DILATATION PB L'URÈTRE

tlier en crochet ou en anneau son extrémité du côté du ;1 and. Lorsqu'elle est cylindrique ou simplement conique f I faut en outre la coiffer d'un condom ou d'un petit sac de inge fin, qui enveloppe en même temps la verge. Les bougies en gomme élastique exigent, sous ce rapport, les mêmes soins que les sondes à demeure dont il a été parlé 3lus haut. Le temps qu'il convient de laisser les premières varie selon une infinité de circonstances , selon que le canal est plus ou moins irritable , sensible, qu'il est sain d'ailleurs ou malade, que la personne en éprouve plus ou moins de douleur, que la coarctation est plus ou moins ancienne, plus ou moins prononcée , suivant aussi l'effet qu'on a l'intention de produire. Il est rare néanmoins que ce soit moins d'une demi-heure, d'une ou de deux heures, et plus de douze à quinze heures , autant en général que le malade peut la supporter sans trop souffrir. Si le besoin d'uriner se fait vivement sentir, et que le fluide ne puisse pas s'échapper entre les parois du canal et le corps étranger, les bougies coniques ont encore cet avantage qu'en les retirant un peu , l'urine passe facilement, et qu'il est aisé de les remettre ensuite à la même profondeur qu'auparavant.

Les sondes flexibles, soit cylindriques, soit coniques, ou les bougies creuses, sont précieuses en ce sens qu'il est inutile de les changer pour que la vessie se vide,et que certains spjets ne peuvent pas retenir leurs urines plus d'une heure,om$ôme moins. '

C. V intervalle de chaque application ne peut avoir non plus rien de fixe. On est quelquefois forcé d'attendre deux ou trois jours , tandis que dans d'autres cas l'organisme s'y accoutume si rapidement , en est si peu troublé, qu'on peut y revenir dés le lendemain. En les renouvelant, on en prend d'un peu plus volumineuses, toutes les fois que la dernière commence à cheminer librement dans l'urètre , mais les bougies coniques , étant de plus en plus grosses à mesure qu'elles pénètrent, ne réclament pas d'une manière aussi absolue ce renouvellement. Plus on avance , plus on rapproche les séances , et plus on en prolonge la durée. Il est permis de poser en principe que tout rétrécis-

710 Ot^RATIONS SPÉCIALES.

sèment qui se laisse traverser par une bougie, si fine qu'été soit, est guérissable par la dilatation. Ce traitement, d'asta* plus long que la stricture est plus dure, plus résistante, que le malade est plus impressionnable ou plus difficile à conduire, n'est parfois terminé qu'au bout de deux ou 1 mois ; mais j'ai acquis la conviction , fondée sur un grand nombre de faits , qu'on peut arriver dans Y espace à vingt à trente jours, chez la majorité des sujets , à redouaer ainsi au canal ses dimensions naturelles, surtout à F aide des bougies coniques.

D. J'ai même fréquemment obtenu de ces dilatations itm Y espace de six, huit, douze ou quinze jours sur des malaéa dont le rétrécissement datait de plusieurs années , et n quelques autres qu'on avait déjà traités, soit par les botgies, soit par la cautérisation , mais dont la cure ne s'était pas maintenue. Depuis que j'en ai parlé, cette maniérée dilater l'urètre a trouvé des partisans distingués. M. LaBemand(l), qui l'emploie sous le titre de dilatation subik. qui donne le copahu dans le but de dilater momentanéme* l'urètre avant l'introduction de la première bougie, en aretiré d'excellents résultats. Voulant agrandir brusquent* l'urètre rétréci, M. Lasserre (2), qui porte successive*»!* douze numéros de sonde jusqu'à la vessie, n'a fait non pki que s'y conformer. Enfin, la dilatation que H. A. T. Chrétien (3) vante sous le titre de dilatation brusquée, n'est fiera i son tour qu'une exagération de celle que je viens d'indiquer.

