HERNIE ÉTRANGLÉE

gien, je crois, ont obtenu chacun un succès en se comportant ainsi dans les hôpitaux de Londres.

5 IX. Anus accidentel ou contre nature.

Les opérations au moyen desquelles l'art triomphe quelquefois de l'anus contre nature , sont assez peu nombreuses. Long-temps même on est resté sans en essayer aucune , et ce n'est guère que depuis le milieu du dernier siècle , que la médecine opératoire s'est positivement occupée de cette dégoûtante affection , dont une grossesse débarrassa une femme observée par M. Wedmeyer (1), et qui, comme je Taira deux fois, comme on en a cité beaucoup d'exemples, guérit assez souvent aussi d'elle-même.

A. Suture. Un des premiers procédés qui se soient présentés ici à l'esprit , sous le titre d'opération, est la suture. Il semblait qu'en rapprochant les lèvres de la plaie préalablement rafraîchies, qu'en les maintenant en contact, on forcerait les matières à reprendre leur cours naturel , à s'engager dans le bout inféiieur de l'intestin. Lecat, le premier qui ait annoncé vouloir mettre cette méthode à exécution , avait admis dans son hôpital une femme affedtée d'anus contre nature, depuis plusieurs mois , en 1739 , dans le but qui vient d'être indiqué,* mais diverses circonstances, indépendantes de sa volonté, firent échouer son projet.

Lebrun fut plus heureux. Il mit positivement l'idée de Lecat en pratique. Une suture en croix lui sembla devoir suffire chez le sujet qu'il eut à traiter. Il s'en tint à l'emploi d'un caustique pour aviver les lèvres de la plaie. Tout parut en prédire le succès pendant deux jours. II n'y avait point d'accidents, la cicatrisation était déjà fort avancée, lorsque le troisième jour il fallut enlever les fils , donner issue aux matières. Lebrun resta avec l'intention de recommencer un peu plus tard , mais le malade ne voulut plus en entendre parler. On a généralement blâmé cette tentative , que peu de chirurgiens ont osé renouveler. Elle l'a été cependant,

(t) Journal des progrès, t IV, p. t34. — Bull, de Fémsac, t. XII; p. 64. IV. 10

par M. Judey (1), pour un anus accidentel qui datait de quatre mois. Le succès a été complet , au dire de H. Richerand. M. Blandin parait avoir été moins heureux. Des accidents l'obligèrent bientôt & rouvrir la plaie.

B. Anaplastie. Une modification de ce procédé ne pouvait manquer d'être proposée , et Fa effectivement été. Les téguments sont, en général, tellement endurcis et confondus avec les couches sous-jacentes au pourtour de la plaie, qu'il serait difficile d'en rapprocher les lèvres ou de les mettre en contact. M. Collier a pensé qu'une portion de peau, détachée des environs , ramenée , fixée par des fils ou des épingles dans l'anus accidentel d'après les principes de IV naplastie, obvierait à cet inconvénient. Un malade ainsi traité par lui s'est complètement rétabli, et c'est une manière de faire que je rappellerai plus loin.

C. Compression. La compression est une méthode dont on s'est plus d'une fois servi avec avantage , qui est encore fréquemment employée aujourd'hui. Elle est d'ailleurs souvent indispensable comme moyen préparatoire, ou comme complément, pour faire disparaître certaines complications qui rendraient l'essai des autres procédés tout-àfait impossible.

I. Etranglement de l'intestin imaginé. L'intestin peut s'invaginer par l'anus contre nature, sortir à l'extérieur, finir , chez certains sujets , par former une tumeur qu'on a vu acquérir jusqu'à six pouces , un pied et même plus de longueur » en revêtant la forme d'un cylindre par l'extrémité duquel s'échappaient les détritus alimentaires. Une semblable invagination constitue déjà, on le conçoit, une maladie grave. Ainsi que Hébréard (2) Ta vu chez M homme qui eu était affecté depuis vingt-quatre ans , qu6 plusieurs autres chirurgiens ont été à même de l'observer, sa racine est sujette à s'étrangler comme toute espèce de hernie. Des malades en sont morts. Je n'ai pas besoin de dire que» quand cet étranglement existe , on doit, si la réduction est impossible autrement, découvrir l'anneau, 1">~

(I) Atth. gén. <fe t*éi.> I. I» p. MU

(1) Bulltt. de la Fac. de méd. de Paris, 1. 1, 2e année.

ciser de dedans en dehors, débrider y en un mot, comme dans la hernie ordinaire» Un enfant dont parle Hippocrate , an jeune homme cité par F.-D. Hilden , les observations d'Albinns, de Lecat, de Puy, Leblanc, Schmucker, Bidault , Sabatier , Desault, Scarpa, Howship rassemblées par M. Àrronshon (1) , qni en possède une lui-même, montrent ce que le chirurgien doit craindre de ces renversements de riniestin à travers une ouverture accidentelle des parois abdominales. Le débridement opéré, par M. Veiel (2) , dans un cas de cette espèce, n'empêcha point le malade de succomber.

II. Compression de l'intestin invaginé. Même en l'absence de toute constriction, le cylindre intestinal, avec sa membrane muqueuse tournée en dehors , n'y reste pas long-temps sans subir diverses altérations. Ainsi il est à craindre que le péritoine de sa, portion invaginée contracte bientôt des adhérences intimes avec celui de la portion engainante , que les autres tuniques s'épaississent , s'endurcissent au point d'en rendre le replacement difficile, ou même tout-à-fait impossible. C'est pour remédier aux accidents de cette espèce qu'on a conseillé la compression. Desault, Sabatier, Noël, en ont d'abord signalé l'efficacité. Depuis lors , elle est devenue une ^ressource en quelque sorte vulgaire. Si la tumeur est longue , on l'enveloppe de compresses fines , après l'avoir nettoyée, puis on applique sur elle une bande comme pour placer un bandage roulé sur les membres. Dans les premiers temps , la diminution d'une pareille masse étant très rapide , le bandage doit être rappliqué souvent. Plus tard , on ne le renouvelle qu'à des époques plus éloignées. Si les surfaces séreuses de l'organa n'y mettent pas un obstacle invincible, sa rentrée devient bientôt possible.

III. Compression de V éperon. Du reste, on sent qu'après cette réduction, l'anus contre naturçn'en persiste pas moins, qu'il faut autre chose pour en obtenir \ la disparition. Comme la saillie, l'espèce d'éperon, de bord proéminent qui

(1) Mém. de chir., 1836, p. 36.

(â) Archiv. gin. de mtd., * série, t. Vlï, f. 54*.

sépare le bout intestinal supérieur du bout intestinal inférieur , est l'obstacle principal au passage des matières du premier dans le second , il était naturel d'espérer qu'en repoussant cette saillie en arrière , on parviendrait à guérir quelques malades. La compression a donc encore été proposée alors. C'est dans l'école de Desault qu'elle a trouvé le plus de partisans et des perfectionnements utiles. A raids de tentes d'abord introduites dans le bout inférieur, puis dans le bout supérieur et fixées au-dehors par un fil qui en embrasse la partie moyenne , Desault comptait ainsi frayer aux matières une route qu'elles ne tarderaient pas à suivre. Sa mèche une fois placée, il appliquait un tampon pyramidal pour en soutenir la convexité et la pousser le plus possible du côté du ventre. Par ce moyen, il déprimait de plus en plus l'éperon , et devait enfin arriver à l'effacer en grande partie. Lorsque ces mèches pouvaient être introduites sous un volume considérable, que les selles étaient presque entièrement redevenues libres, il se bornait à comprimer la division extérieure, pour empêcher par là toute espèce de suintement. On ne peut nier qu'un traitement si bien entendu n'ait plus d'une fois été suivi de succès. Cependant la présence d'une tente qui remplit les deux bouts de Tintes tin, d'une pyramide de charpie ou de compresses qui ferme hermétiquement la plaie, n'est pas supportée sans inconvénient par tous les malades. Il en est qui éprouvent alors des coliques, des douleurs si vives qu'on est obligé d'y renoncer.

Un autre moyen d'obtenir le même résultat a quelquefois été mis en usage à l'Hôtel- Dieu. C'est une espèce de croissant en ébène ou en ivoire, long de six à huit lignes, supporté par un manche de cinq à six pouces, et garni d'épongé ou de compresse. Porté au fond de l'anus accidentel, il embrasse par sa concavité la proéminence intestinale , qu'on repousse en pressant sur#son manche également garnide linge, et qu'il es; facile de maintenir immobile à l'aide d'un brayer ou d'un autre bandage approprié.

