CHAPITRE Ier. — Organes génitaux de l'homme

ARTICLE Ier. — Htoiocble.

Le mot hydrocble, pris à la lettre, signifie toute tumeur formée par de l'eau ; mais on ne s'en sert, en chirurgie, que pour désigner les tumeurs aqueuses du scrotum. LTiydrocèle est une maladie commune, qu'on observe dans les deux sexes et à tout âge, dans tous les pays et à toutes les époques de l'année.

§ I. De Vhydroc&e chez l'homme. Les auteurs admettent deux genres d'hydrocèle chez l'homme : l'hydrocéle du scrotum proprement dit, et l'hydrocéle du cordon. L'hydrocéle du scrotum comprend deux variétés,une par infiltration, l'autre par épanchement. Vhydrocèlepar infiltration n'est autre chose que l'œdème du scrotum et devrait en porter le nom. Vhydrocèlepar épanchement,qafe\\e soit aiguë ou chronique, a son siège dans la tunique vaginale, ou dans quelques kystes accidentels.

(1) Bulletin de Firussac, t. XIV, p. 207.

(2) Ga%. méd.t 1820, p. 424.

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A. Hydrocile aiguë. J'entends par hydrocèle aiguë celle qui se développe dans l'espace de quelques jours et qui est accompagnée de symptômes inflammatoires dans le scrotum. Quoique fréquente, on Ta généralement passée sous silence. Toutes les violences extérieures exercées sur les bourses peuvent la produire. J'en ai vu deux exemples après un taxis prolongé. L'opération de la hernie en a fait autant chez trois autres malades. La seule présence d'une hernie étranglée en est quelquefois la cause. Il en est de même d'une phlegmasie aiguë quelconque dans l'épaisseur du scrotum; mais ce n'en est pas moins aux maladies des testicules qu'elle se rattache le plus souvent. Je l'ai rencontrée à la suite de toutes les espèces d'orchites : orchite par causes externes , orchite par gène de la circulation , orchite urétrale ou blennorrhagique , aucune n'en est absolument à ïabri.

L'hydrocèle aiguë dans les cas d' orchite étant la plus fréquente, va me servir de type. Plusieurs chirurgiens en avaient fait mention, sans avoir l'air d'y attacher beaucoup d'importance ; mais personne n'avait soutenu, je crois, avant M. Rochoux , que «r à part la portion ordinairement très petite de la tumeur qui appartient à l'épididyme, le reste est formé par un épanchement péritesticulaire provenant luimême de l'inflammation de la tunique vaginale, » dans le gonflement qui caractérise la maladie connue sous le nom d'orchite blennorrhagique. J'ai cherché depuis 1833, sur plus de deux cents sujets affectés d'orchite aiguë , soit à la Pitié , soit à la Charité , soit en ville , à préciser l'état matériel ou anatomique de la tumeur. Il en est résulté pour moi la conviction que, dans l'orchite urétrale en particulier, le gonflement porte presque exclusivement sur l'épididyme ou le canal déférent d'abord , qu'ensuite il gagne les tuniques du scrotum et le testicule , enfin que de la sérosité dans la tunique vaginale concourt également à le produire dans un grand nombre de cas. Je puis donc ajouter, d'après ces faits, qu'une hydrocèle accompagne environ la moitié desorchites aiguës; mais, en affirmant que, dans cette maladie, l'hydrocèle est à peu près tout, et l'engorgement des tissus presque rien,

M. Rochoux s'est très certainement trompé. L'épididyme et le testicule forment bien en général le tiers, ta moitié , quelquefois les deux tiers, les quatre cinquièmes, le* cinq sixièmes de la tumeur ; les tuniques épaissies du scrotum y ehtrent ensuite pour une partie, sans compter Qu'assez souvent il n'existe pas , ou qu'une très faible quantité de sérosité autour du testicule. Quand l'hydrocèle existe réellement, elle constitue parfois, quoique rarement, jusqu'à là moitié , les deux tiers de la masse ; ordinairement c'est depuis un sixième jusqu'à un quart de la tumeur qu'elle forme. Souvent elle se réduit à une couche épaisse d'une ligne ou deux de liquide autour de la glandé séminale.

Ce qui a trompé, ce qui trompera encore sur ce jpoint, c'est que, dans Torchite aiguë, le testicule, l'épididytoe offrent un volume, une consistance proportionnels tout autres que dans l'état normal. Comme boursouflé , raréfié par là maladie, d'un tissu naturellement mollasse ou spongieux , renfermé dans une coque fibreuse , épaisse , le premier dé ces organes, alors comme encadré sur le devant du second , donne si facilement l'idée d'une collection dé liquide , qu'il est presque impossible dé ne pas s'y laisser prendre Quelquefois. L'évanouissement, la dureté insolites de l'épididyme qui représente là un œuf un peu aplati sur sa face antérieure, feit que le testicule se montré sous l'aspect d'une bosselure fluctuante qu'on prend pour la tunique vaginale distendue par un liquide. Étant tombé moi-même dans cette erreur, l'ayant vue commettre par de très habiles praticiens , j'ai dû songer aux moyeris de l'éviter (i).

Quand il y a hydrocèle, on sent que la paroi externe du kyste n'est arrêtée par le testicule qu'après avoir traversé, en le déprimant, une espèce de vide, de cavité, de milieu Manifestement moins résistant que les autres. On reconnatt aussi que cette sensation existe sur les côtés comme sur le devant delà tumeur, parce que la tunique vaginale enveloppe l'épididyme jusqu'à sa racine, tout aussi bien que le testicule. Une grande quantité de liquide annule parfois le premier de ces deux caractères ; mais alors le doute n'est guère (1) Dict. de méd.t 2e édit., art. Hydrocèle.

WtmMÈÊM. fMF

pmdbte* tftpotefoeà adhérentes pourraient meurt obstatiê à la manifestation do second, mais elles rendraient l'autre plus évident. S'ils manquent tous deux, on pett dire qu'il n'y a point d'hydrocèle; j'ajouterai qu'en dehors de ces il* goeé on de ta transparence tout est illusoire.

Ne oenstflttànt qu'une épiphénoméne dan* l'orchite» Vby-* droeèle affeuè ne réclame aucun traitement particulier . Lorsqu'elle se maintient après la résolution de l'engorgement tes*' ttaihkfre, il convient , au cotitraifo, do s'en occuper. C'est à elle qu'on peut appliquer les traitements topiques <ftti ont été *tmés*datis le but d'éviter 1* opération de l'hydrocèle en général, l'eu débarrasse les malades aujourd'hui par \n ponction nf*x ia tontèttè. Cette pUjàfé , que j'employai d'abord pour résoudre la question de Pépanchement* ride la tatiique vaginale, calme les douleurs, et devient le plus puissant résolutif que j'aie tu en pareil cas, quelque alcttfl que soit Hiiflam* tnatkta. Je l'ai maintenant essayée pins de cent fois; et je né lui ai jamais vu produire d'accidents. Aidées d'un traitement an&syphilitique, ces ponctions, répétées, ont réussi taémé dans certains cas d'hydrocèle éhioniqtie à MM. Serré et LaUemand (1).

B. Hydrocèle chronique. Les enfants sont moifls sbriVèftt affectés d'hydrocèle que les adultes; Bile est ai corhmone cbe* ces derniers , que j'en ai observé trente etetnples en «oins d'une année à l'hôpital de la Charité.

I. Causes. Les irritations portées sur le tiérottim, sur le cordon, dans l'urètre, en sont les causes habituelles. La marche, l'équitation, dans tes climats chatid* surtout, tous les genre» de froléseiherits ëteroèè par lêé dùktëfcâ, par les oorps eitériears contre tes bourgs, y éxpôsèàt également* Attsbi ést-èlle fréquente à Bt. -Domingtie ^ à la Martinique , aiix colonies en général , et che* le* cavalière. tJnè autre cause trop négligée de l' hydrocèle fo trouvé dans les maladies de 1& glatide séminale ellemêtoe/tfrie foule d'hommes, en effet; ont eu uhe orchice avant d'avoir une hydrocèle. Uniquement occupés de ï'irtflaifcmawôn testiculaire, ils se croient guéris quand elle cesse (l] Petra, ThUt n* 05. Montpellier, ltfét.

2UJ OPÉRATIONS SPÉCIALES.

de les faire souffrir, ou quand l'organe n'a plu* qu'on ^ médiocre. Plusieurs mois s'écoulent sans qu'ils y aient songé. Pendant ce temps, le peu d'irritation resté dans les bonnes active l'exhalation de la tunique vaginale ; une hydrocèle s'établit sourdement, et quand le malade s'en aperçoit il me sait plus où en trouver la cause. Aussi est-il très ordinaire de voir le testicule, l'épididyme surtout, bosselé» hypertrophié, doublé, triplé de volume, dans les hydrocèles les plus simples en apparence et celles qui semblent être survenues spontanément.

La marche de l'hydrocèle est généralement assez laite. Si quelques malades disent l'avoir vue se développer tout* à-coup, c'est presque toujours parce qu'ils en avaient ignoré les premières périodes , lorsqu'un hasard vient à fixer leur attention sur elle. Au total, il est rare qu'elle se forme en moins d'un mois, ou qu'elle mette plus de deux ans i remplir la tunique vaginale. Arrivée à ce degré], elle peut rester stationnaire pendant des années. Tant que le sac qui la contient est encore flasque, au contraire, elle continue décroître. Par la suite elle envahit tout le scrotum, attire la peau des environs, cache , déforme la verge, et peut acquérir un volume considérable.

H. L'aflatomic pathologique de l'hydrocèle apprend que les altérations du scrotum varient selon que la maladie est récente ou ancienne. On peut les rapporter toutes i la matière épanchée, au testicule, aux tupkjues qui forment le kyste.

a. Le liquide de rhydrocéle est ordinairement de la sérosité pure, d'une teinte légèrement citronnée, comme celle de l'hydropisie ascite. Des flocons albumineux s'y trouvent parfois suspendus oumdlés. Elle était lactescente ch^ un malade que j'ai opéré au mois d'août 1836; je l'ai trouvée complètement verte, d'un vert porraoé, chez un malade de ¥. Salacroux, M. Bostock, qui en. a fait l'analyse t y a constaté l'existence de paillettes brillantes d'une nature qu'il n'a pu déterminer. On y a souvent observé des concrétions tantôt libres , tantôt adhérentes , d'une matière friable , comme graisseuse, micacée, ou ^grumeaux d'apparence fihrijieuse,

HYDROCÈLB. 249

cartilagineuse. II m*a semblé que de tels produits résultaient d'une certaine quantité de sang ou de quelques masses albundneuses dénaturées. La matière chocolat , dont on a tant parlé, indique un ancien bématocèle et non une hydrocèle. Hors la couleur jaunâtre, blanchâtre on verdàtre , les altérations du liquide contenu dans la tunique vaginale, tiennent à ce qu'il s'y est mêlé du sang que le temps a décomposé ou rendu méconnaissable.

