TUMEURS HÉMORROÏDALES

d'une foule d'incommodités et de dangers, dès que leur existence se maintient malgré l'emploi méthodique, prudent, des topiques antiphlogistiques, détersifs , astringents, cathérétiques , de la compression. La cautérisation avec le nitrate d'argent n'en triomphe que dans le principe, ou lorsque leur volume est encore peu considérable. Le fer rouge, tant préconisé parles anciens(l), et que M. À. Séverin était si mécontent de n'avoir pu mettre en usage chez un malade de haute famille, par suite de l'entêtement des lâches médecins du personnage, réussirait sans doute mieux et plus souvent ; mais les moyens tout à la fois plus sûrs et moins effrayants que la chirurgie possède actuellement l'ont depuis long-temps fait oublier.

§ I. Aujourd'hui la ligature elle-même , quoique facile , est généralement abandonnée en France, malgré les raisons invoquées en sa faveur par M. May or (2). Les tumeurs dépourvues de pédicule , les simples bourrelets, n'en permettraient point l'emploi , et les observations relatées par J.-L. Petit démontrent que dans les autres cas elle peut donner lieu aux accidents les plus graves , tels que douleurs violentes , syncopes , mouvements convulsifs , inflammations de l'intestin et du péritoine , soit qu'on attende ensuite la chute spontanée de la production morbide , soit qu'on l'excise immédiatement, au contraire, en-deçà du fil, comme l'avait déjà recommandé Galien. Il est vrai cependant que M. Brodie (3) assure avoir employé 300 fois la ligature des hémorroïdes, et n'avoir perdu qu'une malade; j'ajouterai, avec M. Gibson, que mon expérience ne me permet pas de partager les préventions de J.-L.Petit contre ce moyen; mais comme l'hémorrhagie interne attribuée par M. A. Cooper ou M. Brodie à l'excision n'a que rarement lieu chez nous, il est tout simple que nous n'ayons pas dans la ligature des hémorroïdes la même confiance que ces praticiens. L'excision est donc à peu près la seule opération qu'on doive leur opposer maintenant. . § II. Par elle-même , Vexcision des hémorroïdes offre

* (1) Do jardin, RUt de la chir.t p. S00.

(2) Gaz. mid.f 1832, p. 24.

(3) KUinert's repertor., mars 1836; p. 92,

rarement de grandes difficultés. Elle n'est véritablement grave que par l'hémorrhagie, l'inflammation ou l'infection purulests qui peuvent en être la suite; d'où il résulte que le meilleur procédé est celui qui expose le moins à ces accidents, qui s'y oppose le plus sûrement.

A. Procédé ordinaire. Le malade étant couché sur le bord d'un lit ou d'une table garnie , la cuisse de dessous étendoe, l'autre fléchie , de façon que l'anus soit parfaitement libre, doit être contenu par plusieurs aides. Le chirurgien , phoi en face de la partie affectée, doit, suivant Boyer, saisir saccessivement toutes les tumeurs , en procédant de celles qri occupent le point le plus déclive vers les plus élevées » avec de bonnes pinces à disséquer ou une érigne , et les détacher Tune après l'autre avec le bistouri ou de forts ciseaux. Si efles ne proéminent pas à l'extérieur , un effort comme pour aDcr à la garderobe les oblige à sortir ; mais comme la doalenr produite par l'enlèvement delà première détermine presqai toujours une rétraction considérable de l'anus , qui report» les autres au fond du rectum , il importe de n'en couper lacune avant de les avoir toutes fixées, soit avec autant (Térignes ou de pinces , soit en les traversant ou les entourant d» chacune un fil. Les disséquer à la manière des kystes pov n'enlevée que le moins possible de la membrane sraqaem, ou de la peau, comme le proposent quelques auteurs, s* tout-à-fait superflu. C'est un conseil qui serait , au surplus* beaucoup plus aisé à donner qu'à suivre.

I. Là perte de substance n'a rien ici d'inquiétant. Les plaies se cicatrisent très bien, et, après la guérison , l'organe retrouve ordinairement toute sa souplesse. Le pansement se réduit à l'introduction d'une mèche un peu forte enduite ds cérat, portée à plusieurs pouces de profondeur, et aouteant au-dehors par de la charpie brute , des compresses et ua bandage en T. Extirpant une tumeur érectile, qui s'implanta* dans l'anus et sur les téguments voisins , M. PI. Portai (i) réussit complètement, et son malade guérit en cinq semaines.

IL Hémorrhagie. Pour peu qu'une perte de sang soit à craindre , le pansement n'est plus aussi simple. Boyer coa-

(1) Clin, chir., etc., p. 147.

