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doit dans la vessie comme un litholabe ordinaire. Une fois le calcul saisi, on en fait rentrer les branches dans la canule externe an moyen d'une vis de rappel, et cette vis agit avec une telle puissance, que des pierres siliceuses, des cailloux, ne peuvent pas lui résister. Un essai qu'on en fit à l'Hôtel -Bien fut suivi de la brisure d'une de ses branches, et c'est en effet la crainte qu'il inspire au premier abord; mais M. Sirhenry répond à cela que l'instrument dont on s'est servi n'était pas destiné à d'aussi gros calculs, et qu'il avait prévenu de l'accident en question. Il est vrai du moins que celui qu'il m'a montré et auquel les calculs les plus durs ne résistent pas, jouit d'une telle force qu'il parait véritablement impossible de le briser. Un reproche que quelques personnes lui ont encore adressé est d'exposer la vessie à être blessée par les éclats de la pierre que l'instrument tend à chasser au loin. Ce danger est évidemment'chimérique. Une pierre ainsi broyée entre les deux mains ne m'a fait ressentir aucune douleur, et puisqu'on agit dans la vessie pleine de liquide* il n'y a réellement rien à redouter de ce côté.

Y. De ces quatre manières de broyer les calculs, il n'y en a aucune qui mérite d'être adoptée à l'exclusion des autres, ni qui doive être absolument proscrite. La perforation d'une pierre de cinq à six lignes se combine avantageusement avec l'écrasement. Si la fraise a fait une ouverture de quatre lignes,, par exemple, on peut, après l'avoir retirée près de la gaine» ramener avec force le litholable en arrière, et s'en servir dès lors comme d'un brise-coque. A la place de ce procédé, oo peut, si les moyens explorateurs ont donné la certitude que, le calcul est peu volumineux, mettre en usage le grugëoir de M. Heurteloup, ou Tune des pinces, soit à encliquetage, soit à volant, soit à vis de rappel, qui ont été indiquées précédemment. Quand la pierre dépasse dix lignes, ou un pouce, la perforation, puis l'évidement, et enfin l'écrasement, conviennent successivement. Avec la pince de M. Rigaud, on parviendrait, sans trop de difficultés, à broyer des calculs de huit à douze lignes de diamètre ; ce qu'on obtiendrait encore, je crois , plus facilement , au moyen de l'instrument de M. Sirhonry. Une remarque qui ne doit point échapper au

praticien, c'est que, avec les nouvelles pinces à écrasement dont il sera question plus loin, l'opération se trouve aujourd'hui singulièrement simplifiée, puisqu'il n'est plus nécessaire alors d'woir recours au* forets, aux fraises, *px moyens <fc Support, etc.; en sorte qu elles sont devenues un moyeu de populariser h lithotriue.

VI. Appareil accessoire. Quel que soit le système iithotriteur qu'on ait choisi, les moyens de le mettre en jeu méritent à leur tour de fixer l'attention du chirurgien. Le mécanisme des brise-pierres, des brise-coques, des saxifrages, des grogeoirs , ayant partout été puisé dans le système des ris de rappel , des doubles leviers , de f encliquetage ou de l'engrenage, fait partie de l'instrument principal, et n'a pas besoin d'être décrit à part. Il n'en est pas de même du broiement proprement dit, soit par perforation/ soit par évidement, soit par pulvérisation concentrique. Dmi ordres de ressorts sont alors indispensables , 1° pov maintenir solidement le litholabe, 2° pour faire agir le lithotriteur.

a. Sur le premier point , on a généralement adopté le (kvalet y sorte de tour en l'air, proposé par M. Leroy, d'aprèf Ducamp, et modifié par MM. Civiale , Rigal , etc. Quelques personnes cependant ont voulu lui substituer un étau en ibine, à une ou deux poignées; d'autres se sont beaucoup occupés de fixer à la fois et les instruments et le malade. De là , ces lits, garnis ou non de supports , imaginés par MM. Leroy, Heurteloup, Tanchou, Rigal , lits évidemment inutiles. L'idée seule de supports métalliques, destinés à rester immobiles sur le pied de la table à opération, comme celui de M. Charrière, ou de lits mécaniques y comme celui de M. Heurteloup,*1 effrayante. Qu'on se figure, en effet, une pince, un liihointeur quelconque , manœuvrant dans la vessie d'un homiw vivant pendant qu'une barre de fer inflexible, implantée sur la table , les fixe au-dehors , et l'on verra si le moindre mouvement désordonné ou imprévu du malade n est pas de nature à faire frémir sur ses conséquences. Quelque ingénieusement construites qu'elles soient , on doit renoncer i ce* forces mortes , et c'est dans la main d'aides rosirwcs ou *

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chirurgien lui-même qu'il faut en chercher les succédanés. En pressant avec sa poitrine, par V intermède d'une sorte de conscience y contre le lithotriteur, de manière à pouvoir tenir le litholabe de la main gauche en même temps que, de la main droite, il fait tourner le foret avec une main de bois, comme un vilebrequin, M. Amussat n'a pas ces dangers à craindre ; mais il agit avec moins de force qu'en se servant du tour, et se fatigue bien davantage, en sorte que, tout bien considéré, c'est encore le chevalet qui convient le mieux.

