C. Chez la femme , l'opération de la hernie inguinale ne

Î>résente que peu de difficultés ; on y procède d'ailleurs de a même manière que chez l'homme; seulement il n'y a point à craindre la lésion d'organes importants avant d arriver au sac. L'absence de cordon testiculâîre fait que tout se réduit ici à ménager l'intestin et Y artère èpigastrique , <j[ue l'on évïte, au surplus, à l'aide des précautions indiquées en parlant de la hernie inguinale chez l'homme.

SS ', dans cette hernie , on trouvait l'ovaire retenu vers l'anneau ou descendu jusque dans la grande lèvre, comme ^riscien (1), Veyrat, Pott, Lassus, Haller, Lallemand, "jffl. Deheux, M. Crùyeilhier (2), en ont rapporté' des exemples, pour peu que les accidents parussent avoir quelques rapports avec sa présence dans l'anneau , le plus sage serait de l'enlever. La matrice, la trompe,' la vessie,' devraient être réduileAomme les intestins, ou ne manqueraient pas de se réduire d'elles-mêmes par la suite.

ARTICLE II. — Hum* CiuiALi.

La hernie crurale n'a guère été distinguée de la hernie inguinale que depuis Barbette, Nuck e^ Verheyen. Son siège naturel est le pli de l'aine, et l'ouverture qui lui donne

(J) Peiriilic,.ifw(. de la méd., p. 715.

(*} Archiv. gén.de m<«., 2* série, t. IV, p. Î75.

'Ci «• . 7,. .,i -> ' u: 1 , v v

HEBOT£ CRURALE. 21$

ÇS?f?^ $?î connue sous le nom d'anneau ou <Je canal

crural.

§ J. 4nafo«ite. faisant communiquer le côté intprpe de la fosse iliaque ^vec le creux inguinal , le canal prural repréaepte une f prte ^'entonnoir dont la base serait cjans le baçsj^ ejt^e sompaet à ^ cuisse. Mesurée en trayers, ^on ouyerture sujjerieurp offre yp djaqfyre d'environ <}èuj pouces, souyeçf éeflfjifX pquces et demi cfiez la femme. Bavant ep âprfère, <feyp sa plus grande largeur, elle n'^ que <Jjx lignés ou ,un Police, ei se rétrécit ensuite à mesure qu'on s'éloigne (Je^ portion moyenne. ï)ans l'état naturel, elfe est divisée endeu^ pprtiop par I$s v$jsseaujt cruraux, dç maflièr^ que je la ff>$f e iliaque on y arriverait par deux fossettes que j'appellerai foîstftes crurale^ fine interne, j'outre externe , et qu'il ne frty pas copfopcjpe avec les fossettes irujuiftale* dont js$j QfrYé plumant. Sa portion interne, la plus farce, forme ce qge |'op a spécialement décrit sous le nom $ anneau 'cpiral, Ses limites sont, en dedans, le bord concave du ligament de Gtqipernat ; «n avant, le ligament de Fallope ; en arrière, la crête jjio-pectinée ; en dehors, lp veine crurale,' J' prière ^ tjxème ppm et l'artère épjgas^rique. Elle renferme ordinaire1 mçnt un ganglion lymphatique séparé des vaisseaux par une sorte de c] oison, ujç prplopgement du fascia propria, et quel* qççj çel|uîes graisseuses qjf i la bouchent presque en iotalité. ptyl el|e qui doonç passage ^ux viscères dans la hertyç crurale. Sqi portion externe est triangu^ire aussi. ,Dans sqj» çpsppjbje elffl constituç donc une grande çuyerture £ peifc prés eJlipfjque, formée supérieurement par ta branche abdfmipfjç 4ç la bandelette iJio-puj)jennç, inféf/f urgent par la branche ijiaquç d^ cettp même f>ande)ette, et ^arïji'àytres pjtqùes d'e/tyre-croiseçien^ Son çpg|e interne est émoupsf p^r l^ ligam^t de Gim Cernât, Candis que son angle exterpe reste assez aigp. Les yaisseaux fémoraux )a divisent #} (Jeu* moitié? inégales. Du côté de la cuisse, cette ouverture se continue, par m épanouissement fibreux , daijs toute l'étendue du ç^qaï cruraj, sous forme d'un cône <Jont le jommet vient se terminer sjjr la punique externe des yaisseaux, au i%eau $$ l'entrée tfe Jfi fap^ne dans h vejpj .crurale.

Les parois du canal crural sont formées par l'aponévrose fémorale. Prise en dehors, cette aponévrose se dédouble ; son feuillet superficiel, passe au-devant des vaisseaux cruraux, et vient, en se fixant par son sommet tout près de l'épine sus-pubienne, concourir à la formation du ligament, de Gimbernat. Il est triangulaire ou falciforme. L'un de ses bords, le supérieur, tient au ligament deFallope. Un autre, l'externe, en est le point de départ. Le troisième, représentant une espèce d'arcade, circonscrit la partie supérieure et externe de l'ouverture inguinale du fascia la ta.

L'ouverture inguinale du canal crural, dont la moitié interne et inférieure simule plutôt une gouttière, a la forme d'un ovale, ayant sa grosse extrémité en dehors ou en bas, et sa pointe au pilier externe de l'anneau du grand oblique. Prise du côté du pubis, cette ouverture se contourne d'abord en demi-cercle, en dehors et en bas, pour se relever ensuite de dehors en dedans, puis de bas en haut, comme si son extrémité de terminaison voulait glisser sous son point d'origine; de manière, enfin, à former dans sa totalité un tour de spirale, et que son axe tombe obliquement, de dedans en dehors, sur l'axe antéro-postérieur de la cuisse. Comme des feuillets lamelleux, sorte de raréfaction du fascia lata, la remplissent ou la ferment d'une manière assez solide, beaucoup d'observateurs ont pu croire qu'elle n'existe réellement pas ; mais en prenant la saphène pour guide, on la rencontre toujours, pourvu qu'on fasse abstraction de la toile réticulée, de l'espèce de feuillet criblé qui en masque la forme.

La paroi postérieure du canal crural est constituée par le feuillet profond du fascia lata. Son côté externe, long de deux pouces et demi environ, oblique de haut en bas et de dehors en dedans , est produit par l'écartement des deux laines du fascia lata. N'existant pas , à proprement parler, son côté interne ne s'étend que depuis la crête pectinée ou le ligament de Gimbernat jusqu'au-dessous du ligament de Poupart. L'échancrure du feuillet superficiel de l'aponévrose le remplace dans ce sens. Son orifice inférieur laisse à découvert une partie de la veine, renferme des ganglions lym-

HBRNIB CRURALE. 221

phatiques profonds, et surtout du tissu cellulaire , qui unit le fascia sous-cutané au fascia sous-péritonéal.

Véritable continuation de la fosse iliaque dégagée des viscères , du péritoine, de r entonnoir, et du fascia propria qui la remplissent, ce canal s'engage sous la moitié interne de V arcade fémorale, et se porte à la cuisse, en formant un conduit dont la paroi antérieure manque en grande partie pour recevoir la veine saphène, et qui finit par se continuer au-dessous avec la gatne du muscle couturier. Il est aisé de comprendre ainsi comment des matières épanchées dans l'abdomen, entre le péritoine et les aponévroses, peuvent se transporter dans l'aine, produire l'infiltration du membre, donner naissance à des abcès par congestion capables d'en imposer pour une hernie ou quelque autre tumeur.

