CHAPITRE IV. — Fistules urinaires

ARTICLE Ier. — Fistules rkcto-vhmcalm.

Tout aussi rebelles que celles de la cloison vésico~vaginale, les fistules recto-vèsicales se traitent d'ailleurs exactement de la même manière et par les mêmes procédés. Ici , toutefois, le chirurgien commence par redonner à l'urètre ses dimensions naturelles, s'il est rétréci ; par déprimer la prostate à l'aide du redresseur de MM. Tanchou, Leroy ou Pravaz, si son volume est do nature à gêner le cours des urines ; par détruire enfin les obstacles que la vessie éprouve à se débarrasser par les voies normales. Desault guérissait les fistules recto-vésicales qui suivent la taille , en incisant i les parties situées entre la plaie du périnée et celle de l'in- , testin, y compris le sphincter de l'anus, de manière à ( transformer le tout en une seule plaie. Mais si la première ( incision était depuis long-temps cicatrisée , ce procédé ne serait plus applicable, réclamerait du moins une modification. En pareil cas, la conduite de M. À. Cooper, qui ouvrit de ( nouveau la portion prostatique de l'urètre sur un cathéter parle périnée et d'avant en arrière pour que, trouvant une issue antérieurement , les urines permissent à l'ouverture postérieure de se fermer, et qui a pleinement réussi chez un sujet, pourrait être imitée avec avantage. L'incision avec le bistouri ramené de la fistule au périnée sur la cannelure du cathéter, comme dans la taille recto-pwstatique, serait plus facile , plus sûre peut-être que l'opération oblique de Desault, lorsque le procédé de M. Cooper ne parait pas devoir suffire , mais elle exposerait à blesser le veru-mofltanam et les canaux éjaculateurs. Une tige de fer , pénétrant par l'anus, ouvre largement la vessie chez un sujet de quatorze ans. Appelé au bout de deux ans, M. Mac Farlan* {%) eut recours à la cautérisation et guérit le malade en deux mois.

(1) Arch. gén. de méd.t l* série, t. Iî, p. ÎS1. iv. 47

Le même chirurgien parle d'un enfant de douze ans , dort la vessie avaît été blessfêe d'un coup de corne de taureau, et qui ne fut que six semaines à guérir de sa fistule.

AKTICLE It. — Fistules isthmes.

Les fistules du rein , de Y uretère, du sommet ou des faces de la vessie, qui ne s'ouvrent point î l'extérieur ou se trouvent dans les intestins hors de la portée des instruments , n'ont de secours à attendre de la chirurgie qu'autant qu'eUes dépendraient d'un obstacle, d'un calcul , d'une coarctatios, par exemple , qu'on pourrait enlever ou détruire. Les fi*tvles de ï ombilic par persistance de l'ouraque sont ellesmêmes dans ce cas*

ARTICLE III. — Fistules de l'ueetbe.

A Y urètre, il n'en est pas tout-à-fait de môme, pour te fistules que dans le cas précédent. Sur la partie spongiea*. elles manquent rarement de disparaître spontanément & qu'on a pris la précaution de rétablir les dimensions de e canal. Vers la fosse naviculaire, où M. Barthélémy (I) les a vues s'ouvrir en arrosoir, on les tarirait à peu près imnaquablement en no permettant au malade d'uriner, pendait quelques jours , que par le moyen d'une sonde , comme h bit ce chirurgien , en prenant en outre la précaution de placer le doigt derrière le gland pour tenir le canal exactement appliqué contre l'instrument, chaque fois que la vessie » vide. J'ai cependant échoué par ce procédé dans deux cas de fistules extrêmement étroites qui existaient, Tune au nîresi de la fosse naviculaiiy , l'autre à quelques lignes en arrière. Des fistules par vice de conformation primitive peuvent d'ailleurs exister dans cet endroit. Sur un sujet de dissection M.Labat^) a trouvé que les conduits éjaculateurs , ayam traversé la prostate, se réunissaient en-dessus de l'urètre et un seul canal qui parcourait ensuite toute la longueur <J« pénis, et venait s'ouvrir au-dessus du méat urinaire.

