MPERF0EAT10N DE L'ANUS

bout de six semaines , par défaut de précautions pour remploi de la canule ; le quatrième , parce que je ne trouvai point ' le rectum qui se continuait par un filament avec le corps de la vessie ; les deux autres sont guéris , l'un à la Charité , en 1837 ; le deuxième dans la clientelle de M. Layraud, en 1838. Les insuccès n'ont rien de surprenant ici. Si la guérison obtenue par Wagler, après avoir inutilementincisé le périnée, puis enfoncé le lendemain une lancette dans le rectum , qu'il crut distinguer au fond de la plaie , s'est maintenue sans obstacle , cela tient sans doute à ce qu'on ne fut pas obligé de pénétrer très profondément , à ce que l'intestin n'était pas fort éloigné du sphincter. J'en dirai autant de la petite fille opérée par le chirurgien dont parle M. Ch.-L. Lépine, et qui succomba trois ans plus tard à une tout autre maladie, ainsi que du fait plus heureux rapporté par M. Miller (1 ) . La raison n'est que trop facile à en donner : la portion perdue de l'intestin ne peut jamais être rétablie que fort incomplètement. C'est une fistule qu'on met à la place d'un tube naturel. L'espèce de surface muqueuse qui finit par se développer ne représente que bien imparfaitement les tuniques de l'anus. Si l'organisme est dans l'impuissance de fermer en entier les fistules stercorales, il tend au moins continuellement à les réduire , de telle sorte qu'elles ne forment bientôt plus que de simples trajets pour le passage des matières fluides.

L'absence du sphincter est surtout une cause désespérante d insuccès. Quand elle a lieu, il est extrêmement probable que l'anus , artificiellement rétabli , sera des plus difficiles à maintenir. On aurait tort d'en conclure cependant , avec Dumas et quelques autres, qu'un anus artificiel sur le côté de l'abdomen est toujours préférable. Celui-ci n'est également qu'une fistule dépourvue de sphincter, et toutes les fois qu'on pourra la placer au périnée , elle offrira certainement encore moins dto désagréments. Aux cas de réussite relatés plus haut on peut d'ailleurs en ajouter encore quelques uns, celui de M. Fristo (2) par exemple, quoiqu'il ait fallu pénétrer à trois pouces et demi de profondeur.

§111. Établir un anus artificiel. A. Littre est le premier

(1) Archives g en. de méd., t. XIX, p. 591, 696. (î) Communiqué par fauteur, 1338.

Ï50 opéàATioM spéciales.

qui , dans le cas d'imperforation du rectum , ait eu l'idée, en 1720, de fabriquer un anus artificiel dans la région ïHaqat aux dépens de 1*S du colon. On conçoit & peine que Btmas (1), qui après Toutain (2), fit la même proposition» ltVt , ait pu s'en donner comme l'inventeur. A. Dubois Tarait déjà mise en pratique sur un enfant qui mourut \t dixième jour en 1783. Duret (3) l'essaya de son ctaé, avec un succès complet le 18 octobre 1793, et M. Pilhorc de Roan ne fut pas moins heureux. Mais l'enfant opéré par Desanfe an 179k ne survécut que quatre jours. L'anus anormal saspubien , observé par Voisin de Versailles , tient d'ailleurs à l'appui des espérances qu'ont fait naître les résultats obtese par Duret et M. Pilhore, puisque l'enfant a pu vivre en readant se» matières par cette voie. Depuis lors elles ont fcé déçues, il est vrai, dans plusieurs circonstances.'M. Onmrt d'Angers <(fc) perdit son malade aussi promptement que DetauH en 1820 ; M. Roux n'a pas été plus heureux en 1831 pov un cas pareil ; il eh a été de même chez le malade de M. Monod(5). Quelle est , après tout, l'opération qui ne trompi jamais l'attente de l'opérateur? M. Serrand (6) qui a ru, hiii portant, & l'âge de vingt-un ans, le malade opéré par Dnm, ait avoir pratiqué avec succès une opération semblable, et 1813, sur une petite fille.