b. Epaisseur du kyste. Les plaques, les brides friables, plus ou moins fermes , quelquefois comme cartilagineuses , qui doublent d'une manière inégale l'intérieur du sac et qui lui adhèrent souvent avec force, sont également des restes de sang épanché , des restes d'hématocèle par conséquent. De fausses membranes purement albumineuses pourraient seules appartenir à Fhydrocèle; mais elles sont rares. On les .distinguera des précédentes en ce qu'elles s'organisent comme à la surface des plèvres ou se confondent d'une manière si intime avec la tunique vaginale qu'il est à peu près impossible de les en isoler , tandis que les concrétions fibrineuses s'en laissent détacher sans trop de difficultés. Ce sont elles qui tranforment parfois la poche en une coque épaisse, dure , fibro-cartilagineuse. Il est cependant vrai , quoiqu'on l'ait nié, qu'alors la tunique vaginale elle-même et ses enveloppes immédiates subissent réellement un certain degré d'épaississement en se confondant l'une avec l'autre. Il est vrai aussi que ce genre de lésion n'appartient point à l'hydrocèle proprement dite , que c'est une conséquence ou un accompagnement de l'hématocèle simple ou combiné. Dans lhydrocèle, quelque volumineuse qu'elle soit, la peau n'est que légèrement amincie, parce que, en se développant, la tumeur emprunte celle des régions voisines. La même chose a lieu pour le fascia sous-cutané superficiel. Le dartos, qui vient en troisième lieu, s'amincit quelquefois ; dans d'autres cas, il devient plus fort, et revêt un aspect musculaire assez prononcé. Le fascia sous-cutané profond de l'abdomen , la gaine en sautoir et la gatne de l'anneau qui le séparent du crémaster sont le plus souvent éraillés, amincis, méconnaissables ; tantôt on trouve le crémaster réduit soit en partie,

250 OPÉRATION^ SPÉCULES.

soit èh totalité; à fêtât de feuillet fibreux; tantôt on toit (\tïî\ est manifestement épaissi. Le prolongement des fascias itttermusculaires , du fascia transversal , et du fascia propre , étalés à la surface de la tunique vaginale, au-dessous da çrémaster , sont plus souvent éraillés , ou épaissis d'espace en espace qu'infiltrés ou transformés au tissu lardacé. Les bosselures, les renflements que présente quelquefois la tumeur, sont dus à ce que les fibres du dartos, du prolongeaient de l'anneau et du crémaster se sont laissées allonger bu écarter par la tunique vaginale distendue. Du reste , ces différentes tuniques conservent leur souplesse et tous les autres caractères de l'état normal. Elles ne sont altérées que mécaniquement; à part quelques exceptions rares , on n'y rencontre aucun indice de travail pathologique. C'est faute d'avoir bien distingué l'hématocèle de Fhydrocèle qu'on a rapporté une foule de faits contraires à ce que j'avance ici. c. Testicule. Ce qu'il y à de plus variable dans l'anatomie pathologique dé l'hydrocète , c'est l'état du testicule. Quand la maladie a débuté par la tunique vaginale, le testicule est ordinairement un peu affaissé , aplati , ridé > et, dans quelques cas , véritablement atrophié. Si l'orchite a existe dé prime abord , il offre , au contraire , une augmentation de volume manifeste , mais saris autre altération appréciable. L'épididymé dur et bosselé se prolonge par en haut, par en bas et de chaque côté , de manière à déborder la glande séminale elle-même, tout cela néanmoins se borne en général à de l'hypertrophie. De petits noyaux durs et blanchâtres , dé véritables kystes peuvent exister à la surface de ces organes , et semblent se développer dans l'épaisseur de la tunique albugihée. J'ai VU un de ces kystes acquérir le volume d'une noix. Alors la tunique vaginale a souvent contracté quelques adhérences sous formes de brides , et de manière i ce que sa cavité soit comme divisée en plusieurs loges. J'ai vu â la Charité plusieurs malades dont ïhydroçèle était ainsi formée de diveré kystes , contenant chacun une ou deux cuillerées de sérosité. J'en ai opéré uni la PWé en 183i qui avait la tunique vaginale transformée en une Infinité de loctiles ôemblables. N'est-ce pas un de ces étatt,

HYDROCÉLB. t5i

observés pat Schmaeker (1) , que M. Larrey a décrit sous le nom d'hydrocèle hydatique ou d'hydtoeile viàlculeUie?

Mus ou^noins épanoui, comprimé, le cordon esteotiime décomposé par l'écartement de ses parties constituantes 9 mais ordinairement sain d'ailleuts. Ses vaisseaux sont presque toujours resserrés, tandis que les artères et lés veines qui rampent dans l'épaisseur du scrotum sont au contraire assez fortement dilatées. On y observe quelquefois aussi ; cependant, un léger varicocèle.

III. Signes. On reconnaît l'hydrocèle k des signes variés ; elle se développe généralement de bas en haiit bu du fond des bourses vers l'anneau du grand oblique. D'abord molle, comme fongueuse, elle finit par se tendre, par retétir une densité, une fermeté fort grande.

a. Bans les premiers temps la/bftne de la tumettr ne diffère pas sensiblement de celle d'un testicule hypertrophié. Plus tard elle s'allonge , devient jpjrriforme. Tourné du côté de l'abdomen, son sommet, tantôt délié, tantôt renflé en forme de tête, tantôt cylindrique, se prolonge parfois dans le canal inguinal, ou bien entre l'aponévrose du grand oblique et les téguments , mais il s'arrête le plus ordinairement un peu an -dessous de Vanneau. Elle offre presque toujours une espèce d'étranglement transversal vers le milieu de sa longueur, principalement en avant; ce qui lai donne Y aspect <?urïè calebasse. Lorsque cet étranglement est très prononcé , lorfe par exemple qu'il est formé par l'anneau, qu'une portion de la tumeur s'est développée dans le canal inguinal , Dupuytren lui a donné le nom d'hydrocète en bissttc. Ainsi coudée sur sa Mce anté*rieure , la tumeur est plus longue que large ; quelquefois pourtant elle est comme refoulée stir elle-même, Singulièrement agrandie dans son diamètre transversal; souvent aussi elle offre des bosselures sur d'autres points; en haut, en bas , en dehors , en dedans , toutes circonstances qui tiennent à ce que les enveloppes scrotales se sont laissées érailler ou distendre d'une manière inégale par la tunique vaginale. Il arrive enfin qu'elle conserve la forme d'une

(1) Rougemont, Blbl cftir. au Word, p. 36. '

sphère , ou régulière ou bosselée , jusqu'à son extrême développement; quelquefois encore sa base est en haut et son 8ommeten bas , ainsi qu'il s'en est présenté plusieurs exemples remarquables à la Charité.

b. Le volume de l'hydrocèle n'est pas moins variable que sa forme. Réduit dans certains cas à celui d'un petit œuf de poule, il peut s'élever jusqu'aux dimensions d'une tète d'adulte.Comme collée contre l'anneau,chez quelques hommes, on la voit dans d'autres se prolonger jusqu'auprès du genou. Elle peut contenir depuis une cuillerée jusqu'à deux , trois et même quatre litres de liquide ; cependant elle ne dépasse guère la grosseur d'une tète d'enfant nouveau-né , et c'est ordinairement de quatre à dix onces de sérosité qu'on y trouve.

c. Le poids en est généralement moindre qu'on ne serait d'abord disposé à le penser. Semblable à celui d'une égale quantité d'eau quand l'hydrocèle est simple et primitive , il est plus considérable lorsque le testicule est engorgé ou qu'il s'est fait quelque dépôt concret dans la tunique vaginale. Aussi la légèreté de la tumeur est-elle un des principaux signes de sa simplicité. Ce sont , au surplus , des différences toutes naturelles , puisque le sang est plus pesant que la sérosité, et que les tumeurs solides sont encore (dus pesantes que le sang , soit liquide , soit coagulé.

d. Tant que la tunique vaginale n'est que modérément remplie , on peut y constater une véritable fluctuation. Plus tard, au contraire, le flot, le déplacement du liquide est parfois fort difficile à sentir. L'exploration doit, d'ailleurs, en être faite , comme il a été dit en parlant de l'hydrocèle aiguë.

e. Le signe pathognomonique de l'hydrocèle , celui que, depuis long-temps , les praticiens admettent comme le plus certain, se tire de la transparence de la tumeur. Pour l'obtenir, il faut que le malade soit placé dans un lieu sombre 9 sur un lit dont les rideaux soient fermés, par exemple, que le scrotum soit tendu et soulevé, que la main ou tout autre corps opaque soit appliqué comme une plaque par son bord sur le devant de la tumeur, que le chirurgien soit d'un

côté pendant qu'on tient une bougie allumée de l'autre , de manière enfin qne la lumière ne puisse arriver à l'œil qu'après avoir traversé l'hydrocèle. En s'y prenant ainsi, on distingue parfaitement la masse transparente de la tunique vaginale pour peu qu'il y ait d'eau , de la masse opaque formée parle testicule oul'épididyme. Il est possible cependant de s'en laisser imposer ici sous deux points de vue : 1° la transparence est quelquefois aperçue , quoiqu'il n'y ait point d'hydrocèle. M. Roux dit l'avoir constatée dans un cas où il n'y avait que sarcocèle. Une simple infiltration séreuse, une légère raréfaction des enveloppes du scrotum chez les enfants et les sujets pâles, ou dont la peau est très mince, la font naître dans quelques cas. La main, placée très obliquement avec les doigts trop peu serrés, la lumière ou l'œil mal disposés , peuvent aussi en donner l'idée en rejetant les rayons lumineux sur les parois de la tumeur ; 2° c'est un signe qui manque assez souvent , d'abord quand le liquide épanché n'est pas de la sérosité pure ; le sang fluide ou concret, la matière chocolat, rousse, lie de vin, lactescente , etc., ne le font point nattre. Il n'existait pas chez le sujet que j'ai opéré avec M. Salacrou* , et qui avait la tunique vaginale remplie d'un liquide fortement coloré en vert, non plus que chez un autre malade opéré à la Charité en octobre 1836, d'une hydrocèle à sérosité légèrement trouble. Ensuite on ne l'observe que rarement, quand les enveloppes du kyste ont contracté un certain degré d'épaississement , lorsqu'elles ont subi la dégénérescence lardacée, cartilagineuse, lorsque des plaques de fibrine ou d'albumine se sont déposées à la surface interne de la tunique vaginale, rajouterai , toutefois , que son absence indique à peu près constamment, ou bien un liquide opaque, ou bien une altération profonde dans la texture du kyste , et dans tous les cas une hydrocèle compliquée , une tumeur qui appartient plutôt à la classe des hématocèles qu'à celle des hydrocèles proprement dites. Si du sang s'épanche en effet dans la tunique vaginale , il se dénature et forme à la longue les matières lie de vin, chocolat, rouss&tre , les brides , les concrétions de toutes sortes , les doublures friables ou fibro-

25fc OPÉRATIONS SPÉCIALES.

cartilagineuses de la poche , etc. ; pais il peut arriver aussi que le sérum s'isole du cruor, que la matière colorante disparaisse, qu'au bout de quelques mois ou de quelques années il n'y ait plus dans la tumeur qu'un fluide citrin avec une coque aussi épaisse que dure.

Chez d'autres malades, la transparence qui existait d'abord, ne se retrouve plus pendant quelques semaines , et reparaît ensuite d'une manière évidente. C'est qn fait que j'ai déjà constaté trois (ois, et dont M. Bérard atoé m'a communiqué aussi une observation. Quelquefois encore, la transparence une fois dissipée ne revient plus. JL' explication de ces anomalies est facile adonner ; et, chose singulière, elle s'est présentée en quelque sorte le même jour à M. Bérard et à moi. J'en avais fait le sujet d'une leçon à la Charité le matin, qoaod ce chirurgien m'annonça l'avoir communiquée aux élèves de l'hôpital Saint-Antoine, la veille. Cola tient à ce qu'une certaine quantité de sangs'exhale, s' épanche d'une manière quelconque au milieu d'une hydrocèle plus ou moins ancienne. De translucide, le liquide de la tunique vaginale devient alors opaque. Si plus tard la matière colorante du sang disparaît, la transparence se rétablit. Dans le cas contraire l'hydrocèle reste définitivement transformée en bématocèle.

