CHAPITRE I". — Cathétérisme

On pratique le cathétérisme pour donner issue aux urnes, pour explorer la vessie , guérir certaines maladies , et pour aider au succès de quelques opérations. Les instruments qu'A exige , long-temps connus sous le nom de cathéters , qi'fli conservent encore assez généralement en Angleterre et m Allemagne , sont plus communément désignés en France par le titre de sondes ou d'algalies ; encore ce dernier mot m s'applique-t-il qu'aux tubes creux de nature métallique. Dei tiges pleines , cylindriques , coniques , boutonnées , de diverses substances , peuvent aussi être employées à cet usage. Le nom de cathéter ne s'entend plus que de Finstrumeat crénelé dont on se sert pour l'opération de la taille sous-pobienne. Le but du chirurgien étant de pénétrer dans la poche urinaire par les voies naturelles , la connaissance de l'urine est un préliminaire indispensable sans lequel le cathétérisae exposerait aux plus graves dangers (1).

ARTICLE Ier. — Examen dis méthode* it dis imstiomiicti.

Que le cathétérisme soit évacuait fy explorateur 9conà**> tcur, directeur ou dérivatif, comme le nomme M. Roux» 3 se pratique en général d'après les mêmes règles dans ton les cas.

§ I. Les sondes en cuivre , dont on se serrait jadis , et q« avaient l'inconvénient des'oxider, de se couvrir de vertde-gris, sont universellement remplacées par les algalies d'argent. La fragilité des sondes en verre proposées par M. Zi* viziano exposerait à trop de dangers pour que personne oie les employer. Les sondes flexibles , en corne , en cuir , #> spirale métallique , n'ayant été imaginées ou mises en ustf* que faute de mieux , doivent également rester dans Yovbh où elles sont tombées depuis r invention des sondes élastiques par Theden, Pickel et l'orfèvre Bernard. Les algaliesd^

(I) Voir mon Anat. chir., 1827, t. II.

EXAMBN DBS INSTRUMENTS. 677

gent ou en maillechort et les sondes en gomme on en ivoire flexibles sont donc les seules qui méritent d'être conservées ; les premières , pour les circonstances qui réclament de la solidité , où l'instrument ne doit rester que quelques minutes dans les organes; les secondes , lorsqu* après l'opération , il convient de ne pas les retirer sur-le-champ de la vessie.

La longueur des sondes métalliques pour un homme adulte , est d'environ douze pouces. Plus courtes , elles pourraient ne pas aller jusqu'au réservoir de l'urine chez certains vieillards. Plus longues , elles exposeraient davantage à blesser les organes , à perforer la vessie. Leur diamètre doit varier entre deux et trois lignes. Elles pénètrent d'autant mieux, toute proportion gardée , que leur volume est plus considérable. Pour les enfants, on en a d'une ligne à une ligne et demie , sur cinq à huit pouces de long. Trop peu d'épaisseur dans leur paroi les rend susceptibles de se plier , de se déformer, de se briser même au moindre effort. La ' disposition contraire absorbe une partie de leur canal ^ nuirait à l'écoulement des urines si l'instrument n'avait pas d'ailleurs un gros calibre. Leur extrémité libre, ordinairement évasée en pavillon, est garnie d'un anneau de chaque côté, pour qu'on puisse, à l'occasion, y fixer des cordons ou des rubans. A quelques lignes de l'autre, qui est émoussée, se trouvent deux ouvertures latérales, elliptiques à la place des simples fentes qu'on y voyait autrefois. Celles dont le bec est remplacé par la tête d'un stylet , qu'on pousse en avant pour les ouvrir , et qu'on ferme en le retirant à soi , ne sont presque plus usitées actuellement. Il en est de même de celles qui sont ouvertes et libres à leur extrémité vésicale.

