FISTULES VÉSICO- VAGIN ALES

sèment de l'utérus et de son col en triomphe alors ; mais on voit dans l'observation de H. Horner (1), que des tractions exercées sur le col de la matrice avec un éphelcomètre ont été insuffisantes pour guérir celles qu'on a traitées jusqu'ici de la sorte.

B. Il fout d'ailleurs savoir que les fistules du corpset dubas fond delà vessie présentent des variétés nombreuses. Chez plusieurs des femmes que j'ai observées, la cloison vésicovaginale était si complètement détruite que la vessie et le vagin ne faisaient plus qu'une seule et même cavité , que la paroi antérieure de la vessie, cessant d'être soutenue, descendait jusqu'à la vulve sous forme d'un fungus rougeàtre , qu'il eût été ridicule de songer à guérir une pareille infirmité autrement que par la méthode de M. Vidal. J'ai pu observer deux femmes dont la fistule était tellement élevée , que son bord supérieur était représenté par la face antérieure du col de l'utérus. N'est-il pas évident que la cautérisation ou l'avivement combiné avec l'abaissement de la matrice eussent offert dans ces cas quelque chance de succès? Chez une autre femme , la fistule du bas-fond de la vessie, de forme circulaire, se trouvait en dehors de la ligne médiane pour qu'on pût la fermer assez complètement au moyen de légères pressions exercées par le vagin.

C. En conséquence, il conviendrait à F avenir de ne point citer do guérisons de fistules vésico-vaginales sans en indiquer avec rigueur le siège précis, la forme , les dimensions. C'est là ce que parait exiger M. Jeanselme, et je crois que la pratique s'en trouverait bieq.

En définitive cependant , je dirai que les fistules urétrovaginales cèdent sans trop de difficultés aux ressources de Fart ou aux efforts médicateurs de l'organisme ; que celles du trigone-vésical disparaissent rarement quand elles ont plus de huit à dix lignes de diamètre ; que celles des points les plus élevés du vagin ne paraissent pas non plus absolumeut incurables; mais que, pour celles du bas- fond, sans être tout à-fait aussi incrédule que M. Jeanselme , je suis pourtant forcé d'avouer qu'il y a lieu de révoquer en doute la

(I) Gaz. méd.t 1833, p. 124.

iv. 29

^50 OPÉRATIONS SPÉCULES.

presque totalité des cas de guérison qui en ont été publiés jusqu'ici.

§ XL Traitement palliatif. EncsiS &mcuTdibiY\Xètnr\e boule ovoïde en gomme élastique, est ce qu'il y aurait de mieux à essayer.Les secours alors ne sont plus que des moyens de propreté, destinés à protéger les organes contre l'âcreté des urines, ou à recevoir ce liquide» demanièreà ce qu'il incommode le moins possible la malade. Ace sujet, J.-L. Petit avait hit fabriquer un instrument, qu'il appelle trou d'enfer, et qui, à l'en croire, remplissait parfaitement le but; mais, comme il ne l'a pas décrit, pu s'est trouvé dans l'impossibilité d'en tirer parti depuis; heureusement que celui de Féburier, qu'on rencontre chez la plupart des fabricants d'instruments en goinme élastique , ne laisse rien à désirer sur ce point : c'est une qorfe de cuvette en caoutchouc, qui peut être maintenue au-devant de la vulve , et se prolonger dans le vagin , sans empêcher la femme de marcher ou de se livrer à ses occupations habituelles. Jf • Barnes , qui , par suite de la fréquence des fistules vésico-vaginalea chez les femmes anglaises , a qombre de fois été forcé de s'en occuper , se sert d'une bouteille allongée, en gomme élastique, susceptible d'être placée dans le vagin , et qui offre , sur sa face antérieure , une ouverture dans laquelle on fixe une éponge , qu'on dirige du côté de la fistule , afin que l'urine s'y engage peu à peu. La malade retire le tout deux ou trois fois le jour , en chasse la j}uide urinaire par la simple pression , pression qui réagit sur l'éponge, et vide en entier l'instrument. M. Guidon et Dugès ont imaginé, de leur côté, chacun un instrument que l'on peut considérer comme un perfectionnement de celui de Barnes.

Enfin, si on ne pouvait se procurer aucun de ces moyens, 1* seule Ressource qui restât à la femme, serait de se garnir d'épenges fines, de linge sec , de papier de soie, qu'elle renouvellerait un plus ou moins grand nombre de fois chaque jour. La position demi-fléchie sur le ventre, proposée par jf . Ghailly (f ),danslo but de forcer les urines à s'échapper par l'urètre, ou la sonde, ou le siphon aspirateur qu'on pour-

(1) TratuacUméd., t. VI, p. 2SS, *93.