S II. Formation de la hernie. L'espace qui existe entre l'épine iliaque supérieure et celle du pubis étant plus considérable dans la femme que chez l'homme, fait que la hernie fémorale est beaucoup plus fréquente chez la première que dans le second. Une autre raison anatomique concourt puissamment à augmenter cette fréquence relative des hernies crurales chez la femme. Le canal inguinal, très étroit, dans le sexe, n'a point de scrotum qui le prolonge à l'extérieur. Les viscères ne pouvant pas s'échapper par là comme chez l'homme, se rejettent , au contraire , dans la fossette crurale de la région iliaque, et franchissent plus facilement le canal fémoral.

I. En parcourant le canal crural, le sac herniaire, déjà doublé par le fascia propria , refoule devant lui, en se l'appropriant, la majeure partie du tissu cellulaire qui s'y trouve s'enveloppe de même en sortant du fascia sous-cutané , refoule par la même raison , en bas , en dedans ou en dehors, les ganglions lymphatiques que, dans certains cas, Use borne à soulever, et qui restent ainsi appliqués sur la tumeur. Une fois formée, la hernie tend à se porter vers la partie externe et supérieure bien plus que dans le sens opposé , ce qui tient à l'adhérence plus grande du fascia soin-cutané en dedans ou en dehors et en bas , que du

è2& opÉkATiorts SPÉtiAiES.

cflté dtt ligameill de Fâïlope. C'est au point tyfbtta tti la hernie crurale se reporter ainsi jusqu'à deux et trois poncés du côté de Vos iliaque. Dès exemples en ont été Hâtés par Arnarildet par M, Làrrey. Le sac côtoie le dedans de la veiné et de l'artère fémorales. A sa partie supérieure^ est eii rappoit avec l'origine de Fartëte épigastrique, qui eh croisé la portion antérieure et externe. Chezl'hothmë; il eût croisé 6Bltquement par le côfdoh testiciitàire, ddtit le ligameiit dé Ptidpart seul 18 dépare:

Vartbre èpi^astHque peut naître S un police, un pouce et demi pltis haut que de cbdtmhë, comme elle peut être aussi fournie par l'artère fémorale ; ce qui fait que, dàiia le premier dis , cette branche pourrait être refoulée Stir le côté intërhe de la hernie au lied de rester en dehoré , et que> dans le second, le débridement sur un point Quelconque de sa Moitié extèrhe la diviserait presque inévitablement. Une seconde variété , plds remarquable , est celle que j'ai déjà indiquée , dans laquelle on voit î' attire ëpifgastriqae naître dé l'obturatrice à plds d'un pouce de ffliaque externe , comme l'a vu M. Hesselbach,et cdmmë/en ai aussi rencontré tin exemple. Nul doute que , dans ce cas , la hernie crurale viendrait se plalcer eh dehors. La théine chose ânrditlieu si le vaisseau dont il s'agit naissait de l'hypogastriquë , tomme je l'ai remarqué. Une disposition beaucoup plus effrayante encore pourrait être dbsérvée , 8! la hernie venait à se former chez lés individus qui ont à la fois deux artères épigastriques , Tune naissant de l'iliaque , tautre de l'artère pelvienne , ainsi qu'on le voyait chez l'individu dont j'di parlé. Dans l'homme surtout, le collet de la hernie aurait àlorà eh dedans l'ëplgastrique pelvienne , en dehors l'êpigaètriqde iliaque, et en vivant, le cordon (estictflàire.

Une dernière anomalie est celle dont nous1 devons la connaissance à M. Michelet, celle où on voit la circonflexe interne de la cuisse naître de l'épîgaStrique. elle-même. L'riftète , dans1 ce cas , pourrait se trouver aii-devaht du corps de la tiè+nie . lé Croiser obliquement de dehors eri de1 danê, et gâgie* lei mttfctëfr addtfcteutf de H cuiséë: Mëtè tt

viSfiéfe âofxt on a fë plus paîrfé est celle où l'obfaratrïce et fépigastrique naissent par un tronc commun de l'iliaque externe. C'est en effet la plus fréquente. L'examen que j'ai pu en faire sur plusieurs milliers de cadavres, soft dans les lftpftàux, soît dans les amphithéâtres de dissection, soit à TÊcote pratique, ne me permet pas de dire qu'elle se rencontre une fois sur trois, ni sûr cinq, ni même sur dix, mais bien seulement sur quinze â vingt. Uu reste , c'est un fait beaucoup plus simple qu'on ne semble se l'imaginer. Avant la naissance , f artère obturatrice natt à peu près constamment par dieux racines , Tune qui vient de 1 hypogastrique , l'autre de Tépigastrique, Or, dans la règle, la racine épigastrique s'atrophie bientôt , tandis que l'hypogastrique persiste et forme définitivement le vaisseau. Si le contraire arrivé , on observe l'anomalie en question.

Beaucoup de praticiens ont crû qu'en pareil cas le collet de la hernie crurale aurait l'artère épigastrique en dehors et l'otturatrice en avant et en dedans, de manière à être entourée (Tun cercle artériel presque complet. Si la chose est possible , elle doit être au moins très rare. Ces anèrès arrêtent ïèur position respective long-temps avant f origine d'une hernie quelconque. Le tronc épigastrique étant placé entre le péritoine et le fascia transversalis <ïu le ligament dé Fallope, si F obturatrice en vient, elle est néçessaireinent située dans l'épaisseur du fascia propria» Pour gagner le trou sous -pubien, il faut qu'elle suive la demi-circonférence inférieure de l'anneau crural. En Réchappant, les viscères , devant par cela même la refouler à peu près inévitablement en arrière , ne paraissent courir aucune chance de la ramener sur leur face antérieure. Je n'ai point appris, au surplus , que , jusqu'à présent, sa blessure, pendant l'opération, ait été constatée d'une manière positive r par l'ouverture du cadavre , quoique plusieurs fois on Tait signalée chez des sujets qui ont continué de vivre.

Par la seule raison qu'en arrivant à l'anneau l'artère iliaque divise cette ouverture en deux moitiés , et que l'artèrçj épigastrique se détache de son côté interne ou antérieur, il doit

exister un point peu résistant en dehors de celle-ci. En y portant le doigt, on acquiert bientôt la certitude qu'il est effectivement possible de passer par là de l'intérieur à l'extérieur du ventre, d'où il semble résulter que la hernie devrait se faire quelquefois par le côté iliaque des vaisseaux épigastriques. On pourrait donc admettre une hernie crurale externe et une hernie crurale interne. Un exemple en a été cité par M. Cloquât. A, Thomson en a relaté et m'en a montré un autre. Arnault , la plupart des pathologistes du dernier siècle, Sabatier encore et M. Walther, disent bien, à la vérité, qu'en sortant de l'abdomen, l'intestin passe de dehors en dedans sur la face antérieure des vaisseaux cruraux , et ils laissent entendre par conséquent que l'artère épigastrique reste sur le côté interne du collet du sac; mais, à ce sujet, ils se bornent à de simples assertions, et rien ne prouve qu'ils aient positivement constaté le fait par la dissection.

