INJECTIONS FORCÉES

«M (1), le (tarait certainement aussi à l'état de sa prostate. Quant à la pratique deM. Detergie(2), qui invoque en outre les tentatives de MM. Desruelles, Henri, Barthélémy, etc., et qui s'est véritablement adressé à des rétrécissements, elle n'a eu*n définitive aucun rapport avec le cathétérisme forcé. Partout en effet où le rétrécissement était à deux pouces, à quatre ponce?, à cinq pouces, on a débuté par la cautérisation ou par des bougies , des sondes numéro 1, 3, 4, 5 ordin^fes, avant d'en venir aux cathéters Major. Or, qui ne voit que, de cette façon , on se conforme aux préceptes donnés par mot depuis long-temps dans ce livre, et non à ceux du chirurgien de Lauzanne? Ajouterai-je que les sept malades dont parle M. Boinet (3) ont tous, comme ceux de M. Vidal, éprouvé de véritables accidents à la suite du catbétérisme forcé? Ainsi, ce point de pratique est aujourd'hui une question jugée. Les essais dont je viens de parler prouvent seulement, ainsi que je l'avais dit en 1832, 1* que pour les rétentions <f urine par tumeur ou maladie de la prostate, par aplatissement ou par déviation de l'urètre, des sondes {proses, lourdes , régulièrement courbées en arc de cercle dans leur moitié vésicale, valent mieux que les cathéters ou les bougies ordinaires ; 2<> qu'il est possible, et souvent avantageux, de passer en peu de jours des premiers aux derniers numéros des bougies ou sondes communes dans le traitement des rétrécissements de l'urètre ; 3° qu'avec ces réserves et envisagées sous ce point de vue, les instruments de M. Mayor n'en rendront pas moins de véritables services aux malades.

ARTICLE n. — Injections foicées.

Un moyen à tenter quand il y a rétention d'urine , avant d'en venir à la paracentèse de la vessie , et qui n'a pas les mêmes dangers que le catbétérisme forcé évacuatif, est la distention de l'urètre à laide d'un liquide poussé d'avant en arrière. Trye, qui en a parlé le premier en 1784, dit

(1) Gaz. méd.f 1835, p. 769.

(î) Ibid., 1S36, p. 782.

(3) Ibid., 183&, p. 721.

en avoir retiré les plus grands avantages,etSœmmering a?ate que si la plus fine bougie ne peut pas franchir le rétrécis* ment, il injecte de l'huile dans le canal, dont il ferme aosôft l'orifice, et qu'il presse ensuite d'avant en arrière pour fart marcher le liquide. La méthode de Bruninghausen est un pi différente : au moment où le malade veut uriner» il comprime l'urètre avec force derrière le gland, force le fluide à rétiflprader, et croit détruire ainsi le rétrécissement. Ealffi M. Despiney de Bourg a proposé un liquide purement éaillient, poussé avec une seringue. M. Citadini (1) qui a piblié un travail sur ce sujet, conduit une sonde ouverte jnsqi'i l'obstacle, tient l'urètre solidement appliqué sur elle, et s'a sert comme d'un siphon pour injecter avec toute la forte nécessaire de l'eau tiède, ou tout autre liquide approprié, dans le canal. M. Amussat, qui s'est cru l'inventeur deiajections forcées, se comporte à peu près comme M. Gitadôi Il veut qu'on applique une compresse autour de la vap, pour qu'il ne reste aucun vide entre la sonde et les paroi du canal, puis qu'on . adapte une bouteille de caoutcbwc remplie d'eau au pavillon de cette sonde, et qu'on pow l'injection en comprimant la poche élastique avec un tourniquet ; mais on sent bien que, le principe étant posé, il importe peu. que le liquide soit projeté par l'intermède <fa* seringue, d'une poche en gomme élastique, du doigt, on* toute autre manière.

Quoique rationnelle, et d'une efficacité non douteuse «ta* certains cas, cette méthode est loin cependant de mériter ki éloges que quelques personnes lui ont prodigués. Puisq* les urines, sorte d'injection naturelle, poussées d'arrière ea avant, ne franchissent pas la coarctation, ne la font disparaître ni ne l'empêchent de se manifester, comment espt& que , par cela seul qu'il est porté dans une direction opposée, un liquide quelconque triomphera de tous les obstacles 'A est , en conséquence, probable que les succès qu'on Ini rattache eussent été tout aussi bien obtenus à l'aide de sùdô* ou de bougies bien conduites, et que, dans la plupart des circonstances , on aurait pu se dispenser àes injection* P**

(1) Revue méd., 1826, t. II, p. 493.

