SUTUM DB L'INTESTIN DANS 1A HB1NIB ÉTRANGLÉE

carte à jouer enduite d'essence de térébenthine, d'huile dTiypericon , ou vernissée d'une manière quelconque.

d. Le procédé des anciens avait d'ailleurs si peu fixé l'attention , que Duverger, qui le reproduisit au commencement du siècle dernier, crut en être l'inventeur. Il ne parait pas # après tout, qu'on l'ait mis à l'épreuve un grand nombre de fois, qu'il ait jusqu'à présent procuré plus de deux ou trois succès. Si on voulait en essayer l'usage , il serait , je crois , à peu près indifférent d'employer une trachée d'animal bien souple,; un cylindre de colle» de carte, de papier, ou une canule de gomme élastique. Après avoir enduit d'un vernis huileux cette espèce de tuyau ou de virole , qui devrait nécessairement avoir un peu moins de volume que l'intestin , on passerait à travers sa partie moyenne trois ou quatre anses de fil ou de soie , distantes de quelques lignes les unes des autres , portant à leur extrémité chacune une aiguille, et destinées à former autant de points de suture. Son introduction dans le bout supérieur du tube alimentaire ne peut offrir que de légères difficultés ; mais afin de l'admettre , le bout inférieur doit être saisi avec deux pinces qui puissent le tirer en sens opposé pour en agrandir l'ouverture. Cda fait, les chefo de chaque fil doivent être successivement passés de dedans en dehors, à deux ou trois lignes de la plaie, au travers du bout correspondant de l'intestin. Après les avoir noués et coupés très près du nœud» on repousse le tout dans le ventre; un léger mmoratif est donné , et le malade traité comme après une opération ordinaire de hernie étranglée.

e. Pendant que la réunion s'opère, les fils tranchent les tissus qu'ils embrassent r et dès que ce travail est effectué , le corps étranger, devenu libre , descend avec les matières intestinales, ne tarde pas à être expulsé au dehors. Au lieu de quatre fils, Duverger n'en recommande que deux, un en avant, l'autre en arrière. Ceux de Hitcb , dépendant d'un même cordon, avaient l'inconvénient déformer une sorte dé traverse dans l'intérieur de la carte. Desauh n'a eu d'autre motif que de foire disparaître cette particularité , en proposant la modification qu'on lui attribue , et qui n'«st pas

ces déjà anciennes auraient pu être invoquées à l'appui des idées de M. Richçrand. MM. Schmidt , Thompson , Travers, avaient noté ce phénomène singulier, savoir, que si on applique un fil autour d'une petite perforation de l'intestin, il s'enfonce bientôt comme dans une dépression, de manière à se rapprocher peu à peu de l'intérieur du canal , à y devenir entièrement libre, en même temps que la membrane ou la surface séreuse s'est rapprochée par derrière et confondue avec une couche plastique comme pour remédier à l'ouverture qui sans cela en eût été la suite. Bien plus, M. Travers a vu que si on étrangle tout le calibre du conduit alimentaire, le péritoine de la portion supérieure se colle si rapidement avec celui de la portion inférieure , que la cloison formée par cet étranglement se gangrène bientôt, se détache, est entraînée du côté du rectum, de telle sorte que le tube finit par se rétablir complètement. En France, les travaux de Dupuy tren sur l'anus contre nature avaient aussi parlé dans le même sens, et montré avec quelle facilité, quelle promptitude , deux points de la face externe de l'intestin se soudent, quand on les tient en contact.

a. Procédé de M. Jobert. De ces éléments divers, M. Jobert a tiré une méthode qui a semblé d'abord promettre de véritables avantages. Ce chirurgien commence par renverser en dedans l'orifice du bout intestinal inférieur; ensuite il pratique la suture comme Randhor , et, de cette manière , obtient que les deux bouts de l'organe ne soient en contact que par leur surface séreuse. Deux fils lui suffisent ; il ne les noue point, et les retient au dehors pour les enlever au bout de quelques jours. Des expériences tentées sur des chats et sur des chiens lui ont, dit-il , parfaitement réussi. Mais cette sorte d'invagination, qui ne .semble pas présenter beaucoup moins de difficulté que celle de Randhor, n'offre , au premier coup d'œil , que l'avantage de mettre en contact deux portions du péritoine, au lien d'appliquer le péritoine contre une membrane moqueuse comme dans le procédé ancien. Il lui manque , au surplus, d'avoir été mise $& usage sur l'homme vivant.