II. La hernie fémorale n'est point enveloppée de lames aussi nombreuses que le bubonocèle. On n'y trouve que le péritoine, le fasciapropria , le fascia superficialis et les téguments* Du reste , c'est dans cette couche intermédiaire à la peau et à l'enveloppe séreuse que se rencontrent les ganglions lymphatiques sains ou malades , hypertrophiés , indurés , gonflés d'une manière quelconque, enflammés ou abcédés, les kystes hydatiques, les abcès chauds , froids ou par congestion, qui entourent quelquefois la hernie crurale de manière à en rendre le diagnostic si difficile et l'opération si délicate. C'est là, sans aucun doute, que le pus était venu se rassembler dans les deux exemples d'abcès froids ou par congestion , mentionnés dans la thèse de H. Bayeul , et qui en imposèrent pour une hernie. Cest dans cette couche aussi que se remarquent les veines'qui reviennent des téguments abdominaux, ainsi que les artérioles correspondantes, et que se manifestent les tumeurs, les plaques graisseuses de toute espèce que j'ai signalées en parlant de la hernie en général. Quant à la ^pine saphène, quoique située dans la couche intermédiaire, elle est toujours refoulée en arrière et en bas de la tumeur.

$ m. Étranglement. L'ouverture qui livre passage à la hernie crurale est tellement ferme et solide, les tissus qui la reçoivent et l'enveloppent à la caisse lui offrent en général une telle résistance, qu'elle acquiert rarement un grand volume. Obligée de traverser un orifice profondément situé, pouvant s'arrêter dans le canal même , soit en haut, soit au milieu, soit à son orifice fémoral , pouvant s'échappera travers une éraillure du ligament de Fallope, comme l'a vu M. J. Cloquet, ou par un trou du ligament de Ghnbernat, comme je l'ai vu sur le bassin d'une femme opérée par M.Laugier, il est souvent assez difficile d'en reconnaître l'existence chez les sujets gras , particulièrement chez les femmes où elle est si fréquente. La même disposition en rend, on le devine , l'opération plus pénible que celle de la hernie inguinale. C'est encore à cette étroitesse des passages, à leur peu d'extensibilité , qu'elle doit de s'étrangler si aisément, d'être si difficile à réduire dès qu'elle éprouve la moindre constriction. À son intérieur, on a rencontré les mêmes organes que dans la hernie voisine, avec les mêmes anomalies, les mêmes altérations pathologiques. S'il est d'observation que son sac, généralement plus mince que dans Voschéocèle, ne renferme d'habitude que très peu de sérosité, n'en contient souvent que quelques gouttes, et parfois même pas du tout, il n'est pas sans exemple, néanmoins , d'y en avoir vu au-delà de quelques onces, c'est-à-dire en surabondance, comme je l'ai noté pour la hernie sus-pubienne. Chez une femme que j'opérai en 1836 à l'hôpital de la Charité , il en contenait près de deux verres. M. A. Bérard(l) a observé depuis une disposition semblable chez une dame morte avec une hernie de la trompe. C'est du reste autour de la hernie crurale que j'ai rencontré le plus souvent les couches , les productions graisseuses dont il a été question plus haut.

§ IV. Opération. La kélotomie du pli de l'aine exige plus de précautions encore que celle du scrotum; d'abord parce qu'on arrive plus promptement au sac, quand il n'y a point

(1) i/EspMence, I. III, p. «6.

iv. 15

de complication , et que, dans )e cas contraire , op a toqtes les maladies qui peuvent se manifester dans cette région à distinguer de la hernie proprement dite ; ensuite , parce que le sac, étant très mince, souvent confondu par sa face externe avec le tissu cellulaire , est aisé à ouvrir avant qu oh s'en soit aperçu , et que, renfermant à peine de la sérosité, il rend facile la lésion de l'intestin ; en troisième lîeji , parce qu'il faut agir à une grande profondeur et débrider sur des parties presque nécessairement entourées de vaisseaux.

A- La division des téguments doit, peut, à peu près constanamenf, être faite dans la direction de la rainure inguinale» et du grand diamètre de la tumeur en même temps. Une incision simple suffit , en général ; cependant si la hernie était grosse et qu'on eût de la peine à en découvrir le collet , riea pe s'opposerait à ce que , à l'instar de Boyer, on transformât en incision en T cette première division, en portant après coup le bistouri sur sa lèvre supérieure» ou sur l'autre , selon qu'on a besoin de mettre à nu le côté interne ou le côté externe du canal. Du reste, il n'y a pas de raison pour que , dans tous les cas, on pratique une incision en T dont la branche verticale serait tournée en hauj, conjme le veut M. A. Cooper, afin de ne faire courir aucun risque i la veine sapbène interne. L'incision en croissant vaudrait mieux. L'incision cruciale, indiquée par Pelletan, et que Dupuytren a souvent mise en usage , ne doit être non plus que rarement indispensable* Si on voulait y avoir recours néanmoins, les craintes du chirurgien anglais, à l'égard de la saphène, ne devraient nullement arrêter, car cette veine est toujours placée au dessous et en arrière dé la hernie.

B. Après Y ouverture du soc , il est , ainsi que le remarque Boyer, aussi rare de pouvoir réduire les organes sans débrider, qu'il est commun de voir l'intestin excorié , ulcéré, perforé même dans la portion qui supporte l'étranglement. La constriction étant en général causée par le bord tranchant du repli falciforme ou criblé du foscia lata, c'est le cercle intestinal embrassé par ces deux parties qu'il faut d'abord examiner.L'ulcération existait dans cet endroit chez la malade opérée devant moi par M. Weasely, chez les femmes que j'ai opérées

fefefcNiB cmuEÀUt. $SB

moi-»éme, sur plusieurs des individus opérés par MM* Roux» Boyer , Lawrence , et que j'ai déjà mentionnés. - C C'est à cause des dangers du dibridement dans la hernie crurale qu'on avait surtout imaginé la dilatation. En dehors, a-t-on (}it, vous aurez l'artère épigastrique ; en haut, le cordon testiculaire ; en dedans, vous blesserez l'obturatrice si elle naît de r épigastrique. Heureusement qu'en pratique ces dangers sont infiniment moindres qu'en théorie. Sharp débridait en dehors et en haut , et , quoiqu'il ait opéré un grand nombre do sujets , on ne voit pas qu'il lui soit arrivé de blesser l'artère sus-pubienne, dont il regarde d'ailleurs la ligature comme très facile. Pott débridait eu haut, et le cordon spermatique ne parait point avoir été blessé par lui. Depuis Gimbernat , la plupart des chirurgiens débridenf en dedans, et rien ne prouve que, de cette manière, on ait souvent divisé la branche sous-pubienne. Il suffit néanmoins que la chose soit possible , pour que le praticien ne néglige pas les moyens de l'éviter le plus sûrement* M. Jacquier dErvy et If. Pigeottes de Troyea (1) ont perdu chacun un malade par suite de cette blessure. Le procédé de Sharp est évidemment le plus mauvais de tous. Dupuytren, qui semble l'avoir reproduit et s'y être conformé depuis long* temps dans sa pratique, l'a modifié de telle sorte , qu'il n'offre plus alors les mêmes dangers. C'est sur le bord externe de l'ouverture d'entrée de la saphène, le trou du fascia lata, que ce chirurgien porte leAtranchantde son bistouri convexe ; 4e telle sorte qu'il coupe les tissus d'avant en arrière ou de bas eu haut, et détruit ainsi l'étranglement, avant d'arriver au lieu qu'occupe l'artère à ménager.

