COL DE L'UTÉRUS. 4<J

rence de raison, qu'en portant au-dessus du mal un ruban de soie avec ses instruments conducteurs, il serait ensuite facile d'étrangler le col de la matrice au moyen de son constricteur en chapelet.

VI. En définitive, toutes ces nuances de l'opération se rattachent à deux méthodes , l'une qui consiste à faire descendre le col autant que possible, avant de le couper, l'autre qui veut qu'on l'excise dans sa position naturelle. Celle-ci semble, au premier abord, beaucoup plus avantageuse que l'autre, en ce qu'elle met à l'abri de toute espèce de tiraillement, de déchirure. Cependant, elle convient moins, d'abord parce qu'elle ne permet pas d'apprécier aussi exactement l'état des parties, de pénétrer aussi loin, aussi sûrement du côté de la matrice, ensuite parce qu'elle est, par le fait, évidemment moins facile. Elle ne mérite donc la préférence que dans les cas où l'utérus est trop solidement fixé pour que, par les tractions les mieux combinées, on puisse le Caire descendre jusque dans le détroit inférieur. Dans la première, il ne doit plus être question des fils d'Osiander, depuis qu'on a su modifier convenablement les pi nces-é lignes. Le spéculum, de quelque espèce qu'il soit, me paraît aussi beaucoup plus embarrassant qu'utile. Dirigés par les doigts de la main gauche, les crochets de l'instrument ne seront jamais bien difficiles à placer autour du col. S'il devient utile de les multiplier, afin de prévenir toute déchirure, il est mieux d'imiter Dupuytren, de placer une seconde pince de Museux au-dessus ou dans le sens opposé à celui de la première. Le bistouri droit, enveloppé d'une bandelette, pouvant être conduit jusqu'à une assez grande profondeur dans le vagin, m'a paru convenir autant que tout autre. Je n'ai pas besoin d'ajouter que les instruments attracteurs , qui se déploient à l'intérieur des parties , seraient le plus souvent dangereux, et qu'ils doivent être formellement proscrits. Quand on est forcé d'exciser le col de la matrice sans le déplacer, il est difficile d'éviter l'emploi du spéculum. Comme on a besoin du plus d'espace possible, de beaucoup de liberté, le spéculum brisé est alors le seul qui puisse remplir les vues du chirurgien. C'est alors aussi que les ciseaux

4f0 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

légèrement courbes, Vanneau tranchant, la curette deDupuytren, ou le bistouri concave sur le plat près de son extrémité, seraient de rigueur.

VII. Manuel opératoire. On place la femme comme pow la cautérisation. Un aide lui maintient la tôte et les bras. Deux autres se chargent des membres inférieurs. Un quatrième présente les instruments à mesure qu'il» deviennent nécessaires.

a. Introduction du spéculum. Le chirurgien, placé en face de la vulve, commence par l'introduction du spéculum, s'il a résolu d'employer cet instrument. Après l'avoir enduit de cérat , il le glisse doucement dans l'axe du bassin , en appuyant principalement sur la commissure postérieure du pudendum d'abord, et le conduit ainsi jusqu'au siège du mal) l'incline plus ou moins en avant, en arrière ou de côté, selon que le col se présente plus ou moins complètement à son extrémité ; l'ouvre, au contraire, s'il est brisé, de manière â déplisser entièrement le vagin, et à mettre toute l'étendue du mal à découvert. En supposant qu'il veuille le laisser en place pour appliquer les pinces , il charge aussitôt un aide de le maintenir jusqu'à ce qu'il les ait exactement disposées. Alors il le retire , et c'est en ce moment surtout que le spéculum brisé offre de l'avantage, en permettant à la pince de s'en dégager librement par en-haut.

b. Si l'opérateur néglige le spéculum , deux doigts de a main gauche sont d'abord portés jusqu'au fond du vagin, où ils restent après avoir apprécié la forme et 1 étendue du cancer. Il conduit ensuite la pince fermée sur leur face palmaire, Couvre en arrivant à la tumeur, et l'applique aussi haut que possible, de manière que ses crochets soient implantés sur une partie saine du coi. Avec cette pince, qui doit être enfoncée en poussant plutôt qu'eu tirant, il tâche de faire descendre l'organe dans la vulve. Au lieu d'effectuer ces tractions arec les deux mains , il vaut mieux n'y employer que la main droite , tout en agissant dans la direction des axes du bassin, et se servir des doigts de la main gauche pour protéger sans jamais les abandonner les crochets de l'instrument. S'il s'aperçoit que ces crochets lâchent prise , ou que les parties

cot de i/ctiaûà. ' ili

embrassées par eux tendent à 9e déchira1, il applique immédiatement une seconde pince sur le diamètre opposé du col, après avoir chargé laide de maintenir la première.

c. Lorsque les parties se présentent au dehors, il fait écarter les côtés de la vulve avec soin , charge quelqu'un dé l'instrument ou des instruments attracteurs, demande le bistouri préparé , le porte en premier lieu sur le Côté droit et toujours au-dessus du mal , le ramène en avant, puis à gauche , de même qu'il pourrait aussi opérer la section des parties de derrière en devant , et de gauche adroite. Si l'affection ne paraissait pas exactement limitée, il devrait agir sur les adhérences du vagin, les détruire peu à peu, de manière à emporter non seulement le museau de tanche, mais encore la portion supérieure du col, à creuser en cône la partie inférieure de la matrice elle-même, eu supposant que la chose lui parût nécessaire.-

d. Dès que la section i*fcom/>Zl/e, le fond de l'organe remonte, reprend sa position naturelle. S'il s'était échappé quelques lambeaux, quelques tubercules du cancer , il faudrait réintroduire le spéculum, les saisir avec la pince, en pratiquer l'excision sans hésiter , ou les détruire par les caustiques.

VIH. Suites. Lorsqu'il n'y a point d'hémorrhagie , aucun pansement n'est utile. On se borne à des injections d'eau tiède , ou d'eau froide , pour les premiers jours. Cependant je ne verrais aucun inconvénient à glisser jusqu'à la surface saignante un linge fin en forme de chemise, qu'on remplirait mollement de boulettes de charpie . Si le sang coulait avec trop d'abondance , cette chemise rendrait le tamponnement extrêmement facile, n'exposerait à aucun danger auquel il ne fût aisé de remédier immédiatement

Les dangers de l'excision de l'utérus tiennent 1° à l'hémorrhagie, que M. Pauly (1) a vue survenir sept fois sur treize, et causer la mort en peu d'heures sur trois femmes ; 2° à la péritonite, qui arrive fréquemment aussi ; 3° à la phlébite f qu'on a déjà signalée plusieurs fois; 4° aux inflammations purulentes du bassin ; 5° à la perforation du péritoine, du rectum, de la vessie ; 6° à là récidive du mal.

(1) Maladie de l'uUrut, p. 446. 447, 448, 451, 463, 4*4.

IX. Appréciation. Je n'ai pratiqué que huit fois jusqu'à présent l'excision du col , et je n'ai eu besoin pour cela, que de pinces de Museux, d'un couteau, de ciseaux courbes, d'un bistouri droit. Chez la première femme, la totalité du col était prise. L'opération fut prompte, facile, peu douloureuse. Il s'écoula une certaine quantité de sang que des moyens simples suffirent pour arrêter. Elle mourut le troisième jour cependant. A l'ouverture du cadavre , nous ne trouvâmes ni péritonite, ni autre lésion appréciable. Le reste de l'utérus était sain ; mais il existait une petite massecérébriforme à droite et en arrière du vagin. Une ouverture large de deux lignes occupait aussi cette paroi du canal vulvo-utérin et communiquait avec l'excavation recto-génitale : était-elle due à l'opération? dépendait-elle des manœuvres de l'autopsie? C'est ce que nous ne pûmes déterminer. Il fut facile de s'assurer , au surplus, qu'aucune matière ne s'était épanchée par là.

Chez la seconde , éprouvant quelque difficulté à faire descendre le cancer jusqu'en bas, je portai , sans trop de peine, au-dessus de ses limites, à deux pouces de profondeur dans le vagin , le bistouri droit garni de sa bandelette en le dirigeant sur la face palmaire des doigts de ma main gauche, et terminai ainsi l'opération. Cette malade, qui a paru d'abord se rétablir, est morte au bout de six semaines. Elle avait plusieurs masses cérébriformes dans la région lombaire, et aussi dans la profondeur du ligament large droit. Je procédai de même chez la troisième malade vers la fin de 1832, à l'hôpital de la Pitié. Le sommet du col formait un champignon encéphaloïde, gros comme la moitié du poing. Aucun accident n'a entravé la cure. Cette femme , parfaitement rétablie, est venue me voir un an après pour savoir si elle pouvait se livrer aux devoirs conjugaux sans danger. Dans le quatrième cas, dans le cinquième , dans le sixième et dans le septième, il y eut récidive. La huitième femme que j'ai opérée à la Charité , en 1836, est guérie sans accident; mais il n'est pas sûr que la tumeur fût un cancer. Aucune n'a eft d'hémorrhagie grave.

A. Une malade opérée par M. Blandin est morte de phlébite utérine. MM. Kust et Graefe à Berlin, M. Roux

COL DE l'utérus. 4l3

et Dupaytren en ont aussi vu périr quelques unes des suites immédiates de l'opération. L'excision du col de la matrice, quoique facile et souvent peu grave, n'en est donc pas moins quelquefois dangereuse et promptement mortelle. D après les considérations exposées au commencement de cet article, il semblerait, en outre, qu'elle ne doit que rarement réussir. Elle a cependant été beaucoup vantée. Osiànder Ta pratiquée vingt-huit fois , Dupuytren quinze à vingt fois et M. Lisfranc quarante à cinquante fois. Des femmes qui l'ont subie ont pu devenir enceintes , sont accouchées une ou plusieurs fois sans accident. Dupuytren en cite même qu'on avait été obligé d'opérer de nouveau par suite de récidive et qui sont également guéries. Enfin, on dit que, chez le plus grand nombre, la cure a été radicale.

B. Sans examiner si, depuis qu'on y a recours, l'excision du col utérin n'aurait pas été assez souvent effectuée sans qu'il y eût de cancer, comme certaines personnes Font avancé, je me bornerai à faire remarquer que Dupuytren, qui Ta pour ainsi dire naturalisée en France, a fini par la rejeter ; que M. Lisfranc semble aussi la pratiquer moins fréquemment qu'autrefois; que, selon M. Heisse, Osiànder lui-même ne la mettait plus en usage quelque temps avant sa mort. Les deux exemples que M. Stoltz en rapporte sont également peu propres à en donner une haute idée. Des six malades opérées par M.Cazenave(l), quatre étaient mortes, une seule guérie, et la sixième en bon état au moment où il écrivait. Bien plus, une rumeur sourde, répandue d'abord à voix basse sur ce point, a fini par éclater dans les écrits scientifiques. Ainsi, M. Krimer (2) prétendque l'excision du col de l'utérus n'a jamais réussi quand il y avait réellement cancer; qu'à Paris on trompe tout le monde sous ce rapport; qu'une dame donnée comme guérie aux sociétés savantes, aux journaux de médecine, ne l'a jamais été, et M.Pauly(3), appuyé deMM.Carron du Villards/Treille, Duparcque , etc. , tient exactement le même langage I M. Lis-

(I) BulUt. de fAcad. royale de mé<Ly t. I, p. 940.

(*) Revue méd.t 1835, t. III, p. 254.

