ÉTRANGLEMENT INTERNE

été guérie, par l'incision du bas-ventre, d'une passion iliaque. Quoique le cas dans lequel Nuck conseilla de fendre l'abdomen, pour arriver sur les intestins et les dénouer , soit un peu plus authentique, et que M. Fusch (1) ait fait connaître un succès complet de gastrotomie pour une invagination, on ne peut néanmoins s'autoriser qu'avec une extrême réserve de ce peu d'observations. Voulant soulager une dame dont le'rectum était oblitéré par des squirrhosités, M. Pring (2) ouvrit rS iliaque du colon, établit là un anus artificiel, et donna ainsi six mois de vie à la malade ; mais M. Monod (3), ayant pratiqué la gastrotomie chez une femme âgée de vingtcinq ans pour un iléus supposé, vit la mort survenir deux jours après , et qu'au lieu d'un iléus, il s'agissait tout simplement d'une coarctation au-dessus du cœcum.

S'il arrivait qu'on eût une certitude presque complète de l'existence', soit d'une invagination récente , soit d'un étranglement , et que le lieu de la maladie fût bien déterminé , il faudrait, je crois , se hasarder à pratiquer la gastrotomie déjà en usage du temps de Praxagore , qui l'aurait pratiquée, en réunissant aussitôt la plaie du ventre au moyen de la suture. Dupuytren , qui l'a tentée une fois, eût probablement réussi, dit-il, s'il lui eût été permis d'inciser, comme il le voulait y sur le côté du ventre oii était la douleur, au lieu d'agir sur la ligne blanche, comme il le fit d'après l'avis des consultants. Un cas observé à l'hôpital Saint- Antoine, et les faits que j'ai recueillis depuis à laCharité, prouvent aussi qu'il est parfois possible de dire assez exactement pendant la vie quel est le siège précis de l'étranglement. Le malade devrait être couché comme pour l'opération de la hernie ordinaire. L'incision, plutôt en demi-lune que droite, serait pratiquée très près de l'étranglement. Si on n'était pas sûr du siège de ce dernier, on la placerait en dehors des muscles droits. Les doigts chercheraient ensuite la partie malade. Dans le cas d'invagination , ils n'auraient qu'à tirer en sens opposé les deux bouts de l'intestin pour la détruire, et re-

(1) Archives gén. de méd., t. IX, p. 118.

(2) S. Coùper, Dici. de dur., sevenlh édit., p. 311.

(3) Gaz. méd., 1S3S, p. 667.

l-2i 0PÉKAT10iN5 SPÉCIALES.

mettre aussitôt le tout dans la cavité péritonéale. S'il s'agissait d'un étranglement, le doigt parviendrait sans doute à le rencontrer, à l'isoler, de manière qu'un bistouri pourrait diviser sans danger le ruban ou le cercle constricteur. Une malade que m'avait adressée M. Donné, et qui mourut à la Clinique, aurait pu être opérée ainsi.

]). Après le taxis. Un autre genre d'étranglement interne^ celui quip ersiste après la réduction forcée d'une hernie, mérita encore d'être signalé. M. Delmas cite un cas où les organes' s'étaient ainsi arrêtés dans l'épaisseur même des muscles. Ils peuvent aussi passer au-dessous d'une bride , à traversune déchirure , de la même manière que quand on veut les réduire après avoir ouvert le sac, et comme je l'ai mentionné plus haut. C'est une chose malheureusement trop commune que de voir ces réductions en masse sous l'influence du taxis , ne point empêcher les accidents de continuer leur marche progressive. Il est peu d'auteurs qui n'en aient recueilli des exemples , et chaque jour encore , on en rencontre dans la pratique. Le premier soin à prendre est de faire ressortir la hernie. Si rien ne se présente à l'anneau , le chirurgien serait blâmable de temporiser trop longtemps , et de ne pas pratiquer auesitôt l'opération. Il sait qu'une tumeur herniaire existait; qu'après avoir fait naître des accidents ou être restée long-temps au dehors , elle a disparu sous l'influence d'efforts étrangers; l'ouverture qui lui a livré passage est libre, admet facilement l'extrémité du doigt, assez souvent même présente une sorte de dépression ou de cul-de-sac , semble être tirée vers l'intérieur par quelque bride ou quelque membrane adhérente; parfois aussi, le doigt, porté dans cette dépression, arrive jusqu'à sentir la tumeur intestinale incomplètement réduite. Dans cette supposition, on incise les parties molles comme dans la hernie étranglée ordinaire , et on arrive par degrés jusqu'à son intérieur. Si le sac peut être atteint, il est rare que l'opérateur ne parvienne pas jusqu'au siège du mal. Dupuytren , qui a fréquemment été appelé pourremédier à cette espèce d'étranglement , et qui en a observé à l'Hôtel-Dieu un grand nombre

IIERNIK AVKC GANGKÈN'F. 125

d'exemples . fait renuirquer qu'après avoic vaineinem leniô n'e ramener les viscères à l'extérieur, il reste encore l.i ressource d'inciser larfjement l'annenu dans le sens où il n'y a point de vaisseaux, et d'arriver ainsi jusque dans le ventre.

§ VII. Hernies avec gangrené.

. A. La tumeur est entière. Lorsque la gangrène d'une liernie est reconnue de prime abord, la division des tissus n'exige pas les mêmes précautions que dans l'opération ordinaire. Les incisions en effet peuvent pénétrer sans inconvénient du premier trait jusque dans l'intestin. Si elle comprend toute la tumeur, et que la hernie soit volumineuse , on doit , après avoir fait plusieurs divisions profondes , en enlever toutes les portions mortifiées. On pourrait , néanmoins , se borner à l'incision de l'anse intestinale, et attendre l'exfoliation des tissus. Des faits assez nombreux prouvent qu'alors l'organisme parvient facilement à produire une guérison complète. Courant un jour la poste en Allemagne , J.-L. Petit descendit, dit-il , dans un poêle , et fut aussitôt frappé par une odeur de gangrène. On lui fit voir dans la pièce voisine un homme en proie aux accidents d'une hernie avec mortification. Croyant cet homme perdu, il s'en tint à quelques incisions de la tumeur qui se vida sur-le-champ d'une abondante quantité de matières. A son retour, vingt-huit jours après, J.-L. Petit apprit, non sans surprise, que son malade était complètement guéri, €t guéri sans fistule stercorale. Se rendant une autre fois à ia. Ferté-sous- Jouarre , et s'étant égaré la nuit, il alla demander le chemin à une maison où il apercevait de la lumière. La femme lui dit que son mari était à l'agonie , et le pria d'entrer. C'était aussi une hernie étranglée que •T. -L. Petit se contenta d'ouvrir et de nettoyer, en recommandant de ne pas la soumetir? à d'autres soins , croyant bien d'ailleurs que ce malade ne survivrait pas. La guérison eut lieu cependant, et c'est l'individu lui-même qui vint l'apprendre au chirurgien quelque temps après.

B. La tumeur est ouverte. Toutefois , on ne peut distonvenir qu'il ne vaille mieux débarrasser la tumeur,

à coups de ciseaux ou de bistouri, do tout ce qu'elle contient d'évidemment mortifié. Pour le reste, il n'y a pas de raison de se conduire autrement que si l'intestin seul était gangrené, et que si la gangrène n était reconnue qu'après l'ouverture du sac. Dans ce dernier cas , la gangrène peut n'occuper que la partie la plus saillante de l'anse étranglée , comme elle peut avoir son siège dans l'intérieur même de l'anneau et sur les points qui supportent immédiatement la constriction.

I. Ouvrir largement l'intestin. Plusieurs (méthodes ont été conseillées à l'occasion de cet accident. L'une des plus anciennes consiste à ouvrir largement l'intestin pour frayer une libre issue aux matières. En agissant ainsi , on a deux choses à craindre : 1" que la constriction ne persiste au point de rendre difficile le passage des substances qui parcourent le tube alimentaire; 2" d'établir presque nécessairement un anus contre nature. A ces craintes, quelques personnes ont opposé que la portion inférieure de l'intestin , ne recevant plus de matières, s'affaisse; que celle qui correspond à l'estomac , continuant seule de recevoir les détritus digestifs , doit être assez libre dans l'ouverture herniaire pour y remplir sans danger les fonctions d'anus anormal. D'un autre côté , l'expérience démontre que cette conduite a souvent été suivie d'une guérison radicale assez prompte. Les deux exemples cités tout à l'heure en sont une preuve, et J.-L. Petit en raconte d'autres qui ne sont pas moins remarquables. Étant allé en Flandre, ce chirurgien fut appelé, en passant à Douai, pour donner son avis sur une tumeur herniaire qu'il ne put réduire et qui était étranglée. Un charlatan, dont les parents du malade adoptèrent l'avis , soutint que cette tumeur était un abcès , et qu'il fallait l'ouvrir. J.-L. Petit annonça qu'il pouvait en résulter des accidents graves, qu'il s'ensuivrait pour le moins une fistule stercorale. A son retour, on lui assura que le malade était parfaitement guéri. Il apprit de plus que cet homme ouvrait ainsi toutes les hernies étranglées , que dans les environs de Douai et de Cambrai, il en avait ainsi opéré un grand nombre. Un étudiant en médecine m'a soutenu que son

UEBNIE AVEC GANGRÈNE. 127

père, chirurgien de province, avait été poilc par expérience à suivre une raéihotle pareille , et que , dix ou douze Tois déjà, il l'avait mise eu usajjo avec succès, que la hernie étranglée lût ou non accompagnée de gangrène.

Quaud on se rappelle que des anus contre nalure, établis depuis long-temps , ont fini par disparaître spontanément, quoique les deux bouts de l'intestin eussent été fixés , arrêtés dans i'anneau , et qu'une portion considérable en eût été enlevée, ces résultats ne tardent pas à perdre de leur merveilleux. Le ressort du mésentère , les mouvements naturels des organes contenus dans le ventre, doivent tendre sans interruption à ramener de leur côté celui qui s'était échappé dans la hernie. Peu à peu , les deux bouts de l'intestm gagnent la face postérieure de l'anneau et se rapprochent l'un de l'autre; leurs ouvertures finissent par se correspondre , et les matières passent du bout supérieur dans le bout inférieur, au lieu de s'échapper par la plaie , qui leur oppose d'ailleurs, en se rétractant, une résistance de plus en plus grande.

. 11. Uébrider l'anneau. Tous les auteurs , néanmoins , ne partagent pas cette manière de voir. Scarpa veut qu'après avoir ouvert l'intestin, si l'étranglement est considérable, on débride l'anneau. Sans cette précaution, les matières accumulées derrière éprouveraient , dit-il , trop de peine à s'échapper, feraient naître une inflammation dangereuse, en supposant même qu'elles n'entretinssent pas les symptômes de l'étranglement. Quel danger y aurait-d, après tout, à se conduire ainsi? Les adhérences qu'il admet sur les limites de la gangrène le rassurent pleinement. Quand même on serait obligé d'inciser l'intestin de dedans en dehors , en même temps que le collet du sac ou l'anneau fibreux qui l'entoure, on n'aurait, selon lui, aucune raison de craindre un épanchement dans le péritoine. Dupuytren, qui s'est élevé contre cette doctrine , soutient , quand il y a gangrène jusque dans l'anneau, que les bords de l'ouverture herniaire sont ordinairement mortifiés, et qu'une fois l'intestin ouvert , l'étranglement ne peut pas tarder à se dissiper de lui-même, à rendre , par conséquent , toute espèce de débridement inu^

tile. Il pense, en cuire , que les adhérences indiquées par Scarpa sont îoin d'être constantes sur toute la circonférence de l'in:estin, et qu'elles n'opposeraient pas une digue suffisante à répanchemeRt des matières , si l'incision du tube digestif était portée jusque derrière l'anneau.

II est certainement inexact de dire que la gangrène ne se développe jamais sans être précédée d'adhérences entre les surfaces séreuses voisines. L'ouverture de cadavres d'individus morts à la suite de hernies étranglées , m'a démontré que Scarpa avait singulièrement exagéré l'importance de cet éiat morbide , et qu'il s'en était laissé imposer sur la fréquence , la [rapidité avec lesquelles il se développe; que ces adhérences enfin sont parfois restreintes à de si étroites limites , qu'il eût été difficile de ne pas les dépasser en débridant le cercle herniaire à travers l'intestin. D'un autre côté, il me semble que la mortification du collet du sac et des bords de l'anneau est beaucoup moins commune que MM. Corbin et Gaillard le font dire à Dupuytren , et que s'il fallait compter sur elle pour faire cesser l'étranglement, on aurait fréquemment à s'en repentir. Elle n'a point lieu, par exemple, lorsque c'est la partie libre de la hernie qui est mortifiée. J'ajouterai que si on ne débride pas, l'intestin, enflammé derrière la partie détruite, devient ordinairement le siège d'un gonflement considérable qui envahit ses trois tuniques , sa tunique muqueuse principalement ; et que ce gonflement, arrêté en dehors par le cercle constricteur, se fait presque en entier du côté interne, de manière à produire quelquefois une oblitération à peu près complète de l'ouverture intestinale. C'est ce que j'ai vu chez une femme opérée d'une hernie avec gangrène à l'hospice de Perfectionnement, en 1824, et qui mourut le lendemain. C'est ce qui est également arrivé plusieurs fois dans d'autres hôpitaux de Paris. En résumé si , après avoir ouvert l'intestin, les matières qu'il contient, soit dans la hernie, soit dans le ventre, s'échappent librement, si la constriction de l'anneau est légère, on se dispensera de débrider. Si, au contraire, le doigt porté dans la portion étranglée y pénètre , la traverse difficilement, la prudence veut, je crois, qu'on agrandisse une telle ouverture.

HERNIE KlKAiNGLÉE. 129

L'instrument peut-il être aisément glissé entre les viscères et le sac , sans exposer à détruire les adhérences qui pourraient exister derrière, ledébrideraent sera pratiqué comme dans l'opération ordinaire. S'il en est autrement, le bistouri devra être porté à l'intérieur même de l'intestin , pour inciser du centre à la circonférence, dans un ou plusieurs sens, rorifice que doivent traverser les matières. En réfléchissant à la disposition naturelle des parties, on verra, du reste, que les incisions exposent moins qu'on pourrait le penser ici, à produire un épanchement dans le péritoine. Cet épanchement ne serait effectivement à craindre que si l'incision était portée au-delà de l'orifice postérieur de l'anneau, par conséquent bien au-delà du lieu qu'occupe l'étranglement, la constriction , en pareille circonstance, étant à peu près constamment un peu plus rapprochée de l'aponévrose externe que du fascia propria ou du péritoine. Peut-être même est-ce là ce qui pourrait concilier les idées de Dupuytren avec la pratique de Scarpa.

Si on n'a pas débridé; si, au bout de quelques heures, les coliques continuent; si, en levant l'appareil, on reconnaît que les matières ont de la peine à sortir, il est possible au surplus d'introduire dans le bout supérieur de l'intestin une sonde de femme, une canule d'argent, ou mieux encore un large tube de gomme élastique , et de remédier ainsi sur-lechamp à cette difficulté; mais si, malgré cela, l'engorgement des tissus , l'étroitesse de l'anneau s'opposent au rétablissement des fonctions, il faut débrider comme on aurait pu le faire au moment de l'opération. Depuis l'impression de ce passage en 1832 , beaucoup de praticiens ayant abusé du taxis prolongé, j'ai souvent eu l'occasion de traiter ainsi des hernies avec gangrène, et c'est une pratique que j'ai définitivement adoptée.

§ VIII. Hernies avec perforation de l'intestin.

Jusqu'ici nous avons supposé que les parties seraient laissées en place ; mais un grand nombre de praticiens pensent qu'il faut , pour s'assurer des limites de la gangrène , faire sortir de l'anneau, attirer au dehors une certaine portion do IV. 9

l'intestin qui n'y était pas contenue ; veulent qu'on excise ensuite en taillant dans le vif tout ce qui est mortifié ; qu'on réduise les parties saines, de manière à ne laisser dans la plaie que l'ouverture ou les ouvertures qui viennent d'être pratiquées , ou bien qu'on tente sur-le-champ de réunir par le moyen de la suture les deux bouts de l'anse intestinale ; de là plusieurs opérations applicables aux perforations suites de gangrène comme à celles qui résultent d'ulcères, de plaie, etc.

A. Procédé de Littre. Après la gangrène, Littre imagina de lier le bout inférieur de l'intestin, afin d'en obtenir l'oblitération, d'en arrêter le bout supérieur dans l'anneau, d'établir ainsi un anus contre nature que le malade doit porter le reste de ses jours. Louis, qui n'est pas éloigné d'adopter le conseil de Littre, y trouve pourtant une difficulté, celle de distinguer la portion supérieure de la portion inférieure du tube alimentaire , et conseille , pour obvier à cette difficulté , de donner au malade un peu de sirop de chicorée qui , évacué au bout de quelques heures, indique par sa couleur verte dans quel sens est l'estomac, dans quel sens est le rectum. Un pareil moyen est ingénieux, mais il est rare qu'on soit obligé d'y avoir recours. Après la division de l'intestin , son bout inférieur manque rarement de se resserrer, de se réduire bientôt au volume d'une grosse corde; tandis que l'autre conserve à peu près ses dimensions primitives, ne cesse point d'ailleurs de livrer issue aux matières. Le procédé de Littre ayant pour but d'établir une infirmité dégoûtante, a dû être rejeté, et ne mérite plus aujourd'hui la moindre attention.

B. Lapeyronie en a proposé un plus simple, plus rationnel. Le chirurgien passe derrière la division un double fil à travers un repli du mésentère, et, après avoir repoussé les deux bouts de l'intestin jusque dans l'anneau, se sert de ce fil pour les empêcher de rentrer complètement, en les fixant à l'extérieur sur l'appareil d'une manière quelconque. On obtient par là un anus contre nature, il est vrai, mais un anus contre nature qui peut , à la rigueur , guérir spontanément ou par les secours de l'art. Scarpa, qui blâme

INTESTIN PERC^ DANS LA HERNIE lîTUAKGLÉE. 131

le procédé de Lapoyronie, veut qu'une fois les parties gangrenées détruites, on abandonne les deux bouts de l'organe dans la plaie. Les adhérences qu'ils ont contractées pendant que la mortification s'est opérée, suffisent toujours , dit-il , pour les empêcher de rentrer trop rapidement, pour mettre à l'abri de tout épanchement dans le péritoine. A l'entendre, le lil mésentérique serait nuisible sous plus d'un rapport : d'abord, en mettant obstacle à la rétraction graduelle des parties, à la formation de Ycntoyinoir membraneux ; secondement , parce que ce fil , qui ne tarde pas à couper le mésentère, peut diviser en même temps quelques vaisseaux dont on aurait à craindre l'hémorrhagie; en dernier lieu , parce que , appuyant contre la face profonde des intestins, il est capable d'en déterminer l'ulcération , la perforation , de la même manière qu'une ligature d'attente coupe l'artère au-dessous de laquelle on l'avait placée.

Toutefois, les craintes de Scarpa n'ayant pas été partagées par tous les chirurgiens, il en est qui ont imité Lapeyronie , et qui prétendent n'avoir point eu à s'en plaindre. M. Hervez de Chégoin (1) , entre autres, a rapporté un exemple de succès à l'appui de ce procédé en 1829. Il serait facile, au surplus, de ne laisser le fil qu'un ou deux jours, si sa présence était réellement à redouter. On n'aurait qu'à en tenir les deux moitiés écartées en les fixant séparément au dehors, et, au bout d'un temps donné, rien ne serait plus aisé que de l'enlever en le tirant par une de ses extrémités.

G. Suture. En suivant la conduite qui vient d'être tracée, on a pour résultat immédiat une fistule stercorale ou un anus contre nature. La suture a été proposée, dans le but de prévenir cette infirmité, de rétablir sur-le-champ la continuité du tube divisé. C'est une indication que de nombreux auteurs ont tenté de remplir par des moyens divers, que M. Steinmetz (2) dit avoir mis en usage deux fois avec succès, qui, oubliée plusieurs fois déjà, a de nouveau vivement fixé l'attention dans ces derniers temps.

(1) Revue méd., 1829, t. III, p. 517.

(2) Bulletin de Férussac, t. XVII, p. 395.

132 OPÉRAïIOiNS SPÉCIALES.

I. Suture sur un corps étranger. On attribue aux quatre maîtres, hommes qui s'étaient réunis pour soulager en commun les malades pauvres de Paris, la première idée de rapprocher les deux bouts de l'intestin et de les coudre.

a. Quatre maîtres. Ces chirurgiens commençaient, dit-on, par se procurer une trachée d'animal. Introduisant une extrémité de ce tube dans le bout supérieur du conduit interrompu, ils portaient l'autre dans le bout inférieur, et rapprochaient ensuite les deux cercles saignants, afin de les fixer, les maintenir en contact à l'aide de quelques points de suture. G. de Salicet, qui vivait avant Guy de Ghauliac, ne parle pas de la trachée d'animal ; mais il connaissait le procédé des quatre maîtres, et le blâme formellement. «... Ne escoute pas ycy, dit-il , ceulx qui disent que d'avant que recouldre les boyaulx , que l'on y doit mettre une canule de sambuc, ou d'aultre chose dedans le boyau , et que sur telle canulo se doit couldre le boyau qui a esté blessé, car... etc.» Et plus loin : « Il vauldrait mieulx... une partie d'un hoyau de quelque beste.... mais ne cecy, ne aultre chose.... » Au reste, est-il bien sur que les anciens aient eu là-dessus l'idée qu'on s'en fait aujourd'hui? Guillaume n'en fait mention que pour les divisions incomplètes du cercle intestinal, et avertit expressément que les autres sont nécessairement mortelles.

6. llien ne prouve non plus que',Guy en eiît une idée différente. «... Et si elles ont besoin de cousture (les parties contenues dans le ventre ), et qu'elle leur profite comme au fond de l'estomac et aux gros boyaulx , soient cousues de la cousture du pelletier. Quelques-uns, comme Rogier, Garnier et Théodore, mettent dans le boyau une canule de sureau, pour garder que la fiente ne pourrisse la cousture. Les autres, ainsi que Guillaume a récité, y mettent une portion de boyau de quelque beste , ou une portion de trachée-artère, comme disent les quatre maistres. » Telles sont ses propres paroles.

c.Watson a proposé depuis une canule de colle de poisson. Quelques uns parlent , avec Scarpa , d'un cylindre de suif. Sabatier , Ilitch , Pesault Chopart indiquent un morceau de

SUTURE DE L'iNtESÏlN DANS LA HERNIE ÉTRANGLKE. 103

carte à jouer enduite d'essence do térébenthin(î, d'huile d'hypericon , ou vernissée d'une manière quelconque.

d. Le procédé des anciens avait d'ailleurs si peu fixé l'attention , que Durergcr, qui le re[)roduisit au commencement du siècle dernier, crut en être l'inventeur. Il ne paraît pas , après tout, qu'on l'ait mis à l'épreuve un grand nombre de fois, qu'il ait jusqu'à présent procuré plus de deux ou trois succès. Si on voulait en essayer l'usage , il serait , je crois , à peu près indifférent d'employer une trachée d'animal bien souple,] un cylindre de colle, de carte, de papior, ou une canule de gomme élastique. Après avoir enduit d'un vernis huileux cette espèce de tuyau ou de virole , qui devrait nécessairement avoir un peu moins de volume que l'intestin , on passerait à travers sa partie moyenne trois ou quatre anses de fil ou de soie , distantes de quelques lignes les unes des autres , portant à leur extrémité chacune une aiguille , et destinées à former autant de points de suture. Son introduction dans le bout supérieur du tube alimentaire ne peut offrir que de légères difficultés ; mais afin de l'admettre , le bout inférieur doit être saisi avec deux pinces qui puissent le tirer en sens opposé pour en agrandir l'ouverture. Cela fait, les chefs de chaque fil doivent être successivement passés de dedans en dehors , à deux ou trois lignes de la plaie, au travers du bout correspondant de l'intestin. Après les avoir noués et coupés très près du nœud, on repousse le tout dans le ventre; un léger minoratif est donné , et le malade traité comme après une opération ordinaire de hernie étranglée.

e. Pendant que la réunion s'opère, les fils tranchent les tissus qu'ils embrassent , et dès que ce travail est effectué , le corps étranger, devenu libre , descend avec les matières intestinales, ne tarde pas à être expulsé au dehors. Au lieu de quatre fils, Duverger n'en recommande que deux, un en avant, l'autre en arrière. Ceux de Ritch , dépendant d'un même cordon , avaient l'inconvénient de former une sorte dé traverse dans l'intérieur de la carte. Desault n'a eu d'autre motif que de faire disparaître cette particularité , en proposant la modification qu'on lui attribue , et qui n'est pas

assez importante pour que je la donne en détail. Une telle suture est d'abord difficile à faire ; ensuite , on aurait à craindre que , dans l'intervalle de ses points , la réunion ne se fit pas; qu'en devenant libres , les fils ne laissassent des ulcérations , et ne permissent à quelques fluides de s'épancher. Enfin , ses dangers sont tellement redoutables , qu'à moins d'expériences concluantes, de faits nombreux que la science ne possède point encore, on ne se décidera qu'en désespoir de cause à la mettre en pratique.

II. Suture avec invagination, a. Randhor, ayant à traiter un militaire dont la continuité du tube intestinal venait d'être détruite, imagina d'en introduire le bout supérieur dans le bout inférieur, de les fixer par deux points de suture dans cette position, de les réduire, et de les abandonner ensuite dans le ventre. Son malade guérit complètement. Gomme il mourut quelques années après d'une autre affection , Randhor put examiner l'état des parties , enleva la portion autrefois divisée , et l'envoya à Mœbius , qui eut occasion de la montrer à Heisîer, et qui partit de là pour essayer, mais sans succès , la même opération sur des chiens. Vantée par les uns , rejetée comme impossible ou dangereuse par les autres , admise comme fort ingénieuse par Louis , essayée un assez grand nombre de fois depuis qu'on la connaît , la méthode de Randhor ne paraît avoir réussi que chez un petit nombre de sujets. Boyer l'a pratiquée une fois, et son malade a succombé. Dans un autre cas, il ne put la terminer. Je l'ai vue tenter à l'hôpital Saint-Louis chez un malade qui mourut aussi le lendemain. M. Lavielle (1], MM. Chemery-Havé , Schmidt et quelques autres , ont cependant rapporté chacun un exemple de succès à l'appui.

La première difficulté est de vaincre le resserrement du bout inférieur de l'intestin. Un des meilleurs moyens d'y parvenir serait d'en saisir par leurs quatre extrémités à la fois les deux diamètres principaux avec autant de pinces ou de crochets. Pour empêcher le bout supérieur de se remphr ou de se gonfler, un aide n'aurait qu'à s'en emparer à quatre ou cinq pouces de la division , à le tenir suffisamment comprimé

(1) Journ. gén. de méd,, t. XLV; p. 176.