Du reste, l'œil suffit pour constater la transparence (fane hydrocèle , si elle existe réellement, et le tube de M. Ségalas, les miroirs réflecteurs quels qu'ils soient, n'apprendrontneo de plus dans les autres cas. Quand elle manque, il faut en accuser l'altération du sac ou du liquide épanché,et non Tiinpcrfection des moyens explorateurs. Une circonstance qui powraitcependant la masquer jusqu'à un certain point, c'est la position du testicule et du cordon.On la cherche en général en avant, en dehors et en haut, parce que le testicule e$tpresqoe toujours refoulé en dedans,en bas et en arrière; mais si le te^ ticulo se trouvait, par anomalie, soit en qvan), comme j'*ial oWrvé quatre ou cinq exemples, soit directement eo ded***' 09 en dehors, on conçoit, à la rigueur, qu'il puisse se pto* entre l'œil et la lumière au point de tromper l'observai d*ni qo examen rapide. L>rreur alors ferait jusqu'à *»?*"

flYDROCELK. 255

point pardonnable, surtout s'il y avait en même temps gonflement, maladie de l'épididyme ou du testicule.

Quoique variées , les maladies qui ont été quelquefois confondues avec Vhydrocèle peuvent être rapportées à deux classes, les unes ayant leur point de départ dans la glande séminale, les autres lui étant étrangères. Toutes les nuances du sarcocèle appartiennent à la première classe. L'entérocèle, l'épiplocèle, le varicocèle, rhématocèle, les kystes, les tumeurs graisseuses ou autres qui se développent soit dans le scrotum, soit dans le canal inguinal, constituent la seconde. Un élève m'a montré dans là cloison, sur un cadavre, une tumeur ovoïde, régulière , mobile , qui en aurait facilement imposé si elle avait été moins lourde. Une tumeur du même genre avait déjà été indiquée par M. Malère,sice n'est qu'elle contenait quatre livres d'eau ; le malade en est mort.

IV. À. Pronostic. Abandonnée aux res$ource$ de l'organisme, l'hydrocèle chronique dure indéfiniment et ne disparaît presque jamais. Les cas de guérison spontanée qu'on en a cités sont des exceptions tellement rares, qu'il est impossible de compter sur une semblable terminaison. le n'en ai rencontré qu'un exemple jusqu'ici ; c'était chez un enfant âgé de sept ans; la tumeur avait le volume d'un œuf de poule et datait de quinze mois. Elle disparut complètement dans l'espace de dix jours,* mais un mois plus tard, je reconnus que la sérosité commençait de nouveau à s'épancher dans la tunique vaginale.

b. Déchirure accidentelle du kyste. Il est possible néanmoins que Vhydrocèle se dissipe, du moins pour quelques semaines, sans traitement", mais alors c'est sous l'action de quelque violence qui , déchirant le kyste , force le liquide à s'infiltrer ailleurs. Bertrandi en rapporte un exemple; le malade s'étant livré à un excès de boisson , se trouva pressé par un erand besoin d'uriner. Celui dont parle Sàbatier était ' atteint aune toux violente. Dans le cas qu'il cite, M. Krimer fait aussi mention d'un effort.' La même remarqué s'applique à l'observation que m'a communiquée XI. Serre. Le malade observé par toder avait reçu un coup de pied

de cheval. Un fait semblable s'est présenté en 1836, à la Charité. Chez un autre malade, qui vit son hydrocèle se dissiper en une nuit la veille du jour où on devait l'opérer, on n'aperçut cependant point d'infiltration dans les bourses « et il n'a point été question d'effort; mais le fait ne m'a pas été donné avec assez de détails pour qu'il soit permis d'en rien conclure sous ce rapport. L'accident est d'ailleurs d'une explication facile. Un effort , une pression , une secousse, éraiîle, déchire la tunique vaginale; la sérosité s'épanche, s'infiltre aussitôt, soit dans le cordon, du côté du canal inguinal, soit entre les diverses lames du scrotum et jusque dans les parois du ventre, comme chez le sujet de M. Lacordére. Alors le kyste s'affaisse, fait place à l'œdème du cordon, des bonnes ou de la verge, œdème qui disparate en général assez vite quand le sujet n'est ni trop âgé , ni d'une constitution délabrée. Du reste, il est rare qu'en pareil cas la guérison soit permanente. Chez le malade soumis à mes soins, l'infiltration ne se maintint que trois jours. L'hydrocèle revint bientôt après. Au bout de trois semaines, elle était déjà reconnaissable. Chez un malade qui se l'était écrasée contre le pommeau de la selle, la tumeur avait repris son premier v plume au bout de six mois. La même chose eut lieu dans les exemples rapportés par Bertrandi, Sabatier, Boyer, M. Noceiet (1), et si on ne l'a pas notée partout, celi tient probablement à ce que les blessés n'ont pas été revus quelques mois après l'accident. Ainsi c'est bien l'hydrocèle qui se reforme après s'être épanchée par une rupture, etnoa pas , comme on pourrait le croire d'abord , une hydrocèle qui se découvre après avoir été momentanément masquée par une infiltration accidentelle. Quand l'hydrocèle est volumineuse, cette infiltration envahissant la verge et les paroi* abdominales, donne quelquefois au scrotum un volume qui effraie le* malades. M. Roux fut consulté en 1828 pour un cas de ce genre. Le médecin lui-même, quoique fort instruit, n'était pas sans inquiétude. Les ecchymoses qui s'y ajoutent souvent pourraient en outre, dans certains cas, foire naître l'idée de gangrène, si le praticien ne connaissait point cet ac-

(I) Ga%. m4d.t I8SS, p. 1S6.

HYDKOCÈLE. 357

rident de l'hydrocèle. Les observations que j'ai rassemblées prouvent d'ailleurs qu'il n'y a là aucun danger. Un bon suapensoir, des topiques résolutifs, quelques jours de repos suffisent pour résoudre l'œdème, qui se dissiperait probablen^nt même sans cela. Le sujet dont parle M. Serre en était si convaincu, qu'il faisait ainsi disparaître son hydrocéle par écrasement chaque fois qu'elle devenait trop gênante.

V. traitement. L'hydrocèle peut être soumise à deux sortes de médications , l'une palliative, l'autre radicale-

a. Cure palliative de l'hydrocèle. Les opérations auxquelles on soumettait autrefois les malades affectés d'hydrocèle étaient si douloureuses, si incertaines dans leurs résultats qu'on dut se demander si elles n'étaient pas pires que le mal' Aussi voit-on de Vigo prescrire tout simplement de tider la Uuneur deux fois l'an, et Paracelse défendre absolument de Touvrir. Aujourd'hui encore il arrive souvent que le chirurgien est obligé de s'en tenir au procédé de J. de Vigo, tantôt parce que le malade s'exagère la gravité de l'opération' ou est trop pusillanime pour en accepter aucune; d'autres fois parce qu'il lui est impossible de suspendre ses occupations, et de rester huit jours en repos; tantôt aussi parce qu'il est trop âgé pour sentir la nécessité de guérir radicalement une infirmité de si peu d'importance. On se borne donc, dans ces différents cas, à vider la tunique vaginale chaque fois que sa distension devient trop gênante. Comme l'épanchement ne manque presque jamais de se reproduire bientôt après, et qu'on est ainsi astreint à répéter la ponction tous les deux, trois, quatre, six ou huit mois, celte manière de traiter l'hydrocèle a pris le nom de cure palliative. .

L'opération se fait comme par la méthode des injections dont elle constitue en réalité le premier temps. Le malade peut rester assis ou debout. La pointe d'une lancette, d'un bistouri remplacerait ici sans inconvénients le trois-quarts à hydrocéle. Alors cependant il serait bon de glisser un stylet dans la plaie, afin d'en maintenir le parallélisme pendant l'éçpulemenwiu liquide. Tout cela est moins qu'une saignée. Aucune précaution n'est indispensable ni avant ni après. L'opéré peut vaquer à ses occupations le jour même, à la

oondftion âeulement de porter tin bon suspensoir, de ne pas se fatiguer. En général le kyste se remplit de nouveau dans l'espace d'un à trois mois ; quelquefois pourtant, et j'en ai tu plusieurs exemples , l'hydrocèle ne revient au même degré qu'après plus d'une année. Dans certains cas plus rares, eHe ne revient point du tout. Il arrive encore, également par exception, qu'après la ponction la tunique vaginale s'enflamme au point d'entrer en suppuration, de transformer sa cavité en un véritable abcès. L'un des malades qui se sont offerts à mon observation, dans cet état, me donna d'assez vives inquiétudes pendant huit jours. La fièvre était intense; l'inflammation avait gagné une partie de la région iliaque. Il fallut fendre largement la tumeur sur plusieurs points, et k détersion du foyer ne s'obtint qu'au bout de plusieurs semaines. M. À. Cooper cite un cas où la simple ponction fit aussi naître des accidents très graves; il en rappelle même on autre qui fut suivi delà mort le sixième jour.

b. Cufê radicale. On trouve dans la thèse de M. Lesueurla preuve que les sangsues et les dérivatifs ont plusieurs fois triomphé de l'hydrocèle. D'un autre côté , on voit que Dupuytren en a guéri quelques unes au moyen de vésicatoires appliqués sur la tumeur ; d'autres praticiens ont rapporté plusieurs faits à V appui de cette dernière pratique. A en croire Bertrandi , le moxa n'a pas été moins efficace dans quelques cas. H. Graefe vante , comme Reate l'avait fait en 1788 , une dissolution de muriate d'ammoniac dans l'alcool ou le vinaigre scillitique. J'ai vu moi-même deux fois l'hydrocèle se dissiper sous l'influence de cataplasme^ astringents et de frictions mercurielles ; mais , ces succès exceptionnels ne se rencontrent guère que dans l'hydrocèle peu ancienne, peu volumineuse, qui reconnaît pour cause, soit une lésion traumatique , soit une irritation dont il est possible de détruire le principe. Chez les deux sujets que j'ai vu guérir, la maladie ne datait que de deux mois , avait été produite par un gonflement blennorrhagique du testicule. Le vésicatoire , le muriate <T ammoniac dissous (fins l'eau -, ou dans de gros vin rouge , les astringents les plus forts , ont été vainement employés dans mon service sur d'autre*

malades, dont fhydrOCèle ne datait cependant que de six semaines et résultait d'un froissement des testicules ; les sangsues , les émollients avaient été préalablement mis en usage avec tout aussi peu de succès.

1» L'opération préférée pour la cure tradicâle a singulier rement tarte depuis Oebé. L'incision de la tumeur, l'etci" sion d'une portion du sac , les scarifications de son intérieur, sa cautérisation avec les caustiques ou le fer rottge , l'emploi détentes, de mèches, de canules, de Bétons , d'injections Averse* ont été tour à tour vantés au point de constituer diverse* méthodes , dont la chirurgie moderne à fini par rejeter le plus grand nombre.

