CANCERS DE L'ANUS

Desault ne croit l'extirpation proposable que pour les tumeurs de mauvaise nature, bien circonscrites, mobiles, dont Jl est facile d'atteindre les divers prolongements. Boyer est du même avis. Toute l'école de l'ancienne académie de chirurgie avait adopté ce sentiment, qui appartient à Morgagni. Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni, ne put la terminer, et Béclard, qui, au dire de M. Paris, soutenait, dans ses cours de médecine opératoire à la Pitié, en 1822 et 1823, qu'au point où est arrivée la chirurgie, les indurations squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles, qu'il fallait enlever les parties altérées en prenant toutes les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie et les nombreux vaisseaux qui entourent l'extrémité inférieure de l'intestin, n'eut point occasion de la pratiquer.

C'est Faget qui semble l'avoir exécutée le premier avec succès, le 9 juin 1739, en présence de Boudou et son frère. Il excisa un pouce et demi environ de toute la circonférence du rectum. Ce qui le frappa principalement fut de voir que la défécation put se faire avec le nouvel anus, comme elle se faisait avant l'opération, quoique presque tout le sphincter ou le plan de fibres circulaires qui entourent l'ouverture anale eût été amputé. Après s'être efforcé d'expliquer la formation d'un nouveau muscle constricteur, et le mécanisme par lequel M. Gelé, son malade, parvenait à retenir ses matières, solides et liquides, et même les vents, Faget conclut que l'extirpation de l'anus jusqu'à une assez grande hauteur est exécutable. M. Lisfranc en a donné la preuve. Son premier malade, opéré le 13 février 1826, se trouva, dit-on, complètement rétabli le 13 avril suivant. Il obtint un succès pareil au mois de janvier 1828 chez une femme, puis un troisième sur une autre femme opérée le 15 juillet et guérie le 28 octobre de la même année. Chez un quatrième malade, la cure est restée douteuse, un cinquième mourut le 10 mars 1829, quatre jours après l'opération, d'une suppuration pelvienne et probablement d'une phlébite. Un sixième, homme Agé de soixante-douze ans, succomba le lendemain, et l'ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut

au bout de vingt-cinq jours» également avec do pm* < bassin et les veines. Mais la thèse de M. Pidault, qui < tous ces faits, renferme encore deux exemples de ptèriam^ d'où il suit qu'au mois d'août 1829, sur neuf opérataai<k ce genre, M. Lisfranc aurait compté cinq ré*ssitef,M demi-succès et trois morts, s'il était permis d'accorder sis entière confiance aux faits sortis de la pratique de ca ctt» rurgien.

A. ProcMè ordinaire. Le malade» préparé, sfteé» imli oomme pour la fistule, si ce n'est que ses deux cuisses, et ma pas une seulement, doivent être séparées par un orettkr, * fléchies à angle droit sur le tronc pendant qu'un aide team les fesses et tend la peau, le chirurgien cerne le mal pare* bas» au moyen de deux incisions en dtœi-lune qui se rée» Dissent du côté du coccyx et du périnée pour former ueedlipse; dissèque cette ellipse par sa face externe» de baseï haut, à droite, puis à gauche ; la détache peu à pee des tum environnants» en ayant soin de ne rien laisser d'altéré es dehors ; s'arrête lorsqu'il arrive au sphincter) porte Yméc* teir gauche dans l'anus ; s'en sert comme d'un croebst peur abaisser l'anneau squirrheux, qu'il tâche d'amener ao-dehoB en même temps qu'un aide tire sur l'ellipse disséquée; itprend le bistouri de la main droite ; continue de couper drculairement les adhérences de oette portion avec les eondns circonvoisines jusqu'au-dessus des limites dn mal, s'il art possible, et termine en détachant le tout à grands oeupa dt ciseaux courbes sur le plat, ou roéaM avec la bistoori dsat il s'est servi jusque là,

I. Lorsque le cancer ut plus profond et plus adhérât, sa qu'il comprend une plus grande épaisseur de tisses, M#Lisfranc divise verticalement l'angle ou la paroi postérieurs ds l'ellipse disséquée, en commençant avec de bons oiseaux, et en prolongeant l'incision assez haut dans le rectum. Des aides tirent [ensuite sur le reste du cercle à l'aide d'érigées ou de fortes pinces, pendant que l'opérateur prolonge h dissection, aussi loin que possible, par en haut ave* le bistouri guidé par le doigt placé dqns I'sbus» et par le poeos appliqué sur la face externe du lambeau* Quand il a <

les limites du mal, les ciseaux courbe» peuvent être substitués au bistouri, comme précédemment, pour séparer circulairement la masse disséquée de la portion du rectum qui doit rester, Ou en porte l'extrémité dans la feule postérieure, afin d'en embrasser successivement les deux moitiés, de les trancher d'arrière en avant, en ayant soin d'agir sur les ti*» sus sains , de redoubler de précautions en approchant des organes génito-urinaires.