SUTURE DE l'intestin DANS LA HERNIE KTRAXGLl^E. 135

pendant que le chirurgien cherche à l'entraîner ou lo fixer dans l'ouverture de la portion rectale. Mais il est un autre obstaclequc M. Richerand a, je crois, le premier signalé d'une manière nette, positive. Les recherches de Bichat ont prouvé que les membranes muqueuses ne contractent point d'adhérences entre elles 5 que l'inflammation adhésive ne s'effectue, en général, qu'entre des surfaces cclluleuses.Or, dans l'invagination à la manière de Uandhor, c'est la couche péritonéale du bout intestinal supérieur qui est en contact avec la membrane muqueuse de l'autre. Si la loi établie par Bichat est exacte, si la remarque de ^l. Richerand est fondée, l'agglutination des deux bouts de l'intestin doit être impossible par cette méthode. Aussi y avait-on à peu près renoncé lorsque M. Raybard (1) s'est chargé de la faire prévaloir de nouveau , et de montrer qu'elle doit être préférée à celle qu'on a voulu mettre récemment à la place.

b. Procédé de M. Raybard. A l'appui de ses assertions , ce chirurgien rapporte un certain nombre d'expériences sur les animaux vivants et d'observations d'anatomie pathologique recueillies sur l'homme. Comme Randhor , M. Raybard veut qu'on incise d'abord le mésentère parallèlement à la concavité de l'intestin , dans l'étendue de quelques lignes. Ensuite il passe, un peu au-dessus de la plaie, un fil dont l'un des bouts reste en dedans du canal , tandis que l'autre pend au dehors. D'après lui, il suffît de deux anses ainsi placées , une sur chaque extrémité du diamètre antéro-postérieur du conduit altéré. A l'aide d'une aiguille , on fait passer l'extrémité interne de chacun d'eux , aussi de dedans en dehors, à travers le bout inférieur de l'organe, afin d'en invaginer méthodiquement les deux parties, et de terminer en fixant chaque point de suture par un nœud. M. Raybard soutient que son procédé est tout à la fois plus sûr , plus facile , infiniment moins dangereux que celui qui a été proposé par M. Jobert ; du reste , je n'ai point appris qu'il en ait fait l'application à l'homme. ^^^IJ- Suture avec contact des surf aces séreuses . Desexpérien-

{i) Mém. sur les amis ariific, etc., 1827.

ces déjà anciennes auraient pu être invoquées à l'appui des idées de M. Richerand. MM. Schmidt , Thompson , Travers, avaient noté ce phénomène singulier , savoir , que si on applique un fil autour d'une petite perforation de l'intestin, il s'enfonce bientôt comme dans une dépression, de manière à se rapprocher peu à peu de l'intérieur du canal, à y devenir entièrement libre, en même temps que la membrane ou la surface séreuse s'est rapprochée par derrière et confondue avec une couche plastique comme pour remédier à l'ouverture qui sans cela en eût été la suite. Bien plus, M. Travers a vu que si on étrangle tout le calibre du conduit alimentaire , le péritoine de la portion supérieure se colle si rapidement avec celui de la portion inférieure , que la cloison formée par cet étranglement se gangrène bientôt , se détache , est entraînée du côté du rectum, de telle sorte que le tube finit par se rétablir complètement. En France , les travaux de Dupuytren sur l'anus contre nature avaient aussi parlé dans le même sens, et montré avec quelle facilité , quelle promptitude , deux points de la face externe de l'intestin se soudent , quand on les lient en contact.

a. Procédé de M. Jobert. De ces éléments divers , M. Jobert a tiré une méthode qui a semblé d'abord promettre de véritables avantages. Ce chirurgien commence par renverser en dedans l'orifice du bout intestinal inférieur; ensuite il pratique la suture comme Randhor, et, de cette manière , obtient que les deux bouts de l'organe ne soient en contact que par leur surface séreuse. Deux fils lui suffisent ; il ne les noue point, et les retient au dehors pour les enlever au bout de quelques jours. Des expériences tentées sur des chats et sur des chiens lui ont , dit-il , parfaitement réussi. Mais cette sorte d'invagination, qui ne semble pas présenter beaucoup moins de difficulté que celle de Randhor, n'offre , au premier coup d'oeil , que l'avantage de mettre en contact deux portions du péritoine , au lieu d'appliquer le péritoine contre une membrane muqueus comme dans le procédé ancien. Il lui manque, au su plus , d'avoir été mise, en usage sur l'homme vÎA'ant.

SUTURE DE L'iXTESTlN DANS LA tIERNiB ÉTRANGLÉE. 137

b. Procédé de M. Denans. Vn chirurgien de Marseille, M. Denans , a proposé , vers la même époque une autre sorte d'invagination. Trois petits cylindres creux de métal lui sont nécessaires. Il en place un dans chaque bout de l'intesiin, qu'il renverse ou invagine en dedans; le troisième, un peu moins volumineux que les deux premiers, doit être glissé dans celui d'en haut, puis à l'intérieur de l'autre , de telle façon qu'il puisse leur servir de tige, d'axe, de soutien à tous deux. Une anse de fil les embrasse, les fixe tous les trois sur deux points différents du cercle intestinal. On coupe les bouts de la suture très près du péritoine pour remettre, abandonner le tout dans le ventre. La soudure des parties s'opère bientôt. Tout ce qui est pressé entre les trois viroles ne tarde pas à se gangrener, à se détacher, et ces corps étrangers n'ont plus qu'à descendre, à sortir avec les selles. M. P. Guersent a justifié les assertions de M. Denans, en montrant une anse intestinale dont les bouts avaient été affrontés par le procédé des viroles, et qui étaient parfaitement cicatrisée. Simplifiant encore son procédé, M. Denans (1) se borne aujourd'hui à l'emploi des trois viroles,qui s'emboîtent si bien qu'il est inutile d'y adjoindre la suture.

c. Procédé de M. Lembert. M. Lembert a proposé, en 1825, une autre manière d'affronter les surfaces séreuses. Il passe , avec une aiguille ordinaire , autant d'anses de fil qu'il veut faire de points de suture , à travers l'épaisseur des parois du bout supérieur d'abord , et ensuite du bout inférieur de l'intestin. La pointe de son aiguille est portée à deux ou trois lignes de la plaie sur la face externe de l'organe ; il la fait pénétrer jusqu'à la membrane muqueuse en labourant les tissus ; la ramène en dehors à une ou deux lignes de son entrée , et parvient à placer ainsi son anse de fil ; dirige l'aiguille avec les mêmes précautions , sur la face externe et dans l'épaisseur du bout rectal de l'intestin; applique successivement et de la même manière le nombre de fils qu'il juge convenable, et n'a plus ensuite qu'à les nouer pour compléter la suture. En tirant sur de pareilles anses ,

(1) j\ote à VAcad. de méd., 1838.

on force les lèvres de la plaie à se renverser sur leur côté interne , à former une valvule , un bord saillant à l'intérieur, à produire en même temps un rapprochement exact, un contact immédiat de la surface externe des deux bouts de l'intestin dont on veut rétablir la continuité.

d. Ces trois procédés tendent aumêmebut,l'adossementde deux surfaces séreuses. Celui deM. Denans semble offrir plus de certitude, moins de danger que les deux autres , en ce sens que rien ne peut se déranger. Cependant, qui oserait abandonner ainsi l'intestin dans le ventre ? Qui peut répondre que ces anneaux inflexibles ne perforeront pas l'organe? En opérant comme M. Jobert, on court risque de voir les fils se relâcher ; quelques points du contour intestinal peuvent rester désunis et permettre un épanchem.ent. La modification de M. Lembert est en apparence plus simple, plus facile; elle n'exige ni renversement préalable, ni invagination ; seulement elle semble exposer encore plus que la précédente à laisser entre les points de suture quelque intervalle, par lequel des matières pourraient s'échapper.

e. L'auteur. Si, d'ailleurs, je voulais la mettre en usage, j'aimerais mieux me servir de la suture à surjet ; c'est-à-dire que je passerais l'aiguille obliquement de haut en bas , du bout supérieur sur la face externe du bout inférieur , afin de remonter ensuite sur le premier à une hgne ou deux du point de départ , revenir sur le second , retourner encore au premier, et ainsi de suite jusqu'à ce que j'eusse parcouru la circonférence de l'intestin. Pour terminer, il n'y aurait plus qu'à tirer en sens opposé sur les deux bouts du fil, dont l'un serait à l'origine et l'autre à la terminaison de la suture. Si de simples tractions ne suffisaient pas pour obhger les lèvres de la plaie à se renverser et le péritoine à se mettre en contact avec lui-même , le bec d'une sonde compléterait ce renversement. En faisant un double nœud, l'opération serait à l'instant terminée. Les deux extrémités du fil ou l'une d'elles pourraient d'ailleurs suffire à la rétention de l'organe derrière l'anneau, en supposant qu'on ne voulût pas l'aban-

SUTURE DE t/INTKSTIN DANS LA HERNIE KTRANGLÉE. l39

donner dans le ventre ; aucun nœud ne serait alors indispensable.

/". En dernière analyse, la prudence permet-elle de s'en remettre à de pareils moyens , moyens qui amèneraient nécessairement la mort s'ils venaient à manquer leur effet ? Est-il permis de risquer ainsi la vie des hommes , quand , en établissant un anus contre nature , on a la presque certitude de pouvoir le guérir plus tard ? J'ai mis en pratique sur des chiens le procédé de M. Jobert et celui de M. Lembert, modifié comme je viens de l'indiquer. Soit que je n'eusse pas pris toutes les précautions convenables, soit que je n'eusse pas toute l'habitude nécessaire pour de pareilles tentatives, je dois avouer que, dans deux cas sur six, les matières se sont épanchées dans le péritoine, et que la mort des animaux en a été la suite. J'ajouterai que des quatre autres , deux seulement ont été parfaitement guéris , tandis que le troisième et le quatrième avaient conservé un pertuis par lequel s'échappaient des mucosités qui n'étaient point entourées d'adhérences ou de fausses membranes, et qui n'eussent pas été très rassurantes pour l'avenir. J'ai aussi voulu renouveler les tentatives de M. Travers, et le fait est que, sur deux chiens, les seuls que j'aie ainsi traités, l'intestin étranglé s'est rompu , que je l'ai trouvé totalement divisé lors de la mort de l'animal arrivée le surlendemain.

g. Se servant d'une trachée d'animal, M. Choisy (1) l'ayant introduite dans le bout supérieur et fixée là par une suture à surjet , a ramené le fil de dedans en dehors à travers le bout inférieur, qu'il remonte ainsi avant de l'étrangler circulairement sur l'anneau étranger. Bien qu'elles aient réussi sur les animaux, les expériences de l'auteur ne me semblent cependant pas assez concluantes pour autoriser l'essai de son procédé encore modifié par MM. A. Thomson , Amussat, Philippe , sur l'homme vivant.

h. Priorité. Maintenant, une question reste à juger, c'est la question de priorité. M. Jobert (2) se l'est attribuée; mais

(1) Thèse no 322. Paris, 1837.

(2) Archiv. gén. de méd., t. IV, p. 73 ou 71.

M. Faure (1) prétend qu'étant élève à l'hôpital Saint-Louis il avait proposé l'adossement des surfaces séreuses dans les plaies intestinales , avant l'année 1820. M. Denans (2) dit aussi que l'idée de son travail est indépendante des recherches de M. Jobert , et M. Lembert (3) soutient, de son côté, avoir émis la sienne dès l'année 1825. Dire qui a complètement raison ou complètement tort au milieu de ces prétentions, serait difficile sans doute.Voici ce qui paraît probable. M. Denans a commencé ses expériences en 1823 , mais elles n'ont été annoncées qu'en mars 1824, et les Archives pour janvier de la même année renferment une description du procédé de M. Jobert. L'idée de mettre le péritoine en contact avec lui-même pour amener la réunion des plaies intestinales , résulte des travaux de Bichat, des assertions de M. Richerand, des observations de Dupuytren, des expériences tentées à la fois en Angleterre et en Amérique. M. Jobert , transformant cette idée en règle , a , comme M. Denans, un peu avant, un peu après, ou en même temps que M. Denans , inventé un procédé particulier pour la réaliser. Partant aussi de ce point, M. Lembert, qui n'a communiqué son travail à l'Académie qu'en 1825, a proposé une autre manière d'atteindre le même but , et c'est elle que M. J. Cloquet paraît avoir suivie peu de temps après sur l'homme auquel il eut le malheur d'ouvrir l'intestin en l'opérant d'une hernie étranglée. Tel est, si je ne me trompe, le véritable état des choses.

i. Valeur. L'important serait de savoir actuellement ce qui en restera dans la pratique. A mon sens, le procédé le plus rationnel est celui de M. Lembert , et c'est à lui qu'on finira inévitablement par donner la préférence, si jamais l'observation vient à confirmer les données théoriques qui l'ont fait naître. Ayant excisé une anse gangrenée d'intestin, M. Dieffenbach (4) , qui opéra par ce procédé,

(1) y^rch. gén. de méd., etc., t. X, p. 474,

(2) Ibid., t. XII, p. 618. — Soc. méd. de Marseille, 1826. — Journal des progrès, t. III, p. 250. — Biillet. de Fénissac, t. X, p. 90.

(3) Ibid., t. X, p. 318. — Bullelin de Fénissac, t. IX, p. 325.

(4) Arch. gén. de méd., 3^ série, 1. 1, p. 314.

SUTURE DE LIMESriN DANS LA UERNIE hTRA.NGLKK. 141

croyait avoir réussi lorsque le malade mourut au bout de quelques semaines. Deux points delà suture étaient encore en suppuration. N'oublions pas, du reste, que l'invagination pure et simple, telle que l'a proposée Randhor, ou que l'a modifiée M. Raybard, a besoin d'être soumise de nouveau au creuset de l'expérience sur les animaux vivants, avant d'être définitivement proscrite, de céder la place à celle de M. Jobert, de M. Denans, ou de M. Lembert.

I). Si la mortification était bornée d la tunique péritonéale ou ne s'étendait pas jusqu'à la membrane muqueuse , on pourrait, comme le recommande Desault, faire rentrer les parties, et attendre tout des ressources de l'organisme. Mais de deux choses l'une : ou la gangrène est évidente, et, dans ce cas, ne pouvant avoir la certitude qu'elle s'étend ou ne s'étend pas à toute l'épaisseur des parois organiques, le chirurgien ne peut point songer à tenter la réduction ; ou bien son existence est contestable, et alors la prudence veut qu'on fasse rentrer l'intestin dans le ventre. Si elle n'occupe qu'un petit espace, on emportera le lambeau qui en est le siège, en incisant sur le vif de manière à produire une plaie elliptique, en long ou en travers , selon qu'il sera plus ou moins facile de la mettre en rapport avec l'une ou l'autre de ses deux directions. Au contraire , si elle occupait une grande partie du contour intestinal , il vaudrait mieux enlever un segment complet de ce cylindre, afin de tenter l'une des méthodes opératoires indiquées plus haut. Les plaques gangreneuses une fois enlevées, la solution de continuité se trouve réduite à l'état de plaie simple, et doit être traitée de même. E. Plaies des intestins. Les iTàYauxmodeTnesont^TOuyé que la perforation d'un intestin par instrument piquant ou tranchant peut être abandonnée sans danger dansrabdomen,quand elle a moins de deux ou trois lignes de diamètre. Les fibres charnues en froncent bientôt le contour de manière à forcer la membrane muqueuse à s'y engager au point de la fermer.Une incision un peu plus grande, de trois ou quatre lignes, par exemple,ne donne pas non plus constammentlieu à un épanchement; ses bords se collent parfois à la surface correspondante d'une autre circonvolution intestinale, ou bien elle se met en rap-

port avec un repli de l'épiploon , qui s'y engage souvent , et la ferme à la manière d'un bouchon. J'ai réduit deux fois l'intestin percé sans qu'il en soit rien résulté de fâcheux. M. Vidal m'a communiqué un fait semblable , et ces résultats sont de nature à diminuer singulièrement la valeur des'sutures, des procédés opératoires mentionnés plus haut. J'y reviendrai en traitant de l'anus contre nature. Il serait imprudent toutefois, quand de pareilles lésions sont à découvert, de les abandonner aux soins de la nature. S'il est vrai que le plus grand nombre d'entre elles parvinssent à guérir sans faire naître d'accidents, il est aussi très probable que quelques autres seraient suivies d'un épanchement mortel.

1. Dans les hernies, ces plaies se présentent sous deux formes distinctes : 1° à l'état de simple division, quand elles ont été produites par les instruments tranchants dont se sert l'opérateur ; 2° sous l' aspect d'ulcère ou de solution avec perte de substance, si la constriction de l'anneau en a été la cause. Dans ce dernier cas , il n'y a guère à espérer de les voir se refermer sans secours, et si on veut les traiter par la suture, il convient d'en régulariser préalablement les bords. On doit choisir ici entre la suture du pelletier, la suture à anse et la suture à points passés. La suture du pelletier a l'avantage d'être prompte , facile , de fermer exactement la plaie ; seulement il est difficile d'en retirer le fil , quand on croit que la réunion est effectuée. Outre qu'elle est moins prompte, la suture à anse ou de Le Dran a l'inconvénient de froncer, de rétrécir l'intestin en raison de la largeur de la blessure ; mais les fils n'étant passés qu'une fois à travers les tissus, sont aisés à enlever, à retirer par l'ouverture des parois abdominales. Légèrement modifiée par M. Jobert(l), qui avait ouvert l'intestin en opérant une hernie crurale, cette suture réussit pleinement; mais la mort en fut la suite dans les deux autres observations qu'en a publiées M. Fleury(2). La suture à points passés offre à peu près les mêmes avantages que la suture du pelletier, et si on l'a mo-

(1) Bulletin de l'Acad. royale deméd., 1. 1, p. 332.

(2) Archives g en. de méd., 3« série, 1. 1, p. 297.

SUTURE DE l'intestin DANS LA HERNIE ÉTRANGLÉE. 143

difiée, comme le voulait Béclard, son enlèvement expose moins à la déchirure des adhérences, de la cicatrice naissante, que la simple couture en surjet. Ce n'en est pas moins cette suture spiroïdo, combinée avec les principes de M. Lembert,qui semble devoir l'emporter. Que la plaie soit en long ou en travers, ropération n'en sera pas moins pratiquée d'après les mêmes règles.

Quand l'adossement est terminé , on peut se conduire de deux manières différentes, 1° nouei' la suture et la couper au ras de l'intestin, puis réduire celui-ci et le laisser libre dans la cavité abdominale ; 2° conserver le fil , au contraire , et le fixer à l'extérieur dans l'appareil, pour empêcher l'organe blessé de s'échapper au loin et le forcer de contracter des adhérences derrière l'anneau. S'il était certain, comme on l'affirme , que des liens placés dans l'épaisseur des tuniques intestinales dussent toujours tomber à l'intérieur du conduit, la première méthode devrait évidemment être préférée, attendu que l'autre ne peut manquer de gêner plus ou moins le cours des matières ; mais la plupart des chirurgiens n'ont point encore adopté ce plan de conduite. Les deux observations de M. Gloquet et de M. Liégard, qui ont suivi le procédé de M. Lembert, sont, en effet, les seules que, jusqu'à présent, on puisse invoquer à son appui.

II. M. Raijbard veut même alors que le but principal de l'entéroraphie soit de fixer les deux lèvres de la plaie isolément, derrière l'ouverture des parois du ventre, afin que, une fois soudées au péritoine , on puisse en retirer les liens, guérir du même coup la division du ventre et celle de l'intestin. Si la plaie est en long, ce praticien se conduit de la manière suivante : Une petite plaque en bois blanc, mince, huilée, longue de douze à quinze lignes , large de quatre à six, est portée à l'intérieur de l'intestin. Une anse de fil, attachée sur le milieu de cette plaque, et dont les deux bouts sont armés de chacun une aiguille , est alors passée de l'un et l'autre côté, de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur des parois abdominales ; de telle sorte que la petite lamelle étrangère presse à la fois les deux lèvres de l'intestin contre les deux côtés de la plaie abdominale, qu'en

même temps elle tient hermétiquement fermée. Lorsque l'adhérence de ces diverses parties lui semble assez solide, M. Raybard retire son fil ; la plaquette de bois tombe avec les selles, et dès lors il n'a plus à s'occuper que de la cicatrisation de la plaie du ventre, si même elle n'est déjà effectuée. Si l'on peut reprocher à ce procédé de produire à dessein des adhérences qui empêcheraient nécessairement l'intestin de reprendre sa mobilité primitive, il est juste d'avouer que, dans les autres sutures , la même chose arrive à peu près aussi sûrement , si ce n'est aussi complètement , toutes les fois qu'on retient les extrémités du fil au dehors. 11 est même vrai de dire qu'en abandonnant l'organe derrière la plaie, après avoir coupé les cordonnets au ras du péritoine, on ne l'évite pas davantage. L'inflammation adhésive, indispensable à la cicatrisation , ne manque presque jamais d'unir le contour de la blessure viscérale aux tissus qui l'abritent, l'entourent ou sont avec elle en contact immédiat. Une autre objection est que l'emploi de la plaque de bois , applicable aux divisions en long , à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, ne l'est plus dans les cas où les parties se sont échappées par une ouverture herniaire. Du reste , on pourrait encore craindre que les extrémités, les bords de ce corps étranger, ne vinssent à percer, par ulcération ou gangrène, les parois de l'intestin blessé.

III. En résumé donc, qu'on retienne ou qu'on abandonne l'anse intestinale, elle ne se cicatrise point sans se confondre, en quelque sorte , avec les parties circonvoisines ; de façon que, sous ce point de vue, chacun doit être libre de se conduire d'après ses idées particulières. Aussi ne puis-je sérieusement blâmer M. Guillaume d'avoir pratiqué la suture de la plaie extérieure chez un sujet qu'il venait de traiter d'une division de l'intestin, parla suture du pelletier. Enfin, si les parois du cylindre organique n'étaient divisées ou perforées que dans l'étendue d'une ligne ou deux, on aurait plus tôt fait encore d'en saisir les deux lèvres à la fois avec une pince , et de les fermer en passant un fil autour, comme pour lier l'extrémité d'une artère. M. A. Gooper et un autre chirur-

UEIINIK KÏRANGLÉE. 145

yien, je crois, ont obtenu chacun un succès en se comportant ainsi dans les hôpitaux do Londres.

^ IX. Anus accidentel ou contre nature.

Les opérations au moyen desquelles l'art triomphe quelquefois de l'anus contre nature , sont assez peu nombreuses. Long-temps même on est resté sans en essayer aucune , et ce n'est guère que depuis le milieu du dernier siècle , que la médecine opératoire s'est positivement occupée de cette dégoûtante affection , dont une grossesse débarrassa une femme observée par M. Wedmeyer (1), et qui, comme je l'ai vu deux fois , comme on en a cité beaucoup d'exemples, guérit assez souvent aussi d'elle-même.

A. Suture. Un des premiers procédés qui se soient présentés ici à l'esprit , sous le titre d'opération, est la suture. Il semblait qu'en rapprochant les lèvres de la plaie préalablement rafraîchies, qu'en les maintenant en contact, on forcerait les matières à reprendre leur cours naturel , à s'engager dans le bout inféiieur de l'intestin. Lecat, le premier qui ait annoncé vouloir mettre cette méthode à exécution, avait admis dans son hôpital une femme affectée d'anus contre nature, depuis plusieurs mois , en 1739 , dans le but qui vient d'être indiqué ; mais diverses circonstances , indé* pendantes de sa volonté, firent échouer son projet.

Lebrun fut plus heureux. Ilmitpositivement l'idée de Lecat en pratique. Une suture en croix lui sembla devoir suffire chez le sujet qu'il eut à traiter. Il s'en tint à l'emploi d'un caustique pour aviver les lèvres de la plaie. Tout parut en prédire le succès pendant deux jours. Il n'y avait point d'accidents, la cicatrisation était déjà fort avancée, lorsque le troisième jour il fallut enlever les fils , donner issue aux matières. Lebrun resta avec l'intention de recommencer un peu plus tard , mais le malade ne voulut plus en entendre parler. On a généralement blâmé cette tentative , que peu de chirurgiens ont osé renouveler. Elle l'a été cependant,

(i) Journal des progrès, t, IV, p. 234. — Bull- de Fémsmc, t. XII; p. 6i. IV. 10

par M. Judey (1), pour un anus accidentel qui datait de quatre mois. Le succès a été complet , au dire de M. Richerand. M. Blandin paraît avoir été moins heureux. Des accidents l'obligèrent bientôt à rouvrir la plaie.

B. Anaplastie. Une modification de ce procédé ne pouvait manquer d'être proposée , et l'a effectivement été. Les téguments sont, en général, tellement endurcis et confondus avec les couches sous-jacentes au pourtour de la plaie , qu'il serait difficile d'en rapprocher les lèvres ou de les mettre en contact. M. Collier a pensé qu'une portion de peau, détachée des environs , ramenée , fixée par des fils ou des épingles dans l'anus accidentel d'après les principes de l'anaplastie , obvierait à cet inconvénient. Un malade ainsi traité par lui s'est complètement rétabli, et c'est une manière de faire que je rappellerai plus loin.

G. Compression. La compression est une méthode dont on s'est plus d'une foîs servi avec avantage , qui est encore fréquemment employée aujourd'hui. Elle est d'ailleurs souvent indispensable comme moyen préparatoire , ou comme complément, pour faire disparaître certaines complications qui rendraient l'essai des autres procédés tout-àfait impossible.

I. Etranglement de l'intestin invaginé. L'intestin peut s'invaginer par l'anus contre nature, sortir à l'extérieur, finir , chez certains sujets , par former une tumeur qu'on a vu acquérir jusqu'à six pouces , un pied et même plus de longueur , en revêtant la forme d'un cylindre par l'extrémité duquel s'échappaient les détritus alimentaires. Une semblable invagination constitue déjà , on le conçoit , une maladie grave. Ainsi que Hébréard (2) l'a vu chez un homme qui en était affecté depuis vingt-quatre ans, que plusieurs autres chirurgiens ont été à même de l'observer, sa racine est sujette à s'étrangler comme toute espèce de hernie. Des malades en sont morts. Je n'ai pas besoin de dire que , quand cet étranglement existe , on doit , si la réduction est impossible autrement, découvrir l'anneau, l'in-

(1) Ârch. gén. de méd., t. I, p. 291.

1%) Bidki. de la Fac. de méd. de Paris, t. I, 2'= année.

ANUS CONTRE NATURE, ii7

ciser de dedans en dehors, débrider, en un mot, comme dans la hernie ordinaire. Un enfant dont parle llippocrate , un jeune homme cité par F.-D. Hilden , les observations d'Albinus, de Lecat, de Puy , Leblanc, Schmucker, Bidault , Sabatier, Desault, Scarpa, Howship rassemblées par M. Arronshon (1), qui en possède une lui-même, montrent 00 que le chirurgien doit craindre de ces renversements de l'imesiin à travers une ouverture accidentelle des parois abdominales. Le débridemcnt opéré, par M. Veiel (2) , dans un cas de cette espèce, n'empêcha point le malade de succomber.

IL Compression de Vintestin invaginé. Même en l'absence de toute constriction, le cylindre intestinal, avec sa membrane muqueuse tournée en dehors, n'y reste pas long-temps sans subir diverses altérations. Ainsi il est à craindre que le péritoine de sa portion invaginée contracte bientôt des adhérences intimes avec celui de la portion engainante, que les autres tuniques s'épaississent, s'endurcissent au point d'en rendre le replacement difficile, ou même tout-à-fait impossible. C'est pour remédier aux accidents de cette espèce qu'on a conseillé la compression. Desault, Sabatier, Noël, en ont d'abord signalé l'efficacité. Depuis lors , elle est devenue une ressource en quelque sorte vulgaire. Si la tumeur est longue , on l'enveloppe décompresses fines, après l'avoir nettoyée, puis on applique sur elle une bande comme pour placer un bandage roulé sur les membres. Dans les premiers temps , la diminution d'une pareille masse étant très rapide , le bandage doit être réappliqué souvent. Plus lard , on ne le renouvelle qu'à des époques plus éloignées. Si les surfaces séreuses de l'organe n'y mettent pas un obstacle invincible , sa rentrée devient bientôt possible.