S* La cuntMintion , qu'Aétitts décrit d'après LéoAidfcs , que fos| uns pratiquâtes en plaçant un estarrotique à ht partie inférieure , d'autres à la partie supérieure de la ttn mettr, en le renouvelant jusqu'à ce qu'il en eût atteint le fr< quide, que certains opérateurs aimaient mieu* effectuer avec un métal incandescent, avec le cautère en forme d'L ; dont parle Paul d'Égine , était en Usage, cornue on le voit» long-temps avant Guy de Cbauliac, auquel Sabatîeï semble te rapporter. Préférée par G. dé Sâlieet , Thévenin , M. A. Sérterin , Diottis , reproduite mHIe fois depuis , elle A été vantée en Angleterre , en France , en Allemagne ; mais, sdos quelque forme qu'on la propose, (f est une méthode qui doit être définitivement proscrite.

8* Les tentes, les émules, moins dangereuses* ou moins barbares , me sembleraient être dans le même cas , si quelques hommes d'un grand renom n'avaient pas cru devoir leur donner ehtore quelque appui de nos jours. Loin d'étrç dft à Franco , à fc d' Aquapendente ou i Moîtticheh , eomm<$ Sabatier et Bôyer tendraient à le faire croire, l'usagé àeà téftte* remonte an moins jusqu'à G. de Sdlicet, lequel s'exprima en Ce* lêrtnè!*, éft parlant de ITiydrocète : * Soit la bourse percée avéti une lancette , soit tirée l'eau, et soit mîé* tWdàtos le permis Une itnte, afin que Moralement, quand tu voudras , tu puisses tirer hors ce qui est dedans remmenée. » Seulement, au lien d'un procédé aussi simple, F. de Hilden a proposé de for la tunique VUgtaale , do lin-

ciser et d'y laisser une mèche effilée, conduite que Bell a suivie sous ce dernier point de vue. Monro, imité de nos jours par M. Guérin (1) , veut qu'on irrite la tunique séreuse avec le bout de la canule du trois-quarts , et M. Larrey, qu'on place à demeure , pendant quelques jours , un bout de sonde en gomme élastique dans son intérieur. S'il est incontestable qu'on doive à l'emploi de ces moyens un certain nombre de succès , il est également vrai qu'au lieu de produire l'adhésion simple des surfaces , ils en causent assez souvent la suppuration, et qu'ils ne réussissent pas asseï constamment pour qu'on puisse les mettre en balance avec les méthodes généralement suivies maintenant.

5° Il faut en dire autant du sèton , dont Sabatier ne trouve aucun vestige dans les anciens , que Sprengel rapporte i Lanfranc, et que M. S. Cooper attribue à Franco, quoique Galien l'ait probablement indiqué quand il dit qu'on doit retirer l'eau des bourses avec une seringue ou par le moyen d'un séton. C'est d'ailleurs à l'occasion du médecin de Pergame que Guy de Ghauliac conseille de prendre * la bourse avec des tenailles plates, fertétrées au bout, pour les percer en passant à travers leur ouverture une aiguille longue , 4 la tête de laquelle est le séton qu'on laisse dans la plaie jusqu'à ce que l'eau soit vidée, *> II semble, en outre, comice le remarque Leclerc , que C. Aurelianus en ait voulu parler. Peyrilhe croit aussi en avoir trouvé l'idée dans Paul d'Égine. Bien que Paré et presque tous les auteurs l'eussent recommandé jusque vers la fin du dix-septième siècle» ce moyen, que blâme Pigray, n'en était pas moins presque entièrement abandonné , lorsque Marini et Pott entreprirent de le faire de nouveau prévaloir ; mais il n'y a aucune raison dé croire que le séton encore employé par M. Green (3), soit dorénavant préféré par personne. D'ailleurs, si oa voulait enfin y revenir, le mot seul en dit asser, et. il suffit de rappeler qu'un ruban de toile fine., une longue n)èche de coton ou de toute autre substance, devrait être passé* i

(1) Rty, Tkt* *> 70. Parig, ISS4, p. é». &) Tke £*«*<, 18*9, vol, XII* îp, HSy

HYDBOCÊLE. 261

travers la tumeur, pour que chacun comprenne la manière de pratiquer une semblable opération.

6° M. Van Onsenoort, qui emploie le séton sous le nom de ligature, se sert d'une aiguille en demi-cercle pourvue d'un œil près de sa pointe. Pour l'hydrocèle ordinaire , il suppose la tumeur divisée en trois parties égales par deux lignes transversales. Introduisant son aiguille par la ligne supérieure , il la fait sortir par l'inférieure , donne issue à la sérosité, la retire et serre la ligature au moyen d'une rosette. Pour les grandes hydrocèles, l'aiguille, munie d'un fil double , est introduite par la partie moyenne de la tumeur. Après en avoir fait sortir la pointe au-dessus de la ligne fictive supérieure , on en dégage un des fils et on la ramène dans l'intérieur de la tumeur pour la faire sortir au-dessous de la ligne fictive inférieure. Le second fil étant dégagé et la tumeur vidée on divise l'anse qui correspond à l'ouverture d'entrée de l'aiguille, afin d'avoir deux ligatures qu'on noue séparément. Pour l'hydrocèle double, une seule ligature est passée de haut en bas, et obliquement à travers la cloison. Peu serrées d'abord, nouées à ïa\de d'une rosette afin d'être resserrées à volonté suivant le degré d'inflammation , ces ligatures doivent être assez fortes pour opérer la section des parties qu'elles embrassent.

70M.Kerst s'étant aperçu que la sérosité s'écoule difficilement par l'ouverture de 4' instrument Onsenoort; que souvent il y a des infiltrations et des abcès , a proposé une aiguille trois-quarts dont la courbure forme un quart de cercle de trois pouces et demi de diamètre. La tige en est percée près de la pointe , et sa canule offre deux ouvertures latérales près de l'extrémité supérieure. L'introduction s'en bit comme pour l'aiguille de M. Van Onsenoort. Le fil est dégagé et la tige retirée. La sérosité s'écoule librement par la canule qu'on fait avancer graduellement à mesure que la tumeur se vide et qu'on retire à la fin par l'ouverture inférieure.

S* Pour traiter l'hydrocèle par le séton, il faut, dit M. Lancier, traverser la tumeur 4 l'aide d'un trois-quarts ; retirer la tige de cet instrument; en traverser la canule avec

362 OPÉRATJQKS 3JP&2ALKS.

un stylçt aiguillé chargé du aéton ; rentrer alors 1» canule dans la tumeur qui commence seulement à se vidçrj quand elle est vide , achever de retirer la canule , en laissant (e fiéton , dont on noue lâchement ensuite les extrémités. Mais fl est difficile de comprendre Futilité de semblables moyen* quand on a été témoin des succès et de la «implicite de la méthode généralement suivie en France.

9° Incision. Pratiquée du temps de Celae» de Guy de Ghauliac , l'incision s'exécute à l'aide d'un bistouri droit 09 convexe. Le malade est couché sur le dos , les membres modérément fléchis. Le chirurgien embrasse le scrotum par derrière avec la main gauche et tend ainsi la tumeur. De la main droite, il en incise la partie supérieure, ea pénétrant de dehors en dedans s'il se sert du bistouri convexe , et par ponction s'il emploie le bistouri droit. L'ouverture doit être d'abord assez large pour permettre d'y introduire le doigt , qui devrait être remplacé par une sonde cannelée , si , par mégard* , on avait fait une incision trop petite. Un bistouri boutonné sert ensuite & compléter la division de toute la paroi antérieure du kyste , en procédant de haut en bas et de dedans en dehors. Comme on a pour hut de produire l'adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale en faisant nature une inflammation suppura tive, la plaie doit être remplie de charpie et pansée chaque jour, de manière que la cicatrisation ne puisse s'en effectuer que du fond vers les bords* Par ce moyen, on obtient, en général, une guérison solide; seulement il n'est pas rare que quelques points de la membrane échappent à la suppuration et donnent lieu , par la suite, à de petits kystes qui permettent à la maladie de se reproduire en partje. La douleur et les accidents qui l'accompagnent quelquefois , la longueur du traitement , l'ont généralement fait rejeter, en France du moins, depuis qu'on en possède de plus simples ; en sorte que , malgré les raisons de M. Rust , de M. Warren , de M. Dieffenbach , de M. Gama , de H. Bégin (1), de H. Chelius (2), qui semblent enoore la préférer à toute autre t cette

(I) Élém. de ehir.t etc., 2* édlt., t. III, p. 525. {*) Animé §4n. ds mé4.> t. IX, p. *3Q,

HYDBOCfrB, 8tt

méthode ne parait plus devoir former qu'âne ressource ex* ceptionnelle.

10© Excision. I/exci«on semble avoir été mise en usage aussi dès le temps de Léonidas. On trouve , en effet , dans les auteurs anciens, qu'après avoir ouvert la tumeur» quelques uns d'entre eux saisissaient les lèvres de la tunique vaccinale, et les roulaient en dedans sur des crochets, pour l'arracher. Toutefois, c'est à Douglas qu'on doit d'avoir fixé sur elle l'attention des chirurgiens du dernier siècle, et l'importance qu'elle conserve encore parmi nous. Il y a plusieurs manières de la pratiquer. Le chirurgien anglais commençait par circonscrire, à l'aide de deux incisjoos, m lambeau elliptique de téguments sur le devant du scrotum , enlevait ce lambeau, ouvrait la tunique vaginale, qu'il dissér quait ensuite peu à peu jusqu'auprès des adhérences du tes*ticule , afin d'en exciser aussitôt les deux côtés à l'aide de bons ciseaux. Boyer recommande une simple incision sur toute la longueur de l'hydrocèle, puis de disséquer la tunique vaginale aussi loin que possible du côté de la glande séroi*nale, avant de donner issue au liquide , d'ouvrir ensuite le kyste, et d'en exciser les lambeaux. Enfin, Pupuytreq trouve plus simple d'embrasser en dessous toute la tumeur avec la main gauche, afin d'en étendre autant que possiblft la paroi antérieure, d'inciser en second lieu, comme Poufla? W comme Boyer, selon qu'il Iqi paraît nécessaire ou non d'emporter un lambeau des téguments, puis d'énucléer en quelque sorte la tunique vaginale en la repoussant d'arrière en avant, de la chasser, en un mot, à peu près comme qn ex-r puise un noyau de fruit en le pressant avec les doigts. Cela fait, il ouvre le kyste et l'excise comme il a été dit précédemment. La plaie est aussitôt remplie de charpie mollette, quel que soit le procédé qu'on ait suivi , et le retfe du pansement est absolument le même qu'après l'incision simple-. On voit, par cet exposé, que l' excision, encore préférée par M. Fricke (1), est une méthode douloureuse, nécessairement plus longue que les autres. Ses avantages sont de pe pai

(1) L'Expérience, t. II, p. 408.

564 t OPÉRATIONS SPÉCIALES.

permettre à la maladie de se reproduire, puisqu'elle détruit sans retour l'organe qui en est le siège. Cependant , comme il est impossible d'enlever la totalité de la tunique vaginale, on ne voit pas comment elle mettrait irrévocablement à l'abri de toute récidive. Ainsi que le remarque Boyer, l'expérience a d'ailleurs prouvé que Phydrocèle était quelquefois revenue après l'excision , tout aussi bien qu'après l'incision ; c'est donc encore une méthode à proscrire du traitement de l'hydrocèle simple.

