ARTICLE III. — ÉLSPUANTIA819 BEI ORGANES GKB1TAUX

Les bourses, le pénis, la vulve, sont parfois atteints d'une dégénérescence dont l'ablation est à peu près le seul remède, et que les auteurs désignent sous le nomdejnaladie des Barbades , d'andrum, d'éléphantiasis, de sarcome lardacé. H. Larrey , qui dit avoir souvent observé cette maladie en Egypte, l'appelle oschiocbalasie. Très commune dans l'Inde et plusieurs contrées d'Afrique, elle est restée long -temps inconnue parmi nous. L'histoire du pauvre Malabou, racontée par Dionis (1), sur la foi du père Mazeret , en est la preuve. Ceux qui voudraient avoir sur ce sujet des notions plus précises , consulteront avec fruit le travail de M. Roux, le mémoire de Delpech (2) , l'ouvrage de Boyer , la clinique du baron Larrey , et plus particulièrement le mémoire de M, Caffort (3). Quoique les chirurgiens fussent dans l'habitude d'enlever à la fois le testicule et ses enveloppes, quand ils se décidaient à pratiquer l'opération pour détruire la maladie dont il s'agit, l'habile professeur de Montpellier n'est pas le seul qui ait remarqué qu'au milieu de cette désorganisation singulière, les organes génitaux restent , en général, sans altération , ni 4e premier qui eût formé le projet de les conserver, de s'en tenir à l'enlèvement des tissus dénaturés.

§1. Nombre d'auteurs anciens, confondant le sarcocèle et les autres maladies du scrotum sous le nom de hernie charnue , ont expressément recommandé de respecter le testicule quand on le trouve sain au milieu des tissus malades, «i Soit tranchée la peau avecques ung rasouer, dit G. de Sa- Htet, puy la carnosité que tu y trouveras soit hostée da ooillon, et lessele coillon, s'il n'est blessé, d Quoique, à l'occasion d'un fait du genre qui nous occupe , M. Roux (4) eût déjà proclamé le principe sur lequel Delpech insiste tant,

(1) Op4r<U., etc., 1 1, p. 373.

(2) CUn. du Midi> t. II, p. h a 68.

(3) Tum. des parties génit., elc, 1834.

(4) Mélanges, etc., p. ?33.

jgiiPHANTIAflS Ml 6UAYK4 GÉNITAUX. [ M

fobçerratioil de ee dernier auteur n'en est pas moins Ut plus remarquable qu'on connût alors. Le nommé Authior portait depuis long-temps un élépbantiasis du scrotum qui pesait , dit-on f enriron soixante livres. Le chirurgien conserva autant de téguments qu'il put en prendre sur la racine de la tumeur , et en forma divers lambeaux , auxquels il s'efforça de donner une figure qui pût lui permettre d'en envelopper plut tard les testicules et le membre viril. Il rabattit ensuite le lambeau tégumentaire supérieur autour du pénis , comme pour l'en coiffer i ramena de la même manière les lambeaux latéraux sur les testicules , et , à l'aide de points de suture multipliés , il parvint ainsi à fabriquer un nouveau scrotum , puis une aorte de fourreau à l'organe copulateur. Cette opération eut un succès en apparence complet. Mais le malade, qui avait d'ailleurs gagné un rhume en se rendant de Montpellier à Perpignan, se trouva pris au bout de quelques mois d'une inflammation interne 4 laquelle il succomba.

§ II. M. Larrey dit avoir pratiqué en 1816 , en présence de MM. Ribes et Puzin , une opération à peu près semblable à la précédente, qui n'en diffère du moins qu'en ee que la tumeur n'avait que cinq à six pouces de diamètre. Le mémp chirurgien paraîtrait y avoir eu recours aussi lorsqu'il était en Egypte , où il croit avoir vu des tumeurs de ce genre du poids de cent livres. Il semble bien , en outre , que l'opération qui fit tant de bruit dans le temps , et que Imbert de Loues a pratiquée sur le ministre Charles de Lacroix , fat nécessitée par une maladie semblable , et qu'au lieu de sacrifier le testicule, on aurait pu s'en tenir là, comme Delpech, à une simple eotemie du scrotum.

Bans l'ectomie du scrotum, le but étant d'extraire ce qui est malade en conservant les parties saines, on conçoit que le procédé opératoire devra être modifié suivant une infinité de circonstances, selon que la tumeur aura plus ou moins de volume, qu'elle occupera une des bourses seulement eu toutes les deux à la fois, qu'il sera facile de trouver dans tel lieu plutôt que dans tel autre la quantité de téguments nécessaires peur recouvrit les parties qu'on est obligé de dénuder sans

vouloir les sacrifier. Ainsi tout ce qu'on peut dire eu égard au manuel opératoire, c'est qu'il fout chercher sur la racine de la tumeur des téguments sains, afin d'en tailler des lambeaux suffisamment larges, d'une forme appropriée, ayant de procéder à l'ablation de la masse dégénérée; puis pénétrer, en les respectant , jusqu'à la gatne du cordon ou à la tunique vaginale d'une part , et , de l'autre , jusqu'à l'enveloppe fibreuse de la verge si l'affection s'est propagée de ce côté, le but étant de dépouiller ces parties de tout ce qui les enveloppe, et dé ne rien laisser d'altéré; bien entendu, ea outre, que si on rencontrait une lésion grave des glandes séminales , l'extirpation en serait faite à l'instant même. & Une altération à laquelle il fauts'attendre alors est l'alongement extrême des cordons testiculaires. Reste à savoir si elle suffit pour justifier l'extirpation de l'organe prolifique, sain d'ailleurs. Delpech prétend que non , et que ces parties ne tardent pas à reprendre leur situation naturelle. Je crois avec lui que M. Key aurait effectivement pu les conserver au malade confié à ses soins en 1831 et qu'il débarrassa d'une énorme tumeur scrotale. Peut-on en dire autant da Malabou opéré le 27 mars 1830 par M. Glot? <r La tumev pesait cent dix livres , non compris une quantité considérable de sérosité qui s'était écoulée pendant et après l'opération, a Si , avec une masse pareille, il n'était plus pensif de songer au maintien des testicules , on y serait parveaa avec avantage , je crois , chez le sujet auquel Raymondoa enleva une tumeur du même genre , mais qui ne pesait que vingt-neuf livres. Du reste , l'Égyptien de M. Glot s'est complètement rétabli.

