KC1BI0NS DB L'URÈTRE

ARTICLE IV. — Incisions eitebmes. Boutonnière.

Les coarctations de l'urètre sont si fréquentes , les accidents qu'elles causent sont si graves, que le génie des chirurgiens ne 8*est jamais lassé d'en chercher le remède, que les méthodes les plus douloureuses ou les plus dangereuses ont été proposées pour les combattre.

§ L Planque (1) a publié l'observation d'un chirurgien qui n'avait pas craint d'ouvrir F urètre d'un bout jusqu'à Vautre, pour en cautériser, en mondifier l'intérieur, qui en réunit ensuite la plaie sur une sonde au moyen de plusieurs points de suture entortillée , et qui , dit-on , guérit ainsi son malade, comme on le faisait généralement à Livourne du temps de Solingen. Au lieu de l'inciser dans toute sa longueur, une foule de praticiens en sont venus à ne diviser de l'urètre que le point rétréci. J.-L. Petit, partisan de cette méthode, ne laissait la plaie se cicatriser sur sa sonde en Sj qu'après une opération semblable; Lassus ,' au dire de M. Dolivera, remplaça la sonde de Petit par une sonde de gomme élastique, en 1786. Arrêté par une oblitération presque complète, M.Levanier de Cherbourg(2)n'a pas craint de renouveler le procédé de Petit ou de Lassus, et le succès a couronné sa hardiesse. Si plusieurs chirurgiens ne s'étaient pas efforcés de la remettre en honneur, il eût suffi de mentionner cette pratique en deux mots; mais elle a, depuis quelques années, été trop fréquemment tentée pour que je la passe sous silence.

§ IL Manuel opératoire. M. Eckstrom en Allemagne, M. Arnott(3)en Angleterre, M. Jameson (4) en Amérique, qui en ont retiré des avantages marqués , pratiquent l'incision de l'urètre d'après les règles suivantes. Une sonde, ou un cathéter cannelé est porté jusqu'au-devant de l'obstacle, et fixé par un aide. Le chirurgien relève les bourses , tend les parties avec la main gauche , fait , avec la main droite armée d'un bistouri, une large boutonnière sur la paroi

(1) Bibl. de méd., t. III, p. 553, in-4*.

(2) Archiv. gin. de méd., t. IX, p. 413.

(3) Bulletin de Férussac, t. II, p. Si. (♦) llrid., i. XVII, p. «63.

702 OPÉmATIONS SPECIAL!*

périnéale du conduit vis-à-vis de l'instrument coododew, qu*il retire un peu; il cherche ensuite la continuation de l'urètre au fond de la plaie , pendant que le malade h 'effort pour uriner ; tâche d'y glisser un stylet ou uaesoode cannelée, dont il se sert comme d'un directeur pour prolonger l'incision en arrière, à quelques lignes au-delà à rétrécissement , et termine en laissant une sonde à denem dans le canal , jusqu'à la vessie , sonde sur laquelle fine»» ne tarde pas , dit-on , à se cicatriser. M. Lefebvre de Joitville (1) suivant cette méthode , en a obtenu un succès <»• plet chez un homme dont l'urètre était malade depuis tastemps.

§ III. Lorsque l'oblitération est complète, ou le pertmsqw reste trop difficile à trouver, Al. Groniger veut qo'oniiK»» hasard jusqu'auprès de la prostate, qu'on enfonce, soit* bistouri étroit, soit un trois -quarts, à travers cette glande, jusque dans la vessie , de manière à créer un canal artifice qu'on entretient en y portant , par le méat urinaire, corn* précédemment, une sonde à demeure sur laquelle tonteh plaie doit se fermer. Si , comme l'établit Shaw (2) , les rétrécissements étaient toujours antérieurs à la portion meurt»* neuse de l'urètre , et qu'une dilatation existât constannw* en arrière , l'opération ainsi conçue serait assez facile, <p* à son premier temps ; mais, à la suite des ruptures stftort, il est loin d'en être généralement ainsi. M. Cox(3), (pi***' seille la même méthode , cite à l'appui un fiait qu'il repri* comme des plus concluants, mais qui, en réalité, ton* plutôt jusqu'où peut aller la témérité, l'aveuglement de q«* ques opérateurs. En effet, l'urètre n'est presque jamaw exactement fermé par ses rétrécissements organiques. Es wmettant que la simple boutonnière soit quelquefois indisç^sable , que lecathétérisme forcé ne doive pas lui être préféré, quand il est impossible de passer une bougie , on pert* moins affirmer que cette incision doit suffire à Mm** instruit pour découvrir la continuité du canal. Lapooct*»

(1) Communiqué par t auteur, a mai 1839.