III. Compression de l'éperon. Du reste, on sent qu'après celte réduction, l'anus contre nature n'en persiste pas moins, qu'il faut autre chose pour en obtenir la disparition. Comme la saillie, l'espèce d'éperon, de bord proéminent qui

(1) Mém. de chir., 1836, p. 36,

(2) Archiv. gèn. de méd., 2* série, t, VII, p. 642.

sépare le bout intestinal supérieur du bout intestinal inférieur, est l'obstacle principal au passage des matières du premier dans le second , il était naturel d'espérer qu'en repoussant cette saillie en arrière , on parviendrait à guérir quelques malades. La compression a donc encore été proposée alors. C'est dans l'école de Desault qu'elle a trouvé le plus de partisans et des perfectionnements utiles. A Vaide de tentes d'abord introduites dans le bout inférieur, puis dans le bout supérieur et fixées au-dehors par un fil qui en embrasse la partie moyenne , Desault comptait ainsi frayer aux matières une route qu'elles ne tarderaient pas à suivre. Sa mèche une fois placée , il appliquait un tampon pyramidal pour en soutenir la convexité et la pousser le plus possible du côté du ventre. Par ce moyen, il déprimait de plus en plus l'éperon , et devait enfin arriver à l'effacer en grande partie. Lorsque ces mèches pouvaient être introduites sous un volume considérable , que les selles étaient presque entièrement redevenues libres, il se bornait à comprimer la division extérieure, pour empêcher par là toute espèce de suintement. On ne peut nier qu'un traitement si bien entendu n'ait plus d'une fois été suivi de succès. Cependant la présence d'une tente qui remplit les deux bouts de Tintestin, d'une pyramide de charpie ou de compresses qui ferme hermétiquement la plaie, n'est pas supportée sans inconvénient par tous les malades. Il en est qui éprouvent alors des coliques , des douleurs si vives qu'on est obligé d'y renoncer.

Un autre moyen d'obtenir le même résultat a quelquefois été mis en usage à l'Hôtel-Bieu. C'est une espèce de croissant en ébène ou en ivoire, long de six à huit lignes, supporté par un manche de cinq à six pouces, et garni d'épongé ou de compresse. Porté au fond de l'anus accidentel, il embrasse par sa concavité la proéminence intestinale , qu'on repousse en pressant sur son manche également garni de linge, et qu'il es; facile de maintenir immobile à l'aide d'un brayer ou d'un autre bandage approprié.

D. Entérotomie. En éclairant le mécanisme de cette affection, les travaux de Scarpa ont fait voir que ce que leur au-

teur appelle promontoire résulte de l'adossemeni des deux bouts de l'intestin qui se présentent derrière Tanneau , à la manière des canons d'un fusil double. Cela étant, on ne pouvait manquer de chercher un moyen, non plus de repousser cet éperon , mais bien de le détruire.

I. Schmahhaldcn semble en avoir eu la première idée et l'a émise en 1798, dans sa dissertation inaugurale. 11 veut qu'on traverse, au moyen d'une aiguille courbe , la base de l'éperon, et qu'on y introduise une forte ligature, afin de le couper, par degrés , dans le sens de sa longueur , en tirant sur le fil, ou en se comportant comme dans la fistule à l'anus, traitée par apolinose.

II. Si on en croit J.-S. Dorsey (1), Physick aurait tenté une opération semblable, et complètement réussi, en janvier 1809.

III. La proposition du chirurgien allemand n'avait fait aucune impression dans son pays, et celle de l'auteur américain serait probablement aussi passée inaperçue, si , vers la même époque, en 1813 , Dupuytren n'avait entrepris, de son côté , de la faire prévaloir en France. Comme Physick, le chirurgien de l'Hôtel-Dieu se bornait , dans ses premières opérations, à porter un fil au travers de l'éperon, afin de le couper d'arrière en avant. Des adhérences contractées par les surfaces péritonéales, au pourtour de l'adossement, devaient suffire pour prévenir tout épanchement dans le ventre. Les matières n'étantplus refoulées versl'anneaUjtrouvantunpassage du côté du bout inférieur, devaient s'y engager, reprendre leur marche par le rectum. Bien que plusieurs essais soient venus confirmer ces prévisions , Dupuytren ne tarda pas à reconnaître, cependant, que l'aiguille pouvait être portée au-delà des adhérences protectrices, perforer un point du tube alimentaire communiquant avec l'intérieur du péritoine. Effrayé de ce danger , il imagina un entérotome dont la face interne des mors est ondulée afin qu'ils embrassent plus exactement les parties et ne puissent pas glisser l'un sur l'autre. Articulé à la manière d'un forceps, c'est à l'aide d'une

(1) Flem. oftnrqer. etc., vol. II, p. flG.

vis passée à travers ses manches qu'on le ferme, qu'on en rapproche les extrémités viscérales. Une des branches de cet instrument doit être portée dans chaque portion de l'intestin, de manière à en embrasser l'éperon dans l'étendue d'un pouce, d'un pouce et demi. Il faut que la pression puisse déterminer la mortification des tissus, y éteindre sur-lechamp la circulation.

On conçoit le mécanisme d'un pareil procédé. Le péritoine est mis en contact avec lui-même, sur le contour de l'entérotome. L'inflammation éliminatoire se développe peu à peu, se transmet à quelques hgnes en dehors. Des adhérences solides en sont la suite, et nulle perforation, dès lors, n'est à redouter du côté du péritoine. A mesure que l'escarre se détache, l'instrument devient de plus en plus mobile : il tombe tout-à-fait dès qu'elle est entièrement isolée. Si la compression n'était pas d'abord assez forte, le sang pourrait encore s'introduire entre les mors de la pince. Alors la gangrène n'aurait pas lieu. Le péritoine extérieur pourrait ne pas s'enflammer au point d'amener des adhérences convenables. On aurait à craindre une perforation du côté du ventre, et de ne pas obtenir celle de la cloison morbide. La douleur serait d'ailleurs plus vive et la guérison beaucoup plus lente, en admettant même qu'elle dût avoir lieu.

Cette méthode, mise en usage plus de vingt fois par Dupuytren, puis par MM. Hery de Bonneval, Lallemand, Delpech, Simonin (1), et d'autres praticiens, n'a jusqu'à présent produit d'accidents un peu graves que sur un petit nombre de sujets. Dès que la perforation est effectuée , les matières s'engagent dans l'intestin inférieur, et les selles se rétablissent. Chaque jour il en passe moins par la plaie , qui se rétrécit rapidement, se réduit bientôt à une simple fistule , quand elle ne se cicatrise pas tout-à-fait. Rarement il survient de la fièvre. Quelques coliques ou des symptômes d'inflammation un peu étendue de l'intestin ou du péritoine ont seuls été observés, et le plus souvent les malades souffrent à peine de son emploi. Un malade, opéré par M. Le-

(1) Décade chir, 1838, p. 75.

sauvage (1), en est cependant mort au bout de quelques mois avec un rétrécissement marqué de la perforation. J'en ai vu mourir une femme, le dixième jour, de péritonite. L'escarre^ qui s'était détachée le sixième jour , n'élait point encore entourée d'adhérences , et je sais que des terminaisons semblables ont été observées dans d'autres hôpitaux.

IV. Quelques personnes ont néanmoins cherché à la perfectionner encore en modifiant la pince enlérolome. Ainsi M, Liotard a proposé un instrument , espèce d'emporte-pièce employé par M. Blandin qui doit couper un lambeau circulaire de la cloison pathologique , sans en toucher le bord libre, de manière à ce qu'il en résulte une ouverture en quelque "sorte calquée sur celle d'un intestin naturel. Ce procédé aurait l'inconvénient de ne pas convenir à tous les cas, d'exposer à pincer quelques portions saines d'une anse libre de l'intestin qui serait venue se placer en arrière ou entre les deux branches de celui dont on veut perforer la cloison d'adossement , enfin d'être difficile à exécuter, car les plaques de ^l. Lioiard sont tro[) larges pour être aisément introduites à travers un anus contre nature quelconque , à travers les bouts de l'intestin eux-mêmes , qui , en pareil cas, sont ordinairement rétrécis à un assez haut degré.

V. Delpech a fait usage d'un instrument qui agit à peu près par le même mécanisme que celui de M. Liotard, reproduitcomme nouveau,etmisune fois en pratique avec succès parM.Lotz'2^,cetentérotomeestune longue pince terminée par deux coques un peu allongées , presque semblables aux coquilles d'une noix, et dont la circonférence est légèrement concave dans le sens de leur longueur. On les introduit séparément. Gomme elles ne compriment d'abord que par leur bec, on ne coupe la cloison que par degrés, et d'arrière en avant, tandis qu'avec l'entérotome de Dupuytren, la compression étant en général d'autant plus forte qu'on se rapproche plus du talon de l'instrument, c'est d'avant en ar-

(1) Arch. gén. de méd., 2e série, t. XIÏ, p. 351.

(2) Gaz. méd., 1836, p. 746.

rière que la gangrène s'effectue. Delpech a d'ailleurs bien senti que sa pince, utile peut-être dans quelques cas particuliers, est incapable de remplacer habituellement celle de Dupuytren ou celle deM. Raybard. Elle pourrait offrir quelques avantages, je suppose, lorsque la cloison est extrêmement longue,située à une grande profondeur,ou bien quand, pour l'atteindre, on est obligé de parcourir un trajet irrégulier, plus ou moins sinueux ; mais ce sont là des circonstances qui échappent toujours aux règles d'une description classique , qu'il faut abandonner à l'habileté des hommes auxquels elles se présentent.

E. Dans cette méthode, au surplus, comme dans toute autre, deux choses doivent être distinguées, le but elles moyens. Ce n'est que sur ces derniers, il me semble , qu'on peut va« rier de sentiment aujourd'hui, et rien n'empêche qu'on essaie encore de les simplifier. Puisqu'en déprimant l'éperon dans les anus contre nature , on fraie une voie aux matières , pourquoi ne pas exécuter cette dépression à l'aide d'une canule qui pût permettre en même tem.ps la cicatrisation de la division extérieure ? Le conseil en a été donné par M. Colombe (1) , et M. Forget m'a dit que dès l'année 1824 il avait avancé une opinion semblable. M. Colombe veut qu'on place les extrémités d'une grosse canule de gomme élastique, longue de deux ou trois pouces, dans les deux bouts de l'intestin, canule légèrement courbe, qui appuierait, par sa concavité, sur le bord libre de la cloison , et porterait au milieu de son côté convexe un fil destiné à la maintenir jusqu'à ce que la plaie fût presque entièrement fermée , ou que le cours des matières fût assez complètement rétabli pour qu'il n'y eût plus à craindre de les voir s'échapper au dehors.

Au premier coup d'œil, un tel procédé semble mériter d'être pris en considération , et paraît spécialement convenir pour les cas oii l'angle rentrant que forme la paroi mésentérique de l'anse intestinale est très ouvert , où l'éperon n'est pas très saillant , ceux surtout dans lesquels l'intestin n'a pas été détruit dans toute l'étendue de sa circonférence; mais on

(1) Bibliot. méd., 1827, t. I, p. 389.

doit craindre que, dans les autres, il ne reste insuffisant , ne le cède II u moins i\ celui de Dupuylren. J'ajouterai que, pour avoir de grandes cliaiicos de succès , il faudrait se servir d'une canule volumineuse, dont l'introduction ne laissorait pas d'abord d'offrir assez do difficulté. Je l'ai mis en pratique au mois d'août 1831, i\ la Pitié, et le malade a succombé trois jours après aux symptômes d'une péritonite intense. L'intestin était perforé en arrière, et la canule engagée dans l'ouverture. Qu'il y ait eu là rapport de cause à effet , ou simple coïncidence, toujours est-il qu'un pareil résultat ne parle pas en faveur de la méthode.

F. Excision. Il faut dire aussi que le procédé deDupuytren n'est pas le seul qui puisse réussir. Saisissant l'éperon avec une bonne pince à polype, M. Rayé (1) en a excisé ensuite un large V, avec des ciseaux , et son malade s'est promptement rétabli.

G. Complicationa à combattre. Lorsque le chirurgien est décidé à tenter la cure de l'anus accidentel, il doit songer d'abord à surmonter les obstacles qui s'opposent, dans certains cas, à l'introduction de Vcntérotome. Si les téguments n'ont pas été largement ouverts , si , par une cause quelconque , des trajets sinueux , des fistules stercorales se sont manifestés dans les environs , si une tumeur , des clapiers , une inflammation érysipélateuse existent au-devant du conduit qu'on se propose de parcourir, nul doute qu'on ne doive commencer par combattre , par détruire ces divers obstacles, soit à l'aide d'incisions, d'excisions appropriées, soit par des évacuations sanguines , générales ou locales, des topiques émoUients ou laxatifs, des bains, des lotions , etc.

C'est ainsi que , chez un malade dont la hernie étranglée n'avait jamais été opérée, j'ai vu se former cinq à six ouvertures, et une tumeur aussi volumineuse que le poing sur le devant de l'anneau, tumeur constituée par l'épaississement, l'état de phlegmasie chronique habituels de la peau, du tissu cellulaire ou graisseux, des différentes lamelles contenues dans le canal inguinal. Je fus donc obligé de circonscrire cette masse par deux incisions en demi-lune, et,

(1) Bidleliii méd. de Gand. — Gaz. méd., 1838, p. 445.

pour l'enlever, de pénétrer jusqu'à la racine du cordon testiculaire , afin de mettre à nu l'ouverture intestinale.

En pareil cas, il faut, en outre, se souvenir que l'opération doit être pratiquée en deux temps, c'est-à-dire qu'avant de procéder à l'emploi de l'entérotome , on attend la guérison de la plaie qui vient d'être faite. D'autres fois , on est obligé de dilater, pendant une semaine ou deux, l'anus contre nature lui-même. Dans certains cas , l'orifice cutané est si éloigné de l'intestin , qu'on éprouve beaucoup de peine à pénétrer dans ce dernier. L'anse perforée peut d'ailleurs être flexueuse, contournée, soit dans l'intérieur du canal même, soit derrière l'anneau , former des plis qui auront contracté entre eux des adhérences , faire naître ainsi des difficultés qu'il importe de vaincre avant d'aller plus loin. Le bout inférieur, qui est toujours fortement resserré, peut , en outre , être placé au-dessus du bout stomacal, autour duquel il se serait contourné, comme on en voit un exemple dans le mémoire de Delpech. Quoique rare, l'oblitération de cette partie du tube alimentaire , quelque ancienne que soit la maladie, est possible cependant : un fait recueilli au Val-de-Grâce , sur un vieillard , affecté depuis quarante ans d'un anus accidentel inguinal, le démontre sans réplique; en sorte qu'il est bon d'y songer avant de porter la pince sur la cloison qu'on a l'intention de détruire. Pour peu donc que la plaie soit profondément située , qu'il y ait de doute sur la nature des rapports qui existent entre les orifices de l'anus anormal , on devra s'attacher à dilater insensiblement le trajet qui conduit dans l'intestin supérieur, en faire autant pour l'intestin inférieur à l'aide de longues mèches, de bougies , de sondes , de canules de gomme élastique ou de morceaux d'épongé préparée , ne jamais recourir à l'entérotome avant d'avoir pu, au moyen du doigt, reconnaître la position des parties, les rapports de la cloison avec l'un et l'autre bout du tube intestinal.

H. Manuel opératoire de l' entérotomie . Quand on en est arrivé à ce point, l'opération proprement dite peut être exécutée. On place le malade comme pour la kélotomie. L'indicateur de la main gauche sert de guide à

ANUS CONTtlE NATURE. 155

l'une des branches de la pince qu'elle conduit sous la face inférieure de l'éperon à morlilier. Un aide est chargé do la maintenir en place, pendant que l'opérateur introduit l'autre de la même manière dans le bout stomacal du tube aliéré. Il les saisit dès ce moment toutes les deux ; les fait tourner sur leur axe de manière à pouvoir les réunir ; reporte son doigt presque à leur extrémité pour savoir' jusqu'où elles embrassent le promontoire et permettre de les pousser sans crainte jusqu'où on veut que la mortification s'opère. La vis de rappel, un moyen quel qu'il soit destiné à les rapprocher , est aussitôt appliqué sur l'extrémité de leur manche , et la compression exercée au degré convenable pour suspendre , ainsi qu'il a été dit , la circulation ou la vie dans la cloison qu'elles étreignent. Il ne reste plus qu'à les entourer de charpie et de compresses , à fixer le tout au moyen d'un bandage pour terminer l'opération.

Le malade, reporté au lit, est soumis au régime des opérations graves. La charpie et les autres pièces de l'appareil doivent être renouvelées aussi souvent que l'exige l'épanchement des matières, en prenant, toutefois, les précautions nécessaires pour ne point déranger la position des pinces. Les accidents, s'il s'en développe , seront combattus par les moyens que chacun d'eux peut réclamer. Dès que quelques gargouillements se font entendre , que le moindre ténesme se manifeste , des lavements excitants sont positivement indiqués , surtout lorsque l'instrument commence à se relâcher, et si la séparation de l'escarre semble avoir déjà lieu. La suite n'a plus rien de particulier. Le sujet doit conserver la position horizontale, prendre de temps en temps un minoratif, avoir souvent recours aux clystères, et se nourrir de toutes sortes d'aliments.

I. Quant aux anus contre nature dont on ne •peut ou ne doit pas tenter îaguérison, le meilleur moyen à employer est l'espèce de boîte imaginée par Juville. Tout autre vase construit sur les mêmes principes, vases ou instruments dont se chargent la plupart des bandagistes, des fabricants d'instruments de chirurgie , remplirait , du reste , le même but.

J. Remarques nouvelles sur les anus contre nature. On

croirait volontiers, d'après ce qui précède, que l'anus contre nature est une maladie qui ne réclame plus aucune recherche.

C'était faire un pas que d'établir, d'une manière précise, l'influence du resserrement infundibuliforme du péritoine sur la marche des matières au voisinage de la fistule. On en fit un autre en montrant que si les débris alimentaires s'échappent par l'ouverture accidentelle , plutôt que de passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l'intestin, c'est à la cloison , à l'espèce de promontoire , d'éperon mésentérique, placé entre eux, qu'il faut s'en prendre. C'en était un troisième enfin, et sans contredit le plus important de tous, que de parvenir à faire di.' paraître cet éperon, puisqu'à cela était attachée la guérison de la maladie. Aussi l'obtention de ce dernier résultat a-t-elle en quelque sorte fait oublier tout le reste. Comme fatigués par tant d'efforts heureux, les esprits sont dès-lors retombés dans une inertie presque complète. Sous ce rapport, comme sous une foule d'autres, la chirurgie est pourtant loin encore de sa perfection.

L'adhérence de l'intestin à la racine du sac est souvent moins intime que ne le prétend Scarpa. h' entonnoir membraneux manque fréquemment. L'inflammation adhésive ne s'établit pas toujours au pourtour de l'entérotome le mieux appliqué. Quelquefois il est à peu près impossible de ne pas comprendre entre les mors de Vinstrument une portion de quelque organe important en même temps que la cloison anormale. Enfin beaucoup d'anus accidentels et de fistules stercorales persistent indéfiniment malgré la destruction ou l'absence de tout éperon.

Georget, cultivateur, âgé de trente-neuf ans , entra dans mon service à l'hôpital de la Pitié, le 28 octobre 1834. Je l'examinai , à la visite du 29, et reconnus à l'angle externe du pubis droit, un bourrelet rouge, formé par l'intestin renversé. Au-dessous on découvre une fistule qui permet d'introduire un stylet dans l'iniestin perforé. Le malade a de l'inquiétude, et voudrait être opéré sur-le-champ. Le 2 novembre, il s'est déclaré un érysipèle intense autour de la plaie, et la mort alieule 9. 1" La portion supérieure de l'iléon s'arrête

ANUS COMRE NATCBE. 157

à la portion interne et inférieure de l'anneau inguinal, où elle est faiblement unie, de manière à se continuer avec les ulcérations fistuleuses observées pendant la vie ; 2''lebout inférieur du même intestin, rcmontantdel'excavaiion pelvienne dans la fosse iliaque, se contourne on dehors de l'autre, pour entrer dans le canal herniaire, et se plon{;er jusque dans l'aine, où il formait l'orifice réel de l'anus contre nature ; 3" en soulevant ces deux portions par derrière, on les décolle si facilement du collet du sac, que le moindre effort eût suffi pour amener un épanchemoit dans le péritoine; 4o il eût été impossible, pendant la vie, d'étrangler l'éperon, au moyen de l'entérotome, sans amener cet épanchement ; 5" il n'y a pas la moindre apparence d'infundibulum, et le sac adhère d'une manière intime au trajet inguinal ; 6o les deux portions de l'intestin étaient adossées par le côté, et non par le bord mésentérique ; 7" d'espace en espace, cet adossement était simplement contigu , au point de pouvoir être détruit sans la moindre rupture.

Ainsi, dans ce cas, l'absence totale d'infundibulum, d'entonnoir membraneux , eût mis un obstacle invincible à la guérison spontanée de l'anus contre nature qui existait cependant depuis sept mois ; la faiblesse, le peu d'étendue des adhérences eût rendu à peu près inévitable un épanchement mortel dans le ventre, si la moindre opération avait été tentée. En supposant qu'on fût parvenu à détruire la cloison intestinale, les matières n'en auraient sans doute pas moins continué de passer par la plaie, puisque même alors la contorsion de l'intestin en aurait rendu l'arrivée presque impossible du bout supérieur dans le bout inférieur.

Voici un fait d'un autre genre, quoiqu'il ne soit pas sans analogie avec le précédent. Martigny, âgée de cinquante-six ans, journalière, avait une hernie crurale gauche depuis dixhuit ans. Le 17 avril 1835, des vomissements, et, quelques jours après, des symptômes d'inflammation se déclarèrent. La malade entre le 26 du même mois à la Charité. Le pli de l'aine gauche présente une tumeur, rouge, inégale, qui dépasse le volume d'un œuf. Les efforts répétés du taxis ont été inutiles. Il s'en dégage des gaz avec odeur gangré-

neuse. On excisa les parties monifiées. Deux incisions furent faites au siège de l'étranglement. Le 30, l'appareil est imbibé de matières fécales. Le 6 mai, douleur presque nulle. Le 10, une compression est établie avec des boulettes de charpie. Le 14, La pince de Dupuytren est introduite et serrée sur l'éperon. Le 18 , la malade n'a ressenti que de faibles coliques, par intervalles. La pinceest un peu resserrée. Le 19 , les coliques sont plus violentes ; il y a de la douleur à la pression, dans la région hypogastrique. Nausées, vomissements. Le 20, les symptômes augmentent; le ventre est très sensible. Le 21 , enlèvement de la pince, qui contient , entre ses mors , une portion d'intestin gangrené. Le ventre est ballonné ; la face grippée; la mort a lieu dans l'après-midi du 22.

Il y a une partie d'épiploon adhérent au devant de l'intestin étranglé, et qui en ferme la cavité à gauche. En renversant cet épiploon , on retrouve les deux bouts de l'intestin , dont les lèvres sont décollées. En dedans, l'éperon est détruit, dans l'étendue de deux pouces; mais il n'y a d'adhérence que sur un des côtés de la fente. L'autre bord est comme taillé à pic. Une certaine quantité d'humidités stercorales s'est manifestement échappée par là. Le pus du voisinage en est teint , et tout le péritoine est rempli de matières séropurulentes. La cloison entéro - mésentérique se prolongeait jusque dans l'aine. Les restes du sac n'avaient aucune tendance à se déplacer , à se laisser entraîner du côté du ventre. Rien ne permet de supposer qu'il eût pu s'établir là un entonnoir membraneux.

Ici l'adhérence quel'entérotome fait habituellement naître autour de la plaque de tissus qu'elle étrangle ne s'était que très incomplètement effectuée ; encore faut-il ajouter qu'en avant, seule région où elle existât, cette adhérence eût été insuffisante pour retenir les matières , sans l'expansion épiploïque qui la recouvrait. Du reste , comme du premier au quatrième jour il n'est survenu aucun accident, on peut affirmer , il me semble , que la péritonite a été la suite de la mortification de l'éperon et non de l'étranglement herniaire.

Une femme que j'opérai en 1833, avec M. le docteur Bonis,

d'une énorme exomphale étranglée et gangrenée, \int mourir deux mois plus tard avec un anus contre nature, dans ma division, à l'hôpital delà Pitié. Les particularités relatives à l'opération furent communiquées dans le temps à l'Académie royale de Médecine (1). Je ne veux rappeler en ce moment que ce "qui se rapporte à l'état des parties dans le ventre. C'est l'intestin grêle qui avait franchi l'ombilic. Le bord convexe de son bout supérieur était seul resté en partie adhérent derrière l'anneau. L'autre bout en était éloigné de plus d'un pouce ; cependant aucun épanchement ne se faisait dans l'abdomen; l'épiploon d'un côté, une anse intacte d'intestin de l'autre, une fausse membrane en troisième lieu s'étaient agglutinés tout autour, comme pour compléter le canal ou l'entonnoir jusqu'à l'ombilic. Aussi les matières, qui n'avaient jamais absolument cessé de passer dans le cœcum, devaient-elles avant de sortir par la plaie, ou de rentrer dans le bout inférieur de l'intestin perforé , tomber ou glisser sur cette espèce de plan accidentel. Le sinus ou le cul-de-sac correspondant au côté mésentérique était d'ailleurs rempli par une autre portion de l'intestin grêle, fortement coudée et soudée d'une manière solide aux points sur lesquels l'entérotome eût été appliqué, si on avait jugé à propos de tenter l'opération. On voit par là que non seulement il eût été difficile d'atteindre l'éperon, mais en outre qu'en saisissant cette cloison on eût inévitablement étranglé une nouvelle anse du tube alimentaire et fait périr la malade.

K.Amis sans éperon. Les anus contre nature etles fistules intestinales dépourvus d'éperon, s'établissent de trois manières assez distinctes : 1° Si, après la réduction d'une hernie préalablement opérée ou non, une ouverture se forme sur la convexité de l'anse intestinale, il se peut que les matières fusent du côté de la peau , et qu'un anus contre nature en soit la suite. 2' Un ulcère, débutant parla membrane muqueuse, peut amener une adhérence de l'intestin à la partie correspondante de l'abdomen. Continuant ses progrès en profondeur, ayant traversé toutes les tuniques , cet ulcère cau-

(1) Archives gén. de méd., 2« sér., t. II, p. 283.

sera un abcès stercoral pourra se terminer par une fistule. L'intestin n'étant point déplacé , peut n'être ni coudé ni rétréci. Dès lors l'anus contre nature ou la fistule intestinale doit être le plus souvent sans éperon. 3<^ Souvent, après la destruction de l'éperon parla méthode de Dupuytren, l'anus contre nature persiste sous la forme d'une fistule que rien ne peut fermer.

a. Anus sans éperon, par suite de hernie ou de plaie. Le premier genre d'anus sans éperon comprend plusieurs espèces. Ainsi , tantôt il a pour point de départ une plaque gangreneuse repoussée dans le ventre avant d'être perforée. Tantôt, au contraire, il dépend d'une éraillure , d'une déchirure même de la hernie, survenue pendant les efforts du taxis, au moment même de la réduction. Tantôt il se forme , parce qu'après avoir découvert la hernie et opéré le débridement on repousse dans le ventre , à dessein, malgré soi ou par erreur , l'intestin gangrené , avec ou sans perforation, ulcéré du péritoine vers la membrane muqueuse ou réciproquement. Tantôt enfin, il résulte dé ce que l'intestin blessé dans une plaie pénétrante de l'abdomen , dans une opération de hernie ou de toute autre manière, est resté, ou a été remis en place dans la cavité péritonéale.

1° Ces quatre variétés rentrent dans deux espèces bien tranchées, selon qu'il existe ou qu'il n'existe pas en même temps une division des parties extérieures. Dans le premier cas , c'est-à-dire quand les parois du ventre sont ouvertes , comme après une opération de hernie ou une plaie pénétrante, l'anus contre nature ou la fistule s'établit directement et sans être nécessairement précédé de suppuration ou d'abcès dans le voisinage. Dans le deuxième cas , c'est-à-dire îorsqu'«Mcune solution de continuité n'a été pratiquée sur le ventre , comme à la suite du taxis , par exemple , un abcès stercoral est au contraire l'avant-coureur à peu près inévitable de l'anus.

La nature se sert ici d'un procédé qui comprend deux éléments : il faut d'abord que des adhérences aient lieu entre le pourtour de la perforation intestinale et le point correspondant des parois de l'abdomen. Ensuite il faut qu'une voie s'établisse entre l'ulcère et l'extérieur. Or, on voit aussitôt

ANDS CONTRE NATURE. 161

que ce dernier temps du travail pathologique est infiniment plus compliqué, plus difficile dans l'un des cas que dans lautre ; qu'avec une ouverture préalable de la hernie ou des parois abdominales , rien n'est plus simple, tandis qu'autrement, l'abcès qui se manifeste peut s'étendre au loin, gangrener les parties sur une large surface, ulcérer la peau dans une foule de points. Aussi les lésions intestinales dont il s'agit sont-elles loin de se terminer toujours de la même façon , et leur thérapeutique doit elle varier selon un certain nombre de circonstances.

