COL DE L'UTÉRUS

être entièrement emporté, il n'y a plus à balancer, on doit se résoudre à l'excision.

§ IV. Excision. Dans l'état ordinaire, la portion libre du col de la matrice, n*a ni trois, ni quatre, ni six, ni huit lignes de longueur, mais bien tantôt Tune, tantôt l'autre de ces dimensions, sans être pour cela malade. On peut détacher le yagin de la lèvre antérieure dans retendue de plus d'un demi-pouce, sans courir le risque d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal qui la sépare de la vessie ; seulement , comme la poche urinaire adhère d'une manière assez intime à sa face antérieure, c'est elle qui peut être atteinte alors par l'instrument. En arrière, le péritoine ne se borne pas à tapisser la surface correspondante de l'utérus ; il descend jusque sur le vagin pour former l'excavation recto-génitale ; de manière que , de ce côté , le bistouri n'aurait qu'une épaisseur de quelques lignes à traverser pour l'ouvrir. Cest par inadvertance que M. Avenel(l) a pu dire qu'il y a huit lignes de distance en avant et dix en arrière entre le sommet des lèvres du col et l'intérieur de la membrane séreuse abdominale. Comme il s'agit là d'une erreur grossière d'anatomie, je suis surpris qu'on (2) y soit encore tombé depuis quelques années, et que M. Mury (3) rapporte à cette découverte les succes de M. Lisfranc.

A. Procédés opératoires. La manière d'exécuter l'excision de l'utérus n'est point arrivée tout-à-coup au degré de perfection où nous la voyons aujourd'hui.

I. Osiander commençait par passer deux rubans y au moyen d'une aiguille courbe, à travers l'organe malade, qu'il abaissait et fixait ainsi, de manière à n'en opérer la section qu'après l'avoir rapproché de la vuhe. Deux doigts, portés dans le rectum, lui permettaient de le couper en place quand il ne pouvait le faire descendre ; mais l'invention de son hystérotome le mit bientôt à même de renoncer aux rubans attracteurs.

IL Dupuytren, et , après lui , la plupart des autres opéra-

(1) Th'cse m 80. Paris, 18J8.

(2) Gaz. rnéd., 1833, p. 21; 1834, p. 387.

(3) 77*fcen«41.Pari», 18Î6.

teurs, ont remplacé la ligature du chirurgien de Goëttingue par une pince de Museux très longue, dont les crochets sont peu courbés , et avec laquelle on embrasse facilement tonte la partie malade. Comme cette pince déchire facilement les tissus, et qu'il est souvent utile d'en appliquer une seconde, M. Golombat en a fait fabriquer une à quatre branches. D'autres ont imaginé de porter, par l'ouverture du col jusque dans la matrice, un instrument qui peut, en s'ouvrant ao milieu de l'organe , se transformer en crochet et permettre de le tirer fortement en bas.,L,e plus ingénieux de cette espèce est celui de M. Guillon (1). Un autre , beaucoup plus compliqué, a été proposé par M. J. Hatin, et M . Récamier en a depuis imaginé un troisième.

III.5/>écuIt*m.0siander avait négligé l'emploi du spéculum. Parmi nous, au contraire, cet instrument a presque toujours été mis en usage ; aussi nombre de personnes ont-elles cherché à le perfectionner. Celui que M. Récamier proposa d'abord était un simple cône en étain. Dupuytren y a fait ajouter un manche, qui en rend l'application plus facile. Les anciens eo avaient un qu'on trouve figuré dans les œuvres de Paré, d« Joubert, de Manget, de Scultet, et qui était composé de deux valves , susceptibles d'être écartées ou* rapprochées a volonté. Construit sur ce principe, celui/de madame Boivin est formé de deux moitiés de cylindre, et porte à sa grosse extrémité un manche terminé par deux anneaux, comme une paire de pinces. On l'introduit fermé dans le vagin, et il suffit d'agir en sens opposé sur les deux moitiés de son manche, t>our l'ouvrir à la manière des ciseaux, et agrandir autant qu'on le veut le canal à explorer. M. Lisfranc en a fait fabriquer un qui ne diffère du précédent qu'en ce que son sommet, un peu aplati , est plus allongé , son épaisseur pluS grande, son manche dépourvu d'anneaux.

Pour qu'il puisse se tenir au degré d'ouverture convenable» M. Guillon y a fait joindre une tige, sorte de curseur, qp> déplacée avec le doigt quand on le juge à propos, lui permet sur-le-champ de se refermer. Le môme médecin, vonls01 éviter le pincement des tissu* auquel expose plus on W**

(1) Soc. de mid. proi., 1827, 1828, p. 72, 7S.