(2) Bulletin de Férussac, t. H, p. 80.

(3) Th9 Lançet, 18*8, yoI. I, p. *78.

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de la vessie serait assurément moins dangereuse, plus prompte , vingt fois moins douloureuse que le procédé de MM. Gronigor et Cox. Je doute d'ailleurs qu'aucun praticien français se trouve aujourd'hui dans la nécessité d'imiter une pareille conduite , et que la simple boutonnière elle-même soit souvent invoquée par eux. J'ajouterai que ce canal de nouvelle formation ne se maintiendrait pas , qu'il se refermerait malgré tout.

ARTICLE V. — Dilatation.

§ I". Mécanisme. Le traitement des coarctations de l'urètre par dilatation, le plus ancien qu'on connaisse, a long-temps étéle seul en usage. Les bougies de plomb employées jadis , vantées de nouveau par M. Herzberg (1) , celles que Schmidt faisait confectionner avec un mélange de plomb et d'étain, bien que flexibles , étant trop dores, trop pesantes, pour que l'uh rètre les supporte sans inconvénient, les bougies de cire et les bougies de gomme élastique sont restées seules dans la pratique. Les premières, autrefois fabriquées avec diverses substances, ont surtout été vantées par Lamna en 1551 , par Daran en 1745. Depuis que l'utilité de leurs vertus médicamenteuses à été niée , qu'on s'en est tenu à leurs propriétés mécaniques , les compositions résolutives, astringentes, dessiccatives, etc., ont été remplacées par de la cire jaune , blanche ou rouge, rendue flexible. Les seules qualités qu'on exige de celles d'aujourd'hui, c'est d'être souples, douces,incapables de se fondre dans les organes, propres à se mouler sur toutes les inflexions du canal , et dépourvues de toute tendance à se briser. Le fil de plomb , que quelques personnes placent dans le centre pour en augmenter la solidité, est inutile. Une corde à boyau fine et déliée vaut mieux , si on ne veut pas absolument se servir de celles qu'on fait avec la toile emplastique. Voulant en avoir d'assez fortes , quoique très fines, à extrémité cylindrique, olivaire, conique, à ventre, etc., M. Guillon (2) en a fait fabriquer en baleine. Le fait est que je l'ai vu réus-

(1) Bulletin de FSnmac, t. XIV, p. tOS.

(2) Truv. de la S9ç.mêd.-frat.i 1831, 1*32, p, &

sir avec de semblables bougies, là où toutes les antres avant échoué. Des bougies dilatantes , divers dilatateurs de Tarètre ont» en outre, été imaginés par M. Montain (1).

A. Les bougies en gomme élastique, plus douces, (ta flexibles, moins irritantes encore que les bougies de cire, ont, en échange, l'inconvénient de fatiguer davantage l'urètre, par leur élasticité même , et leur tendance à se redresser, pour peu qu'elles aient de volume ; d'où il suit que , mime à titre de corps mécaniques , elles ne peuvent être substituées de tous points aux bougies emplastiques , comme Sœmaering et la plupart des modernes le prétendent. Les bougies, comme les sondes en ivoire rendu flexible par MM. d'Àroet et Charrière , offrant la souplesse , la solidité des instrumesfe en gomme , pouvant se gonfler en s'humectant dans le canal se seraient répandues dans la pratique, de manière à reaé* dier aux inconvénients des bougies employées jusqu'ici, m leur tendance aie laisser dissoudre. Les unes et les autm sont de formes variées. Il en est de cylindriques, de renflées, .de coniques,etc. Les bougies coniques, augmentant de volune à mesure qu'elles pénètrent, ont l'avantage de dilater rapidement l'obstacle, de ne pas se replier facilement dans le canal; mais elles ont l'inconvénient de tendre à s'en échapper, et é le remplir trop exactement, de le fatiguer, par conséquent, èk côté de leur base ; puis» si ettes sont très allongées, depmétniner dans la vessie avant d'agir convenablement m b partie coarctée. Il faudrait que leur pointe, d'abord asanfine, ne fût pas à plus de douze ou dix-huit lignes du corps du cône, et qu'elles restassent à peu près cylindriques ensuite jnqpri leur tète; bien entendu que les bougies au-deesous du wméro 8 ou 6 n'ont pas besoin de cette modification qui les affaiblirait sans profit réel.