§ III. Si l'éléphantiasis n'occupait que la verge, on pourrait en dépouiller les corps caverneux et reconstruire ensuite une enveloppe au pénis à l'aide de lambeaux empruntés ta scrotum (voir Maladies de la verge). Chez la plupart des malades opérés, le pénis, comme perdu au milieu de la masse, a dû être découvert en même temps que les testicules. Il en était indépendant et j'avais pu le ménager avec l'inteatioa de le traiter ensuite par la compression chez le jeune homme dont je parlerai tout à l'heure. L'opération me parait d'ailleurs

ilJ&PHANTIASIS DES ORGANES GÉNITAUX. 305

formellement contre-indiquée toutes les fois que le mal n'est pas exactement limité , absolument localisé, que le bistouri serait forcé de trancher sur des tissus déjà indurés ou dégénéré» En somme, la régie générale que l'ectomie permet de poser est la suivante : emporter toute l'épaisseur des tissus dégénérés , maintenir intacts les organes importants s'ils ont conservé leur état naturel. Quant au pansement, on ne peut rien en dire , si ce n'est que les lambeaux de la plaie doivent être réappliqués le plus exactement possible sur les parties qu'ils sont destinés à recouvrir, que la suture , soit entortillée, soit simple, est à peu près indispensable pour en maintenir la coaptation parfaite , que de la charpie ou des compresses graduées doivent en entourer, en comprimer modérément, d'une manière égale, régulère , toute la surface externe , afin qu'il ne reste point de vide entre eux et les couches sous-jacentes.

$ IV. Du reste , les observations de tumeurs de cette espèce sont aujourd'hui trèsnombreuses.M. Clôt (1) dit en avoir extirpé une avec succès en 1833 , qui avait 16 pouces de hauteur et 26 pouces de circonférence. Un fait pareil à celui de Dionis fut observé en 1759 par Mehée de La Touche. Deux observations de Morgagni s'y rapportent aussi. La tumeur du malade cité par Schulte pesait plus de 50 livres; celle de Lajoux pesait 83 1/2 livres. Ghopart en a décrit une du poids de plus de 80 livres. Après l'extirpation , celle dont parle Haie pesait encore 36 1/2 livres. M. Caffort en a extirpé une avec succès, qui avait une circonférence de 2 pieds 6 pouces , et en conservant les testicules (2). Pratiquée pour une tumeur de 56 livres , le 21 octobre 1831 , par M. Gaetani (3) qui conserva les testicules , l'opération eut un plein succès. M. Pruner (4) n'a pas été moins heureux dans un autre cas. En enlevant une de 120 livres , M. Gaetani vit son malade succomber le lendemain. M. Chervin (5) , qui cite

(i) Revue méd., Vtà, t. HT, p. 89.

(S) Voir, powr Je détail de cet feitft, le Mém. As M. Caffort.

(S) Gaz. méd., |835, p. 77.

(4) Ibid., p. 78.

(5) Ibid., p. 77, 78.

iv. 20

une de ces tumeurs du poids de 165 livres , dit que l'opération oo a été pratiquée douze à quinze fois à Saint-Christophe , à Déraérari, et que plusieurs malades en sont morts. H. Weis, M. Mott (1), en auraient aussi fait l'extirpation. J'y ai eu recours moi-même (2) une fois en 1835 , à l'hôpital de la Charité, chez une adulte âgée de vingt-huit ans. Il existait une double hydrocèle. Je conservai les testicules» et le malade, guéri de ses plaies , mourut d'érysipèles répétés aux cuisses six mois après.

ARTICLE IV. — Caitiatiom.

La castration est une opération qui , depuis long-temps, n'est plus conseillée que pour remédier à des maladies graves de la glande génératrice. On ne voit plus parmi nous excuser Sémiramis faisant châtrer les homme faibles de ses états , dans le but de n'avoir que des enfants d'individus robustes, ni soutenir, comme Brunus de Longo-Buco, que les seigneurs ont le droit de mutiler ainsi leurs domestiques , afin de les commettre plus sûrement à la garde des femmes. Il n'est pas jusqu'à l'Italie elle-même qui n'ait renoncé à cette méthode barbare, introduite dans son sein sous prétexte de donner aux hommes une voix plus harmonieuse et plus douce. Sous ce point de vue, la castration n'est plus en usage que chez les Orientaux* dans les contrées où la polygamie et l'esclavage sont encore admis.

S I. Indications. Comme ressource thérapeutique, la caftration a été pratiquée pour la guérison radicale des hernies. Cétah un usage fort répandu jadis, quoique G. deSalicet traite déjà d'ignorants ceux qui le suivaient de son temps , et que, à l'époque où écrivait de Cantemire, les Albanais eux-mêmes le regardassent comme inutile et dangereux. Maintenant on ne s'y décidé que dans les maladies du testicule qui passent pour incurables. On y a recours, par exemple , lonqM k froissement, un» déchirure , «a lésion tranmfijM qoel-

(1) Gaz. mid., 1835.

(*) Lancette franc., 1835.

€4WBAnon. MT

coaque a entièrement désorganisé la glanda séminale , lorsque cette glande est tombée en fonte purulente ou devenue le aiége d'une dégénérescence squirrheuse, cérébriforme, colloïde, roélanique ou seulement tuberculeuse* Pour qu'elle puisse offrir quelque chance de succès , il importe que l'affection, encore locale, n'ait point retenti dans les viscères, et qu'il n'en existe de trace nulle part ailleurs* Un malade qui avait du tissu érectile dans le testicule , et qui était guéri <fe l'opération, mourut avec un tissu semblable dans le csrve&u , dit H. Denis (1). Dans le cas même où les organes internes paraissent sains, il serait imprudent d'y recourir , si le cordon était envahi jusqu'à une grande profondeur dans l'an* neau. Cependant, si la dégénérescence était de nature ool* loîde, tuberculeuse , ou le résultat d'anciennes phlegmasiee chroniques, sans mélange de squirrhe, de tissu encéphaloïde ou mélaaique, on pourrait aller à la recherche du cordon jusque dans la fosse iliaque, comme l'ont fait Le Dran» M. Nœgelé, comme je l'ai fait trois fois avec succès, ou du moins jusque dans la profondeur du canal inguinal, à l'instar de Lapeyronie.

S II. Méthode* opératoires* Les anciens exécutaient la castrat ion de quatre manières différentes chez les individus sains qu'on voulait transformer en eunuques. L'attriftoft confis* lait à froisser violemment l'organe, pour en déterminer l'a* trophie; Y écrasement s'effectuait en le plaçant entre deui palettes de bois; Y arrachement ou la déchirure, et enfin Y excision 9 étaient assez souvent préférés. De ces méthodes * eo partie conservées dans l'art vétérinaire , il n'est resté que la dernière , celle que" Paul appelle Yectomie dans la médecine humaine. Dans tous les procédés, le malade est couché comme pour l'opération de la hernie étranglée.