La courbure qu'on donne aux sondes a fait naître plusieurs discussions. Droites, il est facile de les pousser comme un cylindre, en les faisant rouler sur leur axe , de franchir avec elles des obstacles que d'autres ne surmonteraient pas. Mais cet avantage est plus que compensé par la pression que leur bec exerce sur le plancher des portions membraneuse et prostatique de l'urètre , par leur tendance à faire des fausses routes. Courbes , elles causent moins de douleur , pénètrent

mieux , sont sous tons les rapports préférables. La sonde en S des anciens, d'Érasistrate (1), renouvelée par J.-L. Petit, afin de moins fatiguer le canal, quand il fallait l'y laissera demeure, est restée sans valeur depuis que la science possède des sondes flexibles. Une courbure très grande et très aloogée ne sert à rien , et gène les mouvements de la main. Celle qui n'occupe que le bout de l'algalie, comme le voulait Rameau, et comme l'ont recommandé depuis M. Key, M. Stanley {2\ pénètre plus facilement qu'une sonde droite , mais ne tiraille guère moins la portion sous-pubienne de l'urètre. Les plus commodes ne sont courbées que dans leur quart postérieur, de manière à former un arc dont la corde n'ait pas plus de trois à quatre pouces et le rayon plus d'un à deux.

L'axe de leur bec ramené au point de croiser à angle droit le prolongement idéal de leur corps , est ce que j'ai trotni de plus heureux , dans les cas surtout où la prostate est gonflée. Plus il se reporte en arrière, plus il est difficile «Teotrer dans la vessie , de ne pas arc-bouter contre la paroi ieférieure du canal, à partir de l'aponévrose périnéale? Leîl d'argent dont on les garnit, n'est presque jamais utile, et n'a pas même l'avantage de pouvoir en déboucher les yeux, d'en nettoyer l'intérieur lorsqu'il s'y accumule des substaices étrangères.

$ I. Position du malade. Dans la plupart des cas , fl est à peu près indifférent que le malade soit debout, assis, reversé sur le pied, sur le bord d'un lit, d'une table, ajatf les jambes pendantes ou soutenues , ou tout simplement cor ché sur un lit. Cependant cette dernière position étant la pi* commode, est celle qu'on adopte généralement. La de» flexion des membres , l'écartement des cuisses qu'on recommande, donnent plus d'aisance à l'opérateur , peuvent contribuer à tendre , à déplisser l'urètre, mais ne sont pas ooo plus toujours d'une grande importance. La même réfleiioc s'applique à l'état de la tête , de la poitrine, du ventre dort tous les muscles doivent être, dit-on, soigneusement i** lâchés.

(I) Macilwftin, Qèstrv. d$ chir., «te., p. 81.

(î) Ibid. ». Î7.

S II. Position du chirurgien. À moins que le chirurgien soi t ambidextre, il se place à gauche, et ne peut rester en face ou entre les jambes du malade, qu'autant que celui-ci veut ou a besoin d'être sondé hors du lit. De la main gauche, tournée en demi-supination, il saisit la verge par les côtés entre l'annulaire et le médius , puis découvre le gland ou du moins le méat , en retirant le prépuce en arriére avec le pouce et l'indicateur. De sa main droite, armée de la sonde tenue comme une plume , la concavité d* côté de l'abdomen , il en présente le bec à l'urètre, dans une direction perpendiculaire , et la conduit ainsi, sans en relever le pavillon , jusqu'au bulbe. Par un mouvement de bascule , exécuté de droite à gauche ou du ventre vers l'intervalle des cuisses, mouvement de cercle dans lequel les deux extrémités de la sonde semblent courir Vune après Vautre, il l'engage ensuite dans la portion membraneuse, sous les pubis , lui fait franchir la prostate et toute la partie courbe de l'urètre de manière qu'elle embrasse , pour ainsi dire, la face postérieure de la symphyse , et que sa portion évasée se trouve dans l'axe du détroit inférieur. L'urine se présente aussitôt , et le pouce lui permet ou l'empêche de couler, selon le besoin, en ouvrant ou fermant l'orifice du tube artificiel.