D. Entérotomie. En éclairant le mécanisme de cette affection , les travaux de Scarpa ont fait voir que ce que leur an*

teur appelle promontoire résulte de l'adossement des deux boots de l'intestin qui se présentent derrière 'l'anneau , i la manière des canons d'un fusil double. Cela étant, on ne pouvait manquer de chercher un moyen, non plus de repousser cet éperon f mais bien de le détruire.

I. Schmakhalden semble en avoir eu la première idée et l'a émise en 1798, dans sa dissertation inaugurale. Il veut qu'on traverse, au moyen d'une aiguille courbe, la base de l'éperon , et qu'on y introduise une forte ligature, afin de le couper, par degrés , dans le sens de sa longueur , en tirant sur le fil, ou en se comportant comme dans la fistule à l'anus9 traitée par apolinose.

II. Si on en croit J.-S. Dorsey (1), Physick aurait tenté une opération semblable, et complètement réussi, en janvier 1809.

m. La proposition du chirurgien allemand n'avait fait aucune impression dans son pays, et celle de l'auteur américain serait probablement aussi passée inaperçue, si , vers la même époque, en 1813 , Dupuytren n'avait entrepris, de son côté , de la faire prévaloir en France. Comme Physick , le chirurgien de l'Hôtel-Dieu se bornait , dans ses premières opérations, à porter un fil au travers de l'éperon, afin de le couper d'arrière en avant. Des adhérences contractées par les surfaces péritonéales, au pourtour de l'adossement, devaient suffire pour prévenir tout épanchement dans le ventre. Les matières n'étant plus refoulées vers l'anneau, trouvant un passage du cAté du bout inférieur, devaient s'y engager, reprendre leur marche par le rectum. Bien que plusieurs essais soient venus confirmer ces prévisions, Dupuytren ne tarda pas à reconnaître, cependant, que l'aiguille pouvait être portée au-delà des adhérences protectrices, perforer un point du tube alimentaire communiquant avec l'intérieur du péritoine. Effrayé de ce danger , il imagina un entèroiorm dont la face interne des mors est ondulée afin qu'ils embrassent plus exactement les parties et ne puissent pas glisser l'un sur l'autre. Articulé à la manière d'un forceps, c'est à l'aide d'une

(1) EUm. ofwrger. etc., vol. II, p. 96.

150 OPBftATIONS SPÉCIALES.

vis passée à travers ses manches qu'on le ferme» qu'on en rapproche les extrémités viscérales. Une des branches de cet instrument doit être portée dans chaqne portion de l'intestin, de manière à en embrasser l'éperon dans l'étendue d'un pouce, d'un pouce et demi. Il faut que la pression puisse déterminer la mortification des tissus, y éteindre sur-lechamp la circulation.

On conçoit le mécanisme d'un pareil procédé. Le péritoine est mis en contact avec lui-même, sur le contour de Ventéroteme. L'inflammation éliminatoire se développe peu à peu, se transmet à quelques lignes en dehors. Des adhérences solides en sont la suite, et nulle perforation, dès lors, n'est à redouter du côté du péritoine. A mesure que l'escarre se détache, l'instrument devient de plus en plus mobile : il tombe tout-à-fait dès qu'elle est entièrement isolée. Si la compression n'était pas d'abord assez forte, le sang pourrait encore s'introduire entre les mors de la pince. Alors la gangrène n'aurait pas lieu. Le péritoine extérieur pourrait ne pas s'enflammer au point d'amener des adhérences convenables. On aurait à craindre une perforation du coté du ventre, et de ne pas obtenir celle de la cloison morbide. La douleur serait d'ailleurs plus vive et la guérison beaucoup plus lente, en admettant même qu'elle dût avoir lieu.

Cette méthode, mise en usage plus de vingt fois par Dupuytren, puis par MM. Hery de Bonne val, Lallemand, Delpech, Simonin (1), et d'autres praticiens, n'a jusqu'à présent produit d'accidents un peu graves que sur un petit nombre de sujets. Dès que la perforation est effectuée , les matières s'engagent dans l'intestin inférieur, et les selles se rétablissent. Chaque jour il en passe moins par la plaie , qui se rétrécit rapidement, se réduit bientôt à une simple fistule, quand elle ne se cicatrise pas tout-à-fait. Rarement il survient de la fièvre. Quelques coliques ou des symptômes d'inflammation un peu étendue de l'intestin ou du péritoine ont seuls été observés, et le plus souvent les malades souffrent à peine de son emploi. Un malade, opéré par M. Le-

(I) Décade chir , 1838, p. 75.

ANUS CONTEE NATUEE. 15i

sauvage (1), en esl cependant mort au bout de quelques mois arec nn rétrécissement marqué de la perforation. J'en ai vu mourir une femme, le dixième jour, de péritonite. L'escarre, qui s'était détachée le sixième jour , n'était point encore entourée d'adhérences , et je sais que des terminaisons semblables ont été observées dans d'autres hôpitaux.

IY. Quelques personnes ont néanmoins cherché à la perfectionner encore en modifiant la pince entérotome. Ainsi M. Liotard a proposé un instrument, espèce d'emporte-pièce employé par M. Blandin qui doit couper un lambeau circulaire de la cloison pathologique , sans en toucher le bord libre, de manière à ce qu'il en résulte une ouverture en quelque sorte calquée sur celle d'un intestin naturel. Ce procédé aurait l'inconvénient de ne pasrconvenir à tous les cas, d'exposer à pincer quelques portions saines d'une anse libre de l'intestin qui serait venue se placer en arrière ou entre les deux branches de celui dont on veut perforer la cloison d'adossement , enfin d'être difficile à exécuter , car les plaques de M. Lioiard sont trop larges pour être aisément introduites à travers un anus contre nature quelconque , à travers les bouts de l'intestin eux-mêmes , qui , en pareil cas, sont ordinairement rétrécis à un assez baut

V. Delpech a fait usage d'un instrument qui agit à peu près par le même mécanisme que celui de M. Liotard, reprod ait comme nouveau,et mis une fois en pratique avec succès par M. Lotz(2), cet entérotome est une longue pince terminée par deux coques un peu allongées , presque semblables aux coquilles d'une noix, et dont la circonférence est légèrement concave dans le sens de leur longueur. On les introduit séparément.Comme elles ne compriment d'abord que par leur bec, on ne coupe la cloison que par degrés, et d'arrière en avant, «tandis qu'avec l'entérotojne de Dupuytren, la compression étant en général d'autant plus forte qu'on se rapproche plus du talon de l'instrument, c'est d'avant en ar-

(1) Arch. gên. de rnéd., % série, t. XII, p. 351.

(2) Gax. mid., 1836, p. 746.

rière que la gangrène s'effectue. Delpech a d'ailleurs bien senti que sa pince, utile peut-être dans quelques cas particuliers, est incapable de remplacer habituellement celle de Dupuytrenou celle deM. Raybard. Elle pourrait offrir quelques avantages, je suppose, lorsque la cloison est extrêmement longue,située à une grande profondebr,ou bien quand, pour l'atteindre, on est obligé de parcourir un trajet irrégulier, plus ou moins sinueux ; mais ce sont là des circonstances qui échappent toujours aux règles d'une description classique , qu'il faut abandonner à l'habileté des hommes auxquels elles se présentent.

E. Dans cette méthode, au surplus, comme dans toute autre, deux choses doivent être distinguées, le but et les moyens. Ce n'est que sur ces derniers , il me semble , qu'on peut varier de sentiment aujourd'hui, et rien n'empêche qu'on essaie encore de les simplifier. Puisqu'en déprimant l'éperon dans les anus contre nature , on fraie une voie aux matières, pourquoi ne pas exécuter cette dépression à l'aide d'une canule qui pût permettre en même temps la cicatrisation de la division extérieure? Le conseil en a été donné par M. Colombe (1) , et M. Forget m'a dit que dès l'année 1824 il avait avancé une opinion semblable. M. Colombe veut qu'on place les extrémités d'une grosse canule de gomme élastique, longue de deux ou trois pouces, dans les deux bouts de l'intestin , canule légèrement courbe , qui appuierait, par sa concavité, sur le bord libre de la cloison . et porterait au milieu de son côté convexe un fil destiné a la maintenir jusqu'à ce que la plaie fût presque entièrement fermée , ou que le cours des matières fût assez complètement rétabli pour qu'il n'y eût plus à craindre de les voir s'échapper au dehors.