6. DànsY action du foret y il y a deux puissances à diriger» celle qui presse sur son extrémité externe pour le tenir appliqué contre la pierre , et celle qui l'oblige à tourner sur son axe. Ceux qui ont cru trouver la première dans le pouce , le devant de la poitrine ou le genou , se sont évidemment abusés , à moins qu'ils ne découvrent enfin un système mieux combiné que celui des roues , des vilebrequins , des manivelles, essayés jusqu'ici. Le ressort en boudin, renfermé dans la poupée mobile du tour, laisse assurément beaucoup à désirer. Cependant , je ne vois rien qui puisse avantageusement le remplacer, tant que l'archet continuera d'être préféré comme moyen rotateur. Les anneaux, les volants, les manivelles, qui, de prime abord, paraîtraient devoir suffire à la puissance rotatrice , n'ont pas une action assez étendue , ne favorisent pas assez les forces mises en jeu , ni les mouvements , pour qu'on en tire un grand parti. Les roues à engrenage, placées en dessous, comme l'avait imaginé M. Leroy , ou sur le côté , comme dans l'appareil de M. Pravaz, soit qu'elles portent sur un pignon parallèle à Taxe du litholabe , soit qu'elles s'engrènent sur un pignon denté , conique et circulaire , impriment au foret un mouvement aussi rapide qu'on peut le désirer ; mais il reste encore à trouver le moyen d'en comprimer en. même temps avec assez de force l'extrémité. Quant au mécanisme de l'archet , il est je même en lithotritie que dans les arts mécaniques auxquels on a cru devoir l'emprunter. Jusqu'à ce que les roues puissent lui être substituées , la prudence exige qu'on en continue l'usage, et les service? qu'il a déjà rendus permettent, après tout, de J'eip^er *vec plus dç ^ponÇance qu'aucun *utrç ipojrça

tendant au même but. Tout cela est d'ailleurs inutile dans le système des pinces, des anses nouvelles.

VIL Manuel opératoire général. Avant de procéder i la Ihhotritie, il est quelques précautions particulières à prendre. En supposant que l'urètre ait été malade, on doit d'abord le ramener à ses dimensions naturelles, lui redonner sa dilatabilité première. Quand même ce canal serait assez large pour livrer passage aux instruments, il peut être utile de le soumettre pendant quelques jours à l'action des bougies ou des sondes flexibles, afin d'en émousser la sensibilité, de l'accoutumer à la présence des corps étrangers. Il est boa aussi , par la même raison, de faire quelques injections dans la vessie pour en diminuer l'irritabilité , et qu'elle se laisse plus facilement distendre lors de l'opération. Quoique ces préparatifs ne soient pas indispensables , on ne doit cependant les négliger absolument que chez un petit nombre de sujets.

a. Position du malade. Dans la pratique civile, ou peut coucher le malade à la renverse sur le bord de son lit, le bassin soutenu par un coussin un peu dur, les pieds appuyés sur des tabourets, la tète modérément fléchie sur la poitrine. Chez soi , ou dans un établissement public, on le place sur un lit étroit , de hauteur commode , de manière que ses jambes en dépassent le pied et soient Soutenues comme précédemment. Dans cette position, il n'a besoin d'être ni lié ni garrotté ; la paroi postérieure de la vessie devenant inférieure, permet au calcul de s'éloigner davantage de l'urètre, de se présenter pour ainsi dire de lui-même aa litholabe. Elle est d'ailleurs facile à modifier selon les besoins, soit par l'élévation plus grande du bassin, si la pierre tend à rester dans le bas-fond, soit en diminuant l'épaisseur du coussin quand on redoute le contraire; ressource que n'offre pas au même degré l'emploi des lits ou tables litbotritiques.

b. Injections. Un premier temps de l'opératioif consiste i remplir la vessie d'eau tiède ou de décoction émoDiente. Sbas cette injection, le jeu du litholabe, du Ikhotriteur, ne «était pas libre; la pierre ne pourrait pas toujours être

