CHUTE OU PROCIDENCE DE L'ANUS
de huit à douze lignes, garni en dedans, vers sa base, de plusieurs tubercules mous et bleuâtres , semblables à ceux qu'on observe chez les personnes qui ont été long-temps affectées d'hémorroïdes, « II me sembla , dit-il , que la procidence tenait au relâchement de la partie tout-à-fait inférieure de l'intestin et de la membrane celluleuse qui l'unit aux tissus environnants. » Cette remarque fut pour l'auteur un trait de lumière. Il pensa que, pour guérir son malade , il n'y avait d'autre moyen que d'augmenter les adhérences des tissus du pourtour de l'anus et l'action propre du sphincter. Rien ne lui parut plus propre à remplir ce but , que l'excision du lambeau tégumentaire et des tubercules qui s'y trouvaient appendus. Il eut l'espoir de causer par là une inflammation capable de produire une adhésion plus ferme du "ectum avec les parties circonvoisines, et ne douta pas qu'une plaie circulaire ne dût amener une plus forte constriction du sphincter de l'anus. Hey enleva donc le bourrelet pendant 3t les tubercules bleuâtres avec un bistouri. L'opération fut pratiquée le 13 novembre, et M. W. . . lui écrivait, en mars 1789 , que sa guérison ne s'était pas démentie. Un second naïade , opéré de la même manière en 1790 , se rétablit en rois semaines , mais l'excision n'eut lieu que d'un côté. En ivril 1791 , Hey mit de nouveau son procédé à exécution , înleva le lambeau pendant, en empiétant d'un quart de )ouce environ sur la membrane rouge qui tapisse l'anus. Le iuccès n'a pas été moins complet que les deux premières 'ois. Une dame qu'il traita de même, en 1799 , de manière, outefois , à n'enlever qu'à un certain laps dé temps l'un de 'autre , les deux tubercules mous qui se voyaient aux deux :ôtés de l'anus, guérit également bien, et en aussi peu de emps. Néanmoins, les succès de Hey étaient, pour ainsi lire, restés dans l'oubli, même dans sa patrie. M. S. Cooper, ]ui les rapporte , en parle d'une manière trop vague , pour ]«e les praticiens pussent en tirer un grand parti , et, sanr Dupuytren , qui est arrivé aux mêmes idées , qui a su fondât lur elles une méthode et la généraliser , ils n'eussent probablement pas plus attiré l'attention en France qu'ils ne Taraient fait eu Angleterre jusque là. • ; iv. 49
?70 OPÉRATIOIÏS SPÉCTAtïS.
Manuel opératoire. Un lavement, un léger purgatif mène « du èirp donné la veille. On place le naïade comme pw 'excision des hémorroïdes. Le chirurgien sais.l saccessm- Un , avec de bonnes pinces , chaque pi. rayonné qo «*• «lever , et les excise avec des ciseaux b.en tranchants , * ba, en haut , en commençant sur la marge de | anus, àn0u« "environ du sphincter pour finir à quelques fapti» dessus Dupuytren dit, qu'il suffit d'en enlever quat*.t, avant un en arrière et un autre de chaque côté. f«« Sevoi en exciser six dans un cas et huit dans lW ZZ ** relâchement extrême des part.es et de la dtam Slérable de l'ouverture anale. Il va sans d.re qu ond* Zner n u «« moins de largeur à chaque ruban «.-«J S On commence la solution plus ou moins bas, e ,-J flrmine Dlus ou moins haut , suivant léiat où se trouunil» SSÏ L'un des malades de Hey eut une hémorrb^ H point appris que Dupny.ren ait eu à s occuper** ace dent Ve chirurgien anglais «ayant donné aucond^
Ur sou procédé, ni sur le pansement on ne pe-ip.-*
.? l-i nerto de sang dont il parle do.t être rapportée i •£
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♦ • ^int «il à m en repentir. La guenson a tu; ^ t S doi convenir que le pansement plus simple, £* £ Dupuytren , ne doit pas être beaucoup ^oms a «-JJ JUuS les malade, q» op y « ««pu» ont également barrasses sau. retour da leurs infirmités.
CHVTB 0? PR0CH)K5CE DE LANTJS. 771
Potrç quiconque connaît la difficulté cje guérir le| prqlag*uf de l'anus et les inconvénients qu'il entraîne, l'opération qu? je viens de décrire sera une conquête précieuse. L'an <Je# faits qui me frappèrent le plus lorsque j'arrivai à Paris en 1820 fut un succès de ce genre. Une femme couchée dairç les salles de chirurgie de l'Hôtel-Dieu, et qui, depuis quatorze nns, n'allait jamais à la selle sans que son anus tombât sous forme d'une tumeur rougo, livide, aussi volumineuse que les deux poings, guérit presque sur-lc-chamç par l'ablation de quelqu s replis de la peau. M. Paillard assure que cotte opération, fréquemment exécutée par Dupuytren depuisJ8t5, n'a échoué qu'une fois ; encore est il possible d'attribuer au procédé suivi cet unique insuccès. Pour mon compte, je 1 ai pratiqué sur cinq malades à l'hôpital Saint-Antoine , à la Pi* Lié et à la Charité; c'étaient deux femmes et trois hommes ; et ses effets immédiats n'ont pas été moins concluants. Heu a été de même de MM. Maugenest(l), Giorgi (2), Lulens. de Cock (3), A mm on (4), Dieffenbach (5), dans leurs essais. C'est avec succès aussi que M. îleustis (C) s'en est tenu à l'excision i' un pli circulaire autour de l'anus. Les raies de feu, employées jadis par Moreau (7) dans la direction des plis de l'anus pour rétrécir cette ouverture, auraient d'ailleurs pu jonner l'idée «de la méthode de Dupuytren. J'ajouterai toutefois que la guéi ison ne se maintient pas toujours. H y a eu 'éciditc chez l'un de mes malades au bout d'un an. J'ai \u »n mai 1839 un Anglais , opéré autrefois par Dupuytren , et lonl la procidence s'est aussi reproduite.
Si la procidence se montre encore lors des premières garde^ *obes qui sui\ent l'excision, elle est rarement aussi proîoncée qu'avant , rentre d'elle-même ou avec moins de difficulté , et ne tarde pas à disparaître tout-à-fait, liberté du rentre favorise là réussite de l'opération en évitant au ma-
(1) Gaz. mid.9 1832, p. 857,
(5) Journal des conn. mèd., t. I, p.¥49.
(3) Bulletin méd. de Gand, 1. 1, p. 37."
(4) Bulletin de Férussac, t. XIX, p. C4.
(5) Gaz. méd., 1831, n° 2.
(6) Itndi, 1834, p. 777.
(7) Saviard, ota. H, p. 55.
laée la nécessité de faire autant d'efforts pendant la défécation, et doit en conséquence être entretenue soit par des lavtments, soit à l'aide de boissons laxatives ou deporgatfi doux. En définitive, l'excision des plis rayonnes de l'ara paraît devoir suffire pour les cas de procidence dos à Féal de relâchement de la tunique muqueuse, des téguments, des sphincters et des tissus extérieurs, toutes les fois, en m mot, qu'elle n'a pas pour cause une lésion organique, obi désorganisation de quelques unes des parties contenues dm le bassin ou Thypogastre; en sorte que l'amputation de humeur doit être réservée pour les cas de prolapsus absotament irréductibles.
Art.V. Cautérisation. Un moyen qui agit à peu près de h même façon que l'opération précédente est la cautérisation Pratiquée avec succès par Ansiaux (i)chez plusieurs malades, par M. Philips (2), par M. Kluyskens (3) , la cautérisai*» avec le fer rouge a de nouveau été vantée par H. Bargraave (4) comme ce qu'il y a de plus sûr et de plus htik pour remédier à la procidence de l'anus. Proposée d'abord par Léonidas , elle avait aussi été préconisée par Marcbeois, Psyter ; mais j'en conçois à peine les avantages.
Art. VI. De l'intestin à travers l'anus. Douze pooeo d'intestin sortant par l'anus furent réduits avec succès par Lacoste. Ces sortes de chutes , observées aussi par F. d'Aquapendente, Murait, Saviard , Sabatier, Puj, G. Roux, Salmulth, Starke, Martin Sol on, Lambert, Hagea, Lettoom , Castara, etc., se terminent presque toujours d'ans manière fâcheuse. Gn,d|t cependant qu'un malade en guérit après s'être arraché lui-même la masse in vagi née, et j'ai déjà cité, à l'occasion de l'extirpation de l'utérus , rhistoire étrange (Pane femme qui aurait survécu à la destruction de la matrice , du vagin et du rectum. La réduction et la coatension dont j'ai parlé plus tyuit sont néanmoins alors les premiers remèdes à tenter. :
(1) Clin, chir., 2e édit., p. 174.
(*) Revue mid., 1833, t. III, p. 452.
(3) Gat.méd., 1834, p. 777. tt M
(4) Bulletin méd. de Gond, t. 1, p. 37. hJ.j*
ARTICLE VII. — Fissures.
La fissure ou crevasse de l'anus est un petit ulcère étroit, allongé, qui se développe entre les replis rayonnes du fondement, et cause la plus vive douleur chee la plupart des malades. Les auteurs les plus anciens en parlent en termes si vagues, qu'avant les recherches de Boycr personne ne songeait à la séparer des autres ulcérations anales. Aëtius, en la mentionnant , semble toutefois déjà vouloir parler de la con striction du sphincter. Avicenne en énumère les causes «ans en avoir une idée bien neite. Alfwcasis , qui en indique le traitement avec détail, la rapporte à la dureté du ventre, à lasiccité des matières stercorales, et Grueling ne la distingue point des rhagades ordinaires, quoiqu'il la rapproche déjà des crevasses qu'on remarque aux mains des servantes pendant l'hiver. Lemonnier, premier écrivain qui Tait véritablement signalée , la compare , comme Grueling , aux gerçures des mains ou des lèvres, en fixe exactement le siège, mais n'en perfectionne point le traitement. Sabatier n'en dit qu'un mot en passant dans sa Médecine opératoire, et tôuà les autres classiques , tant à l'étranger qu'en France, n'en avaient donné aucune indication jusqu'à ces derniers temps. Ce n'est pas qu'elle soit rare cependant , car Boyer annonçait en 1825 qu'à lui seul il en avait déjà rencontré au moins cent exemples. Je l'ai moi-même observée plus de trente fois. Mais on en avait jusqu'alors attribué les symptômes à des affectiens toutes différentes , au vice vénérien , aux hémorroïdes , à une maladie de vessie , à une fistule borgne ou complète et cachée, à une incurvation outrée du coccyx, et même à l'existence d'un cancer, soit de l'utérus, soit do la prostate, soit du rectum. La description que E, Home donne des accidents produits par Y engorgement des lobes latéraux de la prostate pourrait bien s'y rapporter aussi. « Il y ,<i , dit cet auteur, une grande difficulté d'aller à la selle • et un lénesme accompagné de douleur violente, qui augmente par les efforts que fait le malade pour débarrasser l'intestin. ■* Le tableau que M. Copeland trace de ce qu'il appelle contraction spasmodique du sphincter me parait s'y rattacher
encore , du moins en grande partie. On l'a soarent confond» avec les rbagades et autres exulcérations superficielles de l'anus. Ce qu* en disent G. doChauliacet Dionis ne laisse pis de doute à ce sujet. Ainsi , la fissure à l'anus n'est réellement connue, comme maladie distincte, que depuis 1823.