E. Du reste* je ne conçois rien aux dangers dont on accuse la dilatation de l'urètre en général, aux douleurs qye certav» auteurs lui reprochent. Méthodiquement dirigée, je ne !■ ai guère vu produire d'accidenté graves. Le suintement anqueux ou blennorrhagique qu'elle détermine parfois,disparak à peu près constamment de lui-même , après ajvoir duré quelques jours. La fièvre, précédée de tremblement et suivie es sueurs > comme dans les fièvres intermittentes , qu'il cause dans certains cas, n'a rien d'inquiétant. Les mouvements

* (t) VÏtoU&U Gai. mid., 1835, p. 764.

' (*) Bàtl. dt tAcad. royale d* méd. Paris, 18*3, t. m» p. 6tt.

• (S) BùtteU êsihétèp., t. XVI, p. SIS. •

DILATATION *B LtTKÉTHE. 711

nerveux, l'engorgement da cordon on des testicules, sont des accidents exceptionnels que Femploi des bougies ne fait pas plus souvent naître que le catfaétérisme le plus simple. "Un malade, que j'y ai soumis à la Pitié, a cependant été pris de symptômes qu'il convient de signaler. Une bougie conique avait été passée après plusieurs tentatives. Un matin cet homme voulant la remettre de son chef, ne put y parvenir, et se fit saigner le canal. L'accès de fièvre qui avait accompagné les premiers essais s'est renouvelé, a duré trois jours, et n'a cessé le quatrième que pour faire place à une arthrite tibio- tarsienne violente qui a été suivie d'un vaste abcès , puis d'une ankylose. Il est vrai que cette jambe avait été fracturée au-dessus des malléoles six semaines auparavant. Est-ce une coïncidence, est-ce un effet du même genre que celui que produit assez souvent la blennorrhagie? Le reproche que ce mode de traitement mérite réellement est d'exposer à la récidive , d'exiger qu'on porte la dilatation au-delà des dimensions normales de l'urètre , que les bougies ne soient pas abandonnées tout-à-coup , qu'on en continue l'usage d'espace en espace, au moins pendant quelques mois.

F. Une petite poche cylindrique ou fusiforme, soutenue par an stylet, portée par une canule flexible, qu'on introduit vite dans le rétrécissement et qu'on remplit ensuite par insufflation , forme un dilatateur à air, qui devait, au dire de Ducamp, de M. Àrnott , être substitué aux bougies renflées, offrir l'important avantage de distendre avec force la coarctation sans avoir la moindre action sur le reste du canal. On sait aujourd'hui qu'il n'en est pas ainsi; que la petite vessie se moule nécessairement sur l'urètre ; qu'elle presse tout autant en-deçà et au-delà que sur le cercle rétracté lui-même.

M. Costallat m'a fait voir un autre appareil de cette espèce , qui se compose principalement d'un long, canal en linge fin , qu'un stylet flexible est chargé de porter jusqu'au fond de l'urètre. Ce tube , terminé en cul-de-sac du côté de la vessie , ouvert , garni (Tune virole à l'autre extrémité , est destiné à recevoir des brins de charpie ou de coton qu'une

712 OPÉRATIONS SPÉCULES.

tige fourchue pousse, rassemble dans la cearetatiôh, de Manière à obtenir une dilatation aussi rapide, aussi progremvt qu'on le désire. Quelque ingénieuses que soient ces inventions , je doute qu'elles se maintiennent dans la prafiqu. Les bougies, permettante peu près constamment d' attendre le même but, méritent, par leur simplicité» la préférence qu elles conserveront probablement toujours.

5 III. Rétrécissement du méat. Chez l'homme, les coareations de l'urètre n'ont à peu près jamais lieu dans la restai prostatique. Gomme, sans être tiraillé, le canal n'a guère en avant de cette glande ^que quatre à cinq pouces , on peuldéjà en conclure que toute opération , effectuée à plus de ai pouces de profondeur, ne s'attaque plus à un rétrécîsseaetf de V urètre. Au bulbe , dans la portion spongieuse , jusqu'à un pouce du gland , les coarctatioas de l'urètre doivent en traitées comme celles de la portion membraneuse ; mais, » méat , elles exigent quelques précautions spéciales. I/iqpsm en est si facile alors , qu'on doit généralement la préférer ot en faire le point de départ du traitement. Le crayon ordinaire de nitrate d'argent remplace ici les autres instruments. Pov dilater, on n'a pas besoin de bougie. Une espèce de clou ei sparadrap roulé sur sa toile, long d'un pouce, clou que le malade retire et réapplique lui-même chaque fois qu'il a besoin d'uriner, en tient lieu.

§ IV. Chez la femme où j'en ai vu trois exemples , où M. Menée (1 ) Ta vu formé par un sorte de valvule , où M. Larcher l'a aussi rencontré , le rétrécissement de l'urètre devrait être attaqué comme ceux de la région dont je viens de parler chez l'homme.

ARTICLE VI. — CÀUTKMSÀTiOif.

Croyant que les rétrécissements de l'urètre dépendent de végétations , de fongosités , les chirurgiens ,d©s xv* , xw , xvi i« siècles , contractèrent l'habitude de les traiter paries caustiques*. Le vert-de-gris, le vitriol, la sabine, l'alun, mêlés à des compositions emplastiques transformées en bougies, étaient employés à cet usage. A. Ferri, A. Paré, F. de Hilden,

(1) Bibl. méd.t Ï029, t. II, p. 443.

CAUTÉRISATION DB l'CBÈTRE. 713

Rivière , en parlent comme d'une méthode très répandue , souvent dangereuse. On sait que Loyseau osa y recourir sur Henri IV, que Lemonier, Wiseman, Roncalli , le vantèrent aussi. Mais il n'en fut presque plus autant question dans le dernier siècle. Sans les perfectionnements, les améliorations dont elle a été l'objet entre les mains de Hunier, Ev. Home , d'Arnott, de Ducamp et de plusieurs autres, cette méthode, qui a fini par se généraliser, aurait pu , sans inconvénient, rester dans l'oubli où elle était tombée.

§ I. Le nitrate d'argent , substitué au sublimé et autres caustiques employés primitivement, a paru en écarter les dangers , et lui a concilié de nombreux suffrages. En démontrant ensuite la possibilité de ne toucher que la partie malade, on est enfin parvenu à rassurer les esprits, à rendre la cautérisation de l'urètre en quelque sorte vulgaire. Il ne faudrait pourtant pas croire que Ducamp soit l'auteur primitif de tels. changements.

Les bougies à empreintes étaient en usage dès le xvi° siècle. F.Germain, L. Mozell (1), conseillent aussi de reconnaître le siège et la forme du rétrécissement avec le bec d'unp bougie emplastique , de la retirer, d'enlever une cotiche de sa pointe, pour la remplacer par une substance caustique , et de la reporter ainsi armée dans le canal coarcté, comme du temps de Dionis (2). Le procédé de Home, qui consiste à fixer une parcelle de nitrate d'argent à la pointe dune bougie , pour la porter sur le point resserré, diffère à peine de celui de Germain ou de Muzell. On voit, en outre, que Paré a prévenu Hunter en imaginant une canule pour protéger Vu* rètre pendant qu'on introduit, qu'on laisse agir la bougie chargée de caustique. Ainsi que le remarque M. Dezeimeris, Lemonnier savait aussi procéder à la recherche de l'obstacle , et en prendre l'empreinte avec de la cire avant d'aller le cautériser. F. Roncalli se servait d'ailleurs du même caustique que Hunter, ou du même procédé que Paré, dès Tannée 1720, et la pratique de Wiseman était si peu abandonnée à l'époque des essais de son compatriote, qu'en 1755

(1) Rougcraont, Bibliot. chir.9 p. 372.

(2) Cours dopent., «dit. Lafaye, p. 273. „

Alliés se plaignait des accidents mortels qu'elle produisait fréquemment à Paris.

Malgré les remarques et les modifications deM.Wathdv, la méthode de Home, naturalisée en France par M. A . Petit '1 1 en 1818, avait été si vivement repoussée par MM. Rawîey et Carliste entre autres, que, même en Angleterre, efle resta en butte à de nombreuses préventions, et que le traval de M. Arnott , fondé sur les mêmes principes que celui de Ducamp , ne produisit presque aucune sensation à Londres en 1819, pas plus que celui de M.Macilvain, publié en 1631, ne fera prévaloir l'emploi de la potasse vantée par M. Wathely dans les mêmes cas.

§ IL La cautérisation d'avant en arrière, avec ou sans canule conductrice, a presque complètement disparu de la pratique depuis qu'Arnott et Ducamp ont fait connaître lev méthode. Si, à l'instar de M. Leroy , quelques personnes tenaient encore à la tenter, la bougie armée de Home et de M. A. Petit étant flexible devrait être préférée pour les rétrécissements situés vers le bulbe ou au-delà. Poussée rapidement, elle ne permet que difficilement au caustique qui es occupe le beo de toucher les parois de l'urètre avant de » présenter à l'infundibulum rétréci ; alors on la presse un pei; le nitrate se fond; puis on la retire au bout d'une minute. Quand l'obstacle est moins profond, la canule de Roncallîoo de Hunter peut être employée sans inconvénient. M. Ci. Ml et Shaw ont cru que le bec d'une sonde métallique, droite ou courbe selon les cas , percé au centre si l'obstacle est central , et de côté dans le cas contraire, remplirait plus sûrement la même indication en donnant toute liberté de porter, de faire proéminer par l'un de ces trous , un morceau de caustique, soit avec une bougie, soit avec un long stylet fourchu , soit avec tout autre instrument approprié.

§ III. La cautérisation latérale exige plus de précautions , et se pratique par des procédés divers appartenant tous à la même méthode.

A. V appareil de Ducamp se compose : 1° d'une sonde ex-

(1) Revue méd.t 1837, t. III, p. 860. — Bulletin de la Foc. de 7 année, p. 106.

CAUTÉRISATION DE i/UEÈTlE. 715

ploratrice , destinée à reconnaître la profondeur de l'obstacle ; â'd'une bougie à empreinte , portant une certaine quantité de cire à mouler à son extrémité; 3° dune sonde conductrice, garnie d'une douille de platine par un bout, renfermée dans un tube d'argent par l'autre; k° d'un porte-caustique , constitué par un petit cylindre de platine , creusé d'une fente sur une de ses faces, et ayant vers sa racine une goupille transversale pour l'empêcher de franchir le bec du conducteur, puis une tige flexible avec laquelle il se yisse , et qui se continué de l'autre côté avec un stylet métallique armé d'un anneau.

On remplit la petite cuvette de platine avec des fragments de nitrate, avant de la visser sur la tige flexible. Toujours tenue entre les mors de bonnes pinces , on la place ensuite au-dessus d'une bougie ou d'une chandelle, dont la flamme ne vacille pas, afin de faire fondre avec lenteur le caustique, sans lui permettre de se boursoufler, comme il arrive quand on le chauffe trop vite, ou quand la cuvette n'a pas été bien nettoyée , bien desséchée. Il ne reste plus qu'à régulariser le tout en raclant les reliefs ou les aspérités qui ont pu se former , avec de la pierre ponce ou le tranchant d'un instrument quelconque. On peut ensuite commencer l'opéra* tion, après avoir déterminé au juste, avec l'instrument ex» plorateur, à quelle distance se trouve l'obstacle. C'est le porte-empreinte qui est d'abord introduit. On le fixe un moment contre le rétrécissement. La cire à mouler le remplit , s'engage dans le détroit. On le retire, et le volume de sa pointe allongée donne la mesure du diamètre à traverser, en même temps que l'empreinte rapportée doit indiquer si la coarctation est centrale , circulaire, ou, dans le cas contraire, sur quelle partie de l'urètre elle existe.

Le conducteur est ensuite porté à la même profondeur où on le retient de la main gaucho , puis on saisit de la main droite l'anneau du porte-caustique, qu'on pousse de manière i foire sortir le cylindre de platine chargé de nitrate, en tournant sa cuvette du cAté de la paroi malade , à le faire entrer, en un mot, dans le cercle coarcté. Les ailes de sa goupille • arrêtent en dedans de la douille du conducteur. On le laissé

une minute ou seulement une demi-minute en contact avec les tissus. Après l'avoir retiré dans l'intérieur de la sonde, os entraîne le tout, et l'opération est terminée. En agissatf ainsi, on ne peut, quand il existe à la fois plusieurs rétrécissements, attaquer le plus reculé qu'après avoir détroit successivement tous les autres. Les matières que sécrète l'organe, pouvant s'introduire dans le conducteur, dissolve* assez souvent le nitrate, avant qu'il puisse être engagé daas le point resserré.

B. M. LaUemand est un des premiers qui aient cherché i faire disparaître cet inconvénient. Son porte-caustique, terminé par un bouton, tout d'une pièce avec la tige qui le bk mouvoir , est droit ou courbe , selon qu'il doit pénétrer pl« ou moins loin , et renfermé dans une sonde ou gaine de platine ayant la même direction et plus de diamètre qu'il n ea faut pour s'appliquer exactement sur la portion à cavette oa renflée du mandrin. Un anneau curseur, armé d'une vis de pression , embrasse la canule conductrice. Le mandrin perte à l'autre extrémité un bouton lenticulaire ou un écrou, qu'ot ne pose qu*après avoir engagé l'instrument dans sa cimaise ou canule d'arrière en avant. En le tirant à soi , le petit reoflement de sa tête ferme complètement et transforme en bec mousse l'extrémité vésicale de l'algalie. On le porte fermé dans le canal, comme un explorateur, jusqu'à* la i pour s'assurer qu'il n'existe pas plus d'un obstacle. &3j ea a plusieurs , on peut s'arrêter sur le dernier tout aussi faka que sur le premier , et les cautériser d'arrière en avant oa d'avant en arrière , l'un après l'autre, ou tous dans la mêae séance. Quand il est placé , on descend , on fixe le cursear au niveau du méat , pour ne pas perdre de vue la distance du rétrécissement. En ramenant ensuite la gatne à soi , la cuvette du mandrin . se dégage , tombe à nu sur le tissu altéré. Pour le fermer, afin de le retirer , de le pousser ou de le ramener sur d'autres obstacles , il est presque indifférai de faire marcher la gatne sur le mandrin , ou le mandrin à l'intérieur de la gatne, en poussant l'un ou en retirant l'antre. Dans ce système, plusieurs mandrins sont nécessaires, ai l'instrument est courbe , attendu quêtant entièrement métal-

CAUTtllSAtlON DE l/uAÊTBE. 717

liques, Us ne peuvent pas tourner sur leur axe dans Tintérieur de la canule , et que leur cuvette regarde nécessairement un point fixe. Ainsi , il faut en avoir dont la cuvette soit sur le bord concave, d'autres à cuvette inférieure, d'autres à cuvette latérale. Il en faut aussi de différents volumes , avec des chemises de calibre également variables.

C. Voulant conserver les avantages de l'instrument du professeur de Montpellier, sans abandonner ceux de l'appareil de Ducamp , M. Ségalas se sert d'un mandrin qui , formé de petits chaînons dans son quart profond , comme le lithotri teur de M. Pravaz, peut exécuter, tous les mouvements de rotation nécessaires , et tourner sa cuvette vers les divers points du cercle malade successivement. En outre , il le renferme , armé de sa gaine, dans la sonde conductrice de Ducamp , pour le faire pénétrer jusqu'au premier rétrécissement.

D. Au lieu d'une goupille, M. Pasquier a fait placer un bourrelet circulaire derrière la cuvette du porte-caustique , afin de n'être pas obligé de faire tourner à la fois , et le mandrin chargé du médicament, et le tube conducteur , comme dans le procédé de Ducamp. Les autres modifications adoptées par ce chirurgien sont de peu d'importance , peuvent être admises ou rejetées sans inconvénient. Du reste , il a débarrassé la méthode primitive des bougies porte-empreintes, des sondes exploratrices, et veut, au dire de H. Racine, que le traitement soit commencé par les bougies ordinaires , par la dilatation , afin de porter d'abord le caustique sur la coarctation la plus éloignée.

E. Quelques uns ont cru rendre les manœuvres du mandrin plus faciles encore en donnant plus de longueur à sa portion externe, qui est métallique, en la taillant à pans pour que la vis de pression du pavillon de la canule conductrice s'y appliquât mieux , et faire disparaître le besoin de cette vis en la terminant en tête de pince , dont une des branches serait libre et armée de rainures transversales qui pussent la fixer à propos dans l'ouverture carrée du pavillon de la gatne , tandis que l'autre se continuerait avec le mandrin lui-même. D'autres, M. Dieulafoi par exemple, se servent

Vl8 OPiRATIONS SPÉCIALES.

d'une canule fenêtrée sur le* côté , afin que la doniSe v < gée de caustique , puisse toucher par là l'intérieur du < Il m'a semblé que ces légères modifications n'étaient effectivement pas à dédaigner.

F. Le mandrin que j'emploie de préférence, lorsque je ne m'en tiens pas à l'instrument de H. Lalleraand perfectionné par H. Charrière , est en argent , avec une cuvette de platine , dépourvu de bourrelet, portant ai bouton et un paquet de fils d'argent roulés en spirah pour les rendre flexibles et moins faciles à briser. Sou extrémité libre, sorte de ressort de montre, long dt douze à quinze lignes , s'engage dans la branche fixe de h tête de pince dont je parlais tout à l'heure , de manière h pouvoir y être arrêtée par une vis de pression, on en tes retirée à volonté. Sa gatne n'est autre que la canule flexftb de Ducamp, dans laquelle je ne le renferme d'arrière m avant qu'après l'avoir courbé , si je le juge nécessaire , conoe le mandrin d'une sonde de gomme élastique. La tète de pince étant placée , il n'y a plus qu'à tirer sur elle pour fermer tout l'instrument, et appliquer le bouton de son extrémité cautérisante sur l'ouverture profonde de la canule conductrice. Sa flexibilité permet, en le courbant avant l'opération, de tourner la cuvette en haut , en bas , ou de côté. Sa télé empêche qu'il ne fasse fausse route, et protège le caustique contre les humidités du canal. Il suffit, pour le faire avancer, de rapprocher les deux branches de la tête de pince avec le pouce et l'indicateur de la main droite, d'engager ceHt qui est libre à côté de l'autre, dans le pavillon de la canule, et de les pousser ensemble pendant que la main gauche tient le corps de l'instrument immobile dans la verge.

§ IV. Appréciation. Les principaux défenseurs de la cautérisation ont beaucoup insisté sur le besoin de déterminer non seulement le degré de profondeur , mais encore la longueur , l'épaisseur , la forme, la situation du rétrécissement. Sous le premier point de vue , aucune difficulté ne se présente. Une sonde mousse quelconque suffit, et en dit tout autant que l'explorateur ou le porte-empreinte de Dueamp. Il n'en est pas de même de la seconde question. La bougie

CAUTÉHSATIOW DK L'UlilU. 719

emplastique ou de gomme élastique, chargée de cire à mouler , que le même auteur voulait conduire sur tous les rétrécissements à la fois, dans le but d'en retirer du même coup les diverses empreintes , n'a pas la moindre valeur. Un long stylet à tête sphérique est infiniment plus sûr. Contenu , comme un mandrin , dans une sonde mousse , ou porté seul , ce stylet rencontre l'obstacle. On note le chiffre qui correspond alors au méat urinaire , si ce n'est au pavillon de la sonde. Il franchit la résistance , qui l'arrête un peu quand on le retire , et dont il est , par ce mécanisme , bien fdfcile de mesurer l'étendue , puisqu'on peut en marquer le point de départ et le point de retrait à l'extérieur.

