CHAPITRE II. — Hbjucim en paaticuub

ARTICLE !«". — Hkriui inguîmàl*.

Les tumeurs qui sortent au-dessus du ligament de Fallope, entre l'épine antéro-supérieure de l'os iliaque et le bord externe du tendon inférieur du muscle droit , portent le nom de hernie inguinale , quand elles sont formées par le déplacement de quelques viscères à travers cette portion des parois abdominales.

Quand on regarde la paroi inguinale parTintérieur du ventre , on constate sans peine qu'elle se divise en trois excavations secondaires; l'une qui comprend l'ouverture postérieure du canal et se prolonge insensiblement jusqu'à l'épine iliaque , la seconde qui sépare l'artère épigastrique des icstiis de l'artère ombilicale, et la troisième qui se trouve entre cette dernière artère et la fin du bord externe du muscle droit. Gomme les hernies débutent par

l'une de ces trois dépressions , il m'a semblé utile de les indiquer chacune par un nom spécial. Ainsi , la première sera désignée sous le titre de fossette inguinale externe, la seconde sous celui de fossette inguinale moyenne, et la troisième sous le nom de fossette inguinale interne ou vèsico* pubienne.

§ I. Espèces diverses des hernies inguinales. La fossette externe est évidemment le point qui offre le moins d'obstacles aax viscères : c'est donc par là que les hernies doivent se faire avec le plus de facilité ; aussi sont-elles les seules dont on se soit occupé jusqu'au commencement de ce siècle. On les connaît aujourd'hui sous le nom de hernie inguinale externe , nom que Heister appliquait autrefois à la hernie crurale. Lorsque les organes s'engagent par la fossette moyenne, la hernie prend le nom de hernie inguinale interne, que lui a donné Hesselbach. S'ils s'échappaient par la fossette iaterne, comme Wilmer, M. A. Cooper, M. Goyrand(l), paraissent en avoir rencontré chacun un exemple, il conviendrait de lui réserver le titre de suspubienne. Ces différentes sortes de hernies offrant des caractères et des rapports anatomiques différents, méritent chacune un examen à part.

A. Hernie inguinale externe. Le mécanisme de la hernie inguinale externe est généralement facile à concevoir; les viscères , poussant devant eux le péritoine , s'engagent dans le canal inguinal par son ouverture postérieure , en parcourent toute la longueur, et franchissent enfin l'anneau du grand oblique pour descendre plus tard dans le scrotum. A ce degré, la hernie est complète, mais elle peut se présenter sous d'autres formes.

I. Eventration sus-inguinale. Ainsi on voit chez beaucoup de sujets la fossette inguinale externe s'affaiblir et se laisser distendre , de manière qu'en pressant sur elle de dedans en dehors , les organes abdominaux la soulèvent au-dessus du ligament de Poupart , sous l'aspect d'un gros bourrelet qui acquiert parfois plusieurs des caractères d'une véritable eventration. Ici aucun organe n'étant réellement entré dans le canal inguinal, dont l'ouverture postérieure n'a pas encore

(1) Lancette franc., t. Y, p. 478.

HEBNIE INGUINALE. 177

cédé, la hernie n'est pas susceptible d'étranglement; elle cause seulement une sorte de gène , de pesanteur, qui fatiguent les malades , et que Ton peut être obligé de combattre à l'aide d'un bandage.

II. Hernie inguinale incomplète. Chez d'autres personnes» les organes qui se déplacent arrivent jusqu'à l'orifice inguinal externe , mais ne le franchissent point , et restent ainsi sous la forme d'une espèce de cylindre ou de masse dans l'intérieur du canal. C'est un genre de hernie dont on s'est spécialement occupé de nos jours , mais qui avait cependant été observé par plusieurs auteurs dans le dernier siècle. J.-L. Petit, Lecat, Murray, Callisen, paraissent l'avoir réellement décrite. Scarpa cite un cas où elle était étranglée; Boyer, qui l'appelle intra-inguinale , ne la regarde pas comme très rare. M. A. Cooper, M. Key en décrivent avec soin plusieurs exemples. M. Dance en rapporte à son tour trois observations, et M. Goyrand en a fait le sujet d'un travail particulier. On lui a encore donné le nom d'intrct-pariétale, d' inguino -interstitielle, mais il me semble que celui de hernie inguinale incomplète lui convient mieux qu'aucun autre ; elle se présente d'ailleurs avec des variétés qu'il est bon de ne pas omettre.— lre variété. Tantôt elle occupe uniquement le canal inguinal, sous forme d'un cylindre élastique qui se prolonge à la manière d'un bourrelet, depuis le voisinage du pubis jusque dans la fosse iliaque et vers l'épine de ce nom. J'aiobservé un exemple de cette espèce. — 2e varié té. D'antres fois la tumeur acquiert un volume tel dans le canal, qu'elle est obligée de remonter dans l'épaisseur des parois du ventre sous l'aspect d'une masse globuleuse ou d'une plaque plus ou moins aplatie. C'est à cette dernière variété que M. Dance adonné le nom de hernie intra-pariétale, croyant l'avoir observée le premier et voulant en faire une espèce nouvelle. — & variété. Quelquefois encore, une partie des organes déplacés franchit l'anneau externe pendant que [l'autre reste dans le canal. C'est ainsi que les choses se sont présentées chez une femme que mentionne M. Key, puis chez un malade observé par M. Lawrence. Alors la hernie est ordinairement un entéro-épiplocèle *: l'épiploon se prolonge au IV. 12

dehors, c'est l'intestin qui reste en dedans. C'est ainsi que les Choses étaient disposées sur un homme adulte que j'ai opéré avec M. le docteur Nicault en 1837. — fc* Variété. Chezcertains sujets, la hernie dont je parle résulte de la rédaction incomplète d'un oschéocèle ou d'un bubonocèle, soit par le taxis ordinaire , soit dans l'opération de la hernie étranglée.

III. Hernies par des ouvertures anormales. Dans la hernie Inguinale externe , il est encore possible que , soit en dehors de l'atitieau postérieur, soit dans l'intérieur même du canal, l'intestib s'échappe par une éraillure de l'aponévrose du grand oblique, aU lieu de sortir par l'anneau externe proprement dit. Cette nuance de la hernie, dont beaucoup d'auteurs contestent jusqu'à la possibilité, est aujourd'hui pour moi un fait complètement démontré. On est même surpris tjue soh existence ait pu être révoquée en doute, quand on songe aux faits, aux observations qui en ont été rapportés et à la manière dont elle s'effectue.

Un examen attentif de la région inguinale prouve bientôt que, soit dans le fascia transversalis , soit dans l'aponévrose du grand oblique, il existe deux ordres de fibres qui, eu s'ëntre-croisant , donnent lieu à de véritables losanges; de telle sorte que l'anneau inguinal externe lui-même n'est autre chose en réalité que le plus large de ces losanges. Il est donc tout simple que si, par anomalie, l'anneau se trouve plus serré que de coutume, ou bien que si quelqu'un des autres points d'entrecroisement se trouve plus écarté, les viscères s'échappent plutôt par là que par la route habituelle. J'ajouterai que la hernie inguinale par éraillure des aponévroses offre plusieurs variétés.

Elle peut en effet s'établir par la fossette inguinale externe en dehors de Vanneau postérieur, ou bien à travers la paroi antérieure du canal inguinal lui-même. l'ai vu deux fois la première de ces variétés; un étudiant en médecine avait senti dans Vainc une tumeur globuleuse du volume d'une grosse noix. C'est à un demi-pouce en dehors de l'anneau qu'elle était située; l'ouverture fibreuse se trouvait juste au-dessus du ligament de Fallope atf niveau de l'arcade crurale. On y introduisait facilement l'extrémité du petit doigt , et 9 .était

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aisé de suivre lé cordon testiculaire jusqu'à l'intérieur du canal inguinal, de manière à constater que ces deux orifices étaient parfaitement indépendants l'un de Vautre. Le second sujet s'est présenté au commencement de Tannée 1837, à l'hôpital delà Charité. La tumeur ,qui avait le volume d'un petit œuf de poule, se voyait au-dessus dû ligament de Fallope, à une distance égale de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'anneau du grand oblique dans lequel je pus aisément introduire le doigt pendant que je tenais le pouce sur l'orifice anormal. M. Blândin rapporte un exemple plus concluant encore, puisqu'il est accompagné de l'ouverture cju cadavre ; une bride fibreuse, large de deux lignes, séparait le collet de la hernie de l'anneau postérieur du canal inguinal. Lorsque les organes sont déjà engagés dans le canal, ils sortent de la même façon. J.-L. Petit raconte avoir vu la hernie s'échapper ainsi à travers Une éraillure du pilier externe. Arnault cite un malade qui avait en même temps deux hernies, Tune crurale, l'autre un peu plus élevée du côté de l'anneau, et qui n'étaient séparée que par une petite bride fibreuse. Un fait du même genre a été observé plus récemment par M. Roux. Il convient d'ajouter que dans un cas que m'a montré M. Laugier, l'intestin s' étant échappé à travers le ligament de Gimbernat, formait aussi une hernie de cet ordre.

Il faut dire encore que, d'après quelques observations , la hernie par éraillure pourrait également 6e faire à travers le pilier interne, soit directement par la fossette inguinale moyenne , soit par l'intérieur même du canal. J.-L. Petit eh relate un exemple. On en trouve un autre dans le Traité des bandages de Juville; mais ces faits ne sont pas suffisamment détaillés pour être concluants.

Quelle que soit la variété des hernies inguinales externes qui se présente, au surplus, elle aura toujours les vaisseaux épigastriques sur son côté interne; qu'elle soit complète ou incomplète, elle ne s'en trouvera pas moins côtoyée de près par ces vaisseaux Vers sa demi-circonférence inférieure et interne, pourvu qufelle se soit engagée par l'ouverture postérieure du canal ; mais on conçoit que, dans les hernies qui

se forment par la moitié externe de la fossette inguinale du même nom , il pourrait exister entre les vaisseaux épigastriques et le collet de la hernie un espace considérable. Lorsqu'un organe quelconque pénètre du ventre à Tintérieur du canal inguinal, il se trouve à peu près inévitablement placé au-dessus et en dehors du cordon testiculaire , tant qu'il n'est pas sorti de l'anneau externe. Jusque là, les rapports de la hernie avec le canal qu'elle parcourt sont toutà-fait spéciaux, tandis qu'ensuite ils sont à peu près les mêmes que dans les genres qui me restent à décrire.

B. Hernie inguinale interne. Au lieu de suivre le trajet inguinal, de se porter obliquement de dehors en dedans, ou de la fosse iliaque vers le pubis et le scrotum , les viscères s'engagent par la fossette inguinale moyenne dans la hernie interne. Cette hernie, indiquée vaguement par Camper, décrite dans ses leçons publiques par Cline vers le milieu du dernier siècle, et qui n'a cependant été admise à titre de hernie distincte que depuis les travaux de Hesselbach , est encore désignée par les épithètes de hernie inguinale directe ou de hernie ventro-inguincUe. Poussant devant elle le fascia transversalis, qu'elle éraille quelquefois entre l'artère épigastrique qui est en dehors et le cordon de l'artère ombilicale qui se voit en dedans, elle tend dès le début à faire proéminer directement en avant la paroi postérieure du canal inguinal à travers l'anneau externe. Ici le cordon testiculaire est placé en dehors, puis en arrière, ou plutôt il ne contracte de véritables rapports avec la hernie que du moment où elle s'engage dans l'anneau du grand oblique. Sans être très rare, cette espèce de hernie est pourtant moins fréquente que semblent le croire quelques auteurs modernes. Jusqu'à présent, on n'en a point signalé de variétés spéciales; et, en effet, à moins d'admettre comme une de ses dépendances la hernie qui se fait par des éraillures du pilier interne, on ne yoit pas qu'il puisse être utile d'étudier plusieurs nuances de hernie inguinale directe. Il suffit qu'elle sorte par l'anneau externe lui-même, après s'être engagée par la fossette moyenne, pour mériter le nom sous lequelofi la connaît généralement aujourd'hui.

Quant à la hernie qui pourrait se faire entre l'extrémité pubienne du muscle droit et l'artère ombilicale , elle n'a pas été assez soigneusement observée , même dans l'exemple qu'en relate M. Goyrand, pour qu'il soit possible d'en donner actuellement une description détaillée. L'anatomie indique seulement que l'organe qui se déplace, éraillant le foscia trans ver salis, ou le poussant devant lui, n'arriverait à l'anneau externe qu'en suivant une ligne oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant , c'est-à-dire dans le sens opposé à celui de la hernie inguinale externe. Du reste , ces rapports généraux différeraient à peine de ceux de la hernie inguinale qui se fait par la fossette moyenne. Il n'y aurait entre elles de différence, sous ce point de vue, qu'en ce que l'artère épigastrique accolée au côté externe de la hernie inguinale interne se trouverait probablement éloignée de quelques lignes de la hernie sus-pubienne.

C. Hernie delà tunique vaginale. Lajiernie inguinale, abstraction faite du trajet aponévrotique qu'elle parcourt, présente encore une variété qu'il importe de ne pas confondre avec les précédentes; c'est la hernie dite congénitale parce que quelques enfants l'apportent en naissant, et surtout parce qu'elle se loge dans le prolongement du péritoine qui enveloppe naturellement le testicule, c'est-à dire dans la tunique vaginale. Pour bien comprendre la différence qui existe entre cette espèce de hernie, déjà entrevue par Mery, et les autres hernies inguinales, il faut se rappeler les déplacements qu'éprouve le testicule dans les derniers temps de la vie intrautérine.

I. Chez le fœtus, en effet, le testicule est d'abord situé près des reins, dans la région lombaire, enveloppé comme tous les autres organes abdominaux par le péritoine. Mais un faisceau de fibres, appartenant au muscle petit oblique, et non point un cordon celluleux , comme on l'a cru depuis Hanter, qui a désigné ce cordon sous le nom de gubernaculum teslis, attire insensiblement la glande séminale vers le canal inguinal. En descendant ensuite dans le scrotum, le testicule entraîne un prolongement du péritoine sous la forme d'un canal plus ou moins dilaté au-dessous de l'anneau externe ,

182 OPÉJLÀTlpffS SPÉCU^BS.

et qui communique avec la cavité du bas-ventre pqr l'u^eau postérieur. Comme ce canal séreux se resserre de plus pq plus, et finit même par s'oblitérer tout-à-fait depuis la fosse iliaque jusqu'au-dessous du ligament de Fallope, dans toute la longueur du canal inguinal, il en résulte que chez l'adulte, les hernies inguinales, quelle qu'en soit la variété, se font ou en dehors, ou en dedans , ou au-devant dq cordon , en entraînant avec elles une autre portion du péritoine. Chez l'enfant, au contraire , les organes trouvant là une cavité toute prête , s'y engagent de manière à se mettre en contact avec le testicule lui-même.

Du reste , la hernie congénitale offre aussi plusieurs nuances. Dans les cas les plus simples, elle occupe purement et simplement la tunique vaginale, ayant le testicule à sa partie interne, inférieure et postérieure. Chez d'autres sujets , le testicule se trouvant arrêté sur Vanneau externe qu'il semble fermer, retient les viscères dans la portion de tunique vaginale que renferme le canal inguinal; de telle sorte que la tumeur est alors comme divisée en deux , dont l'une , sorte de hernie incomplète , formée par les viscère* , se trouve dans le canal , et dont l'autre, représentée par le testicule, se montre sous l'aspect d'une petite masse globuleuse sur l'anneau externe. Quelquefois aussi, la hernie prend le devant, descend dans le scrotpm laissant le testicule derrière elle, tantôt vers la fosse iliaque, tantôt dans le canal inguinal proprement dit, tantôt à quelques lignes seulement au-dessous de l'anneau externe.

IL Chez l'adulte. Il semble, d'après son titre etfd'aprés la manière dont elle s'effectue, que la hernie de la tunique vaginale ne doive se rencontrer que chez les jeunes enfants; il n'en est cependant rien. La hernie inguinale peut se faire par la tunique vaginale, s'approprier cette tunique comme sac à un âge avancé de la vie. La science possède aujourd'hui plusieurs faits qui viennent à l'appui de cette assertion émise par moi en 1829. J'en ai, pour ma part, observé plusieurs, trois entre autres qui ne me paraissent comporter aucune espèce de réfutation : M. D., étudiant en médecine, âgé de vingt ans, se sentit pris tout-à-coup de douleurs violentes dans l'aîne,

QEBNIB 1SGU1NAIE. 183

et cTenyie* de vomir : c'était une fterpie iogqipale qui venait de se manifester et de s'étrangler. Â l'opération , pratiquée le lendemain, nous trouvâmes l'intestip en contact avec le testicule, n'ayant d'autre sac que la tunique vaginale. Les renseignements les plus précis donnés pw la mère et le malade nous prouvèrent que les deux testicule? occupaient depuis long-temps leur place naturel)?, qu'il n'avait jamais existé là de hernie. La tumeur avspt immédiatement acquis le volume du poing. Offrant plutôt up certain degré de maigreur que d'embonpoint, M. D. avait l'habitude de prêter beaucoup d'attention à (ont ce qui concerne sa santé. Le second jnalade se présenta dans raop service à l'hôpital Saint-Antoine, en 1829 : c'était un garçon marchand de vin, 4g£ de vingt à vingt-cinq ans, qui, le matin même, s'était donné un effort eq voulant souleyer un tonneau. Questionné de toutes les manières, il a constamment répondu que jusque là il n'avait jamais eu de hernie. Cellp qui le conduisait à l'hôpital offrait le volume des deux poings, et finit par pécessiter l'opération. L'intestin contenu dans Ift tunique vaginale était, comme dans le cas précédent, en contyci immédiat avec le testicule. La mojUut lieu trois jours après; nous reconnûmes, à l'ouverture du cadavre, que le canal ipguinal conservait toute sa longueur, toute son obliquité, que, pour s'échapper au dehors, les yiscères avaient été obligés de distendre, au point de l'érailler, le prolongement séreux du péritoine rétféci, mais non entièreme^ oblitéré. Le troisième cas de cette espèce s'est montré à la Charité en 1837.

Ce gegre de hernie, dont une des observations fut publiée dans le temps (1), a été repoussé d'abord comme impossible. Mais Dupuytren, à qui j'en parlai, et qui alors ne voulait pas l'admettre non plus , a fini par en rencontrer lui-même des exemples. Plusieurs chirurgiens l'ont d'ailleurs indiquée sans avoir l'air de s'en douter. M. Roux, par exemple, a été témoin d'une hernie congénitale survenue & l'âge de vingt ans. On trouve deux faits à peu près semblables dans les

(1) Jomnkêi hebdomadaire, t. 6, p. £67.

œuvres de M. A. Cooper. M. Lawrence cite un jeune homme qui en fut atteint à douze ans. M. Lafont parle d'un ecclésiastique âgé d'environ vingt ans, dont le testicule n'avait pas toujours existé dans les bourses, chez lequel il survint tout-à-coup une hernie inguinale qui s'étrangla au point de nécessiter l'opération, et qui avait également la tunique vaginale pour sac. Enfin, M. Mayor a publié le fait d'un malade Agé de cinquante ans, qu'il fallut opérer de l'étranglement d'une hernie qui s'était manifestée à l'âge de vingtcinq ans , et qui avait son siège dans la tunique vaginale. Pour s'expliquer la formation d'une semblable hernie , il suffit d'admettre, comme l'avaient déjà fait Hunter et Gallisen, comme je l'ai moi-même constaté plusieurs fois, que la tunique vaginale reste perméable pendant toute la [vie , ou au moins jusqu'à la puberté , chez certains sujets sous forme d'un petit conduit , et que , chez quelques autres , elle ne se resserre même qu'à son orifice supérieur. Alors , effectivement , on conçoit que les viscères puissent en dilater l'ouverture abdominale, et s'y engager en plein comme chez le fœtus.

III. La hernie de là tunique vaginale offre donc trois variétés assez distinctes : 1° celle qui a lieu chez le fœtus , ou dans les premières années de la vie, et qui est la hernie congénitale proprement dite ; 2° celle qui tient a ce que le testicule arrêté dans le canal inguinal empêche la tunique vaginale de se fermer par en-haut, et permet aux viscères de s'y engager, ou les y entraîne même quand il a contracté des adhérences avec eux; 3° celle que j'ai décrite tout k l'heure , qui se manifeste chez l'adulte , et qui doit reconnaître pour cause prédisposante une oblitération imcomplète de la portion du péritoine contenue dans le canal inguinal. Dans l'une de ces variétés comme dans l'autre, les rapports de la hernie avec le cordon testiculaire et avec les vaisseaux épigastriques sont d'ailleurs à peu près les mêmes que dans la hernie inguinale externe proprement dite. C'est à tort que Hey a soutenu, et que j'ai pu penser après lai , que chez l'enfant la tunique vaginale se place en avant au lien de rester en arrière ou en dedans comme chez l'adulte, quand

la hernie n'est point vaginale à cet Age. En effet, la tunique vaginale se trouve quelquefois au-devant du sac cbez l'adulte, ainsi qu'on en trouve trois exemples dans les œuvres <FA. Cooper, de même qu'on la rencontre quelquefois en arrière chez de très jeunes enfants. Le nom de hernie infantille, que le chirurgien de Leeds a proposé de lui donner, par opposition à celui de hernie virile, qu'il réserve pour les cas où h tonique vaginale reste en arrière, serait donc tout-à-fait fautif, les deux observations de M. Hunt et de M. Lawrence n'étant que des faits exceptionnels.

D. Hernie inguinale chez la femme. Le canal inguinal n'est pas disposé tout-à-fait de la même manière chez la femme que chez l'homme ; il présente bien, comme dans ce dernier, un orifice postérieur et un orifice antérieur, mais ces orifices sont sensiblement moins larges , et le ligament rond, qui tient lieu de cordon testiculaire , se termine à la crête sas-pubienne , ne s'étend pas en totalité, comme on le croit généralement, comme je l'ai dit moi-même ail— letrs , au dehors de l'anneau pour s'éparpiller dans le mont de Ténus, la grande lèvre et l'aine. Le ligament de Nuck, que Von a comparé à la tunique vaginale , se prolonge à peine jusque dans le canal inguinal de la femme. Il est encore bon d'ajouter que les différences d'obliquité du canal inguinal chez la jeune fille et le petit garçon , ne sont pas sensiblement plus marquées que dans l'âge adulte. Là-dessus , Scarpa et les chirurgiens modernes s'en sont laissé imposer par le raisonnement, au lieu de consulter directement l'anatomie. Toutefois , la hernie inguinale se rencontre assez fréquemment chez la femme, et doit s'y présenter avec les mêmes nuances que chez l'homme. II semblerait même, bien que l'observation soit restée muette jusqu'ici sous ce rapport, que la hernie inguinale incomplète dût y être en plus forte proportion que chez l'homme, à en juger du moins par la résistance plus grande que les organes rencontrent pour entrer dans le sommet de la grande lèvre. Dans cette hernie, les rapports anatomiques sont les mêmes que chez l'homme, eu égard aux vaisseaux ombilicaux ; mais comme le cordon tenicalaii* -moque, se trouve remplacé par un organe

d'une structure peu délicate , qui ne descend pointa l'extérieur, on conçoit que la hernie inguinale chea la femme puisse être opérée avec infiniment inoins de crainte que daqs l'homme. [J'ajouterai du reste que l'histoire de cette hernie me parait encore fort peu avancée soùs lerapport anatcwtqoe. Soit qu'elle se manifeste dès l'enfance, soit qu'elle survienne à une autre période de la vie , on ne sait point en réalité si les organes entraînent avec eux le péritoine dans le c*nal inguinal , ou s'ils y seraient plutôt en quelque sorte attirés par un infundibulum séreux primordial.

$ II. Composition de ta hernie inguinale. Les vîsoôres qui peuvent former la hernie inguinale sont l'intestin grêle, le colon transverse, l'épiploon, le eœcum, une portion d* colon descendant, de l'S iliaque du colon , du coloi* ascendant, la vessie, l'ovaire, la trompe , une portion de la matrice, la rate, l'estomac ; on y a même vu le rein , uije partie du foie et, dit-on aussi , le duodénum* Mais l'intestin grêle est la partie qui s'y rencontre dans l'immense majorité des cas; souvent seul, quelquefois avec Tépiploon, et, par exception , avec* l'un des autres organes indiqués teot à l'heure.

A. Sac. Le sac de la hernie inguinale, formé par le péritoine comme dans toutes les autres sortes c)e hernie abdominale, y offre pourtant quelques particularités. Ainsi daw la hernie de la tunique vaginale, préexistant à la descente des viscères, il fait que le testicule se trouve, ainsi q«e le cordon, comme perdu en arriére dans l'épaisseur de ta paroi interne de la tumeur. Il descend alors un peu audessous du testicule qu'on voit à nu dans son intérienr, lorsqu'on en pratique l'ouverture, S'il s'agit de la hera* des adultes, le sac est représenté par un second prolongement du péritoine qui ne descend que par exception audessous du testicule , et qui est séparé de la tunique vaginale par une cloison. Chea la femme» le sac herniaire» constitué de la même façon, ne descend presque jamais aussi bas, et n'offre aucun caractère qui permette de distinguer la hernie congénitale de la hernie de l'adol* au moment de l'opération. Une hernie inguinal^fobserrée

HKRKIE IHCUJVALB. iff

par 11. Quatreveau* (l)chez la fenupei descendait cependant jqsque dans la grande lèvre, ?t se composait du sac et d'un kyste superposés. Un fait semblable est indiqué par M. A.Cooper(2).

B. Dans quelques cas, la hernie ipguinale n'offre qu'un soc incomplet: c'est lorsqu'elle est constituée par la vessie» par le cœcum, ou par le colon lombaire* Lorsque la vessie s'engage par Panneau externe, il est possible» en effet, que ee soit, d'abord par un des points de sa face antérieure que ne tapisse pas le péritoine. Cependant il est rare que cette portion celluleuse de la surface vésicale sorte seule du canal, et qu'elle n'entraîne pas bientôt avec elle une par* t^e du fond de la région postérieure ou du côté de l'organe. U en résulte que , dans le premier cas , on arriverait jusque dans la poche urinaire, sans rencontrer la cavité séreuse , en incisant la tumeur; et que, dans le second, on tomberait sur un véritable sac ou sur la vessie elle-même, selon que l'incision porterait plutôt sur telle région que sur telle autre de la hernie.

La hernie du cœcum est celle qui a le plus occupé les chirurgiens modernes sous ce rapport. C'est la seule que Scarpa consente à regarder comme dépourvue de sac, et que MM. Serain (3) et Colson aient invoquée ea faveur de leur doctrine sur les hernies aky$tiqu$s. Ici l'aflatomie explique lans difficulté ce que l'observation constate. Placé dans la fosse iliaque droite» le cœcum» dépourvu de péritoine en arrière, est ixé là par un tissu cellulaire qui se continue en faisant partie du fascia propria , avec celui du canal inguinal comme avec celui du canal crural. Entraîné par une puissance quelconque vers les bourses, cet intestin peut donc cheminer de proche en proche par sa paroi postérieure, de manière à descendre ainsi dans le scrotum, •oit sans déviation sur son axe, soit en se contournant plus ou moins. Il en résulte que la hernie du cœcum» tantôt en-

(1) Soc. anal., 1838-1839, p. 301.

{%) OEuvr. ckir.t trad. franc., p. 285.

(3) Bulle t. de ta loc. wtéd. tfdnwi., 1*2*, 1. 1, p. 317.

tourée d'un sac presque complet, est tantôt pour ainsi dire dépourvue d'enveloppe péritonéale. On conçoit, en effet, que la face postérieure de l'intestin se trouve également en arrière quand elle fait partie d'une hernie inguinale , et que si on pratique alors l'opération , le cœeom sera contenu dans une cavité séreuse communiquant avec l'intérieur du ventre. Si , au contraire, cet intestin s'est contourné en -descendant, il est possible que sa région celluleuse soit devenue interne, externe, ou même antérieure ; et que, à moins de le soupçonner d'avance, à moins de porter l'instrument pour une raison ou pour une autre sur le côté véritablement séreux de la hernie, on pénétrerait jusqu'à son intérieur sans rencontrer de sac. J'ai eu l'occasion d'observer sur le cadavre ces deux variétés de la hernie du co&com.

Chez une vieille femme qui s'est présentée à la Charité en 1836, avec une hernie crurale, et qui mourut à la suite de l'opération, nous trouvâmes le cœcum placé dans la région inguinale, comme il l'est habituellement dans la fosse iliaque. Ayant diagnostiqué cette sorte de hernie avant l'opération, je crus devoir porter l'incision sur le côté interne de la tumeur; mais dans le cas dont il s'agit, cette précaution était inutile, attendu que l'interruption du sac n'existait véritablement qu'en arriére. Chez un homme qui fut admis dans mon service à l'hôpital de la Pitié en 1834 , et qui avait une hernie scrotale ancienne déjà gangrenée au sommet, le cœcum était, au contraire , disposé de telle sorte que sa région celluleuse correspondait à toute la partie externe et antérieure de la tumeur. C'est en dedans , et un peu en arrière, qu'il eût fallu pénétrer, et que j'incisai effectivement pour entrer dans la cavité séreuse.

Une autre portion de l'intestin expose encore jusqu'à un certain point à la disposition qae je viens de signaler , je veux parler de l'S ilfoque du colon. H parait effectivement que, dans quelques cas , cet intestin s'est engagé à travers le canal inguinal , de manière à présenter sa face adhérente à la face interne des enveloppes herniaires ; mais les faits de ce genre n'ont pas été donnés jusqu'ici avec assez de détails pour qu'il soit utile de s'y arrêter davantage.

C. Les autres enveloppes de la hernie inguinale ne varient guère que par l'épaisseur, selon l'espèce de hernie qu'on observe. Ainsi dans la hernie inguinale externe incomplète , elles sont constituées par toutes les couches de la paroi abdominale. Il en est de même dans la hernie inguinale complète ouscrotale, si ce n est qu'ici elles sont légèrement modifiées et généralement amincies. Au-dessous de la peau on trouve le fascia sous-cutané superficiel, puis le dartos, puis un prolongement du fascia sous-cutané profond , après quoi se présente l'expansion des fibres en sautoir ou de la trame celluleuse de l'aponévrose du grand oblique ; le crémaster vient ensuite , puis le fascia transversal et le prolongement du fascia propria qui double la face externe du sac.

D. Cordon. Que la hernie soit externe ou interne, le nombre de couches est à peu près toujours le même ; mais l'arrangement du cordon peut offrir des différences essentielles. Généralement on le trouve en dedans et en arrière dans tonte la longueur de la hernie inguinale externe. Cependant le contraire a été rencontré plusieurs fois; leDran et d'antres praticiens après lui , ont dit l'avoir trouvé en avant MM. A. Cooper et Key semblent, au contraire, révoquer en doute ce déplacement du cordon en masse, et n'admettre comme possible que l'épanouissement de ses divers éléments. Là dessus je ne puis partager leur opinion. Que la hernie ait lieu chez l'adulte ou qu'elle soit congénitale, elle n'en permet pas moins au cordon et au testicule de se contourner, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, et d'arrière en avant. J'ai d'ailleurs vu si souvent l'épididyme et le cordon naturellement placés dans ce sens , sans qu'il y eût de hernie, que je serais plus surpris de la rareté que de la fréquence du fait dans le cas dont il vient d'être question. Alors la position du testicule suffit au surplus pour donner l'éveil, pour indiquer au chirurgien les précautions qu'il doit prendre. Il n'est pas moins aisé de concevoir comment , tiraillé , aplati , élargi , le cordon laissera dans quelques cas les veines, les artères, le canal déférent, s'écarter à une distance considérable les uns des autres. C'est ainsi que le conduit déférent en particulier, au côté in-

terne à sa sortie de Vanneau , en avant vers le milieu, à pu se rencontrer en dehors de la tumeur vers sa partie inférieure. Dans quelques cas encore, ainsi que M. A.Cooper, M; Ooyrand l'ont vu, le cordon , après s'être épanoui en arrière , se laisse traverser à la manière d'un diaphragme par la tumeur, pour se placer ensuite en avant avec le testicule en bas de la hernie.

Dans la hernie inguinale interne > la tumeur s' engageait directement à travers l'anneau du grand oblique , n'étant point obligée de parcourir le canal inguinal , semble devoir plutôt refouler le cordon en dehors et en arrière que dans tout autre sens. Il en est , en effet, le plus souvent ainsi lorsque la tumeur se borne à l'état de bubonocèle. Mais quabd die descend davantage dans le scrotum , il est assez ordinaire de la voir croiser le devant du cordon et de trouver A la fin le testicule, ainsi que le canal déférent, en arrière et en dedans comme s'il s'agissait d'une hernie inguinale externe. On comprend,d'un autre cèté qu'au lieu de refouler le cordon en arrière, cette hernie puisse, dans certains cas, le ramener plutôt sur sa face antérieure, en le pressant de dehors en dedans , puis d'arrière en avant.

E. Dans la hernie inguinale, la couche graisseuse dont j'ai parlé ailleurs n'occupe pas toujours les mêmes lames; chct les sujets doués d'un grand embonpoint elle peut exister dans la couche sous-cutanée , de manière à représenter un bourrelet de plus en plus mince à mesure qu'on se porte du côté du scrotum , bourrelet qui se distingue delà hernie proprement dite, en ce qu'il adhère réellement à la peau , et ne se prolonge point dans le canal inguinal. Dans d'autres cas , la graisse se réunit en masse , tantôt globuleuse , tantôt cylindroïde à la surface externe du sac , au point de former de véritables tumeurs, quelquefois impossibles à distinguer de la hernie épiploïqUe. Ces tumeurs, dites hernies graisseuses, signalées par plusieurs auteurs, que Morgagni et surtout Pelletai) ont spécialement décrites, exposent à des méprises graves dans la pratique. Du reste, s'il est vrai que dans leur plus grande simplicité, les différentes sortes de hernies inguinales puissent être distinguées sans trop d'embarras lès unet «tes

HEAHtE INGUINALE. 191

autres , il fiant convenir que , dans une foule de cas, là chose devient à peu près impossible.

F. Beaucoup de hernies ancienne*, par exemple, ont telle— bmbc réagi sur leurs enveloppes , qu'elles descendent auéeasous de l'extrémité inférieure du testicule , au point de ae plus différer sensiblement des hernies de la tunique vaginale. Alors aussi, elles peuvent avoir effacé le canal inguinal, avoir ramené en face l'une de l'autre les deux ouvertures de ce trajet, et ne pas présenter plus d'obliquité en dehors qu'en dedans de l'artère épigastrique. Toutefois, on peut avancer que toute hernie inguinale qui dépasse le volume d'une tête de fœtus s'est effectuée par la fossette externe, a parcouru toute la longueur du canal. Si la tumeur se prolonge de manière à envahir, à distendre la totalité du scrotum , il est à peu près inutile d'en chercher d'autre preuve. Les hernies inguinales internes, et les hernies inguinales par éraillure de l'aponévrose , doivent être incapables d'acquérir jamais un pareil volume, de descendre aussi loin sur la cuisse. Il résulte de là qu'en définitive le diagnostic différentiel des hernies inguinales entre elles doit offrir moins de difficulté qu'on ne le croit généralement. On peut établir en effet qu'à l'état de bubonocéle les signes indiqués au commencement de ce paragraphe suffiront presque toujours au praticien attentif, et qu'à l'état de hernie véritablement scrotale, il est presque impossible d'avoir autre chose qu'une hernie inguinale externe i fexaftriner.

6. Au premier coup d'œil, il semblerait que la hernie inguinale ne pût jamais être confondue avec la hernie crurale: ce serait une erreur. M. À. Côoper raconte le cas d'une hernie crurale qui fut ainsi prise pour une hernie inguinale chefc «ne femme. Un fait du même genre avait été relaté par PëRefrfn, qdi alla jusqu'aux viscères avant de reconnaître son erreur. Un cas pareil est cité par M. Marjolid. On en a mentionné un autre puisé dans la pratique de M. Roux. C'est surtout ehet les femmes que les méprises de ce genre pourraient se rencontrer. Diverses circonstance* peuvent ftHrilMurè le* expliquer; dans uflcas, c'étaient d'antiennes

cicatrices du pli de Vaine qui avaient forcé la hernie crurale à se porter sur le devant de l'anneau inguinal. Chez d'autres sujets, cela tient au relâchement du ligament deFalIope, ou bien à la présence d'un bourrelet graisseux, à la coïncidence de tumeurs lymphatiques ou autres qui empêchent de distinguer avec précision le point de départ de la hernie. Chez l'homme, on évitera l'erreur en suivant le cordon testiculaire, attendu que, si le canal est libre, le doigt ne manquera presque jamais de sentir l'anneau, tandis que, s'il a réellement servi de passage à la descente, on l'en trouvera rempli. Chez la femme, on n'a pas cette ressource; l'anneau naturellement petit, l'absence de tout prolongement au dehors, font qu'il est difficile d'en sentir aisément la forme dans une foule de cas ; M. Nivet a bien dit qu'en cherchant d'abord l'épine du pubis à travers les téguments pour se porter insensiblement de là vers l'épine iliaque antéro-supérieure, en .suivant le ligament de Fallope,on ne devait pas craindre de se tromper, en admettant comme crurales les hernies qui existent au-dessous de cette ligne, et comme inguinales celles qui se sont établies au-dessus ; mais le ligament de Fallope est quelquefois si flasque, ou si difficile à distinguer des antres rubans aponévrotiques chez les femmes douées d'un certain embonpoint, que ce signe, bon à conserver cependant , pourrait bien encore être assez souvent fautif. On conçoit surtout que, s'il s'agissait d'une hernie par éraillnre du pilier externe de l'anneau, du ligament de Gimbernat, du bord supérieur du ligament de Poupart, l'incertitude do chirurgien] pourrait être extrême; il faut donc admettre que dans quelques cas exceptionnels, les hernies in* guinales et crurales peuvent être assez facilement confondues.

H. Si la hernie était constituée par le colon iliaque, soit à gauche, comme je l'ai vu plusieurs fois, soit à droite, comme Lassus et Pelletan en rapportent chacun un exemple , si ce n'est le même , on pourrait le soupçonner aux symptômes qui dénotent la hernie du gros intestin en général, et, en particulier , à la presque impossibilité de faire pénétrer les lavements au-delà de quelques pouces dans le rectum. I*

présence du cœcum dans une hernie inguinale serait annoncée pnr le développement lent et graduel de la tumeur, par l'impossibilité d'en obtenir la réduction complète malgré la largeur des anneaux, parle peu de trouble qui en résulte pour les fonctions digestives, par les bosselures stercorales qu'il est parfois possible de distinguer à travers les enveloppes de la tumeur, par sa fixité dans le voisinage de l'anneau, quoiqu'elle ait acquis déjà un assez grand volume. V intestin grêle donne lieu au contraire à des hernies qui, le plus souvent, surviennent tout à-coup, qui acquièrent ensuite comme par saccade leur volume définitif, qui rentrent complètement, en laissant entendre une sorte de gargouillement, qui donnent promptement lieu à des coliques, à la constipation, à des vomissements.

Une hernie de V estomac se reconnaîtrait à sa distension et à son affaissement alternatifs, avant et après le repas , à son développement presque instantané au moment où la personne vient de boire, à sa matité sous la percussion après l'alimentation , au son clair qu'elle peut donner quand le malade est à jeun; c'est ainsi du moins que l'a entendu M. Fabre dans l'observation qu'il en a recueilli et que H. Lebert (1) a complétée depuis. Majp quoique l'examen anatomîque ait déjà parlé sous ce rapport, comme M. Y va*, qui a trouvé l'estomac dans une hernie inguinale sur le cadavre, ne dit point qu'on l'ait reconnue pendant la via, il est bon, je crois, de ne pas trop accorder de confiance à dp pareils signes. La vessie pourrait être soupçonnée dans la tumeur, si cette dernière avait l'habitude de s'affaisser après l'expulsion des urines, et de se distendre au contraire quand ui long espace de temps s'est écoulé depuis qu'elles ont été rendues, si la pression de la tumeur occasionnait de la douleur du côté de l'urètre et' des envies d'uriner, si elle semblait s'aplatir et se porter vers l'excavation pelvienne, quand on k presse au lieu de rentrer véritablement dans l'abdomen.

Quant aux hernies de Y ovaire , on pourrait les confondre *?ec quelques ganglions lymphatiques ou quelques autres tumeurs anormales ; mais outre leur fyme globuleuse, lé-

(1) Journal des conn. méd.-chir., 1838, p. 146. IV. 13

lé& OPÉRATIONS SPÉCIALES.

gèremèiiit bosselée, leur mobilité, le peu de volume de leur pédicule, leurréductibilité, elles font éprouver aux femmes, quand on les comprime, une douleur, une sensation si caractéristique, qu'il serait difficile de s'y tromper. Les hernies de matrice, hors l'état de grossesse, ont été trop rarement observées pour qu'il soit permis d'en tracer les signes. J'en dirai autant des hernies de la trompe, de la rate, du foie, du rein.

S III. Complications de la hernie inguinale. On voit par C6 qui précède qu'à l'état de simplicité la hernie inguinale pourra presque toujours être distinguée des autres maladies; mais il est loiif d'en être de même quand elle s'accompagne où se complique de cerfains états. Les complications de la hernie inguinale sont d'ailleurs nombreuses, variées.

A. Hernies anciennes. Lorsque la hernie inguinale date de très loin et qu'elle n'a jamais été réduite, elle acquiert parfois un volume véritablement monstrueu*. Ou l'a vue descendre jusqu'au milieu de la cuisse , jusqu'auprès du genou. Alors il doit être impossible de dire si elle est en dedans ou eh dehors du cordon , si elle contient plutôt telle partie dïhtestin que telle autre ; c'est là qu'on rencontre à là fois pluieurs viscères , le gros intestin, l'intestin grêle, la vessie, le rein , là rate, le foie, l'estomac Le vieillard cité par M. Fabre avait une hernie de 90 centimètre* de circonférence avec dégénérescence éléphantiaque du ttrôtiim.

B. Adhérentes dès parties. Les adhérences dans la hernie itoguinâle s'établissent aux dépens d'organes divers. Dans la hernie congénitale, par exetnple, le testicule peut se fixer à quelque point de l'épiploon ou de l'intestin. Il en résulte dés accidents de plusieurs sortes. Si l'anneau externe est large, la hernie ne rentrera point sans entraîner le testicule jusque dans le canal inguinal ou même dans l'abdomen. Bans le cas contraire, là rétraction des organes déplacés relève le testicule contre les piliers de l'anneau, et peut lui faire subir là une pression douloureuse. Les exemples de cette Complication ne sontpds rares. Zimmermann en a été lui* piéme un des plus remarquables. Une erreur pourrait éttt

commise ici parce que danaîa hernie éptylflïquô proprement dite, il peut ae faire que l'épiploon présente inférieu rement une masse globuleuse adhérente au fond du sac. Dans ce cas ail n'existait qu'un testicule, ou si, par suite d un déplacement de cet organe, on ne le trouvait pas de prime-abord, le chirurgien pourrait prendre la tumeur épiploïque à éa place, et s* en laisser imposer ainsi pour, une hernie congénltaie de l'espèce précédente.

L'intestin sortant du ventre peut s'engager dans le caaaj inguinal en pénétrant au-dessus ou au-dessoâs d'tine bride, de manière à paeser ensuite dans le sens opposé, en allant de droite à gauche on de gauche A droite, au jpoint dé pouvoir bientôt y être étranglée. On comprend de plus qii'én pareil cas il puisse se foire dans le même sac deux hernies intestinale», une pour chaque loge que divise le diaphragmé épiploïque.

Sur ua malade mort i la Chsiâté en 1886, j'ai rencontré une disposition de l'épiploon qui n'avait point encore été notée. Cet organe représentait dans le sec un cylindre du volume de lavant-bras d'un enfant, long de quatre pouces, adhérent par quelques brides au fond du sac, et qui était oreueé d'un canal de près d'un pouce de diamètre dans toute sa longueur. C'est dans ce cylindre qne Kintesttn était venu s'engager et qu'il s'était étranglé!

G. Dégénérescence secondaire*. Ces mamu éptplrtqtu* deviennent quelquefois à leur tour le siège de dégénères* eences. Il s'y forme, par exemple, des kystes, tantôt multiples ou sous forme dhydatides, tantôt ,en petit nombre de panière à représenter de grands sacs, comme dans l'hydrocéle. Alors l'idée d'une hydrocèle, soit du cordon, soit dé la tunique vaginale, peut se présenter à l'esprit tout aussi bien que celle d'une hernie {voyez Hydrocèlb). Quelquefois aussi elles s'enflamment, deviennent douloureuses et même le sjége de véritables abcès. Si ce travail pathologique s'établit dans le canal inguinal lui-même, les symptômes de Té*! tranglemeot peuvent se manifester; seulement on évitera presque toujours de s'y méprendre en remarquant qu'alors' 1* douleur est sourde» profonde, pongitive comme dans lf

phlegmon, et généralement bornée au siège de la tumeur, qne la constipation est rarement insurmontable, qu'il y a plutôt des nausées que de véritables vomissements, que du moins les matières vomies ne ressemblent point aux matières stercorales. Plusieurs chirurgiens ont cité de ces exemples d'étranglement dans le canal inguinal, qui ont été pris et opérés pour de véritables hernies.

U peut arriver encore que sans hernie épiploïque le tissu cellulaire du cordon se boursoufle dans le canal inguinal au point d'y représenter un bourrelet douloureux et dur, de faire naître une partie des symptômes de l'étranglement herniaire, soit qu'une hernie ait réellement eulieu, soit qu'il n'en ait jamais existé.

D. Dans certains cas aussi, la graisse qui double le sac présente une disposition qui n'a été signalée par personne , et <fP* j'ai rencontrée une fois, en mars 1837, à la Charité. Lorsque la hernie intestinale était réduite, on sentait à travers les enveloppes extérieures plusieurs bourrelets qui faisaient croire h l'existence de quelques restes d'intestins ou d'èpiploon dans le sac. L'incision étant faite, nous vîmes que * oes bourrelets, du volume du pouce, un peu aplatis, avaient tellement l'aspect d'une anse d'intestin grêle, que nous res- *Ames quelque temps, les ayant sous les yeux, avant de savoir * quoi nous en tenir; libres et flottants à l'intérieur du sac , As semblaient a adhérer à ce dernier que par une sorte de n&*seutère; ib.étaient constitués en réalité par de la graisse, enveloppée d'une lame péritoaéale, faisant relief dans le sac 0110 les pelotons synoviaux à l'intérieur des aret se continuant d'ailleurs avec la graisse du fascia

£. La hernie inguinale se complique fréquemment d'fcy- Anecèit, et cette hydrocèle présente trois nuances prinàpnfes.

Tamèt ce n'est qu'une hydrocèle ordinaire de la tuni- 9» venait, qui s'établit soit sous l'influence de l'irritntiou causée par le voisinage des viscères déplacés , sort à cause de la pression exercée sur le trajet du cordon par ** band^ss ou par la tumeur elle-même. Sans admettre

que cette complication soit aussi fréquente que l'avance M. Tessier, je suis pourtant forcé d'avouer qu'elle se rencontre souvent. Alors elle peut devenir elle-même l'origine d'une autre complication. Dupuytren, M. Bérard aine et quelques autres , m'ont parlé de faits desquels il résulte que la hernie enveloppée de son sac a pu pénétrer dans la cavité de Fhydrocèle par une éraillure de la tonique vaginale et s'y étrangler.

Chez d'autres sujets Yhydrocèle s'établit dans le sac luimême en même temps que la hernie s'y maintient. C'est M une complication dont il existe une foule d'exemples» et que j'ai signalée fplus haut.

Dans les hernies entéro-épiploïques, après quelques symptômes d'étranglement, on parvient à faire rentrer l'intestin; mais l'épiploon se boursoufle , se gonfle au point de remplir bientôt le canal inguinal. Il se fait en même temps une exhalation de sérosité dans le sac au-dessous de Fanneau. J'ai vu, en 1837 seulement, à la Charité, trois exemples de ce fait : deux chez l'homme , le troisième chez une femme. Chez l'un des malades , l*hydrocèle s'est établie sous nos yeux, du jour au lendemain , quoiqu'elle contînt huit onces de sérosité. C'était un homme dont la hernie, d'ailleurs ancienne , habituellement mal contenue , s'était éfrângtâe une foule de fois, mais chez lequel aussi. on 'était toujours parvenu à la réduire par le simple taxis. Quand il vint à l'hèpital , les tentatives habituelles avaient échoué ; les accidents dataient déjà de quarante-huit heures. Je réussis le matin , au moment de la visite , i faire rentrer l'intestin. L'épiploon, qui paraissait adhérent, resài dans le sac et surtout dans le canal inguinal. Vingt-quatre heures après , quand je revis le malade , les accidents d'étranglement avaient cessé , mais la tumeur avait repris son volume de l'avant-vettle , et nops fûmes fort surpris de la trouver transformée en une véritable hydrocèle. Ten tirai huit 'onces de éérosité* Chez les deux autres sujets , les choses se passèrent exactement de la mémo façon ; seulement la réduction de l'intestin avait été opérée avant leur admission à l'hôpital ? et, quand je les observai, ïhydrocèle était établie. Èftfcvriér '183Ô, j'ai trouvé dans le

ISP OPÉRATIONS SPÉCIALES.

sac <f on* hernie de ce genre, la masse épiploïque an miliem d'une couche mince de sérosité»

Ici on a les signes de la hernie épiploïque ou de l'étranglement du cordon dans le canal inguinal , avec ceux de Thydrocèle enkystée du cordon ou de la tunique vaginale.

§ IV . Hernies irréductibles. Les hernies inguinales se divisent naturellen^enten deux grandes classes : celles qui peuvent être réduites sans trop de difficultés, et celles qui sont irréductibles. Les hernies irréductibles sans étranglement ont ceci de particulif** au scrotum comme ailleurs, que ce n'est point Tftnoitessedes passages , mais bien l'altération des organes déplacés qui les empêche de rentrer. Ainsi la hernie do cœ- .ewi e#ft généralement irréductible parce que l'intestin adhère au fond des bourses. Il en est le plus souvent de même et po*r le même cause de la vessie et du colon. Quant aux herai*s épiploïques, elles sont irréductibles pour d'autres raisons. En effet , les masses» les cylindres* les kvstes dont elles sonj parfois le sié^e , acquièrent souvent un volume qui ne perrnet pas de les faire repasser à travers l'anneai inguinal.

§V. Iiupturcdusac.CoM flans la Hernie inguinale que Ton a surtout rencontré de véritables ruptures par violence externe On conçoit, en effet qu'une chute sur le scrotum paisse rompre tantôt le sac, tantôt quelques nus ries organes qu'il renferme. Un coup <Je pied de cheval, comme chez le postillon dont parle J.^L. Petit, de même qu'un coup de quelque nature qu'il soit, peut en faire autant. Ces cas de rupture de la h or nie inguinal? ne sont pas trçs rares Boyer en cke un exemple ; on, en vpjt un dans les œuvres de M« A. Cooper. ^rtLPhonririaî^naniiM-d'Aibefeuille, M. Breitjeflbach, en ont putylïé plusieurs autres j a us. compter ceux qui pe trouvant disséminas rj&as jes .repu vite scientifiques» et fpwi sont mal^s, ^oit h la rupture rjç^ pipeaux» soit à la rupture de ^intestin - soit à la jrupture^de l'ipiploen, soit à la n*pf.ure açs enveloppes exleniçi de |a lierniv ette-intfme.

g Vf. j&andaaçs ! s.^g tfiùtcmr.ni palliatif 4$ 'a

ïi^to eu entier (laps, Ve/npl?»

bandages vulgairement vfVuw * nus Jo litre de, brayers.

if.^?!.V*-M ¥^ïtiji|ç^ue^ 'piMîçîen». U\ ben)ip tfrçuj-

nale doit être contenue aussitôt que possible chez le$ enfants. Avec cette précaution, en effet , l'accroissement du petit malade, les changements qui s'opèrent et dans l'épaisseur des parois abdominales, et dans tous les organes, font qu'on peut espérer une guérison radicale dans l'espace de six mois, un an, ou deux ans au plus tard. Peut-être , à cet âge, au lieu du bandage ordinaire, qu'il est parfois difficile de teniribien appliqué, conviendrait-il de recourir au moyen indiqué d'abord par M. Lawrence , puis par îfl. Meynier, et qui consiste à fixer sur l'anneau des plaques graduées , au moyen de longues bandelettes de diacbylon 9 qui entourent le bassin et la racine de la cuisse. #

B. La pelote des brayersi est généralement appliquée d'une manière peu conforme à ce que réclame la disposition anatomique des parties. Prenant son point d'appui sur le^ord du pubis, au-devant de l'anneau, elle laisse entièrement libre l'intérieur du canal inguinal, ne met par conséquent que très imparfaitement à l'abri des hernies inguinales incomplètes et de l'étranglement par l'anneau postérieur. De plus , le cordon testiculaire, presque toujours entraîné alors sur le pilier externe en dehors de l'épine pubienne, est presque inévitablement comprimé au point de ne plus pouvoir remplir sans difficulté ses fonctions. Tout indique donc qu'une rér forme dans l'application des bandages est à désirer «eus ee rapport. En se rappelant ce que nous avons dit de la conte*ture des parois abdominales que traversent ou que peuvent traverser tes hernies inguinales, on ne tarde pas à sentir qu'use compression qui porterait sur toute la longueur du canal, de manière à en tenir les deux parok en contact, devrait ôtfe à la fois moins pénible pour le riHAade , plus facHe à msisttenir , douée d'une plus grande efficacité que par la Méthode ordinaire. De cette façon , les organes ne pouvait s'engager dans l'anneau postérieur , alors aussi bien fermé que Vantérieur , permettraient aux deux parois du sac de s'agglutiner, de rendre, par la suite, la reproduction de la hernie impossible chez un bon nombre de sujets. C'est unç idée sur laquelle insiste depuis long-temps M. A* Gûftr per, quç A? Thomson et M. M|Jgaigne ont cherché 4 fctat

ressortir plus récemment. Quelques bandagistes lavaient d'ailleurs entrevue ; les pelotes de M. Fournier de Lempdes, entre autres, semblent avoir été construites d'après ce principe. Aussi est-il certain que plusieurs guérisons radicales ont été obtenues à l'aide de ces bandages.

C. La pelote du brayer devrait exercer sa plus forte pression au-dessus du ligament de Poupart, vers l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de l'espace qui sépare l'épine du pubis de l'épine antéro-supérieure de Vos iliaque, ou, comme le prescrit H. Cooper, sur le milieu de la ligne qui s'étend de l'épine iliaque à la symphyse pubienne. Pour rendre la proposition plus anatomique encore, je crois devoir ajouter que la pelote devrait appuyer sur le triangle borné en dedans par l'expansion du bord externe du muscle droit, en bas par le ligament de Fallope, en haut par le bord inférieur du muscle transverse. Je n'ai pas besoin de dire que ces remarques s'appliquent à peu prés exclusivement aux hernies inguinales externes, que, pour les hernies inguinales internes ou par éraillure des aponévroses, les bandages qui s'appliquent directement sur l'ouverture doivent être conservés.

D. Dans la hernie inguinale de la tunique vaginale, il peut arriver que le testicule reste dans le canal , au-dessus des viscères déplacés, ou que ceux-ci l'entraînent en rentrant; alors l'application du bandage peut offrir quelque difficulté. Si , à l'aide de précautions bien entendues, il paraît possible de fixer la pelote sur l'anneau ou le canal inguinal , entre le testicule et les organes réduits , on n'hésitera point à le préférer. Le bandage dev§ait encore être maintenu sur l'anneau , si la réduction du testicule pouvait se faire complètement avec celle des viscères. Si , au contraire , le testicule ni remontait que jusqu'à l'anneau , ou si rien ne pouvait le faire rentrer au-delà du canal inguinal , la passion du bandage lui ferait éprouver trop de dangers, pour qu'il fût permis d'en prescrire l'application.

E.Dans les hernies entéro-épiploïques, si l'intestin et l'épiptoon sont susceptibles de réduction complète , l'application du bandage n'offre rien de particulier ; mais si quelques ad-

HBENIB INGUINALE. 201

hérences s'étaient établies entre ces deux genres d'organe et que répiploon ne fût réductible qu'en partie , on aurait à se comporter comme dans la hernie congénitale. Un cas assez embarrassant est le suivant : Un filament épiploïque adhère au testicule ; l'on ne peut ni remonter ni descendre sans l'autre ; la hernie ne rentre point sans faire souffrir le testicule , et le testicule ne peut reprendre sa place sans ramener la hernie. Zïmmermann était lui-même dans ce cas; Chez les femmes , le bandage est d'une application plus facile pour la hernie inguinale que chez l'homme. L'absence de cordon testiculaire , la disposition anatomique que j'ai indiquée plus haut, expliquent suffisamment cette différence.

F. Les hernies inguinales irréductibles ne peuvent point être traitées delà même façon que les autres, par le brayer. Si elles sont volumineuses, anciennes, le mieux est de les en* velopper d'un suspensoir, d'une espèce de sac [bien fait, qui les soutienne et les comprime modérément de bas en haut. Quand un des organes qui les constituent peut rentrer, en le repousse dans le ventre. Si le reste appartient à l'épiploon, ou ne menace point de s'étrangler, on se sert d'un bandage à pelote concave, qui maintient, refoule de pluf en plus la tumeur contre l'anneau. A l'aide de suspensoirs ou de bandages ainsi disposés, on parvient quelquefois à diminuer insensiblement le volume de hernies qui paraissaient irréductibles, et même à les faire rentrer tout à-fait. Cest ce qui a lieu , notamment pour les hernies du cœcum, de l'S ifiaque du colon, de la vessie, et celles qui sont constituées par des masses graisseuses ou d'épiploon.

S VIII. Étranglement des hernies inguinales. Les hernies inguinales sont exposées comme toutes les autres à la complication connue sous le nom d'étranglement.

A. Étranglement spa modique. Un examen attentif des plans fibro-musetriaires du ventre montre que la contraction de certains muscles peut sensiblement diminuer le diamètre des anneaux de l'aine , comme celui de presque toutes les antres ouvertures herniaires. On conçoit, par exemple , que les fibres en sautoir qui brident l'angle supérieur de l'anneau externe, qui contournent aussi le bord inférieur du liga-

£02 OPERATIONS SPÉCULES.

ment de Poupart , tendront à se redresser sons l'action àm grand oblique du côté opposé , et qu'elles fermeront une partie de l'espace qui sépare les deux piliers. Les rubans fibreux qui circonscrivent Vanneau proprement dit , se rapprochant à la manière des deux bords d'une boutonnière pour passer' au-devant de la symphyse des pubis, sont aussi susceptibles de se redresser, d'amoindrir à un certain degré l'ouverture herniaire , quand le musc|e grand oblique cor* respondant vient à se contracter. Les fibres qui forment l'anneau postérieur , venant presque toutes du muscle droit» pour se fixer à l'épine et à la crête iliaques, $ont également capables de se relever, de tendre à reporter les organes engagés dans le canal inguinal contre le bord inférieur da muscle transverse qui, en se contractant, peut à son tov les comprimer 4e haut en bas. D est donc clair que les actions musculaires peuvent rétrécir les ouvertures du capal inguinal, qu'on a eu tort de regarder comme absolument impossible l'étranglement spasmodique des hernies. J'ai constaté ces diverses dispositions anatomiques le scalpel à la main, d'abord avec A. Thomson, ensuite par moi-même, sur *)us les sujets que j'ai eu le temps de disséquer, j'en ai consigné ailleurs les détails (1). M.AstleyCooper, qui partage l'opinion commune , admet cependant comme possible l'étranglement spasmodique par le bord inférieur du BMisde transverse à l'ouverture postérieure du canal inguinal.

B. Quoi qu'il en soit, l'étranglement dans la hernie inguinale peut se présenter sur des points asse? divers. Tantôt c'est au collet, à la racine du sacf et tantôt dans U scrotum au-dessous de l'anneau externe. Le premier genre comprend l'étranglement par l'anneau postérieur , et l'étranglement par Fanneau antérieur ou pubien du canal inguinal. Au second appartient l'étranglement à travers une déchirure du sac, soit du côté des téguments , comme dans les cas cités plus haut, sojt dans la cloison d'une hydrocèle vaginale , comme chez )e malade de M. H. Bérard, soit à travers le cordon épanoui, comme l'a vu M. Goyrand. L'étranglement est encore as^ez souvent produit par quelque dépendance des vis-

(1) sbiçu ckir.y IS?7( i. I, iotrodueU

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oères déplacés eux-mêmes. Un ruban épiploïqueqai passerait ao-devant de l'intestin, comme pour le diviser ea deux portions avant de venir se fixer au fond de la descente ; une ouverture opérée dans une lame d'épiploon au milieu. du sac, et qu'une partie de l'ktestin aurait traversée, sont de nature à le produire. Roulé en corde* l'épipioon peut se fixer d'abord d'un côté, puis de l'autre, former une sorte de pont, en constituer ensuite un autre en allant s'attacher de nouveau sur la première paroi de la cavité herniaire» et réagir ainsi d'tme manière fâcheuse sur l'intestin. Deux de cet prolongements se/approehem parfois , après avoir opntraeti de* adhérences de chaque e6té du sac, pour se réuotr un peu plus bas , eu laissant entre elles un éeartemeuf par lequel l'intestin pourra s'engager.

J'ai oité un cas où l'épipioon, fixé au fond du sac par une bride, représentait jusqu'à l'anneau un cylindre dur et creux, dans lequel *ne anse de l'iléon 6'était étranglé*» Hey a figuré un scrotum oit l'un voit une portion 4e l'épia pleon fixée par ses doux extrémités aux côtés du aqq, *t offrant au milieu un cercle complet qu'avait traversé l'intestin. Une masse épiploïque, du volume d'un groq <mf de poule, avait produit l'étranglement chçz mr wmlftdq dont j'ai pu examiner Je cadavre Une tumeur du mésep.tèrç avait amené le même accident chez, un homme ,fip&é par Pelletya* Vuppepdice du cœcum en ferait autant pi e)le se trouvait dans la hernie et avait contracté quelques ^hérçoçes anormales p?r sa pointe. Un homme, âgé de quarautç ans, que j'opérai eu 1833 à l'ijôpital de la Pitié, $\aitu,n canal inguinal extrêmement dilaté ; mais le cœcum , qui formait surtout la hernie, s'était contourné en dehors et ga ayani,, de panière à étrangler sur le corps de? pubis une anse de Tir léon qui s'était glissée au fond 4u scrotum. On comprend Railleurs de cerabieade manières et par quelles sortes d'altérations pathologiques variées,. 1* étranglement dç j'intçstip (pput être produit à l'intérieur du sac.

Quant au* étranglçpaeMs par le sac, lui-jnômç, i|$ sont de 4»fférçnt? genres. ^uTde$sou$ de . Vaquait , ils (Jépg^ent quelquefois d'une éraillure de la cloison qui §épare la hernie

204 OPÉtÂTKMS SPÉCIALES.

de la tunique vaginale ou d'une déchirure du sac; mais le plus souvent c'est dans le point rétréci d'un ancien sac que le phénomène s'effectue alors. Il faut savoir en effet que les sacs multiples ne se rencontrent presque jamais que dans les hernies inguinales, que si l'un d'eux, resté vide ana dessous du sac nouveau , était encore perméable par soa extrémité supérieure, il serait à la rigueur possible que l'intestin s'y engageât au moment de quelque violent effort.

Du cftté du canal inguinal , le sac ou son coilet, acquiert parfois un tel épaississement , une telle densité, qu'il peut lui-même opérer l'étranglement. Dans les hernies anciennes, la soudure de ses plis en augmente déjà l'épaisseur; différentes lamelles du fascia propria s'appliquent, se collent à sa face externe ; la lymphe plastique, qui unit le tout, peut en porter ainsi F épaississement à un degré considérable. Arnaud dit en avoir trouvé un d'un demi -pouce d'épaisseur, et H. Graefe a recueilli depuis une observation semblable. L'étranglement alors peut être tellement indépendant des ouvertures fibreuses, qu'on parviendrait sans peine à faire rentrer la tumeur dans le ventre, sans remédier à la constriction. Arnaud, Le Dran , ont insisté les premiers sur cette disposition , que Pott , Scarpa , Hey , sont parvenus i généraliser. Dupuytren est un de ceux qui en ont le plus répandu la connaissance parmi les chirurgiens français. Ea pareil cas l'étranglement peut être tout-à-fait annulaire, très circonscrit, n'occuper que l'entrée, la sortie ou la partie moyenne du collet, comme il peut aussi envahir ce prolongement en totalité, le transformer en une sorte de virole ou d'étui.

Toutefois Y étranglement par le collet du sac, qui existerait huit ou neuf fois sur dix, à en croire l'école de Dupuytren, qui serait même encore plus fréquent d'après les observations de M. A. Bérard, de M. King (1), et que MM. A. Cooper et Lawrence sont loin d'admettre dans cette proportion , est en réalité un fait assez rare. Si j'ose me mettre en opposition sous ce point de vue avec de semblables autorités, c'est que je crois avoir trouvé la cause qui leur en a imposé. L'é-

(1) G«.mA*.,18*>,p. 76.