A. Méthode de M. Maunoir. Un chirurgien de Genève , M. Maunoir, imagina, au commencement de ce siècle, d'opérer le sarcocèle sans enlever le testicule, de mettre à nu la racine du cordon, afin d'en découvrir les vaisseaux et de les lier. A l'en croire, plusieurs succès auraient été

(1) Journal hebdmad. unit., t. Mff* > ftsfc

ainsi obtenus. On a cité , à l'académie de Médecine , vue opération pareille , tentée avec succès ; mais j'ai en , en 1838, à l'hôpital de la Charité, un malade qui l'avait subie sans avantages. Du reste , s'il est présumable qu'elle puisse réussir dans quelques cas de dégénérescence due à une simple inflammation chronique , le raisonnement porte à croire que dans le véritable sarcocèle elle serait insuffisante.

B. Méthode de M. Morgan. En Angleterre , on s'y est pris un peu différemment. Au lieu de s'adresser aux vaisseaux, c'est le canal déférent lui-même que M. Morgan (1) conseille d'attaquer. MM. Lambert et Rey (2), qui ont adopté les principes de ce chirurgien , citent chacun un succès en sa faveur. Après avoir mis à découvert le cordon testiculaîre, ils cherchent, isolent le conduit séminal , et en excisent ua lambeau long d'un à deux pouces ; la plaie doit être immédiatement refermée , et la guérison définitive s* opère ensuite insensiblement.

Si l'une ou l'autre de ces méthodes permettait de ramener quelquefois l'organe à son état primitif et d'en conserver les fonctions, elles mériteraient , sans aucun doute, malgré leur incertitude , d'être essayées ; malheureusement il n'en est pas ainsi, et je doute fort qu'elles puissent jamais obtenir dans la science la place que certaines personnes voudraient leur assigner.

G. Procédé ordinaire. La castration proprement dite comprend trois temps assez distincts : 1° l'incision des enveloppes et l'isolement du sarcocèle ; 2° la section du cordon et l'application des moyens hémostatiques ; 3° le pansement.

I. Isolement de la tumeur, a. Lorsque les tégument*, restés sains , n'ont pas contracté d'adhérence intime avec la tumeur , et qu'elle a peu de volume , il est inutile , ainsi que Paul le remarque déjà , d'en exciser un lambeau. Au reste, la division peut en être faite presque indifféremment , en commençant par en former un repli , ou bien eu agissant de

(1) Archivée gén. de méd., t. XVII> p. 613.

(2) The Lancet, 18Î8, vflj. JI» j>,.î7fc . .- .

la peau vers les parties profondes , comme le font la plupart des modernes. De tonte manière , il faut que cette incision se prolonge un peu au-dessus de l'anneau , et descende jusqu'au bas du scrotum. Quoiqu'il y ait un peu moins d'avantage à tendre de la main gauche les téguments sur le devant de la tumeur , pendant qu'on les divise, que de l'embrasser par sa face postérieure comme le veut Dupuytren, ceci n'en est pas moins une simple affaire de goût bien plus que de nécessité. Une fois que la peau et les couches qui la doublent sont incisées, rien n'est plus facile que d'isoler, à grands traits, le testicule, soit avec les doigts en imitant B. Bell , soit avec des ciseaux , soit , ce qui est infiniment mieux , avec le bistouri convexe , jusqu'à ce qu'on en ait parcouru toute la circonférence. Pour cela , l'aide s'empare des lèvres de la plaie pendant que , d'une main , l'opérateur saisit la tumeur, ou réciproquement, afin de tendre les parties, de les écarter dans le sens convenable, et d'en détruire les adhérences avec le bistouri conduit de l'autre main. La seule précaution qu'il y ait à prendre , c'est de ne pas porter l'instrument trop près de la verge ou de la cloison des dartos, dans la crainte de blesser l'urètre ou le testicule du côté opposé.

b. Nombre de chirurgiens veulent qu'on se comporte toujours ainsi, quel que soit le volume du sarcocèle, quand la peau n'est pas malade. A cela il y aurait des inconvénients réels : la méthode défendue par Sharp, de La Faye> et que Paul suivait aussi, méthode qui veut qu'on enlève une portion de peau en même temps que le testicule , dès que le volume du cancer dépasse certaines limites, est incontestablement préférable. Alors une incision elliptique, qui se prolonge, comme la précédente, jusqu'au-dessus de l'anneau et jusqu'à la partie inférieure des bourses , doit être pratiquée, et comprendre, comme on le devine assez, un lambeau cutané plus ou moins large, selon que le sarcocèle est plus ou moins gros.

c. Craignant de voir le pus stagner dans le fond de la plaie, voulant éviter aussi de laisser la cicatrice en avant, ayant cru que les altérations de la pçai* çt rencontrent

plus sôureiit en dessous qu'en dessus , Aumont a prepétl de placer cette incision sur la face inférieure de la tumeur, et non sur sa face antérieure , comme on le fait généralement. Nul doute qu'on ne puisse, en effet, se conformer à ce conseil , ainsi que je l'ai vu faire à M. Roux, et que je l'ai fait moi-même ; que cette conduite ne soit en quelque sorte de rigueur même lorsque les téguments sont parfaitement sains du côté où on les incise ordinairement, tandis Qu'ils se trouvent altérés dans le sens contraire; mais ne Serait-ce pas une puérilité que d'attacher de l'importance à ce que, après une opération semblable, la cicatrice sent en arrière plutôt qu'en avant, sous prétexte quelle est plus visible par en haut que par en bas? L'expérience i suffisamment prouvé d'ailleurs que le pus s'écoulera tonjours avec facilité par l'angle inférieur de la plaie en suivant la méthode ancienne; ensuite, le procédé d'Àumont, ne permettant pas aussi bien que l'autre d'isoler le cordon jusque dans le canal inguinal, présente, sous ce rap* port, un inconvénient grave, à tel point que j'ai vu M. Rot* Se repentir sincèrement de l'avoir mis en usage.