(!) Bulletin de Fêrussac, t. XIX, p. 74. (*) Gat. dts hôpit., 1839, p. 13t.

tflSTULÉS DE t/URÈÎltE. Ï3&

5 1. Injections. Cautérisation. Lej fistules des portions bulbeuse , membraneuse , prostatique , les plus fréquentes , les plus tenaces, sont donc en quelque sorte les seules qui méritent un examen spécial. Qu'elles aient une ou plusieurs ouvertures externes , qu'elles soient sinueuses ou directes , qu'elles aillent se terminer loin de leur point de départ , soit du côté du scrotum ou dans Vaine, soit à la fesse, dans l'anus, à la face interne des cuisses , à V extrémité des grandes lèvres che2 la femme, ou qu'elles s'arrêtent au périnée, la première et souvent l'unique chose à faire , est d'explorer l'urètre et d'en détruire les coarctations , s'il s'y en rencontre. Si elles persistent après ce traitement préliminaire , on a recours aux injections irritantes avec l'alcool , le vinaigre , Ie3 acides minéraux étendus, à la cautérisation au moyen du nitrate d'argent , des trochisques de minium , du nitrate de mercure , à La compression , en un mot aux diverses médications proposées contre les fistules an général , et qui rentrent dans le domaine de la pathologie chirurgicale proprement dite. Si elles résistent encore et qu'elles soient sinueuses, on les excise afin d'en mettre le fond à découvert; après quoi il n'y a plus que le cathétérisme dérivatif, de nouvelles cautérisations et la suture qui puissent en faire justice. Quelques unes ne cèdent à aucun moyen et finissent avec le temps par guérir d'elles-mêmes. Un médecin , ayant épuisé toutes les ressources que lui avaient indiqué Boyer, Dubois , Dupuyîren , MM. Richerand , Roux , Marjolin , Cloquet et moinéme,m'en a offert un exemple remarquable.

S H. Le cathétérisme dérivatif ne réussit guère que dan* les fistules où il n'y a point , ou qu'une très légère perte dç substance , qu'elles aient été ou non précédées de rétrécissement de l'urètre. La sonde à demeure en gomme élastique, non plus que la sonde métallique en S dont J^Lt Petit faisait usage , à courbure fixe comme Hey le rçcamj nànde , fortement courbée comme le veut Physick quand J* irostate est engorgée , ou à direction libre , comme on l'emploie généralement en France depuis Desault ,. n'est pas ton? Wtt* suis inconvénients. Si elle reste ouverte , pour que l'urine coule à mesure que les tiretères là déposent dans la

vessie , son bec appuie contre la paroi postérieure de cet organe , l'irrite , l'ulcère*, et la perfore même quelquefois. Si on la tient fermée , une petite quantité du fluide urinaire, qui s'engage presque constamment entre elle et les parois da canal , suffit, dans beaucoup de cas , pour empêcher la filtule de s'oblitérer. C'est un fait qu'a très bien démontré Asselin dans sa thèse en 1803, et que confirme l'expérience de M. Caffort. Il vaut mieux , en conséquence , sonder k malade ou qu'il apprenne à se sonder lui-même > de préférence avec une algalie d'argent, toutes les fois que le besoô d'uriner a lieu.

Un malade que j'avais inutilement soumis à l'usage des sondes à demeure, en 1830, à la Pitié, a définitivement guéri au bout de trois jours , dès que j'eus pris le parti de le faire sonder toutes tes quatre ou six heures , et d'enlever yussiift l'instrument. La cautérisation peut être ajoutée au cathétêrisme , et devient indispensable dès que la guérison se laisse attendre plus d'une semaine ou deux. Si , après six semaine ou deux mois , le mal se maintient , on peut , sans crainte d'être taxé de précipitation, recourir aux dernières ressources.

§ III. La boutonnière qui , à la rigueur, pourrait être appliquée aux fistules urinaires du pénis et du scrotum, e* une opération que vante M. Viguerie (1) , mais qui n'a ries encore de bien concluant en sa faveur. Inciser l urètre w périnée pour guérir les ouvertures qui existent au-devant, a quelque chose de spécieux sans doute; mais, outre que a n'est pas toujours facile , les faits de M. Viguerie lui-même prouvent que c'est établir là une nouvelle fistule dont on ne , débarrasse pas le malade à volonté.

