CHAPITRE II

LA<:COUCHEMENT.

ARTICLK l«'. — LES SIGNES DE l'aCCOUCHEIIENT.

Nous avons ici en vue raccouchement normal d*un produit à terme el les signes que Ton peut constater dans les premiers temps qui suivent cet acte.

Iinmédiutemenl après Taccouchement nous trouvons les parties génitales externes et leurs environs couverts de sang, provenaDt en partie de l'utérus, en partie des petites déchirures de l'entrée du vagin, qui se rencontrent toujours chez les primipares, trèftsouvent chez les multipares. Les grandes lèvres sont tuméfiées J'en-

L*ÂCCOUGHEMENT. 131

trée du vagin et le vagin sont tellement élargis, qu'on peut y entrer facilement avec toute la main. Le vagin lui-même, surtout sa paroi antérieure, est lâche et ses plis sont effacés. Le col est mou, Torifice du col est largement ouvert, et présente presque toujours plusieurs déchirures récentes. Ecoulement sanguin par l'utérus. L'utérus se présente entre la symphyse et le pubis sous la forme d'un corps sphérique. Les parois du ventre sont très-lâches, fortement plissées, couvertes de vergelureset,en outre, fortement pigmentées, surtout à l'endroit correspondant à la ligne blanche. Les seins sont gonflés et par la pression on peut en (aire sortir un lait épais et jaunâtre (colostrum) dans lequel on reconnaît, outre les globules du lait d'ab(Mrd peu nombreux, ce que l'on appelle les corpuscules du colostrum, formés par de grosses cellules arrondies contenant un noyau et de nombreuses goulteleltes graisseuses et provenant de la dégénérescence graisseuse de Thépithélium glandulaire. Le mamelon et son aréole sont fortement pigmentés, et les follicules du dernier très-gonflés.

Des symptômes généraux, le plus constant est l'élévation de la température; elle commence, d'après Schrôder, immédiatement après l'accouchement, monte progressivement jusqu'à 39"* et oseille les jours suivants entre 36"* et 38°, en général avec des exacerbations vespérales. Le pouls, dans les jours qui suivent Taccouchement, est généralement bas, de 50 à 60 (Schrôder). Gassner aurait observé constamment une diminution assez considérable du poids du corps.

Dans les jours et semaines qui suivent, ces symptômes disparaissent progressivement. La rétraction de Tutérus continue, mais n'est complète qu'au bout de six à huit semaines. L'oriûce du col se ferme, mais reste en général ouvert jusqu'au dixième jour. Après cinq à six semaines le col est revenu à peu près à son état normal mais est couvert de quelques cicatrices de déchirures, ainsi que l'entrée du vagin. Celle-ci, de môme que le vagin lui-même, se rétrécissent, les parois deviennent plus fermes et les plis se reforment. Le rétrécissement n'est en général sensible qu'à partir de la troisième ou quatrième semaine, mais peut arriver plus tôt (Schrôder). Les parois du ventre perdent leur flaccidité, mais conservent pendant longtemps la pigmentation brunâtre de la ligne blanche. Les vergetures restent le plus souvent comme un signe ineffaçable d'une grossesse antérieure, leur couleur d'abord rougeâtre prend peu à peu cet éclat tendineux qui persiste pendant toute la vie.

132 U GROSSESSE ET L'AGGOUGHEIIENT.

La sécrétion lactée ne devient Torte qu'après raccoochemeni el persiste alors tant que dure Fallaitement. Il n'en est pas de même naturellement dans le cas d'accouchement secret; la séorétîon bctét diminue déjà au bout de quelques jours, et s'arrête complètement dans la huitième ou dixième semaine. Les seins diminoent de volume, deviennent le plus souvent flasques, la pigmentation de mamelon et de l'aréole reste encore longtemps et persiste en géot* rai d*une façon plus ou moins prononcée pendant toute la vie.

