CUBE RADICALE DES HERNIES

bien faite sur tout le trajet du canal ou de Vanneau. Hors de l'étranglement, les procédés de MM. Gerdy, Bonnet» Mayor , etc. , devraient être préférés aux méthodes anciennes, à cause de leur plus grande innocuité. Malheureusement ils ne réussiront guère que par exception , si on les applique isolément et dans tonte leur pureté native. Pour moi. le but serait d'irriter, d'enflammer modérément le sae jusqu'à la fosse iliaque» puis d'en maintenir les parois en contact pendant quelques semaines. Comme moyen , j'emploierais , selon les circonstances 9 les procédés Belmas , Gerdy , Bonnet , Leroy , Malgaigne ou le mien ; l'irritation étant produite et la douleur calmée , j'établirais sur tout le trajet du canal , ou sur les ouvertures herniaire! , une compression exacte avec les bandages de 11. Fournier. Continuée, surveillée pendant un mois ou deux, cette compression , qui n'empêcherait point les malades de se lever, de se livrer à une partie de leurs occupations, suffirait au moins huit fois sur dix , si la suite ne dément pas ce que j'en ai déjà vu.

Maintenant , comme résultat possible , je ne crois pas que cette cure puisse être dorénavant contestée. Il s'agit seulement de voir à quel prix on est obligé de Tacheter. Par ellemême, l'opération n'est, en réalité, ni difficile ni très délicate. La lésion du testicule , du xordon , des vaisseaux , les divers accidents locaux quelle peut amener, ne sont pas inévitables. Les symptômes généraux , la péritonite , qui en ont plus d'une fois été la suite, en forment donc les principaux dangers; mais les quelques faits rapportés par J.-L. Petit. Richter, Abernethy, etc., suffisent- ils pour décider à jamais une question pareille? L'enlèvement d'une loupe , l'opération deFhydrocèle congénitale, ont aussi causé la mort; personne n'en a conclu cependant qu'il faille proscrire ces opérations, quoiqu'on les applique à des maladies moins graves que la hernie. Eg admettant quoi veuille la mettre en usage, Une faudrait pas croire toutefois que la cure radicale de la hernie soit applicable à tous les cas indistinctement. C'est dans le Jeune Âge qu'elle présente le nu>ins de dangers et le plus A chances de succès. Les deux extrêmes de la vie loi iv. k

sont le moins favorables , à cause de l'indocilité des enfant? et de la rigidité des tissas chez les vieillards. Les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles, compliquées d'adhérences étendues, la repoussent gériéralëmeàt. Ori y aurait recours avec avantage néanmoins , si l'entérocèle buî'épiplooèle ne tenait au fond du sac que par une bride susceptible d'être facilement divisée par l'instrument tranchant. Elle est clairement indiquée , par exemple , lorsque , dans une hernie congénitale , quelques adhérences filamenteuses exposent le testicule à des tiraillements douloureux, à se trouver entraîné vers Tanneau toutes les fois que les viscères rentrent ou qu'on cherche à les réduire. Les risques que courut Zimmermann , après une opération semblable , furent probablement <fcs aux difficultés éprouvées par le chirurgien, bien plus qu'à l'opération proprement dite , et ne témoignent réellement pas contre elle. Enfin , la herniotomie ne réussirait jamais mieux que chez les adultes ou les adolescents , dans les èntérocèles libres d'adhérences, peu volumineuses, et dont l'origine n'est pas très ancienne. Dès que l'opération est décidée , il faut traiter et placer le malade , comme s'il s'agissait de lever un étranglement , quelle que soit , au reste , la méthode qu'on ait adoptée.

Au demeurant, la cure radicale des hernies serait une conquête trop importante de la chirurgie, une ressource qui intéresse à un trop haut point l'humanité , pour qu'il ne soit phis permis d'en perfectionner, d'en modifier les méthodes, pour qu'B n'y ait pas lieu de se livrer à de nouveaux efforts dans le but de l'obtenir. Quant à moi , je ne puis m' accoutumer à Tidée que, avec l'esprit expérimentateur de notre siècle , on ne parvienne pas à quelque chose de véritablement efficace en ce genre. Je me hâte d'ajouter néanmoins qu'il y aurait imprudence à se prononcer aujourd'hui , et qu'il importe de suspendre tout jugement définitif jusqu'à ce que de nouveaux faits aient décidé en dernier ressprt sur la valeur des meilleures méthodes. ' #

S IV. Cure radicale des hernies inguinales. Outre les méthodes précédentes, [qui lui sont applicable comme à toute espèce de hernie, la hernie inçuinale on a fait {m^iner

CUf * *fïtt(*L$ Qf f MUNIES. #

xm grtyri nombre d'autres, dont oa nç pput paçjpr qn'^ «on occasion; tels sont, eo particulier, La castration, le point doré » ]à suture royaje.

A, (ty{r«f*w- Quelque^ pflrtfsapg de F^çisiop, fa fc ligature qa drç refoulement d|u^ct prouyanlla dissection dfi prpiQpgçpn^nt péritonéaj trop difficile, tranchant le n<peud çn cpjpprppaqt le cordon lenticulaire et le spc dans le wéo$ gl. C'en (Je ty que la castration uops est vernie. Pquç la prar tiqupr , Paul yegt qu'w fasse une incision eu T :-spc la %9 jmtérievre du scrotum, ta plaie transversale $ert au place? jpent de la ligature, }' autre permet d'extirper le/teft/cide. B ea est qui, découvrant la glande génitale par 8f partie w-r férieure, disséquaient le cordon et le sap de bas e# haut» jîaiept le ^out près de l'anneau, puis J^xqseient au-de$gouf du fil. Qu en a vu , dans le dernier #cle , qpi étranglâtes} séparémept le cordon et je sac avant dç les e^çisp r, Quelqpef uns soqt allés jusqu'à comprendre le cprdpp , le iac et )$ scrotum dans le même lien.

Cette opération , pratiquée avec une sorte de fyreyr paij les anciens» çst actuellement proscrite paf les lpig. Pour $4 réprimer fusagç dans ses États, Çoinstanijp fut, obligé de <$? grêler la peine de mort contre ceux qui osaient y recourir^ Dionis parlé d'un charlatan qui nourrissait aon çhiçrç de tçs^ tjcu^s enlevés de cette manière. On envoya Housse aux ga* lires pour le même fait en 1710. Ce n'est pas seulement poux (ju^fir, qaajs bieu encore pour prévenir la hernie» que la castr^ ti.90 était qn?e en pratique. Pes millier? d'enfants ont. été mutife? d'après cette idée, ke* femmes elles-mêmes on$ en la ÙmérUé de s'en mêler. SJ. 4* Pr^e dut §i|bir \$ fustigation, eu 1735» 4 Âeifns, pour de semblables foéfyirç* Qa a vu, depuis cette époqu^ $Uu* le même diocèse» ung rç^lWreusp qiji ao vantait d^vçif of/éré ainsi plus de cinq cents { pjjçjta, Quelques une? de im PF^YHW* onl élé ^ Jilé^" tçç 4e pareils scandales », U n'y a que spu d'années encore. Dire ûemgnçpjt il se fait que, dp noajours mangea, certains être* *$ déçi^Lçp^i ty Wt1* "Wfh et !6? lo« 9Q PftàW?t <^^

giens qu'au public lui-même. Pour la repousser , les hommes de l'art ont présenté la castration, en pareil cas, comme excessivement dangereuse et capable de produire fréquemment la mort. A les entendre, d'un autre côté, elle n'amènemit jamais de guérison solide , serait constamment inutile ; or il y a dans ces assertions une exagération extrême, qui dépasse le but. La lecture attentive des anciens prouve que l'immense majorité des malades qui subissent la castration, en guérissent très bien, et que nombre d'entre eux ont été par là débarrassés de leur hernie. Elle est inutile et barbare, mais fl ne faut pas la déclarer inefficace. Les seuls cas qui en permettent l'application sont ceux d'un sarcocèle, d'une dégénérescence incurable du testicule coïncidant avec un bubonocéle. Quoi qu'en dise Sharp , je ne vois pas que les adhérences, soit épiploîques, soit intestinales, puissent la nécessiter , quand, lors d'une kélotomie quelconque, elles s'opposent à la réduction des viscères déplacés. Au moment de terminer une opération de hernie étranglée , il ne suffit pas que le testicule offre un peu plus ou un peu moins de veflume qu'à l'ordinaire , qu'il parai se un peu malade , il faut encore qu'il soit profondément altéré , pour qu'un chirurgien, digne de ce nom, se décide à l'enlever, et ce n'est pas sans une extrême surprise que j'ai rencontré, dans l'ouvrage le plus réceht d'un de nos grands maîtres , deux exemples d'une conduite tout opposée.

B. Point doré. Un procédé , qu'on fait remonter jusqu'à Oribase , qui fat imaginé dans l'intention d'éviter la perte du testicule et de produire cependant les mêmes effets que la castration , est le point doré. Il consiste à passer un fil d'or autour du cordon et du sac, à comprimer ensuite, de manière que ce dernier soit seul étranglé , enfin à réunit la plaie sans s'occuper dé la présence du corps étranger que le malade doit garder le reste de sa vie. Usitée en Danemarck par Buchwall , par Berrault en France , cette méthode ij'est pas présentée tout-à-fait dé la même manière par A. Paré , qui veut un fil de plomb au lieu d'un ffl (for, et qu'on retiré ce fil au bout d'un certain temps. Le ridicule d'une aussi sotte pratique ressort asset de lui-même, sans qu'A ioit fct-

HBJUUB ÉTRANGJLÉB. S3-

soin de le relever. Chacun voit au premier abord qu'on lien ainsi placé ne peut pas pins ménager le cordon que le sac 9 et qu'il causerait plus souvent l'atrophie du testicule que la guérison du bubonocèle.

G. Suture royale. La suture, dite royale, parce que, selon J. Fabrice, elle a pour but de conservera ux rois des sujets utiles, est loin de mériter le même reproche que le point doré* Pour l'exécuter , les anciens disséquaient d'abord le sac, l'isolaient des tissus environnants , et le cousaient ensuite dans toute sa longueur sans toucher au cordon. Hais Sharp a cru la perfectionner en proposant découdre à la fois, et le sac et les téguments près de l'anneau. Dune façon comme de l'autre, on voit'qu elle n'oblige point à sacrifier le testicule, et qu'elle doit offrir quelques chances de plus que le point doré. Toutefois , comme ce n'est, en définitive, que la suture appliquée aux hernies scrotales, et que les scarifications ont ici les mêmes avantages que partout ailleurs , je ne pense pas devoir m'arréter plus longuement sur l'importance de la suture royale. Toutes les méthodes nouvelles dont j'ai parlé plus haut sont évidemment préférables, et comme elles s'appliquent surtout aux hernies inguinales , je ne vois pa# qu'il soit besoin de discuter aujourd'hui la valeur delà cas* tration, du point doré, de la suture royale.

ARTICLE III. — Hkrrie ktiahglm.

Les hernies se compliquent parfois d'accidents qui en font une des maladies les plus graves, et dont la médecine opératoire possède seule le remède. L'engouement et l'étranglement, les plus redoutables de ces accidents, méritant par cela même toute l'attention du chirurgien.

S L On dit qu'une hernie ettmgouée, lorsque des matières destinées à s'échapper par l'anus s'accumulent, s'arrêtent dans l'anse intestinale qui la forme. L'étranglement eat constitué, au contraire , par la constriction mécanique qu'exercent de dehors eu dedans sur une portion du coaduit alimentaire, les tissus environnants, de manière à en effacer plus ou moins complètement le calibre. On conçoit r 4'apè» cette définition , Vil peut, àjt rigueur, y avoir est*

rersé l'intestin. Une masse épiploïque dure, du volume d'an gros œuf de poule , avait produit l'étranglement chez un malade, dont j'ai pu examiner le cadavre* Une tumeur énorme du mésentère avait amené le même accident chez un homme opéré par Pelletan. L'appendice du cœcum en ferait autant, si elle se trouvait dans la hernie et adhérait par sa pointe. Il en est de même des mille altérations pathologiques capables de comprimer l'anse intestinale et d'y interrompre le cours des matières. Il n'est pas jusqu'à V inflammation eu sac causée par une violence externe, qui ne puisse amener l'étranglement , ainsi que le prouve l'observation d'un malade , dont on parle dans la collection des thèses de Strasbourg (1863), et qui avait reçu une balle morte sur le scrotum.

B. A sa ratine, la hernie peut être étranglée de la même manière que précédemment d'abord, et , ensuite, par l'ouverture qu'elle a nécessairement franchie. Mais cette ouverture, nous le savons maintenant, comprend plusieurs objet*, la partie resserrée du prolongement péritonéal , et le cercle ou le canal fibreux qui la renferme.

I. Au premier coup d'oeil, il semble difficile que, par luimême, le collet du sac produise l'étranglement j rien n'est mieux prouvé cependant. Dans les hernies anciennes, la soudure de 908 plis fait que son épaisseur est déjà fort augmentée. Des lamelles oelluteuses s'appliquent en outre successivement à sa face externe. La lymphe plastique qui s'y dépose en même temps unit le tout, et donne insensiblement à cette partie une densité très grande, une épaisseur qui peut derenir considérable, puisque Arnaud dit qu'elle était de plus d'un demi-pouce chez un doses malades, et que M. Grofe a fait la même observation. Un aspect lardacé et même demicartilagineux, dans certains cas , s'y est aussi manifesté ; de sorte qu'arrêté en dehors par la réaip tance de Vanneau , «'est aux dépens de son propre califat e, par une réaction concentrique dont l'intestin reçoit toute l'influe née, qu^ifet épais** sissement s'effectue. *

L'étranglement alors est parfois tellement indépendant de l'ouvemre des pvois abdominales , que celle-ci reste en-

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fièrement libre et assez large pour permettre an collet du sac un glissement facile; si bien qu'on parviendrait sans pane à le foire rentrer dans le ventre avec les viscères, sans diminuer en rien la constriction, si on ne l'avait incisé préalablement. Arnaud, Le Dran, etc.» ont insisté les premiers sur cette disposition, que Rivière, Schenck, Littre, Nuck, n'avaient guère fait qu'entrevoir, et dont Scarpa, après Pott, Wilmer , Hey , Sandifôrt , est parvenu à généraliser la connaissance. En France, Dupuytren est un de ceux quil'ott signalée avec le plus d'insistance. M. Lawrence , qui avait d'abord refusé d'y croire, en admet lui-même l'existence dans les dernières éditions de son ouvrage; et maintenant ce mode d'étranglement n'est pins révoqué en doute par personne. 11 présente même plusieurs nuances assez distinctes; il peut être tout-à-fait annulaire,très circonscrit, par exemple, et n'occuper que l'entrée , la sortie ou la partie moyenne du collet , ou bien envahir ce prolongement en totalité , et le transformer en une sorte d*étui, de gaine plus ou moins serrée.

IL L' 'ouverture aponivrotique , presque la seule partie à laquelle on attribuait autrefois l'étranglement, le produit effectivement aussi dans bon nombre de cas. Mais, depuis qu'on a reconnu la différence qui existe entre le simple anneau et le canal herniaire, une distinction est devenue indispensable à ce sujet, comme pour le collet du sac, c'est-àdire que, dans les ouvertures en forme de canal, loin d'exister toujours à l'orifice externe, comme on l'avait cru, il se développe également bien à l'orifice interne , sur un point intermédiaire , et quelquefois même sur ces diverses parties simultanément.

§ III. Signes de l'étranglement Le plus difficile et le plus important tout à la fois dans l'étranglement, est d| le distinguer nettement de toute autre maladie , de ne le confondre avec aucune autre lésion.

A. Si la tumeur est petite et n'a pas fixé l'attention du malade, un examen trop superficiel pourrait faire croire i F existence d'une phlegmasie violente , d'un volvulus , d'uQ empoisonnement, etc. Ces portes <Je ©éprise* jootJoip d'être

rares, même èans que la hernie soit très petite. Un chirurgien des environs de Paris est appelé près d'un malade qu'il croit atteint d'une gastrite et qu'il traite en conséquence. Les accidents persistent. On fait venir un second chirurgien qui reconnaît une hernie étranglée. La domestique d'un dignitaire de l'État mourut d'une prétendue inflammation d'entrailles : c'était d'un étranglement herniaire, qui ne fut reconnu qu'après la mort. tJn homtne fort et robuste est pris de violentes coliques et do mouvements convulsifs. On croit à une gastrite. Sangsues à l'épigastre , et le reste , sont ordonnés pendant trois jours. On le transporte à la Pitié, tl avait un buboriocèle que je pus réduire sùr-le-çhamp. Un peu plus de savoir ou de précautions, en pareil cas, préviendrait aisément l'erreur; mais il n'en est pas toujours ainsi , et les plus habiles y sont quelquefois pris. En lél7, une femme, directrice d'infirmerie à l'hôpital de Tours, est atteinte, dans la nuit, de coliques, de vomissements, etc. : je l'interroge; elle n'avait jamais en de descente. M. Bretonneau l'explore le lendemain. Nulle trace de tumeur à l'abdomen ni aux aines. Cependant la douleur augmente sous la pression du p\i de la cuisse, et c'est de là que semblent partir lés coliques. On soupçonne un étranglement; mais que faire? On attend. La mort à lieu la nuit suivante. Une portion intestinale , du volume d'une noix , était étranglée dans Panneau crural gauche , et rie faisait aucun relief a fextériëur.

B. Péritonite. Une foule dé èirconstancés peuvent en imposer pour une constriction de l'intestin chez les individus affectés de hernies, la péritonite, par eiemple, quand elle est accompagnée de constipation et de vomissements. Sur l'avis Se deu* consultants, et contre son opinion, Pott se décide à opérer Bn téûiië homme dont la hernie semblait étranglée. Point de lésion dans la tumeur. Le malade meurt, mais d'une péritonite intense. Appelé dans un anlre cas, Tott né toufût f>as opérer. Lé mort du sujet permit de constater que la hernie ri' était point étranglée, et que rmflamrttetion du MfritoihÔ avtfil catisé tuas les symptômes* M. Earle n'a pli M'ftifflU itMlfreureux, en lft«. L'tfpératiott frôtivà

fftfctffl ftilMLfl« Ê9

ûVriÉè ettfrit* M en avift libpbsé , et qtf il tiY *** pWA* (Tkdtngtefttéift. Observons toutefois qtf id le mut ëtt <mfc- Dairement annoncé par un frisson plus oii moins violent , qufl lèà douleurs sont beaucoup plus vives dans le têntrê que dans la tumeur, tjue leè^miëseftlènlf Sont ghtfreut, ver* dâtres, et non stercoraui, «jjttê là fitcé tend à àé gtitytéf et uoh à devenft nippocratique.