Au premier coup d'œil, un tel procédé semble mériter d'être pris en considération , et parait spécialement convenir pour les cas où l'angle rentrant que forme la paroi mésentérique de l'anse intestinale est très ouvert , où l'éperon n'est pas très saillant , ceux surtout dans lesquels l'intestin n'a pas été détruit dans toute l'étendue de sa circonférence ; mais on

(1) BibUot. mtd., 1827, U I, p. 389.

doit craindre que , dans les autres , il ne reste insuffisant , ne le cède du moins à celui de Dopuytren. J'ajouterai que , pour avoir de grandes chances de succès , il faudrait se servir d'une canule volumineuse, dont l'introduction ne laisserait pas d'abord d'offrir assez de difficulté. Je l'ai mis en pratique au mois d'août 1831 , à la Pitié , et le malade a succombé trois jours après aux symptômes d'une péritonite intense. L'intestin était perforé en arrière , et la canule engagée dans l'ouverture. Qu'il y ait eu là rapport de cause à effet, ou simple coïncidence, toujours est-il qu'un pareil résultat ne parle pas en faveur de la méthode.

F. Excision A\ faut dire aussi que le procédé deDupuytren n'est pas le seul qui puisse réussir. Saisissant l'éperon avec une bonne pince à polype, M. Rayé (1) en a excisé ensuite un large Y, avec des ciseaux > et son malade s'est promptement rétabli.

G. Complications à combattre. Lorsque le chirurgien est décidé à tenter la cure de l'anus accidentel , il doit songer d'abord à surmonter les obstacles qui s'opposent, dans certains cas, à l'introduction de Ventérotome. Si les téguments n'ont pas été largement ouverts, si, par une cause quelconque, des trajets sinueux , des fistules stercorales se sont manifestés dans les environs , si une tumeur , des clapiers , une inflammation érysipélateuse existent au-devant du conduit qu'on se propose de parcourir , nul doute qu'on ne doive commencer par combattre , par détruire ces divers obstacles, soit à l'aide d'incisions, d'excisions appropriées, soit par des évacuations sanguines , générales ou locales, des topiques émollients ou laxatifs, des bains, des lotions , etc.

C'est ainsi que , chez un malade dont la hernie étranglée n'avait jamais été opérée , j'ai vu se former cinq à six ouvertures, et une tumeur aussi volumineuse que le poing sur le devant de l'anneau , tumeur constituée par l'épaississement, l'état de phlegmasie chronique habituels de la peau, du tissu cellulaire ou graisseux, des différentes lamelles contenues dans le canal inguinal. Je fus donc obligé de circonscrire cette masse par deux incisions en demi-lune , et ,

(1) BidUtïn méd. de Gond. — Gaz. m éd., 1838, p. 445.

pour l'enlever , de pénétrer jusqu'à la racine du cordon testiculaire , afin de mettre à nu l'ouverture intestinale.

En pareil cas, il faut, en outre, se souvenir que l'opération doit être pratiquée en deux temps , c est-à-dire qu'avant de procéder à l'emploi de l'entérotome , on attend la guérison de la plaie qui vient d'être faite. D'autres fois , on est obligé de dilater, pendant une semaine ou deux , l'anus contre nature lui-même. Dans certains cas , l'orifice cutané est si éloigné de l'intestin , qu'on éprouve beaucoup de peine à pénétrer dans ce dernier. L'anse perforée peut d'ailleurs être flexueuse , contournée, soit dans l'intérieur du canal même, soit derrière l'anneau , former des plis qui auront contracté entre eux des adhérences; faire naître ainsi des difficultés qu'il importe de vaincre avant d'aller plus loin. Le bout inférieur, qui est toujours fortement resserré» peut , en outre , être placé au-dessus du bout stomacal, autour duquel il se serait contourné, comme on en voit un exemple dans le mémoire de Delpech. Quoique rare, l'oblitération de cette partie du tube alimentaire , quelque ancienne que soit la maladie, est possible cependant : un fait recueilli au ¥al-de-Gràce , sur un vieillard , affecté depuis quarante ans d'un anus accidentel inguinal, le démontre sans réplique; en sorte qu'il est bon d'y songer avant de porter la pince sur la cloison qu'on a l'intention de détruire. Pour peu donc que la plaie soit profondément située, qu'il y ait de doute sur la nature des rapports qui existent entre les orifices de l'anus anormal , on devra s'attacher à dilater insensiblement le trajet qui conduit dans l'intestin supérieur, en faire autant pour l'intestin inférieur à l'aide de longues mèches, de bougies , de sondes , de canules de gomme élastique ou de morceaux d'épongé préparée , ne jamais recourir à l'entérotome avant d'avoir pu , au moyen du doigt, reconnaître la position des parties, les rapports de la cloison avec l'un et l'autre bout du tube intestinal.

H. Manuel opératoire de* V enter otomie. Quand on en est arrivé à ce point, l'opération proprement dite peut être exécutée. On place le malade comme pour la kélotomie. L'indicateur de la main gauche sert de guide à

loue des branches de la pince 'qu'elle conduit sous la face inférieure de l'éperon à mortifier. Un aide est chargé de la maintenir en place , pendant que l'opérateur introduit l'autre de la même manière dans le bout stomacal du tube altéré. Il les saisit dès ce moment toutes les deux ; les fait tourner sur leur axe de manière à pouvoir les réunir ; reporte son doigt presque à leur extrémité pour savoir' jusqu'où elles embrassent le promontoire et permettre de les pousser sans crainte jusqu'où on veut que la mortification s'opère. La vis de rappel , un moyen quel qu'il soit destiné à les rapprocher, est aussitôt appliqué sur l'extrémité de leur manche , et la compression exercée au degré convenable pour suspendre, ainsi qu'il a été dit ; la circulation ou la vie dans la cloison qu'elles étreignent. Il ne reste plus qu'à les entourer de charpie et de compresses , à fixer le tout au moyen d'un bandage pour terminer l'opération.

Le malade, reporté au lit, est soumis au régime des opérations graves. La charpie et les autres pièces de l'appareil doivent être renouvelées aussi souvent que l'exige 1 épanchement des matières, en prenant, toutefois, les précautions nécessaires pour ne point déranger la position des pinces. Les accidents, s'il s'en développe , seront combattus par les moyens que chacun d'eux peut réclamer. Dès que quelques gargouillements se font entendre , que le moindre ténesme se manifeste, des lavements excitants sont positivement indiqués, surtout lorsque l'instrument commence à se relâcher, et si la séparation de l'escarre semble avoir déjà lieu. La suite n'a plus rien de particulier. Le sujet doit conserver la position horizontale, prendre de temps en temps un minoratif, avoir souvent recours aux cly stères, et se nourrir de toutes sortes d'aliments.

L Quant aux anus contre nature dont on ne peut ou ne doit jwu tenter la guérison, le meilleur moyen à employer est l'espèce de botte imaginée par Juville. Tout autre vase construit sur les mêmes principes, vases ou instruments dont se chargent la plupart des bandagistes, des fabricants d'ipstruments de chirurgie, remplirait, du reste, le même but.

L Remarquée nouvelles sur les anus contre nature. On

156 OPÉRATIONS SPÉCULES.

croirait volontiers, d'après ce qui précède, que l'anus contre nature est une maladie qui ne réclame plus aucune recherche.

C'était faire un pas que d'établir, d'une manière précise, l'influence du resserrement infundibuliforme du péritoine sur la marche des matières au voisinage de la fistule. On en fit un autre en montrant que si les débris alimentaires s'échappent par l'ouverture accidentelle , plutôt que de passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l'intestin, c'est à la cloison , à l'espèce de promontoire , d'éperon mésentérique, placé entre eux, qu'il faut s'en prendre. C'en était an troisième enfin, et sans contredit le plus important de tons, que de parvenir à faire dl paraître cet éperon, puisqu'à cela était attachée la guérison de la maladie. Aussi l'obtention de ce dernier résultat a-t-elle en quelque sorte fait oublier tout le reste. Comme fatigués par tant d'efforts heureux, les esprits sont dès-lors retombés dans une inertie presque complète. Sous ce rapport, comme sous une foule d'autres, la chirurgie est pourtant loin encore de sa perfection.