§ III. Difficultés de l'opération. Le cathétérisme offre parfois d'assez grandes difficultés. C'est une opération qui demande de l'habitude, des notions anatomiques exactes, et quelques précautions. Si le bec de la sonde portait trop sur la paroi inférieure de l'urètre, il ne glisserait qu'avec peine, et pourrait être arrêté dès la fosse na\îculaire, puis dans l'excavation bulbeuse, ensuite par la dépression prostatique , et se fourvoyer au fond de Tune ou l'autre de ces dilatations. En le forçant d'en suivre sans interruption la paroi supérieure, de tels accidents ne sont point A craindre, à moins qu'on ne le relève trop, qu'au lieu de rester en rapport avec celui du canal, son axe tombe sous un angle plus ou moins ouvert sur le plan qu'il doit parcourir ; encore, à moins d'être outrée, cette .mauvaise direction n'auraitelle d'inconvénient réel qu'entre les racines du corps ca-

vemeux , en arrivant à la face antérieure de la symphyse. Le tout est donc de faire marcher l'algalie dans l'axe de l'urètre, depuis le méat jusqu'à la vessie, en la ternit légèrement appuyée contre sa région dorsale. Là-dessas, il ne peut pas y avoir de règle fixe, parce que les rapports de cet axe avec celui du corps n'ont rien de coûtant.

Chez certains sujets , il faut que le pavillon de la sonde Teste, pour ainsi dire, parallèle aux parois du ventre, tait qu'on parcourt les portions spongieuses de l'organe; tandis que chez d'autres, on est obligé de le ramener, dès le principe, dans le plan du détroit inférieur. La force, au surplus, n'est jamais nécessaire. L'instrument doit cheminer socs l'influence de sa propre pesanteur, autant que par l'acâ» d'une puissance étrangère. S'il éprouve de la résistance, « le retire un peu pour l'incliner, le diriger dans un autn sens. En ramenant sur lui l'urètre de bas en haut et d'arrière en avant, comme nombre d'auteurs le conseillent d'après Le Dran, on se crée des obstacles au lieu d'en détruire. Cette précaution ne peut être de quelque utilité que dans h portion pénienne du canal. Plus loin, elle l'aplatit, tendà l'effacer contre le bord du ligament sous-pubien, et ne fti qu'en favoriser les déchirures. Le moyen d'entrer sûremeit dans la vessie , consiste à laisser descendre librement h sonde jusqu'à l'origine de la portion membraneuse, c'est-àdire jusqu'au niveau du bord inférieur de la symphyse,* manière qu'elle ne déprime ni la paroi supérieure, ni la p*inférieure de l'urètre contre la face périnéale de l'aponévrose horizontale , puis à la faire basculer tout-à-coup, quoique sans effort, en abaissant son pavillon d'avant ei arrière, au point qu'il devienne parallèle à l'axe des cuisse*. Ce mouvement le conduit forcément dans le réservoir de l'urine, si son extrémité n'est plus en-deçà des pubis. Dans le cas opposé, elle arc-boute contre le devant de l'articulation. La verge se coude, et l'instrument ressort au lieu d'avancer. La difficulté tient le plus ordinairement à ce qae l'opérateur craint d'en abaisser trop la portion externe, se figurant à peine combien il faut en relever la pointe pour

n'être point embarrassé par le bourrelet postérieur de la prostate.

Pour peu qu'on rencontre de résistance en approchant de la symphyse, la main gauche doit en aller chercher la cause, relever les bourses , explorer le périnée, tâcher de reconnaître le bec de la sonde avec l'indicateur et le médius , au travers du canal , et d'en suivre tous les mouvements. Si l'instrument est un peu plus avancé, l'indicateur doit être porté jusque dans l'anus et l'intestin. Servant de guide» de moyen explorateur, comme précédemment, il indique exactement dans quelle direction les efforts de l'autre main s9 exercent, et si on est encore dans la portion membraneuse ou dans la portion prostatique. On voit, par l'épaisseur des tissus interposés , s'il y a lieu de présumer une fausse route, et il peut à la rigueur aider à faire basculer le cathéter du côté de la vessie. Il ne faut pas s'abuser néanmoins sur la valeur de cette manœuvre, qui ne convient nullement au cathétérisme rectiligne. En relevant la prostate , le doigt augmente la courbure de l'urètre, tend à l'appliquer plus fortement contre le ligament sous-pubien , et en présente naturellement la paroi molle ou inférieure au sommet de la sonde. Pour en recueillir tout le fruit possible , il importe, dès qu'on a reconnu l'état des parties et qu'on veut exercer le moindre effort, de retirer un peu la pulpe du doigt en avant, de la fixer sur la convexité de l'instrument, à quelque distance de son extrémité. De cette manière, la portion du canal qui reste à traverser, ne supporte aucune pression capable d'en augmenter la courbure , et l'action combinée des deux mains cesse d'offrir le moindre danger.