(») Maladie* de Cutérm , 1886, in-So de S36 ptgei.

franc, qui est surtout accusé dans cette affaire, qui dit avoir réussi quatre-vingt-quatre fois sur quatre-vingt-dix-neuf essais (1), aurait, à en croire ses anciens aides, effrontément abusé le public, les médecins, les académies, en citant comme guéries une foule de femmes qui sont mortes ; en exagérant du double le nombre de ses opérations ; en amputant comme cancéreux le col utérin à peine malade; en commettant, il faut le dire, de véritables atrocités, si ce qu'on lui reproche est vrai. Les faits articulés par M. Pauly sont, du reste, si précis, si nombreux, si concluants en apparence, quel'àmeen est indignée, qu'il paraîtra toujours étrange de ne les point voir démentis par M. Lisfranc. Trouvant que M. Pauly se trompe en ce qui me concerne, je suis disposé à croire , quant à moi , qu'il se trompe aussi eu égard à son ancien maître, mais l'honneur de M. Lisfranc et sa moralité exigent impérieusement une explication de sa part sur une question si grave.

C. Réduisant les opérations de M. Lisfranc à 47, par exemple, au lieu de 99, M. Pauly trouve au moins 30 insuccès. Sur une liste de %3 succès, déposée à l'Institut, et qu'il analyse, ce médecin montre 3 doubles emplois, 9 cas supposés, 2 cas d'excoriations simplement cautérisées, 2 excisions de petits polypes , 2 cas de récidive , et 3 ou 4 exemples seulement de succès réels I Des 14 opérations dont il a été lui-même témoin dans la pratique de M. Lisfranc, depuis le 1er janvier 1833 jusqu'au 1er janvier 1836, M. Pauly affirme qu'une seule a été suivie de succès probable 1 II faut convenir que si de telles assertions sont fausses, M. Pauly est bien coupable, lui, relève particulier, le secrétaire intime de M. Lisfranc! Mais aussi quelle honte pour la profession, si elles sont vraies, quel nom donner à l'auteur de semblables méfaits ?

D. Au demeurant, je ne veux point qu'on excise le col de la matrice pour de simples ulcérations, s'il n'est point cancéreux. Je sais que, dans les cas de cancer, le mal peut repulluler ; que, s'il n'est pas possible de tout enlever, on fait mieux de n'y pas toucher; que des erreurs ont été commises sous ce double point de vue ; que des èommeâ à réputation usurpée,

L (1) Ga*. méd.t 1S34, p. 389. /'

foulant aux pieds les lois de l'humanité, n'ont pas'craint de justifier, dans quelques cas , les accusations évoquées par M. Pauly; mais je n'admets point que, par elle-même/ cette opération soit aussi meurtrière qu'on le dit, ni que, pratiquée dans les conditions indiquées plus haut, elle doive être plutôt rejetée que l'amputation des tumeurs cancéreuses du sein, du testicule , de toute autre région enfin : c'est l'abus , et non l'usage , qu'il faut en flétrir.

ARTICLE X. — Extirpation dk la matrice.

Enlever l'utérus a si long-temps paru impossible, que, de nos jours encore, on a douté que la chose eût été réellement faite. Une opinion bien différente a cependant été professée, presque à toutes les époques , par quelques auteurs. Pour prouver que cet organe est de peu d'importance chez la femme, Soranus (1) affirme qu'on l'enlève sans causer la mort, ainsi , dit-il , que Themison l'atteste dans ses écrits , et va même jusqu'à faire un précepte de l'opération; car il prescrit, sans aucune réserve, d'extirper la matrice précipitée, si elle se putréfie , et annonce positivement qu'on l'a quelquefois excisée tout entière avec succès.

Pour s'entendre là-dessus il faut ne pas confondre l'extirpation de l'utérus à l'état de prolapsus, avecVextirpatiop de la matrice cancéreuse non déplacée.

$ I. Utérus abaissé. On trouve dans les addition? de Bauhîn à l'ouvrage de Rousset, dix-neuf observations qui justifient en partie la hardiesse du médecin d'Éphèse, et Scheuk en relate un plus grand nombre encore , mais qui sqju toutes relatives à des chutes de matrices.

Toutefois , comme , parmi les observations qu'on çn rapporte, il en est une foule qui manquent de preuves, de détails suffisants, on a pu les rejeter sans examen* Rousset w<mtf$ tant d'infidélité dans son ouvrage, Baubin et Scbenck paraissent tellement crédules, que leur témoignage porte naturelle* ment à la défiance. Comment croire que l'utérus ait été en* levé chez cette femme dont parle* Plempius, et qui n'en devint pas moins enceinte par la suite; chez œMe autre qui* au dire de Plater, conserva des désirs vénériens, et continua

(I) Peyrilhe, Mût. de la mèd.t p, %*?,

d'avoir ses règles; chez une troisième, que cite Schenck, d'après Carpus ; celle qu'indique M or gag ni , d'après Wideman, et qui ont offert les mêmes phénomènes? Vieussens , qui donne les détails de l'autopsie chez une femme dont on avait enlevé la matrice quinze ans auparavant, convainc-t-3 davantage , quand on le voit avouer qu'un reste de l'organe avait été conservé au fond du bassin? L'observation de cette Pierrette Boucher , opérée depuis trois ans , que Rousset fit exhumer trois jours après sa mort , qu'il ouvrit en présence d'un médecin et d'une sage-femme qu'il ne nomme pas, ne serait-elle pas une histoire faite à plaisir?

Néanmoins,!! est incontestable aujourd'hui que l'ablation de l'utérus précipité a plusieurs fois été pratiquée, et que, dans certains cas, les femmes ont survécu . Sans parler des exemples qu'en citent Moschion,Avensoar,Rhasès,Mercurialis,Wœga, Fernel, Benivenius (1), etc., nous en trouvons un dans Paré, qui ne peut pas être révoqué en doute : l'opération eut lien en 1575, le jour des Rois, et la femme ne mourut que trois mois après d'une autre maladie. A l'ouverture du corps, Paré put constater l'absence de la matrice , et il fait remarquer, comme chose admirable, que la nature s'était bornée à bâtir une simple dureté dans le fond du bassin, à la place de l'organe extirpé. Sous ce rapport, on peut ranger les faits connus d'extirpation de matrice déplacée en deux catégories principales : dans les uns, il y avait prolapsus simple de l'organe, tandis que les autres sont relatifs à son inversion.

A. Prolapsus. Parmi les premiers, se trouvent, je crois, l'observation de H. Saxonia, dans laquelle on voit qu'une servante de Venise s'arracha elle-même l'utérus précipité; celles de Paul de Leipsick, de Cohauzen, de Tencel, de Goulard , de Blasius ; celles mêmes que Laumonier, en 1784-, Clarck, Vanheer, A. Humer, en 1797, M. Hosack, M. Galot de Provins , en 1809, ont depuis fait connaître. S tous ces faits ne doivent pas être adoptés comme exacts, s'il parait évident que Laumonier et Bardol entre autres n'ont emporté qu'un polype, au lieu de la matrice entière, on

(1) Bonet, Corps de méd.9 1. IV, p. 588.

ne peut plus tenir le même langage à l'égard de M. Galot(l), qui fit parvenir la pièce à la Faculté de médecine de Paris, ni de M. Marschall de Strasbourg, qui, à la mort de la femme dix ans après, eut occasion de vérifier sur le cadavre Y absence de l'organe gestateur. D'ailleurs, M. Langenbeck (2) a pratiqué cette opération avec succès, en 1813* L'observation de Fodéré, publiée en 1825, celle de MM. R,écamier etMarjolin (3), celle de Deipech, celle deM.BeIlini(4), ne permettent plus, à ce sujet, la moindre hésitation. La matrice précipitée a donc été plusieurs fois détachée du corps, sans amener la mort de la femme.

B. Inversion. A la seconde série, qui renferme également des faits douteux et des faits plus ou moins certains, se rapporte l'observation de Ulm, qui dit qu'après l'avoir renversée, en tirant sur le cordon, une sage-femme enleva la matrice d'un coup de rasoir ; cette autre , presque en tout semblable, si ce n'est que la femme guérit , dont parle Bernard ; une troisième , du même genre , rapportée par Vrisberg ; celle de V iardel ; une cinquième , publiée par Caillé, et recueillie dans le Êas-Poitou ; celle qu'Anselin d'Amiens a fait connaître, et dans laquelle il enleva lui-même l'organe renversé; c'est à cet ordre, en un mot, qu'appartiennent les observations de R. Baxter, de Mûllaer, de Jean Mûller, de Sorbait ; les cas relatés par Figuet de Lyon, par Faivre de Vesoul ; celui dans lequel on dit que Desault excisa une portion du fond de la matrice renversée, en enlevant un polype. Sans compter les observations de Gattinaria , Béranger de Carpi, Fonteyn, que cite M. Dezeimeris, il faut encore ajouter à cette liste les faits puisés dans la pratique de MM. Ch. Jonhson (1822), Newnham (5), Windsor (1809), Bheineck, Davis, Chevalier, Weber, Gooch, Cordeiro, etc.

I. Inversion incomplète. Il est un genre d'inversion qui n'a pas assez fixé l'attention des chirurgiens ; c'est celui qui

(1) Buket. de la Fac.t 5« année, p. 15.

(2) Bulletin de Férus tac, t. XVH , p. 72.

(3) Rcv. méd.9 1. IV. p. 392. — Arch. gin. de méd.t t. X, p. S8.

(4) Mim. sur Vamput. de t utérus, broch., 1S23.

(5) Journal univ, des scienc. méd., sept* 1818.

Jae s établit que d'une manière incomplète. On observe alors dans le vagin une tumeur pyriforme, élastique, ferme, qui saigne avec facilité, qui se termine en haut par un pédicule d'un pouce ou deux de diamètre, qui donne l'idée d'un polype fibreux , est ordinairement accompagné (fhémorrhagie intermittente, de tiraillements dans les reins et dans les aines, de pesanteur sur le fondement. Elle se distingue du polype par son aspect velouté, sa teinte rougeâtre ou violacée, son collet que l'orifice de l'utérus aminci entoure à la manière d'un anneau, au vide que les doigts introduits parle rectum, ou la main appliquée sur l'hypogastre, pendant que d'autres doigts sont portés dans le haut du vagin, constatent à la place que devrait occcuper la matrice. Cette maladie survenant quelquefois à l'insu des femmes ou sans accident primitif, peut n'être reconnue qu'au bout de plusieurs mois ou même d'une année. Il n'est pas toujours facile alors, malgré les caractères que je viens de relater, de la distinguer d'un polype.

Une dame âgée de vingt-quatre ans m'en a donné la preuve , en 1836. Accouchée depuis près de trois ans, elle n'avait jamais cessé d'être tourmentée par des pertes, tantôt légères, tantôt abondantes. Quelques chirurgiens du pays avaient d'abord eu Vidée d'une inversion utérine; mais les autres s'étaient enfin arrêtés à celle d'un polype. Rendue à Paris,cette dame consulta plusieurs praticiens qui adoptèrent tous cette dernière opinion. L'extirpation en était décidée lorsque je fus prié de la voir â mon tour. Ayant conçu quel ques doutes, je renouvelai l'examen de la tumeur, qui avait le volume d'un œuf, la densité, l'élasticité, la forme d'un corps fibreux abaissé dans le vagin. Ayant porté la main sur Fhypogastre , puis l'indicateur aussi haut que possible dans le rectum , pendant qu'avec deux doigts de l'autre main je circonscrivais le collet de la tumeur, je pus in assurer qu'A n'existait rien à la place ordinaire de la matrice , et je crus pouvoir dire qu'il s'agissait là d'une inversion utérin* au lieu d'un polype. L'événement démontra, ainsi qu'il sera dit plus bas, que ee diagnostic était juste.