Vodhérence de l'intestin à la racine du sac est souvent moins intime que ne le prétend Scarpa. V entonnoir membraneux manque fréquemment. L inflammation adhésive ne s'établit pas toujours au pourtour de l'entérotome le mieux appliqué. Quelquefois il est à peu près impossible de ne pas comprendre entre les mors de V instrument une portion de quelque organe important en même temps que la cloison anormale. Enfin beaucoup d'anus accidentels et de fistules stercorales persistent indéfiniment malgré la destruction ou l'absence de tout éperon.

Georget, cultivateur, âgé de trente-neuf ans , entra dans mon service à l'hôpital de la Pitié, le 28 octobre 1834. Je l'examinai, à la visite du 29, et reconnus à l'angle externe du pubis droit, un bourrelet rouge, formé par l'intestin renversé. Au-dessous on découvre une fistule quf permet d'introduire un stylet dans l'intestin perforé. Le malade a de l'inquiétude, et voudrait être opéré sur-le-champ. Le 2 novembre^ s'est déclaré un érysipèle intense autour de la plaie, et la mort alieule 9.1° La portion supérieure de l'iléon s'arrête

à la portion interne et inférieure de l'anneau inguinal, où elle est faiblement unie, de manière à se continuer avec les ulcérations fistuleuses observées pendant la vie ; 2°leboul inférieur du même intestin, remontant de l' excavation pelvienne dans la fosse iliaque, se contourne en dehors de l'autre, pour entrer dans le canal herniaire, et se plonger jusque dans Faine, où il formait l'orifice réel de l'anus contre nature ; 3° en soulevant ces deux portions par derrière, on les décolle si facilement du collet du sac, que le moindre effort eût suffi pour amener un épanchement dans le péritoine ; ko il eût été impossible, pendant la vie, d'étrangler l'éperon, au moyen de Fentérotome, sans amener cet épanchement ; 5° il n'y a pas la moindre apparence d'infundibulum, et le sac adhère d'une manière intime au trajet inguinal ; 6° les deux portions de l'intestin étaient adossées par le côté, et non par le bord mésentérique ; 7° d'espace en espace, cet adossement était simplement contigu , au point de pouvoir être détruit sans la moindre rupture.

Ainsi, dans ce cas, l'absence totale d'infundibulum, d'entonnoir membraneux , eût mis un obstacle invincible à la guérison spontanée de l'anus contre nature qui existait cependant depuis sept mois ; la faiblesse, le peu d'étendue des adhérences eût rendu à peu près inévitable un épanchement mortel dans le ventre, si la moindre opération avait été tentée. En supposant qu'on fût parvenu à détruire la cloison intestinale, les matières n'en auraient sans doute pas moins continué de passer par la plaie, puisque même alors la contorsion de l'intestin en aurait rendu l'arrivée presque impossible du bout supérieur dans le bout inférieur.

Voici un fait d'un autre genre, quoiqu'il ne soit pas sans analogie avec le précédent. Martigny, âgée de cinquante-six ans, journalière, avait une hernie crurale gauche depuis dixhuit ans. Le 17 avril 1835, des vomissements, et, quelques jours après, des symptômes d'inflammation se déclarèrent. La malade entre le 26 du même mois à la Charité. Le pli de l'aine gauche présente une tumeur, rouge, inégale, qui dépasse le volume d'un œuf. Les efforts répétés du taxis ont été inutiles. Il s'en dégage des gaz avec odeur gangré-

158 0PÉEAT10KS SPÉCIALES.

neuse. On excisa les parties mortifiées. Deux incisions turent faites an siège de l'étranglement. Le 30, l'appareil est imbibé de matières fécales. Le 6 mat, douleur presque nulle. Le 10, une compression est établie avec des boulettes de charpie. Le 14, La pince de Dupuytren est introduite et serrée sur l'éperon. Le 18 , la malade n'a ressenti que de faibles coliques, par intervalles. La pince est un peu resserrée Le 19, les coliques sont plus violentes ; il y a de la douleur à la pression, dans la région hypogastrique. Nausées, vomissements. Le 20, les symptômes augmentent; le ventre est très sensible. Le 21 , enlèvement de la pince, qui contient , entre ses mors , une portion d'intestin gangrené. Le ventre est ballonné ; la face grippée; la mort a lieu dans l'après-midi du 22.

Il y a une partie d'épiploon adhérent au devant de l'intestin étranglé, et qui en ferme la cavité à gauche. En renversant cet épiploon , on retrouve les deux bouts de l'intestin , dont les lèvres sont décollées. En dedans, l'éperon est détruit, dans l'étendue de deux pouces; mais il n'y a d'adhérence que sur un des côtés de la fente. L'autre bord est comme taillé à pic. Une certaine quantité d'humidités stercorales s'est manifestement échappée par là. Le pus du voisinage en est teint , et tout le péritoine est rempli de matières séropurulentes. La cloison entéro - mésentérique se prolongeait jusque dans l'aine. Les restes du sac n'avaient aucune tendance à se déplacer , à se laisser entraîner du côté du ventre. Rien ne permet de supposer qu'il eût pu s'établir K un entonnoir membraneux.

Ici l'adhérence quel'entérotome fait habituellement naître autour de la plaque de tissus qu'elle étrangle ne s'était que très incomplètement effectuée ; encore faut-il ajouter qu'en avant, seule région où elle existât, cette adhérence eût été insuffisante pour retenir les matières , sans l'expansion épiploïque qui la recouvrait. Du reste , comme du premier au quatrième jour il n'est survenu aucun accident, on peut affirmer, il me semble, que la péritonite a été la suite de la mortification de l'éperon et non de l'étranglement herniaire.

Une femme que j'opérai en 1833, avec M. le docteur Boni*/

ANUS CONTEE NATURE. 159

d'une énorme exomphale étranglée et gangrenée, Tint mourir deux mois pins tard avec un anus contre nature, dans ma division, à l'hôpital delà Pitié. Les particularités relatives à l'opération furent communiquées dans le temps à l'Académie royale de Médecine (1). Je ne veux rappeler en ce moment que ce 'qui se rapporte à l'état des parties dans le ventre. C'est l'intestin grêle qui avait franchi l'ombilic. Le bord convexe de son bout supérieur était seul resté en partie adhérent derrière l'anneau. L'autre bout en était éloigné de plus d'un pouce ; cependant aucun épanchement ne se faisait dans r abdomen; l'épiploon d'un côté, une anse intacte d'intestin de l'autre, une fausse membrane en troisième lieu s'étaient agglutinés tout autour, comme pour compléter le canal ou l'entonnoir jusqu'à l'ombilic. Aussi les matières, qui n'avaient jamais absolument cessé de passer dans le cœcum , devaient-elles avant de sortir par la plaie, ou de rentrer dans le bout inférieur de l'intestin perforé , tomber ou glisser sur cette espèce de plan accidentel. Le sinus ou le cul-de-sac correspondant au côté mésentérique était d'ailleurs rempli par une autre portion de l'intestin grêle , fortement coudée et soudée d'une manière solide aux points sur lesquels l'entérotome eût été appliqué , si on avait jugé à propos de tenter l'opération. On voit par là que non seulement il eût été difficile d'atteindre l'éperon, mais en outre qu'en saisissant cette cloison on eût inévitablement étranglé une nouvelle anse du tube alimentaire et fait périr la malade.

K.Anus sans éperon. Les anus contre nature et les fistules intestinales dépourvus d'éperon, s'établissent de trois manières assez distinctes : 1° Si, après la réduction d'une hernie préalablement opérée ou non, une ouverture se forme sur la convexité de l'anse intestinale, il se peut que les matières fusent du côté de la peau , et qu'un anus contre nature en soit la suite. 2* Un ulcère, débutant parla membrane muqueuse, peut amener une adhérence de l'intestin à la partie correspondante de l'abdomen. Continuant ses progrès en profondeur, ayant traversé toutes les tuniques , cet ulcère cau-

(I) Archives gén. de méd., 2e sér., t. II, p. *85.

sera un abcès stercoral pourra se terminer par une fistule* L'intestin n'étant point déplacé, peut n'être ni coudé ni rétréci. Dès lors l'anus contre nature ou la fistule intestinale doit être le plus souvent sans éperon. 3° Souvent, après la destruction de l'éperon par la méthode de Dupuytren, l'anus contre nature persiste sous la forme d'une fistule que rien ne peut fermer.

a. Anus sans éperon, par suite de hernie ou de plaie. Le premier genre d'anus sans éperon comprend plusieurs espèces. Ainsi , tantôt il a pour point de départ une plaque gangreneuse repoussée dans le ventre avant d'être perforée. Tantôt, au contraire, il dépend d'une éraillure, d'une déchirure même de la hernie, survenue pendant les efforts du taxis , au moment même de la réduction. Tantôt il se forme, parce qu'après avoir découvert la hernie et opéré le débride ment on repousse dans le ventre , à dessein, malgré soi ou par erreur , l'intestin gangrené , avec ou sans perforation, ulcéré du péritoine vers la membrane muqueuse ou réciproquement. Tantôt enfin , il résulte dô ce que l'intestin blessé dans une plaie pénétrante de l'abdomen , dans une opération de hernie ou de toute autre manière , est resté, ou a été remis en place dans la cavité péritonéale.