11° Excision partielle et réunion immédiate .Une remarque de Pott semblerait indiquer que ce chirurgien ne regardait pas la disparition de la cavité vaginale comme indispensable à la guérispn de l'hydrocèle. M. Ward soutient même que l'hydrocèle guérit souvent, quoique la cavité séreuse du scrotum ait conservé ses dimensions premières, et M.Green(l) invoque à l'appui de cette opinion une pièce conservée au musée de l'hôpital Saint-Thomas. M. Ramsden est du même avis, et, d'après M. Walsh, M. Kinder Wood , serait parti delà pour imaginer une méthode nouvelle. Après atoir divisé, dans retendue de quelques lignes , tous les tissus jusqu'à la tunique vaginale , le chirurgien dissèque , pour l'exciser, un petit lambeau de cette membrane. Le liquide étant évacué, on réunit immédiatement la plaie à l'aide d'un point de suture.

Sans partager à ce sujet les espérances de M. Walsh, ou de son compatriote, je ne puis omettre de dire cependant qu'une observation recueillie dans mon service à la Pitié, en 1831, viendrait peut-être à l'appui des présomptions de Pott. Le malade était âgé de cinquante et quelques années. Son hydrocèle avait le volume des deux poings. Je l'opérai par l'injection vineuse. Le scrotum était presque revenu à son état naturel, lorsqu'une attaque d'apoplexie enleva cet individu le vingt-sixième jour de l'opération. Curieux de voir où en était le travail pathologique, je disséquai avec soin les parties, et fus étonné de trouver la (unique vaginale entière avec son poli naturel , ne contenant plus , dans sa partie

(1) r*«Z^iicel,vol.XH,p.388. * * "*

inférieure, qu'une masse glutineuse légèrement verdàtre, filamenteuse, qui n'avait contracté aucune adhérence. Le testicule et les enveloppes étaient d'ailleurs tout-à-fait sains. Sur deux sujets que j'ai pu examiner depuis, la cavité vaginale avait, au contraire, entièrement disparu. M. A. Cooper cite aussi un cas où la tunique vaginale n'était qu incomplètement oblitérée : mais peut-on affirmer qu'alors la guérison eût été radicale. Si une hydrocèle guérie par l'injection irritante peut revenir au bout de trente ans, comme chez le malade de M. Ansiaux (1), ou seulement au bout de quelques années, de quelques mois, comme il en existe une foule d'exemples, n'est-il pas évident que, dans ces cas, la tunique vaginale n'était point oblitérée?

VI. Injections. Presque tous les auteurs modernes, fondé» sur une assertion d'A. Monro , attribuent l'idée des injections dans la cure radicale de l'hydrocèle à un chirurgien militaire du même nom que cet écrivain. Elles avaient cependant été proposées , mises en usage long-temps auparavant. Celse dit déjà que si l'eau est dans une poche, il faut , après l'avoir évacuée , faire des injections avec une dissolution de nitre ou de salpêtre. Lembert de Marseille , dont les commentaires et les observations ont été publiés en 1677, dit formellement que la meilleure méthode à suivre dans le traitement de l'hydrocèle consiste à retirer l'eau au moyen d'une canule , afin de pouvoir enflammer ensuite le kyste, en y injectant par la même canule de l'eau phagédénique. Ses essais lui ont donné tant de confiance dans cette médication, qu'il se promet bien de ne plus en employer d'autre. Les éloges qui lui furent prodigués d'abord par Monro, puis par Sharp et Earle, ayant été affaiblis par les* insuccès de plusieurs autres praticiens, la méthode des injections ne prit point en Angleterre, et n'a même fini par être généralement adoptée en France que depuis le mémoire de Sabatier. Comme c'est à peu près la seule qu'on suive maintenant, je vais m'y arrêter d'une manière spéciale, et la don* neravec plus de détails qu'aucune des autres.

(1) Ctiniq. chirurg., V édlt., p. J15,

S66 OPÉRATIONS SPÉCULES.

Je n'ai point à combattre les assertions de cens qui veulent qu'au lieu du trois-quarts ordinaire, on se serve d'un troisquarts aplati, ou qu avant de faire la ponction on divise la peau et les couches sous-jacentes avec une lancette, l'inub* lité de ces précautions étant aujourd'hui complètement reconnue. L'opinion de D. Scacchi , qui a beaucoup vanté une canule élastique surmontée d'une pointe tranchante, n'a pas besoin non plus d'être discutée , attendu que depuis longtemps le trois-quarts dit à hydrocèle, avec ou sans crénelure sur Tune des faces de sa canule, est regardé comme devant suffire dans tous les cas. Toutefois, si Ton ne varie plus sur le meilleur instrument à employer, ni sur la manière de faire la ponction, de retirer le liquide, il n'en est pas tout à-fait de même de l'agent irritant.

a. Liquides divers. Les anciens avaient recours , comme nous l'avons vu , à des solutions plus ou moins acres. Lembert se servait d'eau de chaux chargée de sublimé corrosif. Le chirurgien dont parle Monro employait de Y alcool pur ou affaibli avec de l'eau. Dans le même temps le vin rouge fut aussi tenté. Earle a beaucoup préconisé le vin de Porto, tandis que Juncker préférait le vin de Médoc, et que Levret se contentait d'une solution de potasse caustique. La solution de sulfate de zinc indiquée par Bertrandi , M. A. Gooper, a réussi cent fois sur cent six entre les mains de M. Mott. Boyer, Dupuytren, ont définitivement fait adopter le via rouge, soit simple, soit avec un peu d'alcool, ou dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins. J'ai vu faire usage, et j'ai moi-même employé l'alcool camphré, pour atteindre le même but. 1,'eau froide (1), l'air (2), le lait, le liquide même de l'hydrocèle , la solution de sel marin, d'ohm (â), de nitrate d'argent (4), de tannin (5) , ont été essayés aussi. Quand on songe au résultat à atteindre, il est aisé de com-

(!) Béclard, Fricke, ^Expérience, t. II, p. 408

(2) GImbernat, ibid., p. 404. — Manieri, Journal des contf. méd.-cWr.» mai 1818, p. 516; cinq exemples.— Riccardi, Observât, prat., p. 11, iM*

(3) Gerdy, Arçkiv. gén. de méd.t décembve 1817.

(4) Parent, communication privée, 1838.

(5) Chaumet, id.t 1839.

HYDROCÉLE. 267

prendre que ces divers agents sont, en définitive, de nature à satisfaire quelquefois le praticien. U s'agit, en effet, d'irrité? la (unique vaginale, de faire nattre une inflammation adh^sive à son intérieur. Or, de l'eau froide, du vin de toutes les espèces, de l'eau-de vie, des solutions caustiques, un liquide quelconque, en un mot, de même que le bec d'une canule, d'une tente , la présence d'un corps étranger, quel qu'il soit, sont évidemment propres à produire ce résultat ; le tout est de savoir lequel réussit le mieux en entraînant lé moins d'inconvénients.

b.Vin rouge. L'expérience paraissant s'être prononcée jusque là en faveur du gros vin rouge, animé d'un peu d'alcool^ <W dans lequel on a fait bouillir des roses, je ne voyais pas, en 1839, ce qui aurait pu porter à essayer d'autres liquides. Il faut dire pourtant que l'alcool, rejeté par beaucoup d'auteurs qui le croyaient trop irritant , ne produit rien de plus effrayant que le vin ordinaire, et que, si je n'en adoptais pas ' Teipploi, c'est que je l'avais vu manquer trois fois sur onze malades opérés, tandis que le vin, que j'avais moi-même essayé dans soixante cas environ, n'avait échoué que cinq fois. Fondé sur de nouvelles expériences, je tiendrai aujourd'hui un autre langage, après avoir décrit en détail l'injection vineuse.

i° Manuel opératoire. Avant de vider le scrotum, on prépare une seringue de la capacité d'à peu près un demi-litre, et bien conditionnée ; il faut avoir en même temps un litre Qu deux de liquide disposé comme il vient d'être dit, et un réchaud plein de charbons ardents pour le chauffer, Divers bassins sont aussi nécessaires, soit pour contenir le viq à injection , soit pour recevoir l'eau de l'hydrocèle. Lorsque tout çst assuré de ce côté , le malade étant placé sur un lit garni d'alèzes, le chirurgien soutient le scrotum, comme pour l'incision ou l'excision, s'assure de nouveau qu'il a bien une hydrocèle sous les yeux, et non une autre maladie; que le testicule et les divers éléments du cordon sont dans tel sens et non dans tel autre. De la main droite, l'opérateur saisit ensuite le trois-quarts armé de sa canule, et l'enfonce d'un coup sec/qx la partie antérieure, inférieure et externe de la

tumeur, jusqu'au centre du liquide. Ce point doit être préféré, par la raison que, dans l'état ordinaire, le testicule et ses dépendances se trouvent en dedans, en bas et en arrière, et que c'est le meilleur moyen de tomber au mil eu de la tonique vaginale. Il est inutile de dire que si on avait reconnu une disposition différente avant de commencer, l'instrument devrait être porté dans un autre sens , sur le point qui paraîtrait le plus convenable; le défaut de résistance, une gouttelette de liquide qui s'échappe parfois entre la plaie et la canule, la profondeur à laquelle on est arrivé, le vide où semble se trouver la pointe du trois-quarts, indiquent suffisamment que l'instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien en embrasse alors la canule près de la peau avec les deux premiers doigts de la main gauche, et retire sur-le-champ le poinçon pour permettre au liquide de s'écouler. Lorsque la poche est en partie vide , il la presse dans toutes les directions, en ayant soin que le bec de la canule ne vienne pas se placer entre les enveloppes du scrotum. Jusque là il ne faut pas non plus que ce bec s'appliq*10 sur la face interne de la cavité morbide au point de gêner la sortie du liquide* s .

Un aide remplit aussitôt l'instrument avec l'injection, qui doit être à une température d'environ trente-deux degrés, plus, si les tissus de l'individu paraissent peu irritables, ou si le liquide n'est pas par lui-même très irritant, un peu moins dans les cas opposés , à un degré tel enfin q«e >a main puisse la supporter, quoique avec quelque peine, w siphon de la seringue est ensuite porté dans l'ouverture externe de la canule, à laquelle on l'a présenté d'avance pour être sûr qu'il s'y adapte exactement. L'aide pousse dès lors le piston avec lenteur, jusqu'à ce que l'instrument soit vi"6» ou que le kyste soit rempli de liquide ; soutenant toujours la canule près de sa racine, l'opérateur empêche qu elle n arcboute dans l'intérieur du sac, quelle se retire dans l'épaisseur du scrotum, en même temps qu'avec l'indicateur » la ferme et s'oppose à l'écoulement du liquide au moment ou l'aide enlève la seringue.Une nouvelle quantité d'injection est sur-le-champ poussée de la même manière, ainsi qu'une trot-

HYDROCKLE. 269

sième, si elle est nécessaire, pour donner à la tumeur autant de volume à peu près qu'elle en avait avant l'opération. On la retient chaque fois dans la tunique vaginale , pendant trois minutes , d'après quelques praticiens, quatre ou cinq selon d'autres, et même six ou sept, comme quelques uns le préfèrent. II y a enfin des personnes qui recommandent de remplir une troisième fois la tunique vaginale avant de la vider définitivement. Du reste, il est prudent, dit-on, sinon indispensable, d'en chasser jusqu'aux dernières gouttes de liquide, et même l'air qui a pu s'y introduire, avant d'en enlever la canule conductrice.

2° Pansements , ,suites naturelles de l'opération. Pour panementy on est dans l'habitude d'entourer le scrotum de compresses imbibées de vin pareil à celui de l'injection, de renouveler ces compresses trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures jusqu'au cinquièmo et au sixième jour, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'inflammation ait acquis le degré d'acuité qu'on désire, qu'il soit permis de les remplacer par des cataplasmes émollients.