II. Section du cordon. Dès que le sarcocèle est disséqué et le cordon à découvert jusqu'au-delà des limites do mal, le chirurgien doit s'occuper de la séparation des parties qu'A a rintention d'enlever. (Test sur ce point qu'il y a eu le pto de dissidence parmi les praticiens. Deux méthodes fort distinctes en sont même résultées. Dans l'une, on He le cordon ou ses vaisseaux avant d'en opérer la section ; dans Fautre, on suit une marche tout opposée, et chacune d'elles renferme Un grand nombre de procédés divers.

a. Ligature en masse du cordon. Paul d'Egine embrassait tout le cordon , à TinStar de Celse , dans une forte ligature entre l'anneau et le corps malade. La majeure partie des opérateurs se sont, de tout temps, comportés de la même manière; mais il en est qui, d'après Purmann, prétendent que le lien doit être placé aussi près que possible de Tanneau, tandis qu'avec Barbette et Bertrand!, d'autres l'appliquent immédiatement au-dessus de Fépididyme. Qaelqu* tins, comme Haenel, le posent sur un point intermédiaire.

CASTRATION. 3li

Si on en voit qui, à l'instar de Franco et de Pearson, le serrent sur-le-champ aussi fort que possible, plusieurs, au contraire, n'exercent, comme 0. Àcrel, qu'une constriction suffisante pour empêcher le sang découler. Il en est même, Gauthier, par exemple, qui ne l'étreignent que par degrés, en y revenant chaque jour jusqu'à ce qu'il ait complètement tranché les tissus.

Paré , Heister (1), conseillent de passer un fil en plusieurs doubles au travers de cette tige, et d'en lier ensuite séparément les deux moitiés. Voulant laisser le canal déférent tout-à-fait libre, Ravaton place son fil comme Paré, mais il n'en lie que la moitié qui lui paraît renfermer les vaisseaux* Quelques chirurgiens enfin, avec Birch cité par Sprengel, portent très haut une ligature d'attente, et en appliquent une autre un pouce plus bas, avec laquelle ils étranglent las vaisseaux avant d'exciser les parties au-dessous. Il faut encore dire que Theden et Flajani ont trouvé à propos d'interposer entre cette ligature et le cordon spermatique une petite compresse , tandis que Pelletan préfère une simple plaque de plomb.

b. Ligature isolée des vaisseaux. Ceux qui amputent d'abord l'organe n'ont pas moins varié sur les soins qne réclame ensuite le cordon. Remarquant qu'un fil appliqué sur lii avait entraîné le vaisseau principal, en glissant au-<fevant, et suspendu la stfrtie du sang , Cheselden, un des premiers* proposa d'en lier isolément les artères. Le Dran veut qu'on l'entoure d'une ligature d'attente, qu'on en froisse ensuite les vaisseaux à quelque distance au-dessous avec les doigt*, et qu'on ne serre le fil que dans le cas où le froissement resterait insuffisant pour arrêter l'hémorrbagie. White et Korb disent avoir réussi en imitant Le Dran. ^J.-L. Petit appliquait une petite compresse graduée sut l'anneau, sans employer de ligatures * tandis que Pou te au se bornait à tenir le bout du cordon renversé sur le pubis. Après l'avoir disséqué soigneusement! Ruog0 le tordait pifsieurs fois sur lui-même,a vant d'en séparer la glande,et se pas- Ci) Thtst de HaUer, trad. franc., t. II.

sait également de fil. Enfin Smett, Schliting, soutiennent que tant de précautions sont inutiles, puisque les hommes qui, par colère ou par désespoir , se pratiquent la castration, n'emploient aucun moyen pour arrêter l'écoulement du sang, et que cependant ils ne meurent point d'hémorrhagie.

c. Appréciation. On se tromperait en croyant que ces diverses opinions n'existent plus de nos jours. La ligature en masse conserve de nombreux partisans , quoique, d'un autre côté , il y ait aussi beaucoup de chirurgiens qui se bornent à isoler, à lier séparément les vaisseaux avant de couper le cordon.

1° Bichat (1) , par exemple, M. Roux\ M. Ch. Bell, ont recommandé de le diviser jusqu'au canal déférent, d'en saisir alors , d'en lier les artères, avant de trancher le conduit séminal. Enfin , d'autres détachent le sarcocèle aussitôt qu'il est séparé de ses enveloppes et cherchent immédiatement après, soit arec un crochet ou le ténaculum, soit avec des pinces, dans le bout supérieur de cette tige, les vaisseaux qui peuvent donner. Chez le plus grand nombre des sujets, l'artère ou les artères du cordon étant assez peu volumineuses pour qu'on puisse sans crainte les abandonner i elles-mêmes après en avoir opéré la section, on conçoit que le froissement à la manière de Le Dran, la compression de J.-L. Petit, la torsion ou le renversement de Runge, aient <lû suffire , et qu'ils pourraient être essayés presque sans danger, par quiconque en aura l'idée. On ne peut contester, non plus , que la ligature à la manière de Bichat ou de Desault, deBoyer, Dupuytren, Delpech, MM. Roux, Mott, Serre (S), qui ont adopté les principes de Cheselden ou de Bromfield, ne réussisse également bien.

2*En embrassant le cordon en totalité ou seulement en partie, en exerçant sur lui une constriction immédiate ou graduée, on n'empêchera pas davantage la guérison d'avoir lieu. L'important à ce sujet serait donc tout simplement de savoir quel est réellement le plus avantageux ou le plus prudent, le plus facile ou le plus sûr, de le lier en masse/pu de n'ap-

(1) Roui, Mélanges, etc., p. 230.

(1) Compu-rendu d$ la clin, de Montpellier, 1817.

pliquer la ligature qu'après avoir détaché l'organe. Les antagonistes de la première méthode» Siébold entre autres, se fondent, pour la rejeter, sur le danger de comprendre dam le même fil le canal déférent, les filets nerveux du plexus rénal qui l'accompagne, le rameau} fourni par le nerf génito -crural et tous les autres tissus qu'il n'est pas indispensable d embrasser, sur ce qu'une ligature pareille doit produire une douleur violente et faire courir le risque de voir des convulsions, le tétanos même se manifester, enfin, sur ce que le lien est parfois long-temps à couper les parties et tarde considérablement à pouvoir être enlevé de la plaie. Quelques uns ont ajouté que la constriction d'une aussi grande quantité d'éléments divers permettrait bientôt au ruban de se relâcher, et qu'il resterait insuffisant pour fermer les artères. A tout cela on peut répondre que l'étranglement immédiat ne cause une douleur un peu vive que pendant une seconde , s'il va jusqu'à rompre la continuité des filaments nerveux et du canal déférent ; qu'on n'a jamais vu d'hémorrhagies par les vaisseaux ainsi étranglés; que le tétanos et les accidents nerveux ne sont pas plus à craindre par cette méthode que par toute autre ; que l'indu* vidu ainsi traité par Morand, et qui mourut tétanique, dut sa maladie à une tout'autre cause ; que, d'ailleurs, M. Couronné (1) a publié l'observation d'un homme mort aussi du tétanos à la suite de la castration, bien que le cordon n'eût point été lié en masse.