C. Sac ehflafmhi. Un cas non inoins atffitflè est le tfuivârit t le saé (Tune hernie Irréductible, où r intestin qui la formé , peut s'enflammer; de là tons les signes de l'étranglement aigu. Les hernies dépourvues d'arfhérèrices sont exposées au même accident. Quelquefois cependant l'anneau resté libre et ne comprime en aucune ftntnièfe lès organes qui le traversent. Pour soupçonner cet état, H fendrait que la dtfù~ leur eut commencé parlé Corps ou la base, et non par la racine de la tumeur ; que la peau elle-même eût pris pan k l'inflammation dés le principe, et qu'il fût possible de Sentit* avec té doigt la laxité des Ouvertures herniaires. 11 en est effectivement ainsi quelquefois. Mâié quand la hernie est peu volumineuse, comment profiter de sértiblableê circonstances? Heureusement qii'alors, comme dahS V étranglement réèlj l'opération est 1e meilleur remède à tneitfe en usage.* LéS vfsèères ôtit été réduits. La tumeur reparaît. Des symptôtneé d'étranglement se manifestent. L'opération est pratiquée, et le rjhirur^en ne trouvé qu'une poche pleine de liquide, soit purulent, soit floconneux, lôit déreui où sanietiji. Cette prjctiê éirtle iûc enflammé, et dont Inflammation a femsé Voriflce: Btes eieittplésnômbreuten on tété rapporté* par Dupttytren; HfM. Duparcque; Sanson, Jahson. M: Key y a été trompé aussi; et rerrètfr hè pourrait être évitée qu'erf ce qtfil est pTeSçjué toujours possible d'obtenir quelque* selles , bit qud lés vomissements Mercoraux if ont pas liée (iomme dans là hèfnfe véritable*

t>. Certaines twfieitrs hydatôïdea doivent être rangées stlt* la îhéme ligtfe, àiritf que le dénfltitftre Uh firit publié |)af M. Mgeette de Troues, et ceux qu'ont fcdic|ûês/»ésaiflt, Dèh p*!flrétf;I!.H<hré. Fttésiutple tùtfetfrrtrhphaHoSlé'al^d^; tt ftticfef tNMi'f irt WWBI oMiftafiré'i Yè Wtedt* * ëgaWttelit*

90 opAutioss spéciale*.

dans oeW^ catégorie. M. Baud croit opérer oie hernie. étranglée : oe n'est qu'une tumeur lymphatique dont il lie le pédicule. Les accidents s'aggravent; le malade succombe; et l'on constate que le fil appliqué sur le prolongement de la glande morbide embrassait a» même temps une portion de l'intestin. Les tumeurs purement graisseuses exposent aux mêmes méprises, et les ont causées plus d'une fois. Dans la supposition d'un étranglement , Scarpa découvre la prétendue hernie et ne rencontre qu'une masse adipeuse pédiculée qu'il excise. Après avoir couru de graves dangers, la femme finit par se rétablir, il. Cruveilhier cite un fait où l'opérateur, moins heureux, perdit son malade.

Une femme est prise de coliques , de vomissements, de constipation, etc. Elle porte une tumeur ancienne à l'ombilic. Appelé près d'elle, j'observe tous les symptômes d'un étranglement herniaire avec menace de péritonite. Avant d'en venir à l'opération, je pense devoir prescrire un bain, des sangsues, des cataplasmes sur le ventre, et des lavements de diverses sortes. .On oublia de la faire passer dans mon service d'une salle de médecine où elle était à la Pitié, et la mort arriva le troisième jour. Il existait une péritonite intense ayant son point de départ dans une lésion ancienne des organes sexuels , et la prétendue hernie n'était autre qu'une tumeur graisseuse pédiculée.

Un peloton épiploïque peut se transformer en hydatide , en tumçur dure et immobile, s'enflammer, s'abcéder, et n'être pas moins embarrassant, surtout s'il existe simultanément une anse intestinale dans la hernie. Un moissonneur ressent tout-à-coup des coliques , des envies de vomir, et s'aperçoit en même temps qu'une tumeur grosse comme le poing lui est descendue dans le scrotum. Il est admis à la Pitié le septième jour. La hernie est formée de deux portions ; Tune supérieure , molle , peu sensible , que je parviens i réduire; l'autre très dure et plus grosse, qu'il est impossible de faire rentrer. Sans être très alarmants d'abord, les symptômes continuent pendant trois semaines , et s'aggravent de telle sorte que le malade était au bord de la tombe, lors* qu'une, fonte puxujente 4? w tumeur e#t veoue mettre oq

terne à ses souffrances en loi redonnant U Muté. On voit dans la clinique de PeHetan une observation à peu près ae» Mable. L'épiploou peut encore tromper d'une autre Manière. Db naïade affecté de hernie abdominale succombe avec des aymptômes d'étranglement La nécropaîe montre que l'épiplooe, à peine malade an dehors, est vivement enflammé à Kntérieurdn ventre, où il forme une sorte de cène creux dont h base embrasse une perforation de l'estomac.

$ IV. Indicationi de r étranglement. On a dû voir par ce qui précède que la hernie étranglée est une maladie grave, et que, sans les secours de l'art, elle serait presque constamment mortelle. Dès qu'on Ta reconnue, il importe, en conséquence, d'y mettre un terme, d'y porter remède. Obtenir sa rédaction ou foire cesser l'étranglement, tel est le but à atteindre. Dire avec Richter et Callisenqu'il «sut d'abord combattre la tendance inflammatoire, la douleur, etc., pour diminuer la eonstriction des parties , serait prendre l'effet pour la couse st s'attaquer aux conséquences au lieu de détruire le principe. Pour y arriver, l'opération n'est pas le seul moyen que le chirurgien ait à mettre f n usage : ee n'est que sa dernière ressource. Avantd'en venir là, le taxis, la saignée, les bains, les clystères, les opiacés, divers topiques, etc., peuvent, doivent être" tentés.

A. Taxis. La première idée qui se présente en face d'un malade pris de hernie étranglée, estde chercher à la repousser dans l'abdomen, et c'est en effet par là qu'on débute ordinairement.

I. Peur pratiquer le taocù, on fait coucher la personne de ttamère que ses muscles puissent être facilement mis dune»' le relâchement, à commencer, ainsi que La âourdièrs lva démontré, par les muscles sterao-mastofdiens. Le chtrurthn, placé à droite, embrasse la tumeur dTuue mem, l'attire un peu à lui , comme pour la dégager de l'anneau, la sais* par son collet avec les deux ou trois premiers doigts de l'autre main, la repousse ensuite pur petites portions, tn commençant pur celles qui se sont échappées les dernières * eu leur Usant suivre l'axe de l'ouverture herniaire. A » qu'il en rentre une pertfca, lea deigts. de la s*eo*de

tt ôutunoM $vàcu**s.

inain la fiant et fampéehenft de ressortir, pendant que le ateio droite q'appréte à ta faire pénétrer une seconde porr tion, et aioai de tuile jusqu'à qu'il nïoe «este plus qu'une M** asset petite pour rentrer eu Mue tous l'influence dune pretftion wnvenafeleineot esercée. Lorsque la réduction l'opère franchement, poussée pér l'extrémité des cinq doigt? de la premiène main, teste deruière portion traverse l'anneau sans s'y arrêter et lafcse entendre aussitôt uu bruit caraclé? lîstiqqe , dit de 9*vçomHmvHi hroit qui tient 4 ce. que les liquides , auparavant empeigne* de*4 raqse intestinale déplacée, Va^audoMuut tarufquetnant peur rétablir l'équl* libre daua tout le .eaeal*

IL L?4»j4*rto* qtfou distingue, du reate» * sa fownn inégale, grumeleuee, à ea ooneittanee molle» péteuse, ou produit point de gmrgouHkmtnt , etue oède pas non plue em autant de facilité que l'eutéreeèle* La taxis, d'ailleurs* doit éts* exécuté d'après leamémes réglée dans le* deux oae» si ce A'*9t que, dana In second , la pression peut ôtfe portée beaucoup plus loin que daaa le prçnûçr sans inc onvéâieata. Quand* après quelques efforts -, en voit une portion de b+ beenfè disparaître tout à*eoup «t avec hruit, taudis que 1* teste au -tient fixe dana le tac, on peut eu conefeire qu'il y. avait entéro-épiplocèle , et que c'est l'intestin qui a repria; aa place. Il.coevtent, toutefois, de ne pat oublier que l'entéràoèle étranglée par engouement peut aisément en topo* aer pour une épipteoàle, et que te réduction n'est pas too* jours accompagnée du bruit de gargouillement.

IU. Si la tumtur eu petit* , les doigts de la main gauebe se beuoeut à en soutenir la circonférence, pendant que ceux eu la tnam droite la pressent dans toutes les direction*. Quand' même elle aérait d'un eertain volume, un pourrait encore et* tarer de lu fcire rentrer en bloc, si l'étranglement était pe* pnemaeé et qu'elle au fût opérée à travers un simple anneau. Ou peut aussi» quand die est très grosse, l'embrasser à plaU» nus nains et la comprimer par toute ea surface à la fois. comme, peur vider une vessie pleine de liquida Lee gaa, lau matières deU>i-4esdes ainsi refadés rentrent pariais dan* In uuMne^âai pa*l d* f«inn eeqatf rémj^lsfunm ni 4*

frcflfter sipçpli^ejroeDt la réduction consécutive des viscères. C'est pn procédé qui ma réussi uq grand nombre de fois.

IV. -^pr^s $yoir inutilement tenté d'une ipanièrp, on s'y prçqd <fe JVflire, et le ta^s, ?st, $jurès tput, une pp^atipn'que 1 habitude. les connaissances apaiomiquçs $t les ressources intellectuelles 4e chacun apprenne^ $ pratiquer bien mieux; que les détails donnés par les rpeilleur? écrits. En résumé . mettre les parois du ventre daus le relâchement; soutenir (e colle; de 1^ tumeur avec qpe main pendant qu'pp Ja reçusse avec l'autre , et cela pour qu/elle ne puisse pas, sf replier sur les bords de l'apnçau au liey de Je tRversef j la dégager flp peu, l>llougpr, h* pétfif çn qûplquçspj-te, afin de disséiqifter les urçtiéres qu'elle ccuUiept sur u^e aussi Çraude étendue que possijjlp; l'embrasser à pleines mains, ou du bout des doigts , selon son volume ; la faire saisir même paf les «nains d'up ^icje quand elle est très grosse ^ pendant que le chirurgien cm aoutiept la racine ; Ipi (aire parcourir en serçs inverse le chemin qui h\\ a perrçuç de sqrtir j suspendre lçs efforts^ y revenir à propos, pu v§rier la direction etVéuergie, sans les, porter jçanais a?se?' loip, cependant, pour les rendre dangereux: telles sont les seules règles que l'opérateur ait besoin de se rappeler qç and il exerce la taxis.

V. Jaofw profongf J' ajputeratqqf, 4<mle$bern*tf V<iy\ mif^me^ épfctoïqHes surtout, ou wiwîe*, il est çqûyen^ Utile de continuer Je taxis au poyon 4'u,ue ctnpgrwQon méthodique, jusqu'à ce que le chirurgien y rçvienne&vçcla p\aint quand il n a pg$ réussi d'a^Qr^ç^mpiétemequC est ççjjpnre d^ taxis jrçlongé qqe l(. Amqss^t et d'autres. Qjfl, w>$ ,, outre nftfsçrft , sous, le titrç de taxis fetixé 4epw8 9we &J4 conseil^ en 1832. Ep 1825,, un homme âgé de M aps, affecté d'upe eiitéro-épjploçél0 tyopptcu fut qdipis dans Iqs salles 4e rhôpit$i de, peffçf tipppçnywit. P§s teptatives àe réduçMou, plusieurs fyi* répétées le soir de sop entrée çt le lendemain matip , n'eurept apcun succès ; mais pomme il n'y aYW* flptl?* de signe, tfiqflypq^ation et qy,Q les accidents mar-, chaient ayec lenteur, on crut pouvoif fendre. J^ $?9Pd

6* OPÉtATlONS SPECIALES. %

jour, on essaya de nouveau l'action delamaid, et l'intestin rentra en partie. Pour l'empêcher de ressortir, j'engageai toute la tumeur dans un suspensoir garni de compresses. Je parvins à exercer ainsi sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié pendant la nuit , si bien que le taxis en triompha ensuite sans difficulté. Le fer à repasser, le morceau de plomb , la vessie remplie de mercure , appliqués comme des poids sur les hernies, et dont Wilmer, ainsi que quelques autres chirurgiens anglais disent avoir eu tant à se louer, la grande ventouse de M. Kœhïer , ne sont au fond que des moyens compressa qu'un bandage approprié remplacera toujours avantageusement.

VI. Taxis forcé. Si le taxis a l'avantage de rendre souvent inutile une opération grave et douloureuse, il est loin d'être lui-même entièrement dépourvu de dangers. Les viscères, dont la circulation se fait mal, irrités par la constriction, déjà plus ou moins enflammés, né peuvent que s'enflammer plus fortement encore sous l'influence de pareilles pressions. Chacun sait que si on ne procédait pas avec tous les ménagements possibles , il serait facile de les contondre , d'en amener la mortification ou de les déchirer et de faire courir lés plus grands risques aux malades. Aussi a-t-on remarqué dès long-temps que l'opération réussissait d'autant moins bien que les tentatives de réduction avaient été plus nombreuses. H y a des gens , dît Petit , qui se vantent de réduire toutes les hernies ; ils compriment , meurtrissent , enflamment l'intestin, et j'ai toujours fait avec répugnance l'opération aux malades soumis à de pareiRes épreuves. Pou ne veut pas qu'on attende plus de deux heures. Depuis qu'il [agit avec Cette promptitude, presque tous ses malades guérissent. Auparavant il en perdait la moitié. Desault tient à peu près le même langage. Des expériences comparatives faites à l'Hètel-Dieu, lui avaient prouvé, comme à Saviard (1), que la proportion des succès après la kélotomie était considérablement plus élevée chez les sujets opérés sans avoir été fatigués par le taxis que chez les autres. A l'hôpital d'Orléans, où r opération était pratiquée dès le principe y le-

(1) Fou*, obi, ehir., p. 105.

HKftNIfi ârHAtiGLÉE. 65

Manc n'avait que de rares insuccès, tandis qu'à Paris , où l'on ne décidait que très tard , la plupart des malades succombaient. C'est au point que Richter est tenté de proscrire le taxis. Il assure n'avoir tu que rarement une hernie vraiment étranglée , réduite par ce moyen , et prétend que celles qui lui ont cédé seraient rentrées d'elles-mêmes quelques heures plus tard.

Ces craintes, un peu exagérées, ne sont (Tailleurs fondées que pour l'entérocèle et l'étranglement inflammatoire. Il faudrait des essais bien maladroitement prolongés pour causer la suppuration de l'épiploon , signalée par Arnaud , la gangrène immédiate de l'entérocèle étranglée par engouement , etc. ; mais on conçoit très bien que dans l'étranglement aigu, le taxis puisse, s'il ne réussit pas, devenir dangereux et rendre l'opération infiniment plus redodtoble que si on ne l'eût que faiblement exercé. Cependant, en y renonçant trop vite , on s'expose à pratiquer sans nécessité une opération- majeure. Maintes fois, en le renouvelant deux, trois , quatre et six fois , on est arrivé à faire rentrer one hernie douloureuse qui avait résisté jusque là. Dans d'autres cas , des tentatives non moins nombreuses , quoique sans succès , n'ont point empêché la herniotomie , pratiquée au bout de deux et de trois jours , de réussir complètement. Enfin , on a vu si fréquemment la hernie étranglée , heureusement réduite par tel chirurgien , après avoir , été vainement repoussée par tel autre , qu'il est difficile de ne pas hésiter lorsqu'il s'agit d'abandonner le taxis. Un portier d'à côté de chez moi avait une ancienne hernie , étranglée depuis le matin seulement à la suite d'un effort et malgré son bandage. Trois fois on avait échoué dans le jour, en voulant la étire rentrer. Je le vis le soir, à huit heures. Ses souffrances , l'agitation étaient extrêmes. On ne pouvait le toucher sans lui faire jeter les hauts cris. Toutes les douleurs partaient de la tumeur qu'il semblait impossible de soumettre à la moindre pression. le n'osai pas néanmoins me décider à F opération avant d'avoir pratiqué de nouveau le taxis. Je n'obtins rien d'abord, mais un mouvement brusque et involontaire du ma1a<]gg pendant que j'exerçais, un dernier effort,

Ç6 OPERATION* $pfcuUF8.

fit enfin rentrer tout l'intestin. Les accidents cessèrent à l'instant même, et le lendemain cet homme put reprendre ses occupations habituelles.

Au mois (Je mars 1825, M. Deraay me pria de voir avec loi une femme attaquée d'une mérocèle étranglée depuis trente -six Jieures. La tumeur, du volume d'un petit œuf, était dure , douloureuse , évidemment formée par Tintes- Un. Après l'avoir soumise au taxis , je crus qu'elle avait qa peu diminué, et ne voulus pas opérer. J'y retournai le lendemain et en tentai la réduction sans pins de succès que la veille. Cependant comme je la trouvai de nouveau moins grosse à la fin, je résistai, et l'opération fut remise une seconde fois. Vingt-quatre heures après , à ma troisième visite , nous étions tout disposés à ne plus attendre , à lever suHfgçhamp l'étranglement ; mais lorsque je ne l'espérais plus, cette hernie disparut sous mes doigts , et deux jours après la malade était en pleine santé.