Dans un cas exactement semblable qu'A. Petit (1) et les

0) Soc. de santé de Lyon, 1798, p. 103.

EXTIRPATION DB LA MATRICE. 4l#

chirurgiens de l'hôpital de Lyon, avaient pris pour tm polype, Rey posa sur le collet de la tumeur, une ligature qui causa des douleurs si vives qu'on n'osa pas continuer l'opération. La femme mourut quelques jours après , et l'autopsie cada* vérique montra qu'il s'agissait d'un utérus renversé.

L'embarras est parfois d'autant plus grand que des polypes de l'utérus peuvent dilater, amincir graduellement le col de cet organe, en entraîner le fond et tout le corps par inversion. J'ai déjà cité un exemple de cette espèce, constaté par l'ouverture du cadavre , en parlant des polypes , et j'eit ai rencontré un autre en 1839, chez une femme qui est également morte de péritonite. Si aucune variété de polypes ne pouvait offrir un aspect velouté, ou donner lieu, par sa surface , à une exhalation sanguine , comme le tissu propre de la matrice, on obtiendrait des signes plus positifs peut-étrô à l'aide du spéculum que par le palper. Cependant une tu-* meur veloutée, rougeâtre, saignante, dépourvue de bosselures, pyriforme, entourée par en haut d'une rainure circulaire, en cul-de-sac, sensible, douloureuse à fa pression, en même temps qu'il existe un vide à la place de l'utérus , doit appartenir à une inversion de la matrice et ne pas constituer un polype.

L'inversion incomplète entraine dés accidents plus graveà que les chutes ou les descentes proprement dites de la matrice. Les hémorrhagies répétées qu'elle cause épuisent graduellement les femmes, et finissent par amener la mort. Les malades ne peuvent se lever, faire le moindre exercice sans être menacées de syncope , ressentir un poids , des tiraillements qui les effraient bientôt. Une dame que j'ai vue souvent avec M. Marjolïn , en 1836, en ^ tait là après quatre ans de souffrance ; pâle, anémique, déjà prise d'enflure aux pieds, digérant bien d'ailleurs, cette dame ne pouvait point sortir de son lit , perdait sans cesse soit eu rouge soit en blanc. Retournée dans sa province , saris avoir été sôtilagéé par nos soins, elle y est restée dans le même état, et je n'en ai plus reçu de nouvelles depuis 1837.

Sites accidents que produit l'inversion incomplète étaient légers, s'ils permettaient à la femme quelque exercice, de se

livrer à une partie de ses occupations» il faudrait s'en tenir au traitement palliatif, c'est-à-dire à un régime doux, quelques injections astringentes, ou même à l'usage d'un pessaire en soucoupe ou en gimblette. Dans le cas contraire, il y a lieu d'en essayer la cure radicale. . a. Réduction. Le diagnostic une fois bien établi, il semble que la première indication à remplir soit de réduire la tumeur, de remettre les organes en place. L'expérience a malheureusement trop prouvé ce que le raisonnement indique d'ailleurs, savoir que cette réduction est à peu près impossible, et qu'il ne serait pas toujours prudent de la tenter. Dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent une inversion utérine, on peut espérer de réussir en essayant la réduction , parce qu'alors la portion retournée est encore souple , et que le collet qu'elle a traversé n'est pas assez resserré, endurci, pour en empêcher absolument la réascension. Plus tard , lorsque plusieurs mois , plusieurs années se sont écoulés, on ne peut plus rien espérer de semblable. Ici, le tissu delà matrice s'est modelé sur sa nouvelle forme, dans sa nouvelle position. Sa surface muqueuse t pris les dimensions de son ancienne surface externe, tandis que cette dernière s'est contractée en dedans de manière à ne plus représenter qu'une très petite cavité. Revenu sur laimême , le col est trop étroit pour livrer passage au corps, au fond de l'utérus qui sont au-dessous.

b. Enlèvement de la tumeur. Pour guérir la femme à cette période du mal, il ne reste plus par conséquent que l'ablation ou l'étranglçment de la tumeur ; ceci devient dès lors une variété d'extirpation de la matrice. Soit qu'on se serre de la ligature, soit qu'on ait recours à l'excision, l'opération a toujours paru si dangereuse que peu de chirurgiens ont eu le courage de la pratiquer. Si on l'étrangle à la manière d'un polype , par l'un des procédés indiqués ci-dessus , il faut exercer une constriction si forte, si long-temps prolongée, qu'il en résulte bientôt des douleurs atroces, des accidents nerveux, des convulsions même, et quelquefois une péritonite mortelle. Dans le cas d'excision, l'hémorrhagie peut être foudroyante ; comme on ouvre le péritoine, la péritonite en

encore plus à craindre que dans le cas précédent ; le sang retenu dans le vagin peut rentrer dans le ventre, de même que les intestins peuvent faire irruption du côté du vagin. Des cas malheureux, puisés dans la pratique de plusieurs chirurgiens célèbres, viennent à V appui de ces assertions.

Ce serait aller trop loin cependant que de regarder ces opérations comme constamment mortelles. La jeune dame de Cbâteauroux, dont j'ai parlé plus haut» en est une preuve» Je saisis la tumeur avec une pince-érigne, dont je chargeai H. Rivaillé, médecin ordinaire de la malade et qui me servait d'aide. Deux doigts de la main gauche portés en avant serrirent de guide à un long couteau courbe, avec lequel je divisai couche par couche tout le collet de l'organe de manière à n'en laisser que ce qui étaitembrassé par le col utérin. Porté par la plaie, le doigt entra librement dans le péritoine et sentit distinctement les intestins. Il fut aisé de s'assurer, aussitôt après, que la totalité du corps de l'utérus avait été enlevée, et la pièce que j'ai long-temps conservée n'a laissé sur ce point aucun doute dans l'esprit de ceux qui l'ont examinée. L'hémorrhagie fut légère, mais des douleurs accablantes, des crampes, une agitation extrême, des syncopes qui survinrent bientôt, persistèrent avec tant d'intensité pendant trois jours» que nous avions tout-à-fait désespéré de la malade. Des préparations opiacées à l'intérieur et à l'extérieur, des onctions mercurielles sur le bas-ventre, de l'eau de Seltz, la potion de Rivière, à cause des nausées, finirent par calmer tous ces accidents, si bien qu'en moins d'un mois la guérison a été complète et qu'elle neY est plus démentie depuis , quoique l'opération date de 1836 (1). La seule chose dont cette dame, qui n'a jamais su ce qu'on lui avait enlevé, s'inquiète encore quelquefois, c'est de ne point revoir ses règles!

Un cas, presque en tout pareil, appartient à M. Lasserre(2). Opérée dix-huit mois après l'accouchement, la ligature fut d'abord placée sur le collet de la tumeur ; il en résulta des douleurs excessivement vives. Le chirurgien en vint alors à l'excision; des accidents nouveaux survinrent, mais la

(1) Tbouret, Thèse n°Z\S. Paris, 1836, p. 20. (J) Arck. gén. de mtf ., V série, t. VIII, p. 395.

femme a fini par guérir. Une opération analogue, pratiquée vers la même époque eu Angleterre, par H. Bloxam (1), a causé les mêmes angoisses et produit en définitive le même résultat. C'est à la ligature graduée et non à l'excision qut ce chirurgien a eu recours. A. Petit (2) affirme cependant que, prenant la matrice retournée pour un polype, un chirurgien habile étrangla et fit tomber la tumeur avec un plein succès, sans occasionner d'accidents graves.

Si on s'étonnait jle voir tant d'accidents survenus par suite d'une excision de matrice retournée, tandis que 1* extirpation de l'utérus, pris en place ou complètement sorti du bassin» n'en produit pas toujours de semblables, je ferais remarquer que dans Vinversioa incomplet* les instruments, la ligature, portent nécessairement en plein sur le tissu même de la matrice, et que, dans les cas de cette espace, les femmes accouchées depuis quelques mois ou quelques années seulement, •ont nécessairement encore jeunes. Celles que j'ai observées étaient âgées, l'une de vingt-quatre, l'autre de vingt-six ans. Quant au choix à faire entre l'extirpation et la ligature, il doit être difficile dans l'étatactqel delà science sur ce point, V Étrangement parait être constamment suivi de douleurs accablantes, mats l'hémerrhagie qui peut suivre l'excision simple a de son côté quelque chose d'effrayant. II est ▼rai cependant que je ne l'ai point observée chez la malade de M. ftivaillé, et qu'en réalité on ne peut pas couper là de ▼aisseaux bien volumineux. C'est donc sous tous les rapports une question à revoir, à étudier. Le manuel de l'opération est d'ailleurs le même, quelque soit le procédé qu'on adopte, que pour les polypes ou l'extirpation proprement dite de l'utérus déplacé.

IlJnversion, ehut$ complets. Si toutes les tentatives de réduction avaient été vaines, et que le mal pût compromettre la vie, l'ablation de l'utérus abaissé hors la vulve peut être teqtée; Mis il ne faut pas oublier que la chute de la matrice pure et simple est rarement mortelle; qu'elle peut se réduire à une infirmité; quelle a plusieurs fois permis la grossesse , ainsi

(1) Gax. méd., 1837, p. lit.

(?) £*. (fourni. <fe Ifpn, $788, p,.*0».

que l'observation rapportée par Marigues de Versailles et celle de M. Chevreul en offrent la preuve; que le plus ordinairement la santé générale en souffre à peine; qu'il faudrait une dégénérescence , un état morbide dangereux par eux-mêmes pour forcer le chirurgien à prendre un semblable parti. Son inversion, après la sortie du fœtus, est ordinairement si facile à faire disparaître, qu'elle ne doit exiger que par exception le secours d'une opération aussi dangereuse.Gepecdant, si la femme avait été mal traitée, si des manœuvres brutales ou ignorantes avaient amené dans l'utérus un état de gangrène ou de désorganisation , tel qu'il n'y eût plus le moindre espoir de pouvoir le replacer ou le conserver , son ablation serait une dernière ressource dont on aurait tort de se priver, en ne perdant point de vue que les femmes dont parlent Blasius, F. de Hilden,Ulraus, opérées par des sagesfemmes, en sont mortes; que la malade de M. Wolff (1) a subi le même sort; que celle de MM. Récamier et Marjolin n'a survécu que deux mois; qu'une malheureuse, reçue à la Charité au mois de juillet 1824, et dont la matrice renversée avait été liée par erreur huit jours auparavant, a également succombé quelques semaines plus tard; enfin, que, si les deux faits rapportés par M. de La Barre et Baudelocque, faits dans lesquels on voit l'inversion utérine disparaître spontanément au bout de plusieurs semaines chez la première femme, et après plus de sept ans de durée chez la seconde, sont exacts, l'amputation , en pareil cas , doit être rarement indispensable. Cette femme qui, au dire de M. Swett(2)> ayant perdu de la sorte tout le système utérin , la vessie , le rectum, le périnée, n'en est pas moins guérie, eût manifestement été moins heureuse si» au lieu de naître et Amérique * elle eût vécu parmi nous I

Les personnes qui ont pratiqué l'ablation de la matrice déplacée, par ignorance ou par témérité , s'y sont prises du telle sorte que leur procédé ne mérite pas d'être discuté. Il ne peut plus être question, en effet, de l'arrachement m d* l'excision avec un couteau de cuisine ou un rasoir» sans pré-

(I) Jcmrnal dé Grœfe ti Wallhtt% vol. VII, p. *8?.

