PONCTION DE L'UTÉRUS

celles de MM. Rossi (1), Totflmouche, et celles dont M. Roux a été témoin en Allemagne , ont en un plein succès, il ne faut pas oublier cependant que , dans un cas rapporté par Morgagni , la femme succomba au bout de quelques jours, et qu'à l'ouverture du corps on trouva la poche urinaire largement ouverte, en même temps qu'une des trompes dilatées par le sang s'était déchirée dans l'abdomen > ni que Dupuytren Fa souvent vue faire nattre des accidents extrêmement redoutables. Un abcès de la' fosse iliaque qui finit par s'ouvrir dans l'intestin en fut la suite chez la malade de M. Bfori&on(2). Celle de M. Langenbeck (3) mourut d'une entérite. M.Mac-Farlan(4) ,qui, ainsi que je l'ai dit, opéra dans un cas où il n'y avait point d'utérus, perdit aussi la sienne. J'ajouterai que M. Jefferson fut obligé de pénétrer à cinq pouces de profondeur par la dissection, avant de trouver le liquide retenu ; que dans l'un des cas de H. Frjsto, le vagin étant transformé en corde, il fallut le reconstruire de toutes pièces en disséquant les tissus couche par couche sur le doigt, et que M. Amussat, opérant dans un cas tout aussi difficile, décolla, déchira les lames de la cloison recto-vésicale avec le doigt porté de bas en haut, bien plus qu'il ne les divisa avec l'instrument tranchant. M. E. Coste a fait plus. Le vagin s'ouvraU dans la vessie ; fendant l'urètre, fixant ensuite un cylindre de charpie du côté du rectum dans le fond de la plaie, il a fini par établir 11 un vagin de toute pièce.

ARTICLE in. — Ponction de l'uTéros.

§ I. Occlusion du col de V utérus. Le col de la matrice peut , comme le vagin , n'avoir jamais présenté df ouverture , ou s'être fermé par accident. C'est, \u reste , une disposition assez rare, et que beaucoup de praticiens ont cru rencontrer là où elle n'existait réellement pas. Il est évident, par exemple, que le col n'était pas oblitéré dans le cas cité par

(1) Gaz. méd.tms, p. 632.

(2) Bulletin de Férutsac, t. XIII, p. 364.

(3) Archiv. gin. de méd.% 2e sér., t. II, p. 102.

(4) Journal des progrès, t. IV, p. 116.

*JL F. H*tin (1). L'erreur est d'aWevrssi facile en pareil cas, que M.Ga£optn(2), qui, supposant une oblitération du col utérin , a pratiqué l'opération césarienne vaginale avec succès pour la mère et l'enfant, qui ajoute que son confrère, M. Lannelongue, a constaté le fait, pourrait bien encore l'avoir commise. Il n'est guère probable non plus que l'occlusion fût complète chez la malade opérée par M. Stoll (3> M. Pacoud (k) , qui, sur plus de cent mille accouchements dont on lui a rendu compte dans son école, n'en avait point encore rencontrer semble cependant avoir enfin constaté un exemple bien authentique de cette occlusion. La première chose à faire quand on a constaté V imperforation de l'utérus et sa distension par un liquide, est de chercher, au moyen du doigt, les traces du col dans le lieu où il devrait exister, et , si on le trouve, de tâcher d'y introduire une sonde ordinaire, afin de franchir l'obstacle. Autrement, il faut songer à sa perforation, qui a déjà été pratiquée un grand nombre de fois avec diverses sortes d'instruments.

Les uns veulent qu'on fasse d'abord une ponction avec le trois-quarts , d'autres que le bistouri droit garni d'une bandelette jusqu'à quelques lignes de sa pointe soit préféré. Il n'est pas jusqu'au pbary ngotôme qui n'ait trouvé des partisans. Dapce raconte que Barré se servit d'une lougue canule bradée d'un dard, qui portait lui-même une rainure sur sa cavité* Là-deçsus , il est permis à chacun de satisfaire ses goûts, d'adopter l'instrument qu'il aime le mieux. Il est évident, en effet, qu'un ; bistouri' un peu long, concave, garni de linge, conduit sur l'indicateur gauche, remplirait toutes les indications ', que la sonde à dard, un trois-quarts quelconque, le pKaryngotôme atteindraient également le but.

Quoi qu'il en soit, le trois-quarts et le bistouri dont, je trois, les deux instruments préférables. Le tout est de faire une ouverture assez large pour que le liquide s* en échappe, de ne pas trop s'aventurer dans le sens de la vessie oudtt

(1) Journal des conn. méd.-chir., 1839, p. 111.

(2) Gaz. méd., 1838, p. 714.