I. Le ièbridement en haut et un peu en dedans n'a rien de redoutable chez la femme , lorsqu'il n'y a point d'anomalie vasculaire ; chez l'homme , au contraire , il pourrait conduire i la blessure des vaisseaux spermatiques. Arnault dit avoir été témoin d'une opération bien faite d'ailleurs, et dont le malade mourut cependant par suite d'une hémorrbagte de l'artère testiculaire, Scarpa s'est surtout attaché à démontrer qu'il est presque impossible de débrider dans ce sens »

(I) fomm«ni<|Qé pu M. Jaeqmler» si mars 1S*9«

sans tomber dans l'inconvénient signalé par Arnault. Des expériences tentées par ce dernier, en présence de Bassnel , Boudou, tendraient, en effet, à prouver qu'en incisant le ligament de Fallope, de bas en haut , dans l'étendue de deux ou trois lignes , on tranche presque inévitablement Tarière spermatique. Le hasard ou d'autres circonstances en ont imposé à ces observateurs. D'abord , il n'est pas exact de soutenir, que le cordon testiculaire repose immédiatement sur le fond de la gouttière du ligament de Poupart. Quelques fibres charnues, un tissu cellulaire parfois assez abondant, l'en séparent habituellement. Ce n'est point sous le bord du petit oblique, mais bien entre ses fibres que passe le cordon. D'ailleurs, ce ligament offre jusqu'à quatre et cinq lignes de hauteur dans la moitié interne de l'anneau.

II. En dehors, on le diviserait tout entier, ce qui n'est jamais indispensable , avant de courir aucun risque. Si , lorsqu'on donnait de six à huit ou dix lignes au débridement , le danger qui a tant effrayé Àrnauld , Scarpa et d'autres chirurgiens modernes, ne pouvait être nié, aujourd'hui qu'en général il n'est plus que de deux ou trois lignes , de pareilles craintes sont , en définitive , très peu fondées ; le fait rapporté par M. Lawrence en serait , au reste, une nouvelle preuve, car , malgré la section complète du pilier externe du grand oblique, le cordon n'avait pas été touché chez le sujet dont il parle. En outre , est-il bien vrai qu'une artère aussi peu importante que celle qui vient de l'épigastrique au scrotum, ou que la spermatique elle-même soit de nature à faire naître une hémorrhagie si grave? Ce serait, au surplus , en dehors du péritoine qu'elle se trouverait divisée, et, dans cette hypothèse , on ne voit pas que , soit à l'aide de la suture ou d'un *lien, soit au moyen du tamponnement ou de la compression , il puisse être bien difficile de l'oblitérer. Enfin, Àrnauld n'aurait -il pas été trompé? Est-ce bien l'hémorrhagie qui fit succomber l'individu dont il relate l'observation? N'y avait-il pas, dans ce cas, quelques circonstances particulières dont il aurait oublié de Caire mention?

m. Ginibernat, dont M. Parcel y Yenualès avait déjà Ait

connaître le travail en 1788 , ayant mieux étudié que ses prédécesseurs la disposition anatomique des passages, pensa qu'on échapperait au danger du procédé de Sharp et de la lésion du cordon en débridant en dedans. Son but étant de séparer avec le bistouri , courbe ou droit , l'expansion trian* gulaire à laquelle on a donné son nom , du bord inférieur du ligament de Poupart, il porte l'instrument à la partie supérieure de la demi circonférence interne de Vanneau» et le dirige ensuite obliquement en dedans et en bas , comme pour arriver au pubis en suivant la direction du pilier externe du canal inguinal. De cette manière» on évite sûrement, dit-il, l'artère épigastrique et les vaisseaux testiculaires. Scarpa et les modernes ajoutent qu'il pourrait en être de même de l'obturatrice, quand elle vient de l'artère suspubienne, attendu que l'incision suit en quelque sorte le même contour que le vaisseau ; mais, pour obtenir cet avantage, il ne faudrait pas inciser le ligament de Gimbernat en travers sur sa partie moyenne , et moins encore obliquement de bas en haut en rasant le corps du pubis, comme boa nombre de chirurgiens français semblent l'avoir entendu et V exécutent journellement.

Quoiqoe préférable , ce que nous avons dit plus haut des variétés offertes déjà plusieurs fois par des vaisseaux épigastriques et obturateurs prouve que cette méthode ne met pas complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Elle y exposerait même considérablement, si l'artère épigastrique ou Tune des épigastriques quand il y en a deux , se trouvait en dedans du collet du sac , et aussi dans le cas où une branche volumineuse, venant de la veine iliaque interne ou de la veine hypogastrique , monte également en dedans de l'anneau, comme M. Manec l'a signalé dans sa thèse, et comme M. Ménière dit l'avoir rencontré.

IV. Dans ce sens, le débridement en haut est peut-être celui qui mettrait le plus sûrement à l'abri des blessures artérielles , surtout si , comme le veut M. Manec , le bistouri était porté à l'angle supérieur de l'anneau , afin de diviser en partie le ligament de Poupart perpendiculairement à son axe. Quelques personnes reprochent encore au débride-

530 OPÉRATIONS SPECULES.

ment en dedans d'exposer à blesser la matrice et les intestins, chez les femmes enceintes , ou la vessie quand elle est dis* tendue par l'urine. Hey , qui cite un cas de ce dernier genre et qui n'a jamais divisé ni vu diviser l'artère épigastrïque , en conclut, malgré les remarques d'À. Cooper, qu'il est généralement mieux d'inciser l'anneau en haut et en dehors , comme le faisait Sharp ; mais il est clair qu'un chirurgien prudent évitera toujours , sans difficulté , et le réservoir de l'urine et l'organe gestateur, en sorte que , si le procédé de Gimbernat n'entraînait pas d'autres dangers , les objections de l'habile praticien de Leeds seraient d'une bien faible valeur. L'artère circonflexe Venant, par anomalie, de l'épigastrique ou réciproquement , de manière à passer au-devant de la descente , est la seule que rien ne permettrait d'éviter, à moins qu'on ne parvint à la reconnaître en découvrant le sac; heureusement que , son ouverture devant se trouver près de l'extérieur, il serait facile de la saisir et de la lier.

V. Procédé de l'auteur. Au total, le moyen le plus sûr <Topérer le débridement sans danger ici est d'inciser successivement sur plusieurs points le bord tranchant du canal crural, dans l'étendue d'une ou de deux lignes seulement pour char que division. La disposition anatomîque de ce trajet, et les opérations que j'ai déjà pratiquées, me portent à croire que la constriction y est toujours produite par le bord libre du processus falciforme , la concavité du ligament de Gimbernat ou le collet du sac, et presque jamais par l'anneau supérieur proprement dit ; en sorte qu'il doit à peu près constamment suffire d'en inciser l'ouverture inférieure, sur un ou plusieurs points , sans porter le bistouri jusque dans le ventre , pour produire un relâchement convenable. Ayant presque toujours débridé de cette façon depujs 1,831, j'ai pu m1 assurer que c'était le procédé le plus sûr. Porté de dedans en dehors ou en travers, et de bas en baut sur l'anneau fibreux, le bistouri boutonné aurait à diviser toute, l£ base du repli falciforme de l'aponévrose, toutel'épaisseur du ligament do FiiHope, avant de menacer les vaisseau? é,pigas£riques. C'esi Je seul genre d'incision qui n'ait rien à craindre des tno-

taalies artérielles, qui permette sans danger un débridement de six lignes à un pouce. Si on n'adopte pas cette doctrine, le débridement devra être pratiqué d'après les principes du chirurgien de Madrid , ou de bas en haut si on cesse d'être tourmenté par la crainte de blesser le cordon testiculaire.

