CONGÉNITALE

VIII. Les affections chroniques de la peau du scrotum, telles que eczéma , plaques , pustules syphilitiques, ne devraient point empêcher d'opérer l'hydrocèle comme dans les cas simples. J'en dirais autant d*un éléphantiasis commençant, si l'épanchement de la tunique vaginale était digne alors de la moindre attention. S'il existait un érysipèle simple, on devrait en attendre la disparition. L' érysipèle phlegmo* neux , comme l'inflammation de l'intérieur du kyste séreux, demanderait, au contraire, qu'on en vint sans retard aux incisions multiples et profondes.

D. Hydrocèle congénitale. On entend par ce nom l'hydrocèle d'une tunique vaginale dont la cavité n'est point encore séparée de celle du péritoine. On prévoit par M qu'elle ne doit guère se rencontrer que chez les enfants. Sa formattea s'explique par les rapports primitifs du testicule avec l'abdomen; à ce sujet , il existe même une inexactitude anatoonque qu'il convient de détruire. L'espèce de cordon, en effet, qui s'étend du canal inguinal jusque près du rein où se troave d'abord le testicule, et que, depuis Hun ter , on connaît sous le nom de gubernaculum testis, n est point constitué, émue

AYBHOCKLE. 386

on le croit , par un prolongement infaadibfilifonne du fascia aees-cutané. J'ai vu , sur des pièeet préparées par Thomson, qu'il était constitué par le crémaster , et que ce muscle , formant une anse à convexité supérieure en sens inverse de celle qu'il offrira plus tard , est parfaitement disposé pour abaisser le testicule jusqu'à l'anneau.

J'ajouterai que, d'après les mêmes pièces» il faut admettre, contrairement à l'opinion de Scarpa, que le canal inguinal est poor le moins aussi obKque avant qu'après la naissance et chez l'adulte ; que, loin de se trouver exactement l'un derrière l'autre , les deux anneaux de ce canal sent également séparés par un assez long trajet. Quoi qu'il en soit, le testicule ne traverse point la paroi de l'abdomen sans être accompagné d'un prolongement du péritoine. Or , c'est dans cet appendice ou l'iafuadibulum qui en résulte que se fak l'hydrocèle congénitale. Si, en déprimant le péritoine, le liquide forme une tumeur qui s'engage au-devant ou en arrière du muscle crémaster , l'hydrocèle pourra se montrer seule dans le scrotum, au-dessous du testicule en-» core retenu ou caché dans le canal inguinal. Dans quelques cas, c'est tout le contraire; le testicule descend le premier, et la tumeur aqueuse se voit au-dessus ; mais le plus souvent l'hydrocèle et le testicule offrent les mêmes rapports que dans l'hydrocèle ordinaire.

Cette maladie, que Viguerie a étudiée le premier avec soin, qu'on observe quelquefois chez les nouveau-nés, et dans les premiers mois de la vie , continue de se montrer encore jusqu'à l'âge de huit à dix ans, mais rarement plus tard. Tout en admettant que la sérosité puisse y arriver directement de r abdomen , je crois néanmoins qu'elle est le pins souvent exhalée par la tunique vaginale elle-même. Les frottements du scrotum pendant le travail de l'enfantement, les irritations qui résultent de son contact répété avec les urines, tous les genres de pressions auxquelles il est exposé dans les premiers temps de l'existence , en expliquent mieux 1 apparition, il me semble , que la supposition d'un eut maladif du péritoine abdominal. Au demeurant, elle me parait reflonnattrc les mêmes causes que l'hydrocèle de l'adulte, si ce

n'est toutefois qu'elle natt rarement d'une affection dn 1 cale. On la distingue de toute autre à la possibilité de i la tumeur par la pression , et d'en faire rentrer le Bquéje dans le ventre^ L'âge du sujet suffit déjà pour éveiller ïustentiou. fHminuaut pendant le coucher, augmentant lorsque le malade est debout, la tension dpi scrotum n'est jamais aussi grande que dans lbydr oeéle ordinaire. Lu < muoicaûon du kyste woe le péritoine est, du reste,! rétréde dans la phipan des cas, quelle que soit la position en testicule, que la pression n'en fait peûrf disparaître le sésosite , et que la tumeur rentre plutôt en nasse à travers l'anneau externe.

Le pronostic de Ffeydrocète congénitale est à la Ma moins grave et plus grave que celai de l'hychocèle des adnftes; Moins grave, en ee que le mal disparaît plus facilement m* opération; plus grave, parée que, si elle devient nécessaire, l'opération semble être plus dangereuse. Ses deux inconvér nients principaux sont de gêner le développement du tes*- <*te , ou d'en retarder lu descente , et d'exposer Penftmt i la hernie de kr tunique vaginale. Elle guérit souvent ans secours, et par les seuls progrès de l'âge. La compression à l'aide d'une pelote méthodiquement retenue swr l'anneau, les topiques résolutifs , suffisent pour en débarrasser le naïade dans un grand nombre de cas. J'en ai vu guérir dons des des enfants de cinq à sept ans par l'emploi de simples compresses imbibées d'eau de saturne. A moins d'indications particulières, it no faut donc pas trop se hâter d'en venir! l'opération. On hri a d'ailleurs appliqué les mènes méthode» qp'à l'hydroéèle en général. L'incision , l'excision, la tonte, le séton, l'acupuncture , seraient plus redoutables encore que Piojeotion , à caise de (a supputation qu'elles font naître , et do Vépaaekemeiit qui pourrait se fàiro dans te péritoine, fc'bydrdcéle congénitale n'étant presqne jamais compliquée ditématocète, ni d'épaiseissemeot considérable des tuniques scroiales , n'offre d'ailleurs aucune indication popr l'emploi do ces diverses méthodes.