3o J'ai vu pratiquer cette opération par M. Gouraud, au moins vingt fois dans l'espace de quatre ans , à l'hôpital de Tours, par MM. Richerand et Cloquet à l'hôpital Saint-Louis, par M. Bougon à l'hôpital de l'Ecole, et par plusieurs autres praticiens encore ; je l'ai pratiquée moi-même plus de trente fois, et dans tous ces cas, qui s'élèvent à plus de cent, la ligature en masse a été mise en usage sans qu'il en soit jamais résulté d'inconvénients qu'on puisse raisonnablement lui attribuer. Egalement employée par M. Sachs (2), qui opéra

(1) Revue mid.t 1827, t. III, p. 420.

(2) Rust'i handb. der ckir.y yol. IV,

$ll OPÉRATIONS SPÉCIALES.

ainsi des dettt eAtés, par M. Robert de Châtiment (1), par H. Nœgelé,par Sommé (2), M. Gaina (3), M. Golfier (4), H. Pasquier, la ligature en masse que M. Boussion (5) a vu pratiquer cinq ou six fois à Bordeaux , et dont M. Cazenave ne se loue pas moins , est dotfc Aujourd'hui la seule qui mérite véritablement d'être généralisée. L'expérience et les eiplications de Mursinna, de Wilmer, de Loder, de Dietz, mentionnés par Sprengel, Oril d'ailleurs fait justice des abjections de Siébold sur ce poibt. Par la ligature isolée, la réussite H'edt pas moins constante , il est vrai , quand oa prend les précautions convenables; mais il est clair qu'elle bffre plus de difficultés , qu'on a quelquefois de la peine 4 trouver les vaisseaux , que les tâtonnements aulquels oa est alors obligé de se livrer allongent inutilement l'opération, et qu'une hémorrhagie assez abondante est, plus d'une fois, survenue par le bout du cordon après le pansement.

4° Un autre accident qui pourrait également donner de l'inquiétude, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'observer chez un malride opéré par H. Roux, lui est propre : pendant que oe professeur cherchait l'artère , le faisceau séminal loi échappa des doigts et remonta sous les téguments conservés ; on se hâta de l'atteindre avec des pinces à pansettent et de le ramener M dehors pour l'embrasser dans une Hgatute, qtfi fut placée un peu au hasard ; ^hémorrhagie parut se suspendre; mais, vers le soir, un écoulement sanguin abondant se manifesta, se répéta plusieurs fois dans b huit, et menaça de devenir funeste.

d. Les auteurs se sont beaucoup occupés de cette tendance du cordon d se rétracter; de là même leur ligaturé d'attente et une foule d'autres précautions. Cependant, aucune des parties constituantes du cordon n'est contractile. Les vaisseaux testrculaires , te canal déférent , long-temps uYaB-

(1) Communiqué par l'auteur.

(î) Butt. de la Fac. de Paris, t. VI, p. 25.

(3) Soroij, Thèse n° 86. Ptrit, 1837.

(4) Presse méd., 1. 1, p. 455.

(5) Bulletin méd. du Midi.— Journal ée* emm. wM.$ t IV, p.*fc

(JastratîoJt. 3liS

les , allongés» semblent seuls pouvoir se retirer du côté du rentre» lorsqu'on vient à les débarrasser du poids qui les entraine. Quant aux tuniques qui les unissent entre eux on les enveloppent , on ne voit pas qu'elles puissent opérer la moindre réaction dans ce sens. Les fibres du crémaster seraient tout au plus de nature aies relever de quelques lignes. Il est donc inexact de dire qu'une fois libre, cette tige doive se retirer considérablement par en haut. Ce n'est pas d'aujourd'hui , au surplus , qu'une pareille tendance lui a été refusée. Depuis long-temps déjà M. Flaubert avait noté l'erreur que je viens de signaler, et M. Sénateur a rapporté des raisons, des faits bien propres à la détruire, en même temps que» de son côté , H. Ch. Bell la combattait en Angleterre.

Voici seulement ce qui arrive : si le sarcoeêle est ancien ou volumineux; si, d'une manière ou d'une autre, le cor? don a subi un allongement considérable, aussitôt que la di-» vision en est opérée, il tend , en effet, à regagner l'intérieur du trajet inguinal j mais alors ses parties constituantes ne cèdent qu'à leur pAopre élasticité , n'ont d'autre but que de se rapprocher un peu de leur place primitive. Toutes le* fois que cet allongement n'a point lieu , que le testicule dégénéré s'est maintenu à la même distance de l'anneau» rien de semblable ne survient et la rétraction dont il s'agit n'est aucunement à craindre. Elle ne peut, en dernière analyse ^ mériter quelque attention que chez un petit nombre de sujets, lors, par exemple , que la maladie ne permet pas d* séparer la masse cancéreuse à un pouce au moins de l'ouverture inguinale ; d'où il suit qu'il est à peine nécessaire de s'en occuper tant que la tumeur n'a point envahi le cordon lui-même.

e. Arnaud , Maréchal , Garengeot , Bertrandi et d'autre^ praticiens, ayant remarqué que la racine du cordon se trouve enveloppée de tissus fibreux , de lames inextensibles» imaginèrent de débrider l'anneau, afin d'en prévenir l'étranglement, étranglement auquel ils attribuent de nombreux dangers, mais qui doit être bien rare» puisqu'aucun praticien de

316, OPERATIONS SPÉCULES.

nos jours n'en fait mention, quoique le conseil de Garengeot soit généralement négligé.

f. Quant à la manière de trancher le cordon , elle n'a pu varier que très peu. Le fer rouge, que préféraient Roger de Parme , Brunus, etc., ne trouve plus de défenseurs. Les ciseaux, usités par Scultet, conviennent évidemment moins que le bistouri. En se servant de ce dernier instrument il est tout-à-fait inutile d'inciser l'organe en bec de flûte, comme le recommande Leblanc. Pendant qu'un aide soutient le testicule, le chirurgien en saisit le faisceau d'origine de la main gauche, un peu au-dessous de l'anneau ou par le point qui supporte la ligature, et le coupe d'un seul trait» d'arrière en avant, ou d'avant en arrière et perpendiculairement à son axe. Il n'est pas probable que, dorénavant, on propose d'abandonner au fil le soin de détacher insensiblement les parties, comme s'il s'agissait d'un polype, et comme le voulaient Runge ou Leblanc.