M. Blandin croit, avec M. Heryez de Chégoin , que les assures situées au-dessous ou au-dessus du sphincter forcent une affection légère, qui guérit par des moyens simples ou spontanément, tandis que les autres offrent seuls toute la série d'inconvénients relatés par Boyer. Mais cette distinction est purement spéculative. Parmi les malades que [ai observés, il en est plusieurs dont la gerçure avait Tait naîtra âe bien violentes douleurs, quoiqu'elle n'eût aucun rapport avec l'anneau musculaire qui entoure la fin du rectam. La constriction de ce muscle est un point qui a surtout besoin d'être ('clairci. Est-elle cause? est-elle effet? Fondé sar ce qu'il a rencontré plusieurs fois la constriction sans la fissure, et que jamais il n'a vu la fissure sans la constricika; sur ce que la section du sphincter, même sans toucher iU fissure , calme aussitôt les accident?, Boyer adopte , défeed la première hypothèse. D'autres , s'appuyant sur ce que Ulcération peut exister sans qu'il soit possible de l'apercent, se prononcent en fa\eur de la seconde. On ne peut nier, en effet, que la fissure ait lieu parfois sans constriction , quoique accompagnée de ses autres symptômes , ainsi qu'il s ea est présenté quatre ou cinq exemp'esà mon observation. Ensuite, qui pourrait affirmer qu'elle manque par cela seul qu'on ne l'a point trouvée? Le fait qu'en rapporte M.Loovet n'a véritablement aucune importance, puisque la malade ne fut pas même explorée. La confiance due à l'expérience de Boyer fait, en définitive , toute la valeur des observations qu'il invoque, car la justesse de ses assertions n'a jamais été constatée par l'ouverture du cadavre. Concevant qu'une crevasse, irritée par le passage des détritus alimentaires , amène le resserrement spasmodique du faisceau charnu sousjacent, et ne comprenant pas que la constriction musculaire puisse. Faire naître une gerçure, le praticien se rangera de préférence , il me semble, à la secondé opinion.
FISSURES A I/ànÙS. 7?5
S I. Signe?. Les accidents qui dénotent la fissure sont do deu x ordres, les uns se rapportant aux troubles des fonctions, les autres à l'aspect iné/ne des parties. A son plus haut degré, elle est accompagnée de souffrances horribles. Au moment des garderobes, les malades comparent leurs douleurs à celles que produirait le passage dune lame de feu. Ce sentiment de biûlure est quelquefois porté si loin , qu'il en résulte des angoisses inexprimables , avec menace de convulsions , de syncopes. Il semble à d'autres qu'on leur déchire le fondement. Dans l'intervalle des selles, ils ne ressentent parfois que do la cuisson , des élancements plus ou moins vifs , do la pesanteur, quelques coliques. Aux approches de la défécation, les douleurs augmentent au contraire sensiblement, n'acquièrent toute leur violence qu'au moment de l'expulsion des matières, et vont ensuite ert diminuant pendant quelques heures. La constipation devient si opiniâ re, que les évacuations alvines ne se feraient que tous les huit, dix ou douze jours, si elles n'étaient pas sollicitées. Les redoutant au* delà de tout ce qu'on peut croire , les malades en reculent le moment autant que possible. Cependant ils savent quo leur rareté les rend d'autant plus douloureuses. tJn , deux , trois, quatre lavements, nécessaires pour en procurer une, restent parfois tout-à-faii insuffisants. Les purgatifs seuls, donnés par la bouche, parviennent à relâcher le ventre. Aussi certains malades se croient-ils obligés d'en prendre un tous les deux jours. Une dame traitée par Boyer avait pris le parti de se fixer une canule dans l'anus. Un malade soutenait, à l'Hôtel- Dieu, qu'il eût mieux aimé mourir que d'aller encore à la selle. La liquidité des n atières elles-m^mes n'empêche pas les touffi aines ch< z tous les su je ts , aii.si que le prouve une observation relatée par Boyer. Si quelques uns peuvent marcher, s'asseoir, ou s'occuj cr plusieurs heures dans l'intervalle de leurs accès, d'autres sont obligés de garderie lit, quoiqu'il les f chauffe cl les fatigue cruelle mmt. Les élancmenis séiirtUil ciu cité de la yc*mc <u delà matrice, suivant le sexe, gggneifi ii(ïïic, dans cet tains cas, la plus grande partie de l'hypogasdc; les digestions Ts;altèrent; le sujet, mangeant peu dans la craiiiie des gardé-
776 OPÉIATIONS SPÉCULES.
robes» perd sa teinte naturelle; ses traits ne tardent pas à exprimer les souffrances qu'il endure , au point qu'on le croirait atteint d'une lésion organique profonde.
Du côté de l'anus , le passage de la seringue , des mèches, des canules , du moindre corps étranger , rappelle la crainte des excrétions alvines. La douleur occupe un espace assez fixe de son contour, et s'accompagne souvent de pulsations semblables à celles que produirait un phlegmon. Le doigt y rencontre une constriction qu'il ne franchit qu'au prix de la plus vive exacerbation. Quand on appuie sur un poiac donné de l'intérieur du sphincter, la douleur acquiert sir* le-champ une acuité qui arrache des cris perçants. Si on ea écarte les plis, l'œil finit par apercevoir au fond d'une des rainures qui les sépare une petite fente ulcéreuse, large d'aae à deux lignes , et longue de quatre, huit ou dix. Les bords n'en sont ordinairement ni calleux ni renflés; la surface aa est assez souvent d'un rouge très vif. Sous ce rapport ,oom peut en donner une idée plus exacte qu'en la comparant ra gerçures qui se manifestent aux mains , aux pieds , bien phs qu'à celles des lèvres chez les paysans pendant l'htrer. A la différence des rhagades et autres exulcérations, elle fomrnit à peine quelques suintements , tache à peine le linge. Le contraire arrive cependant quelquefois ; il s'en échappe même des stries de sang avec les fèces dans un petit nombre de cas ; mais ce n'est que par exception.
Cachée entre les rayons tégumentaires, la fissure de l'anus n'est pas toujours facile à découvrir. On n'y parvient, dans quelques cas, qu'à l'aide de l'exploration la plus attentive, qu'en étalant avec le plus grand soin la peau du fondement, qu'en invitant le malade à faire proéminer un peu l'anus comme pour aller à la selle ; le plus souvent l'anus est alors fortement enfoncé. La situation de la fissure n'a d'ailleurs rien de fixe. Ordinairement sur le côté, à droite ou i gauche, elle se voit aussi quelquefois en arrière ou en avant; parfois assez abaissée pour atteindre à peine le commencement de la membrane muqueuse par en haut, elle peut s'élever au-dessus du sphincter, et ne pas arriver inférieurement sur la peau. Il n'est pas rare de voir un tubercule béroor-
roïdal en former comme la racine, en recevoir en quelque sorte la queue. Le plus communément néanmoins elle est placée de manière que son origine occupe l'entrée même de l'anus, tandis que son autre extrémité s'étend plus ou moins vers l'intestin. Lorsqu'on ne la distingue pas à la vue, le doigt, promené sur les divers points du cercle anal, audessus et au-dessous, peut être plus heureux. S'il y a fissure, la douleur devient poignante dès qu'on la touche. Une dureté, une apparence de corde tendue, des rugosités plus sensibles que le reste de l'ouverture intestinale, en indiquent la présence; mais cette ressource n'est réellement indispensable que si la crevasse est trop élevée pour qu'on puisse en attirer le siège sous les yeux. On ne confondra point une pareille altération, du reste, avec les coarctations organiques du rectum, en remarquant que la souplesse des tissus s'est maintenue, qu'on éprouve un resserrement actif momentané au lieu d'une étroitesse avec dégénérescence des parties. 11 est trop facile de la distinguer des hémorroïdes internes ou externes, avue ou sans excoriations, des chancres et autres ulcères» des fistules, des affections de la prostate, do la vessie, ou des organes sexuels chez la femme, pour qu'il soit besoin d'insister sur son diagnostic différentiel.
Ainsi trois symptômes essentiels caractérisent la fissure à l'anus : 1° douleurs brûlantes au moment des garderobes ; 2Ô ulcère superficiel, étroit et long, sorte de crevasse, à l'entrée de l'intestin ; 3° constriction violente et douloureuse du sphincter, sans apparence de lésion organique. Au surplus,, elle n'est pas accompagnée, dans tous les cas indistinctement , du nombreux cortège d'accidents dont il vient d'être question.
§ II. Traitement. Abandonnée aux ressources de l'organisme, la fissure à l'anus dure indéfiniment. Depuis qu'on l'observe avec soin, sa guérison sans secours n'a pas encore pu être constatée d'une manière authentique. Les malades» épuisés par les douleurs, tombent dans le dépérissement et succombent, ou finissent par contracter quelque affection organique incurable. Une dame anglaise, qui avait rendu son état supportable pendant plusieurs années par l'emploi du
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calomel, dit Dupuytren, ne parvint point à se guérir. Les bains , les sangsues , la saignée, les calmants , les antispasmodiques, les purgatifs, les lavements, les injections de toute nature, n'en triomphent pas davantage. Rien ne réussit, at dire de Boyer, que l'incision du sphincter. Ace sujet, il fait s'entend/ e : les fissures simples, sans constriction, quelles soient syphilitiques, hémorroïdaires, dartreuses, ou de tostt autre nature, cèdent évidemment à des moyens plus doui Les anciens, qui les confondaient toutes sous une môme désignation, ne peuvent pas s'être constamment trompés a parlant de leurs pommades et de leurs traitements Avml d'établir que tel ou tel médicament en a débarrassé les malades , il faudrait s'être bien assuré que la fissure éuk positivement accompagnée de constriction du sphincter, si on ne veut pas rentrer dans la confusion où la science est restée si long- temps sous ce rapport. Or cela n'a inalhesrcusément point été fait dans la majorité des cas publiés jusqu'ici. M. Blandin, par exemple, disant que la fissure a des bords calleux et un fond gris, ne la distinguant que parsoa siège au lieu de chercher à en faire ressortir la nature, reproduirait, à son insu sans doute, l'obscurité si heureusement dissipée par Boyer. Pour moi, je n'entends parler ici que de la véritable gerçure, de la crevasse douloureuse de l'aou.
A. Médications diverses Je ne vois pas pourquoi AJfcccasis, qui veut qu'on racle les fissures avec un insirraent ou avec l'ongle jusqu'à les faire saigner ou tuméfier, pourquoi fi. de Chauliac et bionis, qui les cautérisaient on les scarifiaient, ne seraient pas parvenus à en éteindre quelques unes, s'il est vrai que de nos jours Guérin en ait guéri avec le fer rouge, et que le nitrate d'argent en ait souvent triomphé ; aussi ne puis-je partager l'aversion des modernes potf de tels moyens.