Qoantaox injections irritantes, elles ont été proposées par Viguerie; *ab In presque totalité des cMrmçient dasrfoor.

é'bui les repoussent forjnelleoieiit. La raison qu'ils en donnent c'est que , pendant 1 opération ,- il est à peu près impofe* àble^ malgré la compression la plus exacte exercée sur l'anneau , d'empêcher absolument le vin de pénétrer dans le péritoine, et qu'alors on doit craiadfce de substituer une inflammation , une péritonite mortelle à une affection légère. le ne puis, en aucune façon , partager la frayeur 4e Ofesault aar ce peint. Un jeune garçon , opéré par Mignot , an moyen ée l'injection vineuse > i 1 hôpital de Ton» lorsqie j'y étais élève, fut guéri $ans avoir éproavé le moindre accident. J'aidais deux opérations semblables, et je n'ai pas été moins baveux. D'abord , il est facile d'enter tonte introduction de liquida dans l'abdomen au moment de l'injection : pour cela » il suffit de ixer le pouce airec une oertaine force sur le pu» fais, dans l'anneau , pendant qu'un aide pousse le remède» Le ehipwgien pourrait le faire loi mémo d'une main? tout en maintenant la canule de l'astre , ail n'avait pas d'aide qui pût ne ebarger ée ce soin pendant l'injection. Quelques goût* Me de vin dans le péritoine n'exposeraient au surplus qu'à ée fatWes dangers; M en fendrait nue certaine quantité pour amener une phlegmasie grave. M. Gtoquet parle d'un malade qui en avait ainsi reçu plusieurs onces et qui n'a point succombé. Le (paiement qui suit l'injection ne permettrait point «a quelques gouttes qui peuvent être restées dans la tunique veginale de remonter dans le ventre. Quant à l'inflammatieft du kyate , c'est une pbtegmaaie adhésive , qui n'a que peu de tendance à s'étendre au-delé des surfaces qui ont pu eue tombées par le vin. Enfin la teinture diode, n'obligeant point à distendre le sac, étant facilement absorbée, ne de** nant lieu qu'inné inflammation modérée, ne causant que peu ée réaction , offre d'ailleurs , si je ne me trompe , toute sécurité en pareille circonstance, le pense donc que l'byérecàle congénitale doit être traitée fpr la teinture dbrde, comme l'hydrocèle ordinaire , avec la simple précaution de fermer le canal inguinal avec le pouce pendant l'injection, et sans qu'il bou nécessaire de maintenir ensuite cette oempression i l'aide d'une pelote ou 4' un bandage quelconque, quelque personnes Taraient conseillé.

E. Sec herniaire. L'hydrocèle du sac herniaire diffère -à plus d'un titre de l'hydrocèle de la tonique vaginale» et se présente aussi sous diverses formes. Tantôt, en effet, H y a kydrocèle en même temps que hernie dans le sac, et tantfc hydrooèle seulement dans un sac abandonné par les viscères.

I. Quoique généralement passé sous silence , le premier cas est assez fréquent. Alors l'organe engagé se trouve à h racine de la tumeur et bouche plus ou moins complètement l'anneau , soit crural , soit inguinal; le liquide l'entoure et s'accumule au-dessous. Il est difficile qu'une hydrooèle semblable existe sans symptôme d'étranglement si la hernie est formée par l'intestin, et qu'on puisse, en conséquence , la confondre avec l'hydrocèle proprement dite : s'il s'agissait de l'épiploon, on conçoit, au contraire, que la tumeur fût disposée de manière à simuler presque de tous points* une kydrocèle. Une sorte de masse, d'une certaine fermeté, remplissant le canal , se prolongeant vers la fosse iliaque , et constituant la racine de la tumeur, la fixité de celle-ci, la présence du testicule en bas sous forme d'une petite tumeur surajoutée, et les signes de l'épiplocèle, s'il en existe, mettraient à même de la distinguer dans bon nombre de cas; mais il serait évidemment possible de s'y méprendre dam quelques autres. En supposant qu'on l'eût reconnue , et que la hernie ne causât par elle-même aucun aecident , que faudrait-il faire? Je ne balance pas à dire qu'il conviendrait, comme je l'ai fait trois fois avec succès, de lui appliquer le traitement de l'hydrocèle congénitale. Pour peu que la hernie donnât d'inquiétude , il serait mieux , je pense, d'ouvrir le sec et de procéder comme pour la hernie étranglée.