III. Si les lambeaux de la plaie étaient trop larges, il conviendrait de les réséquer sur-le-champ. Autrement, on s'expose à les voir se rouler en dedans et finir par rendre la gué* rison longue et difficile. Cette disposition des côtés du scrotum à se renverser sur leur face interne semble s'expliquer naturellement par l'arrangement même de leurs éléments anatomiques : les restes du crémaster , si ce muscle n'a pu été entièrement détruit, et la couche qui forme le dartos étant doués d'un certain degré de contraclilité , reviennent plus ou moins sur eux-mêmes et entraînent nécessairement la couche cutanée dans 1$ même sens.

D. Procédé de Zetler ou de Kern (i). Un certain Acolaih, craignant par-dessus tout l'hémorrhagie , imagina de tirer la tumeur par en bas et de l'étrangler avec une ligature de soie placée au-dessus de sa racine , afin d'en obtenir graduellement la chute. Haly Abbas, et avant lui encore Aristow> qui en avait aussi donné le conseil , veulent qu'on excise aussitôt la glande prolifique avec un rasoir porté au-dessous du lien. En Allemagne, on s'y est pris un peu différemment. Se fondant sur ce que certains maniaques et quelque»

(0 Ruttt handb. dtr chir., vol. IV.

CA9TMATI0N. S 17

antres hommes s'amputent eux-mêmes le testicule, le scrotum d'un seul trait, Zeller a proposé de régulariser ce moyen, de le transformer en méthode. Il embrasse donc le sarcocèle avec la main gauche, fait retirer un peu la peau du côté supérieur par la main d'un aide , enlève d'un coup de bistouri ou de couteau toute la tumeur dégarnie de ses enveloppes, et se borne à tenir au fond de la plaie une éponge imbibée d'eau froide pour prévenir l'hémorrhagie. Un chirurgien de Vienne , qui depuis a voulu répandre cette méthode, Fa mise en usage un grand nombre de fois, et, dit-il, avec un succès constant , en lui faisant subir toutefois une modification importante , puisqu'il prend la précaution de ne point abandonner le cordon avant de l'avoir entouré d'une forte ligature.

La méthode de Zeller permet d'enlever le testicule avec une rapidité étonnante , et fait de la castration une opération aussi simple que facile. Il m'a paru en outre , chez les deux malades ainsi opérés par moi , que les téguments n'ayant point été disséqués, laissent la possibilité de fermer la plaie beaucoup plus vite que par la méthode ordinaire. Mais elle rend la ligature en masse du cordon moins facile , et cesse évidemment d'être applicable dés que la tumeur est un peu rolamineuie, ou que ses enveloppes sont altérées.

£. Procédé de l'auteur. Si les enveloppes de la tumeur sont assez souples pour être retirées saines en arriére, j'en fais an pli qu'un aide tend, aplatit, pendant qu'un autre aide dégage, soulève, tire le sarcocèle en avant; je passe ensuite un fil de quatre en quatre lignes , le plus près possible de la tumeur, à travers la double couche tégumentaire, en ayant soin d'en porter un en quatre sous le cordon au dessus des parties malades et d*étrang1er celui-ci sur une compresse graduée. Enlevant dès lors toute la masse à coups de bistouri , comme dans le procédé de Kern, je n'ai plus qu'à nouer les Ils pour compléter la suture et l'opération. Deux malades que j'ai traités de la sorte ont très bien guéri.

F. Le procédé ordinaire s'accommode d'ailleurs très bien de la ligatut* fempemtre médiate ou immédiate du ootdon. Passée à travers la peau , ou autour du cordon dénudé , il

suffit de la fixer par un nœud , puis par une rosette « sur un corps souple; ou peut ainsi la relâcher ou la resserrer au besoin, et il est permis de la retirer du troisième au sixième jour.

G. Sarcocile ilio-inguinal. Au lieu d'occuper le scrotum» de pendre au dehors, l'organe qu'on veut enlever peut être renfermé, arrêté dans l'épaisseur des parois du ventre i l'intérieur du canal inguinal , et cela parce que l'iodivicki ne l'avait jamais porté dans les bourses , ou parce qu'il est remonté accidentellement comme Rossi en rapporte un cas remarquable , ou bien encore parce que le cordon participe i la maladie du testicule. D une manière comme de l'autre, il peut y passer à l'état de sarcocèle, ainsi que Chopart, Boyer et M. Rheinlender, d'après Robert (i) , en citent de* exemples. On conçoit alors combien l'opération doit être délicate et dangereuse. D abord, avant de la commencer, comment déterminer exactement les limites du mal? Ensuite il est i craindre qu'en la pratiquant on n'ouvre le péritoine contre son gré , ainsi qu'il est arrivé à M. Nœgèle (2), qu'on ne soit même obligé de l'ouvrir à dessein , pour emporter toute la maladie. Dans ce cas-là donc , il faudrait inciser, couches par couches , toute l'épaisseur des lames qui enveloppent la tumeur, l'isoler peu à peu par une dissection soignée , en ayant toujours présente à l'esprit la proximité du péritoine, de l'artère épigastrique et même des vaisseaux iliaques. En supposant que le cordon parût facile à découvrir, il serait, surtout alors, plus prudent d'en opérer la ligature en masse que de se borner à en étrangler séparément les vaisseaux. Si la phlegmasie chronique en avait confondu les différentes lamelles avec les couches environnantes, ce genre de ligatures mériterait bien mieux encore la préférence , et le fil devrait être passé à l'aide d'une aiguilla courbe. Dans le cas de Rossi, relaté par M. Piusspn (3J, il fallut diviser le cordon à plus de trois pouces au-dessus 4* l'anneau , et le malade n'en guérit pas moins bien* C'est une

(1) J**mlê*s progrès, |. Xm, p. 13*.

W Af*.fén> * mèd., %. XLH» p. 43». «feu**. *tjjNp*4t*XIflfc P-W*

(3) JTUw a* 216. Pari*, 1*26. . ,

C4J71ATIO*. ?19

opération que j'ai pratiquée trois fois. Dans le* trois ca* j'ouvris toute la paroi antérieure du canal inguinal, et fus obligé d'isoler le cordon jusque dans la fosse iliaque, où j'en fis ht ligature en masse. Je n'ai pas trouvé que l'opération fût réellement difficile. Il s'agissait de tumeurs encéphaloïde*. L'un des malades reste guéri depuis 1836 ; une tumeur de même nature s'est montrée dans l'aine du second , au bout d'un an; je n'ai point entendu parler du troisième depuis sa sortie de l'hôpital. Si le canal inguinal est seul envahi avec le scrotum, l'opération est donc encore praticable.