2' Lgs plaies , les perforations sans gangrène^ dans une hernie , par exemple , seront réduites , guériront le plus souvent, sans l'intervention d'aucune espèce de suture. Repoussé dans le ventre, l'intestin reste derrière l'anneau et s'y colle. Le péritoine pariétal s'agglutine au péritoine des bords de la division de l'intestin, pendant que la membrane muqueuse, se boursouflant, se renversant en dehors, ferme la plaie et s'oppose à tout épanchement des matières. Après la cicatrisation, le malade en est quitte pour quelques coliques, quelques tiraillements du côté de la blessure. Aux faits qui viennent à l'appui de ces assertions , je puis en ajouter deux qui me sont propres.

Une femme , âgée de cinquante-cinq ans , était affectée d'une hernie crurale , étranglée depuis quatre jours , lorsqu'on l'apporta dans ma division , à l'hôpital de la Pitié , en 1833. — Je procédai de suite à l'opération, qui n'offrit d'abord rien de particulier. Un anse d'intestin grêle qui se voyait au fond du sac avec une teinte livide très suspecte , conservait cependant assez de fermeté pour éloigner l'idée de gangrène. Après avoir débridé, j'attirai cette anse au dehors pour mieux l'examiner. Alors nous reconnûmes qu'elle était ulcérée en trois endroits. La pression faisait sortir les matières intestinales par les trois ouvertures, qui étaient renversées en cul de poule , distantes de deux à trois lignes l'une de l'autre, et situées sur la partie convexe de l'intestin. Un stylei introduit par l'une d'elles entra Ubrement dans le canal intestinal. Après avoir hésité long-temps et remarqué que ces ouvertures avaient sensiblement diminué IV. 11

de diamètre par la déplétion de l'intestin, je me décidai à le repousser dans l'abdomen. On tint la plaie ouverte et la malade dans une immobilité complète. Mes craintes , je l'avoue, étaient extrêmes. Cependant il ne survint aucun accident, et cette femme s'est aussi rapidement, aussi complètement rétablie que s'il s'était agi d'une hernie sans altération de l'intestin. Il ne s'est jamais échappé la moindre parcelle de matières stercorales par la plaie , qui était cicatrisée au bout tl' un mois (1).

Une autre femme , opérée dans le même hôpital au printemps de 1834, m'a fourni la seconde observation. Cette malade , âgée de quarante-sept ans , forte , d'un embonpoint médiocre, d'une santé robuste , portait depuis long-temps une hernie incomplètement réductible. Les symptômes de l'étranglement existaient depuis vingt-quatre heures lorsque je la vis. Ayant renouvelé sans succès le taxis qui avait déjà été tenté sous toutes les formes , je proposai l'opération, qui fut acceptée, et pratiquée immédiatement. Avant d'arriver au sac, il fallut écarter ou inciser plusieurs ganglions dégénérés. Une couche graisseuse lardacée se présenta ensuite ; un kyste rempli d'humeur noire vint en troisième lieu, et laissa sous nos yeux une surface légèrement rugueuse, bosselée , résistante , qui pouvait être le sac épaissi et que je m'apprêtais à diviser comme par lames , dans la crainte que ce ne fût l'intestin , lorsqu'un mouvement brusque , inattendu de la malade vint en occasionner l'incision complète dans l'étendue de huit lignes. Des matières muqueuses , noirâtres, puis jaunes et spumeuses, s'échappèrent aussitôt par la plaie. La membrane muqueuse mise à nu fut facile à reconnaître ; le doigt porté jusque dans le ventre par le cylindre que je venais d'ouvrir, et toutes les autres circonstances accessoires, démontrèrent suffisamment que l'instrument était entré dans l'intestin. Enhardi par l'observation précédente , qui était encore présente à ma pensée , je me hasardai à réduire immédiatement l'intestin blessé. La plaie avait au moins huit lignes d'étendue. Sa direction était d'ail-

(1) Arch. yen. de méd., 2' sér., t. 1", p. 695,

leurs parallèle à celle de rintestin dont elle occupait la convexité.

Le repos le plus absolu fut prescrit. Je plaçai une toile enduite de cérat dans l'anneau crural. La division des parties extérieures fut maintenue ouverte par des boulettes de charpie, et on soutint le reste de l'appareil par un bandage purement conteniif, sans compression manifeste. Le cours des matières se rétablit par l'anus le lendemain. Les vomissements ainsi que les autres accidents cessèrent sur-le-champ. Aucun détritus alimentaire n'est sorti par l'aine. La malade est sortie de l'hôpital dans un état de santé parfaite le trente-cinquième jour. Je l'ai revue deux fois depuis. Elle porte un bandage par précaution , et souffre à peine de légères coliques quand elle a beaucoup marché ou mangé plus que de coutume. M. Castara(l) trouva six noyaux tranchants dans un intestin étranglé et perforé, qu'il incisa pour en extraire les corps étrangers : son malade est guéri , comme les précédents, sans anus contre nature.

On conçoit , du reste , que le résultat puisse ne pas être toujours aussi satisfaisant. La plaie de l'intestin , soit à cause de son étendue , soit à cause de sa direction , soit à cause de sa forme, soit à cause de la disposition du sujet, ne se fermant pas , peut continuer de verser au dehors les matières qui parcourent le tube alimentaire et se transformer en un anus contre nature.

3'' Si, comme il arrive assez souvent, V intestin étdiit ulcéré , coupé en travers sur l'un de ses points, dans l'anneau , par exemple, la réduction offrirait peu de chances de guérison, ne permettrait guère d'espérer l'établissement spontané d'un anus contre nature simple. Comme l'organe réduit se tient presque toujours en pareil cas derrière l'anneau dans les mêmes rapports que dans la hernie, c'est-à-dire de manière que la portion qui était libre dans le sac est précisément celle qui reste vis-à-vis du canal dans le ventre, voici ce qui peut survenir : 1" le contour de la perforation , contractant des adhérences avec le point correspondant du

(1) Communiqué par l'auteur, 26 novembre 1838.

pourtour (le l'anneau, fait que le cours des matières se rétablit aussitôt par les voies naturelles, et que la guérison a lieu comme dans le cas précédent ; 2«> pour peu que les adhérences tardent ou soient incomplètes , une certaine quantité de matière s'épanche dans les environs. Cet épanchement s'étale quelquefois dans le péritoine et détermine rapidement la mort. Le plus souvent il est ralenti, arrêté, circonscrit dans la fosse iliaque , par l'inflammation adhésive du péritoine circonvoisin. Ici ce n'est plus qu'un abcès stercoral qui fuse tantôt du côté de l'anneau, pour se terminer ensuite par un anus ou une fistule ; tantôt dans un autre lieu , de manière à s'ouvrir soit dans le péritoine, soit dans quelque organe creux, soit dans l'épaisseur des parois de l'abdomen.

Chez une malade que j'opérai en 1831 avec M. le docteur Florence , un foyer de ce genre s'établit en dedans , du côté de la vessie , entre le péritoine et les muscles. Son volume devint tellement considérable , que nous crûmes un instant h une rétention d'urine; à la fin il s'ouvrit dans l'anneau, et la mort n'eut lieu que le vingt-septième jour. Sur un homme que j'opérai en 1836 , dans le service de M. Lherminier à l'hôpital de la Charité , et qui mourut douze heures après de péritonite, les adhérences, quoique récentes, légères, avaient cependant suffi pour retenir les matières dans la fosse iliaque et les forcer à se porter en partie vers l'anneau , bien que l'ulcère de l'intestin fût très large , placé en dehors et au-dessus du canal crural. J'ai constaté le même, fait sur une malade de M. Lacroze, en 1834 , et deux fois depuis à la Charité. Une femme dont la hernie s'était gangrenée chez elle , entra à la clinique dix jours après avec un anus contre nature. Le cours des matières se rétabUt en partie, mais la région iliaque se gonfle, devient douloureuse.Le doigt porté dans la fistule en tiraille légèrement l'angle externe. Plus d'un litre de sérum purulent, mêlé de flocons stercoraux et albumineux, s'en échappe aussitôt : un abcès s'était établi là.

40 Lorsqu'au lieu d'une solution de continuité sans mortification préalable, l'intesiin présente des plaies ou quelque perforation gangrénçuse , sa réduction n'offre plus les

mêmes chances do (^uôrison. S'il est entier et que la péritonite ne tue pas le malado avant , les accidents ne surviendront qu'au bout de quelques jours : un travail éliminatoire est nécessaire pour dùtachor l'escarre. Si la perforation existe déj;\ au moment de la réduction , on saura à quoi s'en tenir au contraire sur la marche des symptômes. Dans les deux cas, une inflammation adhésive colle les parties saines autour des parties malades. Dans ces deux cas aussi, il s'établit un anus contre nature sans difficulté si la perforation, soit primitive, soit consécutive > correspond à l'anneau. Mais si la gangrène occupe un autre point de l'intestin , on aura pour le premier cas seulement quelques chances de guérison sans anus contre nature , et pour le deuxième ou pour tous les deux ensemble , un épanchement ou un abcès stercoral avec toutes ses conséquences, comme dans la supposition précédente. De toute façon la déperdition de substance est trop manifeste dans le cas de gangrène , pour qu'il soit permis de compter sur la fermeture immédiate de pareille ouverture, il n'en est pas moins remarquable que, même alors, l'organisme s'empresse, en quelque sorte, de confiner le mal derrière l'anneau en faisant naître presque sur-le-champ des adhérences protectrices tout autour. u

5° Ce que je dis ici des hernies opérées s'applique de tous points aux intestins blessés en même temps que les parois du ventre.

60 Un intestin , gangrené ou perforé d'une manière quelconque, réduit par le taxis et sans incision des enveloppes de la hernie, se comporte encore comme dans le cas précédent , avec cette différence que l'anus ou la fistule ne peut pas s'établir de prime-abord, qu'un abcès doit en précéder la formation, et que la guérison sans épanchement ou par réunion immédiate est à peu près impossible. La raison de cette particularité ressort assez des détails dans lesquels je suis entré pour me dispenser d'y revenir.

Chez une femme qui avait une hernie crurale, étranglée depuis trois jours, qui était mourante d'une vaste péritonite lorsqu'on tenta pour la première fois et qu'on obtint la ré-

duction, l'intestin, gangrené et largement perforé, n'en était pas moins resté agglutiné contre le péritoine tout autour de l'anneau dans la fosse iliaque. Sur un jeune homme qui avait été traité de la même manière, il survint au contraire un vaste dépôt qui dut être ouvert sur l'anneau inguinal et dans la région iliaque où l'anus contre nature finit par se fixer.

7° Ainsi, de quelque manière qu'il se forme dans ces différentes nuances, l'anus contre nature est dépourvu d'éperon, parce que l'intestin, remis dans le ventre, est pour ainsi dire remplacé dans sa portion détruite par les plaques correspondantes des autres organes.

b. Anus sans éperon, suite d'ulcère ou de perforations internes de l'intestin. Les intestins sont sujets à deux sortes de perforations internes. Tantôt, en effet, c'est sous l'influence d'un corps étranger , arrêté , retenu sur quelque point de leur cavité, qu'ils s'ulcèrent; tantôt au contraire c'est une véritable ulcération qui finit par en traverser toute l'épaisseur. Au premier genre appartiennent les perforations par le passage de fragments de métaux, de verre, de bois, de balles, d'os, de noyaux de fruits, etc. Il faut rapporter au second les ulcérations de tous genres , celles surtout des phthisiques, des scrofuleux , des dothinentéritiques.

1° Lorsqu'il s'agitd'une ulcération franche, produite par un corps étranger, chez un sujet bien constitué d'ailleurs, et que la déperdition de substance n'est pas considérable, de pareilles fistules guérissent en général assez vite sans opération ; mais dans les conditions contraires il n'est pas rare de les voir résister à tout, persister indéfiniment. Les annales de la science possèdent de nombreux exemples à l'appui de cette double assertion. Une lame de couteau, une fourchette , des fragments d'os , elc, ont été expulsées ou extraites à travers les parois du ventre sans qu'il en soit résulté de fistule.

Une femme futadmiseàl'hospicede la Faculté dans le service de M. Bougon, en 1825, pour une douleur qu'elle éprouvait dans la région iliaque droite. Cette douleur , accompagnée de fièvre, datait de 15 jours. Quoique rares, les garderobes

ANUS CONTHE NATURE. 107

avaient toujours été possibles. Il n'y avait point rie coli(]ues. Toute la fosse iliaque semblait être envahie. Le foyer s'ouvrit au bout de trois jours. Il en sortit une grande quantité de pus infect, de gaz, de mucosités intestinales et de matières stercorales, puis un fragment d'os anguleux, qui avait sept lignes dans son petit diamètre et qui nous parut appartenir ;\ une tête de poisson. Les accidents diminuèrent ensuite peu à peu. Bientôt il ne resta plus qu'une fistule stercorale, qui se réduisit au diamètre de 3 à 4 lignes dans l'espace de 20 jours. On continua de panser avec des cataplasmes. Les matières alimentaires passèrent dès lors en partie par l'anus naturel. Cependant un lavement donné le 29^ jour revint encore par la fistule, qui n'en était pas moins entièrement fermée le 43'. La guérison s'est parfaitement maintenue. J'ai revu la malade 4 mois après, et il ne lui était rien survenu de nouveau.

2" Lorsque l'ulcération s'est établie sous l'influence d'une maladie constitutionnelle , d'une inflammation spontanée, la fistule a manifestement moins de tendance à la cicatrisation.

Eugénie Denis, âgée de 17 ans, non réglée, fut admise à l'hôpital de la Pitié, le 18 octobre 1833. Depuis l'âge de 7 ou 8 ans, cette malade éprouve des coliques et des vomissements. Après des coliques nouvelles, il se forma, à l'ombilic, une tumeur douloureuse. Une incision fut pratiquée , et il jaillit de là un liquide noirâtre, très fétide. Un mois après, une ouverture naturelle se fit en bas et à droite. Vers le commencement de décembre, il s'en établit 4 autres autour de la première. Arautopsie,ontrouvalesdeux poumons farcis de tubercules. Quelques plaques du péritoineintestinal en offraient aussi. Outre d'anciennes cicatrices, il existait encore quatre ulcères dans l'intestin grêle. L'un deux, appartenant à l'iléon, s'ouvrait dans une fausse membrane ancienne, transformée en un canal long de plus d'un pouce, et gagnait ainsi la paroi abdominale, un peu au-dessus de l'anneau inguinal gauche. C'est delà que les matières avaient fusé de bas en haut, et de gauche à droite, pour venir, dans la région ombilicale, causer un abcès stercoral.

Chez cette enfant, l'espèce d'entonnoir accidentel qui

s'était établi entre l'intestin et la paroi du ventre aurait très probablement rendu la cicatrisation du trajet impossible, quand même il n'y eût point eu d'autre complication. Il n'y avait, du reste, pas la moindre apparence d'éperon vis-à-vis de l'abcès. Aussi les garderobes avaient-elles continué d'avoir lieu de temps à autre.

J'avais, en même temps, à l'hôpital, l'enfant Castin, âgé de dix-sept ans, qui portait à droite, un peu au-dessous de l'ombilic, un ulcère jSstuleux, d'où il sortait, chaque jour, une certaine quantité de matière et de gaz intestinaux. Cet ulcère datait déjà de trois mois. Il avait été précédé d'un vaste abcès. Le malade, qui, quoique maigre et chéiif, conservait beaucoup de vivacité, n'avait jamais cessé complètement de pouvoir aller à la garderobe. Aucun autre organe ne fut trouvé malade, ni par M. Louis, ni par moi. Le stylet se dirigea du côté de la fosse iliaque, à trois pouces au dessous et à droite de la fistule extérieure. Je fendis tout ce trajet, pour établir un parallélisme complet entre la perforation de l'intestin et la^ plaie extérieure. Dilatée plus tard avec un cône d'épongé préparée, celte plaie me permit de pénétrer, avec le doigt, dans l'intérieur, de reconnaître là tous les caractères du cœcum ou du colon ascendant. Un phénomène assez singulier, au surplus, que nous avons souvent constaté, c'est que , en même temps qu'il était facile de faire arriver les lavements jusqu'à l'anus contre nature, on voyait les matières ingérées par la bouche s'y rendre presque avec la même promptitude.

Quoi qu'il en soit, cette fistule, qui laissait au malade la faculté d'aller à la garde-robe quand on la tenait fermée avec un bouchon de linge, de charpie, d'épongé, ou même de liège, se transformait en véritable anus contre nature, aussitôt que l'obturateur était enlevé. Il n'y avait point d'éperon derrière. Pour la guérir, j'ai tout essayé. La suture simple, la suture enchevillée, l'anaplastie répétée trois fois, ont complètement échoué. Une valvule que j'avais sentie au fond de la caverne fut détruite avec l'entérotome de Dupuytren» sans qu'il en soit rien résulté d'avantageux. Enfin , ce jeune homme, sorti de l'hôpital en mars 1834, se portant assez bien

ANUS CONTRK NATURE. 169

d'ailleurs, ayant acquis l'habitude de fermer sa fistule avec un bouchon, que j'ai revu à la Charité le 15 juillet 183G, est mort phthisique en 1837. La perforation communiquait avec le gros intestin. La sortie rapide des aliments s'explique par une anse d'intestin grêle, adliôrentc au cœcumou au colon, qui s'y était ouverte de son côté par ulcération. De quelque manière qu'on interprète le fait, il n'en faudra pas moins le ranger, du reste, parmi les anus contre nature qui persistent malgré l'absence d'éperon.

c. Anus contre nature dont on a détruit Véperon. Beaucoup de personnes pourraient penser, d'après les écrits de Scarpa et la plupart des chirurgiens modernes, qu'après avoir détruit l'éperon de tout anus contre nature, la guérison est à peu près assurée. Rien n'est moins exact cependant. Voici ce qu'en pense Dupuytren lui-même.

Il ne faut que huit à dix jours, dit-il, pour que l'entérotome produise son effet. « Les selles sont ordinairement régularisées en un temps égal , et des semaines ou même plusieurs mois sont fréquemment nécessaires pour obtenir l'oblitération complète de l'ouverture anormale. Quelquefois même il a été impossible de l'opérer entièrement, bien que, réduite aux plus faibles dimensions, elle fût devenue inutile, et pût être tenue fermée pendant long-temps sans donner issue à la moindre quantité de matières stercorales. A cette persistance opiniâtre d'une ouverture que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement, et , il faut le dire, sans de grands résultats, la colophane en poudre portée dans sa cavité, la cautérisation de ses bords avec le nitrate d'argent, leur rapprochement opéré et maintenu à l'aide de bandelettes agglutinatives ; enfin l'excision de ces mêmes bords formés par la peau et la membrane muqueuse et leur exacte réunion par la suture enchevillée. »

Quand on songe qu'un anus contre nature dont l'éperon est détruit se trouve à peu près dans les mêmes conditions que les anus, les fistules par ulcération ou sans déplacement de l'intestin, on cesse bientôt de partager la surprise de Dupuytren.4)a ne tarde pas à se demander au contraire pourquoi la guérison s'effectue si souvent dans le premier

cas, tandis qu'elle est si rare dans le second. C'est une différence dont j'ai cherché la raison et que je m'explique ainsi. Si la fistule, ou l'anus contre nature, s'établit sans déplacement anguleux de l'intestin, il ne se forme point d'entonnoir membraneux. Or, il est d'observation que l'anus contre nature sans entonnoir membraneux est extrêmement difficile à cicatriser. Scarpa va même beaucoup plus loin. « L'anus contre natureesttoujoursincurable,dit-il, lorsqu'il s'est formé à la suite d'une plaie pénétrante de l'abdomen avec issue de l'intestin , soit qu'une partie de ce canal ait été détruite par la gangrène, soit qu'il ait été divisé en partie ou en totalité par l'instrument vulnérant.» Puis il ajoute : « Les hernies ombilicales et ventrales donnent presque toujours lieu à des anus contre nature incurables lorsqu'elles viennent à se gangrener. » C'est qu'en effet il n'y a point de sac herniaire alors qui puisse être entraîné dans le ventre par les adhérences de l'intestin, de manière à constituer l'entonnoir membraneux si bien décrit par l'auteur italien.

Reste à savoir maintenant si les anus qui persistent après la destruction de l'éperon ne pourraient pas rentrer dans la même catégorie. Les anus contre nature, suites de hernies avec gangrène, n'entraînent pas toujours la formation d'un entonnoir membraneux. Je suis même disposé à croire que cet entonnoir manque assez souvent. Les adhérences du sac dans le trajet ou sur le contour des ouvertures herniaires sont assez fermes dans une foule de cas, quand la hernie est congénitale surtout , pour résister aux tractions du mésentère, pour que l'intestin ne puisse pas s'en éloigner en arrière. La destruction de l'éperon alors met évidemment l'intestin dans les mêmes conditions que si l'anus s'était formé par perforation interne ou sans déplacement préalable. Il est donc tout simple que, pour le reste, la guérison soit aussi difficile dans un cas que dans l'autre. Il est donc probable que , même après la section de l'éperon, à l'état de fistule, l'anus contre nature ne guérit bien qu'autant qu'une espèce de conduit péritonéal, d'entonnoir membraneux, s'est établi entre la perforation de l'intestin et l'ouverture extérieure. A ceux qui objecteraient que les anus contre nature, sans

déplacement , sans hernies préalables, se ferment quelquefois spontaiicmont, quoique là il n'y ait point d'entonnoir membraneux, je répondrais que sur ce point Scarpa est encore allé trop loin. L'observation troisième d'un mémoire inséré ailleurs (1) nous montre, eu effet, que cet entonnoir est possible à la suite des hernies ombilicales ; nous voyons par l'observation dixième, qu'il en est de môme après les ulcérations excentriques de l'intestin. Seulement il faut noter qu'en pareil cas c'est une fausse membrane qui s'organise , se transforme en canal, et non le péritoine qui cède ou s'allonge en entonnoir ; mais on conçoit que cette différence est toute à l'avantage de l'entonnoir accidentel.

Ainsi d'une part, l'anus contre nature, sans déplacement du péritoine, semble avoir besoin pour guérir d'un canal membraneux accidentel, qui le rapproche de l'anus contre nature proprement dit; tandis que, d'une autre part, l'anus contre nature avec sac herniaire ressemblerait, quand il persiste après la destruction de l'éperon , à l'anus sans déplacement par le manque d'entonnoir membraneux. Ramenée à ce point la question me paraît très simple. Elle permet de ranger tous les anus contre nature sans éperon en deux classes, les uns étant accompagnés d'un canal, d'un entonnoir membraneux, les autres n'en ayant pas.

d. Traitement des anus contre nature dépourvus d'éperon. Les anus de la première classe guérissent généralement bien quand ils ne sont entretenus ni par un vice de la constitution, ni par une lésion organique, ni par aucune complication locale, telle que sinuosités, décollement de la peau, plissement, contorsion des intestins, adhérences anormales, etc. Il est rare au contraire que ceux de la seconde ne résistent pas avec opiniâtreté aux moyens habituellement employés contre eux. Or, c'est surtout à la thérapeutique de ces derniers que s'appliquent les remarques qui vont suivre.

L La cautérisation, les styptiques ne sont évidemment que des moyens accessoires, incapables de réussir seuls,

(1) Joimi. hebd., 1836.

excepté dans les cas de très petites fistules, ou lorsque l'anus tend à se fermer de lui-même.

IL Vanaplastie semble de prime-abord offrir plus de chances de succès. Je l'ai tentée de trois façons.

a. Une première fois je décollai les téguments dansl'étendue d'un pouce , tout autour de la plaie , afin de pouvoir en aviver , en rapprocher plus facilement les bords et les réunir au moyen de la suture. Les matières stercorales suintèrent bientôt entre les téguments décollés et les autres tissus, malgré la compression que j'avais cru devoir opposer par précaution à cet accident. Il fallut enlever les points de suture le troisième jour , et la plaie resta plus grande après l'opération qu'elle n'était avant.

&.Une autre fois, je taillai au-dessus de l'ulcère un lambeau que je fixai en forme d'opercule au moyen de la suture, sur le contour de la fistule préalablement avivée. Nous vîmes dès le deuxième jour un suintement jaunâtre et des bulles d'air s'échapper entre les points de suture; puis la gangrène s'empara du lambeau en marchant des bords vers le pédicule. Opérant depuis un malade par ce procédé, M. Blandin (1) paraît cependant en avoir obtenu un succès complet.

c. L'espèce de bouchon que j'avais employé avec succès pour fermer les fistules laryngiennes restait encore comme dernière ressource. Je l'empruntai au flanc. Après l'avoir renversé , doublé sur sa face épidermique, je l'enfonçai dans l'ulcère oii je le retins avec quatre points de suture. Un suintement d'humidités stercorales eut lieu dès le lendemain. La suture coupa les bords delà fistule, et la mortification du lambeau se fit comme dans le cas précédent. La suture emplumée , sans dissection des téguments avait en outre été le point de départ de tous ces échecs.

d. Je crus voir en définitive qu'il y avait ici deux obstacles à vaincre ; l'un qui tient à la nature acre ou septique des matières intestinales , l'autre qui dépend de l'induration des tissus voisins. Que de la salive, des larmes, de la sérosité, de la synovie, de l'urine même passent ou s'engagent momentanément entre deux points de suture, et

(1) Acad, royale de méd., 1838.

la cicatrisation n'en aura pas moins lieu , si le contact des lèvres de la plaie peut être maintenu. C'est qu'une solution de continuité touchée en passant par l'une de ces matières n'en est pas pour cela beaucoup moins susceptible du travail d'agglutination. Les matières stercorales amènent des conditions tout opposées. Il suffit qu'il s'en engage la moindre parcelle entre les bords de la plaie pour éteindre la tendance à l'adhésion , pour que les surl^ces qui en ont été lubrifiées courent risque de se mortifier. Les diverses sortes de sutures trouveront toujours là une cause puissante dinsuccès.

c. Une fistule en général, une fistule stercorale en particulier existe rarement pendant quelques mois sans devenir calleuse. Son contour se transforme en tissu dur, inodulaire, finit par ressembler à une sorte d'anneau inorganique peu favorable à la cicatrisation , soit par première , soit par deuxième intention. Un lambeau de tissu souple qu'on emprunte ailleurs , ne trouvant point là d'analogie de structure , ne s'y colle pas. Pour en maintenir les bords en contact, la suture est obligée d'exercer des tractions trop fortes, trop soutenues pour ne pas couper bientôt un tissu aussi compacte , aussi sécable. Enfin il est presque impossible, parles procédés ordinaires, que , du côté de l'intestin, le rapprochement soit assez exact pour mettre à l'abri de toute infiltration de matières stercorales.

IIL Méthode nouvelle. J'en étais là de ces difficultés, lorsqu'il vint à la Charité un jeune homme que M. Auzoux m'avait adressé de la Normandie. Ce garçon était à peu près dans les mêmes conditions que le jeune Castin. Avant d'en venir , chez lui , à l'anaplastie d'aucune espèce , je conçus le projet de tenter la suture simple par le procédé de M. Raybard , c'est-à-dire , de comprendre dans les anses du fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l'intestin, derrière la plaie, afin d'empêcher toute communication de l'intérieur avec l'extérieur, ou bien de relâcher les parois abdominales par deux incisions latérales. Je commençai par ce dernier procédé, me promettant bien de recourir promptçment à l'autre en cas d'insuccès.