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saisie; l'organe serait souvent pincé. On la fait à l'aide d'une sonde ordinaire et d'une seringue à hydrocèle, plus sûrement, avec moins d'embarras qu'au moyen de vessies, de bouteilles de caoutchouc, que par la canule ou chemise du litholabe. La sonde d'argent, une fois introduite, sert en même temps à reconnaître de nouveau la présence du calcul. Un aide s'en empare aussitôt pour que le. chirurgien y adapte le siphon de la seringue et pousse le liquide. Quand il en est entré de huit à douze onces, ou mieux encore, dès que le malade se plaint d'une envie d'uriner un peu vive, on retire l'algalie, que l'appareil lithotriteur doit surle-champ remplacer, afin que l'injection n'ait pas le temps d'être rendue.

c. Introduction des pinces. Le foret, glissé dans la canule de la pince, garni de son cuivrot pour recevoir l'archet, le litholabe introduit à son tour dans la gafne commune muni d'une botte à son extrémité externe, de façon que ses branches, exactement fermées sur les rainures de la tête du lithotriteur, représentent une olive qu'on régularise avec du suif, sont alors portés, réunis en une seule pièce , comme une sonde dans l'urètre. Pour cela , l'opérateur, placé à droite du malade , saisit le pénis de la main gauche comme pour le cathétérisme ordinaire , le relève un peu ; lui présente perpendiculairement, de la main droite, l'instrument bien huilé ou graissé ; franchit lentement, par de légers mouvements de rotation, le méat urinaire ; arrive promptement au bulbe; s'arrête un moment; abaisse doucement mais fortement la main pour passer sous la symphyse i travers les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, et franchit ainsi le col de la vessie.

d. Trouver la pierre. Avant d'ouvrir le litholabe , on cherche le calcul , en promenant l'olive du tube métallique encore fermé, par de petits mouvements de bascule, 1° d'ayant en arrière sur la partie moyenne du bas- fond et de la paroi postérieure de l'organe ; 2° d'arrière en avant comme pour compléter le cercle, en revenant, soit par le côté droit, soit par le côté gauche ; 3° d'avant en arrière une seconde fois, en retournant par le côté opposé, pour revenir par le milieu

où la pierre peut être retombée, puis transversalement, de manière à ne pas laisser un point du plancher vésical qui n'ait réellement été touché. Si, malgré cette recherche minutieuse , on ne rencontrait rien, il vaudrait mieux remettra l'opération, que de s'obstiner à la continuer. On ne doit y renoncer toutefois qu'après avoir suffisamment varié la position du sujet, et s'être bien assuré qu'aucune excavation, aucune dépression naturelle n'a été oubliée.

e. Ouvrir la pince. Lorsque le siège de la pierre est approximativement déterminé , l'opérateur prend de la main droite l'extrémité du lilholabe qu'il tient immobile, se sert de la main gauche pour ramener à lui la canule externe, comme s'il voulait la retirer de l'urètre, et permet ainsi à la pince de s'ouvrir, en l'abandonnant à l'élasticité naturelle de ses branches. De cette manière la vessie court beaucoup moins de risque, que s'il faisait glisser le lilholabe en avant sans déranger sa gafne, dans le but de ménager l'urètre, dont l'entrée reste, au surplus, parfaitement remplie par la gorge du triploïde, qui se déploie dans la poche urinaire.

f. Retrouver le calcul, U pincer, est souvent plus difficile qu'on ne pense, d'autant plus qu'il ne suffit pas de le sentir pour savoir exactement où il est. Sa recherche exige donc le plus grand soin. L'embarras est de savoir si on le touche , lo par la convexité de l'un oa des deux crochets inférieurs de l'instrument , 3° par la partie moyenne, interne ou externe, de l'une des branches, et dans ce cas, si c'est la droite ou la gauche, 3° par la faee inférieure de ces mêmes branches près de la prostate, etc. A cet égard, les règles suivantes ne seront point à négliger. Si, en faisant basculer la pince, on s'aperçoit qu'elle tombe sur le corps étranger en produisant la sensation d'un double eboe* le ealcul est au-dessous de ses deux branches et derrière la prostate. Si l'une des branches descend plus bas que l'autre, en tournant sur son axe, et qu'il n'y ait qu'un choc simple, c'est du côté le plus relevé qu'on le trouvera. S'il est en avaat, et que les deux crochets poussés alternativement, non simultanément, le sentent également, on peut'dire qu'il correspond à leur intervalle. Si l'un d'eux seulement le re-