J>. Une kélotomie effectuée à la Charité du temps dé Boyer, prouve néanmoins que le débridemçnt en dedans peut être suivi d'hémorrhagie., Du sang artériel sortit m grande quantité par la plaie. Un aide fut obligé d'appliquer le doigt au (ond de l'anneau, de comprimer d'arrière en avant. Boyer eut aussitôt recours à l'introduction d'un petit sac de toile porté jusque dans la fosse iliaque , et qui , comblé ensuite de charpie, lui servit à remplacer le doigt de l'aide. Cet appareil ne fut enlevé qu'au bout de cinq jours. L'hé^ morrhagie n'a point reparu , et la malade s'e?t complètement rétablie. Dire quelle artère a été divisée, serait, je crois, chose difficile. Est-ce l'obturatrice venant de l'épigastriqueT Il faudrait admettre qu'elle avait passé au-de$sus du collet delà hernie. Est -ce l'épigastrique ou une épig^strique anormale , comme dans le cas de Lauthî Ne serait-ce pas plutôt la petite branche qu'envoie naturellement l'artère suspubienne derrière la symphyse , et qui , plus développée que de coutume, aurait donné lieu à cet accident? Là-desaijf on ne peut faire que des suppositions. , •

E. Le rapport des vaisseaux avec le collet du sac rendrait la méprise tellement dangereuse , si , comme l'ont vu Richter, A. Cooper, on prenait une hernie inguinale pour une hernie crurale, et réciproquement, que le chirurgien ne doit jamais la perdre de vue. Une hernie crurale, repoussée au-devant du canal inguinal par d'anciennes cicatrices du pli de la cuisse, ainsi que l'a observé M. Boulu, en imposerait assez facilement sur ce point pour que le débridement en dehors comme dans le bubonocèle, menaçât l'artère épigastrique. M. Roux , qui débride comme Gimbemat , a dû se trouver fprt heureux en reconnaissant par la dissection que la hernie inguinale qu'il avait prise et opérée ppur i?oe hernie crurale, s'était effectuée en dedans de Vartàrq,, était directe , en un mot, ou interne, Si , dans un cas pareil, Pel~

232 OPÉBATIONS SPÉCIALES.

letan n'eût pas reconnu son erreur en arrivant aux viscères , il est bien probable que le hasard ne Veut pas aussi heureusement servi , et que l'artère épigastrique aurait couru les plus grands risques.

F. Deux autres espèces de dèbridetnent ont été proposées par MM. Else, Colliex, A. Cooper, pour la hernie crurale. J'en ai déjà dit un mot en traitant de la hernie en générât et de la hernie inguinale en particulier. Dans le premier , le chirurgien incise l'aponévrose du grand oblique au-dessus et dans le sens du ligament de Poupart, éc cte le cordon, qu'il repousse en dedans et en haut, pénètre jusqu'au péritoine , glisse une sonde recourbée entre le collet du sac et l'anneau de derrière en devant ou de l'intérieur vers l'extérieur , et débride ensuite sans crainte, aussi largement qu'il le désire. Dans le second , il faut également inciser l'aponévrose; mais le débridement s'opère de l'extérieur vers l'intérieur, quoique sans ouvrir le sac. Ces deux procédés , mis un certain nombre de fois à l'épreuve dans les hôpitaux de Londres avant que M. Colliex en eût parlé , ont trop d'inconvénients pour être adoptés généralement, pour que je m'arrête à les décrire ou les combattre plus longuement.

Débrider directement en arrière,commeleveutM.Verpillat, qui recommande d'inciser la bandelette pelvi-crurale, ne suffirait que dans quelques cas , offrirait d'ailleurs trop de difficultés pour que les praticiens s'y décident.

ARTICLE III. — Hebnie ombilicale.

§L Remarques anatomiques. L'ombilic se présente, eu égard aux hernies , dans deux conditions très différentes pendant l'existence de l'homme. Avant la naissance, c'est un anneau peu résistant que traverse à la fois les trois vaisseaux ombilicaux , et le prolongement de la vessie connu sous le nom d'ouraque.

A. Aussitôt que Y enfant est séparé de sa mère, les parties contenues dans cet anneau se resserrent , se solidifient, cessent de le remplir exactement; aussi est-ce par là que les intestins tendent continuellement à «échapper dans les pre-

HEENIE OMBILICALE. S33

mers mois de la vie. Plus tard, l'anneau lui-même se resserre à son tour, se ferme, s'applique sur le noyau fibreux formé par le vestige des vaisseaux; de telle sorte qu'à la fin le tout se présente sous l'aspect d'une cicatrice inodulaire , très dense, et que, chez les adultes, les hernies ombilicales ne se font plus par l'anneau proprement dit, comme dans l'enfence, mais bien en pénétrant à quelques lignes en dehors, à travers les fibres aponévroliques.

B. Du reste , quand on dit que les hernies ombilicales ne se font point J>ar l'anneau chez les adultes , il faut s'entendre. Si on réserve le nom d'exomphale à la seule hernie qui pousse au-devant d'elle la cicatrice en l'éparpillant, en la faisant en quelque sorte disparaître , il est vrai qu'on ne la rencontre que chez les enfants, parce qu'elle n'est en effet possible qu'autant que les diverses branches du cordon omphalo-placentaire n'ont point encore pu se' souder, se transformer en noyau fibreux. Mais si on accorde qu'il y ait hernie de l'ombilic toutes les fois qu'un organe s'est échappé par l'anneau que remplissait l'épanouissement des vaisseaux pendant la vie fœtale, nul doute qu'elle ne soit possible, qu'elle n'ait été observée à tout âge. Si, dans ce cas, la cicatrice est ordinairement déjetée sur l'un ou l'autre côté de la tumeur, cela tient à ce qu'elle est constamment un peu moins adhérente sur certains points de sa circonférence que sur les autres. Scarpa raconte cependant que chez un de ses malades, le sac était divisé en plusieurs loges par les ligaments du noyau ombilical. Ce fait, que j'ai rappelé le premier parmi nous , a été confirmé depuis par les recherches de M. Desprès(l)etde M.Gruveilhier. Au surplus, comme il n'y a point, en cet endroit, de cercle ou de canal naturellement ouvert , il est tout simple que les hernies se fassent presque aussi fréquemment par une éraillure des aponévroses ou de la ligne blanche que par l'ombilic lui-même ; en sorte que Monteggia , qui a dit un des premiers que les hernies de cette région se font en dehors de l'anneau , n'a eu tort qu'en ce qu'il a donné comme constant ce qui n'est que très fréquent.

(1) Arckiv. gin. de méd.t te série, t. IV, p. 275.

C. Quoiqu'il en soit, les viscères ici ne traversent jamais qu'un simple anneau. II n'y a point de canal ombilical, et 3 est à peu près sans exemple que les artères y aient conservé leur vacuité jusque dans l'âge adulte. Haller, Boerhaave et quelques autres, prétendent qu'il n'en est pas de même pour la veine, dont la perméabilité est néanmoins tellement rare, qu'elle ne doit guère inquiéter pendant l' opération.