L'opération fut pratiquée le 15 novembre 1835. Le célèbre docteur Mott voulut bien me servir d'aide. Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l'exciser par une double incision en demi-lune, mais obliquement des côtés vers le centre et de manière à ne pas y comprendre l'intestin ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite quatre points de suture à deux lignes l'un de l'autre , en ayant soin aussi que leur partie moyenne n'allât point jusque dans la cavité abdominale ou de l'intestin. C'est alors qu'une incision longue de deux pouces , comprenant la peau , la couche sous-cutanée et l'aponévrose du grand oblique , fut faite de chaque côté à douze ou quinze hgnes en dehors de la plaie. Tout étant lavé , bien abstergé, je nouai les fils , et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pour en écarter les bords avant d'appliquer l'appareil contentif.

Le 18, les matières s' étaient tellement accumulées, qu'elles forcèrent à couper les fils. L'opération semblait donc avoir échoué ; on lava les bords de la plaie ; on recommanda bien au malade de les tenir le plus proprement possible , et on le tint à un régime fortifiant peu abondant. Le 30 décembre , la plaie ne donne plus passage qu'à une très petite quantité de matières purulentes; le 4 janvier 1836, les fèces ne sortent plus du tout; le malade est dans un état satisfaisant. On le conserve encore quelque temps à l'hôpital , afin de bien s'assurer de la guérison. Comme rien ne semble devoir donner lieu à aucune crainte , que le malade marche avec facilité , et ne souffre pas du tout , on le renvoie le 8 février.

On se fait à peine une idée du relâchement que procurent les incisions latérales en semblables circonstances. Les lèvres avivées delà fistule se mettent dès lors presque d'elles-mêmes en contact. La suture n'a plus besoin d'être serrée que très modérément; mais il faut qu'elles soient longues et profondes pour atteindre ce double but.

Avivée comme je l'ai dit, la fistule est transformée en une sorte de cuvette dont le fond est sensiblement moins large que l'entrée. Il en résulte qu'on n'en met point la portion

cutanée en contact sans forcer sa portion intestinale à se fermer complètement. Les fils ne pénétrant pas jusque dans l'intestin, font, d'un autre côté, que les humidités intestinales n'ont aucune raison d'en suivre le trajet. Du reste , il est probable que, loin de comprimer le ventre et les plaies comme je l'ai fait, il vaudrait mieux les laisser absolument libres. Une diète rigoureuse , le repos, un lavement laxatif chaque soir, pendant les huit premiers jours , conviendraient certainement davantage. Je suis porté à croire que les accidents survenus le troisième jour n'auraient point eu lieu si j'avais eu égard à ces indications.

Ainsi dans les anus contre nature dépourvus d'éperon , enlever le tissu inodulaire, en ménageant le contour profond ou intestinal de la fistule ; passer les fils sans aller jusqu'à l'intestin ; pratiquer une longue incision à un pouce ou deux de chaque côté ; panser sans comprimer le ventre ; faire donner un laxatif chaque soir et tenir le malade à la diète ; telle est, en peu de mots , la méthode que je propose ; méthode réellement digne d'être expérimentée , soit seule , soit en la combinant avec les diverses sortes d'anaplasties que j'ai déjà essayées.

CHAPITB.E II. — Hernies en particulier.

ARTICLE P'-. — HERJNIE INGUINALE.

Les tumeurs qui sortent au-dessus du ligament de Fallope , entre l'épine antéro-supérieure de l'os iliaque et le bord externe du tendon inférieur du muscle droit , portent le nom de hernie inguinale , quand elles sont formées par le déplacement de quelques viscères à travers cette portion des parois abdominales.

Quand on regarde la paroi inguinale par l'intérieur du ventre , on constate sans peine qu'elle se divise en trois excavations secondaires ; l'une qui comprend l'ouverture postérieure du canal et se prolonge insensiblement jusqu'à l'épine iliaque , la seconde qui sépare l'artère épigastrique des restes de l'artère ombilicale, et la troisième qui se trouve entre celte dernière artère et la fin du bord externe du muscle droit. Comme les hernies débutent par

l'une de ces trois dépressions , il m'a semblé utile de les indiquer chacune par un nom spécial. Ainsi , la première sera désignée sous le litre de fossette inguinale externe, la seconde sous celui de fossette inguinale moyenne , et la troisième sous le nom de fossette inguinale interne ou vésicopubienne.

§ I. Espèces diverses des hernies inguinales. La fossette externe est évidemment le point qui offre le moins d'obstacles auxviscères : c'est donc par là que les hernies doivent se faire avec le plus de facilité; aussi sont-elles les seules dont on se soit occupé jusqu'au commencement de ce siècle. On les connaît aujourd'hui sous le nom de hernie inguinale externe , nom que Heister appliquait autrefois à la hernie crurale. Lorsque les organes s'engagent par la fossette moyenne, la hernie prend le nom de hernie inguinale interne, que lui a donné Hesselbach. S'ils s'échappaient par la fossette interne, comme Wilmer, M. A. Gooper, M. Goyrand(l), paraissent en avoir rencontré chacun un exemple, il conviendrait de lui réserver le titre de suspuhienne. Ces différentes sortes de hernies offrant des caractères et des rapports anatomiques différents, méritent chacune un examen à part.

A. Hernie inguinale externe. Le mécanisme de la hernie inguinale externe est généralement facile à concevoir; les viscères , poussant devant eux le péritoine , s'engagent dans le canal inguinal par son ouverture postérieure , en parcourent toute la longueur, et franchissent enfin l'anneau du grand oblique pour descendre plus tard dans le scrotum. A ce degré, la hernie est^complète, mais elle peut se présenter sous d'autres formes.

I. Eventration sus-inguinale. Ainsi on voit chez beaucoup de sujets la fossette inguinale externe s'affaibhr et se laisser distendre , de manière qu'en pressant sur elle de dedans en dehors , les organes abdominaux la soulèvent au-dessus du ligament de Poupart , sous l'aspect d'un gros bourrelet qui acquiert parfois plusieurs des caractères d'une véritable eventration. Ici aucun organe n'étant réellement entré dans le canal inguinal, dont l'ouverture postérieure n'a pas encore

(1) Lanci^m franc., t. V, p. 478.

IIERME INGUINALE. 177

cédé, la hernie n'est pas suscoplible d'étranglement; eilo cause seulement une «orie de gène , de pesanteur, qui fatiguent les mal ides, et que l'on peut être obligé de combattre à l'aide d'un bandage.

II. Ilernie inguinale incomplète. Chez d'autres personnes, les organes qui se déplacent arrivent jusqu'à l'orifice inguinal externe, mais ne le franchissent point, et restent ainsi sous la forme d'une espèce de cylindre on de masse dans l'intérieur du canal. C'est un genre de hernie dont on s'est spécialement occupé de nos jours , mais qui avait cependant été observé par plusieurs auteurs dans le dernier siècle. J.-L. Petit, Lecat, Mnrray, Callisen, paraissent l'avoir réellement décrite. Scarpaciteuncas où elle était étranglée; Boyer, qui l'appelle intra-inguinale, ne la regarde pas comme très rare. M. A. Cooper, M. Key en décrivent avec soin plusieurs exemples. M. Dance en rapporte à son tour trois observations, et ^I. Goyrand en a fait le sujet d'un travail particulier. On lui a encore donné le nom d'intra-pariétale^ (ïimjuino- interstitielle, mais il me semble que celui de hernie inguinale incomplète lui convient mieux qu'aucun autre; elle se présente d'ailleurs avec des variétés qu'il est bon de ne pas omettre. — î" variété. Tantôt elle occupe uniquement le canal inguinal, sous forme d'un cylindre élastique qui se prolonge à la manière d'un bourrelet, depuis le voisinage du pubis jusque dans Ir-. fosse iliaque et vers l'épine de ce nom. J'ai observé un exemple de cette espèce. — 2' varié té. D'àuires fois la tumeur acquierï un volume te! dans le canal, qu'elle est obligée de remonter dans l'épaisseur des parois du ventre sous l'aspect d'une masse globuleuse ou d'une plaque plus ou moins aplatie. C'est à celte dernière variété quf; M. Dance a donné le nom de hernie intra-pariétale, croyant l'avoir observée le premip'r et voulant en faire une espèce nouvelle. — .3'= variété. Quelquefois encore, une partie des organes déplacés franchit l'anneau externe pendant que :l'autre reste dans le canal. C'est ainsi que les choses se sont présentées chez une femme que m.entionne M. Key, puis chez un malade observé par M. Lawrence. Alors la hernie est ordinairement un eotéro-épiplocèle : l'épiploon se prolonge au IV. 12

dehors, c'est l'intestin qui reste en dedans. C'est ainsi que les choses étaient disposées sur un homme adulte que j'ai opéré avec M. le docteur Nicault en 1837. — 4^ Farieïé. Chezcevtains sujets, la hernie dont je parle résulte de la réduction incomplète d'un oschèocèle ou d'un bubonocèle, soit par le taxis ordinaire , soit dans l'opération de la hernie étranglée.

III. Hernies par des ouvertures anormale s. Dans la hernie inguinale externe , il est encore possible que , soit en dehors de l'anneau postérieur, soit dans l'intérieur même du canal, l'intestin s'échappe par une éraillure de l'aponévrose du grand oblique, au lieu de sortir par l'anneau externe proprement dit. Cette nuance de la hernie, dont beaucoup d'auteurs contestent jusqu'à la possibilité, est aujourd'hui pour moi un fait complètement démontré. On est même surpris que son existence ait pu être révoquée en doute, quand on songe aux faits, aux observations qui en ont été rapportés et à la manière dont elle s'effectue.

Un examen attentif de la région inguinale prouve bientôt que, soit dans le fascia transversalis , soit dans l'aponévrose du grand oblique, il existe deux ordres de fibres qui, en s'entre-croisant , donnent lieu à de véritables losanges; de telle sorte que l'anneau inguinal externe lui-même n'est autre chose en réalité que le plus large de ces losanges. Il est donc tout simple que si, par anomalie, l'anneau se trouve plus serré que de coutume , ou bien que si quelqu'un des autres points d'entre-croisement se trouve plus écarté, les viscères s'échappent plutôt par là que par la route habituelle. J'ajouterai que la hernie inguinale par éraillure des aponévroses offre plusieurs variétés.

Elle peut en effet s'établir par la fossette inguinale externe en dehors de l'anneau postérieur, ou bien à travers la paroi antérieure du canal inguinal lui-même. J'ai vu deux fois la première de ces variétés; un étudiant en médecine avait senti dans l'aine une tumeur globuleuse du volume d'une grosse noix. C'est à un demi-pouce en dehors de l'anneau qu'elle était située; l'ouverture fibreuse se trouvait juste au-dessus du ligament de Fallope au niveau de l'arcade crurale. On y introduisait iVxilement l'extrémité du petit doigt, et il était

IIIÎUMK INGli:-.'ALi:. 170

aisé (le suivre le cordon icsticulaire jusqu'à l'intérieur du canal inguinal, de manière à constater que ces deux orifices étaient parfaitement indépendants l'un do l'autre. Le second sujet s'est présenté au commencement de l'aiip.éc 1837, à l'hôpital delà Charité. La tumeur , qui avait le volume d'un petit œuf de poule, se voyait au-dessus du ligament de Fallope, à une distance égale de l'épine iliaque antéro-supérieure et de l'anneau du grand oblique dans lequel je pus aisément introduire le doigt pendant que je tenais le pouce sur l'orifice anormal. M. Blandin rapporte un exemple plus concluant encore, puisqu'il est accompagné de l'ouverture du cadavre ^ une bride fibreuse, large de deux lignes, séparait le collet de la hernie de l'anneau postérieur du canal inguinal. Lorsque les organes sont déjà engagés dans le canal, ils sortent de la même façon. J.-L. Petit raconte avoir vu la hernie s'échapper ainsi à travers une éraillure du pilier externe. Arnault cite un malade qui avait en même temps deux hernies, l'une crurale, l'autre un peu plus élevée du côté de l'anneau, et qui n'étaient séparée que par une petite bride fibreuse. Un fait du même genre a été observé plus récemment par M. Roux. Il convient d'ajouter que dans un cas que m'a montré M. Laugier, l'intestin s'étant échappé à travers le ligament de Gimbernat, formait aussi une hernie de cet ordre.

Il faut dire encore que, d'après quelques observations, la hernie par éraillure pourrait également se faire à travers le pilier interne , soit directement par la fossette inguinale moyenne, soit par l'intérieur même du canal. J.-L. Petit en relate un exemple. On en trouve un autre dans le Traité des bandages de Juville; mais ces faits ne sont pas suffisamment détaillés pour être concluants.

Quelle que soit la variété des hernies inguinales externes qui se présente, au surplus, elle aura toujours les vaisseaux épigastriques sur son côté interne; qu'elle soit complète ou incomplète, elle ne s'en trouvera pas moins côtoyée de près par ces vaisseaux vers sa demi-circonférence inférieure et interne, pourvu qu'elle se soit engagée par l'ouverture postérieure du canal; mais on conçoit que, dans les hernies qui

se forment par la moitié externe de la fossette inguinale du même nom , il pourrait exister entre les vaisseaux épigastriques et le collet de la hernie un espace considérable. Lorsqu'un organe quelconque pénètre du ventre à l'intérieur du canal inguinal, il se trouve à peu près inévitablement placé au-dessus et en dehors du cordon tesiiculaire , tant qu'il n'est pas sorti de l'anneau externe. Jusque là, les rapports de la hernie avec le canal qu'elle parcourt sont toutà-fait spéciaux, tandis qu'ensuite ils sont à peu près les mêmes que dans les genres qui me restent à décrire.

B. Hernie inguinale interne. Au lieu de suivre le trajet inguinal, de se porter obliquement de dehors en dedans, ou de la fosse iliaque vers le pubis et le scrotum , les viscères s'engagent par la fossette inguinale moyenne dans la hernie interne. Cette hernie, indiquée vaguement par Camper, décrite dans ses leçons publiques par Cline vers le milieu du dernier siècle, et qui n'a cependant été admise à titre de hernie distincte que depuis les travaux de Hesselbach , est encore désignée par les épithètes de hernie inguinale directe ou de hernie ventro-inguinale. Poussant devant elle le fascia transversaîis, qu'elle éraille quelquefois entre l'artère épigastrique qui est en dehors et le cordon de l'artère ombilicale qui se voit en dedans, elle tend dès le début à faire proéminer directement en avant la paroi postérieure du canal inguinal à travers l'anneau externe. Ici le cordon testiculaire est placé en dehors, puis en arrière, ou plutôt il ne contracte de véritables rapports avec la hernie que du moment où elle s'engage dans l'anneau du grand oblique. Sans être très rare; cette espèce de hernie est pourtant moins fréquente que semblent le croire quelques auteurs modernes. Jusqu'à présent, on n'en a point signalé de variétés spéciales; et, en effet, à moins d'admettre comme une de ses dépendances la hernie qui se fait par des éraillures du pilier interne, on ne voit pas qu'il puisse être utile d'étudier plusieurs nuances de hernie inguinale directe. Il suffit qu'elle sorte par l'anneau externe lui-même , après s'être engagée par la fossette moyenne, pour mériter le nom sous lequel on la connaît généralement aujourd'hui.

Quant à la hernie qui pourrait se faire entre rextrémilé pubienne du muscle droit et l'artère ombilicale , elle n'a pas été assez soigneusement observée , même dans l'exemple qu'en relate M. Goyrand, pour qu'il soit possible d'en donner actuellement une description détaillée. L'anatomie indique seulement que l'or^jane qui se déplace, éraillant le fascia transversalis, ou le poussant devant lui, n'arriverait à l'anneau externe qu'en suivant une ligne oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant , c'est-à-dire dans le sens opposé à celui de la hernie inc;uinale externe. Du reste , ces rapports généraux différeraient à peine de ceux de la hernie inguinale qui se fait par la fossette moyenne. Il n'y aurait entre elles de différence, sous ce point de vue, qu'en ce que l'artère épigastrique accolée au côté externe de la hernie inguinale interne se trouverait probablement éloignée de quelques lignes de la hernie sus-pubienne.

C. Hernie de\i\. tunique vaginale. Lahernie inguinale, abstraction faite du trajet aponévrolique qu'elle parcourt, présente encore une variété qu'il importe de ne pas confondre avec lesprécédentes; c'est la hernie dite congénitaleparce que quelques enfants l'apportent en naissant, et surtout parce qu'elle se loge dans le prolongement du péritoine qui enveloppe naturellement le testicule, c'est-à dire dans la tunique vaginale. Pour bien comprendre la différence qui existe entre cette espèce de hernie , déjà entrevue par Mery , et les autres hernies inguinales, il faut se rappeler les déplacements qu'éprouve le testicule dans les derniers temps de la vie intrautérine.

1. Chez le fœtus, en effet, le testicule est d'abord situé près des reins, dans la région lombaire , enveloppé comme tous les autres organes abdominaux par le péritoine. Mais un faisceau de fibres, appartenant au muscle petit oblique, et non point un cordon celluleux , comme on l'a cru depuis Hunter, qui a désigné ce cordon sous le nom de gubernaculum testis, attire insensiblement la glande séminale vers le canal inguinal. En descendant ensuite dans le scrotum, le testicule entraîne un prolongement du péritoine sous la forme d'un canal plu^ ou moins dilaté au-dessous de l'anneau externe ,

et qui communique avec la cavité du bas-ventre par l'anneau postérieur. Gomme ce canal séreux se resserre de plus en plus, et jfinit même par s'oblitérer tout-à-fait depuis la fosse iliaque jusqu'au-dessous du ligament de Fallope, dans .toute la longueur du canal inguinal, il en résulte que chez l'adulte, les hernies inguinales, quelle qu'en soit la variété, se font ou en dehors , ou en dedans , ou au-devant du cordon , en entraînant avec elles une autre portion du péritoine. Chez l'enfant, au contraire , les organes trouvant là une cavité toute prête , s'y engagent de manière à se mettre en contact avec le testicule lui-même.

Du reste, la hernie congénitale offre aussi plusieurs nuances. Dans les cas les plus simples, elle occupe purement et simplement la tunique vaginale, ayant le testicule à sa partie interne, inférieure et postérieure. Chez d'autres sujets , le testicule se trouvant arrêté sur l'anneau externe qu'il semble fermer, retient les viscères dans la portion de tunique vaginale que renferme le canal inguinal; de telle sorte que la tumeur est alors comme divisée en deux , dont l'une , sorte de hernie incomplète , formée par les viscères , se trouve dans le canal , et dont l'autre , représentée par le testicule, se montre sous l'aspect d'une petite masse globuleuse sur l'anneau externe. Quelquefois aussi, la hernie prend le devant, descend dans le scrotum laissant le testicule derrière elle, tantôt vers ]a fosse iliaque, tantôt dans le canal inguinal proprement dit , tantôt à quelques lignes seulement au-dessous de l'anneau externe.

II. Chez l'adulte. Il semble, d'après son titre et|d' après la manière dont elle s'effectue, que la hernie de la tunique vaginale ne doive se rencontrer que chez les jeunes enfants; il n'en est cependant rien. La hernie inguinale peut se faire par la tunique vaginale, s'approprier cette tunique comme sac à un âge avancé de la vie. La science possède aujourd'hui plusieurs faits qui viennent à l'appui de cette assertion émise par moi en 1829. J'en ai, pour ma part, observé plusieurs, trois entre autres qui ne me paraissent comporter aucune espèce de réfutation : M. D., étudiant en médecine, âgé de vingt ans, se sentit pris tout-à-coup de douleurs violentes dans l'aine ,

IIERXIE INGUINALE. 183

ot d'envies de vomir : c'élait une hoinio in{;ninalo qui venait de se manifester et do s'étranf^ler. A l'opération, pratiquée le lendemain, nous trouvAmes l'intestin en contact avec le testicule , n'ayant d'autre sac que la tunique vaginale. Les renseignements les plus précis donnés par la mère et le malade nous prouvèrent que les deux testicules occupaient depuis long-temps leur place naturelle, qu'il n'avait jamais existé là de hernie. La tumeur avait immédiatement acquis le volume du poing. Offrant plutôt un certain degré de maigreur que d'embonpoint, M. D. avait l'habitude de prêter beaucoup d'attention à tout ce qui concerne sa santé. Le second malade se présenta dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, en 1829 : c'était un garçon marchand de vin, âgé de vingt à vingt-cinq ans, qui, le matin même, s'était donné un effort en voulant soulever un tonneau. Questionné de toutes les manières, il a constamment répondu que jusque là il n'avait jamais eu de hernie. Celle qui le conduisaitàThôpital offrait le volume des deux poings, et finit par nécessiter l'opération. L'intestin contenu dans la tunique vaginale était, comme "dans le cas précédent, en contact immédiat avec le testicule. La mort eut lieu trois jours après ; nous reconnûmes , à l'ouverture du cadavre , que le canal inguinal conservait toute sa longueur, toute son obliquité, que, pour s'échapper au dehors, les viscères avaient été obligés de distendre, au point de l'érailler, le prolongement séreux du péritoine rétréci, mais non entièrement oblitéré. Le troisième cas de cette espèce s'est montré à la Charité en 1837.

Ce genre de hernie, dont une des observations fut publiée dans le temps (1), a été repoussé d'abord comme impossible. Mais Dupuytren, à qui j'en parlai, et qui alors ne voulait pas l'admettre non plus , a fini par en rencontrer lui-même des exemples. Plusieurs chirurgiens l'ont d'ailleurs indiquée sans avoir l'air de s'en douter. M. Roux, par exemple, a été témoin d'une hernie congénitale survenue à l'âge de vingt ans. On trouve deux faits à peu près semblables dans les

(1) Journal hebdomadaire, t. 6, p. 267.

184 OrÉRATlONS SPÉCIALES.

œuvres de M. A. Gooper. M. Lawrence cite un jeune homme qui en fut atteint à douze ans. M. Lafont parle d'un ecclésiastique âgé d'environ vingt ans, dont le testicule n'avait pas toujours existé dans les bourses, chez lequel il survint tout-à-coup une hernie inguinale qui s'étrangla au point de nécessiter l'opération, et qui avait également la tunique vaginale pour sac. Enfin, M. Mayor a publié le fait d'un malade âgé de cinquante ans, qu'il fallut opérer de l'étranglement d'une hernie qui s'était manifestée à l'âge de vingtcinq ans , et qui avait son siège dans la tunique vaginale. Pour s'expliquer la formation d'une semblable hernie , il suffit d'admettre, comme l'avaient déjà fait Kunter et Callisen, comme je l'ai moi-même constaté plusieurs fois, que la tunique vaginale reste perméable pendant toute la .vie , ou au moins jusqu'à la puberté , chez certains sujets sous forme d'un petit conduit, et que, chez quelques autres, elle ne se resserre même qu'à son orifice supérieur. Alors, effectivement , on conçoit que les viscères puissent en dilater l'ouverture abdominale, et s'y engager en plein comme chez le fœtus.

III. La hernie de la tunique vaginale offre doncfms'ucfneïc'5 assez distinctes : 1° celle qui a lieu chez le fœtus , ou dans les premières années de la vie, et qui est la hernie congénitale proprement dite ; 2° celle qui tient à ce que le testicule arrêté dans le canal inguinal empêche la tunique vaginale de se fermer par en-haut, et permet aux viscères de s'y engager, ou les y entraîne même quand il a contracté des adhérences avec eux ; 3° celle que j'ai décrite tout à l'heure, qui se manifeste chez l'adulte, et qui doit reconnaître pour cause prédisposante une oblitération imcomplète de la portion du péritoine contenue dans le canal inguinal. Dans l'une de ces variétés comme dans l'autre, les rapports de la hernie avec le cordon tesîiculaire et avec les vaisseaux épigastriques sont d'ailleurs à peu près les mêmes que dans la hernie inguinale externe proprement dite. C'est à tort que Hey a soutenu, et que j'ai pu penser après lui , que chez l'enfant la tunique vaginale se place en avant au lieu de rester en arrière ou en dedans comme chez l'adulte, quand

la hernie n'est point vaginale à cet Age. En effet, la tunique vaginale se trouve quelquefois au-devant du sac chez l'adulte, ainsi qu'on en trouve trois exemples dans les œuvres d'A. Cooper, de mémo qu'on la rencontre quelquefois en arrière chez de très jeunes enfants. Le nom de /lernte infantille, que le cliirurgien de Lecds a proposé de lui donner, par opposition à celui de hernie virile, qu'il réserve pour les cas où la tunique vaginale reste en arrière, serait donc tout-à-fait fautif, les deux observations de M. HuntetdeM. Lawrence n'étant que des faits exceptionnels.

D. Hernie inguinale chez la femme. Le canal inguinal n'est pas disposé tout-à-fait de la même manière chez la femme que chez l'homme ; il présente bien, comme dans ce dernier, un orifice postérieur et un orifice antérieur, mais ces orifices sont sensiblement moins larges , et le ligament rond, qui tient lieu de cordon testiculaire, se termine à la crête sus-pubienne , ne s'étend pas en totalité, comme on le croit généralement, comme je l'ai dit m.oi-même ailleurs, au dehors de l'anneau pour s'éparpiller dans le mont de Vénus, la grande lèvre et l'aine. Le ligament de Nuck, que l'on à comparé à la tunique vaginale , se prolonge à peine jusque dans le canal inguinal de la femme. Il est encore bon d'ajouter que les différences d'obliquité du canal inguinal chez la jeune fille et le petit garçon , ne sont pas sensiblement plus marquées que dans l'âge adulte. Là-dessus, Scarpa et les chirurgiens modernes s'en sont laissé imposer par le raisonnement, au lieu de consulter directement l'anatomie. Toutefois , la hernie inguinale se rencontre assez fréquemment chez la femme, et doit s'y présenter avec les mêmes nuances que chez l'homme. Il semblerait même, bien que l'observation soit restée muette jusqu'ici sous ce rapport, que la hernie inguinale incomplète dût y être en plus forte proportion que chez l'homme, à en juger du moins par la résistance plus grande que les organes rencontrent pour entrer dans le sommet de la grande lèvre. Dans cette hernie, les rapports anatomiques sont les mêmes que chezl'homme, eu égard aux vaisseaux ombilicaux ; mais comme le cordon testiculaire manque , se trouve remplacé par un organe

d'une structure peu délicate , qui ne descend point à l'extérieur, on conçoit que la hernie inguinale chez la femme puisse être opérée avec infiniment moins de crainte que dans l'homme. ^J'ajouterai du reste que l'histoire de cette hernie me paraît encore fort peu avancée sous le rapport anatomique. Soit qu'elle se manifeste dès l'enfance, soit qu'elle survienne à une autre période de la vie , on ne sait point en réalité si les organes entraînent avec eux le péritoine dans le canal inguinal , ou s'ils y seraient plutôt en quelque sorte attirés par un infundibulum séreux primordial.

§ II. Composition de la hernie inguinale. Les viscères qui peuvent former la hernie inguinale sont l'intestin grêle, le colon transverse , l'épiploon, le cœcum, une portion du colon descendant, de l'S iliaque du colon , du colon ascendant, la vessie, l'ovaire, la trompe , une portion de la matrice, la rate, l'estomac ; on y a même vu le rein , une partie du foie et, dit-on aussi , le duodénum. Mais l'intestin grêle est la partie qui s'y rencontre dans l'immense majorité des cas ; souvent seul , quelquefois avec l'épiploon , et , par exception , avec l'un des autres organes indiqués tout à l'heure.

A. Sac. Le sac de la hernie inguinale, formé par le péritoine comme dans toutes les autres sortes de hernie abdominale , y offre pourtant quelques particularités. Ainsi dans la hernie de la tunique vaginale, préexistant à la descente des viscères , il fait que le testicule se trouve, ainsi que le cordon, comme perdu en arrière dans l'épaisseur de la paroi interne de la tumeur. Il descend alors un peu audessous du testicule qu'on voit à nu dans son intérieur, lorsqu'on en pratique l'ouverture. S'il s'agit de la hernie des adultes, le sac est représenté par un second prolongement du péritoine qui ne descend que par exception audessous du testicule , et qui est séparé de la tunique vaginale par une cloison. Chez la femme, le sac herniaire, constitué de la même façon, ne descend presque jamais aussi bas, et n'offre aucun caractère qui permette de distinguer la hernie congénitale de la hernie de l'adulte au moment de l'opération. Une hernie inguinale^^observée

IlKRiXlR INGUINALE. 187

par IM. Qualrevcaux (1) chez la femme , descendait cependant jusque tlans la grande lèvre, et se composait du sac et d'un kyste superposés. Un fait semblable est indiqué par M. A. Cooper(2).