Le petit malade, couché sur le dos , les cuisses étendues, test contenu par un ou deux aides. L'opérateur , placé commodément , fait , un peu au-dessus du ligament de Fatlope, antre l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis, une incision d'environ deux pouces , divise couche par couche, li peau, le fascia superficialis , l'aponévrose de l'oblique externe, les fibres inférieures du muscle petit oblique, le fascU iramversdiê et le péritoine , dont il agrandit ensuite l'ouverture , en donnant au bistouri une sonde cannelée pour conducteur. L'intestin , distendu , livide ou verdàtre , se pré» Sente de lui-même derrière la plaie , et se reconnaît en outre

(1) Journal de mjd. de SédiUot.

(?) Journal de méd., 1786, t. LXVI, p. 00.

(5) Bull, de la Fat. de méd., S* Mn*», p. Ht. (4) Lane. franc., t. II, p. 99.

» Bibl.méd., 1859, I. Il, p. 447.

(6) Thèse. Montpellier, 1814.— Bull, de la toc. anat., nui 18*9, p. 10.

lMPEftFORATlON DE L'ANUS. Î5i

à l'aspect de son enveloppe externe, à la disposition de ses fibres. L'indicateur va le chercher et l'amène à l'extérieur en agissant à la manière d'un crochet , ou bien en s'aidant du pouce pour le saisir. Une anse de fil, qu'on passe aussitôt à travers son mésentère, l'empêche de rentrer. On l'ouvre dans le sens de la plaie du ventre; les matières s'échappent; il se vide. On place une tente ou une mèche dans la division , si on en craint le resserrement trop prompt. Des adhérences ne tardent pas à s'établir entre la surface du colon et les bords de la plaie du ventre. On retire le fil mésentérique , du troisième au cinquième jour, et le nouvel anus, alors définitivement formé, ne réclame plus que les soins nécessités par un anus accidentel quelconque.

B. Le procédé de Callisen, qui consiste à pénétrer par le flanc pour atteindre le colon lombaire gauche entre les deux feuillets de son repli mésentérique sans ouvrir le péritoine , n'a jamais été mis en pratique sur le vivant. Je me trompe, M. Roux en a fait une fois l'application , et le petit malade est mort deux heures après. Il ne mérite pas d'être tiré de l'oubli où les modernes l'ont laissé. Incomparablement plus difficile et non moins dangereux , il serait encore plus incommode que le précédent. On me dit cependant qu'il vient d'être appliqué, par uu chirurgien de Paris, à une femme affectée de rétrécissement organique de l'intestin et que la malade va bien (10 juin 1839).

C. Procédé de M. Martin, te projet attribué par M. Paris à A. Dubois, et qui a servi de texte à M. L.^A. Martin dans Éa thèse , de conduire par l'ouverture iliaque de l'intestin , d'après le procédé de Littre , un instrument explorateur de haut en bas, et de voir s'il ne serait pas possible de rétablir l'anus naturel, en perforant le périnée, n'a jusqu'ici été non plus essayé que sur le cadavre» On aurait tort néanmoins de le dédaigner, de le rejeter d'une manière absolue. Si par hasard on s'était trompé , et ope le rectum descendh assee bas pour être continué sans trop de difficulté jusqu'à la peau, on serait bien mieux à même de pratiquer l'opération. Une sonde flexible , ou convenablement courbée , indiquerait d'abord où en sont les choses. Je ne conseillerais , du reste , ni lfl grosse canule flexible, ni l'énorme trois-quarts de M. Mar-

752 OPÉRATIONS SPÉCULES.

lia , pour transpercer ainsi les parties de l'intérieur i l'extérieur. II serait mieux, selon moi» d'aller à la recherche di bec de l'explorateur, en pénétrant par le périnée, ou , a oa le trouvait possible , de porter par le bassin une sonde i dard, dont la flèche , poussée jusqu'au-dehors dans la direction de l'anus , deviendrait le conducteur du bistouri petdant le reste de l'opération. Du reste, comme il y aurait quelque imprudence à multiplier ainsi les incisions dans la mène séance , et qu'il serait toujours temps d'en venir à une telle ressource dans la suite , on pourrait attendre, pour la tenter, que la s*}pté de l'enfant eût repris son état naturel , et choisir une époque en apparence plus convenable.