B. Les bougies à ventre méritent d'être plus souvent préférées. Le renflement fusiforme de leur cinquième Tésicate n'empêche pas , lorsqu'il est suffisamment allongé , de les rendre coniques de ce côté , et le volume sensiblement moins considérable de leur tige fait qu'elles concentrent presque tout leur effort sur le rétrécissement, fatiguent peu

(1) Thérapeut. méd.-chir., p. J9.*

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l'urètre , et s'y maintiennent sans difficulté. Par tant de cette idée , 11. Desnielles (1) a même proposé de remplacer les bougies par une canule métallique longue d'un pouce ou deux, qu'on laisserait au centre du point resserré , après l'y avoir portée au moyen d'un autre instrument, et de manière à pouvoir la retenir au dehors à l'aide d'un fil. Mais la bougie à ventre vaut mieux. Permettant d'élever la dilatation à tel degré qu'on désire, elle cause moins de douleur que des bougies coniques.

V action des bougies ou des sondes sur le rétrécissement n'a pas toujours été envisagée de la même manière; maintenant, on n'accorde à ces instruments que la propriété d'ulcérer et celle d'élargir. C'est évidemment une erreur. La compression excentrique qu'elles exercent sollicitant l'absorption interstitielle» peut dissiper la phlogose qui entretient si souvent les callosités de l'urètre, en même temps qu'elle les efface et les distend. La cure radicale qu'elles procurent plus, souvent qu'on ne serait porté à le croire d'après le témoignage de certains auteurs, ne s'explique même guère que par cet effet remarquable. Cela conduit, en outre, à penser que les bougies médicamenteuses ont probablement été rejetées à tort d'une manière absolue, que leur action topique n'est peut-être si dédaignée que parce qu'on ne l'a pas comprise.

Ceux qui ont adopté la méthode par ulcération s'appuient sur ce qu'une coarctation simplement dilatée ne peut manquer de reparaître dès qu'on cesse l'usage du corps dilatant, et qu'en opérant une perte de substance , on doit, au contraire, obtenir un agrandissement permanent du canal. En professant encore une pareille doctrine, £. Home a commis une double erreur. D'une part, la récidive n'est pas une suite inévitable de la dilatation ; de l'autre, l'ulcération entraîne une perte de substance dont la cicatrisation reproduirait avec bien plus de certitude le rétrécissement. D'ailleurs, rien ne démontre qu'on puisse véritablement la faire naître à volonté. Une bougie, introduite avec force dans Yinfundibulum dune coarctation, ou maintenue pressée dans

(1) Journal (Ui progrUdusc. méd., t. XVIII, p. 143.

T06 OiriRATIONS SPÉCIALES.

I» milieu du cercle rétréci, irrite, dilate pies pranpteMt, mais n'ulcère pas la partie, parvient tout au plus à Façons.

D. Uaelion médicamenteuse des bougies , à laqwl* on reviendra un jour , étant mise de côté , il n'y i donc que leur effet distensif d'important à étudier dus» divers degrés ou ses différentes phases. Cet effet est à à peu près immanquable ; mais il a le grave inconvénient i ne pas se maintenir avec assez de constance, de se bons i pallier le mal, au lieu de le guérir sans retour, chetba* jeure partie des malades qui s'y soumettent. Toutefois, te coarctations qui ne sont constituées» ni par une bride, ni pr une valvule, ni par une cicatrice saillante , ni par des vrç» tions, de quelque nature qu'elles soient, qui dépendent fn épaississement pur et simple, pfalegmasique ou autre, <ki» membrane muqueuse et de la couche organique sous-jnce* se dissipent encore assez souvent pour toujours soas r* fluence d'une dilatation bien conduite. D'ailleurs, il soft pour empêcher la récidive , de replacer une bougie tossto mois, puis tous les deux, trois ou quatre mois, et de la pri* quelques heures , précaution qui doit d'autant mon* wmenter les malades, qu'ils peuvent très bien se priât1* eux-mêmes l'opération.

§ II. Manuel opératoire. Quand l'urètre est forte»* resserré, ce n'est pas toujours chose facile qued'f p*** une bougie. Trop fine , elle se replie devant le moindre obstacle. Une peu plus grosse, il ne lui est plus possible tfttf*- Les cordes à boyau , qui sont plus roides , qui coastr^ plus de force sous une plus petite masse, offrent alors q* ques avantages. Deipech prescrit d'en aplatir, d'ea vàà» un peu la pointe afin de la transformer en une sorte de p* ceau souple et flexible ; franchit l'obstacle ; les retire as J** de deux heures; en reporte une un peu plus grosse, <P renouvelle après le même intervalle , et qu'il remplace # le soir même, quand il le croit possible , par une bougie*1 une sonde de gomme élastique. Le gonflement qu'elle* s* bissent en fait un instrument dilatateur précieux en ptf* cas ; mais, comme elles se détordent, se ramollissent, deà* nent noueuses, on couirwt risque de les briser eu d'éeorcber

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r urètre, en tardant pins de deux on trois heures à les changer.