Une espèce de baume qui soulage ordinairement, mats dont Boyer n'a obtenu qu'un seul succès, encore dans na cas de constriction médiocre, est ainsi composé : saindoox, suc de rhubarbe, suc de morelle, huile d'amandes douces, à*. . 5 v. On en injette quelques cuillerées deux ou trois fuis par jour dans le rectum avec une petite seringue. Il est pro-
Fissuras a i/Airui. ÏI9
bable'que le blanc-rhasis et la plupart des pommades conseillées par les anciens jouiraient de la même efficacité. Dupuytren parait s'être servi avec plus d'avantage d'un mélange d'extrait do belladone 5 ij, eau miellée 5 ij, axonge 5 ij , qu'on porte dans lanus à l'aide d'une mèche. M. Descudé dit qu'on guérit la fissure en donnant de l'huilé de jusquiame à haute dose par la bouche, en même temps qu'on emploie l'onguent mercurlel en topiques. M. Lnmoureux (1) dit avoir réussi en employant la belladoi e, ou des louons répétées comme le veut Blottie (2). Les douches d'eau froide, les décoctions de cerfeuil, de têtes de pavot» ont été aussi vantées. J'ai réussi deux ou trois ft>ts, en faisant enduire matin et soir la fissure avec la pommade de précipi é blanc 3 j , pour axonge 5 j. Mais les trois médicationi sur lesquelles on aie plus insisté depuis quelque temps, n'en sont pas moins la cautérisation avec la piètre infernale, la dilatation et la section du sphincter.
B. Cautérisation. Attaquant toute l'étendue de la fissure avec un crayon de nitrate d'argent, on pouvait espérer, en changeant l'éiat des surfaces, comme le faisaient la rumination, l'excision, ou le cautère actuel, de la transformer en une plaie simple. Béclard, qui dit avoir essayé cette méthode avec un succès presque constant , fut cependant combattu à l'Académie par M. Richerand, qui avoue n'en avoir retiré aucun fruit à l'hôpital Saint- Louis. Trois des sujets sur lesquels j'en ai fait usage n'en ayant J)as non plus obtenu le moindre soulagement, j'étais tenté de croire que Béclard n'a* vait eu recours au nitrate d'argent que pour des fissures sans constrictiori , ou que ses réussîtes devaient être rapportées aux mèches dilatantes dont il se servait en même tempe} triais les guérisons que j'ai obtenues depuis1 à l'aide de ce moyen dans des cas de fissures bien caractérisées , m'obligent à changer d'opinion.
C. Dilatation. L'emploi de mèches de charpie graduelle* tnent augmentées, au point de vaincre là résistance d* sphincter, semble avoir eu plus d'efficacité. Béclard lui-
(1) Soc. mid. de la Seine-Infir., t. IX, p. 78. (*) Arch. çài. de mid., t. XVII, p. €48.
même dit s'en être bien trouvé. M. Marjolin, MM. Hacqurt et Gendrin, en ont aussi obtenu des succès qui paraissent» contestables. Le tout est de ne pas reculer devant la première, de les porter rapidement au plus grand volume possible, quelle que soit la résistance du sphincter ; la douleur, < vement vive durant les premières heures, se calme < peu à peu, et disparaît en grande partie avant qu'on en soi à la quatrième ou à la cinquième mèche. Rien ne s'opp» du reste à ce que le corps dilatant soit enduit d'une au pommades indiquées ci-dessus. Je ne puis taire, cependant, les expériences comparatives que j'ai faites à ce sujet» queque je n'en aie encore que trois. Des mèches ordinaires, etduites du mélange de Boyer, n'ont fait ni plus ni moins qi'tvec la pommade de Dupuytren , qu'avec celle de belladooeet d'opium sans acétate de plomb, qu'avec l'onguent mercarie! simple ou opiacé. L'onguent populéum,le blanc-rhasis,lapoamade au précipité, la cautérisation avec le nitrate d'argAt, n'ayant eux-mêmes produit aucune amélioration , j'ai wàks mèches dilatantos à l'essai, d'un côté eu les recouvrant deonat seulement, de l'autre en les enduisant de pommades média* menteuses, et le résultat est resté absolument le môme dans les deux cas. Copeland employait déjà la dilatation contre lacoasiriciion spasmodique de l'anus, et je croîs que les médeàas qui auront assez de résolution pour forcer leurs malades à sa pas céder aux premières douleurs, en obtiendront de véritables succès. Les trois exemples qu'en a publiés M. Mo*» dière (1) viennent à l'appui du soupçon que j'émettais autrefois à ce sujet.
D. L'incision du sphincter, proposée par Boyer, adoptés depuis par presque tous les chirurgiens , est le moyen qsi t jusqu'à présent procuré le plus de guérisons ; si bien que soa inventeur en regarde la réussite comme immanquable. Béclard, MM. Richerand, Roux, Lagneau ont cependant cké des cas où elle avait échoué entre leurs mains. Consistant es une incision profonde d'un ou des deux côtés de l'anus, c'est une ressource qui ne laisse pas d'être violente, et que les ma*
(I) L Expérience, t III, p. *64.
lades n'acceptent pas toujours sans difficultés. On ne doit en conséquence la proposer qu'en désespoir de cause, qu'après avoir inutilement tenté les autres méthodes opératoires.
Les préparatifs, semblables alors à ceux de l'opération de la fistule , exigent plus impérieusement encore qu'on débarrasse le gros intestin la veille, et deux ou trois jours d'avance, à Faide de lavements et de doux purgatifs. L'appareil, composé d'un bistouri droit boutonné et d'un bistouri droit ordinaire , d'une forte mèche , d'un bandage en T , et de toutes les pièces accessoires /étant mis en ordre, et le malade couché sur le bord d'un lit, la tête baissée, la cuisse de dessous allongée , l'autre fléchie, et les deux fesses fortement écartées par des aides , le chirurgien porte l'indicateur de la main gauche jusqu'au-delà du sphincter, s'en sert comme d'un guide pour glissera plat le bistouri boutonné à la profondeur convenable , et procède aussitôt à l'incision.
Bien que la fissure doive en quelque sorte former l'entrée de la plaie, il faudrait la laisser intacte cependant, à cause d& l'urètre ou du vagin , si elle occupait la ligne médiane en avant. Boyer pense qu'il suffit toujours de trancher le tnuscle sur l'un des côtés, sans tenir compte de la fissure ; mais la prudence , si ce n'est la nécessité, veut , il me semble , que le bistouri tombe sur elle de préférence , quand on peut la découvrir. On prolonge ensuite l'incision haut et bas, avec le bistouri droit, d'un pouce ou deux sur la peau , et de manière que toute l'épaisseur du sphincter soit divisée, à moins qu'il existe plusieurs fissures, ou que la constriction 1 soit portée trop loin , une seule incision suffit. Autrement on en pratique une de chaque côté d'après les mêmes principes. Si les bords de la gerçure sont calleux ou arrondis , on les saisit l'un après l'autre avec la pince , et on les excise d'un coup de bistouri ou de ciseaux.
Dès lors il ne s'agit plus que du pansement , car l'hémorrhagie est à peu près impossible en circonstance pareille. L'opérateur introduit immédiatement la mèche, et fait qu'elle dépasse d'un pouce au moins l'angle supérieur de la division. Après en avoir engagé quelques faisceaux dans la plaie , il remplit la rainure interfèssière de charpie brute ou
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en gâteapx; place quelques compresses baguettes par-dwsus ; maintient le tout par le bandage enT, et fait reporter le malade au lit s'il en qvaii été déplacé. Les soins consécutifs et les autres pansements ont lieu comme dans la fU;ule. Voleur relative des diverses méthodes* Au demeurant, h fissure de l'anus paraît guérir de plusieurs manières. Se* lèvres tenues en contact parfait ou dans un écariemeni complet pendant un certain temps» en permettent la ricatrisatkt immédiate ou la mondification absolue. Le plissement de l'anus ou la constriction de son sphincter, en décollaot os en rapprochant les parois au moindre mouvement , détruisent ainsi à chaque instant les conditions indispensables à a consolidation. Les caustiques et l'excision lui donnant ici caractères d'une plaie récente , doivent en favoriser Taggiatination , et rendre par là sa disparition possible , dans ba certain nombre de cas, sans en être le remède nécessaireant efficace. Les onguents , les pommades, etc., ne pou\ant « modifier que la nature ou la surface , réussissent par esb même encore moins souvent. La dilatation la forçant i se tenir étalée, en prévient les déchirures perpétuelles, enpêche les humidités irritantes de s arrêter , de stagner entre ses bords , et lui permet de se fermer à la manière d'oc* simple excoriation. Si l'incision agit directement sur elle, cUe se perd aussitôt dans le reste de la plaie , et n'offre plus nés de particulier. Lorsque l'instrument ne la pas tranchée, es se rétractant, les fibres du sphincter en rapprochent les parois et la font disparaître , de telle sorte qu'aucune parcelle de matière ne peut se glisser entre elles, et qu'elles ont le temps de se souder solidement avant que l'anus ait repris tontes ses fonctions. Aiosi, en théorie comme en pratique, c'est l'incision qui offre le plus de chance de succès ; mais cette opération n'est pas à l'abri de tou} danger, quoiqu'elle soit habituellement facile et qu1 elle se réduise en général i i|n simple débridement. Si floyer ne l'a jamais vue tromper son attente , d'autres ont été moins heureux. Il est i ma connaissance que deux malades sont morts après IV yoir subie. L'un, jeune femme, forte et bieqponstituée, ce fuccomba qu'au bout de plusieurs mois. Pes adhérences
s'étaient établies entre les organes de l'excavation pelvienne» et le tissu cellulaire des environs de l'intestin renfermait du pus à l'état d'infiltration; l'autre, homme âgé de trente-cinq é quarante ans, fut pris le douzième jour d'une violente entéro-péritonite, et mourut dans mon service à la Pitié au mois de novembre 1831. Des foyers purulents assez nombreux furent trouvés sous le péritoine du bassin. L'incision du sphincter n'avait cependant rien présenté de particulier. Si l'idée dune mèche volumineuse épouvante la plupart de ceux à qui on la propose, 1 introduction du doigt, qui doit précéder l'incision, ne les effraie guère moins. Voyant dans le premier cas que leurs souffrances s'amoindrissent au lieu d'augmenter, ils reviennent bieniAt de leur terreur; tandis que dans le second ils ont de plus à redouter les suites d'une opération sanglante. La prudence semble donc exiger qu'on essaie successivement quelques uns des principaux topiques proposés , le nitrate d'argent mémo et les mèches dilatantes, avant d'en venir à l'incision. •
E. Excision. Voulant éviter la section du sphincter, j'ai de songer à l'excision même de la fissure. Vantée par Mothe, par Ciuérin, cette excision, que j'avais déjà signalée en 1832, a souvent été pratiquée maintenant. Quelques uns des essais qui me sont propres ont été publias dès l'année 1833(1). Tout étant disposé comme précédemment, j'accroche la crerasso avec une érigne, puis je l'isole à droite , à gauche , d'un coup de bistouri , ou bien je l'extirpe tout simplement a>cc de bons ciseaux. De la sorte , le tissu musculaire est respecté, l'opération est peu douloureuse, la plaie se cicatrise promptement, et le pansement est le même qu'après l'incision. Je dois dire toutefois que deux des six malades que j'ai traités par l'excision ont vu leur fissure reparaître sans avoir jamais été complètement guéris.
ARTICLE VIII. — Fistulis.
Il ep est des fistules à l'anus comme des abcès qui les précèdent» elles offrent des caractères fort variable?. Celles
(1) Demonse, France méd., U I» p. *••
784 OPÉEATIONS SPÉCIALES.
qui dépendent d'une altération des os, de quelque lésion profonde de l'intérieur du bassin ou de l'abdomen , des orgues génito-urinaires, ne m'occnperont point. Il ne doit être question ici que des fistules entretenues par l'état de la portion inférieure du rectum. Les auteurs en ont admis de trou espèces: 1° de complètes , 2° de borgnes externes, 9* de borgnes internes; les premières ayant deux orifices» un à l'extérieur, l'autre dans l'anus ; les secondes ne s'orrrai qu'en dehors , et les troisièmes qu'à l'intérieur même de l'intestin.