1° Ces quatre variétés rentrent dans deux espèces bien tranchées , selon qu'il existe ou qu'il n'existe pas en même temps une division des parties extérieures. Dans le premier cas , c'est-à-dire quand les parois du ventre sont ouvertes , comme après une opération de hernie ou une plaie pénétrante, l'anus contre nature ou la fistule s'établit directement et sans être nécessairement précédé de suppuration ou d'abcès dans le voisinage. Dans le deuxième cas , c'est-à-dire lorsqu'aucune solution de continuité n'a été pratiquée sur le ventre , comme à la suite du taxis, par exemple , un abcès stercoral est au contraire l'avant-coureur à peu près inévitable de l'anus.

La nature se sert ici d'un procédé qui comprend deux éléments : il faut d'abord que des adhérences aient lieu entre le pourtour de la perforation intestinale et le point correspondant des parois de l'abdomen. Ensuite il faut qu'une voie s'établisse entre l'ulcère et l'extérieur. Or, on voit aussitôt

que ce dernier temps du travail pathologique est infiniment plus compliqué , plus difficile dans l'un des cas que dans i autre ; qu'arec une ouverture préalable de la hernie ou des parois abdominales , rien n'est plus simple, tandis qu'autrement , l'abcès qui se manifeste peut s'étendre au loin , gangrener les parties sur une large surface, ulcérer la peau dans une foule de points. Aussi les lésions intestinales dont il s'agit sont-elles loin de se terminer toujours de la même façon , et leur thérapeutique doit-elle varier selon un certain nombre de circonstances.

2* Les plaies, les perforations sans gangrène, dans une hernie , par exemple , seront réduites , guériront le plus souvent , sans l'intervention d'aucune espèce de , suture. Repoussé dans le ventre, l'intestin reste derrière Panneau et s'y colle. Le péritoine pariétal s'agglutine au péritoine des bords de la division de l'intestin, pendant que la membrane muqueuse, se boursouflant, se renversant en dehors, ferme la plaie et s'oppose à tout épanchement des matières. Après la cicatrisation, le malade en est quitte pour quelques coliques, quelques tiraillements du côté de la blessure. Aux faits qui viennent à l'appui de [ces asser-* tions , je puis en ajouter deux qui me sont propres.

Une femme, Agée de cinquante-cinq ans, était affectée d'une hernie crurale , étranglée depuis quatre jours , lorsqu'on l'apporta dans ma division , à l'hôpital de la Pitié, en 1833. — Je procédai de suite à l'opération, qui n'offrit d'abord rien de particulier. Un anse vd'intestin grêle qui se voyait au fond du sac avec une teinte livide très suspecte r conservait cependant assez de fermeté pour éloigner l'idée de gangrène. Après avoir débridé , j'attirai cette anse au dehors pour mieux l'examiner. Alors nous reconnûmes, qu'elle était ulcérée en trois endroits. La pression faisait, sortir les matières intestinales par les jfoia ouvertures, qui, étaient renversées en cul de poule , distantes de deux à trois lignes l'une de l'autre, et situées sur la partie convexe de l'intestin. Un stylet introduit par Tune d'elles entra librement dans le canal intestinal. Après avoir hésité long-jemps et remarqué que ces ouvertures avaient sensiblement diminué iv. 11

1<B OPÉEATIONg 6FÉGIAUS.

de diamètre par la dépléuon de l'inte6tin, je me décidai à le repousser dans l'abdomen. On tint la plaie ouverte et la malade dans une immobilité complète. Mes craintes » je l'avoue, étaient extrêmes. Cependant il ne survint aucun accident, et cette femme s'est aussi rapidement, aussi complètement rétablie que s'il s'était agi d'une hernie sans altération de l'intestin* Il ne s'est jamais échappé la moindre parcelle de matière* stercor&les par la plaie» qui était cicatrisée au boni d'un mois (1)>

Une autre femme , opérée dans le même hôpital au printemps de 183*, m'a fourni la seconde observation. Cette malade , Agée de quarante-sept ans , forte > d'un embonpoint médiocre* d'une santé robuste % portait depuis long-temps une hernie incomplètement réductible. Les symptômes de l'étranglement existaient depuis vingt-quatre heures lorsque je la vis* Ayant renouvelé sans succès le taxis qui avait déjà été tenté sous toutes les formes , je proposai l'opération* qui Ait acceptée, et pratiquée immédiatement. Avant d'arriver au sac, il fallut écarter ou inciser plusieurs ganglions dégénérée* Une couche graisseuse lardaoée se présenta ensuite; an kyste rempli d'hameur noire vint en troisième lieu, et laissa sous nos yeux une surface légèrement rugueuse, bosselée » résistante , qui pouvait être le sac épaissi et que je m'apprêtais à diviser Comme par lames , dans la crainte que ce ne ftkt llntestift, lorsqu'un mouvement brusque, inattendu de la malade vint en occasionner l'incision complète dans l'étendue de huit lignes. Des matières muqueuses , noirâtres, puis jaunes et spumeuses, s'échappèrent aussitôt par la plaie. La membrane muqueuse mise à nu fut facile à recon-» naître ; le doigt porté jusque dans le ventre par le cylindre que je venais d'ouvrir, et toutes les autres circonstances accessoires, démontrèrent suffisamment que l'instrument était entré dans l'intestin. Enhardi par l'observation précédente , qui était encore présente à ma pensée , je me hasardai à réduire immédiatement l'intestin blessé. La plaie avait au moins huit lignes d'étendue. Sa direction était d'ail-

(1) Arch. gin. de rhèd., * gèt., t. î", p. &5.

ABUS COVTHB HATU*E« 163

leurs parallèle i «elle de l'intestin dont elle occupait la convexité.

Le repos le plus absolu fut prescrit. Je plaçai une toile enduite de cérat dans l'anneau crural» La division dp* parties extérieures fut maintenue ouverte par des boulettes de charpie, et ou soutint le reste de l'appareil par un bandage purement contentif, sans compression manifeste* Le cours des matières se rétablit par l'anus le lendemain* Les vomissements ainsi que les autres accidenta cessèrent sur- le- champ. Aucun détritus alimentaire n'est sorti par faine» La malade est sortie de l' hôpital dans un état de santé parfaite le trente-cinquième jour. Je l'ai revue deux fois de* puis. Elle porte un bandage par précaution , et soufre à peine de légères coliques quand elle a beaucoup marché on mangé plus que de coutume. 11. Castara (1) trouva six noyaux tranchants dans un intestin étranglé et perforé, qu'il incisa pour en extraire les corps étrangers : son malade est guéri f comme tes précédents, sans anus contre nature»

On conçoit, du reste , que le résultat paisse ne pas être toujour* anssi satisfaisant. La plaie de l'intestin , soit à cause de son étendue , soit à cause de sa direction , soit à cause de sa forme* soit à cause de la disposition du sujet , ne se fer-» niant pas , peut continuer de verser au dehors les matièreq qvi parcourent le tube alimentaire et se transformer en un anus contre nature.