A. Bougies crèmes. Souvent aussi une petiie sonde, une bougie creuse est pins convenable pour commencer. Le mandrin dont on la garnit doit être bien courbé jusqu'au bec, et offrir toute la force possible. Le tout est ensuite introduit , d'après les règles du cathétérisme , jusque dans la vessie. Du reste, il est prudent d'avoir à la fois sondes, bougies, cordes à boyau dans son étui, afin de pouvoir , au besoin, essayer ces instruments l'un après l'antre. Il ne peut pas y avoir de position fixe pour le malade. On doit tantôt le laisser debout, tantôt le faire asseoir, tantôt le placer horizontalement. La verge, qu'on tient généralement un peu relevée, a besoin, dans d'autres cas, d'être légèrement abaissée, tirée en avant.Guidé par la sensation qu'Héprouve, la résistance qu'il ressent aussitôt que le sommet de la bougie abandonne l'axe du canal , le malade réussit parfois là où le chirurgien le plus habile avait échoué. L'inutilité d'une première tentative ne dit rien pour la seconde. Mille particularités, que la pratique seule apprend à distinguer, peuvent s'opposer au succès d'abord , et le permettre une minute après. Au total, on procède à peu près comme pour le cathétérisme. La verge est tenue de la main gauche, la bougie poussée de la main droite. Les plus grêles s'engagent facilement au fond des lacunes de Morgagnl, ou dans le moindre repli du canal. Pour peu qu'il se présente de résistance, on la fait tourner, comme un axe, entre les doigts, après l'avoh* retirée de quelques lignes , et en continuant de là pousser près de l'obstacle. Un cul-de-sac , une plicature , une fausse direction, une rugosité, le relief formé par la coarctation elle-même , peuvent en arrêter la marche. C'est alors surtout qu'il faut la faire avancer doucement, la ramener à 901 , en varier l'inclinaison, la tourner entre les doigts, en favoriser le passage au moyen de l'indicateur appuyé sur le périnée. &n sait qu'elle entre dans le rétrécissement, quand, en voi>lau ne plus avancer, elle ne tend pas à reculer, et se trouve conme comprimée par la pointe. On peut être certain du confire, tant qu'elle ressort dès qu'on cesse de la presser,

et qu'elle n'offre pas de résistance à la main qui vent laittirer. Une personne exercée ne s'y trompera point, et sentin, mieux qu'elle ne pourra dire , la différence qui existe en** une bougie engagée, et celle qui n'est qu'arrêtée.

Bans le premier cas, son excès de volume pouvant sed l'empêcher daller, il n'y a qu'à la remplacer par une pi» petite, ou la fixer sur le point où elle est entrée. Dans le *cond, on renouvelle les tentatives de toutes les manière possibles, en prenant une bougie plus grosse ou plus pente d'une autre forme ou d'une autre nature. A la fin on pe* la fixer dans le point de l'urètre où elle est descendue, powfi que son extrémité ne soit pas rebroussée. Il n est pas» qu'ainsi disposée, elle franchisse d'elle-même l'obstacle, qu'au bout d'une demi-heure rien ne soit plus facile <« de la faire avancer considérablement. Cette conduite sawii par Dupuytren, a procuré de nombreux succès, As succès parfois inespérés. Si le canal parait trop irrité , w douloureux, s'il saigne en abondance ou se contracte sf*modiquement, on suspend toute manœuvre, pour y iw* plus tard dès que les accidents seront calmés.

Les bougies emplastiques, qu'on a pris la précaotkm* courber vers le bout, ne peuvent plus être roulées entre te doigts, à la vérité, mais elles s'accommodent mieux à laérection des parties , et franchissent, dans certains cas, l'obstacle qui avait résisté à toutes les autres. Tremper h verge dans l'eau froide , foire tiédir l'instrument avant deTinteoduire, l'enduire de cérat quand on l'avait humecté <Thifo le charger de pommade de belladone ou d'opium , rmi quelquefois facile ce qui semblait impossible. Un long stjlrf boutonné, portant un anneau extérieurement, poussé e§ tournant, m'a tout aussi bien réussi dans plusieurs cas d* ciles qu'à MM. Bell et Vanvelsnaer qui Vont proposé * 1814 et 1821. Son bouton est nn excellent moyen de b» chir les coarctations les plus irrégulièrés , et permet, aitf que le fait remarquer M. Ségalas, de mesurer l'étendae* rétrécissement.

< B. Je suppose que la bougie est enfin jiacée. Pou- »* fixer, on se borne, si elle est emplastique et renflée, •'«-