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dans la canule, laisse une ouverture latérale pou* l'entrée de la pierre , et peut être ensuite ramenée au niveau des autres par des tractions exercées sur le cordonnet de soie.

f. M. Àshmead des États-Unis en a présenté une à l'Académie, qui a quatre divisions , dont trois assez rapprochée* Tune de l'autre , tandis que la quatrième en est sensiblement plus écartée. Avec cette disposition , la pince laisse , d'uni côté, tout l'intervalle nécessaire à la préhension des plue grosses pierres , et représente dans l'autre sens un grillage assez serré , qu'on tourne ed bas lors du broiement , pour ne pas laisser échapper les fragments un peu volumineux. Il serait mieux , sans aucun doute , de pouvoir tenir le calcul renfermé jusqu'à sa destruction complète ; mais les instruments proposés ne procurent cet avantage qu'aux dépens di plusieurs autres. En multipliant les branches , on les affaiblit nécessairement. Comme les calculs sont loin d'avoir toujouri une forme régulière , d'être constamment pris centre i>out centre par la pince , il serait à craindre qu'une de ces nombreuses tiges ne vint à supporter seule tout l'effort et , pat suite, à se fausser, à se briser. Si, comme dans le système dé Meirieu , on en réunit les extrémités par un cordonnet de tfoie, r accident est moins à redouter sans doute , et la petite cage offre beaucoup plus de régularité ; mais le fil de soie ne se ronïpra-t-il point , ne pourra-t-il pas s'einbàrrasser dâirt lès tige* in&mes de l'instrument? est-on bien sûr de pouvoir toujours le faire jouer librement? De plus, l'elitholabè , une fois fermé, comment en dégager la pierre, si là vessie vient à se vider et à se contracter \iolemnierit? Si M £ince à trois branches né pouvait pas satisfaire, celle de M. Ashmead, qtri, tout eh conservant assez de force; permet d'obtenir un grillage plus serré que la pince commune , pourrait seule, je crois , lui être substituée » du moins dans le procédé par perforation simple. La poche de peau d'anguille associée par M, Deleaû à l'un db ces lithotriteurs ne les rendrait pas meilleurs, quand mêmfe on fixerait cette poche à l'extrémité d'une sonde droite pour y injecter de P acide chlorhydricjue éteridu ; et dissoudre le calcul, combe lé conseille M. Zaviziano (i),

(1) Mtm. de VAcad. mid.-chir. de Naples, 1831.

g. Lithotriteurs. Une verge d'acier dont l'extrémité tWcale seule peut offrir des nuances importantes, est chargé* d'agir sur la pierre. Dans les premiers appareils de H. Leroy, cette tige était cylindrique et terminée par des pointes. Dans les instruments de M. Gruthuisen, il s'en trouve une qui est armée d'une tête en couronne de trépan. M. Civiale a préféré cette dernière forme. Il en résulte que son litbotriteur doit être introduit par l'extrémité interne de la pince, et qu'il ne peut être retiré qu'avec la totalité de l'instrument , tandis que le foret cylindrique pénètre et ressort par l'extrémité externe. D'un autre côté, ces forets à tête effectuent une perforation évidemment plus considérable que les autres. Pour obtenir une ouverture encore plus grande , M. Civiale en a fait fabriquer d'excentriques , c'est-à-dire dont Taxe se trouve en dehors de l'axe de la tige. Les avantages du foret sont d'offrir une grande solidité, d'agir avec force et sûreté, de n'exposer à aucun accident grave. L'inconvénient réel qu'on lui reproche est de ne pouvoir faire qu'une ouverture de trois à quatre lignes, d'exiger qu'on change plusieurs fois la position du calcul, qu'on multiplie les séances, si la pierre est un peu grosse.

h. Forets à développement. Frappés de l'imperfection susindiquée , plusieurs chirurgiens se sont aussitôt attachés' .y remédier. L'un des premiers , M. Leroy a fait construire des forets à fraise , des lances à développement. Un foret, fendu à l'extrémité, lui permettait de faire d'abord W perforation, et de l'agrandir ensuite , parce que , en poussant la, fraise hors de sa canule, les deux branches s'en écartaient avec force, au moyen de leur élasticité naturelle. Do autre instrument du même genre lui sembla devoir encore .mieux atteindre le but Ses deux branches s'écartent» P" la rétraction entre elles, de la tête du foret. Enfin , M. Leroy t poursuivant toujours la même idée , s'est servi *v& succès d'une verge cylindrique, renfermant une fraise à double lame qui peut s'en échapper, quand on la pousse, pf deux fenêtres placées près de l'extrémité du foret. Les fraisée doubles de M. Civiale , qu'une barre transversale ou une tête simple écarte , en se retirant entre elles , sous l'influence

