HK1H1B INGUINALE

tranglement dans les hernies inguinales se fait, règle générale , à l'anneau externe ou à l'anneau interne du canal. Le collet du sac proprement dit n'en est guère le siège que dans quelques hernies anciennes. Quand il se fait à l'anneau postérieur, si on repousse la hernie , on parvient souvent à lui faire franchir l'anneau externe, à la transformer de hernie complète en hernie incomplète. Pendant l'opération, le doigt , porté dans le canal , trouve bientôt un cercle mobile, facile à refouler du côté du ventre. Alors on a pu croire que ce cercle était formé par le collet du sac , tandis qu'il est bien positivement constitué par l'anneau fibreux postérieur du canal inguinal. Aussi n hésitai-je point à affirmer qu'il s'agissait d'un étranglement par cet orifice dans une grande partie des cas attribués au collet du sac lui-même.

C. Les signes de l'étranglement dans la hernie inguinalesont en général les mêmes que dans toute autre hernie , mais ils diffèrent un peu selon sa nature et son siège précis. A V ouverture externe du canal, il est caractérisé par une sorte de collet tendu, serré au niveau de Vanneau; par la dureté de la tumeur et sa fixité immédiatement au-dessous; par sa mollesse et ladépressibilité des viscères placés au-dessus , ou vers la fosse iliaque ; par la douleur que détermine la pression dans ce point, par l'impossibilité de trouver le moindre vide entre le cordon testiculaire ou la racine de la hernie et les piliers de l'anneau inguinal. L'étranglement à Vanneau postérieur se distingue à d'autres caractères. Ici les organes sont à l'abri de toute pression dans l'anneau externe. On remarque au contraire que l'espèce de cylindre contenu dans le canal est tendu, élastique, douloureux. Si la hernie est complète, on voit que sous le taxis elle semble rentrer à travers l'anneau externe, mais qu'elle ressort aussitôt, que le cylindre du canal inguinal s'est laissé refouler vers la fosse iliaque, sans abandonner l'anneau qui l'étrangle. Cette réduction ne s'accompagne point de gargouillement, et les viscères n'abandonnent le scrotum que pour augmenter la tumeur contenue dans le canal inguinal.

Lorsque l'étranglement est produit parle coUet du sac, on trouve ordinairemenU'aïuoteau externe libre comme dans le

20B OPÊÊAtîÔNS SPECIALES.

cas précédent; mais le canal inguinal lui-même n'est pas plus distendu que dans Tétranglement par l'ouverture antérieure du canal. Si la tumeur semble rentrer, c'est pour aller se loger dans le fascia propria, sous le péritoine de la région iliaque. A Vintèrieur du scrotum, l'étranglement se distinguerait en ce que les anneaux , ainsi que le canal , paraissant libres , la tumeur herniaire reste cependant irréductible ; en ce que le point le plus douloureux n'est alors ni à l'ouverture postérieure, ni 4 l'ouverture antérieure du canal inguittal , mais bien vers l'une des régions du scrotum proprement dit. Quant à savoir alors si l'étranglement est produit par une déchirure du sac , par une éraillure de la tunique vagihaie , par quelques brides ou quelque perforation épiploîque, par une contorsion de l'intestin , par le collet de quelque ancien sac , cela paraît complètement impossible.

La distinction des différentes sortes d'étranglement dans la hernie inguinale se réduit donc à peu près à ceci : 1» on peut dire si l'obstacle se trouve au-dessous du ligament de Fallope , ou bien sur quelques uns des points de la paroi abdominale ; 2° dans cette dernière région , il est souvent possible de ne pas confondre l'étranglement par l'anneau externe avec eelui que détermine l'anneau interne , ni ce* deux derniers avec l'étranglement produit par le coUetdm sac. Il est bon de remarquer que les symptômes de l'étranglement dans la hernie inguinale , comme dans. tonte astre» ai surplus , doivent offrir des nuances selon que la benne** trouve constituée par tel on tel organe. Ainsi , dans la lierait du cœcum , le cours des matières n'étant gêné qu'à une période très avancée de leur élaboration , n'étant presque jamais complètement empêché , il est rare que les vomisse menu et la constipation soient d'abord aussi tranchés qa* dans les hernies purement intestinales. S'il s'agissait d'une hernie de l'appendice seule du cœcum , comme dans un cas rapporté par M. Bougon (1) , et dans celui de M. TarameUi, on conçoit à peine comment il pourrait en résulter les symptômes d'un véritable étranglement. M. Taramelli affirme cependant que chez le malade qu'il a opéré avec succès, (I) Bulletin d$ih F*t. dméé., t. V, p, *4i,