Chez quelques malades, l' inflammation acquiert son plus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'opération ; alor3 la tumeur est chaude, rouge , douloureuse , a repris presque tout son volume primitif. Chez d'autres, elle n'y arrive que vers le quatrième, le cinquième, le sixième jour. Chez un malade que j'opérai en novembre 1831, il ne survint pour ainsi dire ni douleur ni gonflement pendant les deux premières semaines. Les symptômes phlegmasiques n'apparurent que du dixième au douzième jour, quoique le sujet, encore jeune, soit très impressionnable, et d'une constitution nerveuse plutôt que lymphatique. Il avait été opéré de l'autre côté, l'année précédente, sans en avoir été tourmenté davantage. Dans les deux cas , le succès a été complet.

Un mouvement fébrile, quelquefois même une fièvre assez vive, tous les symptômes d'une réaction générale évidente, accompagnent ce travail local. M. Blandin parle d'un cas où la pblegmasie s'étendit jusqu'aux veines du cordon, et fit mourir le malade; mais il est rare que des accidents graves en çpjgqt fa wi{ç. Parfois même, l'économie semble rester

étrangère à ce qui se passe dans les bourses. La matière qui s'épanche au milieu de la tunique vaginale offre ceci de remarquable, qu'elle est molle, pâteuse, demi-fluide, et forme, dans toute la rigueur du mot , de la lymphe plastique. Il s'y joint pourtant aussi, dans bon nombre de cas , une certaine proportion de sérosité , mais presque jamais de flocons albumineux ou de véritable pus. Cet èpanchement continue tant que l'inflammation augmente. La résorption s*en opère ensuite par degrés , de manière que les parties puissent retrouver leur volume naturel au bout de vingt jours, un mois ou six semaines, et semble quelquefois porter aussi sur les enveloppes du scrotum, qui étaient plus ou moins épaissies, ainsi que sur le testicule, dont le gonfle-* aient est en quelque sorte une conséquence nécessaire de la maladie première ou de l'opération. Pendant que les parties les plus fluides de la matière épanchée disparaissent, sa portion concrescible se confond insensiblement avec les dent parois de la tunique vaginale, qui se soudent si complètement 1 une avec l'autre qu'à la fin il ne reste plus de trace de ca-> vîtes entre le testicule et les couches environnantes.

Lorsque l'inflammation commence à diminuer, c'est-à-dfae vers le huitième ou le dixième jour, les cataplasmes émoi* lients cessent généralement d'être indiqués, et les compresses résolutives, soit avec le vin, soit avec 1 eau végétô-minérale, doivent leur être substituées. Comme la résolution Se fint quelquefois avec trop de lenteur, il est bon de ractiVef par des moyens convenables. Les cataplasmes de farine de graine de lin , arrosés d'extrait de saturne, m'ont souvent paru avantageux; toutefois, les médicaments qut offrent le plus ^efficacité sont l'onguent merctiricJ, soit seul, soit sous un cataplasme, et les pommades todtt» rées ou hydrïodatées, simples ou combinées avec l'Opitaft, employées à petites doses et en frictions sur la tumeur. Vue précaution importante; pendant tout le cours dû traitement esL de soutenir exactement le scrotum âVéc un boa suspensoir. Quoique l'inflammation aille (rarement jusqu'à faire naître des abcès, c'est néanmoins un accident qu'on observé parfois : alors on voit le sbrotum rougir, deVemr Saiîlànf,

HYDHOCKLE. 271

pois fluctuant dans un point déterminé de son étendue , et présenter tous les symptômes d'un phlegmon ou d'un rentable dépôt. L'indication est la même que celle des abcès chauds en général. Ainsi des sangsues, si Ton croit pouroir prévenir la suppuration , des cataplasmes et l'ouverture du foyer aussitôt que son existence est manifeste, en constituent le traitement principal. Dans d'autres cas , la tumeur, après avoir diminué du tiers, de la moitié, des trois quarts de son volume primitif, reste dans le même état, et laisse la gué* rison incomplète. C'est alors que les topiques astringents, résolutifs , sont surtout avantageux. On les a vus plusieurs fois triompher de cette résistance du mal , compléter la cure au moment oA l'on pensait devoir revenir à l'opération. Si, en définitive, rien ne réussissait, on en serait quitte pour recommencer.

3° Précautions éprendre.*—* La méthode des injections, telle que je viens de la décrire , n'exige pas d'autres précautions dans la majeure partie des cas ; mats si la tumeur avait un grand volume, celui, par exemple , de la tète d'un aduhe, on plus encore , il serait bon de suivre le conseil donné par Bertrandi et Schmucker(i), qui veulent qu'avant de porter le liquide irritant dans la tunique vaginale , on fasse une ou plu* sieurs ponctions palliatives, afin de permettre au scrotum de revenir sur lui-même , de ne pas être obligé d'enflammer une aussi large surface. J'ai cependant opéré , sans cette attention,un homme âgé de quarante-huit ans , dont Phydr ocèto fort ancienne offrait vingt-quatre pouces de circonférence. Il ne survint aucun accident , et la guérison eut lieu dans le laps de temps ordinaire.

Pendant qu'on pousse le liquide , le malade éprouve d'ordinaire une douleur qui se propage dans le trajet du cordon, qui est considérée comme une preuve que l'irritation est arrivée au degré convenable, qu'on est même satisfait de voir retentir dans le flanc , la région lombaire, en sorte qu'on augure, en général, assez mal du succès quand die ne se fait point sentir. Comme tous les individus ne sont pas doués cf une égale sensibilité , et que ta tunique vaginale

(1) Rongemont, Êibliot. chir. du Word, p. 37.

272 OPÉRATIONS SPÉCULES.

peut être plus ou moins altérée , tous les malades n'éprouvent pas cette douleur au même degré. Chez les personnes âgées , dans Yhydrocèle ancienne , quand on soupçonne un épaississement marqué du kyste, il convient de chauffer assez fortement le vin ou de le rendre un peu plus irritant que pour les malades qui se trouvent dans les conditions opposées. Du reste , il ne faudrait pas s'imaginer que l'opération ne réussira pas , par cela seul que la douleur en question ne s'est point manifestée : l'expérience a cent fois démontré le contraire.

4° Acidents. — Gangrène du scrotum. — Ainsi que je lai déjà dit , la canule abandonne facilement la cavité vaginale pendant que le scrotum se rétracte et se vide. Cet accident, en apparence très léger, expose aux suites les plus fâcheuses. L'aide pousse presque inévitablement alors le liquide entre les tuniques du scrotum sans s'en apercevoir ; il en résulte une inflammation qui se termine presque constamment par gangrène, si elle n'entraîne pas de prime-abord la perte du sujet. Boyer fut témoin d'un cas de ce genre. Le chirurgien avait chargé un aide de maintenir la canule pendant qu'il poussait lui-même l'injection : une inflammation gangreneuse survint, et le malade succomba. Un fait pareil est relaté par M. A. Cooper. Un exemple s'en est encore présenté en 1836 dans un hôpital de Paris. J'ai vu, en 1824, un accident de ce genre > les téguments et les tissus sous jacents se grangrenèrent dans presque toute l'étendue du scrotum; les symptômes finirent néanmoins par se calmer , et le malade s est rétabli. M. A. Cooper dit avoir été plusieurs fois témoin de pareilles phlegroasies gangreneuses , causées par l'infiltration du vin dans l'épaisseur des bourses :On s'en aperçoit aa moment même, à la douleur que cause l'aide en voulant faire pénétrer le liquide, à la résistance qu'il éprouve, aux bosselures qui se manifestent aux environs de la canule, qu'on sent bien, en outre, n'être pas libre par son extrémité dans la tunique vaginale. En supposant que Tépanchement soit effectué, il faudrait 9 sans hésiter, scarifier profondément, sur un grand nombre de points, toute l'épaisseur du scrotum, dépasser même un peu les limites de l'infiltration* ta tralte-

HYMOC&LE. 373

ment antiphlogistique , des cataplasmes émollients, seraient d'abord mis en usage ; après quoi on aurait recours aux résolutifs locaux, si , malgré ces moyens , la gangrène venait à se manifester ou à s'étendre.

La gangrène du scrotum peut aussi se déclarer , bien que l'injection ait positivement été portée dans la poche vaginale , C'est un fait dont les auteurs ne parlent point, et qui pourtant ne. parait pas très rare* Plusieurs personnes m'ont dit l'avoir observé, et des élèves instruits m'ont affirmé en avoir été témoins dans trois hôpitaux de Paris pendant le cours d'une même année. J'en ai moi-même recueilli plusieurs «xaoptos remarquables. Un homme Agé de soixante ans, qui portait une double hydrocèle médiocrement volumineuse , fut opéré par moi à l'hôpital Saint Antoine, au printemps de 1829. La ponction et l'injection n'eurent lieu que du côté droit. Le liquide fut poussé deux fois sans obstacle , sans difficnlté aucune, dans la tunique morbide. La preuve qu'il était bien entré dans cette poche , c'est que nous l'en fîmes sortir par la canule , à la dernière injection , en entier , tout aussi aisément qu'à la première. Le malade n'éprouva, d'ailleurs , que la douleur d'usage. Le premier, le second et le troisième jour, le gonflement des bourses suivit sa marche accoutumée; l'inflammation resta même assez peu intense; mais le quatrième jour, nous aperçûmes un point mortifié à la face inférieure de la tumeur, et quoique je me fasse empressé de scarifier les parties , la gangrène ne s'en propagea pas moins au point d'envahir le scrotum jusqu'à la racine de la verge , et de faire naître les accidents généraux qui l'accompagnent ordinairement; nous finîmes par en triompher cependant. Les lambeaux sphacélés se détachèrent peu à peu. La tunique vaginale globuleuse , presque à nu au fond de la plaie , parut se remplir d'une matière molasse, comme si rien de particulier ne fût survenu ; et , après une longue suite de soins» la guérison s'effectua même du côté qui n'avait point été opéré. Chez le second, traité à la Pitié, dans le mois de novembre 1831, rien n'avait pu faire prévoir un pareil accident , lorsque, le quatrième jour, saris qu'il y eût de douleur de rougeur , de signes notables d'iniv. 18

flammatioh , je vis paraître une large escarre sur te devant du scrotum : aucune réaction n'est survenue , les tissus se sont graduellement exfoliés, et la cicatrisation s'est insensiblement effectuée. J'ai été témoin de trois faits analogues depuis. Dans l'un , tout s'est passé comme ches le précédent malade ; dans les deux autres, le mal ne comprit qu'an espace d'Un pouce des tissus sous-cutanés des bourses. Gbea les trois malades il y eut ceci de particulier, que la morttficattM fîe fut précédée d'aucune inflammation apparente avant te neuvième jour, et qu'elle s'annonça par un simple boureo*flement accompagné de crépitation sur la région du scrotutt qui devait en être le siège. Où prendre la cause de cette gangrène? Il est certainement impossible de l'attribuer à l'épanchement , par la canule , d'une certaine quantité de vin entre les couches qui séparent la tunique vaginale de la peau, et pourtant on ne peut guère l'attribuer qu'à l'infiltration vineuse.