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mence par introduire profondément un tampon de charpie allongé, presque cylindrique, dur, embrassé par deux fortes ligatures, croisées sur son extrémité supérieure, nouées, solidement fixées sur son extrémité inférieure, et dont les chefs rassemblés deux à deux restent pendants hors de l'anus. On pousse ensuite de nombreuses boulettes ou de nouveaux tampons libres au-dessous, de manière à en remplir la fin du rectum . Arrêtant inférieurement le tout à l'aide d'un fort rouleau de charpie placé entre les fesses sur l'ouverture anale , lé chirurgien tire sur les deux ligatures, les noue sur ce rouleau avec une force suffisante pour appliquer de haut en bas la charpie contenue dans l'intestin contre les surfaces saignantes , en même temps que le tampon externe tend à 16 refouler de bas en haut. Enfin un large piumasseau, des compresses et le bandage en T complètent l'appareil*

De cette manière, il esta peu près impossible que le sang s'échappe , tandis qu'un tamponnement pur et simple réussirait uniquement à l'empêcher de se montrer au -dehors, en le forçant à s'épancher dans l'intestin , à transformer l'hômorrhagie externe en hémorrhagie interne , ce qui serait en* core plus dangereux. D'un autre côté, si la compression n'est pas exacte ni asset forte, si l'appareil de Boy er ou de J.-L. Petit n'est pas bien conditionné, est mal appliqué, le mémo accident peut également survenir. De plus , il détermine parfois des souffrances vives, une envie presque irrésistible d'aller à la selle , une pesanteur difficile à supporter, des coliques, de la fièvre même , et d'autres symptômes encore qui en rendent l'usage assez pénible. Aussi est-il souvent indispensable qu'un aide le soutienne pendant quelques heures avec la main, de recommander au malade de ne se livrer à aucun effort , de résister de toute son énergie morale aux besoins de pousser qu'il peut éprouver, et qui manquent rarement de diminuer après les premières heures.

Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on devrait tout enlever pour mieux réappliquer le pansement, si le gonflement du ventre, des syncopes, la pâleur , la petitesse du pouls, indiquaient que le sang continue de couler, ni que la sensation d'un poids, d'un corps étranger qui se fait vivement sentir, même

eo l'absence de tout appareil, dans certains cas , serait aiçmentée au lieu d'être modérée par tons les efforts de défication auxquels le malade est presque entraîné malgré loi, et qu'il doit les éviter à tout prix. Si la canule à chemise de M. Bermond avait été essayée dans de telles circonstance*, je la conseillerais volontiers (voy. Dilatation de l'anus), km elle, on pourrait changer, modifier , renouveler l'appareil, augmenter, diminuer la compression , sans défaire la toulité du pansement, et de plus s'assurer, en enlevant la caoab centrale, s'il s'épanche ou non du sang dans l'intestin, permettre aux matières de sortir aussi fréquemment que le srçet en éprouverait le besoin , et cela pendant plusieurs jouis, si on le jugeait à propos.

. B. Le procédé de Dupuytren repousse de semblables précautions. Ce chirurgien porte immédiatement un fer roap sur le fond de chacune des plaies qu'il vient de foire» totfft les fois que la moindre hémorrhagie lui paraît à craindre. I ne met ensuite qu'une mèche peu volumineuse dans fa* qu'on protège, qu'on maintient d'ailleurs comme précédemment. En se comportant ainsi , on ne voit presque jat»# d'accidents se manifester. Rien ne distend, n'irrite, ne tiraille, ne comprime l'intestin, ni la vessie, ni les parties àcon voisines. La congestion, si fortement excitée parle posément ordinaire, reste des plus légères, et l'hémorrhag** conséquemment fort peu de tendance à se déclarer. Soosce rapport, le fer chaud a l'avantage de rendre l'opérai** prompte, sans produire, à beaucoup près, autant àt A*leurs que le tamponnement. Moins disposée à s'étendre, i retentir au loin, l'inflammation n'envahit pas aussi fraient* les veines qui s'ouvrent au fond de la plaie, et le développement de ces foyers purulents, causé par la phlébite <* b résorption, dont j'ai vu mourir deux sujets à l'hôpitaldeiecote, en 1824 et 1825, n'est plus autant à redouter.

Je ne sais même si le cautère est bien réellement indispeasable. Les vaisseaux artériels qu'on divise sont si pe« ** portants, qu au premier coup d'oeil leur blessure ne seml* pas devoir être bien dangereuse. Abandonnées â **" mêmes , ces bouches vasculaires ne tarderaient proM**