CHAPITRE JJ. — Ghcw tmwéitos «pas m 14 nwii

ARTICLE 1er* — Dans le beih et l'uaetêre.

$1. Néphrotomie.l* science possède des pbter Va tioni nombreuses de calculs qui, arrêtés dans /srefo hti-wUmef y ont pria un développement considérable, de maniérée entraîne* la a»rt dés sujets. De là l'idée de la néphretomie, qui peut s'entendre de l'incision de V organe i travers le* tissus sains, et de l'indsién d'un foyer purulent sur la pierfi susceptible d'être spntie à travers la régien lombaire | eu bien artère du simple agrandissement d'une fistule rénale, dans la but 4e favoriser la sortie M l'extraction du Co#ps étranger.

Ou m peut disconvenir qu'Use sait passible d'atteindre 14 reé» par sa face postérieure entré la dernière cèle et la feréte iliaque, d'une part, la masse saero-lembairè et le bert pftttfr rieur dés éftuscles aMiques, d* l'autre. J'y suis ftalÉte» toi* parvenu en suivant cette voie. 811 est à peu près Impdèsftfa de Rassurer par aueuu moyen physique de l'existence de la pierre dans le rein ; si les signes rationnels en sont trompeurs j si , d'un antre cété , la présence du caleul une (bis admise il reste encore à savoir s'il occupe l'entrée de l'uretère ou le bassinet, plutôt que l'épaisseur d'une des parois de l'organe, s'tt est ou non accompagné d'ulcérations, de fonte purulente, d'une désorganisation quelconque ; enfin, si on est bien forcé de renoncer à la néphrotomie tant que rien k l'extérieur n'indique le point sur lequel il conviendrait dé diriger les recherches, il est sér aussi que depuis les travaux de M. Rayer, le diagnostic des calculs du rein n'est plus aussi difficile, et que la présence d'une tumeur dans le flâné

avec soulèvement de l'une des lombes, avec les signes de ta néphrite calculeuse, autoriseraient de nouveaux essais de néphrotomië. Il n'y a pas de preuve, du reste, que cette opération ait jamais été tentée. Le passage d'Hippocme qu'on invoque ne semble point s'y rapporter. L'opéraûM pratiquée sur le franc archer dont on a tant parlé, ne peu avoir non plus aucune importance en pareille matière. Qodk confiance peut-on, en effet, lui accorder, quand on voit*zerai faire venir ce criminel de Bagnolet, tandis que Paré,qi l'emprunte aux Chroniques de Monstrelet, le fait venir deMe» don ; quand quelques auteurs le font vivre sons Charles VR et d'autres sous Louis XI; quand Collot et l'auteur de lH* toire de France croient qu'il a subi la néphrotomië , ta** que Rousset etSprengel présument qu'il a été taillé fff k haut appareil; lorsque Méry veut qu'il ait été au coatnr guéri par l'appareil périnéa),et que Tollet prétend qu'il a* simplement été soumis i la gastrotomie pour un votvafe' L'observation du consul Hobson (1), qui aurait été w* par Marchettis, n'est guère plus concluante. Bernard, qak rapporte, n'avait d'autre preuve du fait que le dire da •* lade et de sa femme , tandis que Marchettis lui-méae a» dit pas un mot, dans ses Ob$$rvatwn$ rmrtê. Il «*** à espérer que les discussions élevées dans le se» * écoles de chirurgie en 1754, par Masquelier et Bordée.?* Cousinot un siècle auparavant, pour savoir si la néphrotf* est applicable ou non, ne se reproduiront plus. Cette of*1" tion ne peut réellement être proposée que dans le petit**" bre de cas où le flanc, devenu le siège d'une fluctuatMa^ dente après de nombreux signes d'affections calcak** dans le rein, permettrait d'arriver facilement et avec certitude dans le foyer morbide, ou bien encore pour ceux <b* lesquels un ulcère fistuleux aurait permis de toucher m*** diatement la pierre avec un instrument explorateur, os b* enfin lorsque le calcul lui-même proémine à rextérkw* peut être reconnu à travers les téguments. Alors l'opén^ est si simple, se réduit à si peu de chose et doit étremodin* d'après tant de circonstances, qu'il serait inutile de la <»cnrt

(1) Traw.pkU. abr., vol. IV, p. IIS.