II. La deuxième variété est mieux connue que la précédente. Le Dran en parle déjà. Le fait qu'il rapporte a ntème cel#de remarquable qu'il y avait à la foishydrocèle enkystée du cordon , hydrocèle dans la tunique vaginale , et hydrecèle dans un sac herniaire. Le mécanisme en est d'ailleurs fort simple : une hernie réduite laisse un sac vide, qui peut se remplir de sérum dès le lendemain , ou se fermer par en haut au bout de quelques années, si le bandage herniaire

HYMOCÉLE.

«st bien maintenu. Simple kyste séreux, ce sac ne diffère presque plus alors de la tunique vaginale. Plusieurs poches peuvent s'établir ainsi successivement , sous l'influence de la reproduction d'une hernie i des époques plus ou moins éloignées. Chez un malade que nous opérâmes , M. Belmas et moi, en 1831 , il existait un de ces kystes du diamètre d'un petit œuf, puis un petit sac beaucoup moins large en même temps qu'une hernie volumineuse. Offrant ou pouvant offrir quelque analogie avec le varicocèle, cette variété de l'hydrocèle serait encore plus facilement confondue avec: Fhydrocèle du cordon , ou , si le kyste est large , avec l'hydrocèle de la tunique vaginale. La préexistence d'une hernie, le développement de la tumeur de haut en bas, l'isolement du testicule et sa position au-dessous du sac, sont autant de caractères cependant qui pourraient en faire naître l'idée. Je ne pense pas qu'il y eût le moindre danger i l'opérer comme l'hydrocèle simple, pourvu qu'on eût soin de fermer l'anneau pendant l'injection dans le kyste. Des faits de cette espèce, recueillis dans mon service , ont été publiée dans plusieurs journaux (i). Si la possibilité d'une communication avec le péritoine ou la multiplicité des sacs inspiraient quelques craintes , l'incision en serait le meilleur remède; on remplirait ensuite le kyste de boulettes molles de charpie , afin d'y exciter la suppuration , et de le cicatriser à la manière des abcès.

F. Hydrocèle du cordon» Formé d'un certain nombre de lamelle* , unies entre elles par du tissu cellulaire lâche, le cordon testiculaire offre une disposition anatomique on ne peut plus favorable à la formation des kystes et aux différentes sortes d'infiltrations : aussi y a-t-on observé dès longtemps les deux variétés d'hydrocèles , l'hydrocèle par infiltration, et l'hydrocèle par épanchement ou enkystée.

I. V infiltration soit sanguine, soit purulente, soit séreuse, l'œdème , soit idiopathique , soit symptomatique , peuvent bien être le point de départ de Y hydrocèle par infiltration du

(1) Pre$H méd.% 1837. Bull, de thirapeut., 1838, 1839. Ga%. des ht- ?ù., 1839, p. 106.

MB OPÉRATION SPÉCIALES.

cordon, maie ne la constituent pas. Cette maladie, essentiel* Jement locale et chronique , se compose d'un nombre plui ou moins considérable de petits kystes, de cellules remplies de sérosité , occupant tantôt toute la longueur du cordon depuis Tépididyme jusqu'à la fosse iliaque, tantôt une partie seulement de cet organe, soit du côté des bourses, soit dam le canal inguinal. Les causes en sont peu connues et les exemples assez rares. La tumeur se présente sous forme dune corde bosselée» mollasse, indolore, dépourvue d'emp&tement, sans changement de couleur à la peau» du votum du pouce , un peu plus ou un peu moins , qui s'arrête par pas aorte d'étranglement 4 la racine du testicule ou au-dessus, et qui se prolonge quelquefois profondément dans le canal inguinal. Faisant corps avec le cordon , ne pouvant être m abaissée ni soulevée sans le testicule , d'une très grande ao- •bilité, indépendante du scrotum proprement dit, œtte tumeur détermine, quand on la comprime d'une certaine façon, «ne douleur analogue à celle que produit la pression da testicule.

L'hydrocèle par infiltration tourmente encore moins les malades que l'hydrocèle de la tunique vaginale. Comme eUe acquiert rarement un grand volume , ceux qui la portant sa ignorent souvent l'existence pendant plusieurs années. Cependant quand elle dépasse les dimensions du ppuce,st qu'elle occupe le canal inguinal , les parois solides qu'elle est obligée de distendre finissent par en rendre la présence pénible, et parfois véritablement douloureuse. Elle peut # outre, quels qu'en soient la position et le volume, réagir sur le canal déférent , fatiguer le testicule. Enfin son accroisse' ment indéfini ou toute autre circonstance peuvent y faire naître l'inflammation , et la transformer en une maladie réelle* ment sérieuse. Pour peu qu'elle gène, ou que le volume ** aoit considérable , il est donc prudent d'en débarrasser le malade.