Les questions d'épaisseur et de forme offrent 'plus d'embarras. Le porte-empreinte de Ducamp est un instrument trompeur qui ne mérite aucune confiance , qui n'est guère propre qu'à servir les projets du charlatanisme. Arrivée dans l'urètre , la cire à mouler se déprime tout aussi bien sous l'action d'un pli , d'un mouvement spasmodique, d'un aplatissement momentané du canal, que par le fait d'une coarctation véritable , et je n'ai jamais compris que , sur son seul témoignage , des praticiens de mérite aient osé recourir au nitrate d'argent. Que d'urètres ont été cautérisés sans besoin , parce que la bougie de Ducamp , sortie déformée , avait fait nattre l'idée de coarctations imaginaires ! M. Pasquier a donc eu raison de la proscrire , et je pense que c'est un instrument à bannir de la chirurgie. M. Amussat (1) a proposé de lui substituer une canule droite, garnie d'un mandrin dont l'extrémité , en forme de tête de clou ou de lentille , ferme l'ouverture et constitue le bec , mais dont l'arrangement est tel , que le manche s'implante un peu en dehors du centre de la plaque terminale. Une fois mis en plar e, on tient ou on fait tenir la canule immobile d'une main ; de l'autre , on pousse le mandrin ; la rugine franchit l'obstacle; on la tourne sur son axe ; son bord tranchant dépasse aussitôt latéralement le niveau de la gaine; en la ramenant, on racle la paroi correspondante du canal , qui est sain et régulier si elle ne rencontre rien, malade, au contraire, et

' (1) Atchiv. gin. de méd., t. XIII, p. 984.

720 OPÉBATIONS SrfCIALBS.

rétréci dans le cas où des tissus, une bride , un refief « croissant l'arrêtent et la séparent de la canule. Cet imminent , qui ne diffère sensiblement de l'urétrotome de hn qu'en ce qu'il est droit» au lieu d'être courbe, pas mm fautif , du reste, que les bougies de Ducamp, serait pl« dangereux encore et ne réussirait , d'ailleurs , que daas les rétrécissements fort larges. Nous verrons tout à l'heve, m surplus» jusqu'à quel point la pratique a besoin de tefiei précautions.

Au milieu de tant d'objets, qu'y a-t-il donc à conserva? L'appareil de M. Lallemand serait évidemment le meiDev, s'il était indispensable de traverser de suite tous leslétrtcissements, quand il en existe plusieurs. Celui de M. Ségaltf aurait les mêmes avantages, s'il était moins compliq* C'est, en définitive , à l'appareil de Ducamp, modifié pv M. Pasquier, ou tel que je m'en suis servi d'après les perfectionnements du fabricant Charrière, que je donnerais h préférence, s'il fallait en adopter un à l'exclusion des autres. Mais il en est de la cautérisation de l'urètre comme de un» les opérations. Avec une main habile , tons les instruisais sont bons , tandis que pour d'autres il p'en est ancas à convenable.

A. Effets. Quel que soit le procédé qu'on suive , 1* nature des effets produits est toujours la même. Peed* que le nitrate est à nu dans l'urètre, les malades ressert*1 une douleur, uneseusation de brûlure ou de cuisson, obto* chez les uns, fort vive chez les autres, et qui se proloap ensuite plus ou moins long-temps. Ces différences tiennes*1 plusieurs causes : 1° à ce que du cérat, du suif, de l'Irak restés autour du caustique, Tinvisquent, l'empêchent dV gir, 2o à ce que les tissus indurés du cercle resserré oat presque complètement perdu leur sensibilité ; 3° à ce q*k médicament touche quelque partie des tissus sains, f*ép**~ che en avant ou en arrière du rétrécissement, 4° à ce q*k canal est déjà le siège d'une irritation, d'une sensibilité *** bide, plus ou moins développée. Lorsqu'il n'y a point de fi*** route, ni d'écoulement, la douleur se calme en général *** vite, et le sang n'apparaît pas toujours. De toute maniée'