NÉPRB0T0M1E. 869

arec détail. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, après avoir pratiqué des ouvertures suffisamment grandes ou élargi celles qui existaient d'avance, à l'aide du bistouri seul ou dirigé sur la sonde cannelée, il faudrait chercher la pierre avec précaution et se servir tantôt de tenettes ordinaires, tantôt de pinces à polype, tantôt de crochets ou curettes, tantôt de pinces à pansement, ou seulement de ses doigts pour la déplacer et l'extraire. Lafitte (1) a fort bien discuté les cas qui peuvent la réclamer, et le malade dont parle Billebaut (2) y eût probablement été soumis avec avantage. Je l'ai tentée sur deux calculeux, et deux fois je m'en suis tenu au premier temps , c'est-à-dire qu'après l'ouverture du vaste abcès lombaire j'ai temporisé, et que les malades se trou-

, vant bien alors n'ont plus voulu entendre parler d'opération.

; § TI. Uretèrotomie. Ce que je viens de dire des calculs fixés dans le rein, s'applique, à plus forte raison encore, aux calculs

[ arrêtés dans l'uretère. Quoiqu'ils puissent être retenus sur

, tous les points de la longueur de ce conduit,c'est dan* son tiers supérieur cependant, et vers son extrémité vésicale, qu'on les rencontre le plus ordinairement. Les premiersjpeu vent l'ulcérer,passer en partie dans le tissu cellulaire du flanc,etdéterminer là un abcès susceptible, à la rigueur, d'être ouvert audessus de la crête iliaque, ou de se faire jour lui-même par cette région. Un malade, qui mourut presque subitement en 1831 dans mon service à la Pitié, nous offrit un fait remarquable, que le lecteur ne sera peut-être pas fâché de trouver ici. Les reins étaient parfaitement sains, ainsi que l'uretère gauche et la vessie, qui ne renfermait pas de pierre ; mais l'uretère droit, largement dilaté jusqu'à trois pouces au-dessous de son origine, était perforé en arrière par un calcul du volume d'une noix, qui faisait saillie dans sa cavité , et proéminait en dehors au fond d'un foyer purulent, sous le colon ascendant. Ce calcul renfermait une épingle dans son centre, et semblait avoir déterminé l'épaississement, l'induration,, l'engorgement, la supuration du tissu cellulaire et des muscles qui s'étendaient depuis le rein jusqu'au fond de

(1) Mim. de VAcad. de chir., t. II, p. 170, 1819. (î) Acad. de Berlin, t. IV, appendice, p. 32, m ,

670 OPÉEAttOHS SPÉCIALES.

la cavité pelvienne, au point de fermer presque en entier le détroit inférieur do bassin. Il est bien certain , tomm je m'en sais assuré sur le cadavre, que cette pierre e4 été facile à ettraire par le flanc du même côté. Mai* qs aurait pu donner la certitude de son existence pendant h v* du malade , qui eût osé, sur de simples soupçons, pratiquer l'opération eonretiablè ? Celui que M. Iliflf (1) a retvê par une fistule de l'aine droite sf était-il échappé de la vessie ou de l'Uretère?

ARTICLE II. — Calcum wétiaox.

$î. Dans V épaisseur de la cloison vaginale. Si une concrétion calculeûse s'était développée entre Turètre et le Tagin, comme M. Macario en a rapporté un exemple , et que sa présence pût être constatée (Tune manière quelconque, l'extraction devrait en être faite en incisant par le conduit vul vo-utérk et dans une étendue convenable toute l'épaisseur du kvs? qui la séparerait de l'urètre.