§ IV .Les signes qui annoncent Ventrée de V instrument dans la vessie y sont d'une telle évidence chez la plupart des sujets, qu'ils ressortent d'eux-mêmes , et n'ont pas besoin d'être rappelés. Mais dans certains cas , il peut en manquer plusieurs,et le diagnostic est assez osbcur alors pour embarrasser le chirurgien. Si des mucosités épaisses, des concrétions sanguines, etc., se sont engagées dans les yeux de la sonde, l'urine ne coule point. Après avoir parlé d'un malade affecté de rétention ou de suppression d'urines pendant six mois ,

682 OPERATIONS SPÉCULES.

M. Berre(l), qui n'eût point été surpris du fait de M. 1bthieu (2) , raconte qu'en ayant sondé un autre, il ne vitra sortir par l'instrument, et cela parce que la vessie était r» plie de sang. Les algalies qui ont une forte courbure t tiennent parfois si exactement appliquées contre la paroi antérieure de la vessie, qu'elles restent immobiles et fermas jusqu'au-dessus du détroit supérieur. Lorsque la poche unnaire est vide, rétractée, très étroite, on pénètre à si peu de profondeur, les mouvements d'abaissement , d'élévation, de rotation à droite, à gauche du cathéter, sont si bornés, (poo est porté à douter du lieu qu'il occupe. Une masse considérable de sang , accumulée dans la moitié antérieure de h vessie, comme prétend l'avoir vu M. Mathieu, serait biei propre à tromper, puisqu'il faudrait en traverser toute fc paisseur avant d'arriver à l'urine.

D'un autre côté, on a vu la sonde engagée profonde** dans l'épaisseur de la cloison recto-vésicale exercer ds mouvements presqu' aussi étendus que si elle eût étélibn dans la vessie. L'erreur est encore plus facile lorsqu'à k suite d'une large ulcération du plancher de l'urètre, une ei cavation, une poche accidentelle considérable vient i* creuser au-devant du rectum dans l'épaisseur du pérWt» comme j'en ai rencontré un exemple remarquable cha* homme adulte qui mourut > en 1825 , à l'hôpital de l'École, comme j'en ai rencontré plusieurs autres depuis, et &*& M. houx m'a dit en avoir observé aussi. Cette poche,» effet, peut être prise pour une vessie malade, d'autant fl»** qu'en y pénétrant, la sonde donne sur-le-camp issue à* certaine quantité d'urine.

§ V. Soulèvement de la ve$$ie. ^Sans parler des *$** hydatiques (3) ou autres, des foyers de toutes sortes, ** tumeurs, des polypes qui, occupant le cul-de*ac rectovésical chez l'homme, le cul-de-sac recto-vaginal, h ^P1 ou la matrice chez la femme, refoulent quelquefois la ▼«** en avant, au point de gêner le cathétérisme , d'iode**

(1) Areh. gén. de m éd., t. XVII, p. 105.

(*) IM.> t. XTII, p. tf9.