3* Si, comme il arrive assez souvent, Y intestin était ulcéré , coupé en travers sur l'un de ses points, dans l'anneau , pas eiemple, la réduction offrirait p§u de chances de guérisoa, ne permettrait guère d'espérer l'établissement spontané d'un anus contre nature simple. Comme l'organe réduit se tient presque toujours en pareil cas derrière l'anneau dans les mêmes rapports que dans la hernie, c'est-à-dire de manière que la portion qui était libre dans le sac est précisément celle qui reste vis-à-vis du canal dans le ventre > voici ce qui peut survenir : 1° le contour de la perforation * contractant des adhérences avec le point correspondant du

(i) Getamunifué par l'tmteur , 36 novembm 1886.

pourtour de l'anneau, fait que le cours des matières se rétablit aussitôt par les voies naturelles, et que la guérison a lieu comme dans le cas précédent; 2* pour peu que les adhérences tardent ou soient incomplètes , une certaine quantité de matière s'épanche dans les environs. Cet épancbement s'étale quelquefois dans le péritoine et détermine rapidement la mort. Le plus souvent il est ralenti, arrêté, circonscrit dans la fosse iliaque , par l'inflammation adhésive du péritoine circonvoisin. Ici ce n'est plus qu'un abcès atercoral qui fuse tantôt du côté de l'anneau , pour se terminer ensuite par un anus ou une fistule ; tantôt dans on autre lieu , de manière à s'ouvrir soit dans le péritoine, soit dans quelque organe creux, soit dans l'épaisseur des parois de l'abdomen.

Chez une malade que j'opérai en 1831 avec M. le docteur Florence , un foyer de ce genre s'établit en dedans , du côté de la vessie , entre le péritoine et les muscles. Son volume devint tellement considérable , que nous crûmes un instant à une rétention d'urine ; à la fin il s'ouvrit dans l'anneau, et la mort n'eut lieu que le vingt-septième jour. Sur un homme que j'opérai en 1836 , dans le service de M. Lherminier à. l'hôpital de la Charité , et qui mourut douze heures après de péritonite, les adhérences, quoique récentes, légères, avaient cependant suffi pour retenir les matières dans la fosse iliaque et les forcer à se porter en partie vers l'anneau, bien que l'ulcère de l'intestin fût très large, placé en dehors et au-dessus du canal crural. J'ai constaté le même fait sur une malade de M. Lacroze, en 1834 , et deux fois depuis à la Charité. Une femme dont la hernie s'était gangrenée chez elle , entra à la clinique dix jours après avec un anus contre nature. Le cours des matières se rétablit en partie, mais la région iliaque se gonfle, devient douloureuse.Le doigt porté dans la fistule en tiraille légèrement l'angle externe. Plus d'un litre de sérum purulent, mêlé de flocons stercoraux et albumineux, s'en échappe aussitôt : un abcès s'était établi là. 40 Lorsqu'au lieu d'une solution de continuité sans mortification préalable, l'intestin présente des plaies ou quelque perforation gangreneuse, sa réduction n'offre plus les

chances de guérison. S'il est entier et que la péritonite ne tue pas le malade avant , les accidents ne surviendront qu'au bout de quelques jours : un travail éliminatoire est nécessaire pour détacher l'escarre. Si la perforation existe déjà au moment de la réduction , on saura à quoi s'en tenir au contraire sur la marche des symptômes. Dans les deux cas, une inflammation adhé* si ve colle les parties saines autour des parties malades. Dans ces deux cas aussi, il s'établit un anus contre nature sans difficulté si la perforation, soit primitive, soit consécutive > correspond à l'anneau. Mais si la gangrène occupe un autre point de l'intestin , on aura pour le premier cas seulement quelques chances de guérison sans anus contre nature, et pour le deuxième ou pour tous les deux ensemble , un épaachement ou un abcès stercoral avec toutes ses conséquences, comme dans la supposition précédente. De toute façon la déperdition de substance est trop manifeste dans le cas de gangrène, pour qu'il soit permis de compter sur la fermetare immédiate de pareille ouverture. U n'en est pas moins remarquable que , même alors , l'organisme s'empresse , en quelque sorte, de confiner le mal derrière l'anneau en faisant naître presque sur-le-champ des adhérences protectrices tout autour.

5° Ce que je dis ici des hernies opérées s'applique de tous points aux intestins blessée en même temps que les parois du ▼entre.

60 Un intestin , gangrené ou perforé d'une manière quelconque, réduit par le taxis et sans incision des enveloppes de la hernie, se comporte encore comme dans le cas précédent, arec cette différence que l'anus ou la fistule ne peut pas s'établir de prime-abord, qu'un abcès doit en précéder la. formation, et que la guérison sans épanchement ou par réunion immédiate est à peu près impossible. La raison de cette particularité ressort assez des détails dans lesquels je suis entré pour me dispenser d'y revenir.

Chez une femme qui avait une hernie crurale, étranglée depuis trois jours, qui était mourante d'une vaste péritonite lorsqu'on tenta pour la première fois et qu'on obtint la ré-

166 OPÉRATIONS SPÉCIÀtttS.

duction, l'intestin, gangrené et largement perforé, n'en était pas moins resté agglutiné contre le péritoine tout autour de l'anneau dans la fosse iliaque. Sur un jeune homme qui avait été traité de la même manière, il survint au contraire un vaste dépôt qui dut être ouvert sur l'anneau inguinal et dans la région iliaque où l'anus contre nature finit par se fixer.

T° Ainsi, de quelque manière qu'il se forme dans ces différentes nuances, l'anus contre nature est dépourvu d'éperon, parce que l'intestin, remis dans le ventre, est pour ainsi dire remplacé dans sa portion détruite par les plaques correspondantes des autres organes.

b. Anus sans éperon , suite d'ulcère au 4e perforations internes de l'intestin. Les intestins sont sujets à deux sortes de perforations internes. Tantôt, en effet, c'est sous l'influence d'un corps étranger , arrêté , retenu sur quelque point de leur cavité, qu'ils s'ulcèrent; tantôt au contraire c'est une véritable ulcération qui finit par en traverser toute l'épaisseur. Au premier genre appartiennent les perforations par le passage de fragments de métaux, de verre, de bois, de balles, d'os, de noyaux de fruits, etc. Il faut rapporter au second les ulcérations de tous genres , celles surtout des phthisiques, des scrofuleux , des dothinentéritiques.

1° Lorsqu'il s'agttd'uae ulcération franche, produite par un corps étranger, chez un snjet bien constitué d'ailleurs, et que la déperdition de substance n'est pas considérable, de pareilles fistules guérissent en général assez vite sans opération; mais dans les conditions contraires il n'est pas rare . de les voir résister A tout, persister indéfiniment Les annales de la science possèdent de nombreux exemples à l'appui de cette double assertion. Une lame de couteau, me fourchette, des fragments d'os, etc., ont été expulsées eu extraites à travers les parois du ventre sans qu'il en soit résulté de fistule.

Une femme fut admiseil'hospicedela Faculté dans le service de M. Bougon, en 1805, pour une douleur qu'elle éprouvait dans la région iliaque droite, dette douleur , accompagnée de fièvre, datait de i* joursk Quoique paras? les garderobes

anus cwrrâ* *àtù*b. f»

avaient toujour s été possibles. Il n'y avait petot de coliques. Tonte la fesse iliaque semblait être envahie. Le foyer s*ou-r yrit an bout de trois jours. 11 en sortit une grande quantité de pus infect, de gaz, de mucosités intestinales et à* matières stercorales, pais on fragment d'os anguleux, qui avait sept lignes dans son petit diamètre et qui noua parut appartenir à une tète de poisson. Les accidents diminuèrent ensuite peu à peu. Bientôt il ne resta plus qu'une fistule stereerale, qui se réduisit au diamètre de Hi lignes dans l'espace de Se jours. On continua de panser avec des cataplasmes. Les matières alimentaires passèrent dès lors en partie par l'anus naturel. Cependant un lavement donné le 29* jour revint encore par la fistule, qui n'en était pas moins entièrement fermée le 43*. La guérison s'est parfaitement maintenue. J'ai revu la malade 4 mois après» et il ne lui était rien survenu de nouveau.

S° Lorsque l'ulcération s'est établie sous l'influence d'une maladie constitutionnelle , d'une inflammation spontanée, la fistule a manifestement moins de tendance à la cicatrisation. Eugénie Denis, âgée de 17 ans, non réglée, fut admise à Yhôpital de la Pitié, le 18 octobre 1838. Depuis l'âge de 7 ou 8 ans, cette malade éprouve dés coliques et des vomissements. Après des coliques nouvelles, il se forma, à l'ombilfe, une tumeur douloureuse. Une incision fut pratiquée, et il jaillit de là un liquide noirâtre, très fétide. Un mois après, une ouverture naturelle se fit en bas et à droite. Vers le commencement de décembre, il s'en établit 4 autres autour de la première. Al'autopsie,on trouva les deux poumons farcis de tubercules. Quelques plaques du péritoineintestinal en offraient aussi. Outre d'anciennes cicatrices , il eiistait encore quatre ulcères dans l'intestin grêle. L'un deux, appartenant à l'iléon, s'ouvrait dans une fausse membrane ancienne, transformée en un canal long de plus tfun pouce, et gagnait ainsi la paroi abdominale, un peu au-dessus de Vanneau inguinal gauche. Cest de là que les matières avaient fusé de bas en haut, et de gauche & droite, pour venir, dans la région ombilicale, causer un abcès stercoral.