§ IV. La suture s'applique ici comme partout ailleurs. Oi commence par transformer la fistule en une boutonnière , oi une fente un peu allongée , mais moins sur la paroi de l'urètre que du côté des téguments. Après en avoir rafraîchi les bords , enlevé les callosités, rapproché les deux lèvres *r une sonde flexible destinée à rester en place, on les tient ei contact au moyen d'un nombre suffisant de points de «utare

(T) Journal kibdom., 1634, 1. 1, p. 183.

HYPOSPADIAS. 741

entortillée, points qui ne doivent pas être à pins de trois lignes l'un de Vautre , si on veut que l'urine ne parvienne pas à s'infiltrer entre eux , et qui doivent , par la même raison , être assez serrés pour que la coaptation soit tout-à-fait immédiate. On garnit ensuite la rainure périnéale avec des compresses ou de la charpie, afin de soutenir le tout d'une compression modérée. Si tout va bien , on enlève les aiguilles, le quatrième ou le cinquième jour, en débutant par celles des angles. La seconde est laissée un jour ou deux de plus. On l'enlève à son tour, et le malade se trouve guéri. Un succès en a été obtenu par H. Cloquet (1). Malheureusement on n'est pas toujours aussi heureux. Les tentatives infructueuses de Ch. Bell leprouvent.il est fréquemment nécessaire de recommencer plusieurs fois l'opération; encore n'est-il pas rare de voir tous les efforts du chirurgien , toute la patience du malade , n'aboutir qu'à un agrandissement de la fistule. J'ai dit ailleurs ce que l'urétroplastie (2), essayée en vain par M. Green(3), avait produit jusqu'ici entre les mains de MM. A. Cooper, Éarle, Alliot, etc. Essayant la cautérisation seule , la suture après la cautérisation , Vavivement et la suture entrecoupée, l'avivement et la suture entortillée , la suture d'un pli de la peau dont on réunit les bords par-dessus la fistule, l'étranglement circulaire du contour de l'ulcère , M. Dieffenbach (4), mettant à l'épreuve enfin la suture , l'anaplastie , la cautérisation sous toutes les formes , a réussi quelquefois ; mais il a vu aussi une foule de fistules urétrales , et même des plus étroites , résister à ses efforts , persister en dépit de tout.

ARTICLE IV. — Hypospadus.

Les fistules urétrales de naissance, un peu rapprochées du gland , ne comportent d'autre remède que la création d'un nouveau canal dans l'épaisseur du pénis , comme M. Rublach (5) dit l'avoir fait unefois avec succès. Dans un cas de

(t) Journal hebdomad., t. IV, p. 45.

(2) Tome I, p. 697.

(3) The Lancet, vol. II, p. C69.

(4) Revue m éd., 18?6, t. IV, p. 123. — Arch. gin. de mid., IW, 1837.

(5) Bulletin de Firutsac, t. X, p. 159.

7M- OPÉRATIONS SPÉCULES.

fistule très, large qui existait sous le gland à ta suite d' ulcéra, M. Heller (1) coupa la bride, aviva les côtés de la fente, pratiqua sept points de suture, et réussit complètement. Pour guérir un hypoçpadiaa, suite d'un ancien étranglaient de l'urètre, M. Perrin (2) s'est borné à exciser le prépuce et la portion pendante du gland. Un enfant , âgé de huit ans, qui y en s'étranglant la verge , avait produit un hypospadiai, ep fut guéri par M. Pauli (3) à l'aide de l'excision du prépuce, d'un décollement des téguments de la verge, ei de six points de suture.