(3) Bright, Gaz. mid., 183S, p. 490.

rreur sur le point que traverse la sonde» je dirai un mot ci d'une autre disposition encore trop peu connue. On croit, t il est généralement vrai, que la vessie, distendue par ruine , s'étale en arrière et en bas , au point de remplir uentôt le bassin, de proéminer fortement dans le rectum. Uors il n'en résulte aucune difficulté pour le cathétérisme. ifais j'ai souvent observé une disposition inverse, c' est-àlire que le doigt qui, entrant dans l'intestin, tombe dans une lorte de caverne vide, n'y trouve point de tui^ir, de bosseures, que la vessie est remontée tout entière dans l'hypo- ;astre. Il doit se passer là la même chose que pour l'utérus )endant la grossesse. Prenant par réplétion la forme d'une bouteille à goulot renversé , la vessie, gênée par le détroit mpérieur du bassin , s'élève par degré , en se distendant tu-dessus de l'excavation. Pour atteindre le foyer de l'urine l est indispensable dans ce cas d'employer une sonde à bec Fortement courbé, à courbure profonde , régulière et en arc le cercle; de tirer, avec le doigt fixé dans l'anus, le sphincter k soi, pendant qu'on pousse le cathéter de l'autre main avec toutes les précautions convenables.

La sensation d'une résistance vaincue au-delà des pubis, l'état de liberté où se trouve tout-à-coup l'extrémité profonde de l'algalie, la possibilité de lui imprimer toute sorte de mouvements sans causer de douleurs marquées, lé chemin , la direction qu'elle a dû parcourir, la sortie de l'urine enfin, prouvent qu'on est entré dans la vessie ; mais il est des circonstances où plusieurs de ces signes peuvent manquer, et d'autres qui sont de nature à les simuler plus ou moins complètement.

§ VI. Après avoir essayé de diverses manières , si l'instrument ne pénètre pas, il est bon d'en prendre un autre dont la courbure soit différente, soit en plus, soit en moins, selon l'indication qu'on a cru reconnaître, d'en chercher un de plus fort calibre, qui, en déplissant, ouvrant le canal d'une manière plus uniforme, passe souvent où les plus petits s'étaient arrêtés. D'autres fois on réussit mieux avec une sonde sensiblement moins grosse ; puis on en vient à tenter les tubes de gomme élastique. On change, on varie la posi-

684 OPÉRATIONS SPÉCULES.

tion du malade, et quand il n'est plus possible d'attriburi l'instrument ni à l'opérateur, les difficultés qui se présentai, ou passe à l'examen de celles qui peuvent naître do coal lui-même.

Les tortuosités congénitales ou acquises, les déviations pr suite de maladies , les congestions , l'engorgement homonl de la membrane muqueuse ou des tissus qui l'entoure* l'état variqueux du plexus prostatique, un extrême dérefcf pement du vem-montanum ou de la luette vésicale, use t» meur fibreuse ou autre sur le bord postérieur ou daw te lobes de la prostate ou le trigone, en dernier lieu lescoatractions spasmodiques du périnée ou de l'urètre, «Htfb obstacles principaux qu'on rencontre de ce côté. On énK, on surmonte les uns par des mouvements bien entendu Les autres ont besoin d'être combattus par des moyens divers. Une forte saignée du bras, des sangsues entre les bot ses et l'anus, des bains entiers, long-temps prolongés sli sujet est fort et souffrant, des potions opiacées, des pommades de belladone, de jusquiame, appliquées surletnja de l'urètre et dans l'anus, lorsque l'irritabilité est très gris* et que les mouvements spasmodiques sont incontestable*, forment la série de secours à employer en pareil cas. & chirurgien adroit et instruit ne manquera presque jamais* réussir, en usant habilement, à propos et successivement* chacun d'eux.

Si le spasme de l'urètre proprement dit existe réeflew*» et qu'on puisse attendre quelques heures sans danger, 1W le combattre comme je viens de le dire en ayant soin de ** traire fortement le malade comme le recommande M. V*®* wain (1) ; mais dans les cas urgents, on doit tout faire pjtf le franchir, et je doute qu'avec une main exercée, il P**8 constituer un obstacle véritablement insurmontable. Ce serait une défaite par trop commode aussi pour les persona* inhabiles, que d'admettre, comme elles le font, des c00^" lions spasmodiques par cela seul qu'il leur est topo*1* d'arriver jusque dans la vessie. Comme un resserrement *

(1) Observ. de ckir.t etc., p. 31.