§11. Dans la prostate. La glande qui entourele commencement de l'urètre s'abcède et s'ulcère assez fréquemment. Lrs Urines peuvent s'épancher en certaine quantité dans les excavations qui en résultent, et, comme chez le malade de M. Lizars (2^ , y déposer des graviers susceptibles d'acquérir des dimensions plus ou moins considérables. D'antre* Ibis , les calculs s'arrêtent , se fixent tout simplement dan la dilatation naturelle du canal qui les renferme. Ceux-d peuvent être ou repousses dans la vessie , ou saisis avec use pince àgatneet entraînés au dehors , ou morcelés, broyés dis la place qu'ils occupent. Les autres , au contraire1, ne peatent qu'assez difficilement être atteints , saisis par l'urètre. Cest à travers le périnée qu'on est obligé de les aller cheréher. Il en est de même pour ceux qui, ainsi que Ta remarqué Dupuytren (3) , se développent quelquefois dans l'épaisseur de cette région, soit, comme M. Jacquier (4j Ta vu,

(1) BitUctin * F4rumc, L III, p. t$T>

(4) Encydogr. des se. méd.t 1836, p. 140.

(5) Bulletin de la Faè. *t i*4f., t. Vil, p. tft. (4) Communiqué par l'aatèur, I8SS.

CALCULS tfAÊÎ RAtît. fài

après une Opération de taille , dont la plaie a pu receler quelques graviers , soit qu'une petite masse graveleuse se soit échappée dans les tissus environnants par Une éraillure ou une ulcération de Vurètre. On place le sujet comme pour la eystotomie périnéale. Après lui avoir passé le cathéter, en cas qu'il n'y ait pas d'obstacle, on cherche de nouveau à reconnaître positivement le siège de la pierre au moyen du doigt. L'opérateur incise ensuite sur elle , et la met à découvert. Si la première incision ne lui paraît pas assez grande , H en augmente les dimension* en reportant vers ses angles le premier instrument protégé dès lors par une sonde cannelée.

Enfin , les pinces , les tenettes , les doigts ou la curette , forment les moyens extracteurs. On peut, à ce sujet , consulter le Mémoire de Louis, inséré parmi ceux de l'Académie.

§111. Dans Vurètre. Des calculs ont été rencontrés dans toutes les régions du conduit excréteur de l'urine , où , pour peu qu'ils aient de volume , ils ne tardent pas à faire naître des accidents. Perrière le méat, où Bernard (1) en a trouvé deux fois, dans la fosse naviculaire où j'en ai rencontré soutent , il est rare que les efforts de la vessie et le flot de l'urine ne suffisent pas pour les chasser. En supposant toutefois qu'il en fût autrement , on irait les chercher avec le bec Un peu concave et aplati de pinces à pansement ; ou bien , comme te veut Sabatier , en glissant au-dessous une anse de fild'archal ou de laiton ; ou bien encore à l'aide d'une petite curette, d'une sorte de crochet, comme le fit M. Civiale sur Boisseau en septembre 1828; où bien enfin, si on éprouvait trop de difficultés , en incisant la paroi inférieure de l'urètre au devant de la pierre, à l'aide d'un bistouri étroit porté dans l'intérieur du canal et ramené d'arrière en avant, si on n'ai-* mait mieux se servir d'une Sorte de bistouri caché , sous le nom d'uritrototne.

Une précaution indispensable , cjuel que soit le procédé qu'on adopte , consiste à filer le pénis solidement avec le doigt indicateur et le pouce derrière le calcul , de manière à pouvoir favoriser l'expulsion do et dernier, êmpé-

(1) Trant.phil. akr., vol. IT, p. là».

672 OPÉRATIONS SPÉCULES.

cher du moins qu'il, ne fuie en arrière devant l'instrument La pince employée avec succès, et la manœuvre vantée par M. Polh de Moscow (1), n'offrent rien qui n'ait déjà été essayé par d'autres. La curette articulée de M. Leroy (2) , simple ou à gatne, les pinces variées deHunter,Ravaton ouWeiss, l'aspiration soit avec la bouche, soit de toute autre manière, déjà mentionnée par P. Alpin, conviendraient ici comme plus loin. Une pince à disséquer, terminée en griffe, réussit encore mieux quand le calcul est petit et se trouve à moins de deux pouces deprofondeur Je m'en suis servicinq fois avec avantage. Voulant dilater l'urètre au-devant d'un calcul chez un enfant, M. Wigan (3) s'est servi avec avantage de l'injection forcée.