COL i)É l'utjîrus. 40Î

le spéculum brisé ordinaire, y ajoute une troisième pièce (juand il est en place. Cette pièce est une plaqué cju'on fait glisser de la base à la pointe des deux moitiés principales de ^instrument, par une rainure que présente chacune (Telles âN là face interne de leur bord libre.

Non content d'avoir un spéculum à deux branches , on a rappelé le spéculum triple , également représenté dans les anciens ouvrages dont je parlais tout à l'heure. Mais comme c'est surtout la partie supérieure du vagin qu'il faudrait dilater, MM. Bertze etColombat ont cherché un spéculum en forme de cône , dont la base serait au manche, quand il est fermé, et à l'autre bout, au contraire, quand il est ouvert. Celui de M. Bertze se compose de deux tubes renfermés l'un dans l'autre. L'interne, qui se divise en plusieurs rayons dans sa moitié supérieure, est disposé de telle sorte, que ses branches s'écartent, par leur propre ressort, dès qu'on les dégage, en tirant â soi la pièce qui leur sert pour ainsi dire de gatne.

Huit pièces composent celui de M. Colombat, et forment dans leur ensemble un cône creux , dont on ouvre ou res~ serre plus ou moins la pointe quand il est en place, au moyen des vis de rappel placées aux deux extrémités d'un des grands diamètres de sa base. Ouvert, cet instrument représente une sorte de grillage, qu'on retrouve dans le spéculum de Dugès ou de M. Mayor , et qui permet de voir tout à la fois et le col de l'utérus et l'intérieur du vagin.

De toutes ces variétés de spéculum, celui dont madame Boivin (1) a donné l'idée, mais qu'on a depuis singulièrement perfectionné , me paratt être le meilleur. Le seul inconvénient que je lui reproche est de laisser engager la membrane muqueuse du vagin entre ses bords, et d' expo se f* à la pincer quand on le laisse se refermer. Mais cet inconvénient, que les modifications proposées n'ont encore fait disparaître que fort imparfaitement , se retrouve & un bien plus haut degré dans le spéculum à trois branches de itf . Hatin , celui de M. Colombat , et même celui de M. Bertze , qui , de plus , peuvent blesser les organes par leur pointe , et sont loin de réfléchir la lumière avec le même avantage. Sous ce

(1) Bulletin de la Fae. de mid., t. VII, p. 349.

408 OPÉRATIONS SPÉCULSS.

dernier point de vue , le spéculum primitif ou en cylindre simple est encore le plus commode, sans en excepter même le spéculum criblé ou à fenêtre, imaginé par M. Ricque. On a en outre aujourd'hui le spéculum de M. Galenzowski(l), qui ne diffère du spéculum ordinaire que par le cylindre ou l'enbout d'ébène dont on le garnit pour l'introduire , et que H. Melier (2) donne comme le meilleur; le spéculum de Lair (3), celui de M. Jobert, le spéculum de M. Ricord, celui de M. Sirhenry, ceux de M. P. Dubois <4), de M. Moreau, de M. Clairat, de M. Charrière, sans compter le spéculum i bascule de M. Duparcque.

IV. Quant i l'instrument tranchant proprement dit, on en a aussi essayé de plusieurs sortes. Dupuytren, par exemple, s'est servi plusieurs fois d'une sorte de curette, de truelle, un peu concave , tranchante seulement à son extrémité supérieure qui est convexe en forme de demi-lune. Par un mouvement circulaire, cette lame coupe le col au fond du spéculum; elle pourrait même, à la rigueur, pénétrer jusque dans la matrice , comme pour creuser cet organe en cône. H. Hatin a fait appliquer une pince terminée par deux extrémités tranchantes, comme les cuillères de Fabrice d'Aquapendente ou du forceps de Lobstein, à la tige de son instrument principal. La pince-érigne de M. Colombat porte a> ec elle une tige, au bout de laquelle existe une petite lame, placée en travers, qu'on peut élever ou abaisser par un mécanisme particulier, qui coupe d'une manière nette, quand on la fait tourner sur cette tige, toute la circonférence du col au-dessus des crochets de l'érigne. L'hystérotome ou le sécateur de M. Arrhonsoo (4) serait à la fois plus simple et plus commode, si des instruments de cette espèce pouvaient remplacer le bistouri dans une opération pareille.

V. Il n'est pas jusqu'à la ligature, dont parle Lazzari, qui n'ait aussi trouvé des défenseurs, qui ne puisse, en effet, être exécutée. M. Mayor pense, et non sans quelque appa-

(1) Journal des progrès t. V, p. Î37.

(*) Mém. de TAcad. royùle de chir., t. p.

(3) Archives gin. de méd.t t. XVII, p. 141.

(4) Jàid., t. XX II, p. *78.