D. Comme c'est à travers une simple ouverture circulaire, et non en parcourant un canal, que les viscères s'échappent, la hernie ombilicale n'a point , comme les hernies inguinales ou crurales, de gatne, soit fibreuse, soit séreuse, qui puisse l'étrangler à une distance variable de sa racine. La couche péritonéale qu'on y observe n'offre point ou que très incomplètement les caractères qu'on lui reconnaît dans les hernies du haut de la cuisse, et c'est à l'exomphale que s'applique rigoureusement ce que j'ai dit de l'absence du sac, en traitant de l'opération en général. C'est elle que Lassus dit en avoir trouvée dépourvue dans un cas où elle était entourée d'enveloppes si minces qu'il ouvrit l'intestin passé au travers d'une déchirure de l'épiploon. Partant d'un fait qui lui est propre, M. Pierquin (1) soutient aussi que les hernies ombilicales n'ont point de sac. La face externe de ce feuillet est tellement unie avec les lames environnantes, qu'il est effectivement impossible de l'en isoler. Il n'est autre, en réalité,que la portion de péritoine qui tapissait primitivement le point de l'anneau que les organes ont poussé devant eux en formant hernie. S'étant agrandi par simple distension, comme une cellule de tissu lamelleux qui s'accroît pour former un kyste» et non par la progression ou l'entraînement du péritoine abdominal proprement dit, il ne peut point, comme dans l'aine, être distingué des autres tissus.

E. Une particularité non moins importante dans la pratique, c'est que, dans la hernie ombilicale, le sac pe renferme presque jamais de sérosité , et que, de cette manière, 0 se trouve à peu près constamment en contact immédiat avec les viscères. Je dirai néanmoins qu'on a posé cette loi d'une manière trop absolue. Chez une femme que j'ai opérée d'une

(I) Journal du progrU, t. XIV, p. 263.

HERNIE OMBILICALE. 23l>

ezomphale étranglée, il y avait à l'intérieur des enveloppes herniaires plus de six onces de sérosités rougeàtres , et il s'en écoula trois onces environ chez une antre qui fut opérée i Tours en 1818, par Pipelet, en ma présence.

F. Les organes qui peuvent se déplacer pour former la hernie ombilicale, sont, d'après leur ordre de fréquence, l'épiploon, le colon transverse , l'intestin grêle, F estomac, le cœcum , VS iliaque du colon , le foie, le duodénum, et même le pancréas. Ces diverses parties s'y trouvent quelquefois en si grand nombre, sous la forme d'une masse si considérable que leur poche contentive devient extrêmement mince, ap point même de finir par se rompre , ainsi que cela eut lieu chez la malade dont parle Boyer et que l'opération ne put empêcher de mourir. Plus d'une fois on les a vues , chez le fœtus surtout, entièrement privées d'enveloppes ou seulement couvertes d'une toile excessivement ténue. Méry , Balzac, ont cité des exemples de ce genre. J'en ai moi-même observé un en 1819, à Tours, dans la pratique de Mignot, et M. Dupuy m'en a montré une autre en 1835.

G. 11 arrive quelquefois, mais non pas toujours , comme quelques faits m'avaient d'abord portéjà le croire, que le tube digestif se place, dès les premiers temps de l'existence embryonnaire , dans la racine du cordon ombilical. Or , si la rentrée des intestins ne se fait pas ou ne se fait qu'en partie avant la fin de la grossesse , l'enfant natt avec une exomphale.Les viscères, en pareil cas,ne devraient être enveloppés que par les tuniques amincies de la tige omphalo-placentaire, et l'on conçoit que la distension puisse rompre cette faible digue , de manière à mettre la hernie complètement à nu. La même chose pourrait également avoir lieu dans les premières heures ou les premiers jours de la naissance. Il y a donc , sous ce rapport , une différence essentielle à établir entre la hernie ombilicale du fœtus, celle des premiers temps de la vie extérieure et celle de l'âge adulte. Dans la première, ee sont les tuniques naturelles du cordon qui forment le sac et les enveloppes ; dans la seconde , la cicatrice ayant eu le temps de se faire, les organes ont dû se coiffer en sortant, du péritoine , des téguments et du tissu cellulaire intermé-

diaire ; la troisième, obligée de passer entre les vaisseaux ou à côté du nœud commun qui les unit, est, de plus, forcée, dans la majeure partie des cas , d'érailler l'intérieur de l'anneau ou les environs de sa circonférence pour se frayer une voie et venir se placer sous la peau en distendant par degrés le péritoine correspondant. Maintenue réduite , une hernie ombilicale, quoique très large, a disparu spontanément chez un nouveau-né observé par M. Requin (1). Elle avait diminué des 4/5, après deux mois de compression, sur un enfant que je vis en 1837 avec M. Delafolie. Une ligature, appliquée sans précaution sur la racine du cordon , ea avait produit l'étranglement dans les cas relatés par M. Poussin (2), Burret (3), Brun (4).

H. Souvent aussi la hernie s'effectue v entablement i quelque distance de l'ombilic ou dans son pourtour. Tant qu'elle n'est éloignée que d'une ou de deux lignes de cette cicatrice, sa texture, la disposition relative de ses éléments n'ont rien de spécial ; mais, pour peu qu'elle s'en écarte davantage, le sac et sa doublure celluleuse se présentent avec d'autres caractères. Le péritoine, plus mobile, moins adhérent, se laisse dès lors entraîner, déplacer sans difficulté, et la hernie se trouve ainsi garnie d'un sac non douteux. Le fateia propria, ayant retrouvé une partie desalaxité, de son épaisseur, fait que ce sac peut être distingué des tissus extérieurs, et que la graisse, la sérosité s'accumule quelquefois dans ses mailles. Aussi a-t-on vu fréquemment des tumeurs ou hernies graisseuses se manifester autour de l'ombilic. Fardeau en cite une qui se prolongeait jusque dans l'intervalle des deux lames du ligament suspenseur du foie. M. Bigot , M. Ollivier d'Angers, Béclard, comme Heister, Petsch,Morgagni,Rlinkosch,Pelletan, Scarpa, M.Lawrence, M. Gruveilhier, M. Bérard, en ont rencontré et j'en ai rencontré souvent] d'autres qui avaient leur racine dans la couchegsous-péritonéale. J'en ai disséqué une qui se pro-

(1) Gaz. mid., I88Î, p. 640.

(2) Journal de m éd. et chir., i. I et II.

(3) Thèse n* 162 (Paris, 1833.

(4) /«<*., o* Î38. Paris, 183*.

HB1H1B 0HBIL1CALI. 237

longeait aussi dans le repli falciforme de la veine ombilicale. Celait probablement au-dessus de cette cicatrice , que la hernie dont parle M. Cloquet, et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac» s'était échappée.

§ H. Opération. L'opération de la hernie ombilicale passe pour être très dangereuse, et semble effectivement l'être plus que celle de la hernie inguinale ou crurale. En admettant le fait, il tient peut-être à ce qu'on agit près de l'estomac ou du diaphragme, à ce que les organes contenus dans la tumeur ont des rapports immédiats avec le viscère principal de la digestion, ou bien à ce qu'on ne se décide à l'emploi de l'instrument tranchant que dans une période trop avancée delà maladie. La raison s'en trouverait aussi en ce que, après l'opération, il est impossible de mettre la plaie dans une position déclive; en ce que le pus et autres fluides hétérogènes sont ainsi forcés de retomber dans le péritoine.

A. La tumeur est- elle d'un volume médiocre? une incision simple, parallèle à la ligne blanche suffit pour la découvrir. Dans le cas contraire, rien n'empêche, quoi qu'en puisse dire Scarpa , de recourir à l'incision en T , ou même à l'incision cruciale, mais je préfère l'incision en croissant. On donne à cette incision une longueur telle que, dans les cas ordinaires, elle dépasse un peu la hernie par ses deux extrémités. Ici les téguments sont en général trop tendus, trop difficiles à plisser pour qu'on prenne la précaution de les soulever avant de les diviser. On les incise donc de dehors en dedans, comme s'il s'agissait de découvrir une artère. Les couches sous-jacentes doivent aussi être tranchées de la même façon, c'est-à-dire en traînant sur elle le bistouri avec toute la légèreté convenable.