Quoique ces faits tendent à prouver qu'en général il ne faut pas prendre trop à la lettre les conseils de Pott ou de Richter , et mettre de côté le taxis dès le premier coup , je ne voudrais pourtant pas non plus qu'ils donnassent trop d'audace aux jeunes praticiens. Il n'est que trop commun , même de nos jours , de voir que Petit pourrait encore s'écrier, comme de son temps : a Que de fois an a vu des malades périr le jour même où la réduction a été faite 1 Aux uns on a trouvé le boyau gangrené ; aux autres , il était crevé , et les matières fécales répandues dans le ventre. » Cet accident est arrivé» au mois d'avril 1831, dans l'un de nos grands hôpitaux, le jour même où le chirurgien avait insisté sur le* dangers du taxis forcé. Je sais , en outre , que ce malheur a eu lieu peu de temps après dans le même établissement. L'intestin avait été déchiré dans les deux cas, et il en est arrivé de semblables dans les hôpitaux de Londres , un en particulier dans le service de ML Calloway. Celui dont parle Lassus n'a rien de surprenant, puisque ls jouoe homme -avait eu la singulière idée de se servir d'un bâton et d'en applique^ un bout sur la tumeur pour la faire rentrer pendant que l'autre était appuyé contre un pur. Demûs lors, j'en ai re?

. BSfttflU ÉTRJUfOlJl. 9î

cueilli un plus grand nombre. Cette malheureuse pratique , ayant trouvé de nouveaux défenseurs (Jans Iflf . Herpin (1), IHei, et dans un chirurgien de Paris qui croyait l'avoir imaginée , et qui n'a pas craint de la vanter en pleine Académie, a bientôt fût de nombreuses victtmes.Un homme de la ville est pris d'un bubonoeèle étranglé; le chirurgien pratique >t prolonge démesurément le taxis ; la hernie rentre : on croit le malade guéri, mais il meurt le surlendemain. De cdmpfète, la hernie était devenue simplement incomplète, sans cesser d'être étranglée. Un autre est ainsi traité pendant trois jours ; on le conduit à l'hôpital , et à l'ouverture du saç on trouve l'intestin érailty. Sept malades, entrés en 1886, 1887 et 1838, dans mon service, y sont arrivés après quatre, six, huit', onze jours de tentatives pareilles, et avec l'intestin gangrené ou rompu, y idée du taxis forcé a d'auttnt plus besoin' d'Attfe flétrie, qu'elle plaît infiniment à une foule de praticiens. Craignant d'effrayer les malades en proposant une opération grave, ayant peu l'habitude de l'opération elle-même, justifiéa par de semblables conseils , ils se lfrreat k tout** sortes de manœuvres, et causent ainsi des malheurs qui se sont mnVtipltée d'une manière effrayante à Parts depuis 188fc. On e* d'ailleurs parti d'un faux principe dam cette question. L'opfrrstion de la hernie étranglée n'est guère dangereuse , quand elle est bien faite, que s'il existe déjà une péritonite ou qtfeU ques lésions sérieuses des organes déplacés. ' Autrement) c'est une des opérations qui réussissent le* mieux , qui occasionnent le moins d'accidents. J'ajoute qu'eu la pratiquant» es a la chance, si on suit les préceptes que far igdtqtiês ert partout du traitement radical de» hernies, <jfott détail?***** peur toujours les malades ; pris, Il saute aux yeM que <kk ternies fraéehement étranglées peuvent étre'êeta|4éléiàen4 irréductible* dèe le principe, que bon nombre <fefttfre eHe» ne peuvent pe* supporter le talirésms le plus grand danger; Le taxis ne peut que nuire, par exemple, toutes les foie que r obstacle au cours des matières a soft *iége dans 1# scrotum, et lorsque Finteetfo est dans un état d'inflammation tette f qti'il soit sur le point de se perforer ou de se gangr*-

(♦/ jêwtttU htwdotnàé.) rSSo, t. Hf , .p. zfS*

68 OPÉRATIONS SPÉCULES/

ner. Si l'étranglement a lieu au collet du sac ou i l'anneau postérieur , s'il est produit par quelques brides , le taxis repousse la tumeur entre les deux anneaux dans l'épaisseur des parois du ventre , entre le péritoine et le fascia transversal; il fait disparaître la hernie de l'extérieur, mais l'étranglement n'en persiste pas moins , et les malades succombent sans qu'il soit possible de leur porter aucun secours efficace. Y. Ainsi ce n'est pas de réduire à tout prix qu'il s'agit , mais seulement de savoir user convenablement du taxis. Les hernies petites, récentes , douloureuses , le supportent difficilement, parce que l'ouverture qui leur a livré passage est ordinairement étroite et fort serrée; parce que , d'un autre côté , r intestin ainsi bridé, s'enflamme, s'altère ou se gangrène avec la plus grande rapidité. Il en est à peu près de même des hernies qui reparaissent et s'étranglent tout-àcoup après avoir été long-temps maintenues par un bandage. Le taxis est d'autant plus dangereux, que le sujet est plus jeune, plus robuste, plus irritable. Dans l'étranglement chronique , il serait imprudent d'opérer avant d'y être revenu à plusieurs reprises, et même avec une certaine force. La plupart des vieilles hernies sont dans ce cas. La présence de l'épiploon, d'une couche de graisse quelconque, d'une portion du gros intestin dans le sac, en diminue les dangers, parce que ces divers objets résistent mieux à la pression que l'intestin grêle.

Du reste, ce n'est pas le temps écoulé depuis l'apparition des premiers accidents, mais bien l'état des parties, qui doit en diriger l'emploi. Chez quelques sujets, la gangrène ou l'ulcération survient presque aussitôt que l'étranglement. M. Ladrey dit l'avoir rencontrée au bout de deux heures , Kichter au bout de huit, 11. Lawrence au bout de douze ; tandis que dans d'autres cas , en apparence semblables, et que j'ai observés , elle ne s'était point encoie manifestée le cinquième ou le sixième jour. J'opérai, en 1824 , à l'hospice de Perfectionnement, la femme Molière, affectée d'un éirangloaraut aigu depuis quatre jours. L'intestin, quoique livide, n'était pas mortifié, et la guérison eut promptement lieu. Quelques mois après, une autre malade se fit transporter dans le même établisse-

HERN1S ÉTtANGLÉI. 99

ment, pour y être opérée d'an accident semblable. Les symptômes, qui ne dataient que de vingt-deux heures , s'étaient montrés avec moins d'intensité que ches la première. La hernie était également crurale. Cependant Panse de l'intestin était perforée, et, malgré le débridement, la mort arriva dans la nuit. A l'ouverture du corps , on vit que les matières alimentaires s'étaient épanchées dans le ventre , et que la gangrène avait envahi une grande partie du tube digestif.

Tant que la peau n'est encore ni très sensible, ni positivement enflammée , que la pression de la tumeur n'augmente pas trop les souffrances , et qu'il n'y a pas de signes évidents d'une véritable péritonite, rien n'oblige à s'en abstenir, à moins qu'il n'ait déjà été mis à l'épreuve par des personnes expérimentées. Dans le cas contraire, il serait mieux d'y renoncer, à moins qu'aucune tentative n'eût encore été faite. Il y a tout à craindre alors , en supposant même qu'on réussisse, de faire rentrer dans le ventre un intestin à demi mortifié, s'il n'est perforé, et les matières noirâtres, putrides, plus ou moins Acres , qui l'entourent ordinairement dans le sac. Quand il est fortement enflammé , toutes choses égales d'ailleurs, l'opération est ce qu'il y a de plus sûr à proposer aux malades. A peine plus dangereuse en ce moment que le taxis, elle a sur lui l'avantage de lever aussitôt les obstacles , et de ne pas aggraver l'état des viscères contenus dans la tumeur. Plus tard, il n'en serait plus de même. Les organes , contus , meurtris , déchirés , gangrenés , ne permettraient plus les mêmes espérances , et l'opération ne ferait que hâter la transmission du mal à l'intérieur et la terminaison fatale.

VI. Position. Au lieu de placer le malade comme il a été dit plus haut, quelques chirurgiens, Winslow entre autres , avaient l'habitude, dans le dernier siècle, de le faire mettre à genoux , la tète basse, appuyé sur les coudes , pendant qu'on pratiquait le taxis. Quelques âmes crédules ou bigotes étaient même parties de là pour engager les individus ainsi prosternés à faire de ferventes prières, prétendant que si, dans cette posture , leur hernie rentre , c'est à l'intervention divine qu'il faut eu rendre grâce. Une pratique be*t^

7ft OPÉtÀÎIOlfS SPÉCULES,

ceup pins ancienne, encore usitée par Louis, Hey, M. Mbes, etc., consiste à saisir le sujet affecté de hernie , comme poar le pendre par les jarrets sur les épaules d'un aide » qui le secoue mollemerit , pendant que sa tète et son dos restent appuyés sur le lit ou qu'une antre personne exerce le taxis. Û est possible qu'une pareille ressource ne soit pas d'âne grande valeur, mats elle ne parait pas mériter l'oubli dans lequel elle est tombée» ni le ridicule dont on a roula la couvrir de nos jours.

M. Lawrence se trompe évidemment) quand il dit que les viscères abdominaux sont trop exactement soutenus de toutes parts , pour que la simple position du malade les entraîne dans un sens plutôt que dans l'autre. On peut à chaque instant acquérir la preuve du contraire, en remarquant sur soi-même que les intestins flottent toujours vers le point déclive du ventre, vers Fhypogastre dans la position verticale, du côté de l'un ou de l'autre flanc , par exemple , quand on est touché à droite ou à gauche, le conçois donc qu'en soulevant un malade par les jarrets , on ait quelque chance de voir les orgànéé déplacés abandonner la hernie pour se porter vers le diaphragme, qui est ainsi devenu la paroi inférieure de l'abdomen. Il y aurait dtf danger à te foire, par la même raison, si l'intestin ou le péritoine était déjà enflammé, ou si, pour quelque motif que ce soft, on devait redouter toute eépèée de tiraillement dû eété de l'abdomen ou de la hernie.

t)ansle but de transformer cette feuccùssion en méthode, et de la généraliser, Lmaeier , de Gbinon , imaginé en 1 SI 9 une sorte de lit à bascule ou de tombereau , garni de coussins, sur lequel il fixait le malade dé manière à pouvoir le secouer plus où moins vivement, en lâchant et relevant tour à tour la tête de son appareil. Tout ingénieux qu'il pafaissè; ce lit n'a point été adopté, et ne devait pas l'être. D'abord ; il a l'inconvénient dé ne pas se trouver partout , dé n'éthé £as indispensable; ensuite* les màtades y sont allongés ; étendus ; tandis qu'en les suspendant par les jarrets, où peut tes tenir fléchis et fbttertént courbés stir-leur jflain antérieur. Si on voulait terttef iè iutcflttièrn ëétiê g<Jrffièr% «finfttf

àiuifi ÈtkAxàitii. 71

ëè l'opérer devrait donc être préférée comme plus simple , moins dangereuse et aussi efficace que toutes les machines possibles. Je n'ai pas besoin de dire que le taxis doit éire renouvelé avec soin , pendant que l'aide ou les aides tiennent le malade soulevé ou suspendu, qu'il serait bon aussi de tirer la paroi du ventre du côté opposé à la hernie, et que les secousses imprimées au bassin ne sont pas de rigueur,

M. Kramer (1), qui tient le malade debout et lui soutient les lombes d'une main, pendant que de l'autre il repousse la hernie, échouerait, je crois, irès souvent. Quant à glisser le pouce au-dessous du cordon pour dilater l'anneau, comme le veut Thomson, cela ne peut convenir qu'aux hernies inguinales.

a. Bains. Pour peu que là hernie résiste, le taxis ne doit pas être employé seul. Le bain est un accessoire qu'on ne néglige presque jamais alors. Il calme ou diminue la douleur, le spasme, la rigidité des tissus, le mouvement fluxionnaire et l'inflammation elle-même, si déjà elle existe. On. le donne à la température de vingt-huit ou trente degrés, R., un peu chaud enfin. Lé sujet y reste une et jusqu'à deux heures. Desault voulait qu'un drap , tendu par les quatre coins , fit Su corps de la baignoire une sorte de lit où le malade pût être couché, modérément fléchi , et soumis à dq nouvelles tentatives de réduction. Quelques praticiens f reviennent tine et même plusieurs fois dans la journée, c'est-à-dire tant îjue l'opération n'est pas décidée. Toutefois , si des moyens plus puissants ont été employés, il serait inutile d'y recourir et de perdre un temps précieux en essais insuffisants. Quoique le bain chaud convienne à presque tous les genres d'étranglement, c'est à l'étranglement aigu , inflammatoire, intestinal, aux sujets jeunes, rdbùstes, qu'il doit être surtout appliqué, tomme il n'a pas, à ta différence du taxis, le désavantage, en cas ^insuccès, d'augmenter les dangers; comme,

ptoi \xxihh de temporiser.

l«) Kleintrfs repcrt., juin 1835, p. JS.

b. Saigné*. L'accord qui règne entre les chirurgiens eu égard à l'utilité des bains chauds dans les cas d'étranglement herniaire, n'est plus aussi complet quand il s'agit de la saignée. Vantée à outrance par Dionis , par presque toute l'académie de chirurgie, par Pott plus que par personne encore, recommandée par les auteurs les plus distingués de notre époque, elle a été pour ainsi dire proscrite , en pareil cas , par Wilmer, Alanson , Sir A. Cooper. Hey reconnaît aussi qu'elle est le plus souvent inutile, et qu'il importe d'en restreindre l'emploi. En produisant une détente générale, ce moyen est cependant de nature à faciliter la rentrée des organes déplacés, à diminuer la résistance des muscles, l'engorgement des tissus, la congestion locale, le volume des parties étranglées par conséquent , et par-dessus tout la fluxion inflammatoire. Portée jusqu'à la syncope, la saignée active le mouvement péristaltique des intestins, à tel point que souvent ils rentrent complètement d'eux-mêmes sous son influence. Aussi serait-il bon , quand on veut atteindre ce but, d'ouvrir largement la veine , de tenir le malade dans une position verticale pendant qu'on le saigne. Du reste, pour s'entendre sur l'importance de la saignée, il faut spécifier les cas qui la réclament. L'engouement , l'épiplocèle et toutes les espèces d'étranglement chez les vieillards en seraient plutôt aggravés que diminués. Les sujets délicats, les hernies anciennes, ne la supportent pas toujours non plus sans inconvénients , à moins qu'elle ne soit formellement indiquée par quelques symptômes inflammatoires bien tranchés. Chez les personnes robustes , jeunes, dans l'étranglement intestinal, aigu, récent, elle est, au contraire, d'une utilité incontestable , ne doit que rarement être oubliée, ne fût-ce que pour éteindre ou ralentir le mouvement phlegmasîque qui tend à envahir l'abdomen. On aurait tort, néanmoins, de lui accorder, dans aucun cas, une valeur exagérée, comme le faisait Pott. Il serait peu rationnel de compter encore sur son efficacité après y être revenu deux ou trois fois, même chez les malades qui en indiquent le mieux la pratique. (Test un accessoire qui, comme le bain, suffit rarement à lui seul, et ne mérite tant de confiance, en définitive,

HX1N1B ÉTRANGLÉE. 73

que parce qu'A sert en même temps de précaution contre les accidents à venir.

c. Purgatifs. Dans le siècle dernier, un chirurgien d* Arles, Legrand , proposa l'usage du sel d'Epsom , en le donnant comme une sorte de panacée dans l'étranglement des hernies. A l'entendre > ce médicament agace, titille l'intestin, parvient fréquemment à le faire rentrer dans le ventre, puis à le débarrasser des matières qui ont pu s'y accumuler. Des purgatifs plus violents, des émétiques à dose nauséabonde, l'ipécacuanba , par exemple , ont également été conseillés. Richter, Heberden, qui les ont mis en pratique, prétendent en avoir obtenu des avantages réels. En France , ils n'ont jamais joui d'une grande vogue, et les idées médicales qu'on a cherché à répandre depuis 1815 n'étaient pas propres à les mettre en faveur parmi nous, bien que leur action irritante soit infiniment moins dangereuse que beaucoup de personnes se l'étaient imaginé. Je les emploierais volontiers , lorsqu'il n'y a qu'épiplocèle, hernie graisseuse, que le cours des matières n'est pas mécaniquement interrompu dans le tube digestif enfin, et même dans l'entérocèle qui n'est étranglée que par engouement ou ne menace point de s'enflammer. Sollicitant la sécrétion ou l'exhalation d'une plus grande quantité de liquides, un mouvement venniculaire plus prononcé dans toute la portion supérieure du canal pouvant ainsi produire le rétablissement des selles , ou le ramollissement des matières engouées, on conçoit qu'alors ils aient eu quelques succès , et que maintenant ils conservent encore des partisans, ainsi que M. Gaussail (1) en a donné la preuve. Une femme, âgée de trente-deux ans, en était au quatrième jour d'une hernie crurale étranglée. Tout avait été essayé, bains, saignée, taxis, lavements de toutes sortes. Le ventre était ballonné, douloureux. Les vomissement* , la constipation, le pouls, l'aspect des traits , ne laissaient aucun doute sur les dangers auxquels cette femme allait succomber si l'opération n'était pas pratiquée sans retard. La malade refusa nettement de s'y soumettre. N'ayant

(1) Journal fcWow., t IV, p. 93.

lendemain , pour reprendre ses travaux accoutumés. Il est vrai que j'ai vu employer ensuite ce lavement dans le même hôpital, et que je l'ai employé moi-même depuis dans vingt* cinq cas au moins, sans aucun avantage.

Uopprcssio virium, les coliques profondes , les sueurs froides, la tendance aux mouvements convulsifs, qu'il produit ordinairement, mettent en évidence l'énergie de son action. Comme il détermine en même temps de violentes contractions vermiculaires dans toute la longueur du tube digestif, rien n'est plus facile que de comprendre les effets qu'on lui attribue dans l'étranglement des hernies. Par cela même qu'il est puissant et dune utilité incontestable, le tabac peut être quelquefois dangereux. Quand la constriction est très prononcée, la hernie récente , purement intestinale, compliquée d'inflammations , l'étranglement aigu, la prudence s'oppose à ce qu'on en fasse usage. Il convient très bien , au contraire , dans toutes les espèces d'engouement, d'étranglement du gros intestin, de l'épiploon, toutes les fois enfin que les accidents inflammatoires sont peu développés, et qu'on ne craint pas d'exercer d'assez forts tiraillements ,sur les organes déplacés. Après l'avoir essayé à la dose d'un gros, en pareilles circonstances, on peut, on doit même, s'il n'a rien produit de manifeste, y revenir une ou plusieurs fois, et le porter alors à deux gros au moins, pourvu qu'il n'y ait point de narcotisme ni d'autres accidents généraux à redouter.