D.Si l'innocuité de la méthode de Littre avait été suffisamment démontrée par l'expérience , les nouveaux-nés ne seraient pas seuls à en retirer quelque avantage. On pourrait également en faire l'application aux cas assez nombres! d'oblitération intestinale qui se manifestent après la na$tance.Toute coarctation de ce genre étant mortelle , on ne voit pas ce qu'il y aurait de répréhensible dans l'établissement d'un anus artificiel. Le difficile serait évidemment d'acquérir la certitude, d'abord que l'oblitération existe, ensuite qu'elle a son siège dans le rectum ou la portion inférieure de l'S iliaque du colon, ou du moins dans le gros intestin, de manière à ce qu'en plaçant l'anus dans la fosse iliaque droite, il pût se trouver au-dessus delà maladie. Toutefois, on y parvient encore assez souvent. BraiUet n'en doutait pas chez le malade dont il a communiqué l'histoire. 11. Martin Solon ne s'y était pas trompé non plus dans le fait que cite M. Paris. La chose n'était guère moins évidente pendant la maladie de Talma. Ten pourrais dire autant d'une femme qui mourut en 1825, à la Clinique externe de l'école, et dont j'ai fait l'autopsie. Ce procédé n'aurait au surplus de modification à subir qu'en ce qu'au lieu d'être toujours porté à gauche , il pourrait devenir indispensable de faire agir l'instrument sur la fosseflliaque droite, si la coarctation avait envahi le colon trans verse, ou le colon ascendant. Après tout, cette opération n'existe pas seulement en théorie; je l'ai déjà dit plus haut (IV, p. 123) en parlant de la gastro» tomie, des praticiens ont eu la hardiesse de l'exécuter sur

RÉTRÉCISSEMENTS Dtf RECTUM. 753

l'homme vivant, et M. Martland (1), qui Ta tentée le premier en 1814, fat assez heureux pour guérir son malade.

ARTICLE II. — Rktbkcimkments.

Les coarctations, soit congénitales, soit acquises, non can» cèreuses, purement organiques de l'intestin défécateur, sont passibles des mêmes opérations que celles de l'urètre. L'espèce de repli, de bourrelet valvulaife, qui s'observe à l'intérieur du rectum, un peu au-dessus du sphincter, repli sur lequel personne n'avait insisté avant M. Houston, et qui représente une sorte de pylore, explique leur grande fréquence à la partie supérieure de l'anus. Plus haut, elles dépendent presque toujours d'ulcérations, de dégénérescences difficiles à entraver, ou bien de l'espèce d'anneau charnu décrit sous le nom de sphincter supérieur par M. Nelaton (2), et cèdent, par cela même , moins souvent que les premières aux médications chirurgicales.

§ ï. Dilatation. L'usage de la dilatation dans les rétrécissements de la portion inférieure du rectum , tant vanté par DesauU, et, depuis cet auteur, par la majeure partie des chirurgiens, mérite en effet une partie des éloges qu'on lui a décernés. Toutes les indurations , suites de pblegmasies chroniques, qui n'occupent que la membrane muqueuse ou le tissu cellulaire sous-jacent, certaines dégénérescences lardacées même, en permettent l'essai. La dilatation agit ici comme la compression dans les engorgements externes et par le même mécanisme. La pression excentrique qu'elle exerce force les substances épanchées, solidifiées au milieu des mailles organiques naturelles, de rentrer dans la circulation générale, ramène peu à peu l'intestin à son épaisseur primitive, en l'élargissant, et dissipe souvent le travail morbide en éteignant son principe. Mais ce résultat ne s'obtient pas avec une égale facilité sur tous les points du rectum, ni dans tous les genres de coarctation. Si le mal se compose de bosselures plus étendues en dehors qu'à l'intérieur du canal, s'il occupe un point trop mal entouré pour que la corn-