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xi'une vis de rappel agissant sur une tige centrale, ne me paraissent pas devoir rester. Pour obtenir une excavation de liait à douze lignes de diamètre , H. Heurteloup employait un foret à tête cylindrique, fenêtre d'un côté, et qui lui servait d'abord de perce -pierre. Lorsqu'il veut ensuite évider , ezcaver , réduire le calcul en coque , il pousse , par le moyen d'une tige centrale, la base d'une virgule dentée , contenue dans la tête de son foret , et qui en dépasse aussitôt îa circonférence d'une, de deux ou de trois lignes, en s échappant par la fenêtre latérale.

II. Evidement. Pour des calculs encore-plus gros, M. Heurteloup a inventé ce qu'il appelle son ivideur à forceps, c'està-dire un foret cylindrique à fraise articulée, susceptible de s'écarter latéralement, au point de donner lieu à une excavation de plus d'un pouce de diamètre; mais un simple coup d'oeil jeté sur cet instrument ne permet pas de lui accorder une grande confiance, et fait voir qu'il ne doit pas jouir d'une grande force. M. Amassât s'est également occupé de l'évidément. Son foret, fondé sur le principe d'un de ceux de H. Leroy, se compose d'une tête centrale et de deux parties latérales. Quand on a perforé le calcul avec l'instrument fermé, on en retire la tige au moyen d'une vis entre les deux fraises qu'elle écarte de manière à permettre un agrandissement considérable de l'excavation. C'est ce foret que deux couteliers , MM. Greling et Charrière , ont successivement modifié. Les forets cylindriques à virgule qui s'écarte de trois à quatre lignes de Taxe de la verge principale , tels que MM. Tanchou et Pccchioli les ont proposés , me semblent moins commodes. J'en dirai autant des fraises à pointes triangulaires , en ailes de moulin , que M. Pravaz avait imaginées, et de celle de M. Rigal avec son foret à chemise.

Ce dernier chirurgien se propose d'ailleurs un autre but qu'aucun de ceux qui l'ont précédé. Lorsque la perforation est opérée, une vis de rappel retire la fraise entre les deux lames qui en constituent la chemise, les écarte et les fixe solidement au centre du calcul, qui se trouve comme emmanché sur le foret, de manière à pouvoir être broyé contre la face interne des branches du litholabe. M. Rigal veut, d'un

autre côté, qu'en écartant les pinces de son instrument,** puisse briser la pierre en éclats par un effort excentrique. Ea cela, il a marché sur les traces de M. Civiale, qui propose m ressource semblable après la lithotomie, quand la pierre est trop grosse pour être extraite sans danger ; ou de M. Leroy, qui en dit autant des calculs de l'urètre, comme Fisher(l)et quelques auteurs de l'avant-dernier siècle en avaient d'ailleurs eu Tidée.

Il est douteux que la lithotrjtie par rupture excentrique devienne jamais une méthode générale, soit qu'on l'opère par l'action de forets à chemise, de lames divergentes, soit qu'on la produise par la percussion sur l'extrémité libre de l'instrument lithotriteur. Quant à l'évidement en lui-même, la fraise à double branche élastique de M. Leroy, perfectionnée par MM. Amussat et Gharrière, est ce qu'il y a de plus solide et de plus sûr pour le pratiquer, bien que le mandrin à virgule de M. Heurteloup et le foret à développement de M. Pecchioli soient de nature à les remplacer dans quelques cas.

m. Broiement concentrique. Au lieu d'ouvrir la pierre par son centre, de la creuser de l'intérieur vers l'extérieur, JMrieu avait conçu l'idée de la réduire en poudre, en agissant de fia surface vers sa portion centrale, avec un foret cylindrique, garni de deux virgules à développement latéral, susceptible de s'écarter à volonté,et de former avec la tige une sorte de feuille de trèfle. MM. Récamier et Tanchou ont poursuivi le otoe principe, et tous les efforts n'ont eu d'autre but que d'en readre l'application plus facile, en perfectionnant, soit le litholabe , soit le lithotriteur. On ne peut nier que ce genre de broiement soit plus rapide que le précédent; qu'à son aide) on puisse , à la rigueur, pulvériser un calcul volumineux eo une seule séance ; qu'il mette à l'abri du morcellement delà pierre, et permette de la conserver jusqu'à la fin , sans être obligé de l'abandonner pour la reprendre. Mais les forets et les fraises dont on est obligé de se servir sont nécessairement faibles, peuvent se plier ou se briser. L'écartemeat des virgules porte à craindre qu'elles ne s'engagent entre 1* branches de la pince , si on est obligé de les rapprocher ui (t) Tkkttt de ilaHer, t. U, trad. franc.