Lorsque la pierre est arrêtée dans le commencement de h portion spongieuse , le chirurgien commence également par en fixer la portion postérieure avec une main , et cherche ensuite à l'attirer au moyen de l'anse de Sabatier ou de Marni, telle que Ta employée avec succès M. E. Rousseau. Si ceh ne suffit pas , on a recours à une pince à gaîne dont les mon dentés , minces , résistants , concaves , ne s'écartent qu'en arrivant à la face antérieure du calcul , comme pour dilater IV rètre , et faire que le corps étranger, pressé par le doigt, vienne aisément se loger entre eux. Pour être sûr qu'il s'y est placé, et ne pas s'exposer à fermer inutilement la pince, M. Civiale veut qu'elle soit parcourue par un stylet dont la tète écarte les branches en se retirant du côté de la gatne. Avec ce stylet , l'opérateur voit où en est le calcul, le déplace même s'il n'est pas convenablement pris , et ne court aucso risque de blesser le malade. Une fois qu'il est solidemest saisi , on le retire , mais en procédant avec lenteur s'il est on peu volumineux , et de manière à ne produire , autant que possible, aucune déchirure.

Quand le calcul s'est établi dans un cul-de-sac latéral, il peut donner l'idée d'un rétrécissement de l'urètre , et offrir de véritables difficultés d'extraction. Un malade qui m'avait élé adressé de la Guadeloupe, qui souffrait depuis dix ans,

fi) Gaz. méd., 1839> p. 168.

2) Rev. méd., 1835, t. IV,.p. 118.

(3) Encyclograph. des se. méd. t 1Ç3^ p..î?3f

calculs urètraux. 673

qu'on avait soumis à toutes sortes de traitement sans pouvoir jamais pénétrer dans la vessie , et qui n'urinait que par un jet très fin, se trouva guéri aussitôt que je lui eus retiré de la portion membraneuse de l'urètre un calcul du volume d'un petit pois vert. Si son volume en rendait l'extraction difficile , ce qui est rare , puisque sa présence dans l'urètre ne peut pas être assez ancienne pour qu'il y ait sensiblement augmenté de dimension, on devrait en opérer le broiement ou bien le traverser à l'aide d'un perforateur conduit à la place du stylet pour l'écraser plus facilement ensuite. Long de deux pouces, épais d'un demi-pouce, entourant la portion bulbeuse de l'urètre , un calcul , dont parle M. de Renzi (1) , ne put être extrait que par l'incision des tissus , et après avoir été broyé.

Les calculs arrêtés dans la portion bulbeuse seraient encore traités d'après les mêmes principes. On éprouverait évidemment plus de difficultés dans la portion membraneuse, où ils se fixent néanmoins le plus fréquemment. Si les tentatives précédentes , qu'on pourrait modifier en se servant , par exemple , d'une pince courbe , ne réussissaient pas , et que les accidents fussent inquiétants, Y incision de Vurhtre en deviendrait le seul remède. Il en est de même , au reste , de tous les cas qui viennent d'être indiqués , et pour lesquels l'extraction ou le broiement n'est qu'un premier moyen à essayer. Qui pourrait retirer autrement que par l'incision un calcul développé dans l'urètre autour d'un anneau de cuivre, comme dans le cas de M. Liston (2) ; ou bien un calcul qui aurait acquis un pouce et demi de diamètre dans la fosse naviculaire , comme chez le malade de M. Schwarz (3) ?

La nécessité deY incision une fois reconnue , voici de quelle manière on se comporte. Si la pierre occupe la seconde portion de l'urètre, il faut qu'avec deux doigts portés dans l'anus un aide la maintienne fixe sur ce point. Le chirurgien, armé d'un bistouri droit , divise les téguments préalablement tendus , puis le tissu cellulaire et toutes les parties contenues

(1) Gaz. rnid., 1834, p. 538.

(2) Archives gén. de méd.f 1. 1, p. 268.

(3) BuUet. de Férussac, t. XIV, p, 204.

iv. 43

674 OPÉRATIONS SPÉCULES.

dans la base du triangle recto-urétral , et tombe enfin sur le corps étranger. Après avoir agrandi suffisamment I* incision, il fait l'extraction du calcula l'aide d'instruments convenables, et, de crainte que d'autres calculs ne se trouvent dans la vessie , ou la prostate , ou le reste de l'urètre , il explore toutes ces régions avec une sonde cannelée , une sonde de femme , un cathéter quelconque.