B. Le sac n'étant point isolable , ne pourrait que difficilement être découvert si on s'obstinait à couper lamelle par lamelle et en dédolant, sur un point déterminé , les couches qui le séparent de la peau. Cependant, comme il est souvent très rapproché de l'enveloppe cutanée, et qu'il ne renferme habituellement que peu de sérosité, on ne peut mettre trop de précautions en procédant à sa recherche. Des tu-

£88 ÔrfÉàTtOBS SOCIALES.

meurs de nature diverse peuvent embarrasser ici comme ailleurs. Chez une femme, dont l'observation a été communiquée à T Académie (1), je fus obligé de traverser une masse fibreuse, trilobée, grosse comme le poing, avant de trouver l'intestin , qui se trouvait étranglé dans son pédicule. A partir du moment où le fond de l'incision semble ne plus être formé que par une lamelle très mince, on fait agir Finstrument avec plus de lenteur encore ; dès que le feuillet qu'on vient de diviser se trouve séparé des parties qu'il recouvre par le moindre intervalle, il faut glisser au-dessous la sonde cannelée, car on est probablement arrivé dans le sac. Il n'y aura plus de doute à ce sujet pour peu qu'il s'en échappe de liquide, ou si, comme on l'observe le plus fréquemment, quelques pelotons graisseux tendent à s'échapper par l'ouverture. Une fois dans l'intérieur de la poche herniaire» le bistouri, conduit par l'indicateur si on emploie le bistouri boutonné, par la sonde cannelée dans le cas contraire, agrandit aussitôt le premier orifice et ouvre largement toutes les enveloppes de la tumeur.

G. C'est dans la hernie ombilicale surtout que l'épiploon se rencontre , et de manière à y former quelquefois une masse considérable. Il ne faudrait pas cependant s'en laisser imposer par les apparences. On trouve presque toujours audessous une anse de l'intestin qu'il enveloppe en lui formant en quelque sorte un second sac. C'est par la même raison qu'on a vu là, plus souvent qu'ailleurs, l'intestin déchirer la coiffe épiploïque, la traverser , s'étrangler dans l'anneau même qu'il a fait naître, et se placer ainsi en contact immédiat avec la surface du sac proprement dit.

D. Après l'ouverture du sac, la première chose à foire est donc de reconnaître l'arrangement des organes déplacés. On cherche, en conséquence, avec le doigt quelque point de l'épiploon qui ne soit pas adhèrent, pour le soulever, le déplisser, l'étendre sur un des bords de la plaie. L'intestin se montre alors au-dessous, s'il y en a dans la tumeur. Dans le cas où ce simple dérangement des parties suffirait pour en permettre la réduction, il faudrait y procéder immédiatement! Hey, et, depuis lui, presque fous les opérateurs, ont beathi

copp ipsisfé pour que la rédaction pût commencer par l'intestin, non par l'épiploon, comme le recommande Pou. L'intestin étant sorti le dernier, situé plus profondément, et en généra) plus facile à repousser, c'est lui qu'il convient effectivement de réduire d'abord. Toutefois, si une disposition opposée se rencontrait, si l'épiploon avait plus de tendance à rentrer que l'intestin, je ne vois pas pourquoi on s'obstinerait à suivre la règle posée par Hey.

E. Lorsque l'intestin est gangrené, et cela doit rarement se rencontrer , puisque , comme on le sait , la mortification est infiniment plus lente à se manifester dans les hernies du gros intestin , les entéro-épiplocèles et les hernies purement épiploïques surtout, que dans l'entérocèle, i| faudrait sç souvenir que les fistules stercprales ou les anus contre nature de l'ombilic ne guérissent presque jamais. Ceci tient, comme Scarpa rétablit assez bien , à ce qu'il ne se forme point d'entonnoir membraneux, aux dépens du sac» derrière le cercle .ombilical. Gomment s'en formerait-il , en effet , puisque la surface séreuse de la poche herniaire y adhère intimement, s'y est formée , développée de toute pièce , et n'a point été empruntée au péritoine intérieur , comme dans les hernies inguinale et crurale? La gangrène ou une perforation quelconque de l'intestin semble donc exiger alors qu'on ait recours sur-le-champ à l'invagination ou à la suture , et qu'op ne s'en tienne pointa l'établissement d'un anus anormal. Je dirai pourtant que dans l'opération pratiquée par Pipelet , et que j'ai mentionnée plus haut, une escarre gangreneuse de l'intestin fut enlevée , qu'il s'établit une fistule, laquelle, abandonnée à elle-même , finit par se fermer et se cicatqpç r complètement. C'est d'ailleurs dans un cas de hernie Ombilicale que M. Cbemery-Havé pratiqua avec succès l'invagination et la singulière opération rapportée par Scarpa, qui l'a tirée de l'ancien Journal de médecine.

F. Le débridement, quand il devient nécessaire , est tellement facile et peu dangereux, qu'on ne s'en dispense presque jamais. On peut le porter sur tel ou tel point presque «différemment. A la rigueur, il serait possible d'atteindre le foie, de blesser la veine ou les artères ombilicales, et

240 OPÉRATIONS SPÉCULES.

même l'ouraque : mais il faudrait en quelque sorte le faire exprès pour arriver jusque là, à moins d'anomalies trop rares pour qu'en pareil cas elles puissent devenir dangereuses. Il ne faut pas oublier néanmoins les veines anormales signalées par MM. Manec et Menière ou que j'ai observées moi-même.

Quoiqu'il ne soit pas sensiblement plus avantageux d'inciser l'anneau ombilical par en bas que dans toute autre direction, je ne vois nul inconvénient à suivre le conseil des auteurs qui recommandent, pour plus de sûreté, de le diriger en haut et à gauche. En incisant largement , le risque de trop affaiblir les parois du ventre et d'exposer le malade à une récidive presque certaine, serait facilement évité, il me semble, si, au lieu de pratiquer une seule incision en lui donnant un demi-pouce de profondeur , on en faisait trois ou quatre d'une ou deux lignes seulement , sur différents points, comme il m'est arrivé chez la malade que j'ai opérée avec M. Gresely et chez plusieurs autres ; si , en un mot , on adoptait le débridement multiple dans la hernie ombilicale comme dans celles dont il a été question jusqu'ici.

G. Quoiqu'il n'y ait point dans l'exomphale proprement dite d'étranglement par le collet du sac , et que l'anneau qui produit la (constriction soit presque constamment arrondi, la prudence n'en prescrit pas moins de voir, avant de procéder à la réduction , dans quel état se trouve la portion de l'intestin qui était étranglée. Si on voulait opérer , sans découvrir toute la tumeur, d'après la méthode de Franco , Rousset ou Pigray , il faudrait bien se souvenir que l'anneau n'est presque jamais distinct du collet du sac , et qu'à moins de combiner, comme le veut M. Raphel , le procédé de Belle avec cette méthode, on n'arriverait point à détruire l'étranglement, sans pénétrer en même temps jusque dans l'intérieur du sac. Cette manière de faire convient donc encore moins à l'ombilic que partout ailleurs, bien que Scarpa la recommande avec une sorte de complaisance, et que M. A. Cooper y ait eu recours deux fois avec succès en pareil cas.