(3) llrid., 1839, p. 185. - •

(4) Communiqué par l'auteur. Avril 1889.

poHcraatf pb L'irsÉam 868

reetam. Comme pou* le vaguft il feat aussi se mettre m farde contre le retour de la maladie , unit faire pour que l'ouverture qu'on a établie ne se referme pas , à moins que le col naturel n'ait fini par se retrouver. En conséquence, on tâche de conduire jusque dans la matrice un bout de sonde de gomme élastique, afin de tenir la plaie ouverte* Dans l'opération qu'il a pratiquée avec succès, M. Herfez de Chégoin eat recours au troisrquarts, dont la canule lui servit à porter une bougie qui devint à son tour le conducteur d'un bout de sonde destiné à rester dan* la plaie, et qu'il remplaça plus tard par une algalie de femme. C'est la conduit» la plus sage qu'il y aurait à tenir , et que presque tous les praticiens ont dû suivre , qu'il* aient eu retours au trois-qtarte , au bistouri ou à tout autre instrument. Ayant parlé eb détail dans un autre ouvrage (1) de l'oblitération cjlu col de l'utérus en état de gestation et des secours qu'elle réclame, je n'ai pas besoin de m'y arrêter plus longuement ici.

§ IL Rétroversion. La ponction peut encore être nécessitée par mue autre maladie; je veux parler de la rétroversion de la matrice pendant la grossesse. Lorsque le renversement en arrière s'est prolongé jusqu'au-delà du troisième, du quatrième mois , il est parfois impossible d'en opérer la réduction. La raison de cette difficulté se trouve dans le volume toujours croissant de l'utérus. Le remède qui, en désespoir de cause, doit naturellement se présenter à l'esprit, est donc l'extraction des parties qu'il contient. Or» condme l'extraction de l'enfant ne'peut pas être tpntée,il ne restait plus qu'à soutirer le liquide renfermé dans les membranes de l'oeuf. Déjà conseillée par Hunter , la ponction de l'utérus , dans le cas de rétroversion > a été plusieurs fois mise en pratique avec succès. M. Jaurel, de Rouen, en a publié un eienip)e. On en connaît un autre , recueilli à fcyon sous les yeux de MM. Viricel et Bouchet. M. Baynham en a relaté un troisième. La femme étant placée tomme précédemment, soutenue par des aides, le chirurgien cherche à voir de quel côté du rectum ou du vagin , la matrice est le plus fortement tendue. Une règle à ne point enfreindre, est de commencer par

(1) Traité <faccouch., t. il, p. 216. '

360 AÉRATIONS SPÉCIALES.

tout faire pour arriver dans la%iatrice à travers l'ouvertue du col. Quand on ne le peut pas absolument , h ponction par le vagin est moins dangereuse que par le rectum, en ce qu'elle n'entraîne pas inévitablement la perforation di péritoine, et qu'elle n'expose pas autant à tomber sur h masse placentaire. Cependant, c'est par ce dernier organe que M. Baynbfm l'a effectuée, probablement parce que le développement de la matrice était beaucoup plus praoacé dans ce sens que du côté du vagin. Il faut avouer, an surplus , qa'en général l'emploi du trois-quarts ne laisse d'ouverture fistuleuse , ni à l'intestin , ni à l'organe gestateor, et que la plaie se referme à l'instanlt même où on le retire.

Dans l'exemple de M. Baynham,il ne s'échappa qu'environ deux onces de fluMe par la canule, ce qui n'en suffit pas moins pour rendre la réduction ptnsible. L'avortement eut lieu au bout de quelques jours. Les enveloppes fœtales, trouvées entières, contenaient encore plusieurs onces d'eau : le placenta avait été percé , ainsi que l'abdomen de l'enfant. En pareil cas , le trois-quarts devrait avoir plus de longueur que celui de la paracentèse ordinaire , et être un peu courbe. Celui de Fleurant pour la ponction de h vessie par l'anus , conviendrait très bien. Comme il peut s engager dans le placenta et que le fœtus ou le cordon pourraient en venir fermer le bec , il est bon de l'enfoncer asse* profondément et d'avoir un long stylet qu'on puisse portera travers la canule , pour en dégager l'ouverture supérieure et donner aux liquides la facilité de s'écouler. Après une pareille ponction , on doit s'empresser de redonner à la matrice sa position naturelle. Les soins qu'elle réclame ensuite rentreraient tout simplement dans la catégorie des précaution qu'exige la grossesse, si l'avortement n'en était pas w» suite à peu près ineffable.

ARTICLE IV. — Rihvjeisemeut nu vagin.

S h Excision des téguments. Au lieu de réduire te va# renversé et de se borner à le maintenir au moyenne pessaires, M. Dieffenbach (1) a pensé qu'on pourrait appliqua utî-

(1) Gaz. méd., 1834, t. II, p. 20.