H. Que l'ablation du sarcocéle ait été opérée par telle méthode ou par telle autre , la plaie renferme toujours un certain nombre de vaiueaux qui doivent fixer F attention du chirurgien avant de procéder au pansement. Abstraction faut même de ceux du cordon, on en trouve un ou deux en dehors, et ce sont, en général» les plus volumineux; l'ange inférieur de la division en présente aussi qui viennent de la honteuse par l'artère superficielle du périnée ; enfin il n'est pas rare d'en rencontrer un dernier du côté iatecpe , et qui e*t une des branches de l'artère de la clora on desdartos.

I. Le plus souvent, cas vaisseaux cessent de donner au moment même où l'opération vient d'être terminée, et c'est en vain qu'on les cherche après coup chez quelques sujets; de là le conseil d'en pratiquer la ligature ou la torsion à mesure qu'on les ouvre. Cependant, il est rare qu'une hé* norrhagie résulte de leur abandon , quand ils n'ont point reparu sous l'éponge employée pour les découvrir à la surface de la division* Schmucker (1) s'est dispensé une fois de lier le cordon , et il n'y eut point d'hémorrhagie. M. Puçhot (S) a vu la même chose chez un maniaque. Un blessé dont le testicule était pendant , se le trancha le quatrième joar ; on ne lia peint les vaisseaux; la plaie fut réunie p#r la entai* à surjet , et le malade guérit (3). IL Soit, an surplus, que la ligature en ait été faite, ou

(1) Roagemont, Btbftoih. eu Nôré, p. 39.

(2) Thèse m» 207. Parti, 1835.

(3) Roulot, Journal des conn. méd.-chir* t UI, f. 16.

qu'on juge à propos de ne pins s'occoperdes vaisseaux, fl fout être prévenu que, dans bon nombre de cas, l'appareil s'imbibe de sang au bout de trois ou quatre heures, ou dans la nuit qui suit la castration , sans qu'il y ait réellement hémofrhagie.

I. Pansement. I. Les anciens avaient recours à la suture, et tentaient souvent la réunion immédiate après l'enlèvement du testicule. Depuis la fin du xvu* siècle, au contraire, on ne réunit guère que par seconde intention. Un certain nombre de chirurgiens anglais, allemands et américains, Delpech et d'autres praticiens du midi de la France , cherchent bien, il est vrai, à faire prévaloir de nouveau la première méthode , mais je n'ai vu dans le livre de M. Serre , ni dans les ouvrages étrangers , aucun fait bien constaté de cicatrisation complètement immédiate d'une plaie pareille. De trois opérés de M. Serre , dont l'observation a été publiée par M. Alquié (4) , l'un est guéri en quinze jours , le deuxième en trente-quatre jours , le troisième en deux mois et demi I Il faudrait d'abord qu'on n'eût employé aucune ligature, qu'on s'en fût tenu à la torsion de toutes les artères, qu'on pût placer ensuite dans un contact parfait les bords de la division et les téguments conservés avec les couches soosjacentes. La suture , soit simple , soit entortillée , serait véritablement indispensable alors ; d'où , plus de douleurs et d'assez nombreuses difficultés à vaincre , à moins de suivre le procédé que j'ai indiqué.

IL La pratique usuelle offre infiniment moins d'embarras. Un linge fin , enduit de cérat et criblé , est étalé comme un voile sur toute la surface traumatique. Quelques boulettes de charpie sont aussitôt appliquées par-dessus. On garnit les côtés du scrotum avec d'autre charpie pour l'empêcher de porter contre la racine des cuisses. Plusieurs pkimasseaux doivent recouvrir le tout. Des compresses lotguettes , puis un large suspensoir , ou bien un double spioa complètent l'appareil et le pansement. Les accidents à craindre sont les mêmes que ceux qui suivent parfois les autres

(!) Gai.tnéd., 18OT, p. tft.

grandes opérations de la chirurgie , et méritent le même traitement.

a. Vhémorrhagie , quand elle arrive , est loin d'exiger toujours qu'on découvre précipitamment la plaie pour eu chercher la source et lier les vaisseaux. Il suffit souvent d'arroser, d'imbiber l'appareil avec de l'eau froide ou de Veau de satorne , et de renouveler ces ablutions au moins toutes les heures , pour que le sang s'arrête. Si , néanmoins, il continuait de couler au point d'affaiblir le malade , ou de foire craindre un épanchement interne, il faudrait, sans hésiter, défaire le pansement, enlever les caillots, lier l'artère, les artères non fermées, ou bien avoir recours au tamponnement , aux styptiques , à la cautérisation même , si le danger devenait pressant.

b. Lorsque la ligature en masse a été préférée , si on n'a pas porté la constriction assez loin pont étrangler complètement les tissus , il est à craindre que l'extrémité du cordon continue de vivre, et ne vienne à se transformer en un bourgeon rougeàtre, sorte de chou-fleur qui, comme l'a remarqué J.-L. Petit , comme je l'ai observé sur un malade' opéré à l'hôpital Sainte-Louis par M. Cloquet , peut se confondre avec les bords voisins de Ta plaie, au point de causer quelques difficultés par la suite. Du reste, il est probable que, même alors, la ligature finirait par couper la tige qu'elle embrasse , et qu'on en serait quitte pour réprimer avec le* astringents ou les caustiques la végétation dont je parle.

c. Si , malgré toutes les précautions, les bords de la plaie s'étaient renversés , et que la suppuration ne fût pas trop abondante, on devrait essayer d'en rapprocher le fond, if en maintenir les côtés comprimés de manière à en obtenir l'adhésion par réunion immédiate secondaire.

m. Avec toutes ces précautions le malade guérit en trois semaines ou un mois, quelquefois en douze ou qnifize jours, rarement plus tôt, parfois plus tard. Par ellemême la castration n'est pas une opération grave ; elle1 cause peu de réaction et rarement là moru Cependant si on insiste trop sur la réunion immédiate, eUe peut occasionner une inflammation purulente, une sorte *érysrpèle pbtegmotieux îv. 21

32? OPÉRATIONS SPÉCULES.

qui, remontant le long du cordon, envahit le canal ingoioal, et peut gagner le fascia propria on le tissu cellulaire péritonéal de la fosse iliaque. Restant sous-cutanée, la phlegmâsie suit aussi quelquefois le fascia super ficialis, et s'épanouit avec lui sur toute la région iliaque, de manière à compromettre gravement ta vie des opérés. L'anatomie chirurgicale, dont j'ai traité ailleurs (1), rend parfaitement compte dé ce phénomène.

