PONCTION DE LA VESSIE PAR LE RECTUM

mie , soit qu'on veuille ménager la prostate, comme dans la méthode latérale , soit qu'on pénétre à travers l'urètre. Néanmoins, comme, en pareil cas, la vessie est fortement distendue , et que son conduit excréteur est presque constamment élargi derrière la coarrctation , si j'étais jamais dans la nécessité d'ouvrir une voie artificielle aux urines , je me bornerais à chercher l'urètre, à lui faire une boutonnière entre le rétrécissement et Panus , dussé-je comprendre le sommet de la prostate dans mon incision. Cette ouverture aurait le double avantage d'offrir un passage à la sonde , aux canales qu'on voudrait introduire dans la poche urinaire, et de permettre de s'occuper immédiatement du canal malade , d'arrière en avant. Ni plus ni moins dangereuse que l'incision lithotomique ordinaire , la boutonnière dont je parle Test certainement moins que les autres espèces de ponctions; qu'elle est de nature, si je ne me trompe, à remplacer avec efficacité dans tous les cas où l'état morbide ou anormal du périnée ne s'oppose pas à ce qu'on attaque les voies urinaires par cette région.

ARTICLE II. — Ponction pak le ksctum.

La saillie fluctuante que forme la vessie en bas du rectum , lorsqu'elle est distendue par l'urine , suffit pour justifier l'idée delà ponction recto-vésicale. Il est même étonnant qu'elle ne l'ait pas fait naître plus tôt, car le doigt porté dans l'anus a dû en être souvent frappé. Fleurant, qui croit avoir imaginé cette opération, et Pouteau son successeur , voulant maintenir la canule du trois-quarts dans l'organe , afin de ne pas être obligés de recommencer si les voies naturelles tardaient trop à se rétablir, ont fait couder la cuillère de la canule de leur trois-quarts cqurbe à angle droit sur le côté concave de sa tige. Par ce moyen , elle se trouve comme renversée sur la gouttière périnéale , au-devant de l'anus , où il est facile de la fixer , de manière à ne point empêcher les garderobes , ni le malade de marcher ou de s'asseoir. La plupart des auteurs qui recommandent de laisser une canule à demeure dans la plaie , ont adopté l'instrument du chirurgien de Lyon. Ceux qui , comme Hamilton ,

Ï30 OPÉtATlOftS §t>ÉCtAL«$. '

pensent qu'il vaut mieux le retirer sur-le-champ, m ' d'être obligés de renouveler la ponction , n'ont besoin qae d'un trois-quarts courbe ordinaire. Peu importe, nu reste, que sa pointe soit aplatie en forme de lancette, à l'instar A celui de Bell , ou triangulaire, comme celui que M. Hoirafcf s'est efforcé de répandre parmi ses compatriotes. Un btstoari étroit , garni de linge , atteindrait le même but , exposerai moins peut-être aux fistules , et pénétrerait mieux ; mais I est moins facile à manier, et moins commode pour le pbce» ment d'une canule.

Le malade , auquel on donne la même attitude que pour h taille, pourrait, à la rigueur, s'appliquer le ventre sur k bord d'un lit, et rester les jambes pendantes , si une fete position n'augmentait pas trop ses souffrances. L'opératear alors n'aurait pas besoin d'aides , et serait plus à Taise po* transpercer perpendiculairement le bas-fond de la vesfe Dans l'un et l'autre cas, l'indicateur seul, ou l' indicateur a le médius de la main gauche , enduits de cérat , on d'un corp gras quelconque , introduits dans le rectum, reconnaissent h saillie vésicale et la prostate , tendent les parties , en s'écartant un peu l'une de l'autre , se fixent, la face palmaire tonnée en avant , à quelque distance de la glande , 'en areboutant de la pulpe ou de l'ongle contre la poche distendue, et servent ensuite de gorgeret ou de conducteur au trofc» quarts. Celui-ci, porté de la main droite, la coneavtt es avant, sur la face intestinale du trigone, entre le cul-de-sac péritonéal et la base de la prostate, est enfoncé brasqacnwtt, comme s'il fallait le conduire à l'ombilic, c'est-à-dire oùt quement en haut et en avant. Quand il a vaincu la résistance, et que sa pointe est entrée dans la vessie , sa rainure latér* laisse sortir quelques «gouttes d'urine, et donne l'assurance qu'on ne s'est pas trompé. On en retire le mandrin. Le liquide coule, et , la vessie une fois vide, l'opération est terminée, à moins qu'on ne prenne le parti de fixer un tube dans h plaie.