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connaît, il doit être de côté. On voit si c'est à droite ou à gauche, en maintenant un crochet immobile pendant qu'on fait doucement avancer l'autre. Admettons, au lieu de cela, qu'il soit en dehors de la branche gauche elle-même, si, l'autre étant prise pour point d'appui, on la soulève et l'abaisse, par des mouvements de rotation en arc de cercle , elle né manquera pas de le distinguer bientôt, tandis que les mêmes iinouvemehts répétés du côté opposé ne laisseront rien apercevoir. Un mouvement transversal peu étendu, à droite, puis1 à gauche, apprendra de la même manière si la pierre est dans l'intérieur du litholabe, plus près de l'une de ses branches que de l'autre, ou dans le centre. Enfin, ces divers mouvements, combinés avec un peu d'habitude, ne permettront pas1 d'hésiter long-temps sur sa véritable situation, si le chirurgien à pris la précaution d'en placer inférieurement deui crochets sur le même niveau.

Une fois que les choses en sont là, it ne peut pas être bien difficile de renfermer le calcul dans Faire de l'instrument j ni, par conséquent, de le saisir. Pour ne point déranger les rapports des objets, on reprend l'extrémité libre de la pince, qu'on soulève un peu de la main droite , afin que ses branches ne cessent pas d'appuyer contre le bas-fond de la vessie, après quoi, on repousse sur elle la chemise ou canule externe, en la saisissant de la main gauche par sa bofte'à ctiir. Il est bon, au reste, avant d'en venir là , de faire' èxécdtër au fdrel des mouvements de va-et-vient dans le tube et entre les divisions du litholabe, jusqu'à ce que la fraise ait positivement touché la pierre. Par un effort çn sens contraire dur là gainé et sur la pierre , on fixe enfin celle-ci , qu'il ne s'agit plus que d'attaquer avec le lithotritèur.

g. Appliquer le tour et l'archet. C'est le moment de placer les supports et les puissances motrices. Une vis de pression empêche d'abord les deux instruments fermés de ée rouvrir. Une mortaise que présente la tête du tour, vient embrasser, en la prenant par-dèssous, l'extrémité quadrilatère, garnie d'arêtes latérales, de la gafne au-devant de sa botte, et une vis de pression les fixe sur-le-champ daris cette position. La petite cuvette du ressort en spirale, supportée pair

la poupée du tour, est ensuite appliquée sur la queue du foret. On pousse cette poupée en avant, avec une force proportionnée à l'action qu'on a l'intention d'exercer sur la pierre et sur le foret. On l'arrête à son tour par un pas de vis. Si la pression du ressort paraît trop forte, une quatrième vis permet de la suspendre ou de la reprendre à volonté. L'appareil est alors monté. Un aide , tourné du côté du bassin , placé entre les jambes ou à droite du malade, s'en charge, le saisit par le manche, de la main droite, et par sa portion coudée, de la main gauche. L'opérateur prend la corde détachée du crochet de l'archet , la passe autour du cuivrot préalablement fixé sur le foret , et en reporte la boucle sur l'extrémité de l'arc élastique dont il l'avait momentanément séparée ; bien entendu que cette corde doit, tout en restant assez grêle, jouir d'une grande force , et jouer avec le moins de frottement possible.

h* broiement. Cela fait, le chirurgien toujours situé à droite, tient solidement de la main gauche l'instrument entre le pénis et la tête du chevalet, pendant que*de la main droite, il fait agir l'archet, en ayant soin d'en incliner l'effort en avant, et de réunir la pression contre la pierre à la rotation, si le ressort ne paraît pas devoir suffire. Le cuivrot a d'ailleurs été fixé de manière à venir heurter contre la botte à tirage du litholabe , avant que la tète du foret n'en atteigne l'extrémité vésicale, et ne puisse dépasser le cercle de la pince. Cette première perforation terminée , on retire en arrière la poupée du tour, pour ramener à soi le foret. Si la pierre est petite et friable, on tente de l'écraser, en agissant avec force sur les deux bottes à liège en sens opposé, avant de h lâcher. Dans le cas contraire, on ouvre modérément la pince, puis, par de petits coups sur son extrémité libre, on s'efforce d'ébranler le calcul, d'en changer la position; changement dont on s'assure, et qu'on favorise , qu'on effectue même, i l'aide du foret dirigé de la main droite. Si rien ne réussit à l'opérer* on abandonne tout-à-fait la pierre, pour la reprendre de la spême manière que si elle s'était échappée malgré l'opérateur. Dans la crainte qu'elle se présente exactement par) les mêmes diamètres, ce qui est rare, on pousse

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la tête du foret contre elle , afin de la déranger encore s'il retombe dans le même trou, et de ne le mettre une seconde fois en mouvement, au moyen de L'archet, qu'autant qu'il rencontre une portion solide du corps à détruire.