42fc OPÉRATIONS SPÉCIALES.

caution antérieure, ni des cendres chaudes ou autres caustiques mis en usage par quelques femmes , des charlatans et quelques auteurs anciens. Les méthodes rationnelles entre lesquelles il est actuellement permis de choisir , sont l'étranglement, avec ou sans excision immédiate» l'amputation pure et simple et l'extirpation avec dissection du péritoine.

a. La ligature est extrêmement facile, d'autant plus qu'on a sous les yeux le pédicule autour duquel il convient de l'appliquer. Mais ce pédicule offre un certain volume» et les douleurs causées par sa constriction ont plus d'une fois été ri vives , que la vie des femmes a paru en être menacée. Chez la malade de H. Marschall entre autres, il fallut bientôt couper le fil, et l'excision à laquelle on se décida sur-lechamp fut suivie d'un plein succès. Cette ligature expose en outre à comprendre dans le lien soit l'urètre , comme Ta vu Ruysch ; soit une anse d'intestin, comme l'a fait ce charlatan cité par Klein , et cet autre dont parle M. Reyneck ; soit la vessie, etc. Bans le but d'opérer une section plus prompte et de produire une douleur moins vive, M. Windsor traversa, comme Faivre l'a fait avant lui, la racine de la tumeur avec un double ruban, afin d'en étrangler séparément les deux moitiés. Du reste, les observations de Newhnam, de Clarck, de M. Récamier, prouvent sans réplique que la ligature ordinaire n'est pas toujours dangereuse en pareil cas.

Par l'excision on débarrasse plus rapidement la malade. Gomme le lien ne peut avoir d'autre but que de prévenir rhémorrhagie, on ne voit pas du moins quel avantage 9 y aurait à lui abandonner le soin de faire tomber en entier l'organe. Si donc on adopte l'étranglement , soit simple, soit après avoir divisé en plusieurs portions la racine du corps à retrancher, il me paraît avantageux d'exciser aussitôt toute la masse qui se trouve au-dessous. C'est ainsi qu'ont opéré Baxter, Bernhard et une foule d'autres. Pour éviter la blessure des intestins ou de l'appareil excréteur de l'urine, il suffit d'imprimer quelques secousses au bassin en l'élevant sur le lit un peu plus que le reste du corps. D'ailleurs, les douleurs qui accompagnent le pincement des entrailles, seul accident de ce genre que la plus légère attention ne permette

pas toujours de prévenir , indiquerait assez promptement la méprise, pour qu'il fût aisé d'y remédier sans délai, et, à moins de porter très haut le ruban constricteur comme le fit un charlatan mentionné par Ruysch, la vessie et l'urètre seront toujours à l'abri du danger. La ligature multiple qui a, sans aucun doute, les mêmes avantages ici que dans les hernies épiploïques , cause moins de douleur, parce qu'elle produit moins de tractions, de plissements sur la racine de l'organe, coupe plus vite les parties, est moins exposée à glisser , à lâcher prise quand on pratique en même temps F excision, qu'une ligature ordinaire.

b. V excision de l'utérus depuis long-temps précipité ne m'en semble pas moins devoir être généralement préférée à h ligature. Le seul danger qui l'accompagne est l'hémorrhagie. Or , les vaisseaux contenus dans le pédicule de la tumeur sont assez peu volumineux pour que, de ce côté, on n'ait rien de bien grave à redouter. Au surplus, qui empêcherait d'en faire la ligature si elle paraissait utile, ou bien d'employer les topiques astringents, le tamponnement, la cautérisation avec le fer chaud ? Moins douloureuse, plus prompte, l'excision offre d'incontestables avantages sur l'étranglement, et devrait procurer une plus forte proportion de succès. C'est elle qui fut employée chez les malades dont Paré, Bernhard, etc., ont rapporté l'observation.

Du reste, je ne vois pas ce qu'on gagnerait à imiter M. Langenbeck. La personne qu'il a opérée avait un prolapsus incomplet avec dégénérescence squirrheuse, comme celles de Ruysch, de MM.Hossack,Wolff, Fodéré, Récamier.Ce chirurgien crut devoir disséquer minutieusement, de l'extérieur à l'intérieur, la totalité du péritoine utérin ; de façon qu'après l'enlèvement de Porgane, cette membrane s'est trouvée intacte. Il est vrai que sa malade est parfaitement guérie, et qu'elle existe encore aujourd'hui. Le passage de l'air dans l'abdomen par le vagin, regardé comme possible, même après la guérison, par Rousset qui en cite un exemple, et comme dangereux par Siebold qui lui attribue la mort d'une de ses malades , est alors sûrement empêché. Remarquons d'abord que ce qu'on a dit sous ce dernier point de vue se

426 OPÉRATIONS SPÉCULES.

borne à de simples assertions, faciles à réfuter, et, ensuite, que s'il fallait suivre le procédé de M. Langenbeck, l'excision deviendrait une opération des plus longues , des plus difficiles.

§ IL Matrice non déplacée. Si on en croit Lazzari, l'enlèvement de l'utérus en totalité et non déplacé aurait été pratiqué trois fois par Monteggia , vers le commencement de ce siècle. De Siebold veut aussi qu'Osiander père Tait exécuté une fois avec succès. Il parait du moins certain que, le 13 avril 1812, il fut effectivement mis en pratique par Paletta; mais ce fut une, méprise de sa part ; l'auteur ne voulait enlever que le col devenu cancéreux, et ne reconnut qu'il avait détaché l'utérus en entier, qu'en l'examinant après l'opération. C'est donc au docteur Sauter de Constance qu'on doit d'avoir le premier conçu le projet de cette opération, et de l'avoir exécutée. Dans ce sens, on peut actuellement se demander si l'extirpation de la matrice est réellement possible, si elle est utile , et de quelle manière elle peut devenir dangereuse. Un mot sur chacun des exemples qu'on en possède, mettra le lecteur à môme de porter un jugement sur ces différents points.

A. Examen des faits. La malade de M. Sauter (1), opérés le 22 janvier 1822, est morte quatre mois après, et, dit Pau* teur, d'une paralysie du poumon : la vessie avait été lésée. C'est le 5 février 1824, que M. Hoelscher imita le chirurgien de Constance. La mort eut lieu au bout de vingt-quatre heures. Celle que de Siebold opéra le 19 avril 1824 n'a survécu que soixante-cinq heures; la malade opérée par M. Langenbeck, le 11 janvier 1825 , mourut au bout de trente-deux heures. La seconde femme que de Siebold ait ainsi traitée, et qu'il opéra le 25 juillet 1825, mourut le lendemain. Le 5 août de la môme année, M. Langenbeck (2) eut recoura pour la seconde fois à Pextirpation de la matrice, et la femme, morte cinquante heures après, offrit, comme les précédente* t <•«• traces incontestables d'inflammation abdominale. Des quant

(1) Bulletin de Féru sac, t II, p. 321. — Atch. gêné*., t. V, p. 616.

(2) Jbid., t. XVUI, p. 73. — Dieu de chir, de Jt«f '«, t. VI, p, 697.

malades opérées par M. Blundell(l), depuis le 19 février 1828, trois sont mortes, Tune au bout de trente-neuf heures, l'autre de neuf, la troisième très promptement, sans que Von sache bien exactement quelles sortes de lésions ont été trouvées à l'ouverture des cadavres. La première, qu'on avait regardée comme guérie, est morte un an après, à l'hôpital de Guy, d'une récidive du cancer. Celle de M. Banner(g), opérée le 3 septembre 1828, est morte le quatrième jour d'une péri*' tonite. M. Lizars a voulu marcher sur les traces de ses deui compatriotes, et la malade qu'il opéra le % octobre 1838, est morte aussi dans les vingt-quatre heures. M. Langenbeck y est revenu en 1829, et sa malade n'a survécu que qw* torze jours.

Le 26 juillet 1829, M. Récamier a le premier pratiqué cette extirpation en France. C'est lui qui semblait en avoir obtea* le plus beau succès , et cependant il a eu la douleur de perdre sa malade aubout d'une année, comme M. Blundell. H. Rom en opéra une autre , le 20 septembre 1827. Celle-ci mourut dans la soirée du lendemain. La vessie avait été ouverte. Quelques jours après , le professeur Roux pratiqua une se* eonde fois l'extirpation de l'utérus, et la mort eut lieu au bout de vingt-cinq heures. M. Récamier l'a pratiquée de nouveau le 13 janvier 1830, et la femme est morte en trente -trois heures. M. Dubled (3) en a, de son côté, opéré une le 20 juin 1830, qui n'a survécu que vingt-deux heures. Delpecb , qui a cru devoir la tenter à son tour, n'a pas été plus heureux Que les autres. Sa malade est morte le troisième jour. Enfin les journaux anglais en ont publié un dernier exemple, qui appartient à M. Evans , et qui aurait été suivi de succès j nuis je n'ai pas assez de détails k ce sujet pour en parler plus longuement , et la malade opérée par M. Granville (4) a été reprise de cancer.

Sans y comprendre les faits douteux de Monteggia, d'OsUnder, etc., voilà donc, en y ajoutant celui de Paletta,

(I) The Lancet, 1829, vol. I, p. G18.

(5) Journal des progrès, t. XIII, p. Î7Î. (•) Arth. gin. de m éd., t. XXI 11, p. +08. (i) %fasr»4f ** jwprfc, t, *W, p, 170.

dont la malade mourut le troisième jour d'une péritonite intense , vingt-trois extirpations de matrice , authentiques, incontestables, pratiquées depuis vingt ans, et sur ce nombre pas une guérison permanente ! Y a-t-il rien en chirurgie de plus effrayant? et la conséquence d'un aussi triste résultai n' est-elle pas qu'on doit décidément bannir cette opération de la pratique ? Parmi les dangers qu'elle entraîne, celui de la péritonite se place en première ligne. Cependant cette inflammation n'a pas toujours eu lieu. La malade de M. Sauter, celles de MH. Blundell, Récamier, qui ont survécu, n'en ont point été affectées , et le. cadavre de quelques unes de celles qui ont succombé dans le principe u'en a point offert de traces. Il faut ajouter que, chez les femmes dont la mort est survenue le plus promptement, en moins de vingt-quatre heures , par exemple , la péritonite n'aurait pas eu le temps de se développer encore , quand même elle serait une suite nécessaire de l'opération. L'hémofrhagie est un autre accident qui ne laisse pas d'être grave : plusieurs malades en ont été prises, ainsi que je l'ai vu chez une de celles qu'a opérées M. Roux, une autre de M. Récamier, et qu'on l'a observé aussi en Allemagne et en Angleterre. Chez le plus grand nombre néanmoins, elle ne s'est point manifestée. Quelques femmes sont mortes épuisées, dit-on, par la douleur et les souffrances. Reste à savoir pourquoi celles qui avaient échappé aux suites immédiates de l'opération , à ce premier et violent orage , sont restées languissantes et ont fini par succomber. Il n'y a plus là de péritonite, ni d'hémorrhagie, ni de douleurs, qu'on puisse accuser. Cette malade, citée par Vieussens, qui a survécu quinze ans, celle de M. Marschall, qui n'est morte qu'au bout de dix , celle de H. Langenbeck, qui existe encore, etc., et auxquelles l'utérus précipité a été enlevé, répondent suffisamment à l'objection des chirurgiens qui pensent que c'est purement et simplement à la privation de la matrice, que les malades dont je viens de parler ont de leur mort.