BXÀMEN DES INSTRUMENTS. 685

ce genre est nécessairement de peu de dorée, n'oblitère pas complètement l'urètre, avec un peu de patience et de petits ou même de gros instruments, il doit être au pouvoir de l'art d'en triompher.

$ VII. Sondes flexibles. On traverse l'urètre avec des sondes flexibles comme avec les précédentes. Il est vrai de dire, cependant, qu'elles pénètrent, règle générale, avec moins de facilité que les sondes d'argent. S'il s'agit de leur foire parcourir un canal tortueux, on ne les garnit d'aucun mandrin, afin qu'elles s'infléchissent sur toutes les déviations à franchir. Autrement, on les remplit d'une tige métallique aussi forte, aussi régulière que possible. Cette tige, courbée comme les sondes ordinaires, en devient le conducteur, doit les remplir jusqu'au bout, et les dépasser en longueur par son autre extrémité, ordinairement terminée en anneau. Il importe de veiller soigneusement à ce qu'elle ne puisse pas s'échapper par les yeux de la sonde, car elle exposerait à blesser l'urètre. Quoiqu'il soit aisé d'en augmenter la courbure, avec le doigt glissé dans le rectum lorsqu'elle passe sous les pubis, il est encore plus prudent de lui donner la direction convenable avant de commencer l'opération. Pour la retirer, il suffit de la ramener vers l'abdomen avec la main droite, pendant que la main gauche arrête la sonde par en bas, et la pousse du côté de la vessie. Si cette manœuvre est quelquefois "plus douloureuse que l'opération même, c'est qu'elle a été mal exécutée. Cela n'a point lieu quand on fait parcourir au stylet, en le retirant, le même arc de cercle qu'en entrant.

Quelques personnes , à l'instar de Hey, se sont bien trouvées, une fois au pubis, de ne plus agir avec le mandrin, de le tenir fixe d'une main, pendant que de l'autre on pousse uniquement sur la sonde, dont le bec mousse et flexible parcourt mieux seul le reste de l'urètre que s'il était conduit par le stylet. Fécondant une idée de Physick, d'autres en emploient dont le sommet se prolonge sous forme d'une longue pointe conique, souple et pleine, qui chemine au-devant du mandrin. Dans le but de moins fatiguer la ves* iie, Hey imagina de leur donner une courbure fixe, que di-

686 OPÉRATIONS SPÉCULES.

vers chirurgiens français ont adoptée, et qui n'a, selon m d'autre inconvénient que d'être trop prononcée.

Les sondes de gomme élastique ou d'ivoire flexible nétst préférées que pour les cas où il est utile de les maintenir i demeure dans la vessie , réclament , sous ce rapport, to* l'attention du praticien. D'abord , leur composition doit ettelle , qu'aucune inflexion ne puisse les briser, les éraiDer,i détruire le poli , la douceur de leur surface. Sans cela, efc deviendraient promptement rugueuses dans l'urètre, stt croûteraient trop vite de sels urinaires ; et tout lenooA conçoit ce qui arriverait s'il en tombait une portion d»sli vessie, comme il n'est que trop souvent arrivé. Lameife épreuve qu'on puisse leur faire subir consiste à les plie:,» les tordre brusquement sur leur axe. Si elles résistent tf* changent pas d'aspect, on peut les employer avec conte* Dans le cas contraire , on doit les rejeter. Le relief eo<* rouge , dont leur extrémité libre est garnie, n'a passeiiment pour usage d'offrir une rainure aux cordons quisenec & les fixer; il les empêcherait aussi de se perdre dans Tn* tre , de s'échapper du côté de la vessie , si la main Tetf*1 les lâcher. On ne voit pas % de prime abord comment** sonde de dix à douze pouces de longueur, abandonnée à* même , pourrait se porter tout entière dans la poche orifl^j jnais on en a des preuves incontestables , et M- Roui a ^ contraint d^ pratiquer la cystotomie pour un accident A<* $cnre. .