B. Dans quelques cas, la hernie inguinale n'offre qu'un sac incomplet : c'est lorsqu'elle est constituée par la vessie, par le cœcum, ou par le colon lombaire. Lorsque la vessie s'engage par l'anneau externe, il est possible, en effet, que ce soit d'abord par un des points de sa face antérieure que ne tapisse pas le péritoine. Cependant il est rare que cette portion celluleuse de la surface vésicale sorte seule du canal, et qu'elle n'entraîne pas bientôt avec elle une partie du fond de la région postérieure ou du côté de l'organe. Il en résulte que , dans le premier cas , on arriverait jusque dans la poche urinaire, sans rencontrer la cavité séreuse, en incisant la tumeur; et que, dans le second, on tomberait sur un véritable sac ou sur la vessie elle-même, selon que l'incision porterait plutôt sur telle région que sur telle autre de la hernie.

La hernie du cœcum est celle qui a le plus occupé les chirurgiens modernes sous ce rapport. C'est la seule que Scarpa consente à regarder comme dépourvue de sac, et que MM. Sernin (3) et Colson aient invoquée en faveur de leur doctrine sur les hernies akystiques. Ici l'anatomie explique sans difficulté ce que l'observation constate. Placé dans la fosse iliaque droite, le cœcum, dépourvu de péritoine en arrière, est fixé là par un tissu cellulaire qui se continue en faisant partie du fascia propria, avec celui du canal inguinal comme avec celui du canal crural. Entraîné par une puissance quelconque vers les bourses, cet intestin peut donc cheminer de proche en proche par sa paroi postérieure, de manière à descendre ainsi dans le scrotum, soit sans déviation sur son axe, soit en se contournant plus ou moins. Il en résulte que la hernie du cœcum, tantôt en-

(1) Soc. anal., 1838-1839, p. 301.

(2) OEavr. citir., trad. franc., p. 285.

(3) Bullei. de la Soc. méd. d'émut., 1825, t. I, p. 377.

tourée d'un sac presque complet, est tantôt pour ainsi dire dépourvue d'enveloppe péritonéale. On conçoit, en effet, que la face postérieure de l'intestin se trouve également en arrière quand elle fait partie d'une hernie inguinale , et que si on pratique alors l'opération , le cœcum sera contenu dans une cavité séreuse communiquant avec l'intérieur du ventre. Si , au contraire, cet intestin s'est contourné en descendant, il est possible que sa région celluleuse soit devenue interne, externe, ou même antérieure ; et que, à moins de le soupçonner d'avance, à moins de porter l'instrument pour une raison ou pour une autre sur le côté véritablement séreux de la hernie, on pénétrerait jusqu'à son intérieur sans rencontrer de sac. J'ai eu l'occasion d'observer sur le cadavre ces deux variétés de la hernie du cœcum.

Chez une vieille femme qui s'est présentée à la Charité en 1836, avec une hernie crurale, et qui mourut à la suite de l'opération, nous trouvâmes le cœcum placé dans la région inguinale, comme il l'est habituellement dans la fosse iliaque. Ayant diagnostiqué cette sorte de hernie avant l'opération, je crus devoir porter l'incision sur le côté interne de la tumeur; mais dans le cas dont il s'agit, cette précaution était inutile, attendu que l'interruption du sac n'existait véritablement qu'en arrière. Chez un homme qui fut admis dans mon service à l'hôpital de la Pitié en 1834 , et qui avait une hernie scrotale ancienne déjà gangrenée au sommet, le cœcum était, au contraire, disposé de telle sorte que sa région celluleuse correspondait à toute la partie externe et antérieure de la tumeur. C'est en dedans , et un peu en arrière, qu'il eût fallu pénétrer, et que j'incisai effectivement pour entrer dans la cavité séreuse.

Une autre portion de l'intestin expose encore jusqu'à un certain point à la disposition que je viens de signaler , je veux parler de l'S iliaque du colon. Il paraît effectivement que, dans quelques cas , cet intestin s'est engagé à travers le canal inguinal, de manière à présenter sa face adhérente à la face interne des enveloppes herniaires ; mais les faits de ce genre n'ont pas été donnés jusqu'ici avec assez de détails pour qu'il soit utile de s'y arrêter davantage.

UERNIK INGUINALE. 189

C. Les autres enveloppes do la hernie inguinale ne varient guère que par répaisseur, selon l'espèce de hernie qu'on observe. Ainsi dans la hernie inguinale externe incomplète, elles sont constituées par toutes les couches delà paroi abdominale. H en est de même dans la hernie inguinale complète ouscrotale, si ce nesi qu'ici elles sont légèrement modifiées et.généralement amincies. Au-dessous de la peau on trouve le fascia sous-cutané superficiel, puis le dartos, puis un prolongement du fascia sous-cutané profond , après quoi se présente l'expansion des fibres en sautoir ou de la trame celluleuse de l'aponévrose du grand oblique ; le crémaster vient ensuite , puis le fascia transversalis, et le prolongement du fascia propria qui double la face externe du sac.

D. Cordon. Que la hernie soit externe ou interne, le nombre de couches est à peu près toujours le même ; mais l'arrangement du cordon peut offrir des différences essentielles. Généralement on le trouve en dedans et en arrière dans toute la longueur de la hernie inguinale externe. Cependant le contraire a été rencontré plusieurs fois; le Dran et d'autres praticiens après lui , ont dit l'avoir trouvé en avant. MM. A. Gooper et Key semblent, au contraire, révoquer en doute ce déplacement du cordon en masse, et n'admettre comme possible que l'épanouissement de ses divers éléments. Là dessus je ne puis partagerleur opinion. Que la hernie ait heu chez l'adulte ou qu'elle soit congénitale, elle n'en permet pas moins au cordon et au testicule de se contourner, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, et d'arrière en avant. J'ai d'ailleurs vu si souvent l'épididyme et le cordon naturellement placés dans ce sens , sans qu'il y eût de hernie, que je serais plus surpris de la rareté que de la fréquence du fait dans le cas dont il vient d'être question. Alors la position du testicule suffit au surplus pour donner l'éveil, pour indiquer au chirurgien les précautions qu'il doit prendre. Il n'est pas moins aisé de concevoir consment , tiraillé , aplati , élargi , le cordon laissera dans quelques cas les veines, les artères, le canal déférent, s'écarter à une distance considérable les uns des autres. C'est ainsi que le conduit déférent en particulier, au côte in-

terne à sa sortie de l'anneau , en avant vers le milieu, à pu se rencontrer en dehors de la tumeur vers sa partie inférieure. Dans quelques cas encore, ainsi que M. A.Gooper, M. Goyrand l'ont vu, le cordon , après s'être épanoui en arrière, se laisse traverser à la manière d'un diaphragme par la tumeur, pour se placer ensuite en avant avec le testicule en bas de la hernie.

Dans la hernie inguinale interne , la tumeur s'engageant directement à travers l'anneau du grand oblique , n'étant point obligée de parcourir le canal inguinal , semble devoir plutôt refouler le cordon en dehors et en arrière que dans tout autre sens. Il en est, en effet, le plus souvent ainsi lorsque la tumeur se borne à l'état de bubonocèle. Mais quand elle descend davantage dans le scrotum , il est assez ordinaire de la voir croiser le devant du cordon et de trouver à la fin le testicule, ainsi que le canal déférent, en arrière et en dedans comme s'il s'agissait d'une hernie inguinale externe. On comprend^d'un autre côté qu'au lieu de refouler le cordon en arrière, cette hernie puisse, dans certains cas, le ramener plutôt sur sa face antérieure , en le pressant de dehors en dedans , puis d'arrière en avant.

E. Dans la hernie inguinale, la couche graisseuse dont j'ai parlé ailleurs n'occupe pas toujours les mêmes lames; chez les sujets doués d'un grand embonpoint elle peut exister dans la couche sous-cutanée , de manière à représenter un bourrelet de plus en plus mince à mesure qu'on se porte du côté du scrotum , bourrelet qui se distingue de la hernie proprement dite, en ce qu'il adhère réellement à la peau , et ne se prolonge point dans le canal inguinal. Dans d'autres cas , la graisse se réunit en masse , tantôt globuleuse , tantôt cylindroïde à la surface externe du sac , au point de former de véritables tumeurs, quelquefois impossibles à distinguer de la hernie épiploïque. Ces tumeurs, dites hernies graisseuses, signalées par plusieurs auteurs, que Morgagni et surtout Pelletan ont spécialement décrites, exposent à des méprises graves dans la pratique. Du reste, s'il est vrai que dans leur plus grande simplicité, les différentes sortes de hernies inguinales puissent être distinguées sans trop d'embarras les unes des

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autres, il faut convenir que , dans une foule de cas, la chose devient à peu près impossible.

F. Beaucoup de hennca anciennes, par exemple, ont tellement réagi sur leurs enveloppes , qu'elles descendent audessous de l'extrémité inférieure du testicule , au point de ne plus différer sensiblement des hernies de la tunique vaginale. Alors aussi, elles peuvent avoir effacé le canal inguinal, avoir ramené en face l'une de l'autre les deux ouvertures de ce trajet, et ne pas présenter plus d'obliquité en dehors qu'en dedans de l'artère épigastrique. Toutefois, on peut avancer que toute hernie inguinale qui dépasse le volume d'une tête de fœtus s'est effectuée par la fossette externe, a parcouru toute la longueur du canal. Si la tumeur se prolonge de manière à envahir, à distendre la totalité du scrotum, il est à peu près inutile d'en chercher d'autre preuve. Les hernies inguinales internes , et les hernies inguinales par éraillure de l'aponévrose , doivent être incapables d'acquérir jamais un pareil volume, de descendre aussi loin sur la cuisse. Il résulte de là qu'en définitive le diagnostic différentiel des hernies inguinales entre elles doit offrir moins de difficulté qu'on ne le croit généralement. On peut établir en effet qu'à l'état de bubonocèle les signes indiqués au commencement de ce paragraphe suffiront presque toujours au praticien attentif, et qu'à l'état de hernie véritablement scrotale, il est presque impossible d'avoir autre chose qu'une hernie inguinale externe à examiner.

G, Au premier coup d'œil, il semblerait que la hernie inguinale ne put jamais être confo^idue avec la hernie crurale: ce serait une erreur. M. A. Cooper raconte le cas d'une hernie crurale qui fut ainsi prise pour une hernie inguinale chez une femme. Un fait du même genre avait été relaté par Pelletan, qui alla jusqu'aux viscères avant de reconnaître son erreur. Un cas pareil est cité par M. Marjolin. On en a mentionné un autre puisé dansla pratique deM. Roux. C'est surtout chez les femmes que les méprises de ce genre pourraient se rencontrer. Diverses circonstances peuvent d'ailleurs les expliquer ; dans un cas, c'étaient d'anciennes

192 OPÉllATIONS SPÉCIALES.

cicatrices du pli de l'aine qui avaient forcé la hernie crurale à se porter sur le devant de l'anneau inguinal. Chez d'autres sujets, cela tient au relâchement du ligament de Fallope, ou bien à la présence d'un bourrelet graisseux, à la coïncidence de tumeurs lymphatiques ou autres qui empêchent de distinguer avec précision le point de départ de la hernie. Chez l'homme, on évitera l'erreur en suivant le cordon testiculaire, attendu que, si le canal est libre, le doigt ne manquera presque jamais de sentir l'anneau, tandis que, s'il a réellement servi de passage à la descente, on l'en trouvera rempli. Chez la femme, on n'a pas cette ressource; l'anneau naturellement petit , l'absence de tout prolongement au dehors , font qu'il est difficile d'en sentir aisément la forme dans une foule de cas; M.Nivei a bien dit qu'en cherchant d'abord l'épine du pubis à travers les téguments pour se porter insensiblement de là vers l'épine iliaque antéro-supérieure, en suivant le ligament de Fallope , on ne devait pas craindre de se tromper, en admettant comme crurales les hernies qui existent au-dessous de cette ligne, et comme inguinales celles qui se sont établies au-dessus ; mais le ligament de Fallope est quelquefois si flasque, ou si difficile à distinguer des autres rubans aponévroliques chez les femmes douées d'un certain embonpoint , que ce signe , bon à conserver cependant , pourrait bien encore être assez souvent fautif. On conçoit surtout que, s'il s'agissait d'une hernie par éraillure du pilier externe de l'anneau, du ligament de Gimbernat, du bord supérieur du ligament de Poupart, l'incertitude du chirurgieni pourrait être extrême ; il faut donc admettre que dans quelques cas exceptionnels, les hernies inguinales et crurales peuvent être assez facilement confondues.

H. Si la hernie était constituée par le colon iliaque, soit à gauche, comme je l'ai vu plusieurs fois, soit à droite, comme Lassus et Pelletan en rapportent chacun un exemple , si ce n'est le même, on pourrait le soupçonner aux symptômes qui dénotent Ja hernie du gros intestin en général, et, en particuUer , à la presque impossibilité de faire pénétrer les lavements au-delà de quelques pouces dans le rectum. La

présence du cœcum dans une hernie inguinale serait annoncée pnr le développenienl lent et graduel de la tumeur, par l'impossibilité d'en obtenir la réduction complète malgré la largeur des anneaux, parle peu de trouble qui en résulte pour les fonctions digestives, par les bosselures stercorales qu'il est parfois possible de distinguer à travers les enveloppes de la tumeur, par sa fixité dans le voisinage de l'anneau, quoiqu'elle ait acquis déjà un assez grand volume. Vinlestin grêle donne lieu au contraire à des hernies qui, le plus souvent, surviennent tout à-coup, qui acquièrent ensuite comme par saccade leur volume définitif, qui rentrent complètement, en laissant entendre une sorte de gargouillement, qui donnent promptement heu à des coliques, à la constipation, à des vomissements.

Une hernie de l'estomac se reconnaîtrait à sa distension et à son affaissement alternatifs, avant et après le repas , à son développement presque instantané au moment où la personne vient de boire, à sa maiité sous la percussion après l'alimentation , au son clair qu'elle peut donner quand le malade est à jeun; c'est ainsi du moins que l'a entendu M. Fabre dans l'observation qu'il en a recueilli et que M. Lebert (1) a complétée depuis. Mais quoique l'examen anatomique ait déjà parlé sous ce rapport, comme M. Yvan, qui a trouvé l'estomac dans une hernie inguinale sur le cadavre, ne dit point qu'on l'ait reconnue pendant la vie, il est bon, je crois, de ne pas trop accorder de confiance à de pareils signes. La vessie pourrait être soupçonnée dans la tumeur, si cette dernière avait l'habitude de s'affaisser après l'expulsion des urines, et de se distendre au contraire quand un long espace de temps s'est écoulé depuis qu'elles ont été rendues, si la pression de la tumeur occasionnait de la douleur du côté de l'urètre et des envies d'uriner, si elle semblait s'aplatir et se porter vers l'excavation pelvienne, quand on la presse au lieu de rentrer véritablement dans l'abdomen.

Quant aux hernies de Vovaire , on pourrait les confondre avec quelques ganglions lymphatiques ou quelques autres tumeurs anormales ; mais outre leur forme globuleuse, lé- (1) Journal des conn. méd.-chir., 18.38, p. 145. IV. 13

gèremenl bosselée, leur mobilité, le peu de volume de leur pédicule, leurréductibililé, elles font éprouver aux femmes, quand on les comprime, une douleur, une sensation si caractéristique, qu'il serait difficile de s'y tromper. Les hernies de matrice, hors l'état de grossesse , ont été trop rarement observées pour qu'il soit permis d'en tracer les signes. J'en dirai autant des hernies de la trompe, de la rate , du foie , du rein.

§ IIÎ. Complications de la hernie inguinale. On voit par ce qui précède qu'à l'état de simplicité la hernie inguinale pourra presque toujours être distinguée des autres maladies; mais il est loin d'en être de même quand elle s'accompagne ou se complique de certains états. Les complications de la hernie inguinale sont d'ailleurs nombreuses, variées.

A. Hernie:; anciennes. Lorsque la hernie inguinale date de très loin et qu'elle n'a jamais été réduite, elle acquiert parfois un volume véritablement monstrueux. On l'a vue descendre jusqu'au milieu de la cuisse , jusqu'auprès du genou. Alors il doit être impossible de dire si elle est en dedans ou en dehors du cordon , si elle contient plutôt telle partie d'intestin que ttUe autre ; c'est là qu'on rencontre à la fois plusieurs viscères , le gros intestin, l'intestin grêle, la vessie, le rein , la rate, le foie, l'estomac. Le vieillard cité par M. Fabre avait une hernie de 90 centimètres de circonférence avec dégénérescence éléphantiaque du scrotum.

B. Adhérences des parties. Les adhérences dans la hernie inguinale s'établissent aux dépens d'organes divers. Dans la hernie congénitale, par exemple, le testicule peut se fixer à quelque point de l'épiploon ou de l'intestin. Il en résulte des accidents de plusieurs sortes. Si l'anneau externe est large, la hernie ne rentrera point sans entraîner le testicule jusque dans le canal inguinal ou même dans l'abdomen. Dans le cas contraire , la rétraction des organes déplacés relève le testicule contre les piliers de l'anneau, et peut lui faire subir là une pression douloureuse. Les exemples de celte complication ne sont pas rares. Zimmermann en a été luiinéîne un des plus remarquables. Une erreur pourrait être

commise ici parce que dans îa hernie épiploïque proprement dite, il peiii se faire que l'èpiploon prcvsotiie iiiférieurement une niasse {globuleuse adhérenie au fond du sac. Dans ce cas s'il n'existait qu'un testicule, ou si, par suite d un déplacement de cet orjjane, on ne le trouvait pas de prime-abord, le chirurgien pourrait prendre la tumeur épiploïque à sa place, et s'en laisser imposer ainsi pour une hernie conj^énitale de l'espèce précédente.

L'intestin sortant du ventre peut s'engager dans le canal inguinal en pénétrant au-dessus ou au-dessous d'une bride, de manière à passer ensuite dans le sens opposé, ea allant de droite à gauche ou de gauche à droite, au point de pouvoir bientôt y être étranglée. On comprend de plus qu'en pareil cas il puisse se faire dans le même sac deux hernies intestinales, une pour chaque loge que divise le diaphragme épiploïque.

Sur un malade mort à la Charité en 1833, j'ai rencontré une disposition de l'èpiploon qui n'avait point encore été notée. Cet organe représentait dans le sac un cylindre du volume de l'avant-bras d'un enfant, long de quatre pouces, adhérent par quelques brides au fond du sac, et qui était creusé d'un canal de près d'un pouce de diamètre dans toute sa longueur. C'est dans ce cylindre que l'intestin était \enu s'engager et qu'il s'était étranglé !

C. Dégénérescences secondaires. Ces masses épiploïques deviennent quelquefois à leur tour le siège de dégénérescences. Il s'y forme, par exemple, des kystes, tantôt multiples ou sous forme d hydatides, tantôt en petit nombre de manière à représenter de grands sacs, comme dans l'hydrocèle. Alors l'idée d'une hydrocèle, soit du cordon, soit de la lunique vaginale, peut se présenter à l'esprit tout aussi bien que celle d'une hernie (yo(/e;ï Hydrocèle;. Quelquefois aussi elles s'enflamment, deviennent douloureuses et même le siège de véritables abcès. Si ce travail pathologique s'établit dans le canal inguinal lui même, les symptômes de l'étranglement peuvent se manifester; seulement on évitera presque toujours de s'y méprendre en remarquant qu'alors la douleur est sourde, profonde , pongitive comme dans le

phlegmon, et généralement bornée au siège de la tumeur, que la constipation est rarement insurmontable , qu'il y a plutôt des nausées que de véritables vomissements, que du moins les matières vomies ne ressemblent point aux matières stercorales. Plusieurs chirurgiens ont cité de ces exemples d'étranglement dans le canal inguinal , qui ont été pris et opérés pour de véritables hernies.

Il peut arriver encore que sans hernie épiploïque le tissu cellulaire du cordon se boursoufle dans le canal inguinal au point d'y représenter un bourrelet douloureux et dur, de faire naître une partie des symptômes de l'étranglement herniaire, soit qu'une hernie ait réellement eulieu, soit qu'il n'en ait jamais existé.

D. Dans certains cas aussi, la graisse qui double le sac présente une disposition qui n'a été signalée par personne, et que j'ai rencontrée une fois, en mars 1837, à la Charité. Lorsque la hernie intestinale était réduite, on sentait à travers les enveloppes extérieures plusieurs bourrelets qui faisaient croire à l'existence de quelques restes d'intestins ou d'épiploon dans le sac. L'incision étant faite, nous \îmes que ces bourrelets, du volume du pouce, un peu aplatis, avaient tellement l'aspect d'une anse d'intestin grêle, que nous restâmes quelque temps, les ayant sous les yeux, avant de savoir à quoi nous en tenir; libres et flottants à l'intérieur du sac , ils semblaient n'adhérer à ce dernier que par une sorte de mésentère; ils étaient constitués en réalité par de la graisse, enveloppée d'une lame péritonéale, faisant relief dans le sac herniaire comme les pelotons synoviaux à l'intérieur des articulations, et se continuant d'ailleurs avec la graisse du fascia propria.

E. La hernie inguinale se complique fréquemment d'%drocele, et cette hydrocèle présente trois nuances principales.

Tantôt ce n'est qu'une hydrocèle ordinaire de la tunique vaginale, qui s'établit soit sous l'influence de l'irritation causée par le voisinage des viscères déplacés , soit à cause de la pression exercée sur le trajet du cordon par les bandages ou par la tumeur elle-même. Sans admettre

que cette complication soit aussi fréquente que l'avance M. Tessicr, jo suis pourtant forcé d'avouer qu'elle se rencontre souvent. Alors elle peut devenir elle-même l'origine d'une autre complication. Dupuytren , M. lîcrard aîné et quelques autres , m'ont parlé de faits desquels il résulte que la hernie enveloppée de son sac a pu pénétrer dans la cavité de l'hydrocèle par une éraillure de la tunique vaginale et s'y étrangler.

Chez d'autres sujets Yhydrocèle s'établit dans le sac luimême en même temps que la hernie sy maintient. C'est là une complication dont il existe une foule d'exemples, et que j'ai signalée plus haut.

Dans les hernies entéro-épiploïques, après quelques symptômes d'étranglement, on parvient à faire rentrer l'intestin; mais l'épiploon se boursoufle , se gonfle au point de remplir bientôt le canal inguinal. Il se fait en même temps une exhalation de sérosité dans le sac au-dessous de l'anneau. J'ai vu, en 1837 seulement, à la Charité, trois exemples de ce fait : deux chez l'homme , le troisième chez une femme. Chez l'un des malades, l'hydrocèle s'est établie sous nos yeux, du jour au lendemain , quoiqu'elle contînt huit onces de sérosité. C'était un homme dont la hernie, d'ailleurs ancienne , habituellement mal contenue , s'était étranglée une foule de fois , mais chez lequel aussi on était toujours parvenu à la réduire par le simple taxis. Quand il vint à l'hôpital , les tentatives habituelles avaient échoué ; les accidents dataient déjà de quarante-huit heures. Je réussis le matin, au moment de la visite , à faire rentrer l'intestin. L'épiploon, qui paraissait adhérent , resta dans le sac et surtout dans le canal inguinal. Vingt-quatre heures après , quand je revis le malade , les accidents d'étranglement avaient cessé, mais la tumeur avait repris son volume de l'avant-veille , et nous fûmes fort surpris de la trouver transformée en une véritable hydrocèle. J'en tirai huit onces de sérosité. Chez les deux autres sujets, les choses se passèrent exactement de la même façon ; seulement la réduction de l'intestin avait été opérée avant leur admission à l'hôpital, et, quand je les observai, l'hydrocèle était établie. En février [1839, j'ai trouvé dans le

*"o OPÉRATIONS SPÉCIALES.

sac d'une hernie de ce genre, la masse épiploïque au milieu d'une cnuche mince de sérosité.

Ici on a les signes de la hernie épiploïque ou de l'étrangleaient du cordon dans le canal inguinal , avec ceux de l'hydrocèle enkystée du cordon ou de la tunique vaginale.

§ IV. Hernies irréductibles. Les hernies inguinales se divisent naturellement en deux grandes classes : cellesqui peuvent être réduites sans trop de difficultés, etcelles qui sont irréductibles. Les hernies irréductibles sans étranglement ont ceci de particulier , au scrotum comme aillenrs , que ce n'est point l'étroitesse des passages, mais bien l'altération des organes déplacés qui les empêche de rentrer. Ainsi la hernie du cœcum est généralement irréductible parce que l'intestin adhère au fond des bourses. Tl en est le plus souvent de même et pour la même cause de la vessie et du colon. Quant aux hernies épiploïques, elles sont irréductibles pour d'autres raisons. En effet , les masses, les cylindres, les kystes dont elles sont parfois le siège , acquièrent souvent un volume qui ne permet pas de les faire repasser à travers l'anneau inguinal.

§V. iîwpfMredu5ac. C'est dans la hernie inguinale que l'on a surtout rencontré de véritables ruptures par violence externe. On conçoit, en effet qu'une chute sur le scrotum puisse rompre tantôt le sac, tantôt quelques uns des organes qu'il renferme. Un coup de pied de cheval, comme chez le postillon dont parle J -L. Petit, de même qu'un coup de quelque nature qu'il soit, peut en faire autant. Ces cas de rupture de la hernie inguinale ne sont pas très rares. Boyer en cite un exemple ; on en voit un dans les œuvres de M. A. Cooper. MM.T)ivonetPlaignant,M.d'Arbefeuille,M.Breidenbach, en ont publié plusieurs autres sans compter ceux qui se trouvent disséminés dans les recueils scientifiques, et qui sont relatifs, soit à la rupture des vaisseaux , soit à la rupture de l'intestin , soit à la rupture de l'épiploon, soit à la rupture des enveloppes externes delà hernie elle-même.

§ VL Bandages herniaires. Le traitetri'^nt palliatif âe la hernie inguinale réductible consiste en entier dans l'emploi des bandages vulgairement connus sous le titre de brayers.

A. Quoi qu'en aient dit quelques praticiens, la hernie ingui-

UERNIK INGUINALE. 199

nale doit ôtrc contenue aussitôt que possible chez les enfants. Avec celle prccnuiion, en effet, raccroi.ssement du petit malade, les chanfiements qui s'opèrent et dans l'épaisseur des parois abdominales, et dans tous les organes, font qu'on peut espérer une guérison radicale dans l'espace de six mois, un an, ou deux ans au plus tard. Peut-être , à cet âge, au lieu du bandage ordinaire, qu'il est paifois difficile de tenir bien appliqué, conviendrait-il de recourir au moyea indiqué d'abord par M. Lawrence , puis par M. Meynier, et qui consiste à fixer sur l'anneau des plaques graduées , au moyen de longues bandelettes de diachylon , qui entourent le bassin et la racine delà cuisse.

B. La pelote des brayers est généralement appliquée d'une manière peu conforme à ce que réclame la disposition anatomique des parties. Prenant son point d'appui sur le bord du pubis, au-devant de l'anneau, elle laisse entièrement libre l'intérieur du canal inguinal, ne met par conséquent que très imparfaitement à l'abri des hernies inguinales incomplètes et de l'étranglement par l'anneau postérieur. De plus , le cordon tesiiculaire, presque toujours entraîné alors sur le pilier externe en dehors de l'épine pubienne, est presque inévitablement comprimé au point de ne plus pouvoir remplir sans difficulté ses fonctions. Tout indique donc qu'une réforme dans l'application des bandages est à désirer sous ce rapport. En se rappelant ce que nous avons dit de la contexture des parois abdominales que traversent ou que peuvent traverser les hernies inguinales, on ne tarde pas à sentir qu'une compression qui porterait sur toute la longueur du canal, de manière à en tenir les deux parois en contact, devrait être à la fois moins pénible pour le malade , plus facile à maintenir, douée d'une plus grande efficacité que par la méthode ordinaire. De cette façon , les organes ne pouvant s'engager dans l'anneau postérieur, alors aussi bien fermé que l'antérieur , permettraient aux deux parois du sac de s'agglutiner, de rendre, par la suite, la reproduction de la hernie impossible chez un bon nombre de sujets. C'est une idée sur laquelle insiste depuis long-temps M. A. Cooper, que A. Thomson et M. Malgaigne ont cherché à faire

ressortir plus récemment. Quelques bandagistes l'avaient d'ailleurs entrevue ; les pelotes de M. Fournier de Lem]:)des, entre autres , semblent avoir été construites d'après ce principe. Aussi est-il certain que plusieurs guérisons radicales ont été obtenues à l'aide de ces bandages.