L'emploi des forets à développement, des fraises à virgule, à limes , à ailes simples ou doubles, est soumis aux mêmes règles, soit qu'on y ait recours de prime abord , soit seulement après la première perforation. Dans le premier cas, il faut les écarter de telle sorte qu'ils tournent librement derrière le calcul, sans toucher la face interne des branches du litholabe, et que la tête centrale puisse servir d'axe aux ailes latérales, pendant qu'ils agissent sur la pierre. Dans le second , on ne les ouvre que par degrés , et dans l'intérieur même de la perforation première. C'est alors que le nom d'Ichoppeur, d'évideur, peut véritablement leur être appliqué» attendu qu'ils tendent à transformer la pierre en coque, à la creuser d'une cavité conoïde, dont le sommet reste en arrière. Les pierres spMtiques , un peu grosses, prises centre pour centre, s'en accommodent le mieux ; celles qui sont allongées, qu'on ne saisit que par une de leurs saillies ou latéralement, qui laissent du vide d'un côté, entre les branches de la pince, en rendent l'action difficile, quelquefois dangereuse, à cause de la résistance inégale qu'ils rencontrent en tournant. L'appareil de M. Tanchou , quoique plus ingénieux , n'est pas tout-à-fait à l'abri de cet inconvénient, et je crois qu'en pareil cas, il est prudent de s'en tenir au simple taraudage corn* biné avec l'écrasement.

Lorsque la pierre est définitivement broyée, ou que le malade est trop fatigué, c'est-à-dire après cinq, huit, dix, ou tout au plus douze minutes, il convient de terminer la séance. On ôte l'archet. On lâche toutes les vis dépression, pour enlever le chevalet et retirer le foret, à mesure qu'on ferme la pince. Lorsqu'un fragment s'arrête entre ses mors, s'il n'est pas trop gros, on l'entraîne avec le reste de l'instrument; mais, pour peu qu'il y ait à redouter son action sur l'urètre, il vaut mieux le lâcher ou le faire tomber dans la vessie, en le repoussant au moyen du lithotriteur . Les restes de l'injection et les urines, quelemaladeestgénéralementpresséderendreaussitàtaprès,

634 OPÉRATIONS SPÉCULES.

entraînent presque toujours des morceaux de calculs, une plus ou moins grande quantité de poussière, résultat du broiement, qui soht pour le sujet une preuve que l'opération a eu tout k succès possible. Un bain est prescrit pour le soir ou immédiatement. Dans les cas ordinaires, les soins indispensables se réduisent à ceux quç réclame un état de convalescence quelconque, ou les valétudinaires en général. On recommence au botf de deux, trois, quatre ou cinq jours, selon que réèonomk a plus ou moins été troublée par la première tentative, toujours avec les mêmes précautions, et ainsi de suite , jusqu'à ce qu'il n'y ait plus vestige de calcul dans la poche urinaire. Urte ou deux explorations, à quelques, jours d'intervalle, avec une simple sonde, sont encore nécessaires jxwr donner une conviction entière sur ce point, et ne doivent être omises sous aucun prétexte.

B. Méthode curviligne. ~

Chose singulière, le broiement de la piçrre n'a pu être effectué que du moment où la possibilité de porter dans b vessie des instruments droits a été démontrée. Pour rendre eette possibilité incontestable, on est allé jusqu'à soutenir à graves erreurs anatomiques; et maintenant qu'il n'y a plus de doute pour personne sous ce double rapport, on s'aperçoit que des instruments courbes permettent, tout aussi bies que les instruments droits, d'atteindre le but qu'on s'était si long-temps proposé !

I. Le mandrin à lime, employé par le major Martin, fut porté à travers une sonde courbe. L'instrument dé M. EUgerton avait également la courbure naturelle des sondes, de même que la première pince lithoprionne de M. Leroy. Le point le plus difficile dans l'ancien système était de faire tourner sur son axe l'instrument lithotriteur. Or, M. Privai est parvenu, en 1828, à rendre les mouvements du foret ou1 de la fraise aussi faciles dans une sonde courbe qoe dans une sonde droite. Pour cela , il a transformé le quart profond de son perforateur en tige articulée, en petite chaîne, non moins solide, du reste , que les verges purement cylindriques et d'une seule pièce, toutefois, son in-