Derrière le scrotum , la portion spongieuse de l'urètre t des enveloppes tellement mobiles, qu'on les divise, en général , assez difficilement. C'est pour cette raison qu'il est bien de porter jusqu'à la pierre une forte sonde cannelée par les voies naturelles , de relever autant que possible les bourses, de tendre soigneusement les tissus , de faire soutenir en arrière le calcul par les doigts d'un aide , de donner à l'iftcision des téguments beaucoup plus d'étendue qu'à l'urètre lui-même. Tout cela d'abord pour arriver plus sûrement a corps étranger , ensuite pour prévenir les infiltrations. U même conduite devrait être adoptée pour les calculs du devant du scrotum , avec cette différence que les bourses seraient alors refoulées du côté de l'anus. U importe, dao* ces différents cas , de n'ouvrir l'urètre sur la pierre que diu un point, et d'agrandir après l'incision sur la sonde cannelée, soit en avant, soit en arrière. En préférant la conduite opposée, on aurait une plaie mâchée , à bords frangés, pei favorable à la cicatrisation ; tandis que ce mode en fourni une qui est régulière, et le plus propre possible à une réunit» sinon immédiate, du moins assez prompte.

Quant au conseil de Philagrius (l)qui veut, dans le W d'éviter les fistules , qu'on ouvre l'urètre par la face dorsale du pénis , il ne serait tout au plus applicable qu'aux petits calculs arrêtés en avant du scrotum, et je ne pense pas qu'à aucun titre il puisse être de nouveau proposé. D'ailleurs est-il bien certain que Philagrius ait voulu parler des calculs, de l'ouverture de l'urètre , plutôt que des calculs , de l'oe- j verture de la vessie?

Les fistules après les incisions urétrales que je viens de décrire , sont beaucoup moins fréquentes qu'on pourrait b (1 ) Peyrllhe , HiH. de la méd,t p. 701 . !

CALCULS URÉTRAUX. l 675

penser. M. Civiale rapporte r histoire d'un malade qui fut opéré à la Pitié, par un interne de cet hôpital, et qui portait trois calculs volumineux dans les portions bulbeuse, membraneuse et prostatique de l'urètre. L'opération , longue, laborieuse, donna une plaie irrégulière ; elle ne fut cependant point suivie de fistule. II n'en est pas moins vrai que la plaie reste parfois fistuleuse, qu'il est dans certains cas très difficile de la cicatriser. Chez un malade opéré en septembre 1838 à l'hôpital de la Charité, et dont la portion bulbeuse de l'urètre n'offrait pourtant qu'un très petit calcul, la fistule persistait encore au bout de cinq mois.

E. Entre le gland et le prépuce. Les enfants sont assez sujets, comme nous l'avons dit ailleurs , au resserrement du prépuce, qui, chez eux , est naturellement très long. Il résulte de là que l'urine s'y épanche comme dans un sac , eu sortant de l'urètre avant de s'échapper au dehors , et qu'il s'y forme assez fréquemment des concrétions calculeuses, concrétions qui ont aussi été remarquées chez les adultes, quoique plus rarement. Elles peuvent acquérir un volume vraiment étonnant. Morand en conservait une qui était presque aussi grosse qu'un œuf, et qui offrait à sa face supérieure une rigole pour le passage de V urine. Sabatier en possédait une pareille qui était eny>re plus grosse. L'extrémité de la verge chez ces sujets est renflée , lourde , ordinairement pendante comme un battant de cloche. L'extraction de calculs semblables est facile. Il suffit de porter entre le prépuce et le corps étranger une sonde cannelée , sur laquelle on conduit un bistouri droit qui incise et divise les tissus de dedans en dehors. On pourrait également les inciser de dehors en dedans, en agissant perpendiculairement sur la pierre. C'est une opération de ce genre qui fit tant de bruit en Suisse, au commencement du siècle dernier, et qui fut donnée par quelques personnes comme un cas de lithotomie *us-pubienne.

HUITIÈME PARTIE. — Maladies de l Uréteb.