ARTICLE T. — bIaladikI i>s la verci.

§ I. Phimosis.

k.tariètès. I^eresserrementduprépuceestune maladie qui ■je présente à l'opérateur sous trois formes principales :

congénital , il ne gène qu'en mettant obstafcle à l'écoulement des urines , ou j dans l'Age adulte , par les douleurs qui en résultent pendant le coït; 2° effet d'inflammation plus ou îpoind vive, il peut faire naître des accidents assez graves; â° accidentel, mais chronique, le prépuce tout entier pett être endurci, épaissi, de manière à former une coque dure, inextensible, comme lardacée, éléphantiasiqtte, qui etabotts et dépasse la totalité du gland.

1. Si le pnimosîs congénital dépend surtout, comme il arrive chez les enfants f de la longueur démesurée des téguments, il n'exige d'autre opération que celle qui est connue» pratiquée par précepte de religion , chea les Juifs , dans 1 Orient, sous le nom de circoncision, et que H. Brueck (3) ne craint pas de conseiller encore pour prévenir le phimosis et Ici chancres!

tt Ceîuj qui est te produis d'une inflammation aignt, de chancres, de lésions vénériennes ou de toute autre nature, ne réclame non plus l'emploi des instruments que s'il parvient à rendre le traitement de la maladie principale trbp difficile, que s'il ne parait pas possible d'en triompher par remploi des topiques, des injections et autres moyens approprié!.

UL La troisième espèce n'a été qu'assez rarement signalée* Quand ellp est ancienne, portée au degré suffisant pour

(1) JnoLcki*., t. », édft. lë*7.

lïyjçum* minw <fo ** ***„• U VUI, p. M6.

miMOsis. 828

rendre rémission des urines difficile, il n'est guère permis de songer à ua autre genre de secours que la division du cercle coarcté. La ctitopression suffirait peut-être s'il ne s'agissait que d'une tsanifomation étéphantiasiqùe* Ci malade que j'ai traité de cette manière s'en trouva trèé bien. D'autres fois ou est obligé d'ettirpdr la ooqtoe tout entière; Dans les cas de ee genre, M. Kerst coupe d'abord le frein f à l'aide de deux incisions verticales, il) fend ensuite le ttré-1 puce en deux moitiés qu'il enlève isolément de la maniéré suivante : on divise avot le bistouri le prépuce jusqu'à sa lame interne. Tirant sur celle-ci, le chirurgien l'incise avec les <*> seaux le plus près possible de la racine du gland. Bn fcoupaai ainsi inégalement les deux feuillets tégumentafres, on évite ta* renversement de l'interne qui a lieu constamment en dehors, quand on les coupe l'un et l'antre au même niveau.

B. Opération. Du reste, i est nécessaire de Wre remarquer qu'en pratiquant l'opération sur un prépuce lotit ta face interne offre des ulcérations» on s'expose à voir la plaie elle-même s'ulcérer, et* qu'en pareille circonstance, 11 ne faut pas oublier l'emploi des moyens, aàtisyt>hiitiqMs} soft 1** eaux, soit généraux.

h Incision dorsal** L'opération du phimdtfis, ttedW plus simples qu'il y ait en chirurgie , n'exige pour appâte)* qu'un bistouri étroit. Ou des ciseaux, une éodde cannelée sans cul-de-sac ,' des pinces à pansement « une pince à ligft^ ture, un plumasseau de charpie enduit de cérat* deux Ott trois compresses fines, et une bande étroite, longue d'environ une aune. Le bistouri caché de Bienaise, employé par- Lapeyronie* et autres iostruments spéciaux qu'on pourrait imaginer à ce sujet, sont tout-Wàit inutiles.

a. Procédé ordinaire. On fait asseoir le malade éxèt khë chaise, s'il n'aime mieux rester au lit. Le chirurgien gltttd la sonde dans le prépuce jusqu'à la racine du gland. L'aide ' qui soutient la vftrge se charge en même tempe de maiftfeftfr cette sonde et la peaâ dads des, rapporte convenable*. Le bistouri, dirigé sur la caénelure du cwdùcietr, arrive h hf ' haie du repli qutané. On en tourne aussitôt b poiiite èi côté de ia peau, afin de percer le prépuce de dednfls endebott ,

et de l'inciser ensuite rapidement d'arrière en ayant. L'incision par ponction des parties profondes vers la peau a cela d'avantageux qu'en se retirant le malade termine pour ainsi dire lui-môme l'opération, au lien de gêner l'opérateur.

b. Pour se dispenser de la sonde cannelée, quelques personnes, d'après le conseil dé Sabotier, conduisent le bistouri i plat entre le gland et son enveloppe en se comportant, du reste, comme il vient d'être dit. Il en est aussi qui, pour éviter la blessure des parties sur lesquelles on cherche à le faire gKsser, placent une petite boule de cire, graissée d'huile ou de cérat, à la pointe de l'instrument, lequel, une fois parvenu au fond du cul-de-sac , la traverse sans peine , en même tonps que les tissus à diviser.

c. Les ciseaux ne sont presque plus usités maintenant. Obligés d'agir sur des parties très molles, difficiles à fixer, ils n'opèrent que rarement une division suffisante du premier coup. En conséquence, on ne les emploie que pour régulariser l'incision faite par le bistouri, quand elle ne porte pas également sur les deux couches du prépuce ou qu'on veut lui donner un peu plus de longueur.

d. Quelques chirurgiens croient devoir prendre des précautions bien autrement minutieuses encore dans le but d'empêcher la plaie de s'étendre trop, soit en dedans, soit en dehors. M. Ricard (1), par exemple, veut, quand il ne se décide pas à la circoncision, qu'avec denx ou même trois pinces à pansement , on embrasse le repli tégumentaire depuis son bord libre jusqu'à sa racine, sur trois points différents, de manière à pouvoir le tendre suffisamment, à permettre au bistouri, aux ciseaux d'en opérer la section, sans crainte de faire glisser Tune sur l'autre les deux couches qui le composent. Outre l'embarras d'une pareille multiplicité d'instruments , qui exigent un nombre égal d'aides , cette méthode aurait le désavantage de n'être que rarement applicable ; le prépuce , assez rétréci pour exiger l'opération du phimosis, n'admettrait point la présence simultanée de trois pinces et d'un instrument tranchant.

e: Afin d'éviter les saillies anguleuses de la plaie, M. Lis* (1) Journal fccfcfe»»,, t. XI, p. *97.