FISTUtp^ EBCTO-VAGINALES. 451

r/dt y placer, çt de les empêcher de se porter vers la fistule, 3 poçr premier inconvénient de manquer le but. îl est ensuite impossible & la plupart des femmes de la conserver au-delà d^inou^ou deux. M. Schrœger,M. Sanson, qui l'ont essayée aès long- temps, n'en ont retiré aucun fruit, et en ont bientôt été étyignés par les douleurs , les escarres quelles menaçaient de produire sur les genoux , les coudes ou lès épines

ARTICLE XII. — Futvus mcto-vàcibul**.

La p^roi postérieure du vagin est exposée , comme l'antérieure, à se déchirer pendant l'accouchement, à se laisser contondre par la tête dû fœtus, les branches du forceps , à se perforer par suite d'abcès , de gangrène , etc. Une jeune femme qui manquait complètement de cloison recto- vaginale mva soutenu, à l'hôpital de la Charité, que la perforation s'en était opérée pendant le coït, et Von m'a communiqué l'histoire a un fait semblable ; mais je suis porté k croire cjue l'inârmilé était primordiale, et que, dans ce cas, les femmes ont voulu en imposer sur leur état. Sans être très rare, ce genre de rente ou de fistule n'a pas cependant été aussi souvent observé que les fistules vésico-vaginales; parla raison sans doute, qu'en frottant derrière les pubis, la tête de l'enfant, les instruments que les accoucheurs sont parfois obligés d'employer , compriment la vessie avec plus de violence, sur un point plus circonscrit, plus saillant ou plus irrégulier des os , que cela ne se remarque sur le rectum en arrière.

5 )L Guérison spontanée. Ayant un peu plus de tendance à se dissiper spontanément que celles de la cloison Yésiço - vaginale , 0 çst tout simple que les fistules recto-vaginales suent été généralement négligées* Kuysch feit déjà mention d'une femme qui avait à la cloison rectoyaginale, une ouverture large d'un pouce, et qui guérît sans opération. M. Philippe âe Mortagne (ij a recueilli un fait à peu près semblable en 1829. La malade dont il parle avait une perforation énorme, qui faisait communiquer le rectum dans, le vagin. On consulta les chirurt . • ^ î t» . .•• . ■ » « »•? i

(1) Âreh. gin. de méd.f t. XXIII, p. 5*S.

giens les plus célèbres de la capitale. Tous répondirent que la maladie resterait probablement incurable', qu'Us ne voyaient point <f opération à tenter. Des moyens de propreté, la position sur le côté , composèrent tout le traitement mis en usage par M. Philippe. Après s'être considérablement agrandie, la fistule a commencé par se rétrécir, si bien qu'au bout de quelques mois, sa fermeture s'est trouvée complète. Au moment ou l'observation en a été publiée, la guérison ne s'était pas démentie, et rien ne portait à craindre une rechute. Des cas analogues ont été rapportés par Fichet, de Fléchy, M. Capuron, M. Deschamps. Sédillot (1) avait déjà fait connaître une observation à peu près pareille : elle en diffère seulement , en ce que la maladie appartenait as genre de celle que Smellie a vainement essayé de guérir, et dont Noël a triomphé par la suture entortillée. Malheureusement l'organisme ne sert pas toujours aussi bien les vœux du praticien, et il n'est que trop commun de voir les déchirures de la cloison recto-vaginale persister malgré les secours les mieux dirigés. Tous les moyens proposés à F occasion des fistules vésico-vaginales sont également applicables ici. § II. La cautérisation , par exemple, semble de nature à réussir souvent. En effet, il est reconnu qu'en avivant (Tune manière quelconque l'angle d'une division pareille , l'adhérence manque rarement de s'en opérer , au moins dans l'étendue de quelques lignes. Pour essayer le nitrate d'argent, d'après ce principe, il suffirait de ne Cautériser, chaque fois, que la portion la plus reculée, que la commissure de la solution de continuité. Il est vrai, néanmoins, que ces fistules ne cèdent pas facilement , à moins qu'elles ne soient très petites , et qu'il serait sans doute inutile de tenter l'emploi des caustiques lorsqu'elles ont de grandes dimensions. Elles trouveraient probablement une ressource plus efficace dans la pince-érigne de H. Laugier. Des injections de vin rouge en ont guéri une, je ne sais comment, dans l'espace de quinze jours, chez une jeune femme qui s'est présentée dans mon service à la Pitié, et qui la portait depuis huit mois.

§ III. Sutw-e. L'opération qui, au premier coup d'œil,

(1) Joum. gin. de méd., t. LVI.

FISTULES KECTO-VÀGINÀLBS. 453

offreleplus de sûreté, est la suture. Il est seulement fâcheux qu'elle soit d'un emploi si difficile , qu'on ne puisse , jusqu'à présent, invoquer qu'un si petit nombre de faits en sa faveur. Gardien dit qu'elle a été vainement pratiquée par A. Dubois, et Boyer croit que si on en avait publié tous les insuccès, il y en aurait aujourd'hui un grand nombre de connus. Elle a réussi, néanmoins, et, comme il est probable qu'en la perfectionnant on finira par en retirer un plus grand parti, je pense qu'elle mérite d'être encore tentée.

La première guérison qu'elle ait produite est celle que Saucerotte (1) a fait connaître. La malade avait à la fois une perforation de la cloison recto-vaginale au-dessus du sphincter et une déchirure du périnée au-devant de l'anus. Le chirurgien fit distendre le vagin avec un spéculum à deux branches et porta dans le rectum, par l'anus, une sorte de gorgeret en bois, dont il plaça la convexité sous la fistule, pour servir de point d'appui aux autres instruments. L'ouverture étant ainsi en vue, Saucerotte en réséqua les bords, moitié avec un bistouri garni d'une bandelette , moitié avec une espèce derugine tranchante. La suture du pelletier, qu'il préféra, fut appliquée à l'aide de deux aiguilles courbes, une plus courte pour commencer, et l'autre plus longue pour la fin. La pince, le porte-aiguille ordinaire, avaient été un peu modifiés pour cet usage, c'est-à-dire qu'on en disposa l'extrémité de manière à ce que l'aiguille pût y être fixée dans toutes les directions. Saucerotte porta donc avec cet instrument son premier point de suture au niveau de l'angle supérieur de la fistule avivée , où il arrêta sa ligature au moyen d'un morceau de diachylum afin de ne pas être obligé de faire un nœud. 11 fit ensuite, avec l'autre aiguille, six tours de suture eu spirale, ou à surjet, en procédant de derrière en devant, et qu'il fixa définitivement en nouant les deux moitiés de son fil sur un corps étranger.

Pendant plusieurs jours, où fut autorisé à croire que la guérison aurait lieu, mais la femme, qui n'était point allée à la garde-robe1, se trouva ensuite forcée de pousser avec tant de violence pour chasser les matières fécales dures et en cro-

(1 ) Recueil pétiod. de h soc. de méd.t \. IV.

454 OPÉRATIONS SPÈCÏÀtES.

tins, que la suture en fut déchirée , et que la majeure partie dés matières sortît par le vagin. ;Toutèfois , Saucerotte, voyant que l'adhérence s'était maintenue dans fa portion supérieure de la fistule, et que là femme elle-méoîie redemandait l'opération , renouvela ses tentatives au bout <fri& mois. Cette fois, il prit la précaution de diviser la bride formée par le sphincter, afin que rien ne pût supposer au libre passage des matières : le succès fut complet. Un succès semblable aurait été obtenu depuis par M. P\. Portai (1) cjîef une jeune fille âgée de quatre ans. Mais une femme, déjà opérée de la sorte spns succès à Clermont, n'axas été plus heureuse une seconde fois entre les mains de M. Roux (2). Noël (3) a, de son côté, pratiqué la suture poui tin cas presque pareil à celui de Saucerotté. Là femme aVaït eu tout le périnée, l'anus et une partie dé la cloison rôtfipûi pendant un accouchement laborieux. Il eut recours kui àseaux pour aviver les deux lèvres de cette ancienne division } plaça plusieurs aiguilles , une au niveau du sphincter , puis une autre à un pouce au-dessus; les fixa, à l'aidé de fils, comme dans la suture entortillée; maintint les cuisses de la femme rapprochées par quelques tours de bande c(ui lés embrassaient toutes les deux ; lui enjoignît de se tenir sûr le dos pour permettre aux matières fécales de s'échapper en suivant la paroi postérieure du rectum, et acquit la conviction', après avoir enlevé sa seconde aiguille , que la réunion était complète non seulement dans ce point , mais encore dans toute la portion plus élevée de la plaie, qui pourtant n'avait point été soumise à la suture, et dont les lèvres n'avaient été mises en contact que par suite du rapprochement de sa portion inférieure. Cette réussite, cpii ne s'est point démentie, prouve que chez la malade dont il parle, Smellie fût probablement arrivé au même résultat, s'il avait agi plus méthodiquement. Du reste • ces deux faits appartiennent plutôt à la suture du périnée, que des filiulesr recto vaginales. Dans une observation publiée depuis par M. J lificoti

(2) Mercier, Journ. des coj^.médf-chir.} mari 1339. fi, j>7.

(3) Mec. delnsoc.de méd .,' etc., t. Vîl, p. lit