§ I. Variétés. Si l'existence des fistules complètes n'a jamais été contestée, il n'en est pas de même des autres.
A. Foubert , puis Sabatier, disposés à croire qu'il a y t point de fistules borgnes externes, ont prétendu que /absence d'ouverture interne tient alors à ce qu'on la cberde mal. A cela on peut répondre qu'un moyen de la troaver toujours, comme «'en flattent quelques praticiens, est de la créer de toute pièce, avec la sonde ou le stylet explorai»', quand elle manque réellement. Leur doctrine , fondée *r le principe que les abcès fétides de l'anus sont constant*** causés par une perforation du rectum, n'a plus besoin «feue combattue aujourd'hui. Plus le rectum est aminci, quelle q» soit l'étendue du foyer, plus la fonte du tissu cellulaire a èé lente, considérable dans le creux ischio-rectal , plss le sujet est mal constitué ou imprégné de ces affections qni modifient l'organisme dans son entier, plus ce genre de fistule est à craindre après les abcès du fondement ; en sorte que loin de ne pas être possibles , les fistules 'borgnes externes , sont au contraire extrêmement fréquentes.
fi. Les fistules borgnes internes ont également été rejetées par un certain nombre d'auteurs. Il semble en effet qu'il se soit permis de les admettre que comme point de départ des fistules complètes. Dans la théorie de Foubert par exemple, on conçoit à peine que , l'intestin étant ouvert , il ne se funn* pas un abcès bientôt apparent au-dehors , et que le foyer puisse verser le pus à l'intérieur, au-delà de quelques jow*t sans venir aussi s'ouvrir à l'extérieur. L'expérience a maintenant mis tout le monde d'accord sur ce point. Mes propre*
observations doivent même porter à penser que les fistules borgnes internes sont une maladie assez commune. Elles se réduisent , il est vrai , à un ulcère caverneux dont le pus est versé dans le rectum par suite de la pression des parties voisines , mais qui peut persister des mois sans s'étendre manifestement vers la peau. J'en ai observé maintenant an moins douze exemples. Si l'orifice n'est pas très large, et qu'il ait siège au-dessous de la portion dilatée du rectum, il peut son même n'être que très légèrement excité par les fèces, car les garderobes tendent plutôt à le fermer qu'à s'y introduire en sortant. On voit donc que toute discussion sur un pareil sujet se bornerait dorénavant à une dispute de mots. C. La /titille complète n'est pas toujours simple; assez souvent il en existe une de chaque côté. D'autres fois elle présente encore un plus grand nombre d'ouvertures à l'extérieur, quoiqu'il n'y en ait qu'une seule à l'intérieur. Dans certains cas , elle est , comme on dit , percée en arrosoir. Son orifice intestinal, le^plus ordinairement unique, n'est presque jamais multiple , quand elle n'offre qu'une ouverture externe. Au lieu de suivre une direction régulière , son trajet est fréquemment sinueux. Celle du côté gauche , par exemple, peut se porter à droite. Sa présence en avant ne l'empêche pas d'avoir son origine en arrière, et réciproquement. Après s'être étendue dans un sens , il peut lui arriver de prendre une autre marche , de former divers coudes avant de se terminer à la peau. Si un seul clapier reçoit quelquefois ses diverses branches externes, il est encore moins rare, lorsque le même malade en porte plusieurs , de les voir converger toutes avec plus ou moins de régularité vers l'intestin perforé. A la place d'un trajet sinueux, il existe parfois entre ses deux extrémités des cavernes plus ou moins larges, qui s'étendent tantôt du côté de l'ischion, tantôt au-dessus du coccyx et des muscles fessiers , vers le sacrum et dans le bassin , tantôt aussi tout autour de la fin du rectum, alors comme suspendue au centre d'une énorme cavité purulente.
§ II. Le siège précis de l'orifice interne des fistules complètes est devenu l'objet d'une attention toute particulière depuis un demi-siècle. Sans paraître se douter qu'un pareil iv. 50
principe pût être contesté , les anciens auteurs, tonte l'Académie de chirurgie, Desanlt lui-même et li plupart éeseï élèves , avaient admis qu'on troave F orifice rectal de la fatale tantôt près , tantôt à utie assez grande distance de Fan*. M. Ribes soutient , au contraire , qu'il existe toujours si presque toujours au-dessus du sphincter externe. Cette doctrine, partagée par M. Larrey, qui la rapport©, comm H. Ribes , à Sabatier, appartiendrait eu entier, si te en croit M. Plemdoux , à Brunel , médecin d'Avignon , qui l'a défcedue, dès ï aimée 1783, dans un Traité particulier aar la fistrie. Quant à Sabatier loi-même, on à Keu d'être étonné du alence qu'il gardé à ce sujet. Ori devait , en effet , s'attend», d'après le langage que lui prête M. Ribes , à le Toir développer son opinion avec détail damJ sa Médecine opérmUm, où il n'en dit pas un mot. Quoi qu'il ea «oit, les assrrtfea de M. Rfbes étant appuyées sar de nombreux faits , sur 4» directions soignées, ne pouvaient manquer d'attirer Fsimtion des observateurs. M. Roux et Boyer ont continué d'admettre des fistules très élevées, tandis que M. Rtafaeraad s «t complètement rangé aux nouvelles idées.
A l'instflt de ces mattrea de là science, j'ai voulu voir p* moi-même ce qu'il en était. Sur trente-cinq cas de fistules que j'avais pu examiner dans ce but en 1838, soit sur te cadavre, soit pendant lfif vie, il s'en est trouvé quatre oà l'ulcère du rectum s'élevait à un pouce et demi, 4mt pouces Ou deux pouces et demi , un peu au-dessus du sphincter externe par conséquent. Une cinquième de ces fistules Allait même à plus de trois pouces, cafr on l'atteignait à peine au moyen du doigt; mais c'était après avoir parcouru un long trajet entre la membraiie muqueuse si les autres tuniques du rectum. Les autres l'ouvraient i l'entrée de l'anus, ou à quelques ligues de f>roft>mfesrv comme le veut M. Ribes. Trois d'entre elles avaient mes» letft orifice en dehors de la cbuche vfHeuse de cet a«M«v et deux seulement se trouvaient un peu plus rapprochées Ai la valvule du sphincter que des téguments. Je pourrafe élever aujourd'hui à cent les observations de ce genre en maintenant partout les mêmes proportions. Ainsi, l'expérience,
FI9TULB A L'àOTS. 787
d'accord avec la raison anatomique que j'en ai donnée ailleurs (1) , permet d'établir que certaines fistules s'ouvrent av la peau elle-même à Ventrée de l'anus; que les plus nombreuses ont leur orifice entre les 'sphincters , et qu'il n'est pas non plus très rare de les rencontrer à quelque distance au-dessus. On s'explique, du reste, comment une foule de praticiens n'ont pas songé à les chercher si bas en remarquant à quelle distance le décollement de l'intestin se prolonge quelquefois par en haut. En effet , le stylet , séparé de l'indicateur par la seule tunique muqueuse , remonte sans le moindre effort, comme entre deux feuilles de papier* jusqu'à deux ou trois pouces du côté du bassin , dans une fouie de cas , quoique la fistule ait son siège à quelques b'gnes de l'anus. Cela tient : i° à ce que la membrane interne du rectum, dégarnie de son tissu cellulaire, se laisse facilement décoller par V instrument qui glisse entre elle alors et la tu* nique museuleuse, comme entre deux morceaux de linge mouillé ; 8° à ce que le pus de la fistule ou les humidités de l'intestin, arrêtés par le sphincter interne en bas et par le sphincter externe en dehors, trouvent plus d'aisance à refluer par en haut entre les gatnes du conduit intestinal lui-même. §111. Diwjnôêtte. Les fistules à l'anus sont rarement difficiles à reconnaître ; ledr diagnostic différentiel seul offre parfois quelque embarras. Qu'elles soient complètes ou incomplètes , pourvu qu'elles aient une ouverture externe, il existe un ulcère à la marge de l'anus. Cet ulcère a été précédé d'un abcès ou d'hémorroïdes enflammées cbezle plus grand nombre des malades, et date déjà de plusieurs mois. Quelques sujets cependant en ignorent l'origine , et l'ont portée long-temps sans le savoir , ne se croyant atteints que d'hémorroïdes fluentes , soit internes , soit externes. Une petite saillie ou tubercule, de volume variable, en recèle assez souvent l'orifteo , qui , dans cTautlbs cas , est caché au fond d'une sorte de lacune. La pression en fait ordinairement sortir une petite quantité de pus. La matière qui s'en échappe et qui gâte la chemise du malade est tantôt rougeâtre et comitio sanguinolente, tantôt roussàtre et fort liquide, tantôt ana-
(1) DicU de mêd., *• édlt., Abcls de F anus.
788 OPéftATlOftS SPÉCIALES.
loguo à du pas grisâtre et séreux . Cet ensemble de caractère* appartient du reste aussi bien à l'ulcère fistuleux, à la fistals, borgne externe , qu'à la fistule complète. L'odeur des fècei répandue par la matière ou par les linges qui s'en charge* se rencontre également dans Tune et dans l'autre. La sorte des gaz serait un signe plus concluant , si l'air, introduit d» le foyer pendant que le rectum est vide et que la prcarioa de dehors en dedans ou de dedans en dehors peut en exposer , n'était pas de nature à tromper souvent sur ce pote. Pour donner la certitude qu'il y a une rentable fistule, il fout que quelques parcelles des substances qui traverse* lo tube digestif aient été rendues par l'ulcère ; qu'on ait vu des vers ou autres corps étrangers, des matières stercorales, une partie des liquides administrés en lavements s'en échapper; que la personne sente , au moment des garderobee , que des venu , des humidités le traversent en s'y portant du recta*. De tels signes suffisent , il est vrai , pour lever les dévies; mais comme les fistules n'en sont pas toutes accompagné», et qu'ils sont d'ailleurs purement rationnels , le chirurgien est en outre obligé de recourir à ceux que lui fournit le stylet , aux signes sensibles. L'exploration alors exige que W malade soit couché comme pour recevoir un lavement. Le doigt indicateur gauche porté dans l'anus procède d'abord i la recherche de l'ulcère interne., qu'on reconnaît sans difficulté s'il est large , et qu'une douleur un peu plus vive oa aa petit renflement en cul de peule indique assez souvent, mais non toujours , comme le veut Pelletan , quand il est étroit. La main droite introduiMmsuite le stylet, qui doit être émonssé, boutonné, fin et flexible , à moins que l'entrée du trajet ne soit assez grande pour n'exiger que peu de précaution. Le vide qu'il rencontre montre dans quel sens il faut le pousser. Si le doigt explorateur a trouvé l'ouverture interne, le reste n'est pas difficile. Dans le tas contraire, l'opérateur, agissant toujours sans effort , laisse en quelque sorte l'instrument pénétrer de lui-même, lui fait parcourir toute l'étendue de la cavité morbide, en ramène la tète du côté de l'anus entre les deux sphincters, si elle ne s'y est pas portée dès le principe; en suit les divers mouvements sur le contour de Fin-
testinavec le doigt resté dans l'anus , et ne le retire qu'après avoir inutilement parcouru les divers recoins, toutes les déviations, tons les sinus, tous les clapiers du foyer, ou con- ' staté positivement l'existence de l'orifice interne de la fistule d'une manière quelconque. Ne rien trouver en pareil cas ne prouve pas quela fistule soit incomplète; une bride, des sinuosités, des replis val vulaires, sont autant d'obstacles dont il faut tenir compte. Dans certains cas, le doigt nuit plutôt qu'il ne sert, et ne doit être porté qu'en second lieu dans l'anus. Des injections d'eau tiède peuvent être essayées dans le but de rendre les voies plus faciles. Gomme elles reviennent quelquefois par l'anus , on a conseillé de les faire aussi avec an liquide coloré, du lait , de l'encre, de l'eau teinte de safran ou de tournesol par exemple, afin que sa présence ne puisse être méconnue. La même raison fait qu'injectées par le rectum de pareilles matières sont de nature à ressortir par la fistule. Entraînant un fil, comme le veut M. Ruspoli (1), l'injection simple serait encore moins efficace que l'injection colorée. On pourrait encore, s'il le fallait, agrandir large* ment tout le trajet en y plaçant des tentes d'épongé préparée, de racine de gentiane ou de toute autre nature. Ces diverses tentatives ayant été vaines , on peut affirmer qu'il s'agit d'une fistule borgne externe. Quoi qu'en dise Foubert , le contraire ne peut être admis qu'à titre d'exception.