J'entrevois , du reste , quatre manières d'expliquer le fait en général : En distendant , outre mesure , la tunique vaginale par l'injection , on parvient aisément à rérailler, à frire suinter au dehors quelques gouttelettes de liquide irritant, le ne serais pas étonné que les choses se fussent passées ainsi ohet le deuxième sujet dont je viens de parler. Cependant, chef lui , comme ches le premier , les accidents ne s'étant manifestés qu'au quatrième jour , ne permettent guère d'admettre une semblable explication. Peut être faudrait-il s'en tenir, pour ces deux malades au moins, aux conditions de faiblesse, d'absence de réaction, à l'état de frayeur dans lequel ils te trouvaient, à la transmission insensible du travail pMegmasîque de l'intérieur à Textérienr. Si la gangrène du scrotum peut s'établir sous 1 i luenced une simple ponction, ou mène sans ponction préalable , on ne voit pas ce qui l'empêcherait d<» survenir quelquefois autour d'une hydrocèle opérée par j'injection vineuse* Les éraillures de la tunique vaginale i travers sa doublure fibreuse étant faciles à opérer, doivent engager les chirurgiens à ne point distendre les parties, pendant l'injection, plus qu'elles ne Tétaient par l'hydrocèle eHememe. Cette précaution est d'autant pWs importante, que, re»

BTMOCtLB. 975

entre bi eaude , crénelée on non, et les tissus , le vin pourrait , à la fifteur , s'infiltrer ainsi entre les feuillets du M. A. Bérard, qui adopte celte explication (1), \ en sa faveur on fait qu'ilcroit concluant. Aussi est»œ use tatsoa pour rejeter alors la cannelure qui se voit sur la fcce «Kerne de certaines canules i hydrooèè». Une trap groasu eaude* laissait une ouverture assez large pour que lu torique vaginale puisse verser après coup quelques geufrlutodee de liquide dans sou trajet, est ég*leme»t de nature à favoriser fiafiltration dont il e'agk ; tfest un motif de pli» pour eu employer une petite. J'ajouterai que s'il reste une uonalae quantité de tin dans le kyste après l'extraction de la canule , on conçoit que ce liquide puisse sSuthrer par la psqire et faire natate le même accident ; en sorte qu'on doit en débaftasaer la fuatque vaginale aussi complètement que poeeible avant de retirer f instrument, et s'abstenir ensuite de tonte preesion sur les bourses.

•* Beux auêreê accidenté, YMmerrhagiê et la piqûre du MêticuU, peuvent encore aceorpagiier l'opération de l'kydrocèle. Le premier, que J-L. Petit a d'abord signalé , et •or lequel Scarpa a tant insisté, ne peut dépendre que de troin causes : 1° de la blessure des branches artérielles fondâtes an scrotum par les honteuse* externe et interne ou T4pigaatrique; 1* de la piqftre des vaisseaux le&ticulairea; S* d'une simple exhalation sanguine à H aurfaoe interne de la tunique vaginale. De toute manière op a peine à en con*prendre le danger immédiat. Aucun de ces vaisseaux n'est asaea volumineux , au moins dans Fétat naturel , pour qne leur ouverture puisse réellement effrayer. Quant aax moyeu? à mettre en usage , ils se réduiraient» à ouvrir largement le foye* sanguin , si la résolution tardait trop à s'en faire, ou s'il meoaçeh d'amener des symptômes graves. Ce ne sepojt ftuu à une hydrocèle d'ailleurs qu'oq aurait affaire » mais bien à une héasatooèto, comme dans te cas qu'en rapporte M. Macihrdin.

•> La piqûre «fat testicule n'a Heu que dans les cas où il * a pou «té possible de reconnaître exactement le a#|p dp

(l) Cos. mé*. <fe />«!*» 1SS3, * 4#4.

cordon spermatique ou de la glande séminale elle-même; elle est à craindre encore lorsque l'hydrejète est peu déreloppée. Dupuyiren, Boyer, et presque tous les chirurgieB* on peu répandus ont été à môme de l'observer. La douleur qui en résulte, fort vive dans certains cas, oCfre un caractère particulier qui ne permet pas de s'y tromper. L'organe s'eaflamme quelquefois violemment, et peut tomber en fonte purulente. Néanmoins cette blessure est accompagnée de moins de dangersqu'on ne se l'imagineraitau premier abord. Un malade ainsi atteint, et dans le testicule duquel le bo* de la canule était resté au point que l'injection seule l'en détacha , ne ressentit guère que les symptômes qui accompagnent communément l'opération par injection. Chez ui autre cependant il survint uo abcès que j'ouvris, et qui, pendant plusieurs semaines , me 6t craindre pour la perte de l'organe prolifique. J'ai vu , chez deux autres sujets, cette piqûre ne plus laisser de traces dès le lendemain.

T» Emphysème. Une dernière complication de l'injection est la rétention d'une certaine quantité d'air ou de gaz dans la tunique vaginale. J'en ai vu plusieurs exemples, dm entre autres , oit la crépitation s'est maintenue pendant près de quinze jours. Dans ces deux cas , comme dans les autres, il n'en est du reste rien résulté de fâcheux , et la guérisse s'est régulièrement opérée. Chez d'autres, la résolution ne s'est point faite , et je crois utile de se mettre en garde contre cette complication qui rend douteuse pour moi l'efficacité des injections d'air.

VIII. Méthodes nouvelles. Les inconvénients etles dangers de l'injeeion vineuse m'avaient dès long-temps para justifier encore , exiger même de peuveattx essais.

a. L'acupuncture se présenta d'abord à mon esprit. Ua jeune médecin m'avait d'ailleurs raconté, en 183i , l'observation d'un malade qui fut guéri en huit jours par la simple piqére dune longue aiguille , introduite accidentellement dans le scrotum , quoique son hydrocèle datât de trois ans. H Moro a publié un fait non moins remarquable : c'est celui d'une hydrocèle qu'U a guérie en six jours en traversant les bourses avec une aiguUle qui fut laissée comme un séton

HYDfcOCÊLE. 277

dans les parties. Il paraîtrait aussi qoe dans l'Inde c'est une méthode imielle pour ceux qui n'emploient pas de prime-abord la ponction , puis une mèche. J'ai donc tenté ce procédé. Deux malades y ont été soumis à l'hôpital de la Chanté, en juillet 1836; ils ne sont guéris ni l'un ni l'autre. Au lieu de laisser l'aiguille en place, j'ai passé un simple fit en croix au travers de la tumeur dans deux autres cas ; j'ai retiré les petits sétons le troisième jour ; la suppuration est survenue , et la guérison a eu lieu , mais plus lentement et avec plus d'inconvénients que par l'injection vineuse. Je crois donc qu'avec ou sans l'intermède des fils, l'acupuncture est un procédé à rejeter définitivement du traitement de l'hydrocèle. Essayant la piqûre d'aiguilles jusqu'à présentation d'une* gouttelette de sérum , comme le veut M. Lewis , sur quatre nouveaux malades, j'ai vu l'hydrocèle diminuer, disparaître même du jour au lendemain sans infiltration; mais l'épanchementn'apastardéàse reproduire, et aucun des malades n'est resté guéri. Cette méthode, tentée avec succès par MM. Uacket (1), King (2), n'a point réussi entre les mains de M. Davidson (3), de M. Davey (4), et ne valait certainement pas la peine d'être revendiquée en faveur de M. Travers (5) ou de M. Cumin (6), comme on l'a fait.

b. Compression. Je me demandais, en 1833, si une compression méthodique , pratiquée à l'aide d'un emplâtre rétractif , ne parviendrait pas quelquefois à faire disparaître cette affection chez les personnes qui ne veulent pas se soumettre, ou qui ne peuvent pas être soumises à Tune des opérations généralement connues comme devant en produire la guérison radicale. Les bandelettes de diachylon , qui, bie* appliquées , dissipent si rapidement l'orchite aiguë , ont été mises en usage par moi, d'après cette pensée, sur trois malades , dans le courant de septembre et d'octobre 1836. Le» scrotum , y compris le testicule du côté malade , immédia*

(1) The Lancei, février 1837, p. 787.

(î) Brttish annaU ofmed., n* I, p. 13. *

(3) Gaz. méd.t 1838, p. 72.

(4) The Lancet, février 1837, p. 741.

(5) Lond. med.gaz., février 1837.

(6) Ilfhl., mars 1837, p. 866.

88* OPÉRAT19H9 8*»fe4ALES.

t?ment enveloppés de cet emplâtre aprfcs la ponction* 44 manière à mettre et à tenir en contact jea feux paroi* de la tunique vaginale , n'a point empêché le%quide de se re» produire. C'est done également une méthode à rester* Toat me porte à penser qu il n'en sera pas de même du procédé suivant.

c. Injection iodée. Ayant appris que les préparations d'iode avaient été employées en topiques sur l'hydrocèle, et qu e* leur attribuait des succès, fondés sur leur vertu résolutive dans les engorgements glandulaires , j'ai pensé i les essayer aussi en injection. Pour cela je me suis servi d'une solution, d'un mélange d'eau et de teinture alcoolique d'iode. Après avoir vidé le kyste par la ponction ordinaire, j'y fats tue injection du liquide précédent. Il est inutile d'en remplir la tonique vaginale, pourvu qu'en malaxant la tumeur on forée le médicament à en toucher tout l'intérieur. On le retire auaeilAt, mais sans craindre d'en laisser une certaine quantité. Comme il n'est pas nécessaire de chaufferie remède, ni d'en remplir le kyste, ni de le faire ressortir en entier, la seringue généralement employée pour les injections de l'urètre suffirait à la rigueur ; on en serait quitte pour la remplir trois ou quatre fois si l'bydrocèle était volumineuse. Après l'injection le malade peut ne pas rester couché. La partie se gonfle pendant trois ou quatre jours, sans causer de fièvre ni de douleur sérieuse; la résolution commence ensuite et s'opère ordinaire** meut avec rapidité. J'ai mis plus de cent fois cette méthode en usage. Aucun des malades n'en a éprouvé le moindre accident ; la plupart d'entre eux ont été guéris en moins de vingt jours; chez quatre» la résolution n'était encore qu'à moitié ftpérée au trente-unième jour : j'ai recommencé l'opération, et la guérison s'est ensuite effectuée rapidement. Sept avaient déjà été opérés sans succès par l'injection vineuse, ou la eau* téraètion; six avaient une hydrocèle enkystée du oordon; chez trois, la tumeur contenait environ douze onces de sérosité ; vingt-cinq avaient le testicule hypertrophié» bosselé» malade depuis long-temps ; chez tous, excepté un, la maladie datait de plus de six mois; l'un en était affecté depuis quinze ans ; un autre, depuis vingt-quatre ans.

virMoafof. W9

Avec la teinture diode substituée au vin, on u'a besoin ni de réchaud, ni d* -seringue exprès, ni d'aucun préparatifs N'étant point oM$fr de distendre la tonique vaginale » et court à peine le risque de faire refluer le liquide ou de le po«6ser dans l'épaisseur du scrotum. Gomme c'eit une substance ebiorbable, son infiltration ne semble pas exposer aux inflammation* gangreneuses autant que le vio ; elle n'a pg* bâ- •oin d'être retenue de cinq à dix minutes eu place. J'en *J laissé exprès une once dans le kyste, et le succès n'en a été qae plus prompt. Le retentissement de la douleur dans la région lombaire est nul. Les malades souffrent ordinaire* ■nent asse* peu j ils pourraient se lever et marcher sans de graves inconvénients dès le lendemain. Un jeune homme qui avait inutilement subi l'injection vineuse, est venu de la ville, se Caire opérer le matin à l'hôpital, et s'en est retourné chez lui, où il n'a point cessé de se lever. Un autre que j'opérai, en présence de MM. Parent et Nicolas, s'est promené chaque jour sans que la cure en ait été ralentie. La guérison est plus prompte et tout aussi solide que pur le vin. L'un des malades que j'ai traités de cette façon eu 1835, et qui était guéri le dixième jour, est mort depuis par suite d'une amputation de jambe. Le scrotum, disséqué avec loin, a montré que des adhérences cellulaires intimes s'étaient établies entre tous les points de la cavité taginale, et qu'aueuae récidive n'eût été possible. Avec ce liquide, une seringue de la capacité de trois à quatre onces est assez grande pour tous les cas; seulement il faudrait, si on en choisissait une ad hoc, chercher la substance qui se laisse le moins altérer par l'iode, ou qui est le moins susceptible de réagir sur ee médicament. Je m'en suis tenu jusqu'à présent aux seringues en étain. La question en était là en 1836, 183T, lorsque je publiai mes premières observations sur l'injection kktée. Essayée depuis par M. À. Bérard , Laugier , Marjolin, Mtchon, à Paris, elle a produit les mêmes résultats. Bien plus, in travail publié par M. Dujat (1) prouve qu'un chirurgien 4e >kuua, M. Martin, a traité ainsi plusieurs milliers d'hydro-