Dans cette dernière hypothèse, une sonde flexible , bien souple , qu'on garnirait de charpie pour la maintenir tan*bile sur le périnée , à l'aide de quelques compresses et dm

PONCTION HYTOGÀSTftlQtTC Dfi tA VESSIE. Ï3l

bandage en T, devrait être préférée à la canule du troisquarts, qui en dirigerait d'ailleurs l'introduction. Mais il est douteux qu'un tube dérivatif soit alors nécessaire. Chez le malade d'Hamilton , la plaie se rouvrit d'elle-même. Danè le cas contraire, une seconde ponction entraînerait probablement moins d'inconvénients que la présence long-temps prolongée d'un corps étranger dans le rectum et la vessie. En dernière analyse , il serait du moins inutile de laisser là canule au-delà du temps nécessaire à la cohésion des tissus, c'est-à-dire, au-delà de douze à vingt-quatre heures; car l'inflammation qui s'empare de la petite plaie ne permet plus à l'urine de s'infiltrer dans les mailles de la cloison rectovésicale , tout en ne mettant aucun obstacle sérieux à sa sortie.

ARTICLE III. — Ponction hypogaitmqui.

Les principes , émis dans le dernier siècle , par Hoin et Noël, sur ce sujet, prouvent que la ponction audessus des pubis , qui aurait dû naître en même temps que la taille hypogastrique , n'avait encore trouvé qu'un petit nombre de partisans. Tolet, Drouin, Turbier, Méry , Morand, et un petit nombre d'autres étaient, au dire de M. Bel*mas, les seuls qui l'eussent pratiquée. Mais l'autorité de F. Côme, de Bonn , de Paletta et surtout de Sœmmering , qui s'en est déclaré l'apologiste le plus absolu , a fini par la mettre en vogue dans toute l'Europe , malgré les efforts de Murray et de Mursinna pour faire adopter la ponction recto-véstcale. C'est à peu près la seule qu'on ait pratiquée en France depuis long-temps. L'observation de ponction par le rectum, consignée dans la thèse de M. Duplat, les deux exemples qu'en a puisés M. Gabanellas dans la pratique de M. Magnan , sont des exceptions qui passent inaperçues.

Le trois-quarts droit , employé primitivement , pouvant blesser , et le bec de sa canule laissé à demeure pouvant ulcérer la paroi postérieure de la vessie , qui revient nécessairement sur elle-même après l'évacuation de l'urine , on a généralement adopté le trois-quarts courbe du F. Côme, soit qu'on s'en tienne à la ponction sans incision préalable, soit

739 OPÉRATIONS SPÉCULES.

qu'à l'imitation d'Abernethy, on divise la paroi hypog*trique avec le bistouri avant de recourir au trois-quA L'opération est d'ailleurs si facile que l'incision préparatoire n'est réellement propre qu'à la compliquer.

On place le malade horizontalement sur le bord droit <h son lit. Le chirurgien cherche le bord supérieur des pubis et la ligne médiane ; porte ensuite la pointe du trois-quarts i a pouce environ au-dessus de la symphyse, et l'enfonce <fn seul coup , de haut en bas et d'avant en arrière , jusque dm la vessie, où il arrive après avoir parcouru un trajet qi varie suivant l'emboppoint du sujet et les dispositions aftduelles. Le mandrin étant retiré , l'urine sort , et la cauk. qu'on ferme avec une cheville , est ensuite fixée autoorè corps , à l'aide de cordons qui tiennent aux parties latente de son pavillon. Hais cette canule est encore plus danger» au-dessus des pubis que dans le rectum. Trop longue, de ulcère l'organe ; trop courte , son bec , abandonné pv b vessie qui se rétracte , s'arrête dans le tissu cellulaire er>* ronnant. Si on ne la change pas de temps à autre , elle p* s'encroûter de concrétions calculeuses et n'être pas hait i enlever. Après l'avoir retirée , il n'est pas toujours aisé à la remettre.

La sonde en gomme élastique, portée dans le réservoir de l'urine à travers la canule métallique, et qu'on laisse! h place de cette dernière , étant d'un plus petit diamètre, m remplit pas complètement la plaie, et permet aux urines * filtrer entre les tissus et le corps étranger. La gaine flexUe servant de chemise à l'instrument, et que M. J. Cloqt* fait pénétrer tout d'abord , de manière à ce qu'en retinrf le mandrin pour laisser aller l'urine , puis sa canule , eDe « trouve seule dans la solution de continuité, ne résout qui» parfaitement la difficulté. Il faut qu'elle soit plus courte qv le tube d'argent , sur la face extérieure duquel son extiiéfl* inférieure forme toujours un cercle saillant, plus ou moi» inégal, quelques soins qu'on prenne de l'amincir, de h régulariser. De là une série de reliefs ou de bourrelets, phi difficiles à pousser au travers des tissus. Ensuite ce serai une erreur de croire qu'un tube dont la circonférence soi-

PONCTION HYPOGASTR1QUB DE LA VESSIE. 733

tient exactement le contour de l'ouverture qu'il a parcourue» se tiendra long-temps dans ce contact immédiat. Au bout de quelques heures, il n'en est déjà plus ainsi, et les fluides se portent avec facilité entre la canule et la plaie. Les bougies , les sondes dans r urètre en donnent chaque jour la preuve , que j'ai d'ailleurs retrouvée chez le malade qui fit imaginer la modification dont je viens de parler , en 1822 , à l'hôpital Saint-Louis. .

De semblables considérations sont toutes en faveur de ceux qui ne veulent rien laisser dans la plaie, et qui, en cas de besoin, aiment mieux revenir à la ponction dès que la vessie est de nouveau distendue. Je partagerais tout -à-fait leur avis, si la piqûre des parois abdominales, plus vite rapprochée que celle de la vessie , n'exposait pas à la filtration de quelques goutelettes du liquide dans le tissu cellulaire pelvien , et si , après une demi-journée , l'état phlegmasique de la plaie ne l'avait déjà transformée en une sorte de fistule. Un malade auquel j'ai pratiquée la ponction deux fais en trois jours , est mort le sixième d'une péritonite. Un foyer noirâtre peu étendu se voyait entre le bas de l'hypogastre et le devant de la vessie.

Une ponction hypogastrique de la vessie relatée par M. Franc (1) , n'a cependant été suivie d'aucun accident. Pratiquée, avec succès , en 1828 , par M. Vaust (2) , cette ponction l'a été de nouveau sur le même malade par M. Voltem (3), en 1834. L'opéré porte une sonde de gomme élastique, et n'en souffre nullement. On l'a taillé depuis par le périnée , et son urètre paraît s'être refermé. M. Nick (4) raconte le cas d'un homme âgé de soixante-douze ans auquel on avait pratiqué la ponction hypogastrique pour remédier à une ischurie , et qui fut obligé de porter une canule jusqu'à sa mort arrivée au bout de douze ans.

(t) Extract, des calculs, etc., p. 5.

(2) Mim. à PAcad. royale de méd., par M. VoltoM, 4éc. 1838.

(3) Itrid., dée. 1838.

(4) Gai. méd. y 1839, p. 185.

734 OPÉRATIONS SPÉCULES.

ARTICLE IV. — PAtAixiLi dbs mviisis bsmci* as imcbm.

Les trois sortes de paracentèses vésicales ont tour i \m été vantées ou proscrites à l'exclusion Tune de Vautre,*, comme de coutume, on est presque toujours allé au-delà & la stricte vérité.

§ I. Sans être aussi redoutable que le prétend Sœmmernç. la ponction recto-vésicale est loin d'avoir l'innocuité «fsela accordent Murray et Schmucker(i). Des tumeurs dans b environs de l'anus , l'épaisseur de la cloison, à rentrée* l'intestin , peuvent la rendre douloureuse , d'une exécatki douteuse ou même impossible. L'instrument peut s'échappa entre la vessie et le rectum, dans le tissu cellulaire pehia, ouvrir le péritoine quand cette membrane descend fropp» de la prostate, ou qu'on pique un peu trop haut, Wesscriei canaux déférents, les vésicules séminales, les urètres *"**■* si on l'applique trop bas ou latéralement. L'organe étant lé* très près de l'urètre, du lieu malade par conséquent,» court risque d'aggraver les accidents de ce côté. Enfii, k plaie peut rester fistuleuse, permettre aux humidités steftfrales d'entrer dans la poche urinaire et causer des acodes* funestes. Il est vrai que la majeure partie de ces difficabfr seront le plus souvent vaincues par une main habile, qasl» suites fâcheuses dont je viens de parler ne sont pas tort» inévitables ; mais la fistule , que l'adresse, les connaissances de l'opérateur n'empêchent pas de survenir, ainsi que k prouvent les observations relatées par Bonn, Paletta, Atgeli, etc., est déjà une maladie fort grave par elle-même, et dont la guérison est trop difficile pour qu'on s'expose à la faire naître quand il est possible de s'en dispenser. El échange de tant d'inconvénients, la ponction par l'intestin a l'avantage d'être généralement facile , d'attaquer la ve« par son point le plus déclive , de ne traverser qu'une peu* épaisseur de tissus, de tissus trop serrés pour craindre beatcoup l'infiltration de l'urine ou les abcè*, qu'on a cepeofctf observés quelquefois , notamment chez un malade , ms* tionné par M. Nauche ; de rendre facile l'emploi d'une ca-

(1) Rougemont, BiHiolh. Mr., p. 40.

PONCTIONS DE LA VBSSIÇ. 735

taie comme le voulait Schmucker (1), de ne pas retenir abolument le malade au lit : on cite un homme qui Ta subie ringt fois sans en éprouver d'accidents [%).

§ II. La ponction $us-pubienne ne convient pas, lorsque la ôtention est causée par des contusions, une inflammation, des umeura de la région bypogastrique. Elle doit plus exposer ju'aucune autre aux infiltrations, aux abcès urineux. La vessie étant ouverte par sa face antérieure, ne se vide qu'a-. vec peine, ne supporte pas aussi bien la présence d'une canule. Il faut parfois pénétrer à une grande profondeiuMKHir trouver l'organe, et le péritoine n'est pas tout-à-fait ^abri de dangers. Du reste, il n'y a point de fistules à craindre. Quand même 1? plaie prendrait ce caractère, on n'aurait aucune raison de s'en inquiéter. Le péritoine» refoulé, éloigné des pubis par l'effort même de la vessie distendue, est facile à éviter, et il est à peu près impossible de manquer la poche urinaire eu enfonçant le trois-quarts. L'opération, encore plus facile que par le rectum, n'est pas plus douloureuse que la paracentèse abdominale, et porte sur une région non altérée, des lors moins irritée ou irritable de l'organe malade.

$ III. Par Le périnée , la ponction est incomparablement moins sûre que par l'hypogastre, et menace les vésicules séiûiualefi ou l'urètre, comme par le rectum. Elle peut tomber trop en avant, entre les pubis et la vessie, trop en arrière, et pénétrer dans le cul-de-sac péritonéal ou l'intestin, n'arriver dans le réservoir distendu qu'après en avoir labouré les parois. Les vaisseaux du périnée, la prostate, ne sont pas non plus à l'abri de l'instrument. Les infiltrations et les abcès ne sont pas tout-à-fait impossibles, et nulle part la présence d'une canule n'est plus gênante. Les seuls avantages de cette ponction sont d'ouvrir la vessie sur un point déclive, sans exposer aux fistules, comme par le rectum ; de frayer une voie plus facile aux urines, sans avoir autant à craindre les iuflaauuations urinaires que par l'bypogastre. De tels avantages, quoique peu nombreux, sont importants ; et, s'il

(1) JlMUHiMUit, BàbL <*t>., 1 1, p. 4e.

(2) BidUlin de Férussac, t XII, p. 24Q.

ne fallait pas les acheter si cher, s'ils étaient bien réels, h ponction pérfnéale devrait peut-être l'emporter sur les deux autres. Or, il me semble qu'une simple boutonnière à Turè tre les possède mieux encore, et qu'elle met à même d'éviter presque avec certitude tous les organes voisins. Comme c& n'a d'autres inconvénients que d'être un peu plus délicate, un peu moins prompte, je la crois préférable, toutes les foa que la forme ou la contexture du périnée n'est pas trop Soignée de l'état normal, et que le chirurgien a quelque hafaitudAps opérations.

Mns les autres cas, la ponction sus-pubienne obtiendra ta prééminence, et la ponction recto-vésicale serait réservée pour les circonstances exceptionnelles, n'aurait lieu qo'ei cas d'obstacles particuliers au passage de l'instrument par les deux voies principales.

§ IV. Quant à pénétrer d'avant en arriére, d travers k symphyse, comme le veut et comme dit l'avoir fait H. Bratder, comme Meyer (1) l'aurait recommandé pour les cas de vessie rétractée, c'est une méthode qui ne trouvera, sm doute, de partisans qu'en petit nombre ; d'abord, en ce qui partir de l'âge adulte, elle serait le plus souvent impossible; ensuite, parce qu'elle ne mettrait pas plus à l'abri des infiltrations que la ponction hypogastrique.

§ V. De même qu'il y aurait de la témérité à pratiquer h ponction de la vessie sans une indication bien formelle, dans le cas de rétention causée par un simple spasme de l'urètre, par exemple, commeM. Racine en cite deux observations, par ces prétendus rétrécissements spasmodiques que H. Holbrood n'a pas craint de signaler encore à l'attention des praticiens ; de même ce serait en aggraver le danger que de trop attendre Chez un malade qui n'a pas uriné depuis vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit-heures, la vessie, distendue i l'extrême, peut s'érailler ou même se rompre. Les douleurs, la fièvre, le passage d'une partie de l'urine dans la circulation générale, mettent bientôt le malade dans un état asseï alarmant pour que, dans de telles circonstances, la ponction ne puisse plus lui sauver la vie, ni prévenir une fode (1) RusCs handb. dçr Mr., vol. XIII, p. 8*.