G. La pelote du brayer devrait exercer sa plus forte pression au-dessus du ligament de Poupart, vers l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de l'espace qui sépare l'épine du pubis de l'épine antéro-supérieure de l'os iliaque, ou, comme le prescrit M. Cooper, sur le milieu de la ligne qui s'étend de l'épine iliaque à la symphyse pubienne. Pour rendre la proposition plus anatomique encore, je crois devoir ajouter que la pelote devrait appuyer sur le triangle borné en dedans par l'expansion du bord externe du muscle droit, en bas par le ligament de Fallope , en haut par le bord inférieur du muscle transverse. Je n'ai pas besoin de dire que ces remarques s'appliquent à peu près exclusivement aux hernies inguinales externes, que, pour les hernies inguinales internes ou par éraillure des aponévroses, les bandages qui s'appliquent directement sur l'ouverture doivent être conservés.

D. Dans la hernie inguinale de la tunique vaginale, il peut arriver que le testicule reste dans le canal , au-dessus des viscères déplacés, ou que ceux-ci l'entraînent en rentrant; alors l'application du bandage peut offrir quelque difficulté. Si , à l'aide de précautions bien entendues , il paraît possible de fixer la pelote sur l'anneau ou le canal inguinal , entre le testicule et les organes réduits , on n'hésitera point à le préférer. Le bandage devrait encore être maintenu sur l'anneau , si la réduction du testicule pouvait se faire complètement avec celle des viscères. Si, au contraire, le testicule ne remontait que jusqu'à l'anneau , ou si rien ne pouvait le faire rentrer au-delà du canal inguinal , la pression du bandage lui ferait éprouver trop de dangers, pour qu'il fut permis d'en prescrire l'application.

E. Dans les hernies entéro-épiploïques, si l'intestin et l'épiploon sont susceptibles de réduction complète , l'application du bandage n'offre rien de particulier; mais §i quelques ad-

IIERNIK INGUINALE. 201

hérences s'étaient établies entre ces deux {genres d'organe et que l'épiploon ne fût réductible qu'en partie , on aurait à se comporter comme dans la hernie congénitale. Un cas assez embarrassant est le suivant: Un filament épiploïque adhère au testicule ; l'un ne peut ni remonter ni descendre sans l'autre ; la hernie ne rentre point sans faire souffrir le testicule, et le testicule ne peut reprendre sa place sans ramener la hernie. Zimmermann était lui-même dans ce cas; Chez les femmes, le bandage est d'une application plus facile pour la hernie inguinale que chez l'homme. L'absence de cordon testiculaire , la disposition anatomique que j'ai indiquée plus haut, expliquent suffisamment celte différence.

F. Les hernies inguinales irréductibles ne peuvent point être traitées delà même façon que lesautres,par le brayer. Si elles sont volumineuses, anciennes, le mieux est de les envelopper d'un suspensoir, d'une espèce de sac 'bien fait , qui les soutienne et les comprime modérément de bas en haut. Quand un des organes qui les constituent peut rentrer, on le repousse dans le ventre. Si le reste appartient à l'épiploon, ou ne menace point de s'étrangler, on se sert d'un bandage à pelote concave, qui maintient, refoule de plus en plus la tumeur contre l'anneau. A l'aide de suspensoirs ou de bandages ainsi disposés , on parvient quelquefois à diminuer insensiblement le volume de hernies qui paraissaient irréductibles, et même à les faire rentrer tout à-fait. C'est ce qui a lieu , notamment pour les hernies du cœcum, de l'S iliaque du colon, de la vessie, et celles qui sont constituées par des masses graisseuses ou d'épiploon.

§ VIIL Etranglement des hernies inguinales. Les hernies inguinales sont exposées comme toutes les autres à la complication connue sous le nom d'étranglement.

A. Etranglement spasmodiquc. Un examen attentif des plans fibro-musculaires du ventre montre que la contraction de certains muscles peut sensiblement diminuer le diamètre des anneaux de l'aine , comme celui de presque toutes les autres ouvertures herniaires. On conçoit, par exemple , que les fibres en sautoir qui brident l'angle supérieur de l'anneau externe, qui contournent aussi le bord inférieur du liga-

ment de Poupart, tendront à se redresser sous l'action du grand oblique du côté opposé , et qu'elles fermeront une partie de l'espace qui sépare les deux piliers. Les rubans fibreux qui circonscrivent l'anneau proprement dit, se rapprochant à la manière des deux bords d'une boutonnière pour passer au-devant de la symphyse des pubis, sont aussi susceptibles de se redresser, d'amoindrir à un certain degré l'ouverture herniaire , quand le muscle grand oblique correspondant vient à se contracter. Les fibres qui forment l'anneau postérieur, venant presque toutes du muscle droit, pour se fixer à l'épine et à la crête iliaques, sont également capables de se relever, de tendre à reporter les organes engagés dans le canal inguinal contre le bord inférieur du muscle transverse qui, en se contractant, peut à son tour les comprimer de haut en bas. Il est donc clair que les actions musculaires peuvent rétrécir les ouvertures du canal inguinal, qu'on a eu tort de regarder comme absolument impossible l'étranglement spasmodique des hernies. J'ai constaté ces diverses dispositions anatomiques le scalpel à la main, d'abord avec A. Thomson, ensuite par moi-même, sur tous les sujets que j'ai eu le temps de disséquer. J'en ai consigné ailleurs les détails (1). M.AstleyCooper, qui partage l'opinion commune, admet cependant comme possible l'étranglement spasmodique par le bord inférieur du muscle transverse à l'ouverture postérieure du canal inguinal.

B. Quoi qu'il en soit, l'étranglement dans la hernie inguinale peut se présenter sur des points assez divers. Tantôt c'est au colet, à ]& racine du sac, et Xaniot dans le scrotum au-dessous de l'anneau externe. Le premier genre comprend l'étranglement par l'anneau postérieur , et l'étranglement par l'anneau antérieur ou pubien du canal inguinal. Au second appartient l'étranglement à travers une déchirure du sac, soit du côté des tégum;ents, comme dans les cas cités plus haut, soit dans la cloison d'une hydrocèle vaginale , comme chez le malade de M. H. B?rard, soit à travers le cordon épanoui, comme l'a vu M. Goyrand, L'étranglement est encore assez souvent produit par quelque dépendance des vis-

fl) ^nat. chir., 1837, t. I, introduct=

cères déplacés eux-mêmes. Un ruban épiploïque qui passerait au-devaiU do l'iiuesiin, comme pour le diviser en deux perlions avant de venir se fixer au fond de la descente; une ouverture opérée dnns une lame d'épiploon au milieu du sac, et qu'une pariie do l'intestin aurait traversée, sont de nature à le produire. Roulé en corde, l'épiploon peut se fixer d'abord d'un côté, puis de l'autre, former une sorte de pont, en constituer ensuite un autre en allant s'attacher de nouveau sur la première paroi de la cavité herniaire, et réagir ainsi d'une manière fâcheuse sur l'intestin. Deux de ces prolongements se rapprochent parfois > après avoir contracté des adhérences de chaque côié du sac, pour se réunir un peu plus bas, en laissant entre elles un écartement par lequel l'intestin pourra s'engager.

J'ai cité un cas où l'épiploon, fixé au fond du sac par une bride, représentait jusqu'à l'anneau un cylindre dur et creux, dans lequel une anse de l'iléon s'était étranglée. Hey a figuré un scrotum où l'on voit une portion de l'épiploon fixée par ses deux extrémités aux côtés du sac, et off'rant au milieu un cercle complet qu'avait traversé l'intestin. Une masse épiploïque, du volume d'un gros œuf de poule, avait produit l'étranglement chez un malade dont j'ai pu examiner le cadavre. Une tumeur du mésentère avait amené le même accident chez un homme opéré par Pelletan. L'appendice du cœcum en ferait autant si elle se trouvait dans la hernie et avait contracté quelques adhérences anormales par sa pointe. Un homme, âgé de quarante ans, que j'opérai en 1833 à l'hôpital de la Pitié, avait un canal inguinal extrêmement dilaté; mais le cœcum, qui formait surtout la hernie, s'était contourné en dehors et en avant, de manière à étrangler sur le corps des pubis une anse de l'iléon qui s'était glissée au fond du scrotum. On comprend d'ailleurs de combien de manières et par quelles sortes d'altérations pathologiques variées, l'étranglement de l'intestin peut être produit à l'intérieur du sac.

Quant aux étranglements par le sac lui-même, ils sont de différents genres. Au-dessous de l'anneau, ils dépendent quelquefois d'une éraillure de la cloison qui sépare la hernie

204 OPÉRATIOIVS SPÉCIALES. '

de la tunique vaginale ou d'une déchirure du sac; mais le plus souvent c'est dans le point rétréci d'un ancien sac que le phénomène s'effectue alors. Il faut savoir en effet que les sacs multiples ne se rencontrent presque jamais que dans les hernies inguinales, que si l'un d'eux, resté vide au-dessous du sac nouveau , était encore perméable par son extrémité supérieure, il serait à la rigueur possible que l'intestin s'y engageât au moment de quelque violent effort.

Du côté du canal inguinal , le sac ou son collet, acquiert parfois un tel épaississement , une telle densité ^ qu'il peut lui-même opérer l'étranglement. Dans les hernies anciennes, la soudure de ses plis en augmente déjà l'épaisseur; différentes lamelles du fascia propria s'appliquent, se collent à sa face externe ; la lymphe plastique, qui unit le tout, peut en porter ainsi l'épaississement à un degré considérable. Arnaud dit en avoir trouvé un d'un demi -pouce d'épaisseur, et M. Graefe a recueilli depuis une observation semblable. L'étranglement alors peut être tellement indépendant des ouvertures fibreuses, qu'on parviendrait sans peine à faire rentrer la tumeur dans le ventre, sans remédier à la constriction. Arnaud , Le Dran , ont insisté les premiers sur cette disposition , que Pott , Scarpa , Hey , sont parvenus à généraliser. Dupuytren est un de ceux qui en ont le plus répandu la connaissance parmi les chirurgiens français. En pareil cas l'étranglement peut être tout-à-fait annulaire , très circonscrit, n'occuper que l'entrée, la sortie ou la partie moyenne du collet, comme il peut aussi envahir ce prolongement en totalité, le transformer en une sorte de virole ou d'étui.

Toutefois V étranglement par le collet du sac, qui existerait huit ou neuf fois sur dix, à en croire l'école de Dupuytren , qui serait même encore plus fréquent d'après les observations de M. A. Bérard, de M. King (1), et que MM. A. Cooper et Lawrence sont loin d'admettre dans cette proportion , est en réalité un fait assez rare. Si j'ose me mettre en opposition sous ce point de vue avec de semblables autorités, c'est que je crois avoir trouvé la cause qui leur en a imposé. L'é-

(1) Gaz. Bîérf., 1 829, p. 76.

HEBNIE INGUINALE. 205

tranglement dans les hernies inf[uinales se fait , rôf;le générale , à l'anneau externe ou à l'anneau interne du canal. Le collet du sac proprement dit n'en est guère le siège que dans quelques hernies anciennes. Quand il se fait à l'anneau postérieur, si on repousse la hernie , on i)arvient souvent à lui faire franchir l'anneau externe, à la transformer de hernie complète en hernie incomplète. Pendant l'opération, le doigt , porié dans le canal , trouve bientôt un cercle mobile, facile à refouler du côté du ventre. Alors on a pu croire que ce cercle était formé par le collet du sac , tandis qu'il est bien positivement constitué par l'anneau fibreux postérieur du canal inguinal. Aussi n'hésitai-je point à affirmer qu'il s'agissait d'un étranglement par cet orifice dans une grande partie des cas attribués au collet du sac lui-même.

C. Les signes de l'étranglement dans lahernieinguinalesont en général les mêmes que dans toute autre hernie , mais ils diffèrent un peu selon sa nature et son siège précis. A Vouveriure externe du canal, il est caractérisé par une sorte de collet tendu, serré au niveau de l'anneau; par la dureté de la tumeur et sa fixité immédiatement au-dessous; par sa mollesse et la dépressibilité des viscères placés au-dessus , ou vers la fosse iliaque ; par la douleur que détermine la pression dans ce point, par l'impossibilité de trouver le moindre vide entre le cordon testiculaire ou la racine de la hernie et les piliers de l'anneau inguinal. L'étranglement à X anneau postérieur se distingue à d'autres caractères. Ici les organes sont à l'abri de to'jte pression dans l'anneau externe. On remarque au contraire que l'espèce de cylindre contenu dans le canal est tendu , élastique , douloureux. Si la hernie est complète , on voit que sous le taxis elle semble rentrer à travers l'anneau externe, mais qu'elle ressort aussitôt, que le cylindre du canal inguinal s'est laissé refouler vers la fosse iliaque, sans abandonner l'anneau qui l'étrangle. Cette réduction ne s'accompagne point de gargouillement, elles viscères n'abandonnent le scroium que pour augmenter la tumeur contenue dans le canal inguinal.

Lorsque l'étranglement est produit par le co//ef du sac, on trouve ordinairement l'anneau externe libre comme dans le

cas précédent ; mais le canal inguinal lui-même n'est pas plus distendu que dans l'étranglement par l'ouverture antérieure du canal. Si la tumeur semble rentrer, c'est pour aller se loger dans le fascia propria, sous le péritoine de la région iliaque. A l'intérieur du scrotum, l'étranglement se distinguerait en ce que les anneaux , ainsi que le canal , paraissant libres, la tumeur herniaire reste cependant irréductible , en ce que le point le plus douloureux n'est alors ni à l'ouverture postérieure , ni à l'ouverture antérieure du canal inguinal, mais bien vers l'une des régions du scrotum proprement dit. Quant à savoir alors si l'étranglement est produit par une déchirure du sac , par une éraillure de la tunique vaginale , par quelques brides ou quelque perforation épiploïque, par une contorsion de l'intestin , par le collet de quelque ancien sac , cela paraît complètement impossible.

La distinction des différentes sortes d'étranglement dans la hernie inguinale se réduit donc à peu près à ceci : 1° on peut dire si l'obstacle se trouve au-dessous du ligament de Fallope , ou bien sur quelques uns des points de la paroi abdominale ; 2» dans cette dernière région , il est souvent possible de ne pas confondre l'étranglement par l'anneau externe avec celui que détermine l'anneau interne, ni ces deux derniers avec l'étranglement produit par le collet du sac. Il est bon de remarquer que les symptômes de l'étranglement dans la hernie inguinale , comme dans toute autre, au surplus , doivent offrir des nuances selon que la hernie se trouve constituée par tel ou tel organe. Ainsi , dans la hernie du cœcum, le cours des matières n'étant gêné qu'à une période très avancée de leur élaboration , n'étant presque jamais complètement empêché , il est rare que les vomissements et la constipation soient d'abord aussi tranchés que dans les hernies purement intestinales. S'il s'agissait d'une hernie de l'appendice seule du cœcum , comme dans un cas rapporté par M. Bougon (1) ,et dans celui de M. Taramelli, on conçoit à peine comment il pourrait en résulter les symptômes d'un véritable étranglement. M. Taramelli affirme cependant que chez le malade qu'il a opéré avec succès,

(1) Bulletin de la Fac. de méd., t. V, p. 248.

HERNIE INGDINALÉ. 207

tous ces accidents existaient. ]\Iery parle bien d'une hernie dans laquelle un appendice analogue à celui du cœcum semblait ôtre étranglé ; mais comme il y avait aussi étranglement d'une autre partie de l'intestin, on aurait tort d'en conclure que les accidents so rapportaient surtout à l'appendice. M, II. Larrey (l)a vu un de ces diverticules près de l'anneau, et l'on m'a fait voir un cas semblable en 1838. L'S iliaque du colon exigerait les mêmes restrictions que le cœcum ; la vessie, l'ovaire, la matrice , la rate, le rein, le foie , ne semblent pas non plus de nature à faire naître , soit la constipation , soit les vomissements de matières stercorales. J'en dirai autant del'épiploon, du testicule, de l'étranglement du cordon , des tumeurs graisseuses , de l'inflammation du sac; en sorte que, dans la hernie inguinale, comme dans toute autre , une constipation insurmontable, avec des vomissements slercoraux, indiquent certainement l'étranglement, l'obstiuclion d'une portion d'intestin grêle, ou d'une anse du colon.

Du reste, les méprises , dans le cas de hernie inguinale , sont presque toujours dues à ce que des maladies intercurrentes viennent donner le change sur le siège de la lésion. Que chez un homme affecté d'une hernie dans l'aine, il survienne des accidents cholériformes, comme on le voit dans une observation de M. A. Vidal , ou dans celle de M. Briquet, et le chirurgien sera naturellement porté à croire qu'il s'agit d'un étranglement. Une inflammation dans l'intérieur du sac , la transformation du sac en un véritable abcès, comme l'ont vuDupuytren, M. Duparcque, M. Key, retentissant quelquefois ou sur les viscères qui n'ont pas été réduits, ou sur le péritoine, les intestins et l'estomac au point d'amener des vomissem.ents et de la constipation, tromperait de la même façon. Ainsi, l'étranglement, l'inflammation de l'épiploon , du testicule , du cordon dans l'intérieur du canal ou du sac, pourraient également induire en erreur; mais on évitera presque toujours la méprise en se rappelant ce que j'ai dit précédemment.

L'étranglement de la hernie inguinale étant bien constaté,

(1) Rev.méd., 1830, t. IV.

il y a nécessité manifeste de le faire disparaître le [plus promptement possible. Toutes les règles , toutes les ressources indiquées à l'occasion des hernies en général, sont surtout applicables à la hernie inguinale en particulier , en sorte que je n'aurai à parler ici ni de la saignée , ni des sangsues, ni des bains, ni des purgatifs, ni des lavements de tabac, ni de l'acupuncture et du galvanisme, ni des divers topiques vantés tour à tour en pareille circonstance.

§Yll. Opération. L'opération de la hernie inguinale se pratique à tout âge.

A. Chez les enfants. On aurait tort de croire qu'elle n'est jamais nécessaire chez les jeunes enfants. Pott et quelques auteurs avaient déjà remarqué que l'entérocèle pouvait s'étrangler, causer la mort dans les premiers mois de la vie. M. Denonvilliers m'en a communiqué une nouvelle preuve. Un enfant de huit mois meurt avec des accidents de péritonite ; l'ouverture du cadavre a montré qu'il était mort d'une hernie inguinale étranglée. M. Heyfelder en a opéré un qui n'était âgé que de huit jours. Dupuytren pratiqua l'opération sur un autre qui avait vingt jours. Celui que M. Hunt a guéri était âgé de vingt-neuf jours. Ceux qu'a cités M. Goyrand avaient, l'un quatre mois, l'autre six mois. M. Lawrence en a opéré un de quatorze mois, et la hernie n'était pas congénitale. L'observation de M. Long porte sur un enfant du même âge, tandis que celui de M. Hildebrand était arrivé à son dix-huitième mois. De ces huit opérations , il en est au moins cinq qui ont été suivies de succès. On devine , au surplus, qu'à cette période de la vie l'étranglement est facile à confondre avec la plupart des maladies du basventre. Elle était compliquée d'hydrocèle chez un garçon de quinze mois , que j'ai opéré à la Charité en 1837. Le défaut de renseignements, les cris de l'enfant, l'état du scrotum , tout se réunit alors pour rendre le diagnostic obscur et difficile. Quant à l'opération proprement dite , il est clair que , vu l'indocilité, le défaut de raison des petits malades, elle doit être d'une difficulté extrême , nécessiter une attention, soit pour son manuel , soit pour

UERNIE INGUINALE. 209

les suites qu'elle est loin de réclamer aussi impérieusement chez les adultes.

1>. Chez l'homme. Comme les téguments conservent en général une certaine souplesse dans ce point, il est à peu près toujours possible d'en former un repli pour les inciser, de ne pas se borner à les tendre , afin d'agir comme dans les incisions simples.

I. Incision. Qu'on suive d'ailleurs l'une ou l'autre méthode, il est bien que l'incision s'étende jusqu'à un demipouce ou un pouce au-dessus de l'anneau , et qu'elle descende , c\ moins de contre-indication spéciale , jusqu'au bas de la tumeur, dont elle suivra le grand axe. Cette incision exige quelques précautions. Le cordon testiculaire n'ayant point une position fixe, Userait facile, dans certains cas , de blesser le canal déférent ou l'artère spermaiique , ainsi que la chose est arrivée deux fois à Hey. Dans la hernie inguinale externe , on l'a vu passer en avant de la tumeur , de manière à se trouver en dehors lorsqu'il arrive à la partie inférieure de celle-ci. J'en ai rencontré trois exemples, chez des malades qui portaient une hernie énorme. Dans la hernie inguinale interne , la même chose peut arriver, mais en sens inverse; c'est-à-dire que le cordon, placé en dehors , en sortant du canal , peut glisser graduellement en avant, puis en dedans , pour se continuer avec la glande prolifique qui est en bas et aussi du côté interne. Nul doute que, dans des cas de ce genre, l'instrument ne tranchât presque inévitablement l'une des parties constituantes du cordon spermatique , comme cela eût été facile dans les cas rapportés par Schmucker , Camper , Le Dran , Boudou , M. Fardeau, Scarpa, A. Cooper, Lawrence, Blizard et quelques autres. Il faut donc inciser avec précaution les tissus qui séparent les téguments du sac. La division de ces lames intermédiaires se fait d'ailleurs d'après les règles que nous avons établies dans le principe. Quand la hernie inguinale est directe, l'incision des téguments doit être parallèle à l'axe du corps. Il faut qu elle soit oblique de haut en bas et de dehors en dedans , au contraire , quand la tumeur est externe et peu volumineuse; mais lorsqu'elle est très grosse, on se trouve IV. 14

bien de donner à l'incision la forme d'une demi-lune très allongée , dont la convexité regarde en haut et en dedans.

II. Quant au sac, s'il ne présente aucune bosselure, c'est en bas , en avant , un peu en dehors , qu'il est le plus prudent de le percer. Après l'avoir largement ouvert par en haut jusqu'à l'anneau, on se demande s'il est indispensable d'en prolonger l'incision tout-à-fait jusqu'en bas. Quelques personnes pensent le contraire. Hey , entre autres , ainsi que" Scarpa, craignant d'atteindre jusqu'à la tunique vaginale qui se trouve de ce côté , veulent qu'on en laisse au moins un demi-pouce inférieurement. Au fond , il est à peu près indifférent d'adopter l'une ou l'autre de ces méthodes. Lorsque c'est une hernie congénitale qu'on opère, les organes ayant élargi , distendu la tunique vaginale au-dessous du testicule , il y a deux écueils à redouter sous ce point de vue. Le sac est-il ouvert dans toute sa longueur, le testicule tend continuellement à s'échapper du fond de la plaie, et peut faire naître ainsi des accidents. Si l'on n'incise la poche séreuse que dans sa moitié supérieure , la glande génitale sera beaucoup plus facile à contenir , mais le pus , s'il s'en forme, s'accumulera dans le cul-de-sac conservé par en bas, et pourra faire naître d'autres dangers. Le mieux serait donc alors de faire une large ouverture, quitte à ramener ensuite les bords de la tunique vaginale au-devant du testicule , et à les y maintenir par un ou plusieurs points de suture.

III. Lever V étranglement. A cause des vaisseaux qu'il importe de ne pas léser , la hernie inguinale est une de celles qui s'accommoderaient le mieux de la dilatation , si cette méthode devait être employée quelque part. La théorie veut que le débridement, seule ressource qu'on mette en usage aujourd'hui, soit pratiqué de telle ou telle manière, suivant qu'on agit sur telle ou telle espèce de bubonocèle.

a. Par exemple , il conviendrait de le diriger en dehors , sur l'un des points de la demi-circonférence externe de l'anneau , pour les hernies dont le collet est placé en dehors de l'artère épigas trique, c'est-à-dire toutes celles qui se sont

IIERMIÎ INGDINALE. 211

engagées par rouverliire iliaque du canal inguinal; en dedans, au contraire, pour les hernies inguinales internes, et directement en haut lorsqu'il existe une artère épigastrique de chaque coté, comme dans le cas que m'a communiqué Lauth. Cette indication variable explique les conseils si opposés donnés à ce sujet par les auteurs les plus recommandables. Sharp, La Faye, Pott ," Sabatier , veulent qu'on débride en haut et en dehors , parce que l'artère épigastrique se trouve ordinairement en dedans; Verduc , Garengeot, Ilcister, prescrivent au contraire de débrider en dedans, et Berirandi qui avait vu le débridement en dehors produire une hémorrhagie due à la division de l'artère épigastrique, hémorrhagie qui causa la mort du malade, donne le même conseil. Enfin, c'est dans la crainte de trouver cette artère sur l'un ou sur l'autre côté, que J.-L. Petit, avant Rougemont, Autenrieth , Cooper, Scarpa , Richerand et Dupuytren , qui suivent la même pratique , prescrit de débrider directement en haut. Desault et Chopart avaient déjà remarqué , il est vrai , que l'artère est en dedans lorsqu'on trouve le cordon en arrière ou sur le côté interne de la tumeur , et en dehors dans le cas contraire. Mais pour fixer là-dessus l'opinion, il fallait les connaissances anatomiques d'aujourd'hui.

b. Dire qu'on débridera en dehors quand la hernie est externe,et en dedans quand elle estinterne,n'aurait de valeur que s'il était moins difficile de distinguer l'une de l'autre ces deux variétés de la maladie. D'ailleurs, quand il y a deux artères épigastriques, ou quela seule qui existe naît de l'obturatrice à une certaine distance de l'iliaque externe, elle pourrait très bien se trouver en dedans de la hernie inguinale interne , comme on le remarque habituellement dans la hernie inguinale externe, de même que l'artère épigastrique externe du sujet observé par Lauth aurait pu se placer en dehors d'une hernie inguinale oblique. C'est justement par suite de cette incertitude que MM. Cooper, Scarpa, Richerand et Dupuytren préfèrent la méthode de Petit ou de Rougemont. En incisant directement en haut, disent-ils, que l'artère soit en dehors ou en dedans, qu'il y en ait deux ou une seule, que la hernie soit interne ou externe, peu importe, on n'a aucune hémor-

rhagie à redouter, car l'instrument divise toujours les tissus parallèlement à la direction connue des vaisseaux. Une objection se présente, néanmoins, c'est que, au lieu de suivre une ligne parallèle à l'axe du corps, l'artère épigastrique se dirige obliquement de dehors en dedans et de bas en haut pour gagner la région ombilicale en passant au-dessus de la hernie inguinale interne; tandis que, dans une hernie inguinale externe, je l'ai vue tellement déprimée en dedans, qu'elle formait en quelque sorte un demi-cercle dont l'extrémité supérieure eût été facile à atteindre dans une incision perpendiculaire. Gomme elle manque rarement d'être déplacée par l'origine de la tumeur, on ne peut pas savoir si elle est réellement verticale plutôt qu'oblique dans un sens ou dans un autre.

c. J'ajouterai que, dans la hernie inguinale interne, la branche pubienne fournie par V épigastrique sera presque nécessairement tranchée , et que , dans les cas où elle offre un volume anormal , il en pourrait résulter une hémorrhagie inquiétante, ainsi que cela paraît avoir existé dans les deux observations notées par M. Lawrence. Nulle méthode ne met donc complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Cependant, la blessure de l'artère épigastrique est rare. A quoi cela peut-iî tenir? D'abord, à ce que, repoussée par le collet du sac , elle est presque toujours située à deux ou trois lignes du cercle constricteur, et que, le plus ordinairement, on ne donne pas à l'incision au-delà de cette étendue ; ensuite, à ce que, dans l'étranglement produit par l'anneau du grand oblique, l'incision se fait sur un cercle trop éloigné de l'artère en question pour qu'on ait à en redouter la division; d'où il suit qu'en dernière analyse, le débridement peut, à la rigueur, être fait dans toutes les directions sans danger , pourvu qu'on ne lui donne pas une grande étendue, et que les succès obtenus à Vienne, au commencement de ce siècle, par Rudthoffer, qui débridait toujours en dedans comme Bertrandi , n'ont rien qui doive étonner. Si on ajoute que la hernie inguinale interne est rare, que , de nos jours , le débridement en dehors est préféré dans la grande majorité des cas, on comprendra pourquoi

IIERME INGUINALE. 210

J'hémorrhagic, à la suite do la kélotomie, est si peu commune. Toutefois, ayant été observée chez plusieurs sujets, il est permis de songor encore aux moyens de l'éviter.

d.'Lauleur. Dans tout étranglement par l'ouverture inférieure du canal, le débridement soit avec un bistouri convexe porté sur la pulpe du doigt, comme le veut lîell, soit,ce qui serait mieux encore.enseservantdela pointe d'un bistouri droit protégé aussi par le doigt, soit avec le bistouri boutonné, qui, incisant du bord libre de l'anneau vers un point plus ou moins éloigné de sa circonférence, mettrait à l'abri de toute crainte, puisque, en se conformant à ces principes , l'instrument ne pénètre pas jusqu'à la face postérieure du fascia transversalis. Glisser le bistouri de Pott , le bistouri boutonné ordinaire, ou même un bistouri droit quelconque dans l'anneau pour en couper le pilier interne près de son attache inférieure et en travers de dehors en dedans ,. est encore plus facile et plus sûr. J'ai vu que de la sorte on pouvait débrider sans danger aussi largement qu'il est permi:j de le désirer. Dans les autres cas, le débridement multiple, soit avec le bistouri droit boutonné, soit avec le bistouri courbe, permettant de ne donner qu'une ou deux lignes de profondeur à chaque incision, est de nature, si je ne me trompe, à rendre la lésion de l'artère épigastrique à peu près impossible, dans quelque sens qu'on le porte.