§ VIII. On fixe une sonde dans la vessie d'une inft** manières , qui ont toutes été indiquées dan$ le premier lume de ce livre. Une précaution importante est de «*r la tenir trop profondément enfoncée. Bien que flexiD^' elle pourrait enflammer, ulcérer, perforer la T^' ainsi qu'on en possède, que MM. H. Bérard, Corfcyj*£ jolin , en ont relaté un certain nombre d'exemples. &# autre côté, ses yeux ne débordaient pas la prostate, 1^ ne s'y engagerait pas , elle ne servirait à rien. ^iSOta^e]i convient de n'en pas laisser plus d'un pouce ou deux • térieur de l'organe , et de l'attacher près du gland, V**^ verge est relâchée , au lieu de placer les moyens eoo^

EXAMEN BBS INSTRUMENTS. 687

sur 8011 pavillon ou à son extrémité. À moins qu'on ne veuille permettre à l'urine de s'écouler goutte à goutte, on ferme la sonde ainsi placée avec une petite cheville de bois , une sorte de fausset, que le malade ôte quand il sent le besoin d'uriner, et remet immédiatement après. Comme elle n'empêche pas absolument de marchçr, on la rend plus supportable , plus facile à garder , en prenant la précaution de la tenir mollement renversée avec le pénis au moyen d'un tour de bande sur le pénil. La prudence veut ensuite qu'on la retire tous les deux , trois ou quatre jours , afin de la nettoyer, et qu'on la change dès qu'elle offre la moindre altération ; ce qui arrive tous les huit , dix , douze ou quinze jours. En la gardant davantage, on courrait risque de la voir s'incruster de matières salines ou calculeuses, et de déchirer l'urètre en voulant enfin la retirer.

§ IX. Tour de maître. Autrefois, les lithotomistes et les grands chirurgiens avaient une manière particulière de pratiquer le cathétérisme. Pour introduire la sonde , \H en tournaient la concavité en bas, et ne la ramenaient du côté de l'abdomen , par un demi-tour de cercle , qu'à l'instant où son bec arrive sous le ligament pubien. Le reste de l'opération ne différait pas de ce qui a été dit précédemment , et la perfection consistait à faire que le mouvement de cercle de terminât insensiblement par le mouvement de bascnle , ce qui seul pouvait justifier l'expression tour de maître. On a cru pendant long-temps que cette méthode n'avait pas d'autre but que de cacher aux yeux des assistants le vrai mécanisme du cathétérisme ; mais elle semble renfermer quelque chose de plus. L'extrémité de la sonde ainsi conduite exécute dans la portion courbe du canal un mouvement de rotation qui en favorise incontestablement le passage sous la symphyse , et l'on réunit par là les avantages des sondes droites à ceux que possèdent les instruments courbes. Toutefois , comme c'est une manœuvre délicate qui ne serait pas sans danger entre les mains de tout le monde , on Va généralement proscrite , ou réservée pour quelques cas spéciaux. L'extrême saillie du ventre par exemple , la taille , quand on se place en face du malade pour introduire le cathéter, la rendent nécessaire.

Cependant , même alors, elle n'est pas indispensable, or rien n'empêche de tourner le pavillon de la sonde de cto pendant le temps de l'opération , si le volume du ventre on h position forcée du chirurgien ne permettent pas de le diriger comme à l'ordinaire.

§ X. Cathétérismechei la femme. Les sondes de femme* n'ont que de cinq à sept pouces de long, et sont à peine courbées. En général, leur introduction est d'une extrême simplicité. Le canal qu'elles ont à traverser est si court, si régulier, si facile à trouver, à suivre, qu'il ne ressesHe presque en rien à celui de l'homme. Couchée sur le dot, b malade est plus convenablement placée que debout oo assise sur le bord d'un lit. De son côté, le chirurgien , situé à droite plutôt qu'à gauche, lui fait écarter les cuisses et fléchir sodérément les jambes ; portant la main gauche en pronaw sur le pénil, il entr'ouvre les petites lèvres avec le pouce eilt médius; gelève le clitoris et le vestibule avec l'indicateur, dont l'ongle reste tourné vers le méat urinaire ; prend la sort préalablement graissée, et la tient comme une plume de i main droite ; la passe au-dessous du jarret correspondant, si le siège et la vulve paraissent trop enfoncés ; en présenta bec, la concavité en haut, à l'orifice de For être, l'abri* un peu , pour l'engager au-dessous de la symphyse; lereK« aussitôt, et entre d'un seul trait dans la vessie.