Chez cette enfant, l'espèce d'entonnoir accidentel qui

168 OPÉEATIOHS SPÉCIALES.

s'était établi entre l'intestin et la paroi dn rentre aurait très probablement rendu la cicatrisation du trajet impossible, quand même il n'y eût point eu d'autre complication. Il n'y avait, du reste, pas la moindre apparence d'éperon vis-à-vis de l'abcès. Aussi les garderobes avaient-elles continué d'avoir lieu de temps à autre.

J'avais, en même temps, à l'hôpital, l'enfant Gastin, âgé de dix-sept ans,qui portait à droite, un peu au-dessous de T ombilic, un ulcère fistuleux, d'où il sortait, chaque jour, une certaine quantité de matière et de gaz intestinaux. Cet ulcère datait déjà de trois mois. Il avait été précédé d'un vaste abcès. Le malade, qui , quoique maigre et chétif , conservait beaucoup de vivacité, n'avait jamais cessé complètement de pouvoir aller à la garderobe. Aucun autre organe ne fut trouvé malade, ni par M. Louis, ni par moi. Le stylet se dirigea du côté de la fosse iliaque, à trois pouces au dessous et à droite de la fistule extérieure. Je fendis tout ce trajet, pour établir un parallélisme complet entre la perforation de l'intestin et la* plaie extérieure. Dilatée plus tard avec un cène d'épongé préparée, cette plaie me permit de pénétrer, avec le doigt , dans l'intérieur, de reconnaître là tous les caractères du cœcum ou du colon ascendant. Un phénomène assez singulier, au surplus, que nous avons souvent constaté, c'est que , en même temps qu'il était facile de faire arriver les lavements jusqu'à l'anus contre nature, on voyait les matières ingérées par la bouche s'y rendre presque avec la même promptitude.

Quoi qu'il en soit, cette fistule,qui laissait au malade la faculté d'aller à la garde-robe quand on la tenait fermée avec un bouchon de linge, de charpie, d'épongé, ou même de liège, se transformait en véritable anus contre nature, aussitêt que l'obturateur était enlevé. Il n'y avait point d'éperon derrière. Pour la guérir, j'ai tout essayé. La suture simple, la suture enchevillée, l'anaplastie répétée trois fois, ont complètement échoué. Une valvule que j'avais sentie au fond de la caverne fut détruite avec l'entérotome de Dupuytren, sans qu'il en soit rien résulté d'avantageux. Enfin , ce jeune honpne, sprii de l'hôpital en mars 1834, se portant assez bien

ANUS CONTEE NATURE. 169

d'ailleurs, ayant acquis l'habitude de fermer sa fistule avec un bouchon, que j'ai revu à la Charité le 15 juillet 1836, est mort phthisique en 1837. La perforation communiquait avec le gros intestin. La sortie rapide des aliments s'explique par une anse d'intestin grêle , adhérente au cœcum ou au colon, qui s'y était ouverte de son côté par ulcération. De quelque manière qu'on interprète le fait, il n'en faudra pas moins le ranger, du reste, parmi les anus contre nature qui persistent malgré l'absence d'éperon.

c. Anus contre nature dont on a détruit Véperon. Beaucoup de personnes pourraient penser, d'après les écrits de Scarpa et la plupart des chirurgiens modernes, qu'après avoir détruit l'éperon de tout anus contre nature , la guérison esta peu près assurée. Rien n'est moins exact cependant. Voici ce qu'en pense Dupuytren lui-même.

H ne faut que huit à dix jours, dit-il, pour que l'entérotome produise son effet, « Les selles sont ordinairement régularisées en un temps égal , et des semaines ou même plusieurs mois sont fréquemment nécessaires pour obtenir l'oblitération complète de l'ouverture anormale. Quelquefois même il a été impossible de l'opérer entièrement, bien que, réduite aux plus faibles dimensions, elle fût devenue inutile, et pût être tenue fermée pendant long-temps sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales. A cette persistance opiniâtre d'une ouverture que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement, et, il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre portée dans sa cavité , la cautérisation de ses bords avec le nitrate d'argent, leur rapprochement opéré et maintenu à l'aide de bandelettes agglutinatives; enfin l'excision de ces mêmes bords formés par la peau et la membrane muqueuse et leur exacte réunion par la suture enchevillée. »

Quand on songe qu'un anus contre nature dont l'éperon est détruit se trouve à peu près dans les mêmes conditions que les anus, les fistules par ulcération ou sans déplacement de l'intestin, on cesse bientôt de partager la surprise de Dupuytren. On ne tarde pas à se demander au contraire pourquoi la guérison s'effectue si souvent dans le premier

cas, tandis qu'elle est si rare dans le second. C'est une différence dont j'ai cherché la raison et que je m'explique ainsi» Si la fistule, ou l'anus contre nature, s'établit sans déplacement anguleux de l'intestin, il ne se forme point d'entonnoir membraneux. Or, il est d'observation que l'anus contre nature sans entonnoir membraneux est extrêmement difficile à cicatriser. Scarpa va même beaucoup plus loin. « L'anus contre nature est toujours incurable,dit-il, lorsqu'il s'est formé à la suite d'une plaie pénétrante de l'abdomen avec issue de l'intestin , soit qu'une partie de ce canal ait été détruite par la gangrène, soit qu'il ait été divisé en partie ou en totalité par l'instrument vulnérant.» Puis il ajoute : <r Les hernies ombilicales et ventrales donnent presque toujours lieu à des anus contre nature incurables lorsqu'elles viennent i se gangrener. j> C'est qu'en effet il n'y a point de sac herniaire.alors qui puisse être entraîné dans le ventre par les adhérences de l'intestin, de manière à constituer l'entonnoir membraneux si bien décrit par l'auteur italien.

Reste à savoir maintenant si les anus qui persistent après la destruction de l'éperon ne pourraient pas rentrer dans la même catégorie. Les anus contre nature, suites de hernies avec gangrène, n'entratnent pas toujours la formation d'un entonnoir membraneux. Je suis même disposé à croire qpe cet entonnoir manque assez souvent. Les adhérences du sac dans le trajet ou sur le contour des ouvertures herniaires sont assez fermes dans une foule de cas, quand la hernie est congénitale surtout , pour résister aux tractions du mésentère, pour que l'intestin ne puisse pas s'en éloigner en arrière. La destruction de l'éperon alors met évidemment l'intestin dans les mêmes conditions que si l'anus s'était formé par perforation interne ou sans déplacement préalable. Il est donc tout simple que , pour le reste , la guérison soit aussi difficile dans un cas que dans l'autre. Il est donc probable que , même après la section de l'éperon, à l'état de fistule, l'anus contre nature ne guérit bien qu'autant qu'une espèce de conduit péritonéal, d'entonnoir membraneux, s'est établi entre la perforation de l'intestin et l'ouverture extérieure. A ceux qui objecteraient que les anus contre nature, sans

Afflfflf COHTRE NATtTfcE. 17 1

déplacement , sans hernies préalables , se ferment quelquefois spontanément, quoique là il n'y ait point d* entonnoir membraneux, je répondrais que sur ce point Scarpa est encore allé trop loin. L'observation troisième d'un mémoire inséré ailleurs (1) nous montre, en effet, que cet entonnoir est possible à la suite des hernies ombilicales ; nous voyons par l'observation dixième, qu'il en est de même après les ulcérations excentriques de l'intestin. Seulement il faut noter qu'en pareil cas c'est une fausse membrane qui s'organise , se transforme en canal, et non le péritoine qui cède ou s'allonge en entonnoir ; mais on conçoit que cette différence est toute à l'avantage de l'entonnoir accidentel.