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an emploi mieux entendu des procédés ordinaires. Néanmoins, comme leur usage est facile, dépourvu d'inconvénients , je ne vois aucune raison de ne pas les essayer, même sans attendre que tous les autres moyens aient échoué.

ARTICLE III. — • Incisions, scabificatiobs di la pabtii coaictéi.

La pratique qui consiste à porter un instrument tranchant au fond de l'urètre pour en détruire les rétrécissements, quoique assez ancienne déjà, pratique dont Muzell(l) vantait encore les succès dans le siècle dernier, n'a jamais eu beaucoup de partîsans.Outre la presque impossibilité de n'atteindre que lepoint resserré, le danger d'inciser les parties saines plutôt que celles qui sont malades, et la frayeur qui doit en résulter pour le sujet, cette méthode a l'inconvénient de n'offrir que peu de chance de guérison radicale, de rendre la coarctation plus prononcée après la cicatrisation des petites plaies qu'elle ne l'était avant l'opération. De deux choses Tune en effet : ou , l'incision étant faite , on abandonnera le canal à lui-même , et, dans ce cas , la plaie devant se cicatriser par première intention , il n'y paraîtra plus au bout de quatre jours ; ou bien on le tiendra dilaté par le moyen de sondes ou de bougies , et cette fois on aura une cicatrisation médiate. Or, il est actuellement démontré qu'une fois libre , ces cicatrices secondaires reviennent invinciblement sur elles-mêmes , et ramènent la coarctation au point où l'instrument l'avait trouvée, si même elles ne la rendent plus dure , plus difficile à vaincre ou à détruire. Les faits invoqués contre ce raisonnement ne prouvent rien , attendu qu'en les admettant comme vrais , la dilatation , employée à titre d'adjuvant de l'incision , suffit pour rendre compte des succès qu'on invoque. Mais il y a plus , c'est que , le plus souvent , l'incision n'a pas même porté sur le rétrécissement, et s'il semble céder ensuite, ce n'est que par l'effet des instruments dilatateurs que les urétrotoroistes ne manquent pas d'appliquer immédiatement après. Enfin , la pratique fait voir chaque jour qu'à la suite de l'incision la récidive a lieu comme après la dilatation simple. J'en ai eu , entre une infinité d'autres , deux exemples remarquables sous

(1) Rougemont, Bibl. chir., p. 375.

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les yeux , quoique les deux malades , incisés chacun des fois à un an de distance, eussent été traités par l'an des pi* ardents et des plus prétentieux scarificateurs de Paris. Cet donc une méthode qui ne pourrait convenir qu'aux brides, aux resserrements valvulaires ou en demi-lune , aux nodoétés fibreuses, et qui, hors de là, ne peut guère être tentée q» par des gens irréfléchis , dénués de connaissance précise toi en aaatomie , soit en chirurgie , ou par des spécialistes.

$ I. Manuel opératoire. Comme, malgré les remarqe» précédentes , il est possible que quelques personnes ■« continuent pas moins de préconiser les incisions ; ceoat elles peuvent , en dernière analyse» devenir nécesstôs, dans certains cas de rétrécissements bien constatés, trop durs et trop épais pour céder à l'effort distenaif d'une botgie, je vais indiquer la manière d'y procéder. Borner, nqé Siébold et Sœmmering en rapportent l'honneur, veut qa* se serve d'une sorte de lancette, conduite k travers une somk. Physick se loue beaucoup d'un instrument du même gean: c'est une tige terminée en flammette, renfermée dans b* canule suffisamment longue , dont on la fait sortir en pressu* sur son extrémité libre. On voit, dans l'ouvrage de Dor*', deux urétrotomes de cette espèce, l'un qui ne préseatetfcune courbure destinée aux coarctations de la portion dfl* du canal , l'autre , un peu plus recourbé qu'âne somk * femme près de son bec , pour attaquer les rétrécisse»*** bulbe et de la portion membraneuse. Randolpke pA** que M. Gibson en a obtenu des succès que nulle antre ■*• thode n'aurait pu procurer. Mais qui ne voit que fesgl* tranchant de Physick ou de Dorner s'engagera , qiwlfl* adresse qu'on y mette, plus souvent dans l'épaisseur dsctnal que dans le centre même de l'obstacle, et que dansa* foule de cas il pourra laisser le rétrécissement hn-néini tout-à-fait intact. M. Despinay (1), qui n'admet ViacMmq" pour les rétrécissements étroits, en forme de bride, de h portion antérieure de l'urètre, des environs de la fosse s* viculaire, par exemple , conseille de l'exécuter ârec an *■* touri droit, très étroit et boutonné. Le bistouri de F"

t (1) Bulletin de Férussac , t, X, p. J7S.