kMs ces accidents existaient. Mery parle bien d'une hernie dans laquelle tin ap]pendice analogue à celui du cœcum sem- BMt être étranglé ; mais comme il y avait aussi étranglement d'Une autre partie de l'intestin, on aurait tort d'en conclure que les accidents se rapportaient surtout à l'appendice. M. H. Larrey (1) a tu un de ces diverticules près de Vanneau, et l'on m'a (kit voir un cas setnblable en 1838. L'a iliaque du coton exigerait les mentes restrictions que le eœcom ; là vessie , l'ovaire , la matrice , 1k rate , le teih , le foie , ne semblent pas non plus de nature à faire naître , soit la constipation , soit les vomissements de matières stercorales. J'en dirai autant de l'épiploon, du testicule, de l'étranglement du cordon , des tumeurs graisseuses , de l'inflammation du sao ; en sorte que , dans la hernie inguinale , comme dans toute autre , une constipation insurmontable , avec des vomissemeass stercoraux , indiquent certainement l'étranglement, l'obstruction d'une portion d'intestin grêle, ou d'une anse du colon.

Du reste, les méprises , dans le cas de hernie inguinale , sont presque toujours dues à ce que des maladies intercurrentes Tiennent donner le change sur le siège de la lésion. Que chez un homme affecté d'une hernie dans l'aine , il survienne des accidents cholériformes, comme on le voit dans «ne observation de M. A. Vidal , ou dans celle de M. Britjuet, et le chirurgien sera naturellement porté & croire qu'il s'agit d'un étranglement. Une inflammation dans l'intérieur du sac , la transformation du sac en un véritable abcès, comme l'ont vuDupuytren, M. Duparcque; M. ftey, retentissant quelquefois ou sur les viscères qui n'ont pas été réduits, ou sur le péritoine, les intestins et l'estomac au point d'amener des vomissements et de la constipation, tromperait de la même façon. Ainsi , l'étranglement , l'inflammation de l'épiploon , du testicule , du cordon dans l'intérieur du canal ou du sac, pourraient également induire •n erreur; mais on évitera presque toujours la méprise en se rappelant èe que j'ai dit précédemment. L'étranglement de la hernie inguinale étant bien constaté,

[\) Jfo. m**., 1830, t. IV.

208 OPÉHATIOK8 SPÉCIALES.

il y a nécessité manifeste de le faire disparaître le [plus promptement possible. Toutes les règles, toutes les ressources indiquées à l'occasion des hernies en général, sont surtout applicables à la hernie inguinale en particulier , ea sorte que je n'aurai à parler ici ni de la saignée , ni des sangsues, ni des bains, ni deâ purgatifs, ni des lavements de tabac, ni de l'acupuncture et du galvanisme, ni des divers topiques vantés tour à tour en pareille circonstance.

§ VIL Opération. L'opération de la hernie inguinale se pratique à tout âge.

A. Chez les enfants. On aurait tort de croire qu'elle n'est jamais nécessaire chez les jeunes enfants. Pott et quelques auteurs avaient déjà remarqué que l'entérocèle pouvait s'étrangler,; causer la mort dans les premiers mois de h vie. M. Denonvilliers m'en a communiqué une nouvelle preuve. Un enfant de huit mois meurt^vec des accidents de péritonite ; l'ouverture du cadavre a montré qu'il était mort d'une hernie inguinale étranglée. M. Heyfelder en a opéré un qui n'était âgé que de huit jours. Dupuytren pratiqua l'opération sur un autre qui avait vingt jours. Celui que M. Hunt a guéri était âgé de vingt-neuf jours. Ceux qu'a cités M. Goyrand avaient, l'un quatre mois, l'autre six mois. M. Lawrence en a opéré un de quatorze mois , et la hernie n'était pas congénitale. L'observation de M. Long porte sur un enfant du même âge, tandis que celui de M. Hildebrand était arrivé à son dix-huitième mois. De ces huit opérations, il en est au moins cinq qui ont été suivies de succès. On devine , au surplus, qu'à cette période de la vie l'étranglement est facile à confondre avec la plupart des maladies du basventre. Elle était compliquée d'hydrocèle chez un garçon de quinze mois , que j'ai opéré à la Charité en 1837. Le défaut de renseignements , les cris de l'enfant, l'état du scrotum, tout se réunit alors pour rendre le diagnostic obscur et difficile. Quant à l'opération proprement dite , il est clair que , vu l'indocilité, le défaut de raison des petits malades, elle doit être d'une difficulté extrême, nécessiter une attention, soit pour son manuel , soit pour

HBM1B 1NGUJNÀLB. âW

les suites qu'elle est loin de réclamer aussi impérieusement chez les adultes.

B. Chez Phomme. Comme les téguments conservent en général une certaine souplesse dans ce point , il est à peu près toujours possible d'en former un repli pour les inciser, de ne pas se borner à les tfcdre , afin d'agir comme dans les incisions simples.

I. Incision. Qu'on suive d ailleurs l'une ou l'autre méthode, il est bien que l'incision s'étende jusqu'à un demi* pouce ou un pouce au-dessus de Vanneau , et qu'elle descende, à moins de contre-indication spéciale, jusqu'au bas de la tumeur y dont elle suivra le grand axe. Cette incision exige quelques précautions. Le cordon teatkulaire n'ayant point une position fixe, il aérait facile, dans certains cas , de blesser le canal déférent om l'artère spermatique , ainsi que la chose est arrivée deux fois à Hey. Dans la hernie inguinale externe > on l'a vu passer en avant de la tumeur , de manière à se trouver en dehors lorsqu'il arrive à la partie inférieure de celle-ci. J'en ai rencontré trois exemples, chez des malades qui portaient une hernie énorme. Dans la hernie inguinale interne , la même chose pe«f arriver, mais en sens inverse; c'est-à-dire que le cordon, placé en dehors , en sortant du canal , peut glisser graduellement en avant, puis en dedans , pour se continuer avec la glande prolifique qui est en bas et aussi du côté interne. Nul doute que, dans des cas de ce genre, l'instrument ne tranchât presque inévitablement Tune des parties constituantes du cordon spermatique, comme cela eût été facile dans les cas rapportés par Schmucker , Camper , Le Dran , Boudou > H. Fardeau, Scarpa, À. Cooper, Lawrence, Blizard et quelques autres. H faut donc inciser avec précaution les tissus qui séparent les téguments du sac. La division de ces lames intermédiaires se fait d'ailleurs d'après les régies que nous avons établies dans le principe. Quand la hernie inguinale est directe, l'incision des téguments doit être parallèle à Taxe du corps. Il faut qu'elle soit oblique de haut en bas et de dehors en dedans , au contraire , quand la tumeur est externe et peu volumineuse; mais lorsqu'elle est très grosse, on se trouve iv. 14

Hb OPÉèÂTlôtfS S^ÉCiALÉS.

bien #ô donner à1 l'incision là forme cfune demi-lune très allongée , dont la convexité regarde en haut et en fledans.