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peo trop de la gatne. On a, de phis, tous les inconvénients que j'ai signalés en parlant du litholabe à branches multiples soutenues par un cordonnet de soie.

Les essais de Meirieu, ceux de M. Bécamier n'ont été faits que sur le cadavre. M. Tanchou(l), comme M. Paroard(2), est allé plus loin. Son appareil lui a permis de broyer, en une seule séance, un calcul d'un certain volume chez un malade. D'un autre côté, il m'a rendu témoin de tentatives qu'il voulut foire chez un homme adulte que je lui avais adressé dans ce but. La pierre ne put pas être saisie, et je crus devoir le tailler. Alors nous reconnûmes que )e corps étranger était d'un volume trop considérable pour que le broiement par aucune méthode pût réussir. Il ne serait donc pas juste de refuser à l'appareil de M. Tanchou la possibilité d'être appliqué avec avantage. Le broiement de la circonférence au centre par le moyen de la face interne des branches du litholabe , contre laquelle on fait tourner le calcul, emmanché par le foret à chemise, comme l'avait imaginé M. Rigal (3), a quelque chose d'ingénieux, de captieux même au premier abord; mais la plus simple réflexion montre tout aussitôt qu'une pareille idée restera sans application.

IV. L écrasement est un des moyens auxquels les anciens avaient surtout songé. Ainsi, c'est l'écrasement, non le broiement, qu'Àçaravius conseille , que F. de Hilden et plusieurs autres ont mis en usage. C'est aussi par écrasement que M. Amussat procédait en 1822. Cette manière de rompre les calculs, un moment oubliée, semble sur le point de le disputer au broiement proprement dit. Parmi les personnes qui la proposent, il en est qui ne l'adoptent que comme méthode accessoire, que pour les petits calculs ou les fragments qui succèdent à la perforation, à l'évidement ; tandis que d'autres cherchent à la répandre comme méthode générale. Dans la première hypothèse, on l'a presque toujours combinée avec les autres procédés. Lorsque M. Civiale trouve n'avoir saisi qu'on calcul de trois ou quatre lignes, par exemple, il le com-

(t) Lanc. franc., t. V, p. 232.

(2) Tirons, rhéd., t. VII, p. 306.

(*) ÉutoHn de Femme, t. IX, p. §7; t. XXI, p. 104,

prime avec force entre tes branches de son IHholabe et l'écrite ensuite, en poussant la tête dulithotriteur à l'aide de la jaune delà main droite. Il se comporte de même à l'égard des fragments un peu volumineux et de toutes les parcelles trop considérables pour être retirés en entier par l'urètre. M. CfrMe avait aussi imaginé une pince à deux mors , susceptibles de glisser l'un sur l'autre, d'écraser les petites pierres par m mouvement de va-et-vient , à peu près comme celle de M. Amussat. M. Rigal a modifié cet instrument en le fusant agir au moyen d'une vis de rappel , en évitant le mouvement de va-et-vient. M. Colombat a cru le rendre plus facile à manier en y ajoutant des volants pour le faire mouvoir, -et en fixant une petite chaîne à l'extrémité de ses mon pour les ramener au-dehors sans danger s'ils venaient i se briser. La pince qui, sous ce rapport, a le plus fixé l'attentioi, est celle que M. Heurteloup a figurée sous le titre de Msecoque. Ses mors frottent l'un sur l'autre, et un endiqueuje permet de les faire rentrer dans la canule externe avec me telle force qu'ils font voler en éclats les calculs les plus dars, les plus résistants.

Une pince construite à peu près sur les mêmes principes, et qui, au lieu de deux mors, en présente trois» fut imaginé** en 1829, par M. Rigaud (1). Cette sorte de grugeoire pe«t saisir des calculs d'un pouce de diamètre de la même minière que le litholabe ordinaire. Un mécanisme à eDclkjoetage met à même d'en faire mouvoir les trois branches d'exercer sur les trois points correspondants de la pierre de* frottements qui la réduisent en poudre fine , permettent de la moudre , de la détruire complètement avant de la lâcher. Cest un brise-coquej, ou un brise-pierre, qui n'offre p* autant de force que celui de M. Heurteloup , mais qui J l'avantage d'user le calcul par frottement, au lieu de h rompre en éclats.

Un coutelier habile, M. Sirhenry, a fabriqué une autre pmee également propre à écraser les calculs. Ses trois branche dépourvues de crochets, offrent à leur face interne une crtw dentée qui doit s'appliquer sur le corps étranger. On FiflW'

(1) Thèse n* 576. Paris, 1831.