S'il est vrai que l'hydrocèle du cordon par mffltraiiûi puisse guérir sans opération , il faut au moins que cela soit xare, car je n'en connais pas d'exemples. J'ajouterai qna la cure palliative ne lui est point applicable : il faut ou n'y rie*

H¥DROC*LE. ftft*

laire, on tester une opération capable de la guérir radicalement. }ci les caustiques , l'excision , le sétou , la tenta , l'injection elle-même , doivent être proscrites comme dangereuses ou insuffisantes. On ne réussirait» en traversant toute lu tumeur dans le sens de sa longueur avec un simple fil » comme je l'ai fait une fois, qu'après l'avoir transformée en un abcès que , plus tard , il faudrait presque toujours ouvrir Jardinent : l'incision en est à peu près , en effet , le seul remède. Dans le canal ipguinal , cette opération serait fort dangereuse; on ne s'y déciderait que si l'hydrocèle causait réellement des accidents sérieux. Entre l'anneau et le testicote elle n'est pas nos plus sans inconvénient , puisqu'elle expose à la blessure du canal déférent , ainsi qu'à celle des veines et artères spermatiques. Il importe , en outre , pour qu'elle réussisse que le cylindre infiltré soit fendu dans tonte son étendue. De toute façon , c'est une opération plus grave que celle de l'hydrocèle vaginale , et qu'il est bon de ne pas pratiquer sans y être en quelque sorte forcé par ta gêne que cause la maladie.

Le malade doit être coucha comme pour l'opération do la berne. De la main, gauche , le chirurgien embrasse, tend, bit proéminer la tumeur en avant , pendant que de la main droite, armée d'un bistouri droit ou convexe , il en divise conche par couche toutes les enveloppes. Jusqu'au muscle crémaster il n'y a rien à craindre; ayant d'aller plus loin, il faut s'assurer de la position de l'épididyme, parce qu'il indique dans quel sens se trouve le canal déférent. Celui-ci est habituellement en arrière, accompagné de l'artère spermatique; on rencontre les veines sur l'autre paroi de l'hydrocèle. Cependant il vaudrait mieux pénétrer par là que du cèté de l'artère , s'il n'était pas possible de passer entre les deux ordres d'organes. Après avoir fendu, vidé par la pression toutes les cellules infiltrées , après avoir arrêté l'hémorrhagie , s'il s'en est établi une, on remplit toute la . plaie d'un boqrreîet ou de boulettes de charpie ; un linge troué, des plumasseaux, quelques compresses , puis un suspepsoir, sont appliqués par-desses, et les pansements se font ensuite connue il a été dit en parlant de la méthode par in-

cision en général. Une fois que la suppuration est établie sur toute la surface du foyer , il y a quelque avantage à favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie à l'aide de bandelettes emplastiques : la guérison s'obtient ainsi en quinze jours ou un mois, rarement plus tôt, quelquefois plus tard.

II. Hydrocèle enkystée. Quelquefois primitive, l'hydrocèle enkystée du cordon succède assez souvent aussi à la précédente , qui n'en est pour ainsi dire que le premier degré. On conçoit, en effet , qu'à la longue une ou quelques unes des cellules du cordon infiltré puissent s'agrandir» se distendre plus que les autres, et constituer bientôt de véritables kystes qui absorberont toute l'attention. Aussi l'hydrocèle enkystée du cordon est-elle tantôt simple, tantôt multiple. Sa forme est ordinairement globuleuse ou ovoïde. Son volume varie depuis celui d'une noisette jusqu'à celai du poing ; en général, il égale celui d'une grosse noix on celui d'un œuf de poule. Gomme développement et comme tumeur , elle présente les mêmes caractères que l'hydrooèle vaginale; son diagnostic différentiel présente quelques difficultés spéciales : ce n'est ni avec le varicocèle, ni avec la hernie, ni avec le sarcocèle, ni avec l'hématocèle, qu'on pourrait la confondre, mais bien avec un testicule surnuméraire. Scarpa raconte l'histoire d'une méprise de ce genre. J'ai observé en 1836, à la Charité, un fait des plus singuliers sous ce rapport; chez un homme âgé d'environ trente ans , le volume, la forme, la densité, la mobilité du kyste , étaient A exactement semblables à ce qu'on observe dans le testicule, qu'après avoir changé furtivement de lieu les deux masses en présence des assistants, j'ai pu induire en erreur plusieurs chirurgiens fort exercés. Ici le sac anormal existait depuis l'enfonce, et le sujet croyait avoir trois testicules. En y regardant de près, cependant, on ne tardait pas à reconnaître qu'il n'y avait pas d'épididyme sous le kyste, et que le cordon qui en tenait lieu en arrière se prolongeait jusqu'à h tumeur inférieure. La compression servait ensuite à faire distinguer les deux tumeurs, puisqu'elle ne causait presque aucune douleur pour l'une, tandis que sur foutre eUe feisait