ftUTOTUI DE L'IKTBSTM BANS LA HBRNft ÉTEANGliS. 137

b. Procédé de M. Denans. Un chirurgien de Marseille , H. Denans , a proposé , vers la même époque mie autre sorte d'invagination. Trois petits cylindres creux de métal lui sont nécessaires. Il en place un dans chaque bout de l'intestin, qu'il renverse ou invagine en dedans; le troisième, un peu moins volumineux que les deux premiers, doit être glissé dans celui d'en haut, puis à l'intérieur de Vautre , de telle façon qu'il puisse leur servir de tige, d'axe, de soutien i tous deux. Une anse de fil les embrasse, les fixe tous les trois sur deux points différents du cercle intestinal. On coupe les bouts de la suture très près du péritoine pour remettre, abandonner le tout dans le ventre. La soudure des parties s'opère bientôt. Tout ce qui est pressé entre les trois viroles ne tarde pas à se gangrener, à se détacher, et ces corps étrangers n'ont plus qu'à descendre, à sortir avec les selles. M. P. Guersent a justifié les assertions de H. Denans, en montrant une anse intestinale dont les bouts avaient été affrontés par le procédé des viroles, et qui étaient parfaitement cicatrisée. Simplifiant encore son procédé, H. Denans (1) se borne aujourd'hui à l'emploi des trois viroles,qui s'emboîtent •î bien qu'il est inutile d'y adjoindre la suture.

c. Procédé de M. Lembert. M. Lembert a proposé, en 1825, une autre manière d'affronter les surfaces séreuses. Il passe , avec une aiguille ordinaire , autant d'anses de fil qu'il veut faire de points de suture , à travers l'épaisseur des parois du bout supérieur d'abord , et ensuite du bout inférieur de l'intestin. La pointe de son aiguille est portée à deux ou trois lignes de la plaie sur la face externe de l'organe ; il la fait pénétrer jusqu'à la membrane muqueuse en labourant les tissus ; la ramène en dehors à une ou deux lignes de son entrée , et parvient à placer ainsi son anse de fil; dirige l'aiguille avec les mêmes précautions , sur la face externe et dans l'épaisseur du bout rectal de l'intestin; applique successivement et de la même manière le nombre de fib qu'il juge convenable , et n'a plus ensuite qu'à les nouer pour compléter la suture. En tirant sur de pareilles anses ,

tt) iVofe A ÏAcad. de m4d., 1838.

M. Faure (1) prétend qu'étant élève à l'hôpital Saint-Louis il avait proposé l'adossement des surfaces séreuses dans les plaies intestinales , avant Tannée 1820. M. Denans (2) -dit aussi que Vidée de son travail est indépendante des recherches de M. Jobert , et M. Letnbert (3) soutient, de son côté, avoir émis la sienne dès l'année 1825. Dire qui a complètement raison ou complètement tort au milieu de ces prétentions, serait difficile sans doute.Voici ce qui parait probable. M. Denans a commencé ses expériences en 1823 > mais elles n'ont été annoncées qu'en mars 1824, et les Archives pour janvier de la même année renferment une description du procédé de M. Jobert. L'idée de mettre le péritoine en contact avec lui-même pour amener la réunion des plaies intestinales, résulte des travaux de Bichat, des assertions de M. Richerand, des observations de Dupuytren, des expériences tentées à la fois en Angleterre et en Amérique. M. Jobert , transformant cette idée en règle , a , comme M. Denans, un peu avant , un peu après, ou en même temps que M. Denans , inventé un procédé particulier pour la réaliser. Partant aussi de ce point, M. Lembert, qui n'a communiqué son travail à l'Académie qu'en 1825, a proposé une autre manière d'atteindre le même but, et c'est elle que M. J. Cloquet parait avoir suivie peu de temps après sur l'homme auquel il eut le malheur d'ouvrir l'intestin en l'opérant d'une hernie étranglée. Tel est, si je ne me trompe, le véritable état des choses.

i. Valeur. L'important serait de savoir actuellement ce qui en restera dans la pratique. A mon sens, le procédé le plus rationnel est celui de H. Lembert, et c'est à lui qu'on finira inévitablement par donner la préférence, si jamais l'observation vient à confirmer les données théoriques qui l'ont fait nature. Ayant excisé une anse gangrenée d'intestin, M.Dieffenbach (4), qui opéra par ce procédé,

(1) Arch. gin. de mid., etc., t. X, p. 474.

(2) Ibid., t. XII, p. 618.— Soc. mid. de Marseille, 1826. — Journal des progrès, U III, p. 350. — Bullet. de Férussac, t. X, p. 90.

(3) Ibid., i. X, p. 318. — Bulletin de Férussac* i. IX, p. 3*5.

(4) Arçh. gin, <fe *44.9 ?« Mrto, f. I, p. 314.