Une méthode nouvelle semble même vouloir ressortir de l'administration des lavements pour remédier à la hernie étranglée. Introduisant un tube de gomme élastique à quinte ou vingt pouces de profondeur dans le gros intestin pour en retirer les gaz ou y pousser des liquides, M. O'Berne (i) prétend avoir réussi onze fois sur seize, et M. Grant-Wilson (3) n'a pas été moins heureux en injectant ainsi une solution de sel de cuisine. Je conçois que , dans les hernies du gros intestin, ce genre de secours puisse être de quelque utilité» mais j'avoue n'en point comprendre l'efficacité dans les àu-

(1) Dublin med. and utrg. journ., sept, lW.^rcA., ISIS, t, III, p. 929. (î) Gm.méd., ISIS, p. H*.

HEfcNlE ÉTRANGLAS. 77

1res. J'ajouterai que les hits invoqués en sa Saveur ne m'ont point paru concluants.

f. Topiques. Les cataplasmes, conseillés et mis en usage par nombre de praticiens, ne peuvent réellement servir que dans un petit nombre de cas. Si la tumeur n'est ni chaude, ni tendue, ni douloureuse, ni véritablement enflammée, leur utilité est plus que douteuse, à moins qu'ils n'agissent par leur poids ; et si l'état contraire se rencontre , il n'est pas permis d'attendre assez long-temps pour que leurs propriétés émoHientes produisent quelque effet; seulement, comme ils n'empêchent pas de recourir en même temps aux bains, à la saignée, aux lavements de tabac, je ne vois que peu d'inconvénients à en couvrir la hernie dans l'étranglement aigu, tant que l'opération n'est pas urgente.

; g. L'expérience ne dit rien en faveur des sangsues, que plusieurs personnes appliquent aussi sur la tumeur ou à sa circonférence , elles seraient nuisibles dans les hernies dépourvues d'inflammation. Dans l'étranglement inflammatoire lui-même , elles ne peuvent tout au plus agir que contre un effet, et c'est la cause qu'il faut détruire. Les ecchymoses qui en résultent ont , en outre , l'inconvénient d'augmenter V épaisseur des enveloppes herniaires, de les déformer, de les endolorir, de rendre ainsi l'opération plus difficile. Si elles pouvaient jamais être utiles, ce serait tout au plus dans Fétranglement d'une épiplocèle enflammée, de quelque tumeur graisseuse ou autre, indépendante de l'intestin.

h. Réfrigérants. Les compresses imbibées &eau froide, dVaii à la glace , de solution chlorurée, d'oxicrat;\e$ frictions avec Yéther acétique , tous les moyens enfin qui, appliqués sur la tumeur, doivent en soutirer une grande proportion de calorique, peuvent favoriser la réduction des hernies : 1° comme répercussifs, en diminuant l'afflux des liquides; * en réduisant les fluides gazeux de l'anse intestinale étranglée; 3" en sollicitant l'action péristaltique du tube digestif. On voit ainsi dans quels cas ils peuvent convenir, et ce qu'il est raisonnablement permis d'en espérer. Une manière plus puissante de les employer, est celle que suivent certaines commères de campagne, et que raconte J.-L. Petit. Appelé

près d'un jeune homme,cet auteur, accompagné de quelques confrères, était prêt à commencer la herniotomie , lorsque la gran^'oière c|u malade, entrant dans la chambre , roulât en chasser tout le monde, et dit qu'elle allai};, elle, guérir sur le coup son enfan(. ^près l'avoir fait èfepdre pu parterre, sur un drap, elle courut au puits en tirer un seau d'eau, qu'elle jeta brusquement sur la hernie. Le fait est, dit J.-J.. Petit, qui demanda la permission de rester témoin de cette expérience, que les intestins rentrèrent presque aussitôt, et que le jeune domine se trouva guéri sans opération.

Chacun comprencj l'action de pareils moyens, et qu'on devrait y recourir avec une certaine confiance , si, quand ils ne réussissent pas, ils n'étaient de nature à favoriser le développement des nombreuses phlegmasies qui suivent parfois la herniotomie. Pour que la gangrène par congélation , notée par M. A. Cooper, fût à craindre, il faudrait cependant que la glace, la neige ou tout autre réfrigérant, même le plus actif, fût employé avec bien peu de précaution, et je doute qu un pareil accic(pnt soit réellement à redouter.

i. Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé de ty jusquiamet de la belladone pour la réduction des hernies. M. Speziani en fait une pommade dont il enduit la tumeur; JIM, Mi aie, Vignes (1)',, Joffre, Carré, tyorand, Porta (w2), Sorbet ;3) , Nimber (4) , Chanel (5), Perone (6), Kœhler (7), Fuxet [8] , Bouchet (9), Pages, Faye, Magliari, se sont conduits de la même manière avec succès; M. Saint-Amand n'a pas été moins heureux en remployant en cataplasmes; M. Kiberi en couvre une bougie, qu'il porte dans l'urètre, et prétend également en avoir obtenu des succès. Il y * d'ailleurs Ion;;- temps que Guérin de Bordeaux se sert dç

(1) Thèse no $08. Paris, 1837.

(?) Brilisk and fbwtign r«vM H* S, p. 269.

(S) Buii. de thérapeute l. "V, p. 96.

(4) Journ. des conn. méd.-cltir., t. It, p. $6.

(5) Journal des conn. méd.t 1. 1, p. $4. (S) i»î<f.vt.I,p.60.

(7) Ga».méd.t 1890» p. 14.

(S) Hevue méd., 1*31,*. kV, p. 31t.

(9) Jfiurml <t* méA, {* b fyir* Inf triture* ttc., |. IX, p. fl.

opiacées , introduites dans l'urètre, pour remédier à l'étranglement herniaire. Dire qu'il raille accorder une grande confiance à de tels moyens, je ne l'oserais; mai? comme ils sont d'un essai facile autant que dépourvu de dan-» gçrs , je ne tois pus pourquoi ou n'y aurait pas recours , lorsque rien n'oblige è pratiquer sur le champ l'opération. Je m'en suis terri six fois. La tumeur, graissée^ matin et soir, de pommade de belladone, était ensuite recouverte de cataplasmes simples. Deux fois j'ai fait porter de la même pommade dans l'anus sur une forte mèche, et je dois avouer que divers malades ont paru s'en bien trouver. Quant à expliquer leur mode d'action , il faut , je crois , attendre qu'un pins grand nombre de faits viennent déposer en leur fateur, avant d'y songe?.

j. Acupuncture. Je ne parle point ici des cotapla$tn$0 astringents, de la bous de rémouleur, etc. , des Maurtes , de la Mention ie feuilles de noyer , dont Belloste dit avoir tant à se louer, attendu qu'on y a généralement renoncé depuiâ long-temps; mais je ne puis me dispenser de dire un mot de raeupuncture et de l'électropuncture. Dès le temps de Paré, en se permettait quelquefois de traverser une ou plusieurs fois la hernie avec une longue aiguille » un petit trois quarts , dans le but de donner issue aux gaz contenus dans l'intestûi étranglé. Pott avoue qu'une telle pratique est absurde et ne mérite pas d'être réfutée. La plupart des modernes sont du même avis. Elle a néanmoins été mise en usage en ma présence sur un malade que j'opérai presque immédiatement après. Je tiens d'un jeune candidat en médecine, que sou père Ta maintes fois tentée avec succès. Je crois qu'ellç doi$ être repoussée; en ne peut raisonnablement l'appliquer qu'à Tentérocèle distendue par des Suides aériformes, et de deux choses l'une : ou bien la petite plaie se referme en même temps qu'on retire l'aiguille , et alors c'est comme si pn n'a* vait rien fait, ou bien cette plaie reste béante, et, dans cq cas, il est à craindre que l'intestin rentré dans le ventre ne laisse échapper quelques parcelles des liquides qu'il contient habituellement* Ce dernier accident est au surplus fort difficile, car toute perforation traumatise du tui^e djgesjif , qui

80 opéhàti&ns spéciales.

n'a pas un diamètre de plus d'une ligne ou deux, ne manqué presque jamais d'être aussitôt oblitérée, soit par le rapprochement de ses bords, soit par le boursouflement de sa membrane muqueuse.

k. L'électropuncture, dont M. Leroy a fait des essais sur les chiens, n'a pas encore été, que je sache, appliquée à l'homme. Elle consiste i placer, au moyen d'une tige acérée, l'extrémité d'un cercle électrique ou galvanique dans la tumeur, tandis que l'autre extrémité du même cercle est placée sur la langue ou l'anus, selon que la hernie parait être formée par l'intestin grêle ou par le gros intestin. La théorie indique que les courants ou la décharge d'une pile un peu forte, ainsi dirigés, sont de nature à foire nattre dans les viscères déplacés assez de mouvements ou de secousses , pour que leur rentrée dans le ventre en soit quelquefois la suite. Après tout, la ressource est facile à tenter, d'autant mieux qu'au lieu de l'électropuncture, on pourrait s'en tenir à l'application d'un simple cercle électrique dépourvu d'aiguilles.

1. Résumé. Voyons actuellement le praticien , armé de ces divers moyens, en présence d'individus affectés de hernie étranglée. Est-ce une entérocèle ancienne, mais devenue tout-à-coup irréductible? Si des tentatives ont déjà été faites, avant de les renouveler, il fera placer le malade dans un bain , commencera même par lui pratiquer une forte saignée du bras , s'il est robuste et menacé d'accidents inflammatoires. Si le taxis ne réussit pas ensuite , on videra le gros intestin, à l'aide de lavements laxatifs; un purgatif pourra être donné. Le procédé de M. O'Beirne viendra ensuite. L'infusion de tabac aura son tour, deux ou trois heures après. On en reviendra à la saignée, si l'état des forces le permet, au bain , au taxis, au taxis prolongé même dont M. Nivet (1) a retiré, comme moi, de véritables succès dans le cas d'engouement ; puis arriveront lés cataplasmes ou les frictions de belladone, les bougies à la méthode de M. Riberi ou de M. Guérin. Si tout cela reste insuffisant et que rien ne presse, on essaiera les embrocations , les topiques froids , la com-

(1) Gat.méd., 1838, p. 481.

CffiBNIE ÉTRANGLÉE. 8i

pression, el enfin r électricité. Dans les cas d'étranglement aigu, de hernie récente , le taxis , la saignée , les bains, les lavements , les applications froides ou narcotiques devront se succéder rapidement. S'il y a déjà de l'inflammation dans la tumeur, les lavements de tabac par l'appareil de M. Vulpès (1) on tout autre , l'électricité , la compression , ne sont plus applicables. Il ne faut également pratiquer le taxis qu'avec les plus grands ménagements. Si la douleur et les autres signes inflammatoires ne laissaient plus de doute sur l'état des parties, la saignée, les bains, n'auraient plus d'indication qu'à titre de préparatifs; il faudrait bannir tous les topiques , et pratiquer au plus tôt l'opération, ijs sangsues en grand nombre, les cataplasmes émollients, ne conviendraient que si les symptômes semblaient dépendre d'une tumeur étrangère à l'intestin. Lorsque la hernie est formée par le gros intestin, ou que la marche des accidents offre quelque lenteur, on commence par le taxis ou les bains , puis on a recours aux lavements de tabac , aux topiques belladones, opiacés, aux réfrigérants, à l'électricité même ; mais la saignée doit , peut au moins être négligée le plus souvent. On se conduit de la même manière quand il n'y a qu'engouement, et c'est alors que, dans l'intervalle des essais de taxis', la compression, au moyen d'un bandage approprié, peut être de quelque secours, de même que contre l'épiplocèle libre d'adhérences et d'inflammation. Enfin, après avoir tout tenté , et modifié les tentatives selon la nature des accidents, soit que des adhérences la retiennent, soit que l'anneau lui oppose une résistance invincible, il faut ne plus songer à réduire une telle hernie. S'il en est encore temps, la kélotomie , dont les chances de succès sont d'ailleurs d'autant plus grandes, ou le danger d'autant moindre, qu'on y a recours plus tôt, ne doit plus être différée. Gomme les soins que réclame le malade après la réduction sont d'abord les mêmes qu'après l'opération, il n'en sera point question pour le moment.

(1) Appartch. per imrod* ncWim* nu il fimo di tabacco, etc. Napoli,

8? 0PKEATI0M8 SPÉCIALES.

ARtIGLfc IV. — HttMOTOMIE OU KÉLOTOM1I (OPERATION Î>E tA tfttM*

éthahgléb).

§ Ier. Entérocèle. L'opération de la hernie étranglée n'est connue que depuis Rousset. Maupasius semble être le premier qui en ait fait sentir les avantages. Aymar et Formi (i)

ont cependant eu recours avec succès dans le xvie et e XVIIe siècle. Jusque là , on ne pratiquait la kélotomie que dans le but de guérir radicalement les descentes. Elle se compose de plusieurs temps ; incision des téguments, division des tissus placés entre l'enveloppe cutanée et la couche réritonéale, ouverture du sac, examen , appréciation des parties étranglées, destruction de l'étranglement, réduction des viscères déplacés , telles sont les phases que le chirurgien se propose de parcourir après avoir disposé son appareil , le malade et les aides.

À. Appareil. Un linge criblé, enduit de cérat et suffisamment large, des boulettes, des plumasseaux de charpie , des bandelettes emplastiques , des compresses longuettes ou carrées , une longue bande ou bien un bandage approprié , un bistouri droit , un bistouri convexe , un bistouri concave de Pou, un bistouri droit boutonné, de bonnes pinces à disséquer, des ciseaux droits, une sonde cannelée sans cul-de-sac, quelques fils à ligature et des aiguilles à suture, sont , en y ajoutant les accessoires que réclame toute grande opération» les divers objets nécessaires qu'on place en ordre sur un large plat ou sur une tablette.

£. Position du malade et des aides. La table garnie de matelas , ou le lit sur lequel on opère le malade , n'exige rien de particulier, si ce n'est d'être convenablement protégé par des alèzes. Personne aujourd'hui n'imite Louis, ne s'assied sur un escabeau entre les jambes du sujet soutenu sur le bord de son lit. Ou se tient debout , à genoux ou assis, et

droite. Le malade, couché horizontalement» et plus près de ce côté que de l'autre , y reste dans un eut de relâchement complet. Un aide surveille les mouvements de sa tête et 4e tes bras ; «autre en fait autant pour les membres infé-

(1) Bonet, Corps de méd., U IV, p. 108, obi. 101, et p. 194.

OPÉUAT10* M LA HWUI ÉTRANGLÉE. 99

rieuf*; m troisième se tient en face de V opérateur, pour tendre la peau, éponger la plaie , etc.; le quatrième reste libre , et ee charge de donner les instruments.

C. Incision des téguments. Les parties ont dû être préalablement rasées , nettoyées, essayées. Si la peau est tendue , épaisse» adhérente, le chirurgien, arifté du bistouri convexe» la divise* comme pour une incision simple, de dehors en dedans, en ayant soin de ne pas aller d abord très profondément. Dans le cas contraire , il en fait un repli, dont il donne «ne extrémité à l'aide, et qu'il divise aussitèt, soit par ponction de dedans en dehors, soit, Ce qui est mieux * de son bord vers sa base. Ce pli a l'avantage de moine exposer à trancher malgré soi les viscère! ; mais l'incision, moins régulière alors , ne peut jamais être prolongée asseï Ma d'an seul trait si la hernie est volumineuse ; de sorte que, toutes choses égales > l'incision simple est générale-1 ment préférable quand on est sûr de sa main.

La plaie doit avoir la direction du plus grand diamètre et une étendue proportionnée au volume de la tumeur. On ne hu donne la forme d'un T ou d'une croix que dans quelque! cas particuliers : Je préfère Yincition en croissant. Lorsqu'elle n'est pas d'abord assez longue , au lieu de glisser tuecessivement sous chacun de ses angles une sonde cannelée pour l'agrandir d'un coup de ciseaux ou bien avec le bistouri droit , l'opérateur en pince une des lèvres et recommande à l'aide de pincer l'autre, de manière que l'indicateur appuie sur la plaie et le pouce sur la peau pour le bout inférieur, le pouce dans la plaie et l'indicateur sur les téguments au contraire pour le bout supérieur ; écartant un peu en les renversant en dehors, les bords de la division ainsi feisie, il l'agrandit ensuite avec le bistouri convexe autant qu'il le croit nécessaire. Par l'autre méthode, on p#duit beau* teup plus de douleur ; la peau glisse sur la sonde , se plisse » ae au laisse que difficilement inciser. Les vaisseaux qu'on ou* vre pendant eette première incision sont rarement asseï \oluabeux pour qu'il soit indispensable d'en dire sur-le-champ Il ligature. D suffit ordinairement de lès froisser un peu ou de faire appliquer momentanément le doigt d'un aide sur

leur orifice , pour qu'ils cessent de donner : la torsion en est d'ailleurs fort simple.

D. Incision des tissus intermédiaires. La division des lames qui viennent après la peau mérite la plus grande attention» et ne doit être faite qu'avec lenteur. En effet, elles ne sont pas assez distinctes les unes des autres., ni assez constamment dans les mêmes rapports d* épaisseur, pour qu'on ne craigne pas de blesser des parties qu'il importe de ménager, pour qu'on puisse se dispenser d'aller avec une réserve extrême, en tâtonnant même, jusqu'à ce qu'on arrive au sac Le plus sûr est de les saisir à mesure qu'elles se présentent sur un point saillant de la tumeur avec la pince, d'en soulever un petit lambeau qu'on excise en dédolant avec le bistouri, et de renouveler cette manœuvre tant que le sac n'est point encore à découvert. La sonde portée haut et bas par cette sorte d'ouverture, et glissée jusqu'aux extrémités de la plaie , permet très bien ensuite au bistouri droit , aux ciseaux même, de les inciser avec sûreté. Personne actuellement n'oserait les déchirer avec la sonde pointue de Le Dran , ou le déchaussoir dont quelques personnes se servaient dans le dernier siècle.

C'est aux approches du sac que les difficultés commencent. Chez certains sujets ou dans certaines hernies , il n'est séparé de la peau que par une lame excessivement mince; chez d'autres il se trouve à plusieurs lignes, quelquefois même à plusieurs pouces de profondeur. Pour y arriver, on est parfois obligé de traverser différentes couches larda* cées, des ganglions lymphatiques abcédés, des foyers purulents circonscrits ou diffus; enfin il peut être immédiatement entouré d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité noirâtre, comme H. Travers et M. Richerand en citent chacun un exemple , bien propre à faire croire qu'on est dans son intérieur , ou de différentes sortes de plaques adipeuses qui en imposeraient facilement pour l'épiploon.