B. Indications. Quelles chances promet l'extirpation de la matrice devenue cancéreuse et prise dans les seules conditions qui permettent de la tenter? Si nous cherchons à

EXTItPATION DE LA MATRICE. 4*9

préciser ces conditions, nous Terrons que la chose n'est pas facile et combien leur réunion doit être rare. Tant que le cancer n'a pas envahi tout l'organe , l'excision pure et simple permettant de remonter très haut» doit suffire. C'est par le moyen de l'excision que M. Bellini (1) a extirpé la moitié inférieure de l'utérus» en 1828, avec un plein succès. C'est aussi par l'excision que M. Dubled a proposé de remplacer l'ablation (2). Lors» au contraire» que la maladie occupe la totalité de l'organe» comment être sûr quelle n'en occupe aucun autre ? Il est bien vrai que le doigt» porté successivement dans le vagin et dans le rectum pendant que l'autre main appuie sur l'hypogastre, permettra fréquemment de soupçonner qu'il existe ou n'existe pas d'altération matérielle dans l'excavation pelvienne, dans la région des ovaires ou des trompes» en un mot» dans les annexes ou les environs de l'utérus ; mais » sous ce rapport , l'homme le plus exercé ne peut acquérir que des probabilités plus ou moins fortes» et jamais de certitude. Comment donc, avec de pareilles données» se résoudre à pratiquer une opération aussi redoutable! En supposant même que la matrice soit seule affectée» il faut au moins qu'elle conserve sa mobilité naturelle» qu'elle soit libre d'adhérences morbides» sans quoi les procédés opératoires actuellement connus seraient à peine proposables. Or» tant qu'elle reste dans cet état, il n'est pas probable que le cancer l'ait envahie dans toute son étendue, et dès lors l'idée de l'excision doit se représenter à l'esprit* Puis» comment décider» si la désorganisation n'est pas très avancée» que le corps de l'utérus est véritablement cancéreux» qu'il est un peu plus ou un peu moins gros que dans l'état normal» quand on n'en peut juger qu'à l'aide des doigts» au travers des parois du ventre, du rectum, du vagin?

C. Méthode* opératoires. Deux méthodes principales ont été imaginées pour l'extirpation de l'utérus» lune qu'on peut appeler hypogastrique, et l'autre sous-pubienne.

I. VzrYhypogastre. Si l'on en croit Musitanus» l'extirpation de la matrice par l'hypogastre serait loin d'être nouvelle.

(1) Journal des progrès, t. XII, p. 573.

(2) Arçh. gén. de méd„ t. XXIII, p. 14*.

Cet auteur dit, en effet, d'après Wier, qu'une fille excesritement lascive fat ainsi opérée par son père', qui loi fit me incision au bas-ventre et alla chercher par cette plaie rateras qu'il excisa sur-le-champ. Hais il est probable que le paysan dont parle Musitanus s'est borné à l'enlèvement des ovaires, comme on le fait chez la femelle des animaux domestiques, sans toucher à la matrice elle-même. La même remarque s'applique aux passages d'Aétiu9, de SchurigH»,etc., Où on trouve que des chirurgiens avaient ouvert le ventre de certaines femmes pour extirper l'organe gestateur. Qaoi qu'il en soit, la méthode hypogastrique a été décrite, positivement proposée, en 18là, par M. Gutberlat (i). M. Laagenbeck est, je crois, le premier qui ait osé en foire FappRtation pendant la vie. Modifiant un peu le procédé da dateur Gutberlat, il a cru devoir ouvrir d'abord le péritoine par le vagin pour être plus sûr de ménager la vessie. Cette méthode a été tentée en France par Delpech. S'il était jamais prouvé que de larges ouvertures aux parois du ventre peuvent être sans danger, nul doute que la méthode hypogastrique perfectionnée ne fîntt par rendre l'extirpation delà rtiatrice assez facile. Mais la combiner avec la méthode senspubienne n'est pas le moyen de la faire prévaloir, pas pto tpte l'incision du périnée, proposée par F. Corné, n'était * nature à foire adopter la taille par le haut appareil : t'& déjà bien assez de l'une, sans chercher encore à les tto& toutes les deux.

II. Par le vagin. Des vingt-trois exemples connus d'aM**8 de matrice, vingt-un ont été effectués en pénétrant de bas cb haut. M. Sauter ne pouvant pas abaisser l'organe, comme Je faisait Osiànder, divisa en remontant et à petits coups le ▼*£• sur la fece antérieure du col, parvint à opérer Pantéversioa de l'utérus, put en séparer successivement les deux ligaments larges, et terminer en l'isolant peu à peu du rectfltf» MM. Hoelscher et Siebold ont opéré à peu près de la ^ manière. Une fois cependant ce* dernier fat obligé (ffoej** latéralement te vagin pour faciliter les mouvements et I»* troduction de ses mains. M. Langenbeck commença par*0-

(1) RusCs handb. der chir.t toi. VI.

*er le périnée d'avant en arrière ; puis il divisa le vagin en arrière, en Avant et sur les côtés ; saisit enfin l'utérus par son fond, et en compléta la séparation par une dissection soignée. M. Blandell détache le vagin en arrière, et pénétre ainsi dans la fosse recto-utérine du péritoine ; accroche ensuite le fond de la matrice, en opère la rétroversion, divise les ligaments larges, et termine par sa séparation d'avec la Vessie. M. Banner aima mieux renverser l'organe sur le côté après l'avoir détaché en arrière, en avant et d'un de ses ligaments larges, que d'en opérer la culbute sur l'une de ses faces. H finit son opération par la section de l'autre ligament large. L'incision du périnée mise en pratique par M. Langenbeck fut portée jusque dans le rectum par M. Lizars, qui divisa ensuite le vagin sur les deux faces de l'organe malade, avant de le renverser.

M. Récamier et M. Roux ont suivi le procédé de M. Sailter, modifié en deux points. Si on pouvait introduire un des instruments attracteurs mentionnés plus haut, M. Récamier en conseillerait l'emploi, sinon il aimerait à conduire jusque dans l'utérus la branche à deux crochets d'une pinceérigne, dont l'autre griffe aurait trois pointes et serait appliquée aussi haut que possible sur la face externe du col. Si on ne peut agir de cette manière, il veut qu'on s'en tienne aux pinces de Museux, soit simples, soit articulées, comme' le forceps, soit coudées en Z, ou simplement à angle droit, comme Ta proposé M. Tanchou, vers le tiers externe de leur manche, afin qu'elles ne masquent pas trop les objets pendant le reste de l'opération. Avec l'un ou l'autre de ces instruments, on abaisse le cancer autant qu'il est possible. Un bistouri droit, protégé par la main, détache, de bas en haut, le vagin du devant du col, puis de la matrice elle-même jusqu'à ce qu'on arrive très près du péritoine qu'on ouvre en- . suite. Le bistouri, toujours dirigé parle doigt, porté par l'ouverture péritonéale, à droite et à gauche successivement, } suffit pour détacher en entier la face antérieure de l'organe du bas-fond de la vessie, et mettre la racine des ligaments larges à découvert. L'indicateur, glissé au-dessus de la trompe, passe facilement sur la face postérieure du repli pé-

ritonéa), permet de couper de haut en bas toute l'épais de ce repli jusqu'à son tiers inférieur, et d'en embrasser le reste dans une forte ligature. Après en avoir fait autant du côté opposé, M. Récamier termine la section des ligaments larges, renverse l'utérus en avant et le sépare enfin du rectum» en procédant de haut en bas.

M. Gendrin veut que l'utérus soit successivement isolé dans toute sa circonférence , et tourné sur son axe , plutôt que renversé , quand on en est sur la fin de l'opération. Au lieu de placer son lien au-dessous de l'insertion des trompes, comme M. Récamier , M. Tarai (1) commence, au contraire, par en entourer la totalité du ligament large , en se servant d'une aiguille courbe , comme celle de Deschamps pour le porter, et de son doigt indicateur et du pouce gauche pour en diriger la marche. M. Dubled croit qu'après avoir abaissé la ^matrice autant que possible , [et détruit les adhérences d'un ligament large à droite, en avant puis en arrière, passé une ligature au-dessous de la racine des trompes , à travers les ligaments latéraux , pour en embrasser les deux tiers inférieurs, et permettre de les couper entre le fil et l'organe gestateur , il serait aisé d'amputer l'utérus jusqu'auprès de son fond ou de son bord supérieur , de manière à laisser les trompes, les ovaires, les ligaments ronds en place, et même aussi sans ouvrir nécessairement la cavité péritonéale. Hais il est évident que ce procédé ne concerne plus l'ablation complète de l'utérus, qu'il n'est qu'un perfectionnement de l'excision , telle que l'a pratiquée M. Bellini. Ce dernier chirurgien (2) , qui, passant en arrière par le cul-de-sac du vagin , porte l'anse d'une ligature au-dessus de l'utérus , qu'il étrangle ensuite de haut en bas par l'intérieur du péritoine, doit être arrêté par les trompes et les ligaments larges.

IH. Dire maintenant quel procédé vaut le mieux parmi toutes ces nuances , serait d'autant plus difficile qu'aucun d'eux n'a été suivi d'un succès absolu , et que l'apparence de guérison chez certaines femmes appartient à des procédés différents.

(1) Journal hebdomad., t. V, p. 403, 629.

(S) StrangulamenlQ uter. porter., etc., 1836. —Mtohod* pour €Xtirp$r Futérus, te, 1837.

FISTULES VjglCO-VACfrlNALES. 433

Ainsi , celle de M. Sauter , dont l'utérus fut renversé en devant, a vécu quatre mois ; celle de M. Blundell, qui a continué de vivre une année , fut opérée par le renversement en arriére ; la malade de H. Récamier , qui est restée un an guérie , avait été soumise au premier procédé de cet auteur. Quant aux modifications proposées par MM. Gendrin et Tarral, je ne crois pas avoir besoin d'en discuter les avantages ou les inconvénients. Au surplus, comme personne n'entreprendra l'opération (si jamais on la renouvelle), sans y avoir longuement réfléchi, il est probable que chacun se croira en droit de modifier encore ces différentes méthodes ; en sorte que je craindrais d'abuser des moments du lecteur , en examinant plus longuement celles qui viennent d'être indiquées brièvement.

ARTICLE XI. — Fistules vésico- vaginales.

Malgré sa fréquence et les accidents qu'elle cause, le dégoût qu'elle inspire , la fistule vésico-vaginale n'a été jusqu'ici (1831) soumise qu'à un assez petit nombre de tentatives chirurgicales. Qu'elle soit congénitale (1), le résultat d'un accouchement pénible , de mauvaises manœuvres obstétricales, d'une perforation gangreneuse, d'une contusion ou d'une lésion traumatique quelconque , elle n'en forme pas moins une maladie rarement capable de disparaître spontanément ; les petites fistules vésico- vaginales guérissent seules, ditMauricean, mais les grandes sont incurables. Le petit nombre de guérisons spontanées qu'en relatent Peu , MM. Blundell , Ryan, Paletta (2), le peu de succès des essais auxquels on s'est déjà livré , ne justifie pas le silence presque absolu de nos auteurs classiques à son sujet. Plusieurs sortes de médications peuvent cependant lui être opposées.