Les signes de la fistule borgne interne sont moins nombreux, moins variables. A la suite de douleurs, de symptômes d'un phlegmon profond, il s'échappe une certaine quantité de matières purulentes par l'anus. Depuis lors , les garderobes s'en couvrent toujours d'une certaine couche en sortant, et la chemise s' en imprègne dans leur intervalle. Quelquefois aussi l'ulcère précède l'abcès ou l'inflammation profonde de la marge de l'anus. Alors les accidents se développent avec plus de lenteur d'abord, et n'augmentent d'intensité que par la suite. Le doigt rencontre les mêmes particularités dans l'intestin que s'il existait une fistule complète. A l'extérieur , on distingue tantôt une simple dureté douloureuse , tantôt une tache violacée ou rougeàtre , avec ou sans amincissement de
(1 Gaz. tnéd., 1835, p. 505.
la peau. En pressant ce point au pourtour de l'anus, m ynà la poche dont il forme le fond , et du pas s'épanche awritll dans le rectum. An surplus, on est rarement appelé à constater l'existence d'une fistule borgne interne, à moins qi'tb ne soit très avancée ; car , jusque là , les malades ne im occupent guère, et n'en rapportent les inconvénients qiï des hémorroïdes cachées pour lesquelles ils ne rectorat aucun secours.
On distingue les fistodes urinaires qui se mantfesteat en environs de l'anus des précédentes , au tubertute i-eeé <* blafard 9 déprimé en cul de poule , qui en masque preaj» constamment l'orifice , à l'espèce de corde fibreuse qui ie prolonge du côté de la vessie ou de l'urètre , à la iuMité,i la couleur , à l'odeur mineuse du liquide qui en suinte; m te qu'elles ne fournissent ordinairement des fluides qi« moment où la vessie cherche à se vider > au défaut de ctvernes environnantes , A la direction que le stylet iadkp, et surtout à ce que cet instrument ne peut pas pénétrer te le rectum.
§IV. Pronostic. Par elles-mêmes, les fistules à ïm ne sont pas dangereuses. Celles qui n'ont qu'un orifice ta interne» soit externe, les fistules borçaes enfia, se teratoU souvent seules d'une manière heureuse , quoique Boysr avance le contraire ; il est même positif que les fistules complètes , les véritables fistules steroerale* , disparuisseat H" quefois spontanément. J'en ai vu un exemple reaarqsàk sur un ancien militaire qui est resté lo*p*temps iairtkf à l'hôpital de Tours. Une autre fois , chez une fes*» je constatai, sans la moindre difficulté par le passage du stylet,la présence d'une fistule anale, au commence»»1 de l'année 1831. Craignant quelque lésion du côté de h poitrine, j'envoyai la malade à la campagne, fitta est itveme deux mois après parfaitement guérie, et n'a pas cessé depe» de se bien porter. M. Ribes rapporte deux lapis qui ne «et pas moins concluants. Qui ne sait, d'ailleurs * que soow* ces fistules se forment pendant un mois , une année» po* se rouvrir ensuite, et finir par guérir radicalement; q«* certain nombre de sujets en portent sans vouloir s'en occu-
per , et les voient à la longue se cicatriser sans opération? Ceci, toutefois, est entièrement exceptionnel. Dans l'immense majorité des cas, la fistule à l'anus ne cède pas sans secours. Quel que soit le nombre des sinus, on peut en triompher, pourvu qu'ils n'aient pas dépassé les aponévroses périnéales par en bant,et qu'ils ne soient entretenus que par un vice local. Si la fistule date de k>nguesaanées,et qu'elle soit accompagnée de vastes caveraes, de cfapters qui s'étendent au-delà dq coccyx, du sacrum, des muscles fessiers qu'ils dénudent, oompe je l'ai vu plusieurs fois; si le releveur de Fanus a été franchi et que l'intestin soit largement disséqué hors de la portée du doigt, il est care qu'on réussisse.Leplns sage alors est de s'en tenir aux moyens de propreté , à un traitement palliatif. Comme toutes les plaies qui suppurent , la istule i l'anus peut donner lieu à des accidents de résorption. Si la istule à l'aous doit être respectée ctac les pbdiisiques, c'est metes parce quesa guérison aggrave la maladie principale, que par l'impossibilité d'en obtenir te cicatrisation après l'avoir opérée. Le contraire arrive sans doute, mais ce n'est que par exception. J.-L. Petit, qui a, l'un des premiers , traité à fond ce sujet, ne donne prise à aucune réplique. M. llorère, croyant raiverser le précepte «niverselfemeat établi de nos jours» en relatant i'obeervatiop d'un malade qui, opéré d'une fistule complète, guérit ensuite de sa phthisie, oublie que cet homme n'était rien moins qçe pbthisiqne.
§ V. Traitement. Tous tes moyens mis eu usage contre les ulcères avec déoollement 4e la peu , ou les ulcères fistoleux sous-cutanés, ont été oonseiUés à l'occasion de la fistule anale. On peut voir daus Avicenoes, les eaux , les onguents, tes baumes imaginés dans ce but pur tes anciens. Les aatefdes envoyés fax eaux de fiurrège et de Bounbonne , les liqueurs, les psanoiades pnposée* à Louis XIV, allfecté hii-mémp de fistule à l'anus, prouves* que du temps de ttenis ou «'était guère moins riche, en pareil cas, qu'à l'époque de Malien et des Arabes. Rurmatin réussissait avec l'aauëe«hauf,le oaknel, raton, l'orpiment. Seshourdonnets, un bon régime , des injections cbéterstves suffisaient à Pallas. Des injeo^em de gomme amrntmaque n'é-
taient pas moins efficaces entre les mains d'Evers, et il fallut toutes les expériences tentées en faveur de Louis XIV pour réduire de telles prétentions à leur juste valeur. Puisqu oa guérit parfois sans le moindre secours , il ne serait pas surprenant, après tout, que dépareilles ressources eussent procuré un certain nombre de succès, ainsi qu'on en trouve des exemples incontestables dans la collection de Bonet ; l'art possédant des méthodes incomparablement plu* tageuses, elles ont été dès long-temps abandonnées. . A. Caustiques. Usités dès la plus haute antiquité, puisque Hippocrate en parle déjà, et que la plupart des auteurs grecs et latins en font également mention, les caustiques tant vastes par de Vigo , qui se loue surtout du vermillon , i l'aide desquels Lemoyne s'était , dit Dionis, acquis une tortue considérable, et que , à en croire Sabatier, d'autres charlatans employaient encore à Paris même avec tout autant de profit dans le dernier siècle, n'en sont pas moins totalemeat rejetés aujourd'hui. Ce n'est pas qu'ils soient toujours impuissants. Des tentes chargées de sublimé, de litharge, d'œgyptiac, de pierre infernale, dç fleur de cuivre, d'arseafc, le précipité, le cautère actuel, dont MM. DiefFenbach(l)et Fingerhuth(2) se servent encore, des troebisques de minium, et mille autres substances pareilles, sont de nature, ai contraire; à guérir un certain nombre de fistules, soit en modifiant la surlace du trajet ulcéreux, soit en détruisant totls la bride qui en sépare les deux extrémités; mais l'incertitade de leur action , l'inconvénient de détruire des parties saines qu'on voudrait ménager, ne permettent d'y recourir qu'à défaut de méthodes meilleures. Des fistules simples , peu profondes, une grande pusillanimité /une répugnance extrême pour tout ce qui porte le nom d'opération , en justifieraient seuls l'essai dans quelques cas actuellement. Alors la méthode de Sabatier, qui consistait à ne faire porter le bourdonnet ou la tente chargée de caustiques que du côté de la bride à détruire ou de l'intestin , mériterait la préférence, si on voulait agir par destruction et ne pas se borner
(1) KUinerCs repert., septembre 1831, p. 81.
(2) Encyclogr, des se. méd.t 1836, p. 206.
à renouveler toute la surface morbide par un avivement chimique.
B. Ligature. Il en est à peu près de la ligature , que, d'après un des livres attribués à Hippocrate, on fabriquait autrefois avec cinq brins de fil entourés d'un crin de cheval et qu'on passait de la fistule dans l'intestin avec un stylet, comme des caustiques et des injections : On ne l'emploie que rarement aujourd hui. Du temps de Celse, on se servait d'une sorte de ficelle , enduite de substance escarrotique. Avicennes préfère des crins tordus, ou des poils de cochon. G. de Salicet veut , au dire de £jprengel, qu'on emploie un cordonnet garni de nœuds pour couper les parties; tandis que Guillemeau, imitateur de Paré, la passait dans le rectum par la fistule, à travers une canule, avec une aiguille à double tranchant. Malgré les raisons deFoubert,qui substitua un fil de plomb au fil ordinaire, et qui, pour l'introduire, imagina un stylet en forme de lardoire ; de Camper , qui en revint aux ligatures de lin ou de soie; de J.-F. Bous, quel, qui veut que le fil de plomb soit entouré de charpie , et qu'on le passe avec une aiguille ; de Desault, qui employait une sonde directrice, puis une canule, comme Paré, puis un fil de plomb, qu'il saisissait dans l'intestin avec le doigt, ou bien avec sa pince-gorgeret , pour en ramener l'extrémité par l'anus, et la fixer au moyen d'un serre-nœud; de Flajani, qui se contente d'un fil de chanvre ciré ; et de la plupart des chirurgiens craintifs , l'apolinose ne compte presque plus de partisans parmi les praticiens de nos jours. Les avantages que lui accordent ses défenseurs , plus apparents que réels , sont compensés par de nombreux inconvénients. Son action est extrémemeut lente. L'étranglement qu'elle exerce cause parfois beaucoup de douleur, et des crispations nerveuses qui ne laissent pas d'être inquiétantes. Les fistules compliquées, multiples, profondes, ne lui céderaient que rarement, et, dans les cas les plus simples, elle est loin de suffire toujours.