Quant à lhypospadias proprement dit , je n'ai point cœn^isjsance qu'on en ait traité souvent pqr l'opération. Aviver les côtés de la rigole qui le prolonge en avant, les décoller un peu pour les amener vers la ligne médiane , tf les réunir par la suture sur une sonde qu'on laisserait à demeure dans l'urètre, permettrait peut-être de le guérit quelquefois; mais je doute qu'en creusant un nouveai canal, soit d'avant en arrière , soit d'arrière en arant, au travers du gland, on eût de grandes chances de succès. Di reste , c'est à la puberté ou dans l'âge adulte seuls qu'on serait autorisé à tenter de semblables opérations. M. Bégio (l) y a cependant eu recours comme M* Rublach, sur un enfui quj n'urinait que ppr un pertuis capillaire placé i un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Un stylet étant iatroduit dans le canal et dirigé vers le gland, un trois-quartsà hydrocèle fut porté sur le point où devait exister le méat , et enfoncé à la rencontre du stylet jusqu'à ce qu'ils fussent sa contact. La canule fut laissée en place ; le lendemain on loi substitua un conducteur de Ducamp en gomme élastique. La fistule cautérisée se cicatrisa et guérit. Ne pourrait-on pas, dit le même auteur (5), appliquer à Vhypospadias le procédé suivant : aviver les bords de la gouttière du pénis en détachant la peau de chaque côté ; reconstruire au canal une paroi inférieure cutanée, soit au moyen de la peau allongée

(1) Gaz. méd., 1834, p. 747.

(2) Archiv.géntdeméd., avril 1889, p. 485.

(3) Gaz. méd., 1838, p. 807.

(4) Étém. de ehir.9 *e $dtt., t. I, p. 565.

(5) Ibid., p. 563t

1MPBRP01AT10N BB l À*US. 1kl

et réunie sur une sonde, soit à l'aide d'un lambeau emprunté aux parties voisines et rabattu sur la verge? Cette idée n'a pas été mise en pratique.

NEUVIÈME PARTIE. —Maladies du rectum, CHAPITRE I'r, — Vices de conformation.

ARTICLE I«'. — IHPKRFORATIO*.

On voit parfois chez les petites filles le rectum s'ouvrit dans le vagin , ou vers la partie postérieure de la vulve , au lieu de venir se terminer par l'ouverture anus au-devant du coccyx. Plus souvent encore l'intestin finit en cul-de-sac audessus de sa terminaison naturelle, plus ou moins haut dans le bassin chez les nouveau-nés de l'un et l'autre sexe. Le premier cas, appartenant à la catégorie des anus contre nature, est, toutes choses égales d'ailleurs, moins inévitablement mortel que le second. Le méconium épanché dans la vessie s'y délaie , et peut en être expulsé pendant quelques jours. Un enfant que j'ai vu et qui le rendait par l'urètre, a vécu plusieurs semaines. Cependant l'ouverture de dépôt et le canal d'excrétion ne sont pas assez larges alors pour que , les matières ayant acquis quelque consistance , la vie puisse se maintenir , d'autant que les organes urtnafres sont incapables de supporter long- temps sans danger le contact immédiat des substances stcrcorales.

J'ai vu l'anus trois fois s'ouvrir dans l'urètre et deux fois dans la vessie. M. Bonet (1),M. Willaume (2), H. Randolpho (9), Bravais (V), en ont aussi rencontré l'orifice dans le canal excréteur des urines. Il s'ouvrait aux lombes dans un cas, et sur le dos du pénis dans un autre, chez des sujets observés par M. Fristo (5). M. Palmer cite un cas de rectum imperforé où l'intestin se terminait [au niveau de l'angle sacro-vertébral

(1) Revue méd.t 1899, t. |I, p. 398.

(i) Journal de* p^rfc, t. V1H, ft. 238-

(3) Encyclogr. des se. méd.t 1839, p. 195.

(4) Soc. de sanli 4f £?oji, t. II» p. 97.

(5) Communiqué par l'auteur, 1838.

après avoir fait plusieurszigzags chez une petite fille qma véa quatre jours, et qu'on opéra, sans succès, d'un anus imperforé. Chez un autre enfant, le rectum se terminait en cul-de-sac, et par un filament à la hauteur de l'angle sacro-vertébral ;i). L'anus se prolongeait par un canal jusqu'à deux lignes de la vulve, où il s'ouvrait, dans le cas de M. Olinet (2). C'était à Thypogastre, dans celui de Littre; à l'ombilic, dans ceax de Méry , de Hartman; sur un point du vagin , dans ceux de Schurig, Bonne, Desgranges, M. Dieffenbach; à travers le sacrum , dans deux observations notées par M. Champion et 11. Ribes, d'après Gnoeffélius, Lafaye, et M. Lacoste; àh portion membraneuse de l'urètre dans celui de H. Delasalle; à ta, vessie dans celui de Desault , et une foule d'antres.