§ I. Suture. La suture , qui a dû se présenter de prime abord à la pensée, est d'une application si difficile, que peu de praticiens ont osé la tenter, et qu'il en était à peine question dans les ouvrages sortis de l'École de Paris. Aviver les bords d'une ouverture qu'on ne sait par où saisir, la fermer

(1) Dict. des se. méd.t t. LVI, p. 303. (?) Baxird, Thèse n° 190. Paris, 1834.

iv. 28

*34 OPétATIONS SPÉCULES.

avec des aiguilles ou des fils que rien ne parait pouvoir fixer, agir sur une cloison mobile entre deux réservoirs, soustraite aux regards , et sur laquelle on n'a presque aucune prise, a semblé ne pouvoir conduire qu'à faire souffrir inutilemeat les malades. Roonhuysen, qui , au dire de M. Gfaelius, Fa le premier recommandée, n'avait point mis la suture en usage. Si j'ai bien compris, c'est son neveu qui lui en parle, et qm pense qu'après avoir avivé les bords de la division, on pourrait les traverser , et les maintenir en contact avec une tige de plume taillée en pointe. Les succès qu'elle aurait procurés à Fatio , Walter , Schrœger , ne sont pas non plus entourés de preuves assez concluantes pour entraîner une conviction

entière.

Des expériences faites par M. Nœgelé (1), en 1812, permettaient cependant d'en espérer la réussite, M. Erbmann eut eu la preuve depuis sur une malade que Flamant lui a confiée , et la thèse de M. Deyber (2) fait voir que , de concert avee ce dernier , il ne fut pas moins heureux lui-méme^chez une seconde femme. Très large dans l'un de ces cas, plus étroite dans l'autre, la fistule ne se cicatrisa toutefois qu'après la chute des fils et une suppuration assez long-temps prolongée, en sorte que la guérison n'eut pas lieu par l'effet du contact immédiat des parties. En 1828, M. Malagodi de Bologne l'a pratiquée , de son côté, avec non moins de bonheur, et l'épreuve malheureuse qu'en a faite M. Roux (3), en 1829, à la Charité , ne dit vraiment rien ni pour ni contre , puisque les symptômes qui ont précédé la mort de sa malade sont tout-à-fait en dehors de ceux qui appartiennent naturellement à la suture ; d'ailleurs des succès en ont, dit-on , été obtenus depuis par MM. Hobard, Chranam, S. Cooper.

A.Suture à points passés. Après avoir fait coucher et maintenir la malade comme pour l'opération de la taille, M. Malagodi porta l'extrémité de l'indicateur, garni d'un doigtier en peau, dans la vessie, par le vagin, à travers la fistule, et s'en servit à la manière d'un crochet, pour amener Tune des lèvres

(1) Journal univ. des se. mid., t. Vil, p. ISO.

(2) Journal hebd.9 t. IV, p. 241.

(3) JRépert. ttanaU et de pkys., etc., t. V, p. 147.

[FISTULES VÉSlCO-VAGlîfÀLES. 435

de cette dernière vers la vulve, et d'en réséquer la partie calleuse avec un bistouri droit; en ayant fait autant de l'autre côté, en changeant de main, il s'occupa ensuite de placer les fils. Pour ce second temps de l'opération, M. Malagodi reprit l'un des bords de la plaie, comme précédemment, avec l'indicateur gauche, et conduisit près de son extrémité postérieure une petite aiguille courbe, à deux lignes en dehors, la ramena , par un mouvement de cercle, de la vessie dans le vagin , en lui faisant traverser la cloison yésteo-vaginate, et put la dégager aussitôt après. Une se-» conde aiguille, fixée à l'autre extrémité du ruban, fut portée Aussi par la fistule, et ramenée de la vessie vers le vagin, pour être retirée comme la précédente. Le chirurgien appliqua un second , puis un troisième fil , en suivant la même marche, les noua séparément, de manière à obtenir une coaptàtidû exacte , et termina en coupant leur extrémité près de chaque nœud, avec des ciseaux.

On tint une sonde dans la vessie > et la malade dut rester couchée. L'urine coula en entier par la sonde le premier jour et le lendemain , mais le troisième , on vit qu'il en était passé cfuelques gouttes dans le vagin. Les deux points de suture postérieurs avaient parfaitement réussi. Un seul, le plu* rapproché de l'urètre, avait déchiré les tissus. On ne crut pqç devoir recommencer l'opération. La cautérisation avec le nitrate d'argent, employée à différentes reprises, termina la cure , qui fut complète au bout de quelques semaines.

B. C'est la suture entortillée, et non la suture simple, que M. Roux a cru devoir préférer. Pour aviver la fistule , il s'est serti de pinces , représentant à peu près le disque des pincettes de cheftiinée, dont on aurait enlevé une des moitiés. Une fois la lèvre de la perforation saisie par ,cet instrument, M. Roux a pu la réséquer au moyen du bistouri, et Tarirait fait aussi avec des ciseaux allongés. La suture a été passée du vagin dans la vessie , d'abord à, travers la lèvre gauche, au moyen d'une aiguille courbe etdel'instrur ment i>orte-àJgttille ordinaire. Cette aiguille a été ramenée ensuite dôla vessie dans le vagin, à travers l'autre c6té de la perforation, puis attirée aiwiehors, entraînant après elle,

dans les deux lèvres de la plaie, une petite tige métallique fixée à l'extrémité du fil. Il en a été placé successivement trois avec les mêmes précautions; après quoi, l'anse du lien, portée sur la première , et croisée tour à tour sur chacune des aiguilles fixes , comme on le fait dans le bec-delièvre, a permis de rapprocher les surfaces saignantes, et de compléter enfin la suture entortillée.

Des symptômes de fièvre intermittente, puis de dérange* ments fonctionnels du cerveau, de phlegmasies du péritoine et de la plèvre , commencèrent à se manifester au bout de quelque temps, et devinrent tellement sérieux que cette femme est morte dans l'espace d'une douzaine de jours. À l'ouverture de son cadavre , on reconnut un agrandissement considérable de la fistule, dont les lèvres n'avaient contracté nulle part la moindre adhérence entre elles.

G. Moins bien combinée, la méthode suivie par M. Schnger eut cependant des suites moins malheureuses. C'est à tort, toutefois , qu'on en a donné le succès comme complet : la suture fut pratiquée trois fois , et les propres termes de l'auteur laissent assez voir que la malade n'était pas guérie après la dernière : « Je me convainquis, dit-il , que la plaie était complètement cicatrisée , sauf un espace d'une ligne... y dont il avait été difficile d'inciser les bords. La malade se trouva considérablement soulagée, et je me flattais même de la conduire à une guérison entière par une quatrième tentative, lorsque des affaires indispensables la forcèrent de quitter Erlangen. »

D. L'état de la personne opérée par Dugès (1) fut plutôt empiré qu'amélioré par la suture. Une jeune fille qui a séjourné quelque temps dans mon service à la Pitié , et que H. Robouham a soumise aux mêmes tentatives , n'en a pas non plus retiré d'avantages marqués, d'après ce que m'en a dit M. Mondière, présent à l'opération. Il est donc inutile de rappeler ici les détails du procédé suivi par ces praticiens. A moins que la fistule soit extrêmement large, l'indicateur ne peut point en accrocher les lèvres, comme l'a fait le chirurgien de Bologne , ni les atteindre avec une pince , comme

(1) Bulletin de thérapeut., t. II, p. 145.

FISTULES VÉSICO-VAGINALBS. 437

Ta pratiqué M. Roux. Les divisions longitudinales pourraient seules s'accommoder de la suture à la manière de ces deux chirurgiens. Or , il est d'expérience que les fistules vésico- Yaginales représentent le plus souvent une fente transversale, on même une sorte de demi-lune à concavité antérieure, entre l'urètre et l'entrée des uretères dans la vessie.

E. Si l'appareil instrumental de M. Nœgelè n'était pas si compliqué, il offrirait assurément plus de chances de réussite que les précédents , quoiqu'il ne convienne guère non plus qu'aux ouvertures longitudinales. Mais il faut à l'art quelque chose de plus simple, pour que la suture puisse être gêné* ralement adoptée. En n'avivant, pour ainsi dire, que la moitié postérieure de la fistule , en ne passant chaque point de suture qu'à une ligne ou deux des bords saignants , M. Schreger a dû se trouver fort heureux de pouvoir guérir presque complètement sa malade, et d'obtenir un aussi bon résultat de ses trois tentatives.

F. L'auteur. Des essais sur le cadavre me portent à croire qu'on réus8iraitmieux en s'y prenant de la manière suivante: je fais placer la malade sur un lit ou une table convenablement élevée et garnie. Un matelas roulé est glissé sous le ventre , de manière qu'elle puisse avoir les cuisses fléchies , tout en restant couchée sur l'abdomen. Un aide tient le vagin dilaté, au moyen d'une large gouttière en métal, en corne ou en bois mince. D'un coup de ciseaux droits, j'agrandis d'une ligne ou deux la fistule en arrière, j'en fais autant sur son angle antérieur avec un bistouri étroit, afin de pouvoir en saisir successivement chaque lèvre avec de bonnes pinces à staphyloraphie, et d'en réséquer le bord à l'aide de ciseaux droits ou modérément courbes sur le plat. Les points de suture sont ensuite passés à trois ou quatre lignes en dehors des surfaces rafraîchies. Les pinces remplacent le pouce et l'indicateur de la main gauche , pour soutenir les parties , pendant qu'on les traverse avec de petites aiguilles, portées à la manière de M. Roux ou de M. Malagodi. Enfin , chaque fil est noué au fond du vagin à l'aide des doigts. Si la fente est transversale, un bistouri courbe sur le plat près de la pointe, et très aigu, porté par le vagin, détache assez facile-

ment un liséré de son bord profond» teu* renversa d'autre part ou abaissé à laide d'une érigne ou de bonnes pinces.

G. Du reste, si la suture des fistules vésico-vaginalesrépssit avec tant de peine , constitue une opération si difficile , peutêtre faut-il en accuser les imperfections de l'appareil instrumental. Aujourd'hui qu'avec l'aiguille spiroïdedeM. Colonjbit on peut effectuer d'un même trait la suture à surjet dm quelque lieu que ce soit du vagin ; qu'en agrandissant large* ment l'urètre avec un lithotome double , comme Ta bit M. Sanson, pour mettre le doigt à même de pénétrer par là ^ et d'accrocher la fistule afin de la déprimer vers la vulve* qu'avec lés pinces porte-aiguille de M* Bioeau , de M. Soteau, de M. Beaumont, de M. Bourgougnon, ou de M* Foratier, on peut aisément passer tel nombre de points de suture qu'on voudra sans difficultés sérieuses toitf autour de la fistule, on aura, il me semble, quelques chances nouvelles de guérison , et de quoi justifier de nouvelles tentatives à ce sujet. Si , comme M. Erhmann (1} l'a fait avec succès, M. Sanson , qui voulait fermer l'ouverture par use sorte de froncis ; si M. Leroy , qui s'y est pris de ciiM| ou six manières différentes; si M, Buret, qui a passé ses fils à l'aide d'une aiguille portée par l'urètre à travers !• cloison vésico- vaginale ; si d'autres chirurgiens de Paris» qui ont essayé , dans ces dernières années , de guérir les fistules vésico- vaginales parla suture, n'ont point réu*«» il y a lieu de croire que les inégalités de l'avivement ou de la coaptation en ont été cause , et que les instrument* de M. Coglioso rendraient ce temps de l'opération pl«s W* L'appareil imaginé par M. Fabbri (2) pour aviver , rappr*cher et coudre les lèvres des fistules vésico- vaginales soi obliques, soit transversales, est ingénieux saas doute, mais il ^'augmente guère les chances heureuses de l'op*" ration.