E. Plaques adipeuses interposées. Cette dernière anomalie, dont les auteurs classiques ont omis de signaler l'importance» ne laisse pas que d'être fréquente. Saviard (1) en rapporte

(1) Striant, Ifouv. ofe. ckir*rg.t p. 106.

une observation, et Scarpa (1) une antre. Elle s'est aussi rencontrée chez un malade opéré par M. Lisfranc (2). J'en possède maintenant pins de quinze exemples auxquels on pourrait ajouter ceux de MM. Heller (3) , A. Andral (4). S'il est vrai que Terreur soit le plus souvent facile à éviter, on ne peut nier cependant qu'il ne faille quelquefois y apporter beaucoup d'attention. Lorsque la couche graisseuse enveloppe le sac à la manière d'une toile, ou qu'elle est elle* même entourée d'une membrane humide , dépourvue d'adhérences , une telle disposition peut évidemment embarrasser les plus habiles. M. Roux manqua d'y être pris en ma présence , à l'hôpital de Perfectionnement. Après avoir divisé les téguments et plusieurs lames cellulo-graisseuses, il tomba sur une toile brunâtre, fort distincte des autres, l'ouvrit avec précaution; la trouvant lisse et onctueuse à son intérieur , il crut être arrivé dans le sac. Au-dessous se voyait une masse jaunâtre, poreuse, très souple; mais point d'intestin. Craignant que cette masse ne fût une anse intestinale coiffée par l'épiploon , M. Roux prit le parti de la diviser feuillet par feuillet comme il l'avait fait pour les autres couches. Au lieu de l'intestin, ce fut le véritable sac qui se présenta bientôt; après quoi la hernie n'offrit plus rien de remarquable ; Boyer lui-même s'y est trompé.

La production anormale n'entoure pas toujours la totalité du sac. En 1829, un malade, placé par inadvertance dans les salles de médecine de Saint - Antoine , fut descendu le lendemain dans mon service. L'étranglement datait de plusieurs jours. La membrane que je pris pour le sac étant ouverte , nous eûmes sous les yeux une masse composée de deux parties, l'une globuleuse, noire, lisse, du volume d'un petit œuf, située en arrière et en dedans ; l'autre , plus grosse , îmoins noire , bosselée , emboîtant la moitié antérieure et externe de la première. L'idée d'une- éntéro-épiplocèle me vint aussitôt. Mais en voulant isoler la

(1) Traité des hernies, etc., p. 68.

(2) Arch. gin. de mid., t. XIII, p. 453.

(3) Journal des conn. méd.t t. II, p. 346.

(4) Thèse n» 293. Paris, 1837.

86 OPrfRATlOMS SPÉCULES,

portion graisseuse pour procéder à la réduction , je .m'aparçus que l'intestin n'était pas à nu, et qu'une laine demitransparente le séparait encore des autres tissus : c'était le sae réel , dont le collet donnait attache par sa faee externe au pédicule assez large d'une rentable hernie graisseuse que j'excisai.

Une blanchisseuse, près de laquelle M. Forget me fit mander, nous offrit une disposition non moins singulière. J'avai* également ouvert une membrane qui pouvait en imposer pour le sac. La tumeur quelle contenait était trilobée, et ses trois lobes, d'inégal volume, étaient d'un brun foncé. Nous reconnûmes promptement que les viscères avaient encore une enveloppe qu'il fallait diviser. La bosselure interne appartenait seule à l'intestin ; elle avait un sae parti-* culier ; les deux autres avaient aussi une enveloppe distincte, étaient pédiculées , de nature adipeuse , et fixées epr la face externe du péritoine herniaire. Je les excisai après avoir réduit l'anse intestinale, et la malade a très bien guéri* J'opérai à la Pitié, en octobre 188 1, une vieille femme qui m'offrit une disposition exactement semblable à celle de la première observation. Tai retrouvé la même chose depuis h la Charité sur des hommes et des femmes, à divers degrés. Ces végétations graisseuses peuvent revêtir mille autres formes encore. Tartra, tombe sur une tumeur dure , allongée , qu'il ne peut réduire , qu'il prend pour l'intestin dégénéré , qu'il excise dans le but d'établir un anus contra nature. Le malade meurt, et l'intestin n'avait pas été touché I Il n'y avait pas même d'entérocèle. C'était une hernie grain» seuse qu'on avait enlevée !

F. Un kyste , résultat d'un ancien sac herniaire ou de toute autre nature , vide comme celui qui existait chea la malade opéré à la Pitié par la méthode de M. Belmas, nu reinpffi de liquide comme maints auteurs l'ont observé, exposerait à des méprises d'un autre genre, et que tout le monde conçoit ; méprises d'autant plus faciles que le sac lui-même peut , après s'être enflammé , puis transformé en abcès, faire nattre la plupart des symptômes de l'étranglement, ainsi qu'il a été dit plus haut.

ortmATio* m la Hram ÉntAHGrfB. 87

G. Etat du sac. Toutefois , connaissant la possibilité de tant d'erreurs, le.chirurgien exercé parviendra presque ton* jours à s'y soustraire. Le sac n'est point ouvert tant qu'on a sons les yeux une surface torhenteuse, inégale, un mélange de plaques ou de pelotons adipeux , vasculeux , celluleux , lamelleux, que le collet de la tumeur n'est pas libre, ne permet pas d'en parcourir la circonférence, soit avec l'ongle, soit avec le bec d'une sonde jusque dans l'anneau. Les kystes, les abcès, etc., se distingueront à leur défaut de communication avec l'abdomen. 11 en est de même de toutes les productions morbides placées en dehors du péritoine. En supposant d'ailleurs qu'une couche graisseuse pAt en imposer pour l'épiploon , quel danger y aurait -il à la déchirer afn de voir ce qui se trouve au-dessous f A moins de difficultés particulières , on doit , du reste, se borner à découvrir le sac dans la direction de la plaie des téguments. En cherchant à le séparer des tissus environnants , le chirurgien allonge l'opération , augmente la somme des douleurs , et rend la mortification de ce prolongement du péritoine presque inévitable, s'il n'en pratique pas immédiatement ï excision.

H. Dans les hernies les plus simples , r ouverture du sac est facile, sans danger pour tout homme doué de connaissances anatomiques exactes et d'un peu d'habileté. L'intestin offre constamment quelque inégalité, n'est jamais aussi exactement globuleux que son enveloppe péritonéale, qui en est d'ailleurs ordinairement séparée par une couche plus ou moins épaisse de sérosité , de matière liquide. C'est alors qu'on* pourrait en quelque sorte , comme n'a pas craint dé l'affirmer Louis, trancher d'un trait la peau et les principales couches qui la séparent du sac , puis pénétrer d'un second coup, sans plus de tâtonnement, dans cette dernière enveloppe. Dans les cas un peu compliqués , une telle conduite approcherait de la témérité, mériterait véritablement le "blâme dont elle a été l'objet. Lorsqu'il n'y a dans le sac cfTune certaine quantité de liquide, comme dans les cas qui ont fixé l'attention de M. Tessier (1), elle n'em- (1) ArcHv. gén. de méd., * fér., t. IV, p. 4*7.

pèche pas de reconnaître la présence de l'intestin dans son intérieur. Ce qui peut induire en erreur, c'est l'absence ou l'excès de fluide dans cette poche. On sent combien il serait facile , dans la première hypothèse , d'aller jusqu'aux viscères» et de les diviser sans s'apercevoir qu'on a dépassé le sac, La difficulté serait encore {dus grande, bien entendu, si ces diverses parties étaient unies par des adhérences. Dans le second cas, il n'y a de danger que parce qu'on peut le confondre avec une large portion d'intestin distendu par des gaz ou quelque matière liquide , en supposant qu'ici le sac n'ait point encore pu être distingué.

I. Hydropisie du sac. La présence d'une grande quantité de liquide dans le sac s'est trop fréquemment rencontrée, pour que je ne m'y arrête pas un instant. Une observation de Saviard en fait mention. Méry en a trouvé plus d'une pinte chez une femme. MM. Liégard , Roux , en ont également observé chacun un exemple. Schmucker et Siebold disent avoir été sur le point de s'y laisser prendre et de croire être tombés sur une hydrocèle. Monro affirme en avoir trouvé plus de six livres, et Scarpa plus de trois, dans un seul sac. Pott a plusieurs fois pratiqué la ponction pour une complication pareille, que M. Lawrence paraît avoir aussi rencontrée. Enfin, M.A.-E. Maréchal en a rassemblé plusieurs exemples recueillis par lui à la Charité. Pour qu'elle arrive, deux conditions sont nécessaires : il faut que le collet du sac soit d'abord fermé par l'étranglement ou de toute autre manière ; ensuite que le prolongement péritonéal devienne le siège d'une exhalation contre nature. Les autres affections qui pourraient, jusqu'à un certain point, la simuler, sont la hernie de vessie , une hydrocèle qui aurait un ancien sac herniaire fermé pour siège, comme l'ont vu Bertrandi, Pelletan(l), ou bien de larges kystes hydatiques, développés dans Tépiploon étranglé, comme celui dont parle Lamorier.

J'en ai moi-même observé un exemple extraordinaire : un vieillard, assez robuste fut apporté dans mon service, à Saint-Antoine , au mois d'octobre 1838 , pour y éte traité d'une hernie énorme, accompagnée, depuis cinq jours, de

(1) Gin. chir., t. III, p. 25, 111.

constipation, de vomissements et antres symptômes d'étranglement. Cette hernie, qui occupait le scrotum, avait le double du volume d'une tête d'adulte, était lourde, tendue, brunâtre, légèrement douloureuse, couverte de veines fortement gorgées de sang , et n'offrait aucune bosselure à sa surface. La fluctuation y était obscure , tant ses parois conservaient d'épaisseur, et la lumière d'une bougie n'en indiquait que vaguement la nature. Le malade nous dit l'avoir portée pendant quinze ans , sans qu'elle eût dépassé le volume du poing, et que plusieurs fois il était parvenu à la faire rentrer. Je n'hésitai pas à l'ouvrir, en procédant avec les mêmes précautions que pour une hernie ordinaire, c'est- 4 à-dire en divisant , feuillet par feuillet , et sur un point seulement, ses enveloppes. Dès qu'elle fut percée, il s'en échappa par jet et avec force, un liquide clair comme de l'urine. J'agrandis aussitôt r ouverture, et j'en tirai plus de trois litres de sérosité légèrement trouble. Sa partie supérieure contenait en outre une entéro-épiplocèle, grosse comme le poing, qui était étranglée, et offrait plusieurs plaques gangreneuses. Plusieurs faits analogues sersont présentés depuis à la Charité. Opérant une hernie crurale chez une femme , M. Macilvain (1) trouve un grand kyste plein de sérum ; un collet permet d'arriver sur une bosselure intestinale ; on débride, et la malade guérit.Y avait-il là autre chose qu'une hydrocèle du sac? (Voir l'article Hydrocèle.)

En se rappelant les signes naturels de l'hydrocèle simple et de la cystocèle, on n'éprouvera que peu de difficultés de ce côté. La méprise , au reste , ne serait pas bien grave. Il faut seulement savoir qu'une semblable complication rend les efforts du taxis à peu près inutiles, attendu que le liquide les absorbe avant qu'ils arrivent à l'intestin , et que d'un autre côté ce liquide doit favoriser l'étranglement par sa réaction sur les viscères. C'est donc avec l'intestin qu'il importe , comme toujours , de ne pas confondre le sac ainsi rempli de liquide. Pour qu'il fût impossible d'y parvenir, il faudrait admettre une adhérence intime entre ces deux parti) Encyctogr. des sciences médicales, 1838, p. 94. — The Lancet, 31 juillet 1838.

96 OfiftATION SrfGULM.

ties, une sorte de confusion du péritoine viscéral et do péritoine pariétal de la tumeur, ce qui , excepté dans les hernies très anciennes ou les hernies cœcales, est extrêmement rare.

J. Distinguer l'intestin. A moins qu'il n'y ait pas de sac, quand même des adhérences existeraient, on ne voit pas qu'il puisse jamais être absolument impossible de reconnaître l'intestin, si on y apporte le soin convenable. Le sac» dans son état naturel, n'est qu'une simple lamelle, et ne peut être entouré que de lamelles. Quelle qu'en soit l'épaisseur, qu'elle dépende du tissu cellulaire, qui en double Testé* rieur, ou de couches accidentelles déposées à sa face interne, il se présentera toujours sous forme de lames concentra m ques inégalement superposées ; tandis que la rencontre d'une tunique charnue à double plan de fibres , au-dessous d'une toile séreuse complètement adhérente, ne permettra point de méconnaître l'intestin ni de pénétrer jusque dans Tintérieur de cet organe , si on tient à l'éviter. Une note du traducteur de Scarpa, dans laquelle il est dit qu'un chirurgien a divisé l'intestin, parce que les adhérences qui l'unissaient au sac n'avaient pas permis de distinguer «es deux parties, l'accident arrivé en 1831 dans l'un des grande hôpitaux de la capitale , au chirurgien qui en dirigeait le service , et qui tomba aussi dans le panai intestinal en opérant une hernie, ainsi que beaucoup d'autres méprises du même genre, semblent s'élever, il est vrai, contre l'opinion que je viens d'émettre ; mais , en y regardant de prés, en faisant abstraction des hommes, et avec l'envie de connaître l'exacte vérité , on ne tarde pas à voir que l'erreur, dans ces différents faits, n'était point inévitable , et qu'il faut bien plus en accuser l'inattention des opérateurs que la nature des choses. Le praticien dont parle M. Olivier , par exemple, dit qu'avant d'arriver au sac*, il eut à traverser un kyste rempli de sérosité brunâtre. Or, 9 me parait évident que ce prétendu kyste était le sac luimême, qu'on a méconnu. Dès lors, il est tout simple qu'on ait ouvert l'intestin en ne croyant inciser que l'enveloppe herniaire.

OPÉRATION BB LA HBBKIB ÉTÉ ANGLES. 9i

S. Qooi qu'il en soit, on peut procéder de deux manières à l'ouverture du $ac. La première , celle qui est généralement suivie , consiste à le saisir sur le point qui semble le plus libre , avec la pince ordinaire , pour en soulever un lambeau, qu'on excise en portant horizontalement le bistouri au* dessous du bec de l'instrument. Le liquide, s'il en contient» sort aussitôt par cette ouverture ; sinon c'est l'intestin qui s'y engage immédiatement , et qu'on en distingue i sa plus grande souplesse, à son aspect plus moelleux et à ses autres caractères naturels. Une sonde portée par ce permis sert ensuite à l'agrandir autant qu'on le désire, en protégeant les viscères contre faction du bistouri boutonné ou des ciseaux mousses , qui doivent alors être employés. L'autre méthode est en apparence plus dangereuse , et par cela même généralement blâmée par les auteurs. Cependant , je J'ai constamment trouvée plus simple que la précédente, et je n'hésiterais pas à la donner comme préférable, s'il était permis de compter assez sur la main de toutes les personnes qui opèrent des hernies étranglées. Pendant que la main gauche tend suffisamment le sac ou la tumeur, la main droite , armée d'un bistouri droit , tenu comme une plume , traîne doucement et à petits coups la pointe de l'instrument sur les parties saillantes, les divise feuillet par feuillet, permet ainsi de distinguer toutes les lames qui se présentent, de s'arrêter quand on veut, de pénétrer tout aussi sûrement que par le procédé ordinaire. II est de règle d'ouvrir le sac jusqu'au bas de la tumeur, afin que sa partie inférieure ne serve pas de réceptacle au pus ou autres liquides qui peur* ment s'accumuler au fond de la plaie. Beaucoup de chirurgiens conseillent d'en faire autant par en haut ; mais d'autres veulent qu'on n'incise dans ce dernier sens que jusqu'à une tertaiae distance de l'anneau. Par là ils prétendent exposer «oins le malade à la péritonite , ou le chirurgien à se fourvoyer en débridant; il devient presque impossible de porter le bistouri entre le collet de la tunique séreuse et l'ouverture aponévrotique , comme la chose est, dit-on, arrivée quelquefois.

Si des noms comme eeux de J.-L. Petit et A. Ceoper ne

s'en étaient constitués les défenseurs , une pareille minutie opératoire ne mériterait pas d'être signalée. Est-ce bien sérieusement, en effet, qu'on a pu discuter la question de savoir s'il convient ou non de prolonger de quelques lignes de plus ou de moins l'incision du sac dans un sens ou dans l'autre? On ne fera point entendre à ceux qui ont pratiqué l'opération de la hernie étranglée, que le débridement puisse être rendu ni plus ni moins facile, la péritonite ni plus ni moins à craindre par l'une que par l'autre de ces manières de faire. Que la racine des parties à réduire soit bien découverte, voilà ce qu'il faut rechercher. Du reste, il importe peu que l'incision du prolongement péritonéal s'étende jusque dans l'anneau , ou qu'elle s'arrête à quelques ligues en-deçà.

L. Eoqpansion , adhérence des viscères. Libres de tout obstacle, aussitôt que le sac est largement ouvert, les viscères acquièrent souvent tout-à-coup un volume beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait pensé d'abord ; au point même de faire croire qu'il vient de s'en échapper une nouvelle quantité par l'ouverture herniaire. Quand la hernie est volumineuse , l'inflammation en a souvent collé les divers replis entre eux ou avec le sac. De légères tractions , les doigts glissés entre les parties suffisent pour les séparer en pareil cas. Si des adhérences anciennes empêchaient de les isoler complètement, un bistouri, des ciseaux en feraient aussitôt justice. Les adhérences générales, assez intimes pour qu'il ne soit plus permis de reconnaître aucune ligne de démarcation entre le sac et la hernie , doivent seules être respectées. En cherchant à les détruire , il serait difficile de ne pas faire quelques échappées du côté de l'intestin ; ou bien, si , pour obvier à ce danger, on portait l'instrument plus en dehors , les viscères resteraient chargés d'une couche trop épaisse de tissus étrangers pour que leur réduction ne fût pas à craindre. S'ils étaient étranglés par une déchirure du sac , ou , dans le sac même , par une rupture , une bride de l'épiploon, un ruban accidentel , ou de toute autre manière, on commencerait également par les délivrer, afin de pouvoir les dérouler, et de voir s'ils ne sont le siège d'aucune

dégénérescence , ni ulcérés , ni gangrenés , en un mot , s'ils sont dans un état parfaitement sain.

M. Attirer V intestin. Après les avoir ainsi déployés, étalés, on devrait songer à replacer les intestins dans le ventre, si la constriction de l'anneau n'y mettait obstacle. La chose est en effet possible dans un certain nombre de cas ; d'abord, quand l'ouverture abdominale n'est pas le siège de l'étranglement; ensuite lorsque le cours des matières n'a été interrompu que par une inflexion trop brusque des organes sur l'orifice herniaire ; puis , lorsque les substances accumulées dans l'anse intestinale sont assez fluides pour qu'en les pressant avec méthode il soit possible de les faire rentrer derrière l'anneau. Avant de le tenter, néanmoins , quel que soit l'état des parties, on prescrit , même après avoir détruit l'étranglement , d'attirer au dehors toute la portion comprise dans le trajet aponévrotique. Sans cette précaution , on courrait risque , dit-on, de reporter dans le ventre un point rétréci, ulcéré de l'intestin. Il en résulte d'ailleurs, à ce que l'on croit, un autre avantage , c'est que l'anse étant plus longue, les matières qu'elle contenait se répartissent sur une plus grande surface, la distendent moins, diminuent le volume de chacun de ses anneaux, rendent ainsi sa réduction plus facile. J'ai maintenant abandonné cette pratique. En la suivant on peut compléter une déchirure , une ulcération de l'intestin, dont la réduction est d'ailleurs rendue ainsi plus difficile. Si on la néglige, on favorise évidemment, au Heu de rendre moins probable , la guérison des lésions qui pourraient exister derrière Vanneau.

N. La coarctation de l'intestin dans l'anneau est un fait admis par tous les auteurs , et que l'observation de Ritch a dès long-temps mis hors de doute. Chez un malade opéré par ce chirurgien, les accidents continuèrent après la réduction, et l'ouverture du cadavre en donna la raison ; la partie du tube digestif qui avait été étranglée se trouva tellement rétrécie , qu'on y eût à peine fait passer une plume ordinaire. De nouveaux exemples de resserrement de l'intestin, persistant dans le ventre , ont été relatés depuis ; j'en ai observé moi-même quelques uns, mais û me semble qu'on s'est mépris sur leur

proposée de nouveau , trouve beaucoup d'imitateurs parmi ses contemporains.

II. V incision on le débridement consiste à diviser sur un ou plusieurs points le bord libre du cercle constricteur. C'est la partie délicate , dangereuse de l'opération. Elle expose à blesser les organes contenus dans l'anneau , et surtout les vaisseaux du contour de la hernie. Aussi une foule de procédés divers ont-ils été conseillés pour l'exécuter.

a. Les ciseaux courbes sur le bord, employés autrefois, sont proscrits aujourd'hui et doivent l'être. Il en est de même du bistouri de B ienaise, instrument qui semble avoir donné l'idée du lithotôme de F. Côme. Le bistouri concave de Pott tient actuellement lieu de tous les autres bistouris herniaires. M. A. Cooper Va modifié de telle sorte que son tranchant n'ait pas plus de six à huit lignes d'étendue, et s'arrête à deux ou trois lignes de son extrémité boutonnée. Rendu convexe sur un instrument droit, le tranchant de M. A. Cooper semble encore plus commode à M.,Tesse de Douai (1). Ainsi construit, il expose moins à léser les parties qui, pendant le débridement, viendraient se placer au-devant de son talon. Ce faible avantage doit être accepté , mais il faut se garder d'en exagérer la valeur. Je ferai même remarquer que, dans certains cas, lorsque l'ouverture abdominale a des bords fort épais , lorsque des mouvements de va-et-vient ou de scie deviennent nécessaires, il est moins commode que le bistouri de Pott proprement dit. La plaque ovale que M. Chaumas a fait placer sur son bord convexe, afin de protéger les intestins, est trop gênante et troppeu nécessaire, pour être mentionnée plus longuement. Le but de Dupuytren, qui en a transporté le tranchant sur la convexité , but que ne paraissent pas avoir exactement saisi la plupart de ceux qui en ont parlé depuis, était de rendre le bistouri courbe plus propre à diviser les tissus d'avant en arrière , et du centre vers la circonférence de l'anneau. Dès lors, il ne convient plus qu'à Quelques cas, et nous verrons bientôt que , dans ces cas-là même, le simple bistouri droit ou le bistouri convexe ordinaire, peut le remplacer avantageusement, ^e bistouri boutonné, aiguisé à la

(1) Communiqué par l'auteur.

lune, inventé par J.-L. Petit, et dont le tranchant, trop grossier pour diviser les vaisseaux, serait assez fin pour rompre la continuité d'un cercle aponévrotique , ne vaut rien , malgré tous les éloges qu'on lui a donnés. Quant au bistouri boutonné ordinaire , il est souvent moins commode que le bistouri courbe, en ce qu'on est quelquefois obligé de suivre un trajet plus ou moins tortueux pour atteindre et détruire la constriction.

b. La sonde ailée de Méry, que l'invention de M. Chaumaa devait rendre inutile, et qui était destinée à remplir la même indication, ne se trouve plus que dans les arsenaux de chirurgie ; en sorte que le bistouri de Pott est véritablement le seul instrument particulier qu'on ait conservé pour le débridement des hernies étranglées. Lorsqu'il n'y a point de vaisseaux à blesser, le bistouri concave > ou même le bistouri boutonné simple , si on agit sur un anneau et. non dans, un' canal, suffit et peut être préféré. L'ongle. 4e l'indicateur gauche est d'abord conduit entre l'intestin et le cercle 4* diviser; sa pulpe sert ensuite de guide à l'instrument dont on fait pénétrer la pointe jusque dans te ventre , avant d'en retourner le tranchant vers Je bord résistant. Un aide, s'empare alors des viscères, et les écarte du point qui va être incisé ; un autre aide se comporte de la ftéme manière, eu égard aux lèvres de la plaie. Le chirurgien , combinant les* mouvements de sa main droite qui tient, Ja manche du bistouri, avec ceux du doigt index gauche qui en soutient le dos, presse ensuite et en sciant sur l'anneau jusqu'à ça que celui-ci cède et soit décidément tranché; cp q^anûQaœ uni brait semblable au cri de l'étain quoa.bri^e, ou , du. parchemin qu'on déploie. Toutefois , comme ce twuit vient dJtt.tisad fibreux qui se laisse déchirer, il serait inmjl^dte-Kauendra lorsque le débridement ne doit porter qwjsw Je collet du

c. En supposant qu'on voulût se sewk.de r la umde,,cô serait comme succédanée du doigt. ipdic^t^ur^ on ferait glisser sur elle le bistouri qu'elle dey^U.s^t^qir. pendant le débridement. En pareft c$s, \la$t bo^qiij'el^it, md «jiK de-sac et de la courber dft .Jella 5pne)g«eJlftoQWifi%vité-.de

iv. 7

98 btËÉATiONS SfâdALfcS.

son bec pût às&e* bien s'appliquer sur là fece interne de la paroi abdominale pour qu'auèune portion de viscères né yienhe se placer entré elle et courir le ri^ue d'être divisée en même temps que l'ouverture herniaire, d'est alors que 1 a spatule cannelée de M. Vidal remplacerait avantageusement la sonde ordinaire. S'il fallait absolument se contenter d'un bfo» fouri droit ou sans bouton, toutes ces précautions auraient leur valeur sans doute ; mais avec le bistouri de Pott on Utt bistouri boutonné quelconque, quelle peut eh être l'importance? ne sont-elles pas pins embarrassantes que véritablement utiles t

d. Procédé de MeU. Un bistouri convete ou à pointé large* comme sont la plupart des bistouris anglais , appuyé par sort dos sur la pulpe de l'indicateur gauche, est porté par Bell audevant de l'anneau et le divisé à petits coups , f brille* par fibrilles , de ba* en haut ou du centre vers la drcortférence, et de la face cutanée vers la face péritonéale , en ayant soin que le bord de l'ongle dépasse toujours un peu la pobf te de ^instrument. On lève ainsi l'étranglement avant d'arriver eut fascia prtprië <Jui renferme les canaux artériels , et rien ne s'oppose à ce que l'otfdoane à l'incirion toute l'étendUè convenable* Ce procédé , dont f avais essayé dé fimre ressortir les avantages en 1S26 , et q«e M. Colson , puis M. DelUtaèy; ont reproduit depuis comme leur appartenant , ne convient d'abord que peur l'étranglement étranger au collet du sac ; et cehti qui aurait son siège à l'orifice antérieur d'un canal hernMre; èntâite il serait impossible eu dangereut d'y avoir recoure, letsqtte lé cercle à diviser est profondément situé ou mal déterminé. Du reste , si on voulait le tenter, le bistouri 1er {Au* simple , convoie ou k poî flte effilée , retfrpW* rah aussi bien; le but que le bistouri de Bell.

L^ckmgeir de btoeser le» Vàteeaux est beauoetfp mèîndré* au surplus, qu'on ne se l'imagine généralement. En*é* toppéé dm* la eotifehè cettuléUée qui double lé péritoine et leeéparedt/bttto trmètettatts, ils s#m constamment rejeté* à deux lignée* moins en déhérs , sur la fotee postérieure dé l'anneau, et &l*'par'la rtfsbn qéé rentrée de toute heMé esi éraitoettetftoihéityqa'ett ry iàtrodufram,les viscères eux-

OPÉRATIOH DU LA BUBIII ËTUANGLÉE. t9

i en oot plus oo moins écarté les rameaux, D'un autre cAté, ils sont assex souples, habituellement assez mobiles, pour fuir devait le bistouri plutôt que de se laisser couper par son tranchant, s'il tenait à les toucher. Lorsque l'étranglement occupe un canal , on ne voit point la nécessité de foire pénétrer la pointe de l'instrument jusque dans le ventre , ni , par conséquent , où est le danger de blesser les canaux sanguins.

e. Débridement multiple. A la rigueur, il est d'ailleurs un moyen de braver tout inconvenant de ce genre avec une certitude presque complète , quand on est forcé de traverser en entier le trajet de la hernie. Ce moyen consiste à pratiquer deux, trois , quatre , cinq ou même dix incisions , au lien d'une, sur le bord qui étrangle les viscères. En les multipliant ainsi, on peut ne donner à chacune d'elles qu'une ligne ou une ligne et demie de profondeur ; l'agrandissement de l'ouverture n'en sera pas moins considérable i et les vaisseau* ne courront absolument aucun risque» L'idée de ce procédé, qu'avec M. Vidal /appellerai débridement nwHiple, et qu'on trouve déjà indiqué dans Scarpa, et même dans Junker , a depuis long-temps reçu son application dansThystérotomie vaginale. M. Manche de Lyon Ta émise dès l'année 1826. Il parait que Dupuytren l'adoptait aussi dans quelques cas. Mais c'est à M. Vidal qu'on doit de Taveir érigée en règle en 1827 et en 1831. M. Dellouey a proposé de la combine** avec la méthode de Bell. Pour ma part, je lai mise souvent en pratique, et tout me porte à croire qu'elle mérite sérieusement l'attention du médecin opérateur. M. Belbomme (1), M. Viguerie (2), M. Coudray (3), en eut également signalé les avantages.

f. Quelle étendue faut-il donner au débridement? À entendre certains auteurs , une inciiion de plus de deux ou tf ois lignes, en agrandissant ttap largement l'anneau, rendrai* la récidivé presque assurée, quand même il n'y aurait Cas île blessure de vaiséenux à ofaiadre. Nul doute qu'il nu

(1) Arckiv. gin. df« nuW./janvler 1*831, fc. ÏÏ4.

(2) Vignes. Thèhe & SoB. t»Att*;:i*OT.

{I) Bulletin de theraf*U.t f CX1I, p. 46 U

faille se contenter d'une petite incision lorsque la constriction est légère , et que la réduction n'en réclame pas davantage. Au contraire, pour peu que le besoin d'un débridement plus large se fasse sentir, la pratique de Sharp , de Hey, de Dupuytren, les observations de M. Sanson (1), prouvent comme les miennes qu'il n'y a pas de raison de s'en -abstenir. L'incision de deux lignes répétée sur plusieurs points, le débridement multiple, ne laissent, souscerap- - port, aucune excuse à ceux que le voisinage de vaisseaux importants pourrait effrayer. Quant 2M relâchement de Vwsoerture herniaire, on ne voit pas qu'il puisse être bien redoutable, à moins de supposer une de ces longues balafres qui ne peuvent être indispensables que dans quelques cas rares d'étranglement profond. Si la plaie suppure, comme elle le fait à peu près toujours , le tissu inodulaire qui se forme audevant ou même au centre de l'anneau de manière à constituer la cicatrice, offre souvent aux .viscères une résistance plus forte que ne l'eussent fait les tissus naturels. Sous ce point de vue , le débridement multiple devrait encore obtenir la préférence, du reste , parce que plus les scarifications de l'anneau seront nombreuses , plus la cicatrice présentera de solidité, plus il y aura de chances de voir se développer le tissu élastique en question.

g. Sans ouvrir le sac. Quelques auteurs ont aussi pensé qu'il serait avantageux et possible de débrider sans ouvrir le sac; qu'on aurait ainsi une opération peu dangereuse, en ce qu'elle n'expose point à la péritonite si fréquente après l'opération ordinaire ; les viscères seraient à l'abri, par là, de toutes blessures ; l'ouverture du sac, ordinairementacoompagnée de si nombreux tâtonnements , étant supprimée , la kélotomie se pratique avec assurance , promptitude, et peu de domleur. Par lui-même, le débridement n'a d'ailleurs rien de plus difficile alors que dans le procédé ordinaire. On porte le bistouri entre l'anneau fibreux et le collet du sac, au lieu de le glisser entre le sac et les viscères ; on isole la racine de la hernie avec un peu plus de soin , afin de mieux reconnaître la face externe du prolongement séreux , à sa

. (1) Journal hebdomad., i. V, p. 465 ; t. VI, p. 81. \

sortie de l'ouverture abdominale, et voilà tout. J.-L. Petit, qui s'est constitué le défenseur de ce mode opératoire , que Franco, Rousset, Paré et quelques autres, avaient déjà signalé k l'attention des praticiens, lui attribue, comme l'ont fait depuis Garengeot, Ravaton, tant d'avantages, qu'on ne devrait' plus en suivre d'autre aujourd'hui , s'ils étaient réels et non détruits ou contre-balancés par des inconvénients plus nombreux encore. La cure radicale qu'on prétend obtenir en agissant ainsi, est certainement moins probable que par l'ouverture du sac. Si l'on réduit la hernie sans diviser son enveloppe péritonéale , il est à craindre que les parties contenues dans le sac soient le siège d'altérations qu'il importe de ne pas méconnaître. A quels accidents ne s'exposerait-on pas, si l'intestin était gangrené, ulcéré, rétréci1, roulé sur toi-même, étranglé par une bride, passé au travers d'une déchirure de Vépiploon , ou si plusieurs de ses parties restaient collées entre elles? Un malade opéré dans de telles circonstances , par M. Cooper (1) , s'est rapidement éteint. Bans le cas d'adhérence, la réduction serait impossible , et ce genre de débridement serait insuffisant toutes les fois que la constriction est produite par le collet du sac. Ajoutons que la sérosité qui peut se trouver dans la hernie , comme il a été dit plus haut, ne serait point repoussée dans le ventre sans faire naître quelques craintes. Toutefois, cette méthode , qui, à la rigueur , pourrait être mise en pratique avec succès dans les hernies récentes et peu volumineuses, ne mérite pas l'oubli où elle est tombée. Les quelques succès invoqués en sa faveur par M. Gendron,($), Beauchéne , M. Key (3) et d'autres praticiens modernes qui •esont imaginé l'avoir inventée, montrent assez qu'on denuit l'essayer encore. Ayant découvert le sac , débridé l'anneau , si l'on parvient à réduire la hernie , l'opération se réduit manifestement à une sorte de taxis ; et personne n'oserait soutenir que, toute chose étant égale d'ailleurs , les suites du taxis soient aussi redoutables que celles de l'opé-

(I) Gaz. méd.y 1837, p. 60.

(î) Butt. de la Fac. de m éd., t. VI, p. 131.

(3) Anh. géà. d* »édt, ?• «Me, t. IV, p. 4S7.

tOS) OPÉRATION friCUlM.

ration ordinaire de la hernie étranglée. Ce que j'ai dit popr e( contre le taxis» en général» s'applique donc nu débride* ment sans ouvrir le sac.

H. Procédé de Franco. Une antre sorte 4e débridèrent , qui semble remonter jusqu'à Franco , est celui que corneille Pigray. Il consiste à faire une incision aux parois du ventre un peu au-dessus de l'étranglement , de manière à pouvoir » en portant les doigts par la plaie » retirer l'intestin et 1$ ramener dans l'abdomen. Rousset , qui écrivait un peu avapt Pigray, dit qu'une pareille conduite avait souvent été suivie par Duval et son fils , ainsi que par Maupas. Hetster, qui la rapporte à Cheselden , s'est évidemment trompé à ce sujet, fessai du chirurgien anglais ne semble être que celui d'us débridement ordinaire, mais par une très large incision. Il suffit , je crois » de signaler l'opération dopt il s'agit pour m faire ressortir les dangers et l'absurdité.

Si, après avoir incisé l'ouverture antérieure du canal herniaire, la réduction offrait de la difficulté» il faudrait» à laide du doigt» explorer la profondeur de ce conduit et voir 8*0 n'existe pas un second étranglement du côté du ventre. Si» dans ce cas» la constriction dépendait du sac» on pourrait, m le tirant par les deux lèvres de sa division extérieure» l'attirer dans la plaie et le diviser sans danger avee des ciseaux jnousses ou un bistouri» dans tonte l'étendue nécessaire. Lorsque eet étranglement postérieur est, au contraire, causé par un cercle fibreux, l'attraction du collet du sac serait ip« suffisante;" il faut y porter le bistouri courbe , dirigé par le doigt ou par la sonde, et se conduire comme pour l'étranglement externe.