Ce qui est très-important pour la détermination du temps écoulé depuis Taccouchement, c'est l'écoulement lochial. Immédiatement après l'accouchement il y a un écoulement de sang pur (1), tantôt liquide, tantôt caillé qui se continue pendant deux à trois jours; puis les lochies prennent, du Iroisièmaau cinquième jour, Taspectde lavures de viande, deviennent purulentes du cinquième au huitième jour, puis blennorrhéiques, en ce sens que leur consistance épaisse semblable d'abord à celle de la crème, devient plus muqaeiise ; enQn les lochies disparaissent du quinzième au vingt et unième jour. D'après Schrôder,la durée des lochies serait plus courte chez les femmes qui nourrissent que chez les autres. Comme les femmes qui accouchent clandestinement n'allaitent pas et qu'elles ne pren* nent pas les précautions nécessaires après un accouchement, les

(1) L*héinorrhagie qni accompagne raccoachement a une grtivde importanco aa point de vue médico-légtl, non aeulement parce qu'elle indique U place oà raeednchement a eu lieu, mais parce qu'elle peut fournir d'autres renaeignemenU Uès pri^cieux sur les conditions particulières de chaque cas. La justice noas a pinsiours fois posé cette question : si un accouchement était nécessairement aecoBpagné d'hémorrhagie et quelle était la quantité moyenne de lliéinorriiagie. Getle question nous fut posée particulièrement dans un cas où Taccusée prétandait être accouchée derrière une cloison de planches, être revenue en pasaant par-deaaw la cloison, après avoir détaché son enfant qu'elle disait être né mort, tandis qu'oQ m trouva aucune trace de main ensanglantée sur la cloison et qu*il fut proavé à Tautopsie que l'enfant était né vivant et que la mère l'avait étranglé de set proprès mains. — Tout accouchement est accompagné d'hémorrhagie, mais eeli*^ •peut être plus ou moins forte. L'intensité de l'hémorrhagie dépend de réntrgia avec laqnelie l'utérus se contracte après l'expulsion du fœtus et plus tard da placenta. SchrOder fait à ce sujet une remarque importante, c'est qae préciaéawst dans les accouchements rapides (et beaucoup d'accouchements secrets sont daas ce cas) il peut y avoir après l'expulsion du fœtus, une atonie de l'utérus et par conséquent hémorrhagie abondante. La quantité de sang écoulé dépend eaoert du nombre et de l'étendue des déchirures de l'orifice du col et de l'entrée d« fsgis, qui chez les primipares sont en général très-nombreuses et très-étendues» sofln des déchirures de la muqueuse située entre le clitoris et l'arèthre qui, à csnse de son tissu caverneux riche en sang, peut, ainsi que nous l'avons va et ainsi qos le fait remarquer SchrOder» donner Ûeu à une hémorrhagie abondante.

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parties génitales mettent plus de temps à revenir à l'état normal que dans les cas ordinaires.

L'eiamen microscopique des lochies (1) montre dans les premiers joars principalement des globules rouges de sang, des flocons de fibrine, derépiihélium atteint de dégénérescence, et des restes du lissa de la caduque vraie, plus tard du pus et finalement des corpuscules moqoeuz.en quantité décroissante, de la graisse libre, du pigment^ des mierococcus et bactéries qui sont constants, et au plus fort de i*éooalement de jeunes cellules du tissu conjonctif. Mais celte dernière particularité ne suffit pas pour caractériser Técoulemeni lochîal, de sorte que le microscope ne nous donne pas de renseignements certains.

S'il s'est écoolé des mois depuis l'accouchement, on peut encore Ironver des «gnes qui prouvent que la femme a accouché, mais il n'est plus possible de fixer le temps où cet accouchement a eu lieu. A. ces signes appartiennent surtout la flaccidité des parois abdominales el les vergetures qui sont des traces de l'extension considérable que les parois ont subie. Ces deux signes sont encore beaucoup plus accentués s*il y a eu plusieurs accouchements. Mais après un accouchement les parois du ventre peuvent recouvrer leur tension normale, snrtoot si, à la suite d'une bonne nourriture, il se forme un abondant dépôt de graisse. Cette dernière peut môme cacher des ruptures des muscles de l'abdomen qui ne sont pas très rares pendant la grossesse. Les vergetures, qui fournissent un signe plus important, se présentent sous l'aspect de stries d'un éclat tendineux, dedifférentes longueur et largeur, siégeant surtout dans la région dn bas-ventre et partant le plus souvent en rayons de la symphyse pubienne et des deux ligaments de Poupart. On les aperçoit encore plus nettement en tendant une partie de la paroi ; dans ce cas non seulement elles se détachent mieux sur le fond, mais laissent encore voir une fine plissure transversale de l'épidermequi les recouvre. Ces raies cicatricielles, provenant de déchirures sousépîdermiques ou d'une distension de la couche de Malpighi et se montrant seulement dans les derniers mois de la grossesse, sont des signes persistants et d'une grande valeur pour le diagnostic d'une gronesee antérieure. Il faut cependant faire remarquer qu'elles peuvent manquer dans des cas, rares il est vrai, malgré la durée normale de la grossesse (d'après Fayé elles ont manqué 31 fois sur M4 cas, diaprés Crédé 10 fois et d'après HeckevG fois pour 100

(I) Wertheimer, Yirchow*9 Àrcfu, XXI, 314; RokiUnsky, Wr. mtd. Jahrb, jttio lir:4, ).

cas) qu'elles peuvent être plus ou moins prononcées, enfin qu'elles peuvent avoir été produites par d'autres genres de distensions da bas-ventre. Cette dernière circonstance, si la distension de la paroi abdominale est due à une ascite, un kyste de l'ovaire, etc., a peo d'importance, car on peut facilement retrouver la trace de ces affections auxquelles, du reste, on ne peut guère penser, quand il s'agit de femmes jeunes offrant toutes les apparences de la santé, comme cela arrive le plus souvent dans ces cas. Ce qui est plus important, c'est qu'un dépôt considérable de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané peut également, par distension de la paroi abdominale produire des raies cicatricielles de ce genre, comme Schul(ze(l) Ta montré le premier. J'ai moi-même pu vérifier, ce qu'avait déjà fait remarquer Schultze, que ces vergetures se rencontraient six fois sur cent chez des hommes bien nourris. A cette catégorie appartiennent aussi les fausses cicatrices que Plagge a vu survenir après la lièvre typhoïle (2) et qu'il explique par une atrophie de la peau à la suite d'un défaut de nutrition; maison peut dire aussi que ces cicatrices, existant déjà auparavant chez des individus obèses, deviennent beaucoup plus visibles par suite de l'amaigriï^sement coubidérable, qui e^t la suite de la fièvre typhoïde. Les cicatrices chez les individus obèses se distinguent cependant de celles de la grossesse par leur plus grande finesse, leur étendue moindre et par l'absence de pigmenlalion de la peau voisine, pigmentation qui existe presque toujours après une grossesse.

Les seins offrent plus tard peu de renseignements pour le diagnostic, caria flaccidité des seins, qui existe généralement après la grossesse, peut disparaître par dépôt ultérieur de graisse, et se rencontre souvent chez des personnes qui n'ont pas été enceintes. La pigmenlalion des mamelons et des aréoles n'a qu'une valeor relative, car leur couleur ne dépend pas seulement d'une grossesse antérieure, mais plutôt d'une disposition individuelle; de plus on ne sait pas quelle était primitivement la couleur de ces parties. Cependant, comme la pigmentation du mamelon et de l'aréole est un des symptômes constants de la grossesse et persiste, bien qu'en diminuant un peu d'intensité, pendant toute la vie, ouest en droit, dans le cas où l'on trouverait une consistance tendre et une coloration rosée de ces parties, de conclure qu'il n'y a pas eu de grossesse ou du moins qu'elle n'a pas dépassé les premiers mois.

(1) Schultze, Deutsche Zeitsc'irin f, Stnatsarzneik.t 186S, XV, 369.

(2) Plagge, Dtutii.h'i Zcitschift, IV, 1868, p. &77,

L*âCCOUGHEMENT. 135

Les signes les plus importants nous sont fournis par Texamen des parties génitales : ce sont d'abord les caractères de rentrée du vagin où Ton peut trourer des déchirures de la fourchette et même du périnée. La première ne se déchire pas nécessairement après un aceoocbement et peut même persister après Texpulsion d*un enfant à terme, comme l'a montré Wahl récemment (f ), bien que cela n'ait lieu que rarement dans les accouchements clandestins, dans lesquels on ne prend pas les mêmes précautions que dans les accouchements ordinaires. Ce qui est plus important, ce sont les caractères de rhjmen, car nous avons vu que la déchirure complète de Thymen n'a lieu qu'au moment d'un accouchement et que ce n'est qu*à la suite de celui-ci que se forment les caroncules myrtiformes. Si donc on trouve encore des lambeaux de l'hymen^ permettant de reconstituer sa forme primitive, on ne peut pas admettre qu'il y a eu accouchement d'un enfant à terme ou près du terme, tandis que cela est permis, si on ne trouve plus que des caroncules myrtiformes comme reste de l'hymen. Ce que nous venons de dire s'appUque surtout à la partie inférieure de l'hymen, car nous savons et nous avons pu nous convaincre souvent, que les lambeaux supérieurs, pariant du méat urinaire, peuvent persister même après plusieurs accouchements.

La largeur du vagin est un signe de peu de valeur; car, d'un côté, un vagin dilaté par un accouchement peut facilement revenir à son état primitif, d'un aulre côté, la largeur et la flaccidité du vagin peuvent être dues à d'autres causes, telles que le coIt fréquent, les blennorrhagies ainsi qu'à l'âge avancé.

Nous trouvons par contre dans les modiâcations de forme et les déchirures de rorifice du col de l'utérus le si^ne le plus précieux pour le diagnostic d'un accouchement antérieur. On peut cependant rencontrer des exceptions à cette règle, car il n'est pas rare de voir un utérus qui a été gravide présenter un oriûce en forme de fente, et les bords de l'orifice être si biea arrondis et les déchirures voisines si petites ou si bien cachées, que l'on ne trouve pas de différence notable entre un utérus vierge et celui-ci, surtout s'il n'y a eu qu'un accouchement et si l'accouchement a eu lieu il y a longtemps.

La constatation d'un accouchement, qui a eu lieu immédiatement 00 quelques jours avant la mort d'une femme, n'offre aucune difticolté, car par l'examen du cadavre on peut voir non seulement

(1) Wahl, Vierteljaknefu f. gtrlch. Mtdie. 1S74, N. F. XXI, 2)9.

136 Là GROSSBSSE ET L'ACCOUCHEMENT.

les modifications des parties génitales externes, mais encore TéUt anatomique des parties génitales internes. On trouve Tuténisgrof, en général ramolli, sa cavité élargie et remplie de sang si l'autopsie est faite peu de temps après l'accouchement. La partie interne de la paroi est imbibée de sang, irrégulière, couverte de caillots fibrineux et des restes de la membrane caduque, l'insertion du placenta se reconnaît par une place rugueuse se trouvant ordinaireaient sor la paroi postérieure du fond de l'utérus. Les parois de rutéms sont épaisses, présentant à la coupe des vaisseaux largement béants, la portion vaginale est relativement courte, Toriftce du col très élargi et recouvert de déchirures récentes.

Si la mort arrive après quelques jours à la suite d'une septicémie ou d'un processus inflammatoire, on trouve sur Tutérus et les autres organes des altérations particulières que nous supposons connues. Nous voulons seulement faire observer que, dans ces cas, il faut examiner attentivement les vaisseaux de l'utérus et des organes voisins, car ces vaisseaux contiennent en général du pus de diverse nature. Nous ferons encore remarquer que les maladies de ce genre arrêtent considérablement la rétraction de l'utérus, et il faut tenir compte de cette circonstance pour fixer le temps qui s'est écoulé entre l'accouchement et la mort.

La mort est-elle produite par une autre cause et sans que la rétraction de Tutérus ait été empêchée, par exemple par un suicide ou un autre genre de mort violente, nous trouvons l'utérus 4 la période ordinaire de sa rétraction. Gomme celle-ci est complète après sixù huit semaines environ, mais peut dans certaines conditions être telle après trois ou quatre semaines que l'utérus a à peu près repris son volume normal, ces données pourront servir pour apprécier le temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement. Il faut se rappeler cependant que dans les accouchements clandestins, le manque de soins et de ménagements peut retarder la rétraction de Tutérus.

Nous devons encore mentionner Tcxistence de ce qu'on appelle un corps Jaune vrai {corpus luteum verurn) dans les ovaires. Le corps jaune se forme des restes d'uQ fulliculc de Graaf par prolifération des parois du foUicule et plus tard par dégénérescence graisseuse de la masse cellulaire nouvellement formée ; la petite eitravasation sanguine qui accompagne ordinairement, mais non toujours, la nipture du follicule, y joue aussi un certain lôle. De tout temps on a prétendu que oai phénomènes étaient beaucoup plus intenses quand le détachement de l'œuf était immédiatement suivi de conception, qu*à la suite de cela il se formait un corps jaune beaucoup plus gros que dans les cas où il n'y a pas conception, qu'il durait même plus longtemps que la grossesse normale, et ne dispsrtlsiait progressifs