Les cas d'anus à travers le sacrum ont d'ailleurs été rencontrés plusieurs fois, soit qu'il n'y eût pas d'ouverture ih place naturelle comme dans les cas de Cnoeffelius (3) et M. Fristo , soit qu'il s'agit d'une simple hernie du recta ulcérée ou non à travers le sacrum, comme chez les sujHi de Lafaye (4), M. Lacoste (5), M. Ricord(6).

L'anus recto-vaginal, l'anus recto- vulvaire et toutes les espèces d'anus externes par vice de conformation , sont des infirmités dégoûtantes , mais qui n'entraînent pas nécessairement la mort. Au contraire , l'enfant succombe fbrcémeot dans un court espace de temps lorsque l'intestin est complètement dépourvu d'issue , ou qu'il s'ouvre dans un orgme qui ne communique point avec l'extérieur. Contre les uns et les autres , l'art ne connaît que deux genres de ressources à tenter; 1° rétablir l'anus dans sa position naturelle; 2* ea créer un artificiellement sur un point différent de la cavité abdominale.

§ Ier. Rétablir l'anus naturel. À. Quand Y anus nfest fermé que par la peau , ou par une couche qui ne dépasse pas quelques lignes d'ailleurs, le rétablir n'est jamais une opération bien difficile. Un relief, une tache bleuâtre, en

(1) Leautaud, Bulletin de la soc. anat., mai 1839, p. 86.

(2) Journal univ. des scienc. mid.t fév. 18*0.

(S) Éph. contre-nature, déc. 1, an. 4. 5, ob*. ftfr, 1773, 1774.

(4) Principes de chir.t etc.

(5) Bulletin de lé soe. mid. d'émul,, oct. 18*2, p. 417.

(6) Revue méé., 1834, t. ni, p. 473.

IMPERFORA TION DE LANUS. 745

indiquent ordinairement le siège, et la fluctuation obscure qu'y reconnaît parfois le doigt, permet d'agir sans crainte. Au lieu de la circonscrire par une incision circulaire comme Levret le conseille, le chirurgien enfonce la pointe d'un bistouri droit ou d'un trois-quarts au centre de la tache , dans la direction du rectum jusqu'au siège du méconium. Ayant agrandi la ponction dans le sens antéro-postérieur et transversalement , il en excise les quatre lambeaux; y place une tente de charpie ou de linge, un suppositoire enfin, pour l'empêcher de se refermer, et continue ensuite de la panser ainsi avec des corps dilatants, jusqu'à ce qu'elle soit entièrement cicatrisée. Des succès en certain nombre ont été obtenus de cette manière, et ne permettraient à personne d'hésiter en pareil cas.

B. C'est encore ainsi qu'il faudrait se comporter si , l'anus existant, Y intestin était fermé par une cloison à quelque dit* tance au-dessus. Seulement, il pourrait être utile alors d'entourer le bistouri d'une bandelette de linge , si on ne préferait pas le trois-quarts conseillé par J.-L. Petit, ou le pharyngotome comme le veut M. Martin. Dans ce cas , l'excision des angles de l'ouverture cruciale n'est plus possible. L'opération réussit ici à Pistor en 1764 , comme elle avait réussi avant, ou comme elle a réussi depuis à Monceiot, à Loyseau , à Démarque, à Underwood, à M. Ouvrard, Les exemples de succès rapportés par MM. Phélys(l), Laracine(9)f Sandras, Duparcque, Forget(3), Jodin (4), Salmon (5), Bouyer (6) , appartiennent probablement encore à cette car tégorie. L'enfant opéré par M. Goyrand (7) en est cependant mort au bout de douze jours. MM. Wolff et C. Hutchison (8} ont réussi chacun une fois chez des nouveaux- nés qui avaient l'anus imperforé de la sorte . On ne s'aperçut de la difformité chez l'un d'eux que le douzième jour. Dans un cas

(1) Bulletin de la Fac. de m éd., 4« année, p. 102.