§11. Précédé de M.Lewziski. Ligatures .Coavatncfisde'dtf' acuités que je viens de signaler, plusieurs chirurgiens ostd*

(1) Bégin, Élém. de chir., 1. 1, p. 442.

(2) llîém'oria intùrno atmni nùotà instrumente etc., 1818. — *?<*• **•" chir. de Bologne , rai. lt.

FISTULES VÉSICO-VAfilïfALBS. 439

rigé leurs efforts vers un autre mode de traitement. Baipeoer le bord postérieur de la fistule vers l'urètre eu même temps que sou bord antérieur serait refoulé eu arrière» est un premier principe qui a dû plaire à l'esprit. M. J.-P. Lewziski avait essayé de le poser , dès Tannée 1802. L'instrument qu'il conseille est une sonde plate un peu courbe et percée de deux fentes près de son bec, pour le passage d'une aiguille également courbe. Une tige ou un ressort renfermé daps cette canule est destinée à pousser l'aiguille par le vagin » au travers de la lèvre postérieure de la fistule , use fois que l'instrument est placé dans la vessie. Extraite par la vulve, cette aiguille entraîne un fil , dont on fait une anse on un point de suture. Après en avoir placé plusieurs de la même manière , on les passe dans un serre-nœud , afin de fermer l'ouverture vésico-vaginale. Cet appareil ne fut point appliqué sur la malade pour laquelle M. Lewziski l'avait imaginé.

$ III. Êrignes. En 1826, M. Lailemand (1) piblia l'observation d'une fistule vésico-vaginale ancienne, guérie au moyen d'un instrument dont le principe a quelque analogie avec celui de M. Lewziski. L'appareil du professeur de Montpellier se compose eu effet : 1° d'une grosse canule, longue d'environ quatre pouces; 2° d'un double crochet qu'une tige fait mouvoir dans l'instrument principal , de manière à le pousser au dehors ou le faire rentrer dans sa gaine ; 3° d'une plaque circulaire que porte l'autre extrémité de la sonde, et qui empêcherait , au besoin , celle-ci de pénétrer trop profondément dans l'urètre ; puis k° d'un ressort en boudin destiné à tirer en devant les petits crochets une fois engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. On l'applique aussi, comme je viens de dire, en parlant du procédé de M. Lewziski. La sonde, conduite dans la vessie, permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin à travers la cloison vésico-vaginale , que le doigt indicateur gauche est chargé de soutenir. Par un tour de vis on les fixe dans cette position ; un rouleau de charpie ou de linge fin, destinée protéger les tissus, est ensuite placé entre le devant de l'urètre et la plaque externe de la sonde ; enfin

(1) Arehlv. gin. de méd.t t. Ml, p. 4SI.

on lâche le ressort qui agit dès lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure par le moyen des crochets, et en refoulant la paroi inférieure de l'urètre par l'intermède de la plaque circulaire ou de la charpie qui lui sert de point d'appui. Par un mécanisme qu'il serait trop long de décrire, oa peut graduer la détente du ressort, de telle sorte qu'il n'en résulte qu'une pression modérée quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule.

Pendant trois jours tout sembla promettre à M. Lallemaad un succès complet. Le quatrième , quelques gouttes d'urine s' étant échappées par le vagin , l'instrument dut être enlevé et une tache d'un brun noirâtre fut remarquée sur sa face inférieure â quatre lignes en avant des crochets. La fistule parut néanmoins avoir perdu beaucoup de son étendue. On tenta une nouvelle application de la sonde-érigne. Cette fois, la réunion parut complète. Cependant, une imprudence commise au bout d'une dizaine de jours permit à l'urine de couler par le vagin. Une très petite désunion s'était opérée, et le chirurgien crut pouvoir terminer par la cautérisation une cure que son instrument avait si fort avancée. On lui écrivit quelque temps après que rien ne passait plus par la fistule, et que laguérison semblait être définitive. L'opération ayant été commencée et finie par le nitrate d'argent , l'enploi du nitrate d'argent seul comptant aujourd'hui plusieurs exemples incontestables de succès, ce fait était, en réalité, beaucoup moins concluant qu'on ne se l'imaginerait au premier abord. Une tentative du même genre a été faite avec le même appareil , dans le courant de l'année 1829 , à l'hôpital Beaujon. La réussite à laquelle on put croire un instant, ne s' est pas soutenue, et la malade n'a pas tardé à se retrouver dans le même état d'infirmité qu'auparavant.

Toutefois, publiant un autre exemple de succès, M. Lallemand (1) parut fort contrarié des doutes émis à l'égard de sa première malade, madame Martin de Marseille, qui reste effectivement guérie. La dame qu'on a vue à Paris, l'avait trompé lui-même, et fait le sujet d'une autre observation. J'ai reçu de lui; le 2 octobre 1837, i ce sujet, l'assurance

(1) Arch. gén. de méd., 2« série, t, V, p. 482.

FISTULES VÉSICO-VAGIKALES. 441

positive que sur quinze ou seize essais , il a obtenu six ou sept succès, dont deux ont été d'ailleurs publiés par M. De- TiUe (1).

$ IV. L'instrument que Dupuytren a mis en usage une fois , avec succès , sorte de grosse canule ou de sonde de femme, présente sur ses côtés, deux opercules ou onglets qui s'ouvrent comme deux ailes , ou se ferment en entier, selon qu'on retire en dehors ou qu'on repousse en dedans une tige centrale, en forme de ressort chargé de les faire mouvoir. On l'introduit fermé dans la vessie. Les opercules une fois écartés , fixés, on le tire à soi comme s'il s'agissait d'enlever le tout. En l'empêchant de s'engager dans l'urètre, ses onglets font qu'il ramène avec lui la lèvre postérieure de la fistule en avant, pendant que de la charpie ou du linge placés entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule lui permet de refouler l'urètre en arrière. Ce procédé, qui n'a l'inconvénient, ni de perforer, ni de déchirer la cloison vésico-vaginale , qui est en outre infiniment moins compliqué ;que le précédent, obtiendrait sans doute bientôt une préférence absolue, s'il était réellement de nature à produire la coaptation parfaite des bords de la fistule ; mais il n'en est pas ainsi, et je doute qu'on puisse l'admettre autrement qu'à titre d'accessoire de la cautérisation. § V. Procédé de M. Laugier. Si la suture n est guère applicable qu'aux fistules longitudinales , il est évident que la sonde-érigne ne convient, à son tour, qu'aux fistules transversales. Voulant obvier à cette difficulté, approprier la méthode de M. Lalleroand à toutes les espèces de fistules, M. Laugier a fait fabriquer une pince-érigne qui s'articule comme un forceps de Smellie, et dont la forme doit être déterminée par l'espèce de fistules. S'il s'agit d'une fistule transversale , les griffes de l'instrument sont coudées snr l'une de ses faces, l'une à droite, l'autre à gauche, directement en haut. Dans les fistules longitudinales, au contraire, il faut que les deux crochets de chaque griffe soient parallèles à l'axe du corps et l'extrémité qui les supporte coudée sur le bord. Enfin on couderait la pince obliquement, si la (1) Thèse no 107. Montpellier, 1833.

fistule elle-même avait une direction intermédiaire. Les crochets de cette pince doivent être très courts, dit M. Langier, afin qu'ils puissent ne pas traverser d'outre en outre la cloison vésico-vaginale. On les place par l'intérieur du vagin, et non par la vessie. Ceux de Tune des branches sont portés à quelques lignes en dehors de la fistule préalablement rafraîchie. Ceux de l'autre s'appliquent de la même manière rar le côté opposé ; après quoi on les rapproche en fermant la forceps. Pour que ce rapprochement puisse être gradué , augmenté , diminué à volonté , une vis traverse les deux manches de la pince, à peu près comme dans l'entérotome de Dupuytren. De la charpie disposée convenablement dans l'intérieur du vagin, ou du moins à l'ouverture de ce canal, garnit le tout.

Le procédé de M. Laugier, mis en pratique sur la femme vivante^ toujours échoué jusqu'ici, et je doute qu'il jouisse véritablement d'une grande efficacité. Il est difficile de croire que sur une paroi aussi mobile, de simples crochets soient asset fixes pour maintenir pendant trois ou quatre jours, dans m contact exact, les deux lèvres d'une fistule un peu étendue. S' ils ne traversent pas toute l'épaisseur des tissus,ces crochets glisseront à peu près inévitablement, en déchirant la membrane vaginale, ou bien l'urine s'engagera par la dépression laissée dans la vessie, et ne manquera pas de se faire jour du cèté de la pince. S'ils vont jusque dans la poche urinaire, leur passage, que la suppuration agrandirait avant qu'on pAt les retirer, n'exposerait-il pas à faire naître de nouvelles fistules, platêt qu'à guérir l'ancienne? Puis il s'en faut bien que le contour d'une fistule vésico-vaginale offre toujours la même épaisseur sur ses différents points. Celles, par exemple (et ce soit incomparablement les plus communes), qui occupent la fin du bas-fond de la vessie, ont en général une très grande épaisseur du côté de l'urètre, et sont au contraire fort minces en arrière. La griffe antérieure de l'instrument aurait besoin alors de pénétrer à deux ou trois lignes de profondeur, tandis que l'autre ne s'implanterait que sur une lamelle épaisse d'une ligne ou même d'une demi-ligne. Dans les fistules longitudinales, ses crochets ne produiraient probablement

FISTULES rfSICO-VAUINALES. 443

qu'une coaptation partielle, attendu que leur contour offre à peu près toujours des points pi m résistants que d'autre*. Enfip pour les fistules plus reculées, la suture ne présentet-elle pas plus de sûreté, serait-elle beaucoup plus difficile 4 mettre en pratique ?

§ VI. Cautérisation. Lh cautérisation qui, de prime abord» ne parait être propre qu'à augmenter la déperdition de substance, est pourtant un des meilleurs moyens qu'on ait es-* sayés jusqu'à présent (1). Portée au point d'irriter, d'enflammer assez vivement les tissus , sans en opérer la mortification, elle détermine un gonflement , une intumescence qui ferme ou rétrécit , du moins momentanément, l'ouverture qu'on voudrait faire disparaître. Après le dégorgement des parties, le suintement, la suppuration qui surviennent fonf accompagnés d'une tendance manifeste à ty coarctation. C'p^ donc une méthode qui mérite toute l'attention du praticien , oc qui paraît surtout devoir suffire lorsque la perforation a peu d'étendue. On l'exécute avec le cautère actuel, ou bien avec le nitrate d'argent. Les acides concentrés, le nitrate acide dç mercure, auxquels Dupuytren avait d'abord songé, doivent être rejetés. Le fer incandescent a l'avantage d'agir plus rapidement, avec plus d'énergie. Malheureusement aussi il expose à la formation d'escarre, à détruire les tissu* qu'on voudrait se borner à enflammer. Le nitrate d'argent est généralement préférable > et le cautère actuel ne doit lui être substitué que dans des cas particuliers; par exemple lorsqup les bords de ta fistule sont calleux ou trop difficiles i irriter.

A. Eu supposant qu'on adopte le fer rouge, il faut commencer par introduire un êpéculum dans le vagin. Le spéculum brisé ordinaire vaut tout autant qu'un autre. Cependant» si on roulait protéger plus sûrement encore les tissus environnants, et ne laisser que la fistule à découvert , on pourrait user d'un spéculum cylindrique simple, percé sur le côté, du spéculum en bec de flûte de Dupuytren (2). Cet instrument étant placé de manière à mettre en vue la fistule, op

(1) Monteggia, t. V, p. 38», 1" édit.