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ou le petit urétrotome caché de M. Civiale, remplirait évidemment mieux l'indication. Personne , du reste , ne peut contester les avantages de ce mode opératoire sur celui que suit Physick. L'incision ayant lieu par un effort latéral , et d'arrière en avant , n'expose point aux fausses routes , oomme celle qui s'effectue d'avant en arrière , au-delà de l'instrument conducteur.

Fondé sur la même idée que le praticien de Bourg , M. Ashmead a fait construire un bistouri caché , comme celui de F. C&me , dorît la gatne se prolonge en pointe mousse ou boutonnée , pour franchir l'obstacle , dont la lame n'est tranchante que dans retendue de six à huit lignes près de sou extrémité^ pour n'inciser, quand on l'ouvre, que la partie coarctée, et que son auteur croit propre à être porté sur toutes les régions de l'urètre. M. Guillon (1) , qui paraît s'être bien trouvé des scarifications , a imaginé dans ce but des sarcotomes , des urétrotomes , encore plus ingénieux que ceux de M. Ashmead. M. Tanchou eu a aussi inventé quelques uns. Revenant également à l'incision des rétrécissements de l'urètre, M. Raybard (2) se sert d'un coupt-bride ou urétrotome à un ou à deux tranchants , terminés par une tige boutonnée retenue dans le corps d'une sonde. D'autres» Diondi d'abord, M. Amussat ensuite, ont imaginé un mandrin, armé de quatre , six ou huit crêtes tranchantes, parallèles à son axe, saillantes d'une demi-ligne ou d'une ligne au plus, sur la circonférence de son extrémité yésicale qui doit être un peu renflée dans retendue de six ou huit lignes. Du suif en remplit les ramures intermédiaires. On le renferme dans une canule droite , qui sert à le conduire au-devant de l'obstacle. Arrivé là, on le pousse. Il sort de la gaine, s'engage dans le rétrécissement. Le suif fond ou recule devant la résistance. Les petites crêtes s'isolent et fendent le cercle resserré , comme un scarificateur , sur différents points. On le retire. Une sonde ou une bougie àexible est sur-le-champ mise à sa place , laissée à demeure au moins vingt-quatre

(1) Trav. de la soc. de méd. prat., 1831-18S2, p. 33.

(2) Procédé nouv. pour guérir par l'incision les rétrécissements du canal de Vwretrc. Lyon, 1838, ln-8°.

heures , et renouvelée ensuite d'espace en espace jisqii guérison complète.

Pour qu'un instrument semblable pénètre, il faut queli coarctation soit légère , car son bec , qui doit passer le premier et qui n'est pas tranchant , offre une épaisseur de pw de deux lignes. Dès lors l'introduction d'une assez forte b» gie ne pouvant pas être difficile , on cherche en vain cep pourrait justifier Turétrotomie. Le même reproche s'adrea à l'instrument de M. Ashmead, ainsi qu'au procédé * M. Despinêy; avec cette différence toutefois, que. pomtf revêtir la forme d'une bougie ou d'un stylet, ce deraiernf trotome traverse l'obstacle à la manière d'une sonde, «k le divise qu'après coup, que secondairement. Réalisai les avantages de l'urétrotome à ceux des sondes conductrice ou des bougies dilatantes, il peut ne porter que sur unpo* ou en inciser successivement plusieurs , et à des profond** variées, au gré de l'opérateur. C'est lui, en conséqwtf ou l'un de ceux dont on trouvera la figure dans l'atlas, p conviendrait le mieux , s'il fallait absolument recourir Jb méthode de l'incision.

§ II. Ce que j'ai dit des scarifications doit s'entendre**5 de la rugination. Dionis (1), qui ne croit point ara car* sites de l'urètre, qui veut que les rétrécissements de ce <m soient effets de chaudes-pisses,qui blâme déjà la aoade trichante de Paré, l'avait avancé dès lexvn« siècle. Ceb »'*<*pendant point empêché A. Paré (2), qui conseille (Tte*** les carnosités du canal avec une espèce de lime, d'être m par M. Desruelles (3), qui attaque, lui, la coarctatiofl «* une véritable râpe cylindrique , conduite à la mairie* * porte-caustique de Ducamp. L'expérience que j'en »*" quise m'a prouvé que cet instrument est sans valeur «*> et qu'il ne restera pas dans la pratique.

(1) Cours d* opérât., édit. de Lafaye, p. 272, 273.

(2) OEuvres compl., etc., p. 636.

(3) Nouvel instrument appelé porte-râpe pour le traitement de* d*** sements de Vuretre , etc., in-8°. Paris, 1836.