(2) Bulletin de la soc. mid. d'imul., 1824.

(3) Revue mid., 1835, t. II, p. 284.

(4) Journal hebd. univ., t. III, p. 413.

(5) Gat. méd.t 1838, p. 456.

(6) Bulletin de VAcad. royale de mid., t II, p. 818.

(7) Journal hebdomad., 1834, t. III, p. 245.

(8) S. Cooper, p. 209; S. Cooper, Dict., p. 208.

7i6 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

d'anu* pareil, M. Miller (1) fut obligé de répéter onze km l'opération avant de réussir.

G. Vanus $ ouvrant à la fourchette chez une ptiite flU, coma* M. Brachet en a publié un exemple» serait facile i rétablir dans aa situation naturelle. Un bistouri droit, cowte sur une sonde cannelée p$r la fistule jusque dans riotestio et ramené d'avant en arrière ou du périnée vers le coccyx, de haut en bas , diviserait tous les tissus qui avaient mainte» la déviation. Une canule fixée dans le rectum , vers r angle postérieur de la plaie , permettrait à la solution de continuité de se cicatriser en avant , et aux matières de reprendre leur direction normale. La même opération a été conseillée par Vicq d'Azyr pour les anus vaginaux. M. Martin veut qu'après avoir incisé toute la cloison de haat ea bas et d'avant en arriére, comme précédemment; qu'après avoir placé la canule de manière h ce qu'elle dépasse un peu la fistqle supérieurement , on réunisse lapb» sur aa face antérieure au moyen de la suture. Ce denw temps de l'opération , le plus difficile sans contredit , ne m parait pas nécessaire. Si le tube dérivatif est conveoabi* méat appliqué, la réunion des tissus divisés se fera au-diwat sans l'intermède des fihj. Il y aurait en outre a moyen de l'éviter , d'arriver au fuème résultat avec moisi d'inconvénients; ce serait de reconnaître» à l'aide d'unisçtrument recourbé en forme de crochet mousse , ramené de haut en bas, par la fistule , jusqu'où descend le cul-de-sac intestinal , et de pénétrer dans le rectum par ponction de h peau vers le bassin sans diviser la cloison recto-vaginale.

D. Cbez les enfants do l'autre sexe, on n'a pas les mêmes ressources. Le méconium ne sortant qu'au moment de rémission des urines, tout en faisant voir que l'anus est entérovésical , n'indique ni la direction ni le siège précis de la terminaison du rectum. S'il s'en échappe à tout instant, oa d'espace en espace , sans mélange d'urine , l'ouverture a probablement lieu dans l'urètre. Quoiqu'on ne puisse pas toujours savoir si c'est à peu de distance du gland, comme Ta va M. Monod (2) , ou plu? profondément vers le périnée

(1) S. Cooper, Dict., p. 210, édit. I83S.

(2) BibUoih. méd., 18*8» I, II, p. 447,

IMFBRFOEATION BK L'àRIjS. 74?