BENVEKSBMENT DU VAGIN. $61

tament à ce prolapsus la méthode adoptée depuis long-temps par Dopuytren pour la cbute du rectum. Il commence donc par opérer la réduction de l'organe ; puis, pour en prévenir la rechute, il excise, tout autour de son ouverture vulvaire , les plis relâchés de la face interne des grandes lèvres ou du périnée. Cela se fait sans difficulté avec des pinces et de bons ciseaux. Les replis qu'on enlève doivent former autant de rayons dont la convergence ait le vagin pour centre, et de manière que leur extrémité pénètre d'un demi-pouce ou d'un pouce dans l'intérieur de ce canal. Le pansement se réduit à nettoyer chaque jour les petites plaies, ou, si, pour obtenir une cicatrice inodulaire, on tient aies faire suppurer, à l'introduction d'une mèche un peu volumineuse dont la base fournirait aisément un petit faisceau à chacune des incisions. Le but qu'on se propose par cette* opération est de rétrécir la vulve et l'entrée du vagin, en donnant à ces parties une fermeté, un degré de résistance qu'elles avaient depuis longtemps perdus.

§ IL Excision cTtm tombeau du vagin. Bien qu'ayant été suivi de succès , le procédé de MM. M. Hall et Heming (1), consistant dans l'excision d'un large lambeau elliptique de la membrane muqueuse et la réunion immédiate de la plaie par la suture, conviendrait évidemment moins que l'opération précédente au renversement du vagin. Je reviendrai, au surplus, sur ce mécanisme, à l'occasion du prolapsus de l'utérus et des maladies du rectum. Si le renversement était ancien, si la tumeur avait subi une dégénérescence, une transformation telle que la réduction en fût complètement impossible, comme la chose parait avoir existé dai* le cas que M. Bérard jeune a fait connaître, et que la malade voulût absolument en être débarrassée , il n'y aurait évidemment <f autres ressources que l'extirpation à lui opposer. Malheureusement, il est difficile, en pareil cas, d'acquérir la certitude que le vagin seul est tombé, que l'utérus n'est pas compris dans la masse ; en sorte que l'opération ne laisserait pas que d'offrir de graves dangers. Du reste, on la pratiquerait comme

(1) Lond. med. gaz. — Gai. méd. de Pari*, 18S2, p. *î.

atô OP&UT1ON0 SPÉCULE*.

il sera dit eu parlant de Vablation de l'utérus, soit qu'on crût devoir employer r instrument tranchant, soit qu'on aimât mieux recourir 4 labgature.

ARTICLE V. — Descente de l'utérus.

Députe la première publication des lignes précédentes, l'idée de rétnéôir le vagin pour remédier aux descentes delà matrice est entrée dans-la pratique sous diverses formes* Les uns ont proposé à ce sujet la cautérisation, Vescarrificatioa des tissus. D'autres ont imaginé de mortifier des lambeaux du vagin à l'aide de la suture. Il en est enfin qui s eu sont tenu* au rétrécissement de la vulve.

§ I. CautérUntion. C'est en France que la méthode générale est née sous les deux points de vue principaux. En 1823, M. R. Gérardiu fit remettre à la société médicale de Metz un mémoire qu'il adressa aussi, en 1824, à l'Académie royale de médecine, et sur lequel H. Beaudeloque (1) fut charffe de faire un rapport. Dans ce travail que j'ai lu manuscrit, l'auteur propose, pour remédier aux descentes de matrice, de rétrécir ou d'oblitérer le vagin en en cautérisant l'intérieur. Depuis lors ou a suivi son cpnseil dans divers hôpitaux. En 1833 , M. Laugier tenta de guérir ainsi une ou deux femmes, en se servant du nitrate acide de mercure.Voulant à mon tour savoir à quoi m'en tenir, j'ai traité par la cautérisation avec le fer rouge, en 1835, à l'hôpital de la Charité, une femme qui était depuis long-temps tourmentée par un prolapsus utérin, et j'ai entendu dire qu'un essai de cautérisation avait également#été fait, sans succès, à l'hôpital Saint-Louît, dans le même but.

On a pensé que, pour réussir, il conviendrait de cautériser soit avec des substances chimiques , soit avec le fer rouge, plusieurs rubans de la cavité vaginale , au point de les mortifier assez profondément, de les transformer en escarre, depuis le voisinage du col utérin jusqu'à la vulve* Considérée en elle-même l'opération est extrêmement facile; ayant placé dans les organes un spéculum brisé, le spéculum de Dugès, celui de M. Ricque, ou tout autre, on touche avec

(1) Archiv. Qén. <U méd„ U YIUj P- 132'