III. Réduction. L'obstacle qui s'opposait à la rentrée des Organes déplacés étant détruit, il n'y a plus à s'ooouper que de la réduction proprement dite.

a. Après avoir disséminé dune manière égale les ma-* tières dans l'anse qu'on a sous les yeux, on la saisit avee le pouce et les deux premiers doigts, près de l'anneau; la main droite embrasse la portion sortie la dernière, la repousse en la faisant passer entre les doigts de la main gçuche qui l'empêche de ressortir, pendant qu'on eu saisit une nou-

OPÉEATIO* M |4k SOMM ftDUNGLÉB. 10S

Vldte ponicw destinée à être réduite de la méase manière, et notai de mite jusqu'à ce que le tout soit retombé dans le TOitte. L'indicateur est alors porté dana le canal, afin de s'assurer que l'intestin a bien repria sa place nainrqHe, qn'il ne e'eet point dévié à travers l'épaisseur de« parois abdominale*, que te aac ne l'a point suivi, qu'il mi réellement libre de toute bride, de toute adhérence capable d'eu féuen ftncore les fonctions.

h. lorsqu'il mU tro iir+n§kvmi à la partie pestérieura du aac, e$ que celui-ci n> contracté que de faibles Uens avec Iç* parties qui l'entourent, si la beroie n'est pas 1res volumineuse, elle peut rentrer en masse, en pouasept devant elle le eerele qui l'étranglait. Le Bran est un dea premiers qui aient «gflalé ce fût, que beaucoup de chirurgiens eut indiqué de* puis. Les intestins glissent alors entre le péritoine et lea parois du ventre, s'y arrêtent parfois pt s'y fixent Laeonetrfctiûn n'ayant point été détruite, il se fait i la fin une déchirure, puis un épanchement dans l'abdomen. Ar naplt, de La Baye, Leblanc, Bell, Sabatier, ont observé des eas de ce genre* et Dupuylren paraît aussi en avoir rencontré plusieurs* Gen'esi pas toujours par suite dp la résistance du collet du sue que la hernie rentre ainsi, sans cesser d'être étranglée.

c. Si l'étranglement existe à l'ouverture interne du canal et qu'il n'ait pas été détruit, les inUêtùu peuvent égaletneql s'engager entrtle fa$eia ti*anto$r*alis et le* mmoUê, décoller ces parties et y rester tout aussi bien qu'entre l'aponévrose et le péritoine. Un adulte, Agé de viûgfr-huit ans, et que j'o* pérai d'une emérocèle, nous offrit cette particularité, en I8i8, à rhàpiud de Perfectionnement. Après avoir débridé l'ouverture externe du canal, j'omis d'explorer l'anneau pes~ teneur, et passai de suite A la réduction. Comme je n'ayais point entendu de gargouillement, comme la paroi du ventre restait saillante, je voulus porter mon doigt jusqu'à l'intérieur du péritoine, et je reconnus alors que la réduction était incomplète. Les intestins furent ramenés à l'extérieur. L'indicateur gauche, conduit au fond de la plaie, me donna bientét la certitude d'un second étranglement, et que cet étranglement était produit par l'entrée du can*l fibreqx. J'en opérai

10% OPÉRATIONS SPÉCULES.

le débridement, et la réduction ne présenta phi* ensuite aucune difficulté. Il faut donc distinguer la rentrée des intestins entre le péritoine et l'aponévrose, de celle qui a lieu entre l'aponévrose et les muscles ou entre les différentes couches musculaires de V abdomen, et ne pas confondre l'obstacle qui dépend du collet du sac avec celui qui tient au resserrement' de l'anneau postérieur du canal herniaire.

Lorsqu'un accident pareil est arrivé, la première chose à faire serait de reproduire la hernie. On y parvient en engageant le malade à tousser, à faire quelques efforts; et même à se lever. Assez souvent aussi les viscères rassortent d'euxmêmes. Si on peut les atteindre avec le doigt, il est encore plus sûr néanmoins de les pincer, de les attirer à. soi , en y mettant toutes les précautions convenables. Si la difficulté vient du collet du sac, des tractions exercées sur la portion de cette enveloppe qui est restée dans la plaie se-* raient fréquemment un excellent moyen, ainsi que l'a d'ailleurs prouvé depuis long-temps Dupuytren. Cependant aucune de ces ressources n'en garantit constamment le succès. Chopart, Lobstein, d'autres praticiens exercés , ont vu succomber leur malade , faute d'avoir pu faire renaître ainsi la hernie. .

d. Il est encore une circonstance qui s'oppose parfois à ce que le* organes soient reportés immédiatement dans le ventre; c'est le cas d'une hernie ancienne et volumineuse. Étant parvenu à réduire une tumeur de ce genre avec beaucoup de difficultés et de fatigues, J.-L. Petit vit les accidents continuer, ne cesser qu'au moment où on permit aux viscères de ressortir. Il explique le fait en disant que la cavité abdominale «'était accoutumée à l'absence des organes, et rétrécis au point deneplùs vouloir les admettre; do telle sorte qu'ils y avaient, dit-ii, perdu droit de domicile. Quand on songe à Fextensibilité des parois du ventre^ que, «dans la même journée, elles permettent à l'estomac et au reste des entrailles d'acquérir lé double ou le triple des dimensions qu'elles avaient un lestant auparavant, il est difficile de croire que leur résistance peule, soit de nature à rendre la réduction d'une herrtie quelconque impossible ou dangereuse. N'estnrt

OPÉRATION DB LA HERNIE ÉTRANGLÉE. iOf»

pas plus probable que dans les environs du collet d'une hernie ancienne et volumineuse ,% des adhérences se sont établie* entre les organes , de manière à en rendre le replacement difficile, ou bien que ces viscères, depuis long-temps sortis, font naître des accidents , parce qu'après la réduction ihr restent pressés , agglomérés , réunis en masse, et ne se déploient pas librement derrière l'anneau? Cette réflexion, qui m'est venue depuis long-temps à l'esprit, et que Petit le fis (1) n'avait point oubliée, mérite, je crois, qu'on en tienne compte. Du reste, elle ne doit pas porter à nier absolument Implication deJ.-L. Petit, qui est véritablement applicable aux sujets jeunes, vigoureux , dont les parois abdominales sont douées d'une grande élasticité, d'une certaine épaisseur, ceux qui ont un grand embonpoint, et dont les épiploons lent chargés de graisse.

Au total , il vaut mieux laisser les intestins dans le sac , après avoir largement débridé, que de les confondre ou de les meurtrir en s'obstinant à vouloir les réduire. L'expérience a prouvé qu'ainsi conservés au-dehors , ils finissent par rentrer insensiblement, sinon en totalité du moins en très grande partie* La position horiaontale , le régime débilitant auquel on soumet le malade, déterminent peu à peu dans le ventre une sorte de vide qui favorise singulièrement alors l'effet qu'on veut produire.

e. Du reste il est une foule d'altération* dont la renirée iant le ventre serait incontestablement le meilleur remède. Ainsi Y ulcération concentrique ne devra point arrêter si elle •e borne à la membrane externe , ou même à la membrane ctarnue, si, en un mot, elle ne va pas jusqu'à perforer complètement l'intestin. Une coarctation de l'organe déplacé Best pas non plus toujours une contre-indication. Si, récente «t médiocre, elle laisse au conduit alimentaire au moins la moitié de ses dimensions naturelles , il est à espérer qu'elle finira par disparaître dans l'abdomen. La gangrène est l'accident qui s'oppose le plus formellement à toute tentative de réduction ; mais il faut, par la même raison, ne pas s'en laisser imposer par de fausses apparences. Pour peu que l'étrangle-

(1) Mim. deTAcad. dechir., t. II, p. 70, ISIS,

106 Q?4*ATfox8 SBécuw.

inent pojt aigu , qu'il y *jt m d'inftanmatiQfi , que loi accidents aient duré , l'intestin contenu dans une berne est ordinairement d'un, rouge foncé. Fréquemment on te trouve brun , noirâtre, violacé ; son péritoine peut se séparer par petits lambeaux, avoir perdu sou aspect lisse» humide, être rugueux , sans qu'il y ait gangrène. L'ode» fétide de matières fécales , que quelques personnes oftt donnée comme caractéristique , pourrait également tromper. Il en est de même de la teinte ardoisée, grise, cendrée. $i «es tuniques ne sont pas affaissées, flasques et empan laissées sur elles-mêmes , s'il résiste aux tracta» qu «a exerce sur lui , s'il est resté dense et rénitent , si l'épaisseur de ses parois semble être augmentée au lieu d'avoir diminué, s'il conserve quelque chaleur, et que cette chaleur soit égale sur tous les points quand il est resté quelque temps à l'air, §'il n'est le siège d'aucune perforation, il n'y a point de gangrène.

Lorsque des adhérences intimes , impossibles à détruire , pe rencontrent, il n'en faut pas moins opérer le débridement çopme dans les cas ordinaires ; seulement il convient de le pratiquer largement, afin de faire ensuite rentrer la portion libre des viscères. Le reste est abandonné dans le sac , qu'on couvre de compresses imbibées de liqueurs émollientes , comme dans le cas de hernie volumineuse irréductible. Débarrassés de leur construction , les organes , graduellement tirés par ceux dont ils sont la continuation , parviennent souvept aussi à rentrer peu à peu d'etrxmémea» ou du moins à ne plus former dans l'anneau qu'une légère tumefir, à maintenir plus tard au moyen d'une pelote conçu ve. .

§11. Epipiecty. J/épiploeèle existant seule, s'étrangle asses rarement au point d'exiger le débridement; mais il est très ordinaire de rencontrer dans le même sac une anse d'intestin et une portion plus ou moins considérable d'épiploon. Dans ce cas , il convient , avant de débrider, de voir si l'ouverture n'a pçs cqntracté d'union avqc le collet du sac on autour de l'isttestin. 11 convient aufsi de porter le débridement sur un point (pu u'ocçupe pas l'épiptoon, afin de ne

OPiRATIOll Ml LA tmO ÉTRANGLÉE. M*

pas «'exposer à diviser un des vaisseaux ^quelquefois assez volumineux qui parcourent cette toile. Quoiqu'il le présente habituellement le premier à l'ouverture du sac , ce n'en est pas rnoiu par V intestin qu'il fout commencer la rédaction , «ne fois l'étranglement détroit* Celle de l'épiploon est toujours plus difficile. Il a presque constamment subi quelque altération. 8i ce ne sont que des brides on des filaments qui le fixent dans le sac, rien n'est facile comme de les détruire. Dée qae ses adhérences sont intime* et lamelleuses , 1 devient i peu prés indispensable -d'enlever la partie. Sftl est resté long-tempe déplacé, il se charge de graisse, s** transforme en masse adipeuse ; on bien il se plisse sur tui~ même, donne naissance i des pelotons, des cylindres , des («meurs dures , rénitentes , qu'on a comparées à des sqait* ihes. On ep rencontre , au surplus , de formes infiniment variées, et il serait tout aussi impossible qu'inutile de les indiquer testes. Si dépareilles masses étaient réduites avec les viscères , en admettant qu'on ptt y parvenir, il en est quelques unes dont on pourrait espérer la résolution ; mais cela n'arriverait que rarement , et pour peu qu'elles aient de volume, leur présence dans l'abdomen exposerait à trop de èangsrspMr qu'on ose les frire rentrer*

I. Lear tmchion est d'ailleurs dépourvue de danger, lors*; quittes sont pédUnrfées, comme H arrive souvent, et qu'il tfest pes indispensable de Miner dans la ponton saine de Pépiptoin. M.Payèn et moi nous avons dpétê une entôroéptytoeèle, oh plusieurs de ces productions s'étaient développées. L'Me , toftgue de quatre pouces , épaisse de quinze àdhî-fcait lignée, teaait au fond dû saê par mi' ruban épiptoïque enebre reoomiaissabte , et se continuait, du cAté du ventre , avec la même membrane , par âne lamelle étroite et il peu vâflènlaire que lu section eh foi laite sans donner Heu au moindre écoulement de sang. Une autre /moins Iongué, main plus fortement restée dans sob milieu, et qui avait aussi une racine plus large , fot enlevée de la même manière et sans plus d'inconvénients. D'ailleurs , \9\ leur racine paraissait renfermer des vaisseaux d!no cnrtaiu cali-

W8 OPélATOQWI SPÉCIALE*.

bre, rien n'empêcherait de les étrangler à l'aide d'un double fil, ayant d'en pratiquer l'ablation.

En supposant que l'épiploon eût conservé son état naturel» on devrait le réduire. Pour cela, on le repousse par degrés eu commençant comme pour l'intestin , par la portion sortie la dernière , après l'avoir parfaitement débarrassé de tonte adhérence , de toute espèce de plissement. Quand il est irréductible, quelques personnes prétendent, comme M.Vidal(l) le veut encore, qu'on doit l'abandonner dans la plaie, qu'à rentrera peu à peu, et qu'une pelote concave soutiendra par la suite ce qui peut en rester au dehors. Se comportant ainsi, M. Simonin (2) a vu son malade guérir après quelques accidents. Plus expéditive, plus satisfaisante au premier abord, l'excision n'a cependant été adoptée que par un petit nombre de praticiens. Il y a trois manières de la pratiquer : 1° couper entre le mort et le vif , dans le cas de gangrène ; 2° couper dans le vif, qu'il y ait gangrène on non, ne point faire de ligature et réduire ; 3° couper dans le vif et lier séparément tous les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent.

La première méthode est mauvaise, en ce que, pour peu qu'il reste de tissus mortifiés, leur réduction dans l'abdomen ne pourrait manquer d'être dangereuse, et que, si le bistouri portait sur des parties encore vivantes, on s'exposerait à faire naître une bémorrhagie. La seconde a été défendue par Gaqué de Reims, qui invoque neuf cas de succès en sa faveur. Gomme cet auteur, j'ai la conviction que la ligature des vaisseaux épiploîques n'est pas toujours indispensable^ que souvent ils cesseraient d'eux-mêmes de donner au bout d'un certain temps. Néanmoins, je n'oserais pas proposer sa conduite comme exemple. Je m'y suis conformé une fois chez une malade de M. Florence. Jusque là, l'opération n'avait rien offert de particulier. Il fallut enlever une partie de l' épiploon. Les vaisseaux fournirent d'abord à peine. Je réduisis. Dans la soirée , il sortit du sang par la plaie en certaine quantité. Des syncopes , des lipothymies, accompagnées de sueurs froides, survinrent, et, quoique les vomissements eussent cessé,

(1) Presse méd., t. T, p. S 16.

(2) Décade ckir.f 1838, p. 46.

OPÉRATION DE LA HEENIE iTKANGLÉE. 109

que les matières eussent repris leur cours , la femme mourut dix heures après avoir été opérée. Cela suffit pour qu'à l'avenir je ne me hasarde plus à en courir le danger. La troisième est celle que suit Boyer. Pour l'exécuter , le chirurgien commence par étaler , par déplisser l'épiploon, afin de n'avoir qu'une membrane à diviser ; coupe ensuite avec des ciseaux ou le bistouri ce qu'il veut enlever ; saisit, aussitôt qu'ils sont ouverts, avec une pince, chaque vaisseau qui se présente , et en pratique sur-le-champ la ligature. Cela fait, il ne reste plus qu'à repousser les parties conservées derrière l'anneau , et à rassembler les fils sur un des ctoés de la plaie. Les inconvénients de ce procédé sont d'exiger du temps , une recherche minutieuse des canaux vasculaires, et d'exposer à en oublier quelques uns , qui , par la suite, pourraient inspirer des craintes : il conviendrait de lut faire subir une modification importante. Les fils, en effet, ne permettraient pas d'abandonner l'épiploon derrière l'ouverture herniaire , et forceraient à l'arrêter dans l'anneau. La torsion des artères, facile à pratiquer en pareil cas, les remplacerait avantageusement , et devrait leur être substituée. Deux fois je l'ai mise en usage, et je pense que sans elle mon opération eût été moins simple.

H. La ligature , long-temps usitée , déjà mentionnée par Gatien, a, dans le dernier siècle, été l'objet de nombreuses attaques. J.-L. Petit, entre autres, l'accuse de dangers effrayants. Un malade qu'il y avait soumis fut promptement pris de coliques , de douleurs violentes dans l'abdomen , de symptômes nerveux , qu'on ne savait à quoi rapporter. Le chirurgien défit l'appareil pour voir si l'intestin n'était pas ressorti. Ne trouvant rien de ce côté , il enleva le lien , et tous les accidents se dissipèrent comme par enchantement. On a conclu de ce fait et de quelques autres, que la constriction de l'épiploon était presque aussi redoutable que celle de l'intestin. La théorie, toujours empressée de venir au secours des suppositions que fait naître la pratique, a semblé rendre compte du phénomène, en faisant remarquer que le. nerf grand sympathique distribue un certain nombre de filets à toute l'étendue de la toile épiploïque. Pipelet s'est borné

110 OPËRATIOKS SPÉCIALES.

à dire que les dangers tenaient à ce que la constriction roule en corde une toile qui doit rester étalée, et l'opinion de J.-L. Petit est ainsi passée en axiome. Cependant» comme la ligature est infiniment plus facile, et quelle met plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie que toutes les autres méthodes , quelques praticiens n'ont pas voulu y renoncer entièrement. Hey, par exemple, et Scarpd, prétendent en avoir fait disparaître les inconvénients , sans en détruire les avantages , à l'aide d'une modification fort simple : le premier applique le lien comme le faisaient les anciens , mais il veut qu'on ne le serre que par degrés , de manière à ne produire la mortification de l'organe qu'au bout de plusieurs jours ; le second laisse le tampon épiploïque en place , jusqu'à ce qu'il se couvre de bourgeons celluleux, et l'étrangle ensuite à la maniéré de Hey.

ELI. L'auteur. Les observations rapportées par ces auteurs

en faveur de leur pratique ne laissent aucune incertitude

sur son innocuité, et nul doute qu'elle ne dût être adoptée

de préférence, si la ligature en masse était autant à craindre

que l'imagine Petit. Heureusement il n'en est pas ainsi.

Quinze fois déjà, j'ai eu l'occasion de lier l'épiploon , et la

plupart des malades sont guéris sans accident* Lorsque la

tumeur à enlever ne dépasse pas le volume du doigt , il m'a

semblé qu'on pouvait l'embrasser sans crainte avec un fort

ruban, l'étrangler complètement à quelque distance de

l'anneau. J'en divise , au contraire , la racine en autant de

portions qu'on le désire , quand elle est plus grosse , afin de

passer un fil sur chacune d'elles et de pouvoir les lier ainéi

séparément. Deux me suffirent chez une femme que j'opérai»

en 182d , à Saint-Antoine. Il en fut de même chez un homme

opéré pat* M. Payen. Il m'en a fallu sept chez une dame que

j'ai opérée avec M. Gresely. On excise ensuite tout ce qui

dépasse les fils , qu'on rassemble sur an ou plusieurs pointa

de la circonférence de l'anneau , et l'opération es&.alors «ers

minée. M. ©oyrand(l)> qui a suivi cette méthode , n'a eu

non plus qu'à s'en louer.

En résumé , st l'épiploon est gaagrepé, et qu'on veftjUfi

(i)J»rmeiWtf.>t. I, p. M.

OPKRATIOK LE LA HEKNtB StftAKGLÉE. 111

tn reporter la partie saine dans le rentre , le mieux est de couper dans le vif. et d'en tordre les vaisseaux. Si le chirurgien juge à propos, au contraire , de ne pas le repousser audelà du cercle herniaire , il peut s'en tenir à la séparation des parties complètement mortifiées, sans faire de ligature si de torsion. Lorsqu'il est simplement irréductible, sans avoir cessé de vivre , et qu'on est obligé d'en pratiquer l'exdatai , puis d'en arrêter les restes dans l'anneau , une ligature qui le comprend en totalité , ou plusieurs fils qui en embrassent chacun une portion distincte , forment le procédé tout à la fois le plus simple et le plus prudent qu'on puisse suivre.

IV. Quelques praticiens ont pensé qu'après avoir fait ren* trer h totalité des viscères, le sac, resté dans la plaie, méritait à son tour de fixer l'attention. Ceux qui, comme Garengeot, voulaient qu'on débridât sans l'ouvrir, avaient imaginé de l'isoler en entier, de l'agglomérer dans l'intérieur de l'anneau oè il devait être fixé par «ne pelote dé Muge ou de charpie. Il en est d'autres qui ont donné l'avfe d'appliquer un fil sur son collet, de Fétrangler, et d'en pratiquer ensuite l'excision. Dans les cas mêmes où il a dû être fondu sur toute sa longueur, on à cru aussi pouvoir le réduire et s'en servir pour obturer le passage de la herhie. Louis s'est élevé fortement contre toutes ces tentatives , soutenant que la réduction du sac est impossible, que le* adhérences de sa face externe ne permettent pas le glisse* ment qui serait alors nécessaire. Sur ce point, Louis s'en est assurément laissé imposer. H est extrêmement probable qu'ainsi repoussé, ouvert on non, le sac fermerait assez solidement l'anneau pour mettre quelquefois obstacle an retour dé la maladie. Son excision et sa ligature n'auraient pas les ffléMmes avantages, tout en exposant aul mêmes inconvénients. S'il dut, en effet, pour obtenir sa séparation, recourir à l'in-» strumem tranchant, on court évidemment risque, dans teN* trias cas du moins , de blesser des vaisseaux ou d'autres organes qu'il Importe de respecter. Je conseillerais donc le rédnetfon du sac, tontes les fois qu'on le rencontre presque Haro, ou que ses adhôreneés sont dû moins aasex faible*

pour être détruites sans le secours du bistouri ou de tout autre instrument tranchant.

On a pensé en outre qu'une fois ouvert, si on ne voulait ou ne pouvait pas en tenter la réduction , il serait utile d'eu réséquer les lambeaux. A cela , je ne vois rien à objecter, si ce n'est qu'un pareil procédé n'est point applicable aux hernies entourées d'artères volumineuses, d'organes de quelque importance. Néanmoins, si les bords du sac étaient assez bien isolés pour qu'on pût avoir la certitude de les exciser sans blesser aucune partie essentielle, je ne verrais que des avantages à le faire. De cette manière, la plaie est plus nette, la suppuration moins abondante, les suites de l'opération deviennent nécessairement un peu plus simples. , Pansement. Le pansement , après l'opération de la hernie, se réduit à peu de chose. Un linge, criblé et enduit de cérat, est placé sur toute la surface saignante. Des boulettes de charpie sont immédiatement appliquées pardessus. Quelques plumasseaux viennent ensuite, puis des compresses, et enfin un bandage appropriée l'espèce de hernie qu'on vient d'opérer. Au lieu de linge troué, quelques personnes emploient un linge fin sans autre préparation. Plus large que la plaie , il sert en quelque sorte de chemise à la charpie, et remplit d'ailleurs les mêmes usages que s'il était criblé ; mais, comme il n'offre pas d'issue aux matières, je ne vois aucune raison de le préférer. D'autres se bornent à remplir toute la division de charpie, sans interposition de linge, et à la couvrir de plumasseaux, de compresses, du bandage contentif , comme précédemment. Le principal inconvénient de cette pratique est de rendre plus difficile l'enlèvement des pièces profondes de l'appareil, lors des premiers pansements.

I. Réunion immédiate. Franco, qui paraît avoir essayé, le premier, de faire passer en règle la nécessité d'ouvrir la hernie et de débrider dans l'étranglement, conseille de rapprocher ensuite les bords de la plaie et d'employer la suture pour les maintenir en contact. La plupart des chirurgiens du même temps semblent s'être conformés à l'avis de Franco. Il n'est pas jusqu'à Rousse t, Paré, Pigray, Thévenia, qui

ne l'aient adopté. On rayait négligé cependant, lorsque, vers le milieu du dernier siècle, Mertrud essaya une seconde foie de le faire prévaloir, en soutenant que la plaie d'une pareille opération est dans les mêmes conditions qu'une plaie simple. Malgré les raisons de Hoin et Leblanc , qui invoquèrent d'assez nombreux faits à F appui, il a fini par tomber en désuétude, comme dans le siècle qui l'avait vu naître. La réunion immédiate paraît cependant avoir encore été tentée par quelques praticiens modernes. H. Serre prouve sans réplique qu'il est en effet possible de guérir en peu de jours, à l'aide de la suture, la plaie qui résulte d'une opération de hernie étranglée. M. H. Bérard m'a dit aussi l'avoir essayée i l'hôpital Saint-Antoine, et que son malade s'est trouvé guéri au bout de six jours. Là-dessus , il ne s'agit, je crois , que de s'entendre. Si on ne veut parler que de la possibilité du fait, nul doute que le praticien de Montpellier n'ait entièrement raison; mais c'est l'utilité d'une pareille conduite qu'il importe d'examiner.

II. Réunion secondaire. Lorsque la hernie est peu volumineuse, récente, que ses enveloppes conservent une certaine épaisseur, presque tous leurs attributs naturels, que le sac ne se roule ni ne laisse de franges, de lambeaux dont on puisse redouter la mortification au fond de la plaie, la réunion immédiate aura certainement lieu dans bon nombre de cas. Lorsque la tumeur offre un plus grand volume, que ses enveloppes amincies, sont le siège d'altérations diverses, que le sac est large, tend à se rouler sur lui-même après la réduction des viscères, les chances de succès ne sont plus aussi nombreuses. Alors il est à craindre qu'une suppuration s'établisse au fond des parties, les décolle pour fuser dans divers sens , donne lieu à des clapiers et, par suite, à des accidents graves. C'est ce que j'ai vu dans les cas où il m'a paru prudent de tenter la réunion immédiate. La hernie pourtant n'était pas très grosse. Les lèvres de la plaie, exactement affrontées, furent soutenues vers leur racine par une compression exacte et méthodique. Le cinquième jour on put croire que l'agglutination en était opérée. Dès le lcnde** main nous fûmes détrompés : du gonflement, de la rougeur* rv\ 8

de la douleur, de la chaleur, se manifestèrent au-dessous d'un des côtés de la division; l'inflammation augmenta, fut accompagnée de fièvre, de symptômes généraux qui ne se calmèrent qu'après l'ouverture d'un abcès assez vaste développé sourdement vers; l'angle inférieur du sac. D'ailleurs, cette réunion immédiate me parait aller contre l'une des intentions du chirurgien, qui doit être de favoriser autant que possible, la guérison radicale de la hernie. Sans mettre les tissus divisés dans un contact parfait, il est facile de les rapprocher un peu, de diminuer plus ou moins l'étendue des surfaces saignantes, et, tout en favorisant la suppuration, d'obtenir la guérison dans l'espace de vingt à trente jours. Un malade ainsi traité, vit sa plaie complètement fermée le vingt-quatrième jour. Une femme que j'opérai avec M. Forget (1) était entièrement rétablie au bout d'un mois. Après une opération pareille, une guérison plus rapide serait-elle d'une aussi grande importance que quelques personnes semblent se l'être imaginé ? En définitive , c'est^donc, à part quelques exceptions, la réunion, médiate qui offre le plus d'avantages , et qui mérite ici la préférence. III. Le malade une fois pansé , on lui recommande de ne faire aucun effort, aucun mouvement qui puisse réagir sur les organes abdominaux, ou, s'il est forcé de tousser, de contracter ses muscles pour un motif quelconque , d'appliquer sa main sur le devant de l'appareil, afin de le soutenir. Sans ces précautions, l'intestin pourrait s'échapper de nouveau et ramener les accidents. Lassus rapporte l'observation d'un homme qui, dans cet état, eut l'imprudence de sauter de son lit et de faire quelques pas. Les intestins sortirent en grande quantité, et on eut beaucoup de peine à en opérer la réduction. Il ne ne faudrait pas cependant se laisser trop effrayer par du semblables craintes. Une fois rentré dans le ventre, l'intestin n'en ressort pas facilement. Un léger accès de toux, les efforts modérés auxquels se livre le malade en se tournant dans le Ht, ne suffiraient pas pour ramener la hernie. Si, par suite du débridement, l'orifice de la paroi abdo-

(i).^./ta»f.ft.Ii,pvtt4,

minale se trouve un peu plus grand que de coutume» la sensibilité déjà développée dans ces parties,celle que l'inflammation y (ait bientôt naître, forme une sorte de barrière que les viscères franchissent rarement. U semble qu'un instinct les empêche de presser de ce côté, et, quand même il n'y songerait pas, le malade est pour ainsi dire forcé, toutes les fois qu'il se livre à quelque effort, d'en empêcher la propagation vers ^a plaie. Ces remarques me paraissent utiles, en ce que si, par prudence, on doit prescrire le calme et l'immobilité à l'individu qu'on vient d'opérer, il y aurait aussi de l'inconvénient à ce qu'il n'osât se mouvoir ni dans un sens ni dans l'autre, i re- . farder comme dangereux le plus léger mouvement; elles feront comprendre en outre que le bandage n'a pas besoin d# comprimer le devant de la plaie, et qu'un appareil contenu/, aéchediquement appliqué, remplit parfaitement le but qu'on sepropoee.

B. Suites. A moins d'accidents particuliers, la plaie ne doit être pansée que le troisième ou le quatrième jour. C'est alors seulement que la suppuration commence à s'établir» Lejttnaement se renouvelle ensuite chaque matin, et n'a rien de spécial. Si des lambeaux du sac, de l'épiploon, ou de tonte autre lamelle, se mortifient , on les excise aussitôt. Des lotions éroollientes ou chlorurées, la décoction de quinquina même, quand la suppuration devient fétide, grisâtre, ou que les chairs restent blafardes, l'emploi du nitrate d'argent, ai les bourgeons celluleux se développent avec trop d'activité, pourront devenir nécessaires; mais ces divers moyens sont appelés là par des indications qui ne diffèrent en aucune manière de celles qui les réclament dans les autres espèces de plaies. Lorsque tout se passe bien, les symptômes de l'étranglement cessent presque immédiatement. Des évacuations alvines se manifestent en abondance au bout de quelques heures, et soulagent d'autant le malade. Le pouls reprend de la force, acquiert parfois même assez de fréquence pour caractériser un état fébrile, et ce n'est qu'au bout de quatre ou cinq jours, que.cette légère réaction cesse. Souvent, tafonctions ne se'rétablissent ni aussi promptement, ni aussi tomplétemenu L'inflammation du péritoine peut s'étendra

au Heu de se calmer. Le mouvement péristaltique ayant été troublé, éprouve parfois de la peine à reprendre son rhy thme habituel, et les matières ne sont pas dès lors poussées avec assez de force de haut en bas, pour arriver sans obstacle dans le bout inférieur du conduit alimentaire. Cette paresse de l'intestin peut tenir à l'inflammation modérée dont ses diverses tuniques sont devenues le siège dans les environs de la hernie.

I. Si donc les selles ne se rétablissent pas spontanément au bout de deux ou trois heures, on donne un lavement •impie. En supposant qu'il ne suffise pas, on en donne bientôt un autre , de nature un peu plus excitante. Si» après douze heures, les évacuations n'étaient point encore arrivées, il faudrait même recourir aux lavements purgatifs, avec la décoction de séné. Beaucoup de praticiens sont dans l'habitude d'employer en même temps un léger purgatif, administré par la bouche. Dionis, qui insiste beaucoup sur les avantages d'un pareil moyen, dit le tenir de Moreau, médecin de la dauphine. Quelques chirurgiens, à la tète desquels on doit placer Dupuytren et M. Green, n'en blâment pas moins l'usage, en disant qu'il ne peut que favoriser, aggraver une ^inflammation déjà trop à craindre chez les individus affectés de hernie étranglée. Au premier coup d'œil , ce raisonnement pourrait en imposer, quoique au fond il soit facile à réfuter. En effet, les matières accumulées dans l'intestin sont une cause puissante d'inflammation. Or, le meilleur moyen d'éteindre , de prévenir; cette inflammation , est de les forcer à s'échapper par le rectum. Dans ce sens, les lavements purgatifs, les potions de même nature ont une efficacité que personne ne peut révoquer en doute. J'ai vu à l'hôpital de Tours M. Gouraud opérer un assez grand nombre de hernies : il administrait à tous ses malades une potion purgative presque immédiatement après, et nulle part, que je sache, on n'a observé une plus grande proportion de succès. Boyer , qui était dans la même habitude , passait aussi pour être fort heureux dans ces sortes d'opérations. Quant à la nature du purgatif, on peut la varier» Quelques uni donnent une ou deux onces d'huile de ricin, par feuille»

rées. F autres emploient le sel d'Epson). La potion que j'ai tu employer par M. Gouraud se compose d'une once ou deux de manne dissoute dans un verre d'infusion de menthe. Il en est qui aiment mieux faire fondre cette dernière substance dans quatre onces de vin rouge. Les idées communes sont contraires à l'essai d'un pareil véhicule, et je n'ai rien de personnel à dire en sa faveur. C'est l'huile de ricin dans l'infusion de menthe avec le sirop de limons que je préfère. Je vois avec plaisir que cette pratique, en faveur de laquelle M. Tessier a relaté de nouveaux faits, compte aujourd'hui beaucoup de partisans/Il est inutile d'ajouter, au reste, que, pour moi, l'administration d'un purgatif n'est point indiquée, est pour le moins inutile, quand les selles se rétablissent d'elles-mêmes, et qu'il ne se manifeste aucun signe d'embarras intestinal.

II. Lorsqu'au lieu d'un simple engouement on remarque des symptômes d'inflammation véritable, ou qu'il y a menace de péritonite, malgré le rétablissement du cours des matières, on doit sans hésiter soumettre le malade au traitement antipUogistique le plus énergique. Une ou plusieurs saignées du bras, une ou plusieurs applications de sangsues, au nombre de vingt, trente, quarante, et jusqu'à soixante même, si h force de l'individu le permet, seront aussitôt prescrites si, dans l'espace de vingt-quatre heures , la phlegmasië n'est pas diminuée, tend au contraire à s'étendre, à se généraliser. Je ne vois pas non plus pourquoi le traitement mercurie), là mercuriàlisaiion n'aurait pas aussi son'tour , pourquoi on ne ferait pas toutes les deux ou trois heures une friction 8m1 le ventre, avec deux ou trois gros d'onguent napolitain , «i môme temps que deux'grains de calomel seraient donnés toutes les deux heures. Les cas de péritonite puerpérale, de péritonite simple , de~péritonite traumatique,qui ont évidemment cédé à cette médication, autorisent à ne pas la négliger ici, dès que les évacuations sanguines n'offrent plus de chances de succès.

Kl. D'ailleurs, ce ne sont malheureusement pas li les >euls obstacles qui puissent s'opposer au rétablissement des fonctions après ûkélotomie. Outre la rentrée en bloc de Vin*

418 OPÉRATIONS SPÉCULES.

testia qui continue d'être étranglé par le collet da sac , ou qui se loge dans l'épaisseur des parois du ventre', on doit encore craindre que Y anse qui était au-dehors ne soit passée en rentrant au-dessus ou au-dessous d'une bride anormale , comme il s'en rencontre quelquefois aux environs des ouvertures herniaires. Il est possible encore que la portion qu'on vient de réduire fasse un coude, un angle assez aigu , pour ne pas permettre aux matières de le traverser , ainsi qu'une observation de Lassus en donne. la preuve. La même difficulté peut dépendre de ce que Y intestin se trouve tordu sur lui-même, au point de fermer entièrement sa cavité. H peut, de plus , avoir glissé à travers une déchirure de l'épiploon, de quelques fausses membranes anciennes, ou du mésentère. Enfin, si les vomissements, la douleur, le* angoisses continuent en même temps que la constipation après la réduction des viscères , sans qu'on puisse rapporter de pareils symptômes à l'inflammation violente du péritoine, ou de quelque viscère , lorsqu'il n'y a aucune raison de supposer un épanchement de matière intestinale, on est autorisé à croire que l'étranglement n'a pas cessé, que df externe il est amplement devenu interne. La première indication alors est dé reproduire la hernie. On fera donc tousser, mouvoir, agir 6 toilade.En cas <f insuccès, le doigt sera porté à travers Panneau jusque dans Fabdomen , afin de reconnaître , autant que possible, l'état des choses. Si le chirurgien distingue nettement l'anse intestinale, et qu'il la trouve tendue, fixe cto immobile , il tâchera de la saisir avec des pinces à panseme*t, de la ramener au dehors. Si une bride, un cercle, une lamelle quelconque, lui paraissent produire la coustriction, des ciseaux ou le bistouri courbe , dirigés par le doigt , iront aussitôt la diviser. Si le doigt ne pouvait atteindre tes parties ou ne donnait que des notions confuses sur leur disposition , on devrait examiner avec soin les environs de k plaie, voir si les organes contenus dans le ventre ne forment pas là un relief, une sorte de tumeur visible à tratreci la peau. Nul doute qu'alors il ne fallût, en désespoir de eawe, agrandir largement (Incision de "Panneau, péniiter jusqu'au point occupé par les organes étranglés, de