CHAPITRE II. — Rétrécissement de i/ueetre

Le cathétérisme , les injections forcées , la dilatatioi, h cautérisation , l'incision excentrique ou les scarification et l'incision de dehors en dedans ont été proposés et misa usage contre les coarctations organiques de l'urètre.

ARTICLE Ier. — Cathktkbismi rotes.

On entend aujourd'hui par cathétérisme forcé deuigee» d'opérations assez différentes. Dans Tune, on se sert d« instrument mousse > mais conique , et assez aigu pourpé*trer de vive force dans la vessie en parcourant le trajet * l'urètre ; dans l'autre , on emploie un instrument cylindre volumineux , dans le but unique de dilater le canal saura rétréci. L'une s'adresse à la rétention d'uriae, l'autre tf rétrécissements de l'urètre.

§ Ier. Cathétérisme forcé , ordinaire, ou évacuatif. Unqu'il y a i s chu rie complète, que l'obstacle qui la en* * peut être franchi par aucune manoeuvre , soit avec lasonde métallique ou en gomme élastique , droite/w courbe, cre* ou pleine , soit avec les diverses sortes de bougies, et<p* les accidents pressent, le chirurgien n'a plus à choisir qu'es** la ponction de la vessie et le cathétérisme forcé. Da te0? de Deaz, cette opération avait déjà été conseillée. Pour ta* cuter, on avait recours à une sonde terminée en pois** trois-quarts. Maintenant les personnes qui osent la le»* se servent d'une sonde conique, forte, convenable*01 courbée. C'est à Desault, à Boyer, qu'on en rapporte ftffc mais Coffinière , qui s'est élevé avec force contre leur prétention , affirme qu'elle lui appartient , qu'il l'avait émise & 178a. En France, M. Roux est presque le seul qui, «F*

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Boyer , en ait pris la défense ; à l'exception de Physick , qui , au dire de Dorsey , suit cette pratique depuis 1795 , elle n'a trouvé que des détracteurs à l'étranger. On a pensé qu'en forçant ainri les obstacles , la sonde devait déchirer le canal y faire fausse route bien plus souvent qu'elle ne traverse la coarctation , et pour ceux qui connaissent les dangers des infiltrations urineoses , Vidée de pareilles déchirures' a paru effrayante.

Je crois que là-dessus la majorité des praticiens ne s'est pas trompée. Malgré son adresse, son habileté, M. Roux a plus d'une fois été à même de constater les dangers de sa méthode. J'ai eu moi-même l'occasion d'ouvrir le cadavre , de disséquer l'urètre d'un homme qu'il avait traité de cette manière, et qui était mort d'abcès urineux causés par une fausse route. Cependant, il parait certain qu'on en a exagéré les dangers. L'instrument bien conduit ne s'écarte pas toujours du trajet naturel en franchissant la résistance. Ensuite quand il la rompt véritablement au lieu de l'effacer, s'il s'échappe réellement de l'urètre , c'est le plus souvent pour y rentrer à quelques lignes au-delà. Enfin , en supposant qu'il n'arrive au réservoir de l'urine qu'après avoir longuement labouré le corps de la prostate, l'accident est loin encore d'être toujours mortel. Une sonde à demeure peut transformer la fausse route en canal accidentel , et l'organisme s'en apercevoir à peine , ainsi que j'en ai observé un exemple en 1880 , dans l'un des hôpitaux de Paris. Il n'est pas rare non plus de voir l'urine reprendre son cours, au bout de quelques heures ou de quelques jours , par le conduit naturel, et je ne sais si, en définitive, le cathétérisme forcé avec une sonde conique ne devrait pas être préféré à la ' ponction de la vessie, par les personnes assez sûres de leurs mains, de leurs connaissances anatomiques pour ne pas craindre de se fourvoyer en traversant le périnée.

A. Manuel opératoire. Le malade et le chirurgien se placent comme pour le cathétérisme ordinaire. Plus la sonde est pesante et solide , mieux elle pénètre. L'algalie commune expose plus qu'aucune autre aux déchirures, et ne rentrerait pas assez facilement dans l'urètre si le cône qu'elle ri

692 OPÉRATIONS SPÉCULES.

sente ne se prolongeait pas insensiblement jusqu'au patiHon. S'il n'en occupait que l'extrémité vésicale, sa marche ne serait pas assez progressive. Une fois sortie du canal, die avancerait trop rapidement au milieu des tissus. En général, la force ne devient nécessaire qu'à partir du bulbe, di niveau de la symphyse. Dès lors, la main droite se rapproche du gland ; saisit l'instrument plutôt par son corps g* par l'extrémité, afin qu'il vacille moins, et de pouvoir k tenir plus facilement avec toute la fermeté désirable ; le powe exactement dans la direction connue de l'urètre, sans to permettre la moindre déviation, et ne le fait cheminer (fintant que les doigts ou l'un des doigts de la main gancte, appliqués sur le périnée ou dans l'anus, en suivent les«* vements, peuvent en apprécier la progression, donner b certitude que son bec s'éloigne à peine du centre des parti* membraneuse et prostatique du conduit à parcourir.