Du reste , si on voulait encore la tenter, il serait presque indifférent de prendre un fort cordonnet de fil ciré ou de soie, une tige de plomb ou d'argent de coupelle, qu'on passe à tra-
vers la fistule à l'aide d'un stylet flexible dans le premier cas; le long d'une sonde cannelée» ou'par l'intérieur d'une canif dans le second, et qu'on ramène au-dehors avec rindicaflnr gauche qui va Ja chercher dans Fiutestffl pour ou former ne anse. Les extrémités eu seraient ensuite engagées , $oii dssi le serre-nœud à boulette de Riolan , de Girqnld , ou mien de M. Maypr, soft dans l'instrument de De$au)t,oji tonin sur elles-mêmpSt si eUes étaient de oaturp igélalUque. U prenant la précaniion de 1*9 jresçprrer à me?pf ê qup les ton cèdent f c'est-à-dire tpus [es jojup , pu tpts les deux os trois jours, selon que la coustf ictjon reste plus ou nw forte, ou parvient à trancher toute la bride djijs l'espace à vingt à trente au quarte jours; (Je fepou qu'?p moment si la ligature tombe, la fistule se troupe ordjnairej»eni cicatrisée. Hais que de fois ou est oblige de J'enlevur avant k temps, à cause des douleurs qu'elle produit , de la ksm de ses effets, de l'impossibilité Q^ sont les p)el*àes de h supporter ! En 1834, M. Bougon Voulut la njeUre eppraùpe à l'hôpital de PerfecUonnpmeut, suf uji frdujje courageu bien constitué. Le malade La garda trois semaines, eam plaignant des plus vive? souffrances à chaque degré de ouastriction qu'il fallait exercer. A cette égoaue, la bride, qaa* que peu étendue, n'était pas à moitié cpupée, et, comme le» douleurs allaient croissant, pn crut devoir eç yenir à l'esôsion, qui eut un prompt suoqè$r Tout tyen ccmsj4éré,l* ligature f notant applicable qu'au* fistules supçrfjcjelle? el sispies , /doit être abandonnée , W£P d'autyet Jtapips (Je regr* qu'alors les méthodes à lui substituer , gé^ralçppeot p» douloureuses , sont auçsi faciles que sjfrre.
G. ppmpressiQB excentrique. Tous le? chirurgiens p!o* cependant pas encore renoncé au projet île gjférir la fistrie anale sans opération sanglante. On 41 conçu <Jans ces dernieci temps un moyen qui parait même forj ipgppiew, et do* le but est de tarir l'ulcère en fermant son (oq$ce impras. L'idée , qui en appartient , je crois , à M. Bermond , est au» venue à M. Colombe. I^e premier pepse que sa double casais & chemises, appliquée cornue U f été dit plus haut { Kaf. Hémorroïde?), remplirait parfaitement 1 indication ^ et k
second prétend y être parvenu en maintenant dans l'anus on cylindre creux en ébène , retenu par de* rubans au-dehors. C'est une méthode à essayer , mais que l'expérience n'a point encore sanctionnée, et dont il ne faudrait pas se promettre de trop grands avantages. Cher une malade que M. Colombe lui-même y a soumise , la membrane muqueuse du rectum s'invagina dans l'ouverture supérieure du corps compressif , et causa de vives douleurs. M. Piedagnel prétend arriver au même but en fixant dans le rectum un petit sac rempli de charpie , comme s'il s'agissait d'arrêter là une hémorrhagie. M. Hontain (1) dit même avoir guéri plusieurs fistules à Tamis au moyen d'un instrument compressif , qui prenait son point d'appui sur la hanche , et qui fut aidé par la cautérisation. Mais tout cela me parait d'une efficacité fort douteuse. Il n'y a donc , en dernière analyse, que l'instrument tranchant qui puisse triompher sûrement de la fistule à l'anus, et en vaincre toutes les espèces.
D. Inoiâion. Malgré leur prédilection pour les caustiques et le ligature, les anciens savaient pourtant aussi que le meilleur remède de la fistule à l'anus est l'incision. Hippocratft le dit en propres termes, et le syringotome, sorte de bistouri en forme de faucille, employé du temps de Gatien, le prouve suffisamment. Léonidas (2) la pratiquait avec un instrument terminé par un long stylet flexible , qu'on introduisait par la fistule, et qu'on ramenait par l'intestin, de manière à trancher la bride du même coup. Au moyen Age, H. de Lacques passait d'abord une ligature, et s'en servait en guise de sonde ou de stylet , pour tendre les parties avant .de les inciser. Guy de Chauliac , toujours effrayé par la crainte des hémorrfaagies , préfère une sonde cannelée sur laquelle H dirige un bistouri chauffé à blanc. Après avoir dilaté le trajet avec son spéculum, F. d'Aquapendente usait tout simplement d'un bistouri boutonné un peu concave et d'une sonde, pour l'inciser. D'autres , Spigel , par exemple , imaginèrent d'engatner le syringotome dans une canule d'argent courbe et boutonnée , qui , pénétrant la première dans le rectum >
(1) Thérap<mt.méd.-chir.,p.$i>.
(î) Peyrilhe, Hist. de la chir.t p. 44*.
devait en être retirée avec le doigt , laissant on fil à l'extrémité du bistouri pour l'attirer à la fois par la pointe et par k planche, et diviser la fistule d'un seul trait. e( C'est Marchettis qui eut l'idée de porter on gorgeret dm l'anus pour recevoir la pointe de l'instrument tranchant m des sondes. Wisemann s'en passait très bien , et se servit de ciseaux à la place du syringotome ; ce qui n'empêcha pu Félix de reproduire le bistouri de Léonidas , qu'il modifia et le couvrant d'une chape pour en rendre l'introduction ami douloureuse , et qui reçut plus tard le titre de royal , p» suite de l'opération pratiquée à Louis XIV. J.-L. tm démontra qu'un bistouri ordinaire, légèrement concave, conduit sur une sonde cannelée , vaut tout autant que in appareils vantés jusqu'alors; et Runge rendit ce procédé aussi sûr que possible, en conseillant on gorgeret comme Marchettis , gorgeret que Percy (1) aime mieux m bois qu'en métal, et une sonde cannelée» portés, Fan dm l'intestin , l'autre par la plaie , de telle sorte qu'arec aa hbtouri droit, long et à forte pointe, destiné à glisser sark sonde , on puisse couper toutes les parties comprises etfre les deux instruments. Z. Platner crut apporter un perfecnoa nement à l'incision en proposant de l'effectuer avec aa bistouri caché , que d'autres employaient communément avec le gorgeret. Voulant encore la simplifier, Pott n'avait besoia que de son bistouri courbe et boutonné , que B. Bell replaçait par un bistouri étroit , terminé en bec de sonde. L astrument de Pott fut presque immédiatement modifié par S* vigny , qui fixa sur l'une des faces une lame pointue, qu'os peut faire sortir ou rentrer à volonté, et par T. Whateij, qui rendit son tranchant mobile , de manière i ne le retirer qu'après avoir conduit le bouton de sa lame jusque daas k rectum.
De nos jours , quelques personnes en sont cependant revenues à ce bistouri, dont Dorsey a fait allonger la pointées cône , et que A. Dubois fait avancer sur une sonde cannelée, flexible, préalablement ramenée de l'intestin hors de rasas, au moyen du doigt. L'ancien stylet-bistouri de Léonidas,
(1) ûfém. de VAcad. voyait de m éd., I. II, p, I.
FISTULE A L'ANU9. 0 797
reproduit pat H. Baas, puis par Brunel, est l'instrument qu'adopte M. Larrey. Tel que l'a modifié ce dernier chirurgien, il n'est autre qu'un bistouri droit ordinaire /terminé par un long stylet mousse et flexible , qu'on pousse par la fistule , qu'on ramène par l'anus, et qui n'a besoin d'aucun conducteur pour diviser d'un même coup toute l'épaisseur de la bride. Enfin,M. Charrière en a fabriqué un dont le dos est tellement cannelé qu'il glisse aussi bien sur une tige cylindrique que sur une sonde cannelée, de façon que le stylet explorateur dont on se sert ordinairement en devient le conducteur, et n'a pas besoin d'être remplacé par la sonde. Sans nier les succès attribués à chacun de ses nombreux procédés, on peut du moins soutenir qu'il n'y a réellement d'utile à conserver de tout cet arsenal que le gorgeret de bois de Percy, la sonde cannelée, le bistouri droit, le bistouri de Pott, ou le bistouri de M. Larrey, comme l'ont fait les modernes.
E. Excision. La manière d'exécuter l'excision n'a pas non plus toujours été la même. Selon Gelse, on fait une incision de chaque côté du trajet, dit-il, puis on enlève toutes les parties qu'elles circonscrivent. P. d'Egine avait recours au syringotome, aux pinces, au bistouri ordinaires. Les uns se sont contentés d'exciser toute la paroi mobile de la fistule, après l'avoir embrassée dans une anse de fil, ou soulevée avec des pinces , une sonde , et se servaient pour cela, soit du bistouri droit, soit du bistouri concave, soit des ciseaux courbes , comme le voulait encore G. Heuermann. D'autres n'étaient satisfaits qu'après avoir emporté la totalité du trajet, soit du premier coup, soit en excisant ses deux parois l'une après l'autre. Il en est qui, une fois la voûte détruite, -s' en tenaient aux scarifications pures et simples des callosités. Aujourd'hui, ceux qui, comme Boyer, adoptent l'excision, commencent par inciser le trajet, et se bornent ensuite à l'enlèvement des téguments décollés qu'ils saisissent avec des pinces et emportent à coups de bistouri.
F. Manuel opératoire des opérations de la fistyit. Un purgatif administré la veille, si l'état des voies digestives le
*98 *> OtÉRATIOtft SPÉCIALES.
permet, est nécessaire potir prévenir le besoin trop reproché des gardèrobes. <r Un lavemeat devra mène ta jtonné deux heures avant, dit Dionis, afin que pal* opération le chirurgien ne coure pas risqae d'avoir It figure inondée de matières stereorales. ^
I. V appareil se compose du bistouri particulier qi'e préfère, et de plusieurs bistouris ordinaires, de fortesjww à disséquer, d'une sonde cannelée en argent et d'une mb* en acier sans cul-de-sac, d'un gorgeret enébètiewa bois, de ciseau droits et de ciseaux courbes sur le pbt,* quelques cautères, d'aiguilles et de fils à ligature, <Tn? longue mèche et d'un porte-mèche , des tampons ei*» appareils hémostatiques mentionnés ailleurs (Excis. teWinorroïdes), de boulettes de charpie, de trois <mq«tf plumasseaux, de compresses languettes, de compresse» tarées en deux ou quatre doubles, et d'un bandage «ï double.