on l'observe le plus souvent, on n'en est pas moins en c|roît d'attendre alors quelques succès d'une perforation méthodique à la place ordinaire de l'anus. Dans le premier cas , comme dans ceux où rien , à l'extérieur , ne peut faire soupçonner l'état intérieur des parties , l'opération étant faite en quelque sorte au hasard» offre nécessairement moins de chances de succès. Inciser le périnée et le col de la vessie comme pour la taille , afin de créer une large issue commune aux urines et aux matières stercorales, quand l'intestin s'abouche avec la poche urinaire, serait un remède, sinon aussi dangereux, du moins aussi dégoûtant que le mal. L'enfant auquel Cavenne de Laon a cru devoir l'appliquer , est mort dans la soirée , et M. Martin de Lyon , qui l'a proposé , n'avait sans doute pas réfléchi que son procédé» laissant à l'anus recto-vésical son étroilesse congénitale , n'aurait pas même V avantage de prolonger la vie du nouveau-né. Si M. Fergusson (i) a réussi en opérant de la sorte, les faits de Zaculus Luzitapus et de M. Willaumesopt beaucoup moins rassurants. § IL Aller 4 la recherche de l'intestin au travers des tissus qui le séparent de la surface cutanée est la seule méthode qui ait , jusqu'à présent, offert quelque exemple de réussite dans les cas obscurs. L'enfant doit être tenu, les membres écartés et fléchis, sur les genoux dun aide ou sur une table garnie. Placé en faee , le chirurgien explore la rainure périnéale ou ioterfessjère, si elle existe ; s'il ne rencontre aucun indice d'anus ou d'intestin, il tâche de reconnaître la pointe du coccyx, place le centre de son incision à dix lignes environ au-devant de cet os ; divise d'abord la peau dans l'étendue de dix à quinze* lignes, puis successivement les diverses couches qui se pré* sentent jusqu'à la profondeur d'un pouce ou deux , c'est-àdire jusqu'au cul-de-sac intestinal , s'il se présente , ou qu'il ait perdu l'espoir de le trouver. L'indicateur gauche, qui sert sans cesse de guide à l'instrument, laissé seul de temps en temps au fond de la plaie , ne permettrait pas de méconnaître la saillie , la fluctuation de l'organe distendu , et ferait voir dans quel sens il convient de diriger la pointe du bistouri ou du trois-quarts. En commençant, cette dissection aura lieu à peu près dans l'axe du corps, c'est-à-dire presque per-

(1) Archives gén. de mèd.t t. XXVIU, p. 663.

pendiculairement; ensuite on V inclinera par degrés du oM du sacrum , afin de ne pas toucher la vessie , et de saim le trajet habituel du rectum. Le trois-quarts est , sous ce rapport, moins sûr que le bistouri. La vessie remplissant a quelque sorte le bassin quand l'intestin manque , fl la pérorait presque inévitablement. D'ailleurs , il se perd trop facilement au milieu des parties molles pour mériter ici ne grande confiance. La ponction , quelle qu'en soit l'espèce, ne pourrait être substituée sans inconvénient à la dissectioa que si le sac, rempli de matières, était aperce vable soit n doigt , soit à l'œil, soit sur la peau , soit au fond de la pbfe. Une fois entré dans le cloaque, on agrandit l'incision avec ménagement dans divers sens , et surtout dans le sens oè 3 semble exister le plus d'espace. On y fait pénétrer une tes* de linge ou de charpie, ou même une canule, etropéraD* est terminée. Il ne s'agit pies que d'entretenir le nouvel aso, de lui donner assez de largeur, d'en prévenir la coard»tion , l'oblitération. Inciser couche par couche les lias», le sphincter , le releveur de l'anus , etc. , comme Ta bà M. N. Roux (1), ne vaut ni mieux ni moins que la méthode ordinaire. Appliquer à l'anus ici ce que M. Dieffenbach bk pour les lèvres; détacher l'extrémité du rectum ponr m abaisser la membrane muqueuse et la coudre i la peau, serait à la fois très dangereux , peu efficace , et le plus souvcat impossible. M. Amussat (2), qui l'a fait une fois, n'a pas dit que son malade fût resté guéri.

Cette opération , qu'on a de fréquentes occasions de pratiquer , est rarement suivie d'une réussite complète. Rooahuysen, F. de Hilden (3) , de La Motte , qui ont en le plasi s'en louer, conviennent que la plupart de lebrs malades fiairent par mourir au bout de quelques mois , d'un ou de deux ans. B. Bell, qui en a retiré aussi quelques succès, dit positivement qu'il est presque impossible d'empêcher la nouvelle ouverture de se refermer. Le petit opéré de M. Jodinne tarda pas à succomber. J'en ai opéré six. Quatre sont morts : deux après un mieux manifeste; le troisième ai

(1) Archiv. gin. de m éd., 2e gérie, L V, p. 475.

(2) Gau mêd.$ 1835, p. 753. — Arck. gén. de méd., *• sér., t. Il, p. 2*7-

(3) Bonet, Corps de méd., p. 438.