l'accouchement* J37

lest qu'après Kaceouchement On avait appelé un tel corps Jaune, corps jaune rm pour la distinguer du corps Jaune faux, qui se forme après chaque menauation. On Toyait dans l'existence de ce corps Jaune vrai la preuve d'une grosesse sntériaure, terminée il y a peu de temps, et, par conséquent, un signe imsrtsni pour le diagnostic médico-légal de, la grossesse et de l'accouchement. — ls«s serons pu troa?er dans nos reclierches, sur un grand nombre de femmes lories pea ds temps après l'accouchement, un corps jaune de la grosseur d'un laiicot ou d'ans noisette ; cependant nous avons vu souvent les corps jaunes oanqner complètement ou être si petits qu'on pouvait les prendre pour de simples orps Jaunes menstruels. Ce qui est pins important, c'est que, même sans conepcJon» on peut voir des corpe Jaunes atteindre la grosseur d'un Iiarlcot ou d'une loisslte'; et os £ait. n'^ pss rare, car^ l'hiver dernier, nous avons pu trouver un ertain nombre ds corps Jaunes très-gros sur des femmes mortes subitement et ion enceintes. Les observations d'autres auteurs se trouvent sur ce point d'acord arec les nôtres (1).

S*il s*agit de décider^ après des mois ou des années, si une personne norte a accouché une ou plusieurs fois dans sa vie, une question imnoii fleolement se pose souvent dans la procédure civile, mais leot avoir encore une importance pour la consiatalion de Tiden- Liié d'une personne, on prendra en considération, non seulement es signes que Ton pourra trouver sur les parois du ventre, à l'oriice du col et à l'entrée du vagin, mais encore l'état de Tutérus. ]ar on utérus qui a été une ou plusieurs fois gravide ne revient janais complètement è Télat qu'il présente sur une Ûlle vierge, de sorte qu'on peut le distinguer facilement d'un autre utérus qui n'a jamais été gravide.

Cette différence se montre peu dans la forme, car dans un nieras qui a été gravide nous trouvons la même forme conique que lans un utérus vierge, et nous pouvons également y trouver la paroi antérieure plate et la paroi postérieure excavée. Mais, comme la paroi antérieure paraît aussi un peu voûtée et que les coins de l'iitéras ne sont pas aussi nettement dessinés qu'à l'état vierge, Tutérus loi a été gravide présente, en général, une forme plus arrondie qu'à l'état vierge. Mais la plus grande différence porte sur le volume. Par une séné de mensurations, nous avons pu voir que l'utérus à l'étal vierge a en moyenne 5,3 à 6 centimètres de long, que la distance entre les deux points d'insertion des trompes est de 3,7 à 4 centimètres» l'épaisseur de la paroi de l'utérus d'environ 1 centimètre et la largeur du col à l'orifice externe de 2 centimètres. D'un antre côté, nous avons trouvé sur deux utérus provenant de personnes qui avaient accouché un an auparavant, les dimensions

(I) Vsjsrhofer, Veber diê gefben KOrper^ etc. {Des corps Jaunes^ etc.) Vienne, ItU. — Uopold, Arrh. f, Gffnâk. 1S77, XI, 110.

138 U GROSSESSE ET L'ACCOUCHBHBIIT.

suÎTantes : longoeor, 9 cenlimètres, disUnoe entre les trompes, sur Tan 4.5 centimètres, sur l'autre 5 centimètres, épaissearde la paroi de Tutérus, à la baolear des trompes 2 centimètres, aacol 1 centi* mètre 1/2, largeur du col à Forifice externe, sur l'un 2,5 centimètres, sur Fautre 2,7 centimètres. L'utérus qui a été grayide est doue plus gros dans toutes ces dimensions. Ces mensurations, l'état dei parois qii sont plus molles et contiennent plus de Yaisseaux, ainsi que la capacité plus grande de laçante de l'utérus peuvent très-bien serrir pour le diagnostic. Mais nous ne pouvons pas confirmer ce fait, indiqué par plusieurs auteurs, que les plis palmés du eol disparaissent plus ou moins après la grossesse, car nous les avons tus très-bien dessinés dans les deux cas ci-dessus mentionnés et dans beaucoup d'autres, bien que nous admettions que dans certains cas, surtout s'il y a eu de larges déchirures, les plis du col pmssenl s'effacer en partie ou en totalité.

Les changements de position de l'utérus, surtout les adhérences partielles périlonéales, ne prouvent pas une grossesse antérieure, cependant ces lésions s'observent relativement beaucoup plussouvent après une grossesse que dans les autres cas. Il est inutile de faire remarquer que l'utérus peut augmenter de volume sans qu'il j ait grossesse et qu'un utérus qui a été gravide peut s'atrophier par l'âge, mais aussi par des processus pathologiques.