(1) Jo*m*t kébdm*d.> t. V, p. **#.

porte, soit un stylet chauffé à blanc, soit un petit cautère en haricot, dans l'ouverture , en ayant soin de ne l'y laisser qu'un instant, ou de l'y reporter une seconde fois, si la première cautérisation n'est pas assez forte. Delpech, qui en * obtenu un succès remarquable, pense que le cautère ntodoit pas agir sur la circonférence vésicale , mais bien seulement sur la portion vaginale de la fistule, afin, dit-il, de ménager la déperdition de substance, tout en mettant en jeu avec force la tendance de la coarctation : c'est une remarque dont le praticien devra tenir compte dans les essais qui pourront être faits par la suite.

B. Avec le nitrate d'argent, l'aide du spéculum n'est pis indispensable. On ne doit jamais se servir d'un simple portecrayon pour cautériser avec cette substance. Alors elle ne toucherait guère que la surface interne du vagin, et laisserait le plus souvent la fistule elle-même tout à-fait intacte. 0* fixe à l'extrémité d'une pince à pansement, une portion àe nitrate, au moyen d'un fil, de manière que le caustique forme un relief à angle droit sur le bord de l'instrument. Avec cette pince armée, rien n'est plus facile que d'introduire la pierre infernale dans l'intérieur de la fistule, et d'en cautériser toute la circonférence. Un anneau, surmonté d'un petit bec destiné à recevoir le nitrate , et que l'extrémité du doigt, garnie de cuir, serait chargée de conduire , remplacerait parfaitement les pinces , si , comme le porte-crayon latéral , il ne formait pas un instrument à part.

De quelque manière que la cautérisation ait été opérée, il est bon de faire immédiatement après , une ou plusieurs injections dans le vagin, et de placer la malade dans un bain. Une sonde doit être laissée à demeure dans la vessie, êtres* ter ouverte sur le bord d'un vase disposé à cet effet au-devant de la vulve, pour que les urines s'échappent librement, ne soient pas retenues. Lorsque l'inflammation , le g00fiement ont cessé, la même opération doit être recommencée. On y revient ainsi quatre , cinq , six fois , selon l'avantage qui en résulte , c'est-à-dire jusqu'à ce que l'urine ait cessé de passer par le vagin. De ce que la fistule, une fois rédoite à un très petit diamètre, semble résister , ne plus se rétrécir ,

FISTULES VKS1C0-VAGINALES. 445

on aurait tort de désespérer complètement du succès , car on Ta vue plus d'une fois se fermer enfin au bout de quelques semaines, quoiqu'elle eut semblé ne devoir plus marcher vers la guérison.

C. La cautérisation, soit à l'aide du fer, soit au moyen de substances chimiques, paraît avoir procuré un certain nombre de succès à Dupuytren. H. Sanson, témoin oculaire, en cite des exemples. La lecture attentive de l'observation publiée par M. Malagodi porte à penser aussi que , chez sa malade, la pierre infernale a probablement eu plus de part à la guérison que la suture , et dans les autres cas où le caustique a été donné comme accessoire, ou combiné avec les moyens qu'on regardait comme principaux, il pourrait bien se faire qu'il eût à lui seul procuré les résultats dont on parle. Inutilement tentée par H. Earle , la cautérisation a réussi entre les mains de H. IfDowel, de M. Baravero, de M. Bel- 1 lroi(l), de M. Taillefer(2), qui s'est en même temps servi d'érigne pour rapprocher les bords de la plaie.

§ VIL La méthode la plus ancienne, la seule dont s'occupe Boyer, est la méthode perfectionnée par Desavdt. Elle consiste à fixer une sonde à demeure dans la vessie, en même temps qu'on tient un cylindre en linge, en charpie , ou mieux en gomme élastique, dans le vagin , pour tendre modérément les angles de la fistule. Long-temps arrêtés par la difficulté de maintenir cette sonde immobile, Desault et Chopart ont fini par en trouver le moyen : au lieu du double bandage en T, sur lequel on attachait les rubans portés par l'extrémité de l'instrument, au lieu d'unir ces rubans aux poils de la vulve, ces auteurs ont imaginé une sorte de brayer, dont la pelote arrive jusque sur le mont de Vénus, et qui présente dans cet endroit une plaque métallique, courbée en arc, qu'on descend à volonté sur le devant du pudendum, et qui est ouverte à son extrémité pour recevoir la sonde. Mais c'est là un appareil beaucoup trop compliqué, et qui ne paraît pas, en définitive , offrir beaucoup plus de fixité ou d'avan-

(1) Journal des progrès, t. Y, p. 24S.

(2) Ballet, de VAcad. royale de méd.t 1. 1, p. 583.

tage que l'appareil en linge employé par les amures praticiens.

Desaalt et Chopart soutiennent avoir guéri plusieurs femmes en suivant cette méthode, et en citent même une observation particulière. Toutefois, dans cet exemple, ils laissent une sorte de doute, en disant que la femme paraît guérie, et non pas d'une manière formelle, qu'elle est guérie. Au surplus, puisqu'il faut attendre des mois, quelquefois même des années , pour obtenir une guérison parfaite à l'aide de ee moyen, n'est-il pas à croire que la fistule disparate alors spontanément? Si , pourtant, on voulait s'en tenir à l'emploi des sondes à demeure, il semble du moins que le corps étranger placé dans le vagin , à la manière de Desauh , devrait être abandonné. En dilatant ce canal, il doit nécessairement mettre Obstacle au resserrement de la fistule.

§ VIII. Procédés anaplastiques. Convaincu que la suture) ja cautérisation doivent échouer dans le plus grand nombre * des cas, quelques chirurgiens modernes, cherchant ailleurs le remède des fistules vésico-vaginales, se sont adressés àl'anaplastie. J'ai dit dans le premier volume (699) de cet ouvrage ce qu'on avait obtenu à ce sujet de l'anaplastie par transport d'un bouchon cutané , de l'anaplastie à la méthode indienne, de l'anaplastie par soulèvement d'une arcade du vagin , de l'anaplastie par agglutination directe , et de l'anaplastie par incision à distance ; mais je n'ai rien dit de l'oblitération du vagin proposée et mise en pratique par M. À. Vidal.

§ IX. Obturation de te vulve. Désespérant de rôuasff par les méthodes connues , M. Vidal imagina d'tviter soigneusement le contour vulvaire du vagin , et de réunir la plaie par la suture, dans le bot de fermer complètement rentrée de ce canal. La malade qu'il a traitée de la sorte à l'hospice des vénériens parut d'abord aller assez bien ; mais soit par suite de l'imprudence d'an élève qui conduisit mal la sonde, soit par l'action même delà msie sur les urines, l'agglutination ne s'est point maintenue. Une seconde tentative n'a pas procuré à II. Vidal de résultats plus satisfaisants à l'hôpital Nècker.

FISTULES VÉSIC0-VAG1KALES. 447

Le fond de cette méthode a d'ailleurs besoin d'être examiné. Les règles seraient obligées de refluer par la vessie à travers la fistule, de sortir par l'urètre pour arriver au dehors. De là un inconvénient grave pour les femmes qui n'ont point encore dépassé l'âge du retour. Mettant un obstacle insurmontable à la procréation, cette oblitération n'est guère proposable non plus qu'à titre de dernière ressource à celles dont l'âge ne permet pas de renoncer aux actions génitales. Forcées de tomber, de stagner dans le vagin comme dans une seconde vessie, avant de sortir, les urines y déposeraient presque inévitablement des matières salines, des concrétions lithiques qui ne tarderaient pas à constituer une maladie réelle. Je n'accepterais donc la méthode de M. Vidal qu'après avoir vainement essayé toutes les autres. Encore est-il à craindre qu'il ne soit pas beaucoup plus facile de fermer hermétiquement l'ouverture vulvaire du vagin, que la fistule vésico-vaginale elle-même. Les deux essais de M. Vidal en sont déjà une preuve. Une femme, qui par suite d'un accouchement pénible eut la cloison vésico-vaginale rompue, souffrit tellement de la vulve, que l'entrée du vagin se réduisit par degré à un simple permis. Lorsqu'elle vint à la Clinique, on constatait sans peine, en Introduisant la sonde par la vessie, l'existence d'une large ouverture dans la cloison vésico-vaginale, et le pertuis extérieur du vagin n'avait pas plus d'une demi-ligne de diamètre. Avant d'accéder au désir de cette femme, qui voulait avant tout guérir de son occlusion vulvaire, j'essayai sous différents prétextes par des cautérisations, tantôt avec le nitrate d'argent, tantôt avec le nitrate acide de mercure, et même avec le fer rouge, une autre fois par l'intermède de la suture, après avoir avivé les parties, de fermer le petit orifice dont j'ai parlé ; et je dois avouer qu'il m'a été impossible d'y parvenir. Il faut dire en outre que, depuis son accouchement, qui datait de près de deux ans, la malade, figée d'environ quarante ans, n'avait plus été réglée, et que par conséquent elle ne nous a pas permis de constater la difficulté de l'écoulement des menstrues après l'oblitération du vagin, selon la méthode de M. Vidal.

448 OPÉRATIONS SPÉCULES.

§ X. Appréciation générale. Il me reste actuellement eu devoir pénible à remplir, c'est de dire que, parmi les exemples cités de fistules vésico-vaginales guéries, il n'en est qu'un très petit nombre qui soient tout-à-fait à l'abri de contestation. Il est certain, ainsi que Ta établi M. Jeanselme (1) dans un mémoire détaillé sur ce sujet, que les faits attribués à Desault par Chopart, à Flamand par M. Ehrmann ou par M. Deyber, à Dupuytren par MM. Sanson et Paillard, à M. Nœgœlé, à M. Malagodi, à M. Jobert, et plusieurs de ceux qui appartiennent à M. Lallemand, sont loin d'être concluants.

À.Pour s' entendre et permettre à la science de marcher sous ce point de vue, il faut diviser les fistules urinaires de h femme en trois classes. Celles qui font communiquer l'urètre avec le vagin peuvent être traitées avec succès par la cautérisation ou par la suture. Tout indique qu'on en ferait disparaître aussi un certain nombre en prenant la précaution de sonder la femme chaque fois qu'elle a besoin d'uriner, et de ne point lui permettre de vider sa vessie spontanément, lu réussi une fois de cette façon. Chez une autre femme que j'ai opérée, en 1838, à la Charité, je m'en suis tenu à l'extirpation de la bride urétrale qui séparait la fistule du méat urinaire. Comme le col de la vessie était intact, cette petite opération eut un plein succès, et les urines purent être lancées ensuite comme avant la maladie. Les fistules qui occupent le col de la vessie ou la racine de l'urètre, en d'autres termes , celles qui se sont établies aux dépens du trigone vésical paraissent encore susceptibles de guérison radicale. U n'est pas douteux pour moi que plusieurs des malades traitées par M. Lallemand et par M. Jobert aient été dans ce cas. Tout indique que les guérisons attribuées à Dupuytren et à d'autres appartenaient aussi à cette classe de fistules. C'est probablement pour avoir perdu de vue une telle distinction, que divers praticiens ont été scandalisés des doutes émis à leur égard par M. Jeanselme, dans son mémoire. Quant aux fistules du corps de la vessie, il n'y a point d'observation jusqu'ici qui prouve sans réplique qu'on les ait guéries. Levret, Deleurye disent bien, il est vrai, que rabais-

(1) L'Expérience, t. I, p. 257, 270.