IV. Si, malgré toutes ces précautions, l'arfére avait été blessée, comme Gunz en avait entendu citer deux exemples à Paris, comme Bertrandi l'a constaté par l'ouverture du cadavre, comme Richter , Le Blanc, Hey, A. Cooper, Scarpa, Lawrence, M. Mackay, etc., en citent des observations , qu'y aurait-il à faire?

M. Lawrence dit avoir trouvé la branche épigastrique complètement divisée sur le cadavre d'un individu opéré de la hernie inguinale étranglée , et dont la mort avait été produite par une autre cause. Dans un second cas, l'hémorrhagie se suspendit à l'occasion d'une syncope , et la malade guérit complètement. Reste à savoir si le sang s'était bien échappé, en effet, de l'artère épigastrique. J'ai vu, de mon côté, sur le cadavre d'un sujet mort

des suites d'une plaie pénétrante de l'abdomen, une division complète de ce vaisseau dont l'hémorrhagie avait été peu abondante, et s'était spontanément arrêtée. Il serait donc possible qu'une pareille blessure eût eu lieu plusieurs fois à l'insu du chirurgien. La ligature portée, comme le veut Bogros, sur la racine même de l'artère, ou par l'intérieur de la blessure au moyen des divers instruments proposés par Arnaud, Schildner , Rictiter , Desault et beaucoup d'autres praticiens, est trop difficile à pratiquer , offre trop peu de certitude pour engager à la tenter. Il vaut mieux conduire au-delà de l'anneau une sorte de chemise , de petit sac en linge fin, dont on remplit le fond avec de la charpie mollette, pour en former un tampon, à l'aide duquel on comprime ensuite les parties d'arrière en avant, ou du péritoine vers les téguments. C'est ainsi que Hey et Boyer se sont conduits dans les cas de succès qu'ils rapportent, ou qu'on rapporte en leur nom.

V. Réduction. Le meilleur moyen de faire rentrer les liquides, les matières que renferme l'intestin , est d'en embrasser la masse avec la paume des mains, et de la presser doucement jusqu'à ce qu'elle soit presque vide. C'est à l'aine qu'il faut [prendre garde d'engager les viscères entre le péritoine et le fascia transversalis , ou dans l'épaisseur des parois du ventre, car c'est dans cette espèce de hernie que Le Dran, Callisen, de La Faye , Sabatier, Pelletan, Lassus, Hesselbach, M. Delmas, M. Lawrence, et moi-même, avons observé l'accident que je signale. Nulle part non plus on ne trouve aussi souvent des brides derrière l'anneau, brides par adhérence de l'appendice du caecum, par un prolongement de l'épiploon, par un ruban accidentel , etc. C'est là encore que Hey a vu le sac divisé horizontalement en deux poches distinctes par l'épiploon, l'une antérieure ne contenant que de la sérosité , l'autre postérieure qui renfermait l'intestin. li n'est peut-être pas une des anomalies , ou des dégénérescences , soit des organes digestifs , soit de l'épiploon , qui n'ait été observée dans la hernie inguinale. C'est elle en outre qui a présenté ces appendices en forme de doigt de gant , observés par

UERNIE INGUINALE. 215

Ruysch, F. dollilden, IMéry , Littrc, par IM. IL Larrey , ainsi que par moi, et qui appartenaient à un point plus ou moins élevé de l'intesiin iléon.

Quand la hernie inf;uinalo est ancienne et d'un volume démesuré, comme il est rare que les viscères déplacés n'aient pas contracté entre eux des adhérences difficiles à détruire , qu'ils ne soient en quelque sorte agglomérés de manière à représenter , dans certains cas, une masse purement charnue, la réduction ne doit pas toujours en être tentée. Si, en pareil cas, les enveloppes herniaires ont été divisées dans toute leur étendue , on se borne à faire rentrer les parties libres ; on laisse les autres au dehors ; on couvre le tout de compresses imbibées de liquides émollients , et la position horizontale que doit garder le malade ramène peu à peu les organes jusque dans l'anneau, si ce n'est même à l'intérieur du ventre.

VI. C'est dans cette nuance en particulier que Ravaton , Monro, Boyer, Scarpa , MM. Cooper, Crawther, Lawrence, veulent, comme J.-L. Petit , qu'on débride , sans ouvrir le sac , par la méthode que M. Raphel croit avoir imaginée , et qu'il n'a fait que combiner avec l'idée de Bell sur le débridement en général. Alors donc on fait une incision de quelques pouces à la racine de la tumeur pour arriver par degrés sur le collet du sac, sans l'ouvrir. Une sonde cannelée est aussitôt introduite entre ce collet et l'anneau qu'on divise ensuite, en se conformant aux règles établies plus haut. Une fois que l'étranglement est détruit , si les viscères peuvent être repoussés dans le ventre sans trop de difficulté, la réduction est immédiatement tentée. Dans le cas contraire , on se borne à faire rentrer ceux qui cèdent facilement ; le reste est soutenu ou maintenu par un suspensoir, un bandage convenablement disposé. Si , après avoir débridé l'anneau , l'étranglement persistait , on devrait perforer le collet du sac , engager par là un bistouri boutonné , et le diviser avec les précautions d'usage.

Dans les cas ordinaires , lorsque les organes sont réduits , le sac est parfois assez mobile , assez peu adhérent , pour -iu'il soit possible de le détacher , d'en former un

bloc, comme dit Garengeot, de l'empaqueter dans l'anneau ou de l'exciser. Sans revenir sur ce que j'ai dit de cette méthode aux pages précédentes , je ne puis me dispenser de faire remarquer que , si on se décidait à la suivre dans la hernie inguinale , il faudrait au moins s'assurer préalablement de la place qu'occupent et le canal déférent et les vaisseaux spermatiques.

VII. Une autre méthode a encore été proposée pour la hernie inguinale ; elle appartient à M. Colliex : on incise de l'extérieur vers l'intérieur, depuis le commencement jusqu'à la fin de l'opération, de manière à diviser le sac absolument comme la peau. C'est sur toute la longueur du canal inguinal que porte d'abord l'incision , afin d'ouvrir le sac au niveau de l'anneau externe ; mais ce genre d'incision, qui n'offre aucun avantage , et qui frappe tout d'abord par ses dangers , n'a sans doute été imaginé que par suite de malheurs qui ne sont plus possibles aujourd'hui. Personne, en effet , ne craint actuellement de blesser l'intestin sept fois sur dix , comme M. Colliex dit l'avoir vu dans plusieurs hôpitaux (1).

YIII. Lorsqu'il s'agit d'un étranglement dans le scrotum même, l'incision des enveloppes herniaires n'a pas besoin d'être faite aussi haut que précédemment, mais elle doit descendre plus bas. Si on avait affaire, au contraire, à une hernie incomplète, l'incision devrait s'étendre depuis le tiers externe de la longueur du ligament de Poupart , jusqu'à la racine du scrotum seulement. Là on a pour but de diviser successivement les deux couches du fascia sous-cutané, l'aponévrose du grand oblique , quelques fibres du petit oblique , enfin toute la paroi antérieure du canal inguinal. Dans les hernies inguinales étranglées par l'anneau postérieur, l'incision doit également être prolongée très haut ; mais si elles ne sont pas incomplètes, il convient de la prolonger en outre assez près de l'extrémité de la tumeur par en bas. S'il s'agit d'une hernie de la tunique vaginale, on doit, autant que possible, éviter cette extension de l'ouverture du sac inférieureraent,

(1) Rev.mécL, 1834, t. II, p. 20,

attendu qu'après la réduction le testicule aurait trop de tendance à s'ôchai)per de sa place. Dans les cas de hernie du cœcum, c'est pluiùt en dedans qu'en dehors de la tumeur qu'il faut porter le bistouri. Du reste , le sac étant ouvert, si les viscères sont adhérents ou incapables d'être réduits à cause do l'ancienneté do la hernie, on se borne à détruire l'obstacle au cours des matières, à maintenir le ventre dans une position déclive, à ramener lentement vers l'anneau les organes déplacés ( Voyez hernie en général).

IX. En supposant qu'on eût opéré pour remédier aux accidents produits par l'étranglement du cordon, une fois le débridement pratiqué, il n'y aurait plus rien à faire. Dans le cas d'hydatides, de tumeurs graisseuses, on a recours à l'excision des parties morbides. Il en serait de même pour les ganglions lymphatiques, s'il s'en développait par hasard dans le canal inguinal. Un cas plus embarrassant est celui qui tient à la présence du testicule dans l'intérieur même de l'anneau. Presque toujours, alors, la glande prolifique est altérée, soit dans sa conformation, soit dans sa structure. Si on l'excise, l'homme se trouve privé d'un organe important; si on se borne à lever l'étranglement, et que le testicule ne puisse pas descendre, les mêmes accidents pourront se reproduire. Avant l'opération, il pourrait être d'autant plus difficile de se prononcer avec certitude, qu'une hernie véritable peut se manifester à la place du testicule , chez un nionorchide , ainsi que Fages en a rencontré un exemple. C'est donc au praticien à chercher dans la disposition des parties, dans les circonstances particulières où se trouve l'individu, la conduite qu'il est raisonnable de suivre.

X. Quant au mode de pansement, aux suites de l'opération, ils doivent être fondés sur le même principe qu'après l'opération de la hernie en général. J'ajouterai seulement qu'il n'est aucune opération où la réunion immédiate offre moins d'avantages en exposant à autant d'inconvénients que pour la hernie inguinale étranglée. Il est vrai qu'elle réussit quelquefois ; la pratique de M. Serre, et celle des chirurgiens anglais le prouve suffisamment ; mais cette transformation du sac en un vaste abcès, qui fait croire à la re-

production de la hernie, qui amène des épanchements de pus dans le ventre, ces érysipèles , ces fusées purulentes dont parlent les observateurs, M. Key en particulier, à quoi tiennent-ils, si ce n'est aux tentatives de réunion immédiate? En cicatrisant la plaie par seconde intention , on évite ce genre de'désordre; on a de plus, comme je l'ai dit, quelques chances de fermer radicalement le canal herniaire.

Si, après l'opération de la hernie inguinale, l'inflammation et la suppuration remontent le long du cordon, vers le canal sus-pubien, en s'épanouissant sous la peau de la région iliaque plutôt que du côté de la cuisse ou du périnée, cela tient à ce que le fascia sons-cutané, très adhérent par en bas, se raréfie de plus en plus en remontant sur l'abdomen.

G. Chez la femme , l'opération de la hernie inguinale ne présente que peu de difficultés ; on y procède d'ailleurs de la même manière que chez l'homme; seulement il n'y a point à craindre la lésion d'organes importants avant d'arriver au sac. L'absence de cordon testiculaire fait que tout se réduit ici à ménager l'intestin et l'artère épigastrique , que l'on évite, au surplus, à l'aide des précautions indiquées en parlant de la hernie inguinale chez l'homme.

Si , dans cette hernie , on trouvait l'ovaire retenu vers l'anneau ou descendu jusque dans la grande lèvre, comme Priscien (1), Veyrat, Pott, Lassus, Haller, Lallemand , M. Deneux, M. Cruveilhier (2) , en ont rapporté des exemples , pour peu que les accidents parussent avoir quelques rapports avec sa présence dans l'anneau, le plus sage serait de l'enlever. La matrice, la trompe, la vessie, devraient être réduites comme les intestins, ou ne manqueraient pas de se réduire d'elles-mêmes par la suite.

APiTICLE II. — Hernie crurale.

La hernie crurale n'a guère été distinguée de la hernie inguinale que depuis Barbette, jNuck et Verheyen, Son siège naturel est le pli de l'aine, et l'ouverture qui lui donne

(1) Peyrilhe,.Hisï. delà méd., p. 715.

(2) Archiv. gén, du méd., 2"^ série, t. IV, p. 275,

HERNIE CRURALlî. 219

passage est connue sous le nom iXan7ieau ou de cayial crural.

§ I. Anatomie. Faisant communiquer le côté interne de la fosse iliaque avec le cieux inguinal , le canal crural représente une sorte d'entonnoir dont la base serait dans le bassin et le sommet à la cuisse. Mesurée en travers, son ouverture supérieure offre un diamètre d'environ deux pouces, souvent de deux pouces et demi chez la femme. D'avant en arrière, dans sa plus grande largeur, elle n'a que dix lignes ou un pouce, et se rétrécit ensuite à mesure qu'on s'éloigne de sa portion moyenne. Dans l'état naturel, elle est divisée en deux portions par les vaisseaux cruraux, de manière que de la fosse iliaque on y arriverait par deux fossettes que j'appellerai fossettes crurales, une interne , l'autre externe, et qu'il ne faut pas confondre avec les fossettes inguinales dont j'ai parlé plus haut. Sa portion interne, la plus large, forme ce que l'on a spécialement décrit sous le nom d'anneau crural. Ses limites sont, en dedans, le bord concave du ligament de Gimbernat ; en avant, le ligament de Fallope ; en arrière, la crête ilio-pectinée; en dehors, la veine crurale, l'artère du même nom et l'artère épigastrique. Elle renferme ordinairement un ganglion lymphatique séparé des vaisseaux par une sorte de cloison, un prolongement du fascia propria, et quelques cellules graisseuses qui la bouchent presque en totalité. C'est elle qui donne passage aux viscères dans la hernie crurale. Sa portion externe est triangulaire aussi. Dans son ensemble elle constitue donc une grande ouverture à peu près elliptique, formée supérieurement par la branche abdominale de la bandelette ilio-pubienne, inférieurement par la branche iliaque de cette même bandelette, et par d'autres plaques d'entre-croisement. Son angle interne est émoussé par le ligament de Gimbernat, tandis que son angle externe reste assez aigu. Les vaisseaux fémoraux la divisent en deux moitié? inégales. Du côté de la cuisse, cette ouverture se continue, par un épanouissement fibreux, dans toute l'étendue du canal crural , sous forme d'un cône dont le sommet vient se terminer sur la tunique externe des vaisseaux, au niveau de l'entrée de la saphène dans la veine crurale.

Les parois du canal crural sont formées par l'aponévrose fémorale. Prise en dehors , cette aponévrose se dédouble ; son feuillet superficiel, passe au-devant des vaisseaux cruraux, et vient, en se fixant par son sommet tout près de l'épine sus-pubienne, concourir à la formation du ligament de Gimbernat. Il est triangulaire ou falciforme. L'un de ses bords, le supérieur, tient au ligament de Fallope. Un autre, l'externe, en est le point de départ. Le troisième, représentant une espèce d'arcade , circonscrit la partie supérieure et externe de l'ouverture inguinale du fascia lata.

L'ouverture inguinale du canal crural , dont la moitié interne et inférieure simule plutôt une gouttière, a la forme d'un ovale , ayant sa grosse extrémité en dehors ou en bas, et sa pointe au pilier externe de l'anneau du grand oblique. Prise du côté du pubis, cette ouverture se contourne d'abord en demi-cercle, en dehors et en bas, pour se relever ensuite de dehors en dedans, puis de bas en haut, comme si son extrémité de terminaison voulait glisser sous son point d'origine; de manière, enfin, à former dans sa totalité un tour de spirale, et que son axe tombe obliquement, de dedans en dehors, sur l'axe antéro-postérieur de la cuisse. Gomme des feuillets lamelleux , sorte de raréfaction du fascia lata , la remplissent ou la ferment d'une manière assez solide, beaucoup d'observateurs ont pu croire qu'elle n'existe réellement pas ; mais en prenant la saphène pour guide, on la rencontre toujours, pourvu qu'on fasse abstraction de la toile réticulée, de l'espèce de feuillet criblé qui en masque la forme.

La paroi postérieure du canal crural est constituée par le feuillet profond du fascia lata. Son côté externe, long de deux pouces et demi environ, oblique de haut en bas et de dehors en dedans , est produit par l'écartement des deux lames du fascia lata. N'existant pas, à proprement parler, son côté interne ne s'étend que depuis la crête pectinée ou le ligament de Gimbernat jusqu'au-dessous du ligament de Poupart. L'échancrure du feuillet superficiel de l'aponévrose le remplace dans ce sens. Son orifice inférieur laisse à découvert une partie de la veine, renferme des ganglions lym-

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phatiques profonds, et surtout du tissu cellulaire, qui unit le fascia sous-cutané au fascia sous-pcritoncal.

Véritable continuation de la fosse iliaque dégagée des viscères , du péritoine , de l'entonnoir , et du fascia pro-^ pria qui la remplissent, ce canal s'engage sous la moitié interne de l'arcade fémorale, et se porte à la cuisse, en formant un conduit dont la paroi antérieure manque en grande partie pour recevoir la veine saphène, et qui finit par se continuer au-dessous avec la gaîne du muscle couturier. Il est aisé de comprendre ainsi comment des matières épanchées dans l'abdomen, entre le péritoine et les aponévroses, peuvent se transporter dans l'aine, produire l'infiltration du membre, donner naissance à des abcès par congestion capables d'en imposer pour une hernie ou quelque autre tumeur.

§ II. Formation delà hernie. L'espace qui existe entre l'épine iliaque supérieure et celle du pubis étant plus considérable dans la femme que chez l'homme, fait que la hernie fémorale est beaucoup plus fréquente chez la première que dans le second. Une autre raison anatomique concourt puissamment à augmenter cette fréquence relative des hernies crurales chez la femme. Le canal inguinal, très étroit, dans le sexe, n'a point de scrotum qui le prolonge à l'extérieur. Les viscères ne pouvant pas s'échapper par là comme chez l'homme, se rejettent, au contraire, dans la fossette crurale de la région iliaque, et franchissent plus facilement le canal fémoral.

I. En parcourant le canal crural, le sac herniaire, déjà doublé par le fascia propria , refoule devant lui , en se l'appropriant, la majeure partie du tissu cellulaire qui s'y trouve s'enveloppe de même en sortant du fascia sous-cutané , refoule par la même raison , en bas , en dedans ou en dehors, les ganglions lymphatiques que , dans certains cas , il se borne à soulever, et qui restent ainsi appliqués sur la tumeur. Une fois formée, la hernie tend à se porter vers la partie externe et supérieure bien plus que dans le sens opposé , ce qui tient à l'adhérence plus grande du fascia sous-cutané en dedans ou en dehors et en bas , que du

côté du ligament de Fallope. C'est au point qu'on a vu la hernie crurale se reporter ainsi jusqu'à deux et trois pouces du côté de l'os iliaque. Des exemples en ont été relatés par Arnauld et par M. Larrey. Le sac côtoie le dedans de la veine et de l'artère fémorales. A sa partie supérieure,jl est en rapport avec l'origine de l'artère épigastrique, qui en croise la portion antérieure et externe. Chez l'homme , il est croisé obliquement par le cordon testiculaire, dont le ligament de Poupart seul le sépare.

\J artère épigastrique peut naître à un pouce, un pouce et demi plus haut que de coutume, comme elle peut être aussi fournie par l'artère fémorale ; ce qui fait que, dans le premier cas , cette branche pourrait être refoulée sur ie côté interne de la hernie au lieu de rester en dehors , et que, dans le second, le débridement sur un point quelconque de sa moitié externe la diviserait presque inévitablement. Une seconde variété , plus remarquable , est celle que j'ai déjà indiquée , dans laquelle on voit l'artère épigastrique naître de l'obturatrice à plus d'un pouce de l'iliaque externe, comme l'a vu M. Hesselbach, et comme j'en ai aussi rencontré un exemple. Nul doute que , dans ce cas , la hernie crurale viendrait se placer en dehors. La même chose aurait lieu si le vaisseau dont il s'agit naissait de l'hypogastrique, comme je l'ai remarqué. Une disposition beaucoup plus effrayante encore pourrait être observée , si la hernie venait à se former chez les individus qui ont à la fois deux artères épigastriques , l'une naissant de l'iliaque, l'autre de l'artère pelvienne , ainsi qu'on le voyait chez l'individu dont j'ai parlé. Dans l'homme surtout, le collet de la hernie aurait alors en dedans l'épigastrique pelvienne , en dehors l'épigastrique iliaque , et en avant , le cordon testiculaire.

Une dernière anomalie est celle dont nous devons la connaissance à M. Michelet, celle oij on voit la circonflexe interne de la cuisse naître de l'épigastrique elle-même. L'artère , dans ce cas , pourrait se trouver au-devant du corps de la hernie , le croiser obliquement de dehors en dedans, et gagner les muscles adducteurs de la cuisse. Mais la

HEBNIE CRURALE. 223

variété dont on aie plus parlé est celle où l'obturatrice et l'épigasirique naissent par un tronc commun de l'iliaque externe. C'est en effet la plus fréquente. L'examen que j'ai pu en faire sur plusieurs milliers de cadavres , soit dans les hôpitaux, soit dans les amphithéâtres de dissection, soit à l'Ecole pratique, ne me permet pas de dire qu'elle se rencontre une fois sur trois, ni sur cinq , ni même sur dix, mais bien seulement sur quinze à vingt. Du reste, c'est un fait beaucoup plus simple qu'on ne semble se l'imaginer. Avant la naissance , l'artère obturatrice naît à peu prés constamment par deux racines , l'une qui vient de l'hypogastrique , l'autre de l'épigastrique, Or, dans la règle, la racine épigastrique s'atrophie bientôt, tandis que l'hypogastrique persiste et forme définitivement le vaisseau. Si le contraire arrive, on observe l'anomalie en question.

Beaucoup de praticiens ont cru qu'en pareil cas le collet de la hernie crurale aurait l'artère épigastrique en dehors et l'obturatrice en avant et en dedans, de manière à être entourée d'un cercle artériel presque complet. Si la chose est possible, elle doit être au moins très rare. Ces artères arrêtent leur position respective long-temps avant l'origine d'une hernie quelconque. Le tronc épigastrique étant placé entre le péritoine et le fascia transversalis ouïe ligament de Fallope , si l'obturatrice en vient, elle est nécessairement située dans l'épaisseur du fascia propria. Pour gagner le trou sous -pubien, il faut qu'elle suive la demi -circonférence inférieure de l'anneau crural. En s'échappant , les viscères , devant par cela même la refouler à peu près inévitablement en arrière, ne paraissent courir aucune chance de la ramener sur leur face antérieure. Je n'ai point appris, au surplus , que , jusqu'à présent, sa blessure , pendant l'opération, ait été constatée d'une manière positive par l'ouverture du cadavre , quoique plusieurs fois on l'ait signalée chez des sujets qui ont continué de vivre.

Par la seule raison qu'en arrivant à l'anneau l'artère iliaque divise cette ouverture en deux moitiés, et que l'artère épigastrique se détache de son côté interne ou antérieur, il doit

exister un point peu résistant en dehors de celle-ci. En y portant le doigt, on acquiert bientôt la certitude qu'il est effectivement possible de passer par là de l'intérieur à l'extérieur du ventre, d'oii il semble résulter que la hernie devrait se faire quelquefois par le côté iliaque des vaisseaux épigastriques. On pourrait donc admettre une hernie crurale externe et une hernie crurale interne. Un exemple en a été cité par M. Cloquet. A. Thomson en a relaté et m'en a montré un autre. Arnault , la plupart des pathologistes du dernier siècle, Sabatier encore et M. Walther , disent bien, à la vérité, qu'en sortant de l'abdomen, l'intestin passe de dehors en dedans sur la face antérieure des vaisseaux cruraux , et ils laissent entendre par conséquent que l'artère épigastrique reste sur le côté interne du collet du sac ; mais, à ce sujet, ils se bornent à de simples assertions, et rien ne prouve qu'ils aient positivement constaté le fait par la dissection.

II. Lahernie fémorale n'est point enveloppée de lames aussi nombreuses que le bubonocèle. On n'y trouve que le péritoine, le fascia propria, le fascia superficialis et les téguments. Du reste , c'est dans cette couche intermédiaire à la peau et à l'enveloppe séreuse que se rencontrent les ganglions lymphatiques sains ou malades , hypertrophiés , indurés , gonflés d'une manière quelconque, enflammés ou abcédés, les kystes hydatiques , les abcès chauds , froids ou par congestion, qui entourent quelquefois la hernie crurale de manière à en rendre le diagnostic si difficile et l'opération si délicate. C'est là, sans aucun doute, que le pus était venu se rassembler dans les deux exemples d'abcès froids ou par congestion , mentionnés dans la thèse de M. Bayeul , et qui en imposèrent pour une hernie. C'est dans cette couche aussi que se remarquent les veines'^qui reviennent des téguments abdominaux, ainsi que les artérioles correspondantes, et que se manifestent les tumeurs, les plaques graisseuses de toute espèce que j'ai signalées en parlant de la hernie en général. Quant à la veine saphène, quoique située dans la couche intermédiaire, elle est toujours refoulée en arrière et en bas de la tumeur.

HERNIE CRLBALE, 225

§ III. Etranglement. L'ouverture qui livre passage à la hernie crurale est tellement ferme et solide, les tissus qui la reçoivent et l'enveloppent à la cuisse lui offrent en général une telle résistance, qu'elle acquiert rarement un grand volume. Obligée de traverser un orifice profondément situé, pouvant s'arrêter dans le canal même , soit en haut, soit au milieu, soit à son orifice fémoral , pouvant s'échappera travers une éraillure du ligament de Fallope, comme l'a vu M. J. Cloquet, ou par un trou du ligament de Gimbernat, comme je l'ai vu sur le bassin d'une femme opérée par M.Laugier, il est souvent assez difficile d'en reconnaître l'existence chez les sujets gras, particulièrement chez les femmes où elle est si fréquente. La même disposition en rend , on le devine , l'opération plus pénible que celle de la hernie inguinale. C'est encore à cette étