OPÉRATION CÉSARIENNE

passer à gauche de cette cicatrice, pour éviter la veine ombilicale, et surtout l'anastomose qui peut exister entre elle et la veine épigastrique.

Après avoir ouvert le péritoine , de manière à permettre l'introduction du doigt indicateur gauche , qui doit servir de conducteur à l'instrument , on en agrandit la plaie avec le bistouri boutonné, au point de lui donner la même étendue qu'à la division de la peau. Si, comme je l'ai vu chez la malade opérée par M. Dubois en 1839 , les intestins s'échappaient malgré tout au dehors, il faudrait , bien entendu , les réduire avant d'aller plus loin. La matrice est alors à découvert. On l'incise couche par couche, avec lenteur, jusqu'à ce qu'on arrive à la surface de l'œuf ; pour conserver à son col autant de longueur que possible , on recommande aux aides d'en abaisser doucement le fond en le faisant basculer en avant. On pourrait même, à l'instar de M. Kluge, accrocher l'angle inférieur et profond de la plaie, pour opérer, ou du moins pour favoriser un pareil mouvement, qui, en donnant la facilité de prolonger la section très loin supérieurement, permet de ménager le sommet de l'utérus. Je ne verrais d'ailleurs aucun inconvénient à ce que le doigt décollât d'avance le gâteau placentaire et les membranes dans une certaine étendue. C'est à ce moment, et non avant de commencer l'opération, qu'il serait peut-être permis de suivre le conseil de Planchon, d'aller rompre la poche des eaux dans le haut du vagin , soit avec les doigts , soit avec l'instrument de Siébold. En supposant, ce qui me parait préférable, qu'on perce la coque de l'œuf par la plaie, il importe que les aides redoublent de soins , pour que les parois abdominales n'abandonnent point la matrice. On s'opposera, de cette manière, à l'épanchement des eaux dans le péritoine, et la tendance qu'ont les viscères à s'échapper au dehors restera sans effet.

L'extraction de l'enfant doit se faire sans retard. Quand il se présente par la tète ou le siège , on l'entratne dans cette position, et, pour aider à sa sortie, on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à travers les parois du ventre. S'il est autrement placé, on va le saisir par les pieds , et on en fait l'extraction avec les mêmes préoau-

478 OPÉRATIONS SPÉCULES.

tioos que dam F accouchement par les voies naturelles, en 3e donnant de garde, surtout, de confondre» de tirailler les lèvres de la division.

Aussitôt après la sortie du foetus, la rétraction de la Patrice force bientôt le placenta à s'engager dans la plaie. 0* le saisit par un de ses bords , quand on le peut , plutôt que de tirer tout simplement sur le cordon. Quant aux membranes, on a soin de les rouler erç cordes, comme dans la délivrance naturelle , pour empêcher qu'il n'en reste dans la matrice. S'il s'est épanché du sang, formé des caillots, on doit les enlever avec la main. Il serait bien, en outre, de nettoyer toutes les parties avec une injection d'eau tiède; mais je ne pense pas que, dans le but de tenir le col ouvert, il soit utile d'y placer la mèche effilée que conseille Baudelocque, ni aucune espèce de canule que ce soit. Ces moyens n'empêcheraient pas l'orifice de se fermer, et augmenteraient en pure perte son irritation. Le doigt qu'on y porte de temps en temps suffit pour l'entr'ouvrir , s'il cesse de donner issue aux matières, que rien ne peut empêcher, en définitive, de passer en tout ou en partie par la plaie.

§ III. V opération terminée , on doit songer à suspendre l'écoulement du sang. Dans le procédé latéral, dans celui de Lauverjat surtout, plusieurs artérioles peuvent avoir été divisées. Qn en fait la ligature ou la torsion , si on n'a mieux aimé la pratiquer à mesure qu'elles ont été ouvertes. Pendant l'opération , les principaux orifices des artères utérines ont été fermés par les doigts des aides. Il ne peut jamais être question de les oblitérer avec des fils. Au bout de quelques minutes, la division se réduit à l'étendue d'un à deux pouces, et dès lors toute espèce d'bémorrhagie devient impossible. On réunît en général la plaie de l'abdomen à l'aide de la suture à points passés , ou de la suture entortillée , le seul moyen de prévenir la hernie des viscère^. L'angle inféntur de la division doit être laissé libre, pour permettre aux matières de a écouler, et à la mèche, dont on a placé une extrémité dans la matrice, de les entraîner au detwrç. Les poiots de sutare, do reste, n'em^êçheet pa* 4q placer des rîtfviof emphstiqMa entes m** m 4*9» jûder £%çtiww pw*? du

HYSTÉEOTOMIB VAÇWALg. W9

bandage unissapt et d'une position favorable. On couvre ensuite la plaie d'un linge troué. Deux longue* et larges compressas sont placéeq sur les côtés. Des plumasseaux, des compresses ordinaires, le bandage de corps bien appliqué?, compléteront le pansement. Une potion antispasmodique légèrement opiacée pour calmer l'agitation nerveuse , dea précautions pour que les lochies puissent s'écouler par le vagin, et ne pas s'épancher dans le ventre, des boissons délayantes» la saignée et des sangsues dès qu'il se manifeste le moindre symptôme inflammatoire» avec le plus grand calmedu corps et de l'esprit, voilà tout ce que le chirurgien peut recommander à l'opérée pour prévenir les dangers qui la menacent.

ARTICLE XVI. — Ut*»otomu vagikali.

Un grand nombre 'de causes peuvent, au rapport des auteurs, nécessiter l'opération césarienne vaginale : une oblitération avec induration fibro-cartilagineuse du col, comme dans le cas relaté par Simson, et même dans cet autre dont parle Van Swiéten ; des convulsions violentes qui mettent les jours de la femme en danger pendant que l'orifice, trop tendu, encore trop peu dilaté pour permettre l'introduction delà main, ainsi qu'on le voit dans les observations de Dq-> boscque et de Lambron ; une obliquité extrême de l'orifice en arrière, en même temps que la tête du foetus enfralne dans l'excavation et jusqu'à la vulve la paroi antérieure de la matrice qu'elle distend, amincit, et finirait par déchirer, si on ne s'empressait d'y pratiquer une incision, comme le $t Lauverjat, sont les accidents qui l'ont le plus fréquemment réclamée. Elle peut aussi devenir utile lorsque l'utérus» échappé du bassin pendant la grossesse, n'a point été réduit, et que son col ne peut être dilaté à l'aide des dojgts, quoi*: qu'il y ait du danger à retarder l'accouchement, comjn* Thénance, Jacomet et un chirurgien de Vaux cité pat Bodin, en ont indiqué des exemples. Mais c'est plus spécialement dans les cas de squirrhosUés qu'on l'a proposée* et quand l'office présente une résistance telle, que la femme s'épuise en vains efforts ?aos en produire la dilatation. EnfU) elle serait également applicable, ainsi que s'est efforcé de la

démontrer Bodin , en cas de présentation du bras , m jamais il était réellement impossible alors d'aller chercher les pieds, et s'il n'y avait pas d'autres moyens d'éviter l'amputation du membre.

Pour la pratiquer, le spéculum employé par quelques uns est inutile. A l'aide du bistouri boutonné, garni d'une bandelette, et dirigé par l'indicateur, on arriva facilement dansle col, s'il n'est pas trop éloigné de l'axe pelvien. Dans le cas contraire, il faudrait remplacer le bistouri droit par le bistouri courbe de Pott. A la rigueur, on pourrait se contenter d'une seule incision ; mais comme il importe qu'elle ne soit pas trop profonde, on doit préférer d'en pratiquer plusieurs à quelque distance les unes des autres. Au premier abord, il semble que le passage de la tète ne se fera point sans agrandir de pareilles plaies, au point de les prolonger jusqu'au corps de l'utérus, et de déchirer le péritoine. Il n'en est rien cependant, et elles restent ordinairement limitées à l'épaisseur du col. Lorsqu'on opère pour une induration squirrheose ou fibreuse, c'est à peine s'il s'en écoule quelques onces de sang. Ici, Dugès voudrait, avec raison je crois, qu'on enlevât en même temps toutes les parties malades , au lien de les inciser simplement.

Quand on divise la paroi antérieure de la matrice, sans aller jusqu'à l'orifice, on est obligé de se servir d'un bistouri droit ou convexe , non boutonné , pour commencer l'opération, qui est toujours plus délicate que dans le cas précédent. Afin de île pas blesser la partie du fœtus qui se présente la première1, on ne peut prendre trop de soins en faisant l'incision. Toutefois, lorsqu'on a pénétré jusque dans l'utérus, le doigt devient un directeur sûr, et l'instrument peut agrandir la plaie autant qu'il est nécessaire sans aucun danger. Remarquons néanmoins qu'il n'y a pas autant d'inconvénients à la prolonger en arrière qu'en avant, A cause de la vessie, et qu'il est d'ailleurs inutile de lui donner une grande étendue. Après l'accouchement, cette plaie se resserre très rapidement, et souvent il ne s'est pas écoulé plus d'une demi-journée que le col a déjà repris sa position naturelle. Si le sang floaSt eu trop grande* quantité, des in-

DIAGNOSTIC DBS CALCULS VÉSICAUX. 481

jeciions avec l'oxicrat, le tamponnement l'arrêteraient en général sans difficulté, et la cautérisation, du reste facile à essayer, ne serait que rarement indispensable en pareil cas. Quant aux lochies, elle s'échappent, ou par le col, ou par la plaie, et la femme n'exige pas, sous ce rapport, d'autres soins qu'à la suite dune parturition ordinaire.

Ce qui est relatif à la céphalotomie, à l'emploi des crochets, des lacs, du forceps, à la version, etc., étant exposé au long dans le second volume de mon Traité de Tocologie, je ne pense pas devoir le reproduire ici, d'autant moins que de pareilles opérations sont entièrement du ressort de l'accoucheur. Si je me suis hasardé à dire un mot de la symphyséotomie et de l'opération césarienne, c'est que le chirurgien est quelquefois appelé à les pratiquer par les personnes mêmes qui se livrent uniquement à l'étude de l'obstétrique. Voyez aussi ce que j'ai dit plus haut de l'occlusion du col utérin et de la vulve.

SEPTIÈME PARTIE. — Appakkil urwaire.