(1) Bulletin de Férussac , t. VIII, p. 204 ; t. XIV, p. 255. (2ï Voir mon Anal, chir., 3* édit., Parif, 1837, 1. 1, introduct. iv. 48

pression poisse être exacte, si l'appareil est mal appliqué, h dilatation est ordinairement plus nuisible qu'utile. On U pratique avec des mèches de charpie enduites de cérat oa de pommade médicamenteuse , renouvelées chaque jour, et grossies insensiblement. Ces mèches , que tout autre corps cylindrique souple ou flexible peut à la rigueur remplacer, conviennent aux affections de Voiras proprement dit et te portions élevées du rectum.

Entre le sphincter et la concavité du sacrum, il est presq» toujours nécessaire de s'y prendre autrement. Un petit ne 4e toile qu'on introduit vide, à la manière d'une bourse r* versée, et qu'en remplit de charpie , afin de comprimer k haut en bas, eo même temps qu'au pourtour, quand on fe effort pour la retirer, est alors mieux indiquée, et doit l'emporter sur les vessies distendues par l'air, de l'eau wdes liquides de toute autre nature. Ces deux méthodes neoo* pas moins un inconvénient commun, celui d'arrêter lecotf des matières, de fatiguer considérablement, à cause de wb le ptas grand nombre des malades. Il serait bon , en conséquence, d'imiter M. Bermond de Bordeaux, et desubstittf l'appareil imaginé par ce médecin aux mèches ou aux bootses dont je viens de parler. Cet appareil se compose de deu* nnles longues d'environ six pouces, Tune interne, lisse, w* minée en cul-de-sac supérieurement, l'autre externe, oarctf aux deux extrémités, et creusée en dehors, d'espace en esp*» de rainures circulaires, pour y fixer une chemise. On Importe engatnées dans l'organe. Avec de longues pinces, on glis** la charpie entre elles et leur enveloppe de linge, de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu'il nto* de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fi*< dans telle direction, moins dans telle autre, suivant qoos * trouve convenable. On fixe le tout k l'extérieur. Q^ malade a besoin de rendre ses garderobes, on retiff ^ canule interne sans déranger l'autre, qui peut avoir jw* qu'à six lignes de diamètre. Le cul-de-lampe formé P*1* chemise -supérieurement y ramène presque nécessairement les matières , qu'on rend plus fluides , et qu'on délaye, s'il .le faut, à l'aide d'injections ou de lavements, fr

RÉTRÉCISSEMENTS DU HKCTUM. 755

remet ensuite la canule centrale qui s* engrène par un éperon latéral dans une échancrure que porte la canule engainante près de son extrémité libre. Les suppositoires fusiformes imaginés par M. Fardeau (1), qu'ils soient creux ou pleins» ovoïdes ou terminés inférieurement par un entonnoir, en argent ou en ébène, en gomme élastique ou en ivoire ramolli comme je les préfère, sont encore plus commodes.