Ainsi d'une part, l'anus contre nature , sans déplacement du péritoine, semble avoir besoin pour guérir d'un canal membraneux accidentel , qui le rapproche de l'anus contre nature proprement dit; tandis que, d'une autre part, l'anus contre nature avec sac herniaire ressemblerait, quand il persiste après la destruction de l'éperon , à l'anus sans déplacement par le manque d'entonnoir membraneux. Ramenée à ce point la question me parait très simple. Elle permet de ranger tous les anus contre nature sans éperon en deux classes, les uns étant accompagnés d'un canal, d'un entonnoir membraneux , les autres n'en ayant pas.

d. Traitement des anus contre nature dépourvus d'éperon. Les anus de la première classe guérissent généralement bien quand ils ne sont entretenus ni par un vice de la constitution, ni par une lésion organique, ni par aucune complication locale, telle que sinuosités, décollement de la peau, plissement, contorsion des intestins, adhérences anormales, etc. Il est rare au contraire que ceux de la seconde ne résistent pas avec opiniâtreté aux moyens habituellement employés contre eux. Or, c'est surtout à la thérapeutique de ces derniers que s'appliquent les remarques qui vont suivre.

I. La cautérisation, les styptiques ne sont évidemment que des moyens accossoires, incapables de réussir seuls,

(1) Journ. hebd.t 1S36.

excepté dans les cas de très petites fistules» ou lorsque l'anus tend à se fermer de lui-même.

IL L'anaplastie semble de prime-abord offrir plus de chances de succès. Je l'ai tentée de trois façons.

a. Une première fois je décollai les téguments dans l'étendue d'un pouce , tout autour de la plaie , afin de pouvoir en aviver , en rapprocher plus facilement les bords et les réunir au moyen de la suture. Les matières stercorales suintèrent bientôt entre les téguments décollés et les autres tissus, malgré la compression que j'avais cru devoir opposer par précaution à cet accident II fallut enlever les points de suture le troisième jour , et la plaie resta plus grande après l'opération qu'elle n'était avant.

Î.Une autre fois, je taillai au-dessus de l'ulcère un lambeau que je fixai en forme d'opercule au moyen de la suture, sur le contour de la fistule préalablement avivée. Nous vîmes dès le deuxième jour un suintement jaunâtre et des bulles d'air s'échapper entre les points de suture; puis la gangrène s'empara du lambeau en marchant des bords vers le pédicule. Opérant depuis un malade par ce procédé, M. Blandin (1) parait cependant en avoir obtenu un succès complet.

c. L'espèce de bouchon que j'avais employé avec succès pour fermer les fistules laryngiennes restait encore comme dernière ressource. Je l'empruntai au flanc. Après l'avoir renversé , doublé sur sa face épidermique, je l'enfonçai dans l'ulcère où je le retins avec quatre points de suture. Un suintement d'humidités stercorales eut lieu dès le lendemain. La suture coupa les bords de la fistule, et la mortification du lambeau se fit comme dans le cas précédent, La suture emplumée , sans dissection des téguments avait en outre été le point de départ de tous ces échecs.

A. Je crus voir en définitive qu'il y avait ici deux obstacles à vaincre ; l'un qui tient à la nature acre ou septique des matières intestinales, l'autre qui dépend de l'induration des tissus voisins. Que de la salive, des larmes, de la sérosité , de la synovie , de l'urine même passent ou s'eng agent momentanément entre deux points de suture, et

(1) Acad. royale de mid., 1S3S.

la cicatrisation n'en aura pas moins lieu , si le contact des terres de la plaie peut être maintenu. C'est qu'une solution de continuité touchée en passant par Tune de ces matières n'en est pas pour cela beaucoup moins susceptible du travail d'agglutination» Les matières stercorales amènent des conditions tout opposées. Il suffit qu'il s'en engage la moindre parcelle entre les bords de la plaie pour éteindre la tendance* à l'adhésion , pour que les surfaces qui en ont été lubrifiées courent risque de se mortifier. Les diverses sortes de sutures trouveront toujours là une cause puissante d'insuccès.

e. Une fistule en général, une fistule stercorale en particulier existe rarement pendant quelques mois sans devenir calleuse. Son contour se transforme en tissu dur , inodulaire, finit par ressembler à une sorte d'annea» inorganique peu favorable à la cicatrisation , soit par première , soit par deuxième intention. Un lambeau de tissu souple qu'on emprunte ailleurs , ne trouvant point là d'snalogie de structure , ne s'y colle pas. Pour en maintenir lés bords en contact, la suture est obligée d'exercer des tractions trop fortes, trop soutenues pour ne pas couper bientôt un tissu aussi compacte , aussi sécable. Enfin il est presque impossible, par les procédés ordinaires, que , du côté de l'intestin, le rapprochement soit assez exact pour mettre à l'abri de toute infiltration de matières stercorales.

III. Méthode nouvelle. J'en étais là de ces difficultés, lorsqu'il vint à la Charité un jeune homme que M. Auzoox m'avait adressé de la Normandie. Ce garçon était à peu près dans les mêmes conditions que le jeune Castin. Avant d'en venir;, chez lui , à l'anaplastie d'aucune espèce , je conçus le projet de tenter la suture simple par le procédé de If. Ray bard, c'est-à-dire, de comprendre dans les anses du fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l'intestin, derrière la plaie, afin d'empêcher toute communication de l'intérieur avec l'extérieur, ou bien de relâcher les parois abdominales par, deux incisions latérales. Je commençai par ce dernier procédé, me promettant bien de recourir promptement à l'autre en cas d'insuccès.

L'opération fat pratiquée le 15 novembre 1835. Le célèbre docteur Mott voulut bien me servir d'aide. Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l'exciser par une double incision en demi?lune, mais obliquement des côtés veis le centre et de manière à ne pas y comprendre l'intestin ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite quatre points de suture à deux lignes l'un de l'autre , en ayant soin aussi que leur partie moyenne n'allât point jusque dans la cavité abdominale ou de l'intestin* C'est alors qu'une incision longue de deux pouces , comprenant la peau , la couche sous-cutanée et l'aponévrose du grand oblique , fut faite de chaque côté à douze ou quinze lignes en dehors de la plaie. Tout étant lavé , bien abstergé , je nouai les fils , et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pgur en écarter les bords avant d'appliquer l'appf reilcontentif.

Le 18, les matières s'étaient tellement accumulées, qu'elles forcèrent à couper les fils. L'opération semblait donc avoir échoué; on lava les bords de la plaie; on recommanda bien au malade de les tenir le plus proprement possible, et on le tint à un régime fortifiant peu abondant. Le 30 décembre , la plaie ne donne plus passage qu'à une très petite quantité de matières purulentes; le 4 janvier 1836» lai fèces ne sortent plus du tout; le malade est dans un état satisfaisant. On le conserve encore quelque temps à l'hôpital , afin de bien s'assurer de la guérison. Gomme rien ne semble devoir donner lieu à aucune crainte, que le malade marche avec facilité, et ne souffre pas du tout, on le renvoie k 8 février.

On se fait à peine une idée du relâchement que procurent les incisions latérales en semblables circonstances. Les lèvres avivées delà fistule se mettent dès lors presque d'elles-mémee en contact La suture n'a plus besoin d'être serrée que très modérément; mais il faut qu'elles soient longues et profondes pour atteindre ce double but.

Avivée comme je l'ai dit, la fistule est transformée en une aorte de cuvette dont le fond est sensiblement moins large que l'entrée. Il en résulte qu'on n'en net point la portion

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en contact sans forcer sa portion intestinale à se fermer complètement. Les fils ne pénétrant pas jusque dans l'intestin, font, d'un autre côté, que les humidités intestinales n'ont aucune raison d'en suivre le trajet. Du reste , il cet probable que, loin de comprimer le ventre et les plaies comme je l'ai fait, il vaudrait mieux les laisser absolument libres. Une diète rigoureuse, le repos, un lavement laxatif chaque soir, pendant les huit premiers jours , conviendraient certainement davantage. Je suis porté à croire que les accidents survenus le troisième jour n'auraient point eu lieu si j'avais eu égard à ces indications.

>r Ainsi dans les anus contre nature dépourvus d'éperon , enlever le tissu inodulaire, en ménageant le contour profond ou intestinal de la fistule ; passer les fils sans aller jusqu'à l'intestin ; pratiquer une longue incision à un pouce ou deux de chaque côté ; panser sans comprimer le ventre ; faire don* ner un laxatif chaque soir et tenir le malade à la diète ; telle est, en peu de mots 9 la méthode que je propose ; méthode réellement digne d'être expérimentée , soit seule , soit en la combinant avec les diverses sortes d'anaplasties que j'ai déjà essayées.