IL Quant au sac, s'il né présenté aucune bosselure, c'est en bas, en avant, un peu en dehors, qu'il est le plus prudent (te lie percer. Après l'avoir largement ouvert par en haut jusqu'à l'anneau, on se deqpande s'il est indispensable 4'en prolonger riiïtisioû tôûi-à-fait jusqu'en biais. Quelqùéé personnes perisèht fé contraire, fie^ , entre autres , ainsi que Séarpâ, cràîghantë d'atteindre jusqu'à la tunique vaginale {jùi se' trouvé de ce éôté , Veulent qu'on en laisse Au moins tin cfemi-pouce inférieurement. Au fond, il est à peu près îndffférent d'adopter l'une ou l'autre de ces méthodes. Lorsque c'eàt une hernie congénitale qu'on opère, Ted organes ayant éïàVgi ; «JBtendu la tunique vaginale au-déssoùs du testicule, il y* i deux écueils à redouter sous ce point dé vue. te sac esVif ouvert dans toute sa longueur^ lé testicule tend Continuellement à s'échapper du ftmtf de Ht pfah, et petit faire naître ainsi des accidents. Si F on n'hicfse la? poché séreuse que dans sa moitié supérieure , la glande géhitalèfserâ béauéotip plus facile à contenir, mais le pus, s'ff s'en forme, s'accumulera dans le cùl-dé-saé conservé foi en tors, et poutra faire naftré cT attires dangers. Le mieux seràft donc aloriaf dé foire une large ouverture, quitte à ramener ensuite les bords de la tonique vaginale au-dévatit fta té^tîcuTé, et à les y maintenir par un ou plusieurs points SU suturé.

ÏH . Lèvét T étranglement. À causé dfes vaisseaux qu'il importe dé ne pas lésef , la hernie inguinale est une de celtes qui Raccommoderaient Te mieux de là âilàtati&à , si cette Ihét6otfè, devaft être eAtytoyêe Quelque part. La* théorie veut que fe âèWiàehènt , seule ressource qu'on mette en usage aujourd'hui , èbii pVatîqué die telle où telle manière , suivant qu'on agit sttr telle du telle espèce de bubonocèle.

A. ftrf eiéiû jrfé , il conviendrai de lé dirigea en dehors , rfdf tàii déé points rfe là démi-cïrconferencé externe de Fànhdifli , iiït&r \êê h&nïèï (font Te éblïèt est placé en dehorè de fàrtëïé épigatftriqne, tfefct-à-dïrë toutes celles qui se éQnt

engagea fit Hiiivërtuiè lliaqile du cahâl iitëtitttdl; en «ton*, *h cOtitrairk; poiir les hertties inguinales internes, et directement en hadt lorsqu'il existe une artère épigastrique de chaque côté, comriie dans lé cas que m'a communiqilé Ladth. Cette iridication Variable explique les fconséili si opposés donuéô à ce sujet par les autëbrs les plus recoinmaridablei*. Sharp; ta Faye, Pott * Sâbatier , feulent qu'oii débride ëh Uni et eft dehors ; parce que l'artère ëpigastrlquë Se trotivë drdin&Ufrémeht èti dedans; Tefdac, (îarëngcbt, Heister, prescrivent au contraire de débHder eti dedans, et feerlrandi 4oi S+aii Vd le dëbridefaibnt en dehors produire, ùrie tiéttiorrbëgiè ddé â M division de l'itère ë{>igastriquë, hémorrhàgib tydi c*His& là tnort du malade, donrîe le toémë conseil. Enfin, c'est dans la crainte de trouver cette artère sur l'un pli sur l'autre feBtt, qttë Ï.-L; Petit; avant -fetjpgemout, Àuténtlëth , Eorjpèf , Scâf{>a , RichefdHd et Dtyujtreh , <|ui suivent là iiiémè tir^tique ; prescrit de débrider directement eh haut. Ifesâolt et thopàrt îivâieht déjà rèWarcjilé , il est vrai , que Nrtère est en dedans lorsqu'on trouve le cordon en arriéré bu sdf Ife côté interne dé ta tumeur , et eh dehors dans lé cas cbhtHirë; Mais poiir fixer là-dessus l'opinion, il fallait lés connaissantes anatômiqueé d'aujoura hui.

t. Me qu'on débridera eh dehors quand la hernie 8st eiteritë,êt en dedans quand elle est lntërné,h'âurait dô valeur que 8*11 était rhoihs difficile distinguer l'une de Tatitrë ces deùi virtètés de lit thaladle. D'ailleurs, quahd il y a deux artères èptyàsïriqiies^ti que là seule qui existe naît de l'obturatrice à uoéfcertarae distarice de l'iliaque eiterne,elle pourrait très bieh se trouver en dedans de là hernie inguinale interne , comme Bti lé f ettâriqùe habituellement dans la hernie inguinale externe, itë ihéihé que fartère épigastriqdë externe du &ttjët btàêrv'é par LâtitH aurait pu se placer en dehors d'une hoirie liipïnâlè oblique, fc*e$t justement par suite dé cette hicertitude tjue ÉflVt- Codpei, Scarpa, ftfcherand et fluptty trert prêtèrent la ihéthode de Petit ou de Rougemont. En incisant (tirectetàënt en haut, disent-ils, qiie l'artère soit eh dehors Bu en dedans , qil'il y en ait deux où une seule , que là hernie èoii idterne btt externe, peu importe, oh n'a aucune hémor-

rhagie à redouter, car l'instrument divise toujours les ' parallèlement à la direction connue des vaisseaux. Une objection se présente, néanmoins, c'est que, au lieu de suivre une ligne parallèle à Taxe du corps, l'artère épigastrique se dirige obliquement de dehors en dedans et de bas en haut pour gagner la région ombilicale en passant au-dessus de la hernie inguinale interne; tandis que, dans une hernie inguinale externe , je lai vue tellement déprimée en dedans, qu'elle formait en quelque sorte un demi-cercle dont l'extrémité supérieure eût été facile à atteindre dans une incision perpendiculaire. Comme elle manque rarement d'être déplacée par l'origine de la tumeur, on ne peut pas savoir si elle est réellement verticale plutôt qu'oblique dans un sens ou dans un autre.

c. J'ajouterai que., dans la hernie inguinale interne, la branche pubientte fournie par l'épigastrique sera presque nécessairement tranchée, et que, dans les cas où elle offre un volume anormal , il en pourrait résulter une hémorrhagie inquiétante, ainsi que cela parait avoir existé dans les deux observations notées par M. Lawrence. Nulle méthode ne met donc complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Cependant, la blessure de l'artère épigastrique est rare. A quoi cela peut-il tenir? D'abord, à ce que, repoussée par le collet du sac , elle est presque toujours située à deux ou trois lignes du cercle constricteur, «t que, le plus ordinairement, on ne donne pas à l'incision au-delà de cette étendue; ensuite, à ce que, dans l'étranglement produit par l'anneau du grand oblique, l'incision se fait sur un cercle trop éloigné de l'artère en question pour qu'on ait à en redouter la division; d'où il suit qu'en dernière analyse, le débridement peut, à la rigueur, être fait dans toutes les directions sans danger, pourvu qu'on ne lui donne pas une grande étendue, et que les succès obtenus à Vienne, au commencement de ce siècle, par Rudthoffer, qui débridait toujours en dedans comme Bertrandi , n'ont rien qui doive étonner. Si on ajoute que la hernie inguinale interne est rare, que , de nos jours , le débridement en dehors est préféré dans la grande majorité des cas, on comprendra pourquoi

fhémorrhagie, k la suite de la kélotomie, est si peu commune. Toutefois, ayant été observée chez plusieurs sujets, 3 est permis de songer encore aux moyens de l'éviter.

d.* L'auteur. Dans tout étranglement par l'ouverture inférieure du canal, le débrideroent soit avec un bistouri convexe porté sur la pulpe du doigt, comme le veut Bell, soit,cequiserait mieux encore, en se servant de la pointe d'un bistouri droit protégé aussi par le doigt, soit avec le bistouri boutonné,qui, incisant du bord libre de l'anneau vers un point plus ou moins éloigné de sa circonférence, mettrait à l'abri de toute crainte, puisque , en se conformant à ces principes , l'instrument ne pénétre pas jusqu'à la face postérieure du fascia transversale. Glisser le bistouri de Pott , le bistouri boutonné ordinaire, ou même un bistouri droit quelconque dans l'anneau pour en couper le pilj&r interne près de son attache inférieure et en travers de dehors en dedans , est encore plus facile et plus sûr. J'ai vu que de la sorte on pouvait débrider sans danger aussi largement qu'il est permis de le désirer. Dans les autres cas, le débridement multiple, soit avec le bistouri droit boutonné, soit avec le bistouri courbe, permettant de ne donner qu'une ou deux lignes de profondeur à chaque incision, est de nature, si je ne me trompe, i rendre la lésion de l'artère épigastrique à peu près impossible, dans quelque sens qu'on le porte.

IV. Si, malgré toutes ces précautions , Vartère avait été Uessicy comme Gunz en avait entendu citer deux exemples à Paris , comme Bertrand? Ta constaté par l'ouverture du cadavre, comme Richter , Le Blanc, Hey, A. Cooper, Scarpa, Lawrence, M. Mackay, etc., en citent des observations, qu'y aurait-il à faire?

M. Lawrence dit avoir trouvé la branche épigastrique complètement divisée sur le cadavre d'un individu opéré de la hernie inguinale étranglée , et dont la mort avait été produite par une autre cause. Dans un second cas, lTiémorrhagie se suspendit à l'occasion d'une syncope , et la malade guérit complètement. Reste à savoir si le sang s'était bien échappé, en effet, de l'artère épigastrique. J'ai vu, de mon côté, sur le cadavre d'un sujet mort

des suites d'gne plaie pénétrante de l'qbdoipen, urçe $|$fioD complète de ce vaisseau dont l'hémorrhagie avait {té peu abondante, et s* était spontanément arrêtée. Jl qpf ajf don* possjblp qu unp pareille |>lessure eûf e^ lieu plusjei|f 9 foi; à 1 insu du chirurgien. ]La ligature portée, poniine le vfjui |(ogrps, sur la racine même^le l'artère, ou par l'intérieuf de U blessure qu moyen des divçrs instruments proposé^ par ArnaucJ, Schildnpr > Ricftter , Desault et beaucoup d'àutcgp praticiens, est trop difficile à pratiquef , offre trop peu (je certitude pour pngager à Ja fpnter. Jl vaut mieux cpnduirp au-delà de l'anpeau une sorte de chemise , de petit sac ejj lingp pu, 4ont on remplit je fond avec de la charpip inotyetfe, poffr en former un tamppn, à l'aide duquel pu cqfppçjpie ensuite les parties d'arrière pn ayant, pu du péptyjnp yen* les téguments. C'est ainsi que Hey et Rpyer se sont conduis dfy)* les cas dp succès qu'ils rapportent, ou qn'on rapporte en }eur nom.

Y. Réduction, ^e meilleur moyen de faire rentrer }es liquides, |eç ipalièrgs que renferme lintpstin , pst d'eu embrasser la niasse avec la pauine des m^fns, et (Je fapressef jjoucenient jusqu'à ce qu'elle soit presqup vide. Ces* à l^ine qu'il fajtf [prenne garde d'engager les tviscères entre Je péritoine et le fqma tran$vef$dljt , ou dans l'épaisseur des parois du vpntre, c^f c'e$t d^fls cptte (espèce de hernie que Le Drçn, Callisen, de J^ F^yp , §abauer , Pelletan, Lapsus, î^esse/bach, M. Delmas, ,^. ^awence, et îpoj-niéipe, avonp observé J'apcident que je signale. Nulle patf non p)us on ne trouve aussi souyept des bfidej derrière r anneau, ^rides par adhérence dp l'appendice dp caecum, par un prolongement de l'épiplçon, par un ruban aocidenteJ v etc. (Test là encore qup Çey ^ vu le sac divisé hori^onta^en^enx eu deux poches ^jsjtiuqtes paf l'épiploon, l'une antérieure ne contenant que de la sérosité , 1 autre postérieure qui renfermait l'intestin. Il n'est peut-être pas une des anomalies, ou dep dégénérescences, soit dps organes digestifs , soit de l'épiploon , qui n'ait été observée dans la hernie inguinale. C'est elle en outre qui a présenté ces appendices en forme de doigt de gant > observés par

ÇE£PE îyGUINALJÎ. 2J5

Ruyscb, F.deHilden, Méry, Littre, pajr M. H. Larrey. ainsi que par moi, et qui appartenaient à lin point pli^s ou moins élevé de l'intestin iléon.

Qu^nd la hernie inguinale est ancienne et d'un volume démesuré, comme il est rare que Jes viscères déplacés n'aient ms Contracté entre eux des adhérences difficiles à détruire , qu'ils ne soient en quelque sorte agglomérés de manière à représenter, dans certains cas, une masse nnrement charge, la réduction ne dotf pas toujours en fitrç tentée. Si, en pareil cas, les enveloppes herniaires ont été divisées dans toute leur étendue , on se tyorne i faire rentrer ïes parties libres ; on laisse les autres an dehors : on couvre le tout de compresses imbibées de liquides éipoljients .et la position horizontale que doit garderie malade ramène peu à peu les organes jusque dans l'anneau, si ce n'est même à Tihiérieur fin ventre.

VÎ. t'est dags cette nuance en particulier que Ravaton , Monro, Boypr, Scarpa , MM. Cooper, Crawther, Lawrence, veulent, comme j.-^. Petit, qu'op ' débride , sans ouvrir le sac , par Ma méthode que M. Raphel croit qtvQJr imaginée , et qu'il n'a fait que combipçr avec l'idée de Bell surïè débridement en général. Alors donc on fait pfje incision de quelques pouces à la racine de la tumeur pour arriver par degrés sur le collet du sac, saps rouvrir. Uge sonde cannelée est aussitôt introduite entre ce collet et l'anneau qu'on divise ensuite , en se conformant aux règfes établies plus haut. Une fois que V étranglement çst déjrjjit , si les viscères peuvent être repoussés jpps 1$ ventre sans trqp 4e difficulté , la réduction ,esj immédiatement f$ftfée. jtyanfl je cas contraire , on se borne à fairç rentrer cçux qi^i cèfjept facilement; le reste çst soutenu ftu njaiqtqnu par up çgspensoir, un bandage conyçng^lepiênt disposé. Si, après $voir débridé l'anneau , 1 étranglement persistait , op devrait perforer le collet du sac , engager par |à un bistoun boutonné , çt le diviser avec les précautions d'usage.

Dans les <#s ordinaires , lorsque les organes sopt réduits , le sac est parfois assez mobile , assez peu adhérent , pour qu'il soit possible de 1$ d^ptyej, d'erç former un

bloc , comme dit Garengeot , de l'empaqueter dans Vanneau ou de l'exciser. Sans revenir sur ce que j'ai dit de cette méthode aux pages précédentes , je ne puis me dispenser âe faire remarquer que , si on se décidait à la suivre dans la hernie inguinale , il faudrait au moins s'assurer préalablement de la place qu'occupent et le canal déférent etfes vaisseaux spermatiques.

VIT. Une autre méthode a encore été proposée pour la hernie inguinale ; elle appartient à M. Colliex : on incise de l'extérieur vers l'intérieur, depuis le commencement jusqu'à la fin de l'opération, de manière à diviser le sac absolument comme la peau. C'est sur toute la longueur du canal inguinal que porte d'abord l'incision , afin d'ouvrir le sac au niveau de l'anneau externe ; mais ce genre d'incision, qui n'offre aucun avantage , et qui frappe tout 4'abord par ses dangers , n'a sans doute été imaginé que par suite de malheurs qui ne sont plus possibles aujourd'hui. Personne, en effet , ne craint actuellement de blesser l'intestin sept fois sur dix , comme M. Colliex dit l'avoir vu dans plusieurs hôpitaux (1).

VIII. Lorsqu'il s'agît d'un étranglement dam le scrotum même, l'incision des enveloppes herniaires n'a pas besoin d'être faite aussi haut que précédemment, mais elle doit descendre plus bas. Si on avait affaire, au contraire, à une hernie incomplète, l'incision devrait s'étendre depuis le tiers externe de la longueur du ligament de Poupart , jusqu'à la racine du scrotum seulement JLà on a pour but de diviser successivement les deux cooMk du fascia soiis-cutané, l'aponévrose du grand oblique , quelques fibres du petit oblique , enfin toute la paroi antérieure du canal inguinal. Dans les hernies iqpiinales étranglées par l'anneau postérieur, l'incision doit également être prolongée très haut ; mais si elles ne sont pas incomplètes, il convient de la prolonger en outre assez près de l'extrémité de la tumeur par en bas. S'il s'agit d'une hernie de la tunique vaginale, on doit , autant que possible,

éviter cette extension de l'ouverture du sac intérieurement,

(1) Hev. méd., f8S4, t. H, p. 20.

Attendu qu'après la réduction le testicule aurait trop de tendance à s'échapper de sa place. Dans les cas de hernie du cœcum , c'est plutôt en dedans qu'en dehors de la tumeur qu'il faut porter le bistouri. Du reste, le sac étant ouvert, si les viscères sont adhérents ou incapables d'être réduits à cause de l'ancienneté de la hernie, on se borne à détruire V obstacle au cours des matières, à maintenir le ventre dans une position déclive, à ramener lentement vers l'anneau les organes déplacés ( Voyez hernie en général ).

IX. En supposant qu'on eût opéré pour remédier aux accidents produits par l'étranglement du cordon, une fois le débridement pratiqué, il n'y aurait plus rien à faire. Dans le cas d'hydatides, de tumeurs graisseuses, on a recours à l'excision des parties morbides. Il en serait de même pour les ganglions lymphatiques, s'il s'en développait par hasard dans le canal inguinal. Un cas plus embarrassant est celui qui tient à la présence du testicule dans l'intérieur même de l'anneau. Presque toujours, alors, la glande prolifique est altérée , soit dans sa conformation , soit dans sa structure. Si on l'excise, l'homme se trouve privé d'un organe important; si on se borne à lever l'étranglement, et que le testicule ne puisse pas descendre , les mêmes accidents pourront se reproduire. Avant l'opération, il pourrait être d'autant plus difficile de se prononcer avec certitude, qu'une hernie véritable peut se manifester à la place du testicule , chez un monorchide , ainsi que Fages en a rencontré un exemple. Cest donc au praticien à chercher dans la disposition des parties, dans les circonstances particulières où se trouve l'individu, la conduite qu'il est raisonnable de suivr^

X. Quant au mode de pansement, aux suites de Fopiration, ils doivent être fondés sur le même principe qu'après l'opération de la hernie en général. J'ajouterai seulement qu'il n'est aucune opération où la réunion immédiate offre moins d'avantages en exposant à autant d'inconvénients que pour la hernie inguinale étranglée. Il est vrai qu'elle réussit quelquefois ; la pratique de M. Serre, et celle des chirurgiens anglais le prouve suffisamment; mais cette transformation du sac en un vaste abcès, qui flit croire à la re-

production de la hernie, qui amène des épanchements <Je pus dans le ventre, ces érysipèles, ces fusées purulentes dont parlent les observateurs, M. Key en particulier, à quoi tiennent-ils, si ce n'est aux tentatives de réunion immédiate? En cicatrisant la plaie par seconde intention , on évite ce jgenre dejdésordre; on a de plus, comme je fai dit, quelques chances de fermer radicalement le canal herniaire.

Si, après l'opération de la hernie inguinale, l'inflammation et la suppuration remontent le long du cordon, vers le canal sus-pubien, en s' épanouissant sous la peau delà région iliaque plutôt que du côté de la cuisse ou du périnée, .Cela tient à ce que le fascia sous-cutané, très adhérent par en bas, se raréfie déplus en plus en remontant sur l'abdomen.