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croyait avoir réussi lorsque le malade mourut au bout de quelques semaines. Deux points de la suture étaient encore en suppuration. N'oublions pas, du reste, que l'invagination pure et simple, telle que l'a proposée Randhor, ou que Ta modifiée H. Raybard, a besoin d'être soumise de nouveau au creuset de l'expérience sur les animaux vivants , avant d'être définitivement proscrite , de céder la place à celle de M. Jobert, de H. Denans, ou de M. Lembert.

D. Si ta mortification était bornée à la tunique péritonéalc, ou ne s'étendait pas jusqu'à la membrane muqueuse, on pourrait, comme le recommande Desault, foire rentrer les parties, et attendre tout des ressources de l'organisme. Mais de deux choses Tune : ou la gangrène est évidente, et, dans ce cas, ne pouvant avoir la certitude qu'elle s'étend ou ne s'étend pas à toute l'épaisseur des parois organiques , le chirurgien ne peut point songer à tenter la réduction; ou bien son existence est contestable, et alors la prudence veut qu'on fesse rentrer l'intestin dans le ventre. Si elle n'occupe qu'un petit espace, on emportera le lambeau qui en est le siége,en incisant sur le vif de manière à produire une plaie elliptique, en long ou en travers, selon qu'il sera plus ou moins facile de la mettre en rapport avec l'une ou l'autre de ses deux directions. Au contraire , si die occupait une grande partie du contour intestinal , il vaudrait mieux enlever un segment complet de ce cylindre, afin de tenter l'une des méthodes opératoires indiquées plus haut. Les plaques gangreneuses une fois enlevées, la solution de continuité se trouve réduite à l'état de plaie simple, et doit être traitée de même.

t. Plaies de$ intestins .Les travaux modernes ont prouvé que la perforation d'un intestin par instrument piquant ou tranchant peut être abandonnée sans danger dans l'abdomen,quand die a moins de deux ou trois lignes de diamètre. Les fibres charnues en froncent bientôt le contour de manière à forcer la membrane muqueuse à s'y engager au point de la fermer .Une incision un peu plus grande,de trois ou quatre lignes, par exemple^ donne pas non plus constammen tlieu à un épanchement; ses bords se collent parfois à la surface correspondante d'une autre circonvolution intestinale, ou biep elle se met en rap«

143 OPÉRATIONS SPÉCIÀLBS.

port avec on repli de l'épiploon , qui s'y engage souvent, et la ferme à la manière d'un bouchon. J'ai réduit deux fois l'intestin percé sans qu'il en soit rien résulté de fâcheux. M. Vidal m'a communiqué un fait semblable , et ces ré-* sultat» sont de nature à diminuer singulièrement la valeur desjsutures, des procédés opératoires mentionnés plus haut. J'y reviendrai en traitant de l'anus contre nature. 11 serait imprudent toutefois, quand de pareilles lésions sont à découvert, de les abandonner aux soins de la nature. S'il est vrai que le plus grand nombre d'entre elles parvinssent à guérir sans faire naître d'accidents, il est aussi très probable que quelques autres seraient suivies d'un épanchement mortel.

1. Dans les hernies, ces plaies se présentent sous deua formes distinctes : 1° à l'état de simple division, quand elles Ont été produites par les instruments tranchants dont se sert F opérateur ; 2° sous 1* aspect d'ulcère ou de solution avec perte de substance, si la constriction de l'anneau en a é'té la cause. Dans ce dernier cas , il n'y a guère à espérer de les voir se refermer sans secours, et si on veut les traiter par la suture, il convient d'en régulariser préalablement les bords. On doit choisir ici entre la suture du pelletier, la suture à anse et la suture à points [passés. La suture du pelletier a l'avantage d'être prompte, facile, de fermer exactement la plaie ; seulement il est difficile d'en retirer le fil , quand on croit que la réunion est effectuée. Outre qu'elle est moins prompte, la suture à anse ou de Le Dran a l'inconvénient de froncer, de rétrécir l'intestin en raison de la largeur de la blessure ; mais les fils n'étant passés qu'une fois à travers les tissus, sont aisés à enlever, à retirer par r ouverture des parois abdominales. Légèrement modifiée par M. Jobert (1), qui avait ouvert l'intestin en opérant une hernie crurale, cette suture réussit pleinement; mais la mort en fut la suite dans les deux autres observations qu'en a publiées M. Fleury (2). La suture à points passés offre à peu près les mêmes avantages que la suture du pelletier, et si on Fa mo-

(1) Bulletin de VAcad. royale de méd., 1. 1, p. 332.

(2) Archives gin. de méd., 3« lérie, 1. 1, p. 297.