A. Ayant indiqué les moyens de maintenir rinstnuw*1 en place, à l'article fistule vésico-vagincUe, et tome I de cet ouvrage , je n'y reviendrai point ici. Cette opération alar* tellement la pudeur de certaines femmes, qu'on serait bf* reux de pouvoir la pratiquer sans les découvrir. Li choses généralement possible , facile même. Si , la main gauche eu» placée comme précédemment , on porte le bec de Palgafe** l'ongle de l'indicateur, il suffit ensuite de le faire glisser doncément en suivant la ligne médiane de haut en bas suri* vestibule, pour tomber presque nécessairement dans le œ^

On réussirait plus sûrement encore en ramenant la soy de bas en haut, son extrémité étant appuyée sur la pulpe dt médius droit , pendant que l'annulaire de la mémemaifl*f en quelque sorte de sentinelle ou de moyen explorâtes **

RÉTRÉCISSEMENT DE LUBÈTRE. 689

effet, ce doigt distingue la fourchette, puis Ventrée, puis la colonne antérieure du vagin, dont la terminaison, plus ou moins renflée en forme de tubercule , se trouve immédiate* ment au-dessous de l'orifice urétral. Arrivé à ce point , l'annulaire s'y arrête. Les autres doigts font glisser la sonde sur sa pulpe et s'en servent comme d'un conducteur. Le méat ne peut pas être à plus d'une ligne ou deux de distance. On tâtonne un peu , et l'on entre presque toujours avec facilité dans le canal.

B. Chez lesj'emmes qui ont eu beaucoup d'enfants, dans la vieillesse, pendant la gestation, après l'accouchement, l'urètre est parfois assez difficile à trouver. Retiré dans le bassin, derrière les pubis, il devient très oblique, ou se relève même tout-à-fait contre la symphyse. En pareil cas , on en cherche le méat profondément sous le ligament pubien, et s'il ne se montre pas d'abord, on tâche de le mettre en évidence, en tirant sur le vestibule et la base du clitoris par en haut , avec l'indicateur , en même temps que le médius et le pouce entraînent fortement les nymphes en dehors. La sonde une fois introduite , il faut ep abaisser rapidement le pavillon. On est même quelquefois obligé d'en employer une d'une courbure plus considérable, de recourir à une algalie d'homme. En résumé , même quand les parties sont déformées comme dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, par exemple, si le chirurgien se rappelle que le méat urina ire est toujours situé au bord antérieur du vagin, à l'union de la circonférence de l'ouverture vulvaire,de ce canal avec la base lu vestibule, c'est-à-dire de la petite excavation triangulaire que limite la face interne des petites lèvres et la face inférieure du clitoris, il trouvera que , dans aucun cas , le cathétérisme n'est une opération réellement pénible chez les personnes du sexe. La thèse de M. Larcher (l)et ce qde j'en ai dit ailleurs (2) serviront de complément à cet article.

§ XI. Dans le jeune âge, le cathétérisme n'est difficile que par l'indocilité des malades. Les sondes doivent être moins grosses (une à deux lignes), et moins longues (cinq à

(1) N*» 339. Paris, 1834.

(2) An des accouch., T édlt. Paris, 1835, t. II.

699 OPÉRATIONS SPÉCIALBS.

sept ou huit pouces), mais préparées , conduites et fixéeife la même manière que dans l'âge adulte; seulement, il est bon que la courbure en soit un peu plus allongée, à casse de la symphyse qui descend davantage, de la vessie qui est phi relevée , et de la prostate qui est moins volumineuse chex la j eunes garçons que chez tes hommes.