HYDROCÉLK. 293

naître la sensation si caractéristique des pressions do testicule. En joignant à ces traits particuliers la transparence du kyste et l'opacité de la glande séminale, nous avions , et on aurait en pareil cas, comme je l'ai constaté deux fois en 1837 et 1838 , des signes suffisants pour lever tous les doutes si les autres apparences de la tumeur pouvaient laisser quelque incertitude dans l'esprit de l'observateur. Il n'en est pas moins vrai que le diagnostic de l'hydrocéle enkystée du cordon est parfois assez difficile. Qu'elle soit unique ou foultilocnlaire, en effet, comment la distinguer des kystes formés par d'anciens sacs herniaires , quand la tumeur ou les tumeurs se trouvent au voisinage du canal inguinal? Si, comme je le crois, elle s'établit assez souvent dans une portion restée libre de l'ancien conduit péritonéal, et si en grossissant elle s'incline du côté du testicule, qui pourra ne pas la confondre avec une hydrocéle de la tunique vaginale? Comment s'assurer, en outre, que la poche ou les petites poches ne sont pas dues à des adhérences anormales ou pathologiques de l'enveloppe séreuse naturelle du testicule, comme dans l'un des cas que j'ai cités plus haut? Heureusement que ces embarras de diagnostic n'influent ni sur le pronostic ni sur la thérapeutique de la maladie, car il peut être absolument impossible de les lever.

L'hydrocéle enkystée du cordon ne se montre presque jamais sous forme aiguë; elle marche habituellement, au contraire, avec une lenteur extrême. Ne dépassant que rarement le volume d'un gros œuf, elle réagit à peine sur le testicule, et gène fort peu le malade. Aussi ai- je rencontré plusieurs sujets qui n'ont jamais voulu essayer le moindre remède pour s'en débarrasser. Tout ce que j'ai dit du traitement de l'hydrocéle de la tunique vaginale lui est applicable. Les chirurgiens modernes qui ont dit que la tumeur était trop profonde, entourée de quelques uns des éléments du cordon , trop rapprochée du péritoine , etc. , ont oublié que ces particularités rendraient l'incision ou l'excision qu'ils proposent bien plus dangereuse encore que l'injection qu'ils proscrivent. A part le testicule, les rapports sont réellement les mêmes ici que dans F hydrocéle vaginale; et pour peu

que le kyste soit volumineux , c'est encore la méthode des injections qui convient le mieux. J'ai opéré dix malades de cette façon, et je n'ai jamais obtenu de résultats plus heureux ni plus simples. Je conseille donc de ne se conduire autrement, de n'employer l'incision, le séton, encore préféré par M. Brodiè (1) , otl l'excision , qu'autant qu'il existerait plusieurs kystes, ou que la tumeur, se prolongeant vers le canal inguinal, porterait à soupçonner une communication avec le péritoirië.

S H; Be Thydrocite chez la femme. On ne s'est guère occupé deVhydrocèle chez la femme que depuis un demi-siècle. Un passage d'Àëtius porte à penser qu'Àspasie l'avait observée. Paré cite une jeune fille de six à sept ans qui en était affectée; Desault, Lallement, en ont aussi rencontré chacun un exemple; mais c'est en Italie surtout qu'elle a été Fobjet de recherches spéciales dans ces derniers temps. Paletta d'abord, M. Sacchi ensuite, et plus récemment encore M. Regnoli, lui ont consacré plus de détails que personne ne l'avait ftrit avant eux. Les recherches de ces observateurs tendraient à confirmer l'opinion déjà ancienne de ceux qui croient que, chefc la femme, l'hydrocèle a son siège dans un prolongement péritonéal connu sous le nom de ligament de Nuck, et qui, sortant parle canal inguinal, serait l'analogue de la tunique vaginale. M. Regnoli admet de plus une hydrôcèle diffuse et une hydrôcèle enkystée du ligament rond ; il parle aussi <T uw hydrocèlèdansun ancien sac herniaire, et des faits sont in- Vôqiiéâ à l'appui de ces opinions.

Un exëmen attentif des principaux éléments de la question m*a dès longtemps fait penser qu'elle avait besoin d'être étudiée de nouveau. J'ai quelque raison de soupçonner, par exemple, que plusieurs, si ce n'est la totalité des tumeurs décrites jusqu'ici sous le nom d'hydrocèle de la femme, étaient tout simplement des kystes séreux , séro-sanguin* , séro-muqueux des grandes lèvres ou du mont de Vénus. D'abord le ligament rond de la matrice ne vient point , comme je l'avais cru avec tous les anatomistes , se perdre dans le