France méd., p. 2, 1836. ~ Anhivtê gén. deirtfd., janvier 1$6T.

cèles , et que, sur mille cas, par exemple, il n'y a eu que six récidives I L'efficacité de ce remède est tec aujourd'hui une question jugée. Je dois ajouter cepencfcflp qu' i Hambourg M. Fricke n'en t point obtenu de succès ; mais, outre qoe, dans la même ville, M. Opeinheim n'a pas été moins beoreux que nous» on explique facilement les insuccès de M. Fricke. Au lieu de liquide froid, M. Fricke s'est servi d'eau è 30° Réauraur ; ,et au lieu d'un tiers de teinture, il eu a mis l/24e seulement chez trois de ses malades. Ce n'est pas ex* périmenter un procédé thérapeutique que de l'employer avec des différences aussi tranchées 1

Pour moi» je l'ai maintenant (juin 1839) essayé de toutes les façons. La teinture pure, la teinture par moitié, par tiers, par quart, injectée tiède ou froide, laissée en partie ou en totalité dans les kystes, dans les hydrocèles récentes, anciennes, petites, énormes, simples, compliquées, vaginales, herniaires, acquises, congénitales; dans les hydro-hématocèles liquides, elle réussit à merveille; mais le mieux est de la mêler par moitié avec de l'eau à la température naturelle, et d'en laisser une partie dans le sac malade. Quoique je me sois arrêté de préférence à cette formule, je ne m'en tiens pas moins quelquefois à la teinture sans mélange. Mêlée à la sérosité dont je laisse une partie dans le sac, elle produit exactement le même effet que si elle était affaiblie d'abord avec autant d'eau. On a même ainsi l'avantage d'éviter la précipitation de l'iode au dehors. La teinture alcoolique du Codex est la seule dont je me sois servi jusqu'à présent. Au total il m'est démontré aujourd'hui que dans le traitement des différentes variétés de l'hydrocèle, la teinture alcoolique d'iode en injection produit exactement les mêmes résultats que le vin.

C. Hydrocèle compliquée. Nous avons déjà vu, en traitant de lanatomie pathologique , quelles pouvaient être les complications de l'hydrocèle. Si le mal occupe à la fois les deux tuniques vaginales, il est de règle de ne pratiquer l'opération que d'un côté d'abord; autrement l'inflammation pourrai' être suivie d'une réaction trop vive. Je ne vois pas cependa* qu'il y eût à cela le moindre danger en se servant de la te" tuje diode, à moins quet l'hydrocèle ne fût très Yolumine*'

BTDROCBLE. SM

S'il est vrai qu'on ait guéri, dans certains cas, les deux t** meurs par l'opération d'une seule , ce n'en est pas moins un fait rare, et il l' est «si qu'en opérant les deux côtés le même jour, le malade est moitié moins loag«temps à guérir que par les opérations successives.

I. Lorsque l'hydrocéle est constituée par un fluide trouble* sanguinolent ou simplement lactescent, et que les parois du kyste n'ont point perdu leur souplesse, on la reconnaît à tous les signes énumérés plus haut, moins la transparence. Pourvu qne le liquide ne soit point trop chargé de flocons, qu'il n'y ait point de concrétions dans le kyste, l'injection iodée en triomphera , comme dans les cas simples.

II. S'il existe des masses fibrineuses ou albumineoses, soit libres, soit adhérentes; si la matière, au lieu d'être séreuse, est de consistance crémeuse ou de chocolat délayé; si le kyste représente une coque épaisse et dure, que la matière contenue soit ou ne soit pas dénaturée , on peut affirmer, au contraire, que la méthode des injections irritantes sera le plus souvent insuffisante. Dans ces cas, Y excision est le moyen généralement préféré. Je l'ai mis en pratique moi-même, et j'ai réussi; mais c'est une opération douloureuse et grave. Elle est suivie d'une inflammation quelquefois considérable et de beaucoup de lièvre. La suppuration ne se tarit et la plaie ne se cicatrise qu'au bout d'un à deux mois. Je l'ai remplacée , depuis 1834, par de simples incisions et un séton. Avec un bistouri droit, je fais par ponction une incision longue d'un pouce sur le point de la tumeur oh devrait être enfoncé le trois-quarts. Le liquide sorte. Le doigt, porté dans le kyste, en détache, en expulse les pelotons concrets. Si la caverne est peu étendue , je m'en tiens là , j'en favorise la suppuration en tenant la plaie ouverte au moyen d'une tente. Dans le cas contraire, j'incise de la même façon le point déclive du sac, et je passe à travers les deux plaies une mèche de linge effilé en forme de séton. Eu procédant ainsi , on cause un gonflement, une réaction qui arrivent à leur summum d'intensité du quatrième au huitième jour, qui décroissent ensuite et qui permettent de supprimer le corps étranger du cinquième au

OPÉRATION arf&ALBS.

dixième jour. Les malades quo j'ai soumis à cette méftbedn ont guéri entre vingt et trente jours. Ches Tua d'eux» leeéta* ne fût point employé; j'avais traversé le %ste de cinq Itrgat incisions au lieu de doux. Il est bon de «avoir eu qu'avec ce genre de complication le testicule et aes loppes restent sensiblement plus volumineux que do c6té opposé après la guérison» quel que soit le mode de traitement suivi.

L'excision ne me paraît, en conséquence, indispenanUo que pour les cas rares où le liquide est entouré d'une coqae pierreuse , ostéo-calcaire , eu simplement crétacée , comme j'en ai observé un exemple , M. Mott un autre , et comme M. A. Cooper en a observé trois de son côté. En supposant qu'on s'y décidât dans les autres cas, il serait mieux, je crois , d'exciser un quart ou un cinquième de la coque lardacée , que d'en enlever la presque totalité, comme le veut Boyer. J'ai opéré deux malades de cette façon , avec un avantag» marqué.

III. Une hydrocèle rendue double du même côté par me cloison complète de la tunique vaginale , comporterait les mêmes réflexions que l'hydrocèle double proprement dite , c'est-à-dire qu'on pourrait les opérer ou ensemble, on l'une après la guérison de l'autre. Leur voisinage rendrait un peu plus probable peut-être l'inflammation de la seconde par l'opération de la première. Je crois pourtant qu'à moins de raisons particulières, il vaut mieux procéder immédiatement à l'injection des deux kystes. Chez un homme âgé de cinquante-un ans , je n'injectai d'abord qu'une desjbydrocèks; Le gonflement et les autres symptômes locaux d'inflammation furent très prononcés; il n'en fallut pas moins opérer , trois semaines plus tard, le second sac*

IV. Quand le gonflement concomitant du testicule on de l'épididyme est sans douleur et peu considérable , tons les praticiens conseillent de passer outre et de ne songer qu'à l'hydrocèle; mais si la tumeur formée par ces parties était lancinante, bosselée, dit Boyer, l'injection hâterait la dégénérescence. L'expérience m'a prouvé que c'était là une er*

teur. Je me suis servi de l'injection vineuse et de i'injostiofl

ffYftftOCÉLE. 9W

ietfég dans plusieurs cm d'bydrpcéle eomplupée d'hypertrophie, «te tubercule* dit testicule, de wurcocèle#quirrbW on aneépfaaloîde déjà Iftrt avancé, et la tunique va{paele s'est oblitérée sans que la maladie principale en ait été exaspérée; il y A plu*, c'est que cette injection est e* réalité w des meilleurs résolutifs qu'on puisse employer contre les engagements chroniques du testicule. J'ai opéré, d'après ceife indication, des sujets qui avaient l'épîdidyme aussi grosspi'u» oeuf, un peu aplati, bosselé, (douloureux, malades depuis plusieurs années» et qui sopt rapidement guéris sens autjre traitement. J'en conclu? même que s il y a des doutes sur la nécessité de procéder à la castration, dans les cas d'ange»-» geraent* testieulairos compliqués d'hydrocèle, il convient de recourir avant tout à l'injection de teinture d'iode.

Y. La multiplicité des kystes dans la tunique vaginale, maladie que M* Larrey nomme hydrocèle hyda tique, repousse la ipétbode des injections. La tumeur représente alors une éponge à larges mailles, qu'il n'est possible ni de vider eu entier par une simple ponction > ni d'enflammer partQot convenablement , et dont le vin surtout mortifierait les cloisons. C'est ce qui est arrivé en 1833 , à la Pitié, chez un ouvrier anglais 9 dont il fallut enlever plus tard le testicule. Ici l'opération par incision est évidemment préférable i toutes les çutres. Avec un bistouri convene, on fend largement le scrotum et toutes les cellules. Pes boulettes pu un rouleau souple de charpie placés entre le* lèvres et jusqu'au fond de la plaie forcent le tout à suppurer, puis le clapier se déterge et se cicatrise comme s'il s'agissait d'un abcès largement ouvert.

VI. La complication d'un varicocile ne changerait en rien le traitement de 1 hydroeèle, non plus que la présence d'une tumeur , d'une lésion quelconque dans le trajet du canal in** gainai.

VIL Une hyirocU* compliquée de hernie «crotale n'est pas tottt-à-fait dans le même cas : m c'est une entérocèle » il est eo effet possible alors que l'intestin proéidinedans la tunique vaginale , qu'il s'y présente à nu par quelque éraWure , par •m véritable perforation » et qu'il subisse là une sorte d'é~ uranglemeut. Bas cas de «elfe *apèo»*at été recueillis dans

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la pratique de Dupuytren , à l'HAteK-Dieu , et dans celle de M. Bérard aîné, à l'hôpital Saint-Antoine. Laissant de côté l'embarras où doit jeter une semblable disposition pour le diagnostic , soit de la hernie , soit de l'étrangtemetot , soit de Phydrocèle, le chirurgien ne doit point oublier que, par la ponction, il peut blesser la hernie avant d'arriver dans la tunique vaginale, si l'intestin occupe le plan antérieur de la tumeur, ou bien, après l'avoir traversée, s'il se trouve en arrière, et que si, par une ouverture ancienne ou récente, une injection de vin venait à pénétrer dans le sac herniaire, les plus graves accidents pourraient en être la suite. Il faut donc avant tout foire rentrer la hernie. Si, après cela, la pression ne disperse pas l'faydrocèle, on doit procéder sans crainte i l'injection irritante, puisqu'on a dès lors la preuve que la tunique vaginale ne communique point avec le péritoine. Pour plus de sûreté, cependant, il est bon de comprimer l'annean, et de se comporter comme il sera dit à l'article1 Hydeocèle