II. Le malade se couche sur le cftté droit, quand b* tttle est à droite, sur le côté gauche, au contraire,^ qu'elle est à gauche , en avant ou éh arriéré, et se pte* double, la tète basse, le ventre appuyé sur un tm*^ étend le meinbre qui est en dessous et fléchit l'artrej* aide, situé eii face, l'empêche de relever la tète et sarr* les bras. Le bassin et les jambes pliées sont retenu* ^ mobiles par un second aide. Un troisième placé derri&>* charge d'écarter les fesses et de soutenir le gorgeret»110' ment convenable. Enfin, 11 en faut un quatrième ejfl** un cinquième pour tenir l'autre jambe , tendre les tissa"1 donner les instruments ou absterger la plaie.
m. Avant d'aller plus loin, on cherche les deux wvtf^l de la fistule. Celle du dehors ne peut pas être bien di** à découvrir. Les humidités stereorales, ou le pusqw8** êfchfcppent, suffirent, à défaut de plaie, pour en fediq^* Siège, fût-elle au centre d'an tubercule hémorroftW01 dans le fond de quelques replis tégumentaires. H *'** * pas toujours de même de l'ouverture interne. Celle-ci présente assez ordinairement au milieu d'une petite iwm' «on, en cul de poule, que distingue très bien Modîcatew
piffrirLft a t'àmê. W9
i porté dans le rectum , <m sous la forme d'un itlcère asset : large encore plus facile à reconnaître. Souvent on ne la > trouve pas parce qu'on la cherche trop loin. Elle est parfjtfp [ ai près de la peau qu'il faut de l'attention pour ne pas **J> trdmper. Ce n'est qu'après avoir soigneusement exploré I tonte la portiori étranglée on droite de rintestin qu'on doit . voir si elle n'existerait pas pins haut. Utt stylet flexible lève , d'ailleurs tente difficulté; On Nritrdddit de la rHain droite , par l'orifice cutané* avec ménagement, dans le sens du , trajet et M lai en faisant enivre San* effort lès diverses tort ttiosités, de façort que sa tété ne tarde pas à se présenter f an doigt de la main gauche, qdi l'attend dans le tecttim. j Quand il n'y a qu'une ouverture externe, ce stylet pénétre ( en général avec assee d'aièancé, à moins que la fistule ne se contourne sons des angles trop prononcés dans le courant | de sa marche. Lorsqu'il d'en rencontre plusieurs , au contraire, ou qu'il existe de nombreux clapiers autour de l'anûs , l'embarras devient quelquefois fort grand. Alors on porte le stylet dans chacune d'elles successivement , en se comportant cOrtlhië il vient d'étiré dit. L'inutilité de pareilles tentatives n'autorise pas à conclure qu'il n'y a pas d'ouverture dans l'intestiri.Trop de circonstances peuvent la dérober aux recherches de l'opérateur, fou lait retenu au-dessus de l'anus prouverait qu'elle existe s'il ressortait par la plaie du dehors, de même que èi , poussé par celle-ci , on le voyait revenir par l'ouverture anale. Tout autre fluide inoffensif d'une couleur tranchée en ferait autant. 11 arrive dans d'autres cas que l'instrument explorateur ne Se trouve plus se* paré de l'indicateur que par urie pellicule mince coihme une feuille de papier, et cependant on rie peut le ftire entrer à nu dans l'intestin. Il glisse avec liberté daris toutes les directions sans la méindfe peine. On fterit que la membrane muqueuse est amincie , décollée , et pourtant ori voit qu'il reste au-dehôrs de l'organe. Y a-t-il une ouverture siir un point différent? N'est-ce paè plutôt une fistule borgne externe t on l'ignore. 11 faut néanmoins prendre un parti. Ce cas, fort embarrassant autrefois, et des plus désagréables encore pour les chirugiens qui ne croient pas devoir opérer
sans avoir traversé d'outre en outre le conduit fistntaiï, m réclame pas tant de précautions aux yeux de M. Rom. Ce chirurgien affirme, en effet , que l'orifice interne du trajet i diviser est loin de mériter l'importance qu'on lui accorde généralement. Qu'il existe ou non, le remède est le même. Le décollement du rectum suffit pour justifier l'opération. G* recherches minutieuses dont se sont tant occupés les n» bres de l'Académie de chirurgie lui paraissent à peu près superflues. Pour moi qui, comme M. Jacquier (1), ai vu le mal persister chez des sujets opérés d'après les principes it M. Roux, qui connais d'un autre côté les succès obtenus <k ectte méthode par M. Bégin, je pense que , sans négliger les moyens de reconnaître si l'ulcère s'ouvre dans l'intestin, i n'en faut pas moins opérer, quand on ne le trouve pas, dés que la maladie persiste depuis quelques mois/et que l'orgue défécateur est décollé dans une certaine étendue.
Si donc cette ouverture a été rencontrée , et qu'elle ne sot pas très élevée, la sonde d'argent est sur-le-champ substituée au stylet. L'indicateur qui va la chercher dans le recm es accroche le bec, l'abaisse, et, la courbant un peu» la fiait sortir hors de l'anus pendant qu'avec la main droite le chirurgie! continue de la pousser. Un simple bistouri droit, tel que l'emploient M. Richerand, M. Ribes, Sabatier, que le recommande Dupuytren, et que je l'ai plusieurs fois employé moi-même, le bistouri courbe de Pott, ou à pointe conique de Dorsey , le bistouri légèrement concave de J.-L. Petit, conduit ensuite sur la cannelure d'une sonde, dont un aide protège l'extrémité , coupe d'un trait toute la bride , et Topération est d'une extrême simplicité.
IV. Lorsque la fistule s élève davantage, ou que le décollement s'étend très loin, il vaut mieux imiter Boyer H M. Roux, se servir de la sonde d'acier à bec un peu pointa. On l'introduit jusqu'à la partie supérieure du foyer. Un gorgeret remplace le doigt qui en avait suivi tous les mouvements dans le rectum , et va lui présenter sa gouttière. On la pousse sur ce dernier instrument de manière à percer l'intestin. Par
(t) Communiqué par l'auteur, 1839.
un effort de va-et-vient , qui les fait frotter l'un contre Vautre , oo s'assure qu'ils sont bien en contact. A partir de là , l'aide saisit le manche du gorgeret , le fixe, le renverse un peu en dehors , comme s'il voulait le faire basculer. De la main gauche, le chirurgien agit de même su/ la plaque de la sonde; prend un bistouri à pointe forte, de la main droite ; en engage le sommet dans la cannelure conductrice ; le pousse rapidement jusqu'au gorgeret; le retire en élevant le poignet» et sans lui permettre d'abandonner le point d'appui qu'on lui a donné. Dans la crainte que toute la bride ne soit pas coupée, on le reporte une première et même une seconde fois sur la sonde ; puis , pour être sûr de ne rien laisser, on retire les deux tiges accessoires comme un seul instrument sans les séparer.
S'il restait un cul-de-sac par en haut, on irait immédiatement le mettre à nu en divisant la valvule anormale qui le constitue , à l'aide de ciseaux conduits sur le doigt. Le Iran- } chant du bistouri, retourné en dehors, est ensuite appliqué f sur le fond de la plaie , qu'il incise ou scarifie modérément f dans toute sa longueur, et qu'il prolonge en outre aux dé- J pens de la peau d'un demi-pouce ou d'un pouce environ sur t la fesse. Pour peu que les téguments soient décollés ou amini cis, on les incise crucialement ou en T renversé, après quoi ! chacun des lambeaux doit être saisi avec la pince , et trancbt t sur sa base, de leur surface libre vers la plaie, avec le bisi touri. Sans cette précaution , la suppuration serait interminable et la cure fort incertaine. Les douleurs qu'elle cause et le temps qu'elle exige ne sont rien en proportion des avantages qui en résultent. La prudence ne permet de s'en abs-r tenir que dans les cas de fistule tout-à-fait simples. Ce qu'on vient de faire pour un trajet, on le répète sur les autres , afin de les réunir à la plaie du rectum. Tous les lambeaux tégumentaires ainsi formés sont également excisés, pour peu qu'ils soient altérés, qu'ils aient perdu de leur épaisseur. Le même bistouri, ou le bistouri boutonné, toujours conduit sur le doigt, agit en dernier lieu sur les diverses brides, les valvules qu'on rencontre dans le fond des clapiers ou de la plaie, afin de régulariser autant que possible, sans désemparer, tout
l'intérieur de la surface saignante , et l'opération est dors »• minée.
G. Le pansement est le même que celai de la fissure i l'anus , si ce n'est que la mèche doit être pins grosse. 11 importe après l'avoir introduite d'en engager un faisceau ertre les deux lèvres de la plaie, qu'elle doit dépasser supérieurement d'un pouce ou deux. De la charpie brute en abondai» et des plumasseaux placés par-dessus remplissent la marge de l'anus. On couvre le tout de deux ou trois compresses e* rées , puis d'autant de longuettes un peu larges. Les den chefs du bandage en T préalablement fixé autour du ventre, abaissés sur ces divers objets , passés entre les cuisses, croisés, ramenés en avant, l'un à droite, l'autre i gauche» noués ou attachés avec des épingles sur la circulaire bypogastrique , complètent l'appareil.
H. Accidents. L'hémorrhagie , s'il en survient , se traie comme à la suite de l'excision des tumeurs hémorrotdales. L'artère qui donne est-elle visible, on l'entoure d'un fâ,i On n'aime mieux la tordre. Dans le cas contraire , on porte h pulpe du doigt au fond de la plaie pour en comprimer successivement tous les points. Dès qu'on arrive par hasard sar le vaisseau, le sang cesse de couler. C'est là qu'il faut, es conséquence, appliquer des boulettes de charpie, chargées ou non de poudre ou de liqueurs hémostatiques. La mècfa et les autres pièces du pansement sont ensuite placées comme précédemment. Si on ne réussit pas , et que le tamponnement de toute la surface saignante ne suffise pas davantage, on n'a plus à choisir qu'entre le cautère actuel , la vessie de Levret , le gésier de Blegny, les tampons de J.-L. Petit , adopte par Boyer, ou l'appareil de M. Bermond ; mais il est rare qu'on se trouve dans une semblable nécessité , d* autant mieux que l'hémorrhagie qui suit parfois l'opération de la fistule est plutôt utile que nuisible, et que, presque toujours , elle se suspend spontanément avant d'être devenue alarmante.
t. Remarques. les partisans exclusifs de l'incision ne se comportent pas exactement comme il vient d'être dit. La dénudation du rectum n'est pas pour eux une raison cTen prolonger l'incision au-dessus de la fistule. Ils soutiennent qu'a-
ÉtSTtJLÉS Â L'ÀNUS. &($£
pr8â r opération, la paroi intestinale s'applique et se Recolle bientôt eh dehors contre la surface suppurante ; qu'il en est de même des lambeaux cutanés , des indurations , qui ne manquent pas de se recoller ou de disparaître une fois que lé fond de la fistule se continue sans intermédiaire avec l'anus , n'est plus qu'une écnancrure, une simple rigole de l'intestin ; qu'on abrège ainsi la longueur de l'opération, et de beaucoup les souffrances du malade , le temps de la suppuration et de la guérison ; que l'hémorrhagie et la fièvre sont moins fi craindre, et qu'il en résulte moins de difformité; enfin, que l'important est d'interrompre la continuité du sphincter, qui , en retenant les matières fécales , les oblige â pénétrer en partie dans le trajet fistuleux. On peut objecter à ces raisons que si les parties dénudées, amincies, finissent, en effet, par se recoller chez bon nombre de sujets, après Ta simple incision , il n'est pas rare non plus d'observer lé contraire. D'ailleurs, pourquoi en serait-il autrement? On ne voit là que ce qui se remarque chaque jour sur toute autre région du corps. Personne ne doute aujourd'hui que l'excision des lambeaux livides et amincis qui couvrent le fond d'une foule d'ulcères cutanés interminables, ne soit le meilleur remède à leur opposer. La section du sphincter n'a pas toujours lieu; ensuite, ce n'est pas ce fnuscle, mais bien te cercle fibro-musculaire , situé au-dessus , qui forme le point le plus resserré de l'anus. Après tout, que peut on craindre t La perte de substances au milieu de parties aussi molles est bientôt réparée. La douleur est moins vive qu'on ne le pense généralement. Par cela métfie que les tissus sont amincis et comme disséqués, ils ne contiennent pas de vaisseaux de gros calibre. Des difficultés, il n'y en a pas pour qui sait manier le bistouri. En quelques secondes tous les lambeaux sont saisis et extirpés. Le malade , résigné à l'opération , aime mieux souffrir un peu plus et avoir toutes les chances possû blcs de guérir sûrement , promptement. D'un autre côté, on ne pratique ainsi l'excision que dans les fistules accompagnées d'un décollement assez prononcé. Elle ne porte guère , au total , que sur la peau , et le tout se borne à l'incision pure et simple quand le trajet à détruire n'est entouré d'aucune
désorganisation. En un mot, l'indication i remplir ici se présente sous deux points de vue : 1° tarir la source de la fistule en incisant le rectum ; 2° mettre ensuite la plaie dans des conditions telles, que la cicatrisation puisse s'en opérer facilement.