(1) Arch. gin. de méd.t t. XIV, p. 77,

HYDROCÈLÏ. 29&

sommet de la vulve. J'ai constaté, comme Thomson, que ce eordon s'arrête sur le pubis et dans la paroi postérieure du canal inguinal. Il suit de là que le péritoine ne se prolonge point en cul-de-sac hors du ventre, comme chez l'homme, et qu'on ne voit pas comment une hydrocèle comparable à celle de la tunique vaginale peut s'établir chez la femme* Cherchant ensuite dans les faits publiés la preute de ce qu'on leur a frit dire , j'ai vu qu'aucun n'était concluant sous ce rapport. Le kyste était entre l'anneau et la grande lèvre dans les observations de Paré, de Desault, de Lalletoent, et deux de celles de Paletta. La grande lèvre elle-même en était le siège dans plusieurs autres cas. La communication avec le péritoine n'a guère été constatée qu'une fois, et encore est-il possible que cette communication ait été produite par le chirurgien au moment même de l'opération. Quant aux exemples d'hydrocèle, soit diffuse, soit enkystée du ligament rond , rien n'empêche de les admettre comme exacts , avec cette différence, toutefois, qu'on aurait tort de les comparer à œax qui ont été rencontrés dans le cordon spetmatique chez l'homme. J'ajouterai en troisième lieu qu'ayant observé quatre femmes affectées de la maladie en question , j'ai pu m' assurer que chez elles au moins il s'agissait bien de kystes accidentels, et non d'épanchements dans un sac pétîtonéal priihitif. Ces femmes, toutes d'un certain âge, excepté une qui n'avait que vingt ans , portaient leur tumeur depuis tin , trois , huit et onze ans. Le kyste avait le tolume d'tm œuf , oit un peu moins. Chez l'une il se voyait dans le mont de Vénus, au-devant de l'anneau ; chez les autres, il occupait la moitié supérieure de la grande lèvre.

Deux de ces hydrocèles étaient remplies de matière filante et glaireuse comme du blanc d'oeuf ; dans les deux autres, c'était de la sérosité légèrement rosée. Le sac, lisse comme une bourse muqueuse ou synoviale à l'ihtériettr, avait des parois épaisses de trois à six lignes , quoique assez souples. Ces tumeurs n'avaient certainement aucun rapport , aucune continuité du moiris , avec le péritoine ni ^vec le ligament rond. De pareils kystes ne seraient-ils pas la suite d'anciens épanchëments de sang survenus â l'occasion de froissements

396 OPÉBATIONS SPÉCIALES.

ou de contusions? Ce que j'ai observé tant de fois sons la peau et dans les cavités séreuses en général , m'autorise à émettre cette pensée, mais ne suffirait pas , je l'avoue , pour en démontrer la justesse.

Quoi qu'il en soit, les kystes connus sous le nom d'hydrocèle chez la femme sont des tumeurs mobiles, indolores, globuleuses, élastiques, fluctuantes, à parois généralement assez épaisses , dont il est presque impossible de constater la transparence, qui ont leur siège tantôt vers le milieu, tantôt au sommet de la grande lèvre, tantôt sur le devant de l'anneau , ou même dans le canal inguinal. Le développement , la marche, les conséquences de semblables tumeurs sont les mêmes que dans l'hydrocèle enkystée du cordon chez l'homme. Cependant leur situation au milieu d'un tissu cellulo-graisseux quelquefois fort abondant, leur froissement pendant le coït ou l'accouchement, en rendent et le diagnostic plus difficile , et le pronostic plus grave. On conçoit, en effet, qu'à la longue elle pourrait s'en* Sammer , se transformer en abcès , ou bien acquérir un volume , un poids considérables.

Le traitement en est le même, au surplus, qhe celui de l'hydrocèle enkystée du cordon : les caustiques, le séton, la tente, l'acupuncture, l'incision, l'excision, les différentes sortes d'injections, pourraient en conséquence lui être appliquées. Quelle que soit la méthode employée, il y a même ceci à remarquer, c'est que l'opération de l'hydrocèle chez la femme n'entraîne presque aucun danger : point de testicules, point de cordon spermatique à ménager, point d'infiltration à craindre pendant l'injection , à peu près rien, en un mot, de ce qui peut inquiéter chez l'homme. Le tout est donc de choisir le mieux parmi ces procédés divers : or, il n'est pas douteux que l'injection , l'incision et l'excision, soient de beaucoup préférables aux autres méthodes. Si le kyste est mince , souple , rempli de simple sérosité, s'il est en même temps volumineux , le traitement par les injections l'emporte sur tout autre. Quand la tumeur ne dépasse pas le volume d'un petit œuf, et que les parois n'en sont pas trop endurcies, l'incision convient mieux. L'exçisiçii

HÉMÀTOCÈLE* 397

offrirait plus d'avantages , au contraire , s'il s'agissait d'une hydrocèle à parois lardacées, remplie de matière ou épaisse» ou floconneuse , ou moitié liquide, moitié concrète* De toute façon , j'ai pour principe de porter l'instrument sur la paroi cutanée de la tumeur, quand même il serait possible de l'attaquer par son côté muqueux ou vaginal : c'est une règle que je suis pour tous les foyers de la vulve , qu'ils soient sanguins, purulents, séreux ou autres, et que j'ai adoptée parce que les humidités vulvaires et vaginales sont un obstacle réel à la mondification , à la prompte cicatrisation des foyers en suppuration de cette région. Bu reste, le kyste doit être fendu dans toute sa longueur, ou largement excisé, car il n'y a aucune raison ici d'en ménager les parois* J'ajouterai que si la tumeur était très mobile sous la peau , on en substituerait utilement l'extirpation à l'excision ou l'incision, et qu'à moins de raisons toutes particulières , les kystes développés dans l'intérieur du canal inguinal méritent d'être traités par la seule incision. La possibilité de pousser le liquide irritant dans l'abdomen , de blesser le péritoine ou quelques vaisseaux importants , l'artère épigastrique , par exemple, ne permettrait que pour des circonstances exceptionnelles l'injection ou l'excision en pareil cas , et suffira presque toujours pour arrêter la main du chirurgien.