IL Chez la femme, un aide instruit, avec un ou deux doigts portés dans le vagin, surveille les mouvements du bistour} PU des ciseaux de ce côté pendant que le chirurgien dissèque le cancer en avant ou cherche à l'exciser profondément. Sur l'homme, l'urètre, la prostate, la vessie, rendent encore plus délicat ce temps de l'opération. Une forte algalie maintenue dans les voies naturelles est un guide précieux, sans doute , niais qui ne serait que d'un faible secours si le chirurgien n'avait pas présentes à l'esprit les notipns d'anatow je chirurgicale qui concernent le périnée, ou s'il manquait d'habitude dans l'emploi de l'instrument tranchant.

III. V excision finie , l'opérateur reporte le doigt sur tous les points de la plaie. S'il reconnaît quelques tubercules, quelques lambeaux, quelques parcelles de tissus altérés qui aient échappé, une érigne ou une pince s'en empare sur-lechamp, et le bistouri ou les ciseaux en pratiquent immédiatement l'extirpation, qu'ils soient à l'intérieur ou sur la peau. Les artères divisées appartiennent aux mêmes branches que dans l'opération de la fistule à l'anus. Il faut y ajouter, dans quelques cas, la transverse et les superficielles du périnée. On pratique la ligature de toutes celles qui se laissent apercevoir à mesure qu'on tranche. Autrement, on courrait d'autant plus de risque de ne pas les retrouver après, que, tendues et allongées au moment de la section, elles remontent très haut dans le bassin, et que si on veut les ramener au* dehors en tirant sur l'extrémité de l'intestin, la compression qu'on leur fait subir empêche le sang d'en sortir. Néanmoins , elles sont rarement assez développées pour faire craindre une hémorrhagie bien grave. Si cette hémorrbagie avait lieu, on la combattrait p«r les réfrigérants, le*

styptiques , des boulettes de charpie méthodiquement sp» pliquées, le tamponnement, en un mot par l'une des méthodes indiquées dans les articles précédents. Si dais le cours de l'opération le sang coulait au point de gêner k chirurgien , on pourrait , comme M. Pinaalt le fait dire à M. Lisfranc, attendre quelques instants et l'arrêter arec de la charpie imbibée d'eau froide , si la ligature on la toam n'était pas applicable.

IV. La mèche est encore plus importante après cette opération que dans toutes les autres. Elle doit être volumineM et longue. Il iaut que le doigt la précède, l'incline forte»* en arrière pour trouver la nouvelle ouverture du rectn, et la faire basculer ensuite dans le sens contraire pov qu'elle pénètre aisément. Un linge imbibé, enduit de cent, appliqué sur la surface saignante , en reçoit ensuite fextrémité, à laquelle on ajoute de la charpie brute, quelques phmasseaux, des compresses et le bandage en T double.

Y. En négligeant la mèche dans le principe, en se bonis* à étaler sur la plaie le linge criblé pour recevoir la charpie, de manière à ne recourir aux tentes qu'à dater du dbôèw ou du quinzième jour, le premier pansement est plus prooft et un peu plus facile peut-être ; mais on se crée des difficultés oour l'avenir, et il serait plus rationnel de se comporter comme je lai dit tout à l'heure.

VI. Inondée pendant quelques jours d'une suppvrtti** abondante, grisâtre, noirâtre , mêlée de matières fécales , h plaie se déterge peu à peu, commence à se rétrécir do qnrième au vingtième jour. En même temps que la peau est comme entraînée vers le bassin, l'orifice intestinal , reçois aux parties qui l'entourent , se rapproche de l'extérieur ; à» telle façon qu'à la fin il ne reste plus qu'une perte de substance annulaire de la hauteur d'un pouce et même moins ; que les fibres conservées du releveur de l'anus , des aponévroses, de la fin du rectum , et des autres lamelles confondues dans un même anneau reproduisent jusqu'à un certaà point le muscle sphincter, en supposant qu'il ait fallu l'emporter, et qu'après la guérison il y a infiniment moins de difformité qu'on n'aurait pu le penser de prime abord.