Les mèches, les petits sacs de toile, les vessies, la double canule de M. Bermond, ne sont plus applicables dès que le doigt n'arrive pas jusqu'au mal. Aussi M. Costallat(3) a-t-il imaginé, pour ces cas particuliers, un petit appareil susceptible d'être porté à plus d'un pied de profondeur, et qui , dans les autres circonstances, ne serait pas à dédaigner non plus. J'en ai déjà parlé à l'occasion des rétrécissements de l'urètre. C'est également une chemise, mais en forme de condom, qu'un long stylet boutonné précède et qu'une sonde en gomme élastique conduit, puis qu'on transforme en mèche au moyen de fils de ootoa qu'un stylet fourchu glisse à son intérieur. Son inventeur m'a dit en avoir fait usage avec avantage sur nombre de personnes, entre autres sur une malade que plusieurs chirurgiens distingués avaient jugée incurable. Hais cette malade s'est présentée depuis à la Pitié où j'ai pu l'examiner, et la coarctatioa de l'intestin était revenue au même degré que la première fois. Il est fàcheox qu'une trop grande complication empêche de le répandre, car l'idée en est ingénieuse , et il est i désirer qu'on le simplifie au point de le mettre à la portée de tout le monde.

§ 11. Incition. Avant que la dilatation eût été proposée, et même encore depuis qu'on l'emploie assez communément, l'incision des coarctations du rectum a été mite en pratique, soit comme moyen accessoire, soit comme remède principal. Wiseman y eut recours trois fois sur le même malade. Ford eut le bonheur de voir le sien guérir sans récidive. 11 en est de même de H. Copland (3), qui eut à exciser en outre diverses tumeurs de l'intestin. L'opération n'offre d'ailleurs

(1) Journal hebdomad., 1S85, t. IV, p. 116.

(S) Gas.méd., 1834, p. 11.

(8) Dublin hospital reports, tfc., p. 110.

que peu de difficultés, à moins qu'il ne faille aller très profondément.

Le bistouri boutonné, conduit à plat sur l'indicateur, pu introduit dans le cercle rétréci, est le seul instrument do* on ait besoin. Son tranchant, tourné vers les parois de fiâtes tin, les débride sur un ou plusieurs points, et de manière à ne pas en dépasser l'épaisseur. Une forte mèche ou le dû*tateur fusiforme est ensuite engagé jusqu'au-dessus de h plaie, et Ton se comporte en définitive comme pour une dilatation simple. M. Begin(l) a réussi comme moi en se compertantainsi.Lekiotomeou coupe-bride de Desault trouverait là une de ses applications, si quelque instrument particulier pouvait être nécessaire. On pourrait encore se servir du pharysgotome, ainsi que M. Duplat Ta fait une fois avec succès. Dès que le doigt ne peut plus accompagner le bistouri, l'indsin présente trop de danger pour qu'il soit permis d'y songer. En résumé, les rétrécissements annulaires, en forme de bride ou de demi-lune seuls en autorisent l'essai ; et ce n'est en réalité que pour préparer, que pour favoriser les eflefc des moyens dilatants qu'on peut la conseiller sérieusement § III. Cautérisation. On a lieu d'être surpris que les caistiques n'aient pas été appliqués aux rétrécissements du rectum comme à ceux de l'urètre. Tout porte à croire cependant qu'ils y produiraient les mêmes effets ; que le nitrate d'argent, essayé à titre de topique ou de cathérétique, aiderait beaucoup au succès de la dilatation, en détruisant le principe phlegmasique sur la tunique muqueuse de l'intestin, comme il le fait si souvent disparaître dans le canal excréteur de l'urine. Mais je n'ai guère connaissance qu'il ait encore été usité en pareil cas, et je ne puis, sans autre appui que la théorie ou les analogies avec les essais incomplets qui me sont propres, lui consacrer de plus longs détails. Je'n trouve néanmoins un exemple assez concluant dans la thèse soutenue par M, Duplat (2).

(t) Èlim. de chir.t 2C édit., 1. 1, p. 327.

(2) Voir au sujet des rètréctisemenls du rectum, ïa lhe*e de M. Jattes. Pari», 1838 ; un mémoire de M. Maslieurat, Go*, mêd., 1S3S ; et le travail de M. Syrae, Deseaus of ihe rectum, 1838.