HBBÏTIE VBNTBALË. 244

H. La réunion immédiate pourrait être tentée avec plus d'avantage et de facilité, après la kélotomie de l'ombilic, que dans les hernies de Vaine. La poche, en quelque sorte formée d'une seule couche , a moins de tendance à se rouler sur elle-même et beaucoup plus à se réappliquer sur les points qu'elle occupait primitivement. Je n'ose pas la conseiller cependant, parce que, selon moi, l'opération rend ]a guérison radicale d'autant plus probable , que la plaie s'est cicatrisée d'une manière plus complètement médiate. Du reste, c'est le point du corps où les organes ont le plus besoin d'être soutenus par une compression modérée après être rentrés dans le ventre , et cela, sans doute, parce que Fourerture qui leur avait livré passage est ordinairement fort large , parce que surtout elle forme un anneau , un cercle complet qui traverse perpendiculairement l'enceinte abdominale.

ARTICLE IV.— Hunes viktbàlks et autrii.

v § I. Les hernies de la ligne blanche, soit au-dessus , soit au. dessous de l'ombilic, diffèrent trop peu de celles que nous tenons d'examiner , pour que je m'arrête à en donner une description spéciale. Si elles venaient à s'étrangler , ce qui est presqne inouï, leur opération n'aurait non plus rien de particulier. Il faut en dire autant de cette hernie du flanc ou lombaire, signalée par J.-L. Petit, observée une fois par MM. Gloquet et Gayol sur un homme âgé de soixantequinze ans, une autre fois par Lassus, sur un sujet qui en avait one de chaque côté, puis par PeUetan, chez une femme qui avait simultanément le vèntta couvert de bosselures herniaires. Les hernies ventrales proprement dites, c'esi-à-dirp celles qui se forment en dehors de la ligne blanche, de l'ombilic et des autres ouvertures qatureUas çte l'abdomen , soit par une simple éraillure des aponévrose* et des muscles, soit à la suite d'une plaie cicatrisée- de ces parties , comme Schmucker, Desault, Lassus, M. WcheraniJ ,' M. Aûderson et une foule d'autres, l'ont observé , ne s'étranglent presque jamais non plus. Si l'étranglement s'en empare, il esta peu près constamment possible, au moins, de lés réduire au iv. 16

Sl2 op4eatiûk« Brteutta.

moyen do taxif ,de la position et autres ressources indiquées dans les articles préoédents.On voit cependant que M. Key ,ou M. Bransby-Gooper , n'a pu réduire une hernie ventrale étranglée qu'après l'avoir soumise à l'opération , ainsi qu'au débridement,et que la malade s'en est heureusement rétablie. S' étant opérée par un* rupture de l'ombilic pendant Taocouchement, la hernie devint si grosse, dit Bartbolin, que la pauvre femme (!) était obligée de la cacher dans un sac

En supposant que toutes ces espèces de tumeurs pussent réclamer la kélotoraie , on se comporterait comme dans le cas de hernie ombilicale, et elles n'exigeraient d'autres sous que ceux que pourrait indiquer le trajet des artères épigafttrique, lombaire ou iliaque antérieure. Obligé d'en opérer une qui s'était étranglée au-dessous de l'ombilic , M. Faocini (S) a pleinement réussi. Opérant pour un cas semblable» H. Goyrand (3) n'a pas été moins heureux. Une femme que j'ai opérée avec M. Ducos , la gangrène étant déjà établie , et dont la hernie se voyait à quatre pouces au-dessous de l'ombilic, a fini par se rétablir aussi. Une hernie de la région épi gastrique que j'ai vue chez une jeune fille s'ulcéra et amena la mort; mais l'enfant était phthisique. L'opération eut un succès complet dans le cas de M. Castellacci(4), bien qu'une cicatrice étranglât la hernie. La même chose eut lieu cbes le malade de M. Aussandon (5), quoique la hernie ftt congénitale et en dedans de l'épine iliaque aotéro-supé- -rieure*

. §11. La hernie obturatrice, dont Arnault père et fils, Durer ney, GAreageot, Verdier, Pipelet, Escbenbaph, ont cité des exemple** , hernie obseovée depuis par MM* A. Couper, W. M...<S),Gadenmna(T)],J. Cloquât (8), H. doit) amh6iîb; drat ftfeei, t. rv, p 4w.

W GmïMèd^ usa, p, «es,

(S) Prei*m#,,t* *»**«•;

(4) RuUtûidt Férustao, t. Y, £. 175. , .

(5) Thkse'noTlb. Paris, iôâ*.' *

' \4) ko*. tMétf., 183S, p. ff* '• '

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quet (1), Hesselbach , Maréchal (2) et plusieurs autres (3), hernie qui paraît être susceptible de s'étrangler quelquefois, serait un peu plus embarrassante. L'ouverture qui lui donne passage 9 alors transformée en une sorte de canal, dont l'orifice pelvien est formé par le pubis en dehors et en haut, par la membrane obturatrice dans le reste de son étendue, se trouve limitée par l'épaisseur des muscles obturateurs. En pareil cas , les viscères sont entourés par les muscles pectine antérieurement , grand adducteur en arrière, petit et moyen adducteur en dedans et en haut. Obligée de traverser ces divers muscles, ou de les écarter pour se montrer à l'extrémité interne et inférieure du repli de l'aine , la hernie obturatrice ne parait susceptible de s'étrangler qtfà son entrée dans le canal obturateur , comme cela existait effectivement dans les cas qui en ont été rapportés. Il semble que l'artère sous-pubienne devant toujours se trouver à son côté tuecne » *oàt en haut, soit en bas, soit directement en dehors, le débridement aurait besoin d'être porté sur sa demi-circonférence kttettift» Je sois que cette opération a été tentée d'abord par Garengeot sur un de ses malades, rue du Sépulcre, et , plus récemment par un chirurgien allemand , dans un cas à peu près pareil. Mais quand on songe aux parties qu'il faudrait traverser pour arriver au siège de l'étranglement, k la profondeur de la membrane obturatrice , à la difficulté de constater le lieu qu'occupent les vaisseaux, et que la vessie ou le vagin pourraient être atteints, il est bien permis de ne pas la conseiller.

Dans ie cas de M.W. M.> l'étranglement portait sur une petite portion de l'iléon; c'était une hernie entéro-épiploïque dans celui de MM. Mareschal et J. Cloquet. La gangrène a pu cribler le sac dans celui de M. Gadermann ; chez un autre malade , on voit que l'artère $e trouvait en dedans et en avant. J'en ai vu un bel exemple sur une pièce préparée avec poil) par M. Deroeaux, interne des hôpitaux, hh, les vaisseaux, ptacps. en dehew et en ayant , eussent été plus fe-

(1) Journal de Corvisart, t. XXV. — Bull, de la Ac., IIII, p. *k (5) Journal des progrto, t. X, J>. **7, £t t. XVI, p. 256. (S) Ibid., 1 1, p. Î63.

ciles à éviter ; mais l'intestin , portion de l'iléon , était si bien caché par le muscle obturateur externe , que la hernie eût été impossible à reconnaître pendant la vie.

§ III. Les hernies ischiatique, périnéale, vulvaire, vaginale, rentrent également en entier dans le domaine delà pathologie chirurgicale proprement dite , et n'ont de rapport avec la médecine opératoire qu'en ce que le taxis, la position et des moyens contentifs méthodiquement appliqués en forment le remède principal. Les dix-huit exemples de hernie périnéale rassemblés par M. Jacobson (1) ne sont pas les seuls que la science possède, et la prétendue hernie vaginale opérée par M. Pétrunti (2) pourrait bien n'avoir été qu'un abcès recto-vaginal.

SIXIÈME PARTIE. — Organes de la G&iiiiATïOH.