B. Fausses routes. En déchirant l'urètre dans sa parti» bulbeuse, la sonde court risque de labourer toute l'éteodie du périnée et de la cloison recto-vésicale, peut aller ®è& jusqu'à se faire jour dans l'intestin, avant de retrouver le canal , et ne point entrer dans la poche urinaire. La fin* route alors est d'autant plus dangereuse, qu'elle ne do* pas même issue à l'urine. Si la déchirure avait lieu par* haut, et que le sommet de la sonde vint à se placer entre li face postérieure de la symphyse et le devant de la ves#, b malheur serait encore plus grand, car l'infiltration, devant envahir le tissu cellulaire pelvien, amènerait presque ioéritablement la mort. A travers la prostate, les Gausses routes sont infiniment moins redoutables ; 1° parce que le tissu * cette glande résiste mieux au contact des urines, et en empécke généralement l'infiltration ; 2o parce que l'instrument, p# éloigné de l'organe à vider, y rentre presque constant» avant d'avoir produit de grands dégâts, d'avoir parcours au dehors un grand espace. Quand on reconnaît qnW fausse route se forme, il faut, si elle n'est pas complète'' retirer à soi la sonde, et tout faire pour retrouver l'urètre, r*h trer dans les voies naturelles ; ou bien, si elle comonniqu0 avec k vessie, y laisser l'instrument jusqu'à ce qu'il soitpos-

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siblc de le remplacer par une sonde de gomme élastique, qui devra y rester à demeure pendant quelques jours. Lorsque l'infiltration a lieu, et que les accidents, le gonflement, l'infiltration commencent, que la vessie soit vide ou non, qu'il soit possible ou non de placer une sonde dans l'urètre, il n'y a pas à hésiter, on doit inciser largement sur le trajet présumé de la déchirure, et tâcher d'atteindre jusqu'au canal. C'est le seul moyen de borner l'extension du mal, de prévenir la mortification des tissus.

§ IL Cachitérisme forcé, dilatateur. Une manière nouvelle de traiter les rétrécissements de l'urètre par le cathétérisme a été introduite dans la pratique depuis 1830. Posant en principe que, pour entrer, la sonde doit être d'autant plus grosse que le rétrécissement est plus considérable, M.Mayor de Lau» zanne (1), auteur de cette méthode, a d'abord étonné les praticiens; mais, invoquant à l'appui de son axiome des raisons spécieuses et quelques faits, il a bientôt trouvé des parti* sans, même dans les hôpitaux. Voyant de mon côté que les essais s'en multipliaient à Paris, je dus examiner la question sous ses différentes faces. Je vis bientôt, comme M. A. Vidal (2) l'a établi aussi, comme M. Gaillardet (3) le soutint un peu plus tard, que, prise à la lettre, la méthode nouvelle était dangereuse, que les succès obtenus à son aide étaient plus apparents que réels, qu'ils tenaient à une confusion des termes.

Avec la sonde de M. Mayor, on ne réussit en effet que dans deux ordres de cas.

lo Quand il n'y a point de rétrécissement, par le mécanisme que j'avais indiqué en 1832;

3o Quand l'obstacle est purement valvulaire, parce que , mieux déplissé, mieux étalé dans un canal régulièrement distendu , un diaphragme incomplet doit être plus facilement, plus exactement rompu par une sonde grosse et lourde que par un instrument grêle et léger. Ailleurs, dans les coarctations réelles, les cathéters Mayor ne passeront qu'en éraillant,

(1) Cathét. simple et forcé, etc., 1835.

(2) Journal hebdomad., 1835, t. IV, p. 353.

(3) Thèse n* 342. Paris, 1836.

en déchirant les tissus, qu'en exposant le malade à de véritables dangers. Si la preuve de ce que j'avance ici n'avat pas été donnée par MM. Vidal et Gaillardet, je la trouverai dans les faits mêmes de M. Mayor et de ses disciples. Qae yoit-on en effet dans ce qui a été publié sur ce sujet? Lu cathéters de M. Mayor sont en étain, creux, ou pleins, courbés d'après Vidée que j'en ai donnée» et divisés en six degrés ou numéros allant de deux lignes à quatre lignes et demie. Dans le premier des cas relatés par ce chirurgien, ob débuta sans peine par le n° 1 ; ce qui ne permet pas d'affirmer, il me semble, que l'urètre fût positivement rétréci. Le second malade est un Anglais qu'un cautérisateur ne peut f* «onder, et qui, à l'aide d'un gros cathéter, parvient à se sonder lui-même. Chez le troisième, on emploie successivement trois numéros de sondes élastiques, puis les numéros du ctthéter en étain* Le quatrième avait subi la ponction de la vaste pour une ischurie; M. Mayor le sonde; il meurt, et Toi constate que son urètre était parfaitement libre! Le numéral entre facilement chez le cinquième, quoiqu'il y eût retenti* d'urine. Le septième et le huitième furent aisément sondfc dès l'abord avec les numéros 2 et 3. Enfin l'auteur échow complètement chez le sixième, qui était affecté d'une coaretfltion organique réelle (1). Pour moi, j'ai la conviction qw dans ces divers cas il s'agissait d'ischurie par déviation * l'urètre ou par maladie de la prostate, et nullement par oofl* tation du canal.

J'en dirai autant des malades de M. Ghaumet, qui se «rt» Jui, de grosses sondes en argent au lieu détain. Dam le premier cas il réussit avec une sonde de trois lignes, qni&4 un autre chirurgien employant une sonde fine avait échoué; mais il avoue que l'obstacle étaiti la prostate. Il en fut demi» dans le deuxième , et l'homme était âgé de soixante-sept ans (2). C'est à six pouces et demi qu'il fut arrêté dans!9 troisième, à la région prostatique par conséquent, et ses quatrième malade étant pris d'ischurie à quatre-viû^

(1) Voir Mayor, Oper. cit., p. 36, 37, 39, 40, 41, 4î, 49, 50.

(2) Gaz. méd., 1834, p. 814.