ARTICLE H. — Hbmatocèli.

VhénuUocèle est une maladie dont l'histoire reste à faire presque tout entière. Une foule d'observations rangées parmi les cas d'hydrocèle lui appartiennent. Ainsi, partout ou il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d'une consistance de. miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin , on peut être sûr qu'il s'agit d'une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simple- . ment jaunâtre , se rencontre en faible quantité dans une coque vaginale épaisse, comme fibro- cartilagineuse, formée de plaques friables, superposées. Le conseiller de Payerne, dont parle F. de Hilden, et qu'un charlatan fit mourir en l'opérant, deux observations de Saviard (p. 123,125)»

celle qu'indique Scarpa, les deux faits sur lesquels M. Reybard se fonde pour établir un nouveau procédé opératoire , trois obserrations de Dupuytren, rentreit dans cette catégorie. Par cela seul donc qu'une tumeur du scrotum j ayant la même forme , le même volume, la même régularité, la même insensibilité que l'hy drecéle , offre une pesanteur plu» considérable , un défaut absolu de transparence , une consistance comme fibreuse* il est permis d'affirmer, si elle eet étrangère an testicule, que c'est une hématocèle soit simple» soit dénaturée.Tous les doutes seront 1er es dès que par um exploration attentive on aura trouvé le testicule plu* ou moins aplati et fixe sur un point de la périphérie du kyste. Seulement il ne faut pas oublier qu'ici comme dans l'hydre* cèle , cet organe , ordinairement retenu en arrière et eu dedans , est quelquefois placé en avant, en dehors eu en bas. En ajoutant que l'hydrocèle peut se transformer en hèmatocèle , ou l'hématocèle en hydrocèle , on aura > je crois , le* éléments nécessaires pour éviter toute méprise en se*» Hable matière;

Le traitement de l'hématocèle; envisagé sous ee point de vue» ne me parait pas avoir été convenablement entendu jusqu'ici. Confondue tantêt avec l'hydrocèle, tantôt avec les tumeurs du testicule, la maladie a toujours été attaquée soit par l'une des opérations décrites plus haut, soit par l'extirpation. Les faits que j'ai observés me permettent de dire aujourd'hui que lé diagnostic et la thérapeutique de l'hématocèle, soit réeente, soit ancienne , sont aussi faotlës à étàbttr et à suivre que ceux de l'hydrocèle ou du sarcoèèle*

S I. Au début tout épanchement de sang infiltré dan* Tépaissetir des tuniques du scrotum peut se résorber et disparaître sans opération , sdus l'influencé des topiques résolutif*. Dafas la tunique vaginale * le dépôt doit encore être soumis au même traitement * et ne mériterait d'être attaqué par l'opération que si » après un mois où six semaines , il ne montrait aucune tendance vers la réédlution.

§ II. L'opération qui lui convient alors est h même que pour l'hémafoclfo ancienne* Ici on peut avoir à theislr entré plusieurs procédés.

HÉMATOCÊLE. 290

A. Vexcision de toute la coque épaissie était employée par Boyer et son école , d'après les principes que j'ai in* diqués plus haut. Dupuytren , qui s'en servait aussi , n'enlevait que la portion libre de la tunique vaginale , sans s'astreindre , comme Boyer, à disséquer cette coque jusqu'aux limites du testicule. Ces deux genres d'opération , que f ai quelquefois mis en pratique moi-même , sont douloureux , pénibles , dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les éléments du cordon testiculaire , et le canal déférent a plus d'une fois été compris dans les excisions. L'énorme plaie que Ton est obligé d'établir, la suppuration abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration,

B. Aussi quelques chirurgiens ont-ils pensé qu'il vaudrait mieux recourir immédiatement à cette dernière opération , que de soumettre les malades à une dissection dont-T unique avantage serait de conserver un testicule qui est en définitive trop profondément altéré pour n'avoir pas perdu ses principales fonctions. Des exemples de castration pratiquée dans des cas pareils sont encore relatés assez fréquemment de nos jours. M. Piussan (1) en relate un tiré de la pratique de M. Roux. Je suis porté à croire que le prétendu sarcocèle encéphaloïde dont parle Af. Sornay (2), et qui fut extirpé au Val-de-Grâce , n'était également qu'un hëmatocèlc. J'ai pris moi-même ce parti deux fois, en 1832 et 1833, bien que j'eusse acquis la certitude que la tutueut était étrangère à toute production cancéreuse. Dans un cas d'hématocèle volumineuse et ancienne, M. Voisin(3),ayant vidé le sac par une injection, crut aussi devoir enlever le testicule. Maintenant il faut cependant que la pratique soit réformée là-dessus. L'hématocèle ne réclame ni l'excision de la tunique vaginale, ni l'extirpation du testicule. J'en ai traité et guéri une infinité de malades par Tune des deux opérations Suivantes , les seules que je pratique depuis 1834 , quel que

(1) Thèse no 215. Paris, 1825.