I. Les Mules qui s'ouvrent sur la paroi antérieure de latestin exigent un peu plus de précaution que les autres. L'excision n'en doit pas être pratiquée sans une nécessité biet reconnue. Le bistouri, porté sur leur fond dans le but delà scarifier, arriverait trop vite dans la vessie , le cul-de-sic péritonéal , ou sur la prostate, pour qu'on doive s'y exposer. Quand elles s'élèvent très haut, n'importe dans quel sets, l'opération est à la fois et plus difficile et plus dangereuse, non qu'on ait à craindre sérieusement de blesser le péritoiae, la fistule fût-elle aussi élevée que le sacrum. Les praticiens qui ont signalé ce danger avaient sans doute oublié que )*ooverture morbide ne porte que sur la membrane muqueuse et la membrane charnue, à l'exclusion de la tunique séreuse; que le pus fuse dans le tissu cellulaire, et non dans la caffté abdominale; que si le péritoine était ulcéré, il y aurait « épanchement dans le ventre, et une maladie presque nécessairement mortelle , trop grave au moins pour qu'on pét songer à l'opération; que le bistouri ne devant point abandonner la cannelure du conducteur qu'on lui a choisi, est i peu près dans l'impossibilité d'atteindre le péritoine , le chirurgien en eût-il l'intention , et que la lésion de cette membrane n'est, tout bien considéré, pas plus à redouter supérieurement qu'inférieurement , en avant qu'en arrière de l'intestin. Le danger vient de ce qu'on incise au-delà des limites inférieures de l'aponévrose ischio-rectale, ou même di bord interne de l'aponévrose pelvienne , ce qui expose aux filtrations purulentes entre ces deux lames d'abord, et dans le bassin ensuite entre le péritoine et le fascia pelvis.
II. Ce qui précède n'a dû s'entendre que des fistules i l'anus uniquement entretenues par un vice local, par la fonte d« tissu cellulaire, ou la perforation du rectum. Celles qui dépendent d'une carie, d'une nécrose, d'une altération quelconque de l'ischion, du coccyx, du sacrum, des vertèbres,
qui ont leur source dans une suppuration profonde de l'abdomen ou de la poitrine, sont de purs symptômes qu'on ne peut songer à guérir ayant d'en avoir détruit la cause. Quand elles sont modifiées par la syphilis ou quelque constitution morbifique, si Von veut opérer, fl faut du moins soumettre en même temps le malade au traitement spécifique ou général indiqué par la nature de l'affection. C'est pour s'être comporté d'une autre manière que certains opérateurs ont vu la plaie persister indéfiniment, et la suppuration rester intarissable , quoiqu'il n'y eût rien , aucune altération anatomique qui pût en gêner la cicatrisation.
III. L'expérience défend de pratiquer l'opération chez les phthisiques : 1° parce que le plus souvent la fistule ralentit la marche de la maladie de poitrine ; 2° parce qu'elle est ordinairement produite par l'ulcération d'un des mille tubercules dont tous les organes sont alors criblés ; 3° parce que la plaie ne se guérit point, suppure abondamment, réagit d'une manière fâcheuse sur l'ensemble de l'organisme ; et 4° parce que si par hasard elle se ferme, il est de remarque que l'affection pulmonaire, un moment entravée, manque rarement d'en être aggravée. Ce n'est pas une raison toutefois pour fabriquer de toute pièce une fistule à l'anus chez les tuberculeux , en portant par le rectum une longue flèche, renfermée dans une grosse canule « d'où elle s'échappe [quand on veut, de manière à traverser l'intestin de dedans en dehors, et de haut en bas, à sortir par la marge de l'anus , entraînant après elle un séton destiné à rester dans la plaie, comme l'a proposé comme, M. Heurteloup l'a fait une fois à la Charité. Il n'y a pas plus à espérer d'un pareil moyen que d'un séton à la nuque , ou d'un vésicatoire au bras. Je pense même qpe , dans certains cas , la fistule à l'anus peut concourir, par le pus qu'elle fournit à la circulation générale, à la production des tubercules, à déterminer la phthisie pulmonaire, au lieu d'en être le remède.
IV .La médiocre fréquence des fistules borgnes internes tient à deux causes: 1° à ce qu'elles se transforment promptement en fistules complètes, 2° à ce que, dans le cascontraire,l'ulcération est assez légère pour en permettre la guérison spontanée.
C'est ce <£e j'ai vu chez un malade dont je fus obligé (rouvrir, par l'intérieur du rectum , w abcès extrêmement douloureux qu'il était impossible de reconnaître à Fe*tériev, qui faisait une saillie manifeste dans l'integtip, et dont il sorti plus d'un verre de pus. Pu reste, pour opérer ceç sortes de f}stulest on tâche de les transformer eu fistules complètes, soit en retenant le pus ({ans leur intérieur, 4 l'aide d'un tampQn porté sur leur ouverture, soit ai| moyen d'une tige recourbée en crochet qu'on pas$ç par l'anus, çt dont oo engage la courte branche dans l'ulcère. Ces secours permettent de voir à quel point du périnée le cjapier correspond, et de l'ouvrir d'un coup de bistouri. Au surplus , l'onGcs intestinal unç foi* découvert, tant de recherches ne sont pas indispensables. L'instrument» porté à plat sur le doigt, et ayant une boulette de cire k sa pointe, réussirait très bien , en incisant la paroi rectale du clapier, de baut ea bas , et de dedans ep dehors , comme s'il s'agissait d'un abcès ordinaire, de manière à diviser 1$ sphincter, si ou le jugeait convenable.
V. Quant à la question de savoir s'il çQnvjçnt d'opérer (9 fistule du mêmç coup qui ouvre les abcès stercoraux , comme le voulait Faget, pu s'il vaut mieux ne pratiquer d'abord qu'une ponction, pour opérer ptys tard, comme l'a soutenu Foubert, elle est aujourd'hui unanimement résolue eu faveur de ce dernier auteur : 1° parce que l'introduction du doigt ou du gorggret causerait alors trop de douleur ; 2° parce que, ne pouvant pas savoir où est l'ouverture, ni jusqu'où s'étend le décollement, il faudrait le plus souvent recommencer l'opération au, bout de quelque temps ; 3° parce que plusieurs de ees abcès, une fois ouverts, guérissent sans autre opération , ainsi que j'en ai publié quelques observations , que Foubert l'avait déjà noté, et que j'ep ai depuis rencontré (fautres exemples. Opérer )es fistules multiples en plusieurs temps, à quelques jours d'intervalle, comme Ta fait Fichet de Fleçby (1), commç d'autres l'ont proposé depuis, ne conviendrait que s'il n'était pas possible d'en trouver lç$
(I) Dici. de méd.t 2« édit., t. III, p. 38.
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divers orifices le premier jour. J'ai dit ailleurs (l)Jpque les fistules à l'anus offrent de spécial chez la femme.
VI. La suite des pansements est un point capital après l'opération de la fistule à l'anus. Presque tous les chirurgiens français tiennent à ce qu'une forte mèche soit constamment maintenue dans le rectum, ou du moins, qu'il y en ait toujours un faisceau entre les lèvres de la plaie. Sans cela, disent-ils, la cicatrisation pourrait se faire d'abord du côté de la membrane muqueuse, et la fistule se reproduire. La guérison ne peut être solide , certaine , que si elle procède du fond vers les bords de la blessure. Un malade allant fort bien, fut momentanément abandonné par Sabatier, qui reconnut, au bout de trois semaines, que la fistule s* était reformée, et s'aperçut que l'aide auquel il lavait confié n'avait point usé convenablement de la mèche.On recommença l'incision. Chaque pansement fut fait avec le plus grand soin par Sabatier lui* même , et cette fois la maladie disparut complètement. Boyer tient absolument le même langage, et cite des faits exactement pareils. Pouteau, qui s'est élevé avec force contre cette doctrine, affirme cependant, en s* autorisant aussi de l'expérience, que la mèche est non seulement inutile, mais encore nuisible, par l'irritation, la compression qu'elle exerce sur la surface saignante, qui , d'après lui, ne réclame d'autre traitement que celui des plaies simples qu'on veut laisser suppurer. En Angleterre, les principes de Pouteau sont universellement adoptés. Un ruban de linge effilé ou quelques brins de charpie est tout ce qu'on permet de placer entre les bords de la fistule, et M. S. Gooper, entre autres, ne comprend pas ce qu'il appelle la routine française. Sur ce point comme sur tant d'autres, il est, je crois, facile de s'entendre. Il n'est pas probable que la pratique offre autant de différence à cet égard que les livres. Le but est d empêcher le recollement des lèvres de la plaie, avant d'en avoir modifié le fond, de la forcer enfin à se cicatriser par degrés, des eûtes vers ses points les plus profonds. Pour l'atteindre, que faut-il ? Une mèche effilée ne suffirait pas iou~
(i) France médicale , t. I, p. 57, 61, 73, 79.
jours, pfte qu'elle se trouverait le plus souvent rejetée par la plaie clans l'anus même. A son tour, le gros cylindre de • fil dont on se sert parmi nous n'est pas indispensable , cv on peut, avec une mèche plus souple , plus petite, oiaiatenir la solution de continuité suffisamment écartée. Il a de plus l'inconvénient réel , quand on en continue trop longtemps l'usage, d'aplatir les bourgeons celluleux, dont il géae en outre le développement. Le raisonnement et l'expérience s'accordent à dire qu'une mèche d'un médiocre volume est avantageuse pendant les dix ou quinze premiers jours, qu'ensuite on peut sans inconvénient la rendre graduellement de plus en plus petite, et qu'il est utile de panser à plat, avec de la charpie mollette, dès que la surface tramatique est vermeille, et semble tendre à se cicatriser. Pour le reste, cette plaie doit être traitée comme toute autre, de même que les divers accidents, soit locaux, soit généraux, qui peuvent survenir pendant le cours de la cure.
ARTICLE IX. — Cancers de l'anus..
Nulle partie n'est plus sujette aux dégénérescences lardacées et même cancéreuses que la fin du rectum. Elles s'y présentent tantôt sous forme de tumeurs plus ou moins saillantes et à base plus ou moins large ; tantôt avec les apparences d'un diaphragme percé, surtout lorsque c%est la valvule décrite par M. Houston (1) qui en est le siège ; tantôt sous l'aspect de plaques plus ou moins étendues, soit en hauteur, soit en épaisseur, soit en largeur, et qui occupent parfois tout le contour de l'organe. Lorsque les topiques, les débridements, la compression, sont restés insuffisants, et que le mal continue de faire des progrès, qu'il soit cancéreux ou non, on doit craindre qu'il ne finisse par amener la mort si des secours plus efficaces ne lui sont pas opposés.
§ I. L'extirpation est un dernier refuge vers lequel se reporte alors naturellement l'esprit. L'idée en est venue i plusieurs personnes, qui n'ont pas tardé à reculer devant
elle, qui ont été effrayées des difficultés de son application.
(1) Dublin Hosp. rep., p. 162.