(2) Ibid. 0*86. Paris, 1837.

(3) Gaz. mtd., 1839, p. 81.

soit le degré d'épaississement , d'induration de la tonique

C. Injection. Je débute par une ponction au moyen du trois-quarts. Si la matière épanchée est assez liquide pour s'échapper librement par la canule, j'en vide le plus complètement possible le sac, à la manière d'une hydrocèle. Quand même il resterait quelques flocons , quelques grumeaux fibrineux , j'y pousse une injection de teinture d'iode étendue , exactement comme s'il s'agissait d'une hydrocèle. Un malade que j'ai traité de la sorte avec M. Rivaillé , et dont la tunique vaginale contenait environ un verre de sang diffluent , ayant la consistance de la lie de vin , n'a éprouvé ni douleurs , ni fièvre manifestes ; la résolution a commencé le sixième jour, et la guérison était complète avant la fin du mois , si bien qu'au total l'opération et ses suites ont été exactement semblables à ce qui se passe dans lhydrocèlela plus simple. J'ajouterai qu'un fait analogue a été observé par M. Gérard, qui en a communiqué l'observation à l'Académie royale de médecine en 1837. L'important ici c'est que le foyer sanguinolent soit ouvert, vidé à l'aide du trois-quarts, et non par le bistouri. Si l'injection était faite par une incision , il est probable que, le kyste entrerait en suppuration, qu'a* vec moins d'efficacité elle aurait des suites beaucoup plus sérieuses.

D. Incision. Lorsque la tunique vaginale est principalement remplie de grumeaux fibrineux , de matière concrète , lorsqu'il est impossible enfin de la vider par la canule du trois-quarts, il n'est plus permis de s'en tenir aux injections irritantes. Alors on doit l'attaquer par les incisions multiples.

Le malade est situé comme pour l'opération de la hernie. Le chirurgien , placé à droite , embrasse , soulève le côté malade du scrotum, tend les téguments en embrassant toute la masse en dessous avec la main gauche. Un bistouri droit, enfoncé à la place de la canule du trois-quarts, le long de cette canule si elle offre une rainure, sert à fendre les bourses dans l'étendue d'un pouce, comme s'il s'agissait d'ouvrir un abcès de dedans en dehors. Porté dans le sac par cette ouverture, l'indicateur en détache les con-

h£matoc£lv. 3(M

crétions et permet de le vider complètement. Il sert ensuite de guide pour l'établissement vers le point déclive ou le pins aminci de la caverne hématiqae, d'une incision pareille à la première, et que l'on pratique soit de l'intérieur à l'extérieur, soit de l'extérieur à l'intérieur. Ayant lavé, par une injection à grande eau , toute la cavité vaginale , on n'a plus, pour terminer l'opération , qu'à passer au travers des deux incisions un sylet flexible, armé d'une longue mèche de linge, enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là à titre de séton pendant quatre ou cinq jours. Le tout est ensuite pansé avec des compresses émoilien tes, et enveloppé d'un bonsuspensoir.

Après avoir remué le séton par les procédés ordinaires jusqu'à ce que l'inflammation soit bien établie dans le sac, c'est-à-dire matin et soir pendant environ une semaine, on en débarrasse la tumeur. Il devient utile alors de panser avec des cataplasmes émollients , tant que dure la période inflammatoire, jusqu'à ce que la suppuration ait pris un bon aspect, et qu'elle ait perdu beaucoup de son abondance.

E. Au total, l'opération de l'hématocèle doit être absolument la même que celle des abcès un peu vastes avec amincissement de la peau, ou celle des kystes purulents chroniques. Si quelques points du kyste venaient à s'amincir pendant la durée du traitement, si les matières stagnaient dans quelque cul-de-sac, il conviendrait d'y pratiquer de nouvelles incisions. J'ai traité par ce procédé quatorze ou quinze malades. Tous sont guéris. La plupart l'ont été dans l'espace de trois à six semaines. L'un d'eux seulement n'a va sa dernière plaie se fermer qu'au bout de deux mois. Il en est un autre qui a succombé cependant ; mais , chez lui, l'hématocèle qui occupait le parenchyme même du testicule, s'était établi dans une masse encéphaloîde , et non dans la tunique vaginale proprement dite.

F. Au demeurant, Yhématocèle liquide sera guérie par les injections iodées comme l'hydrocèle ; l'hématocèle avec caillots) de sang , grumeaux , concrétions de fibrine dénaturés , guérira sous l'influence des opérations généralement appliquées aux abcès froids idiopathiques.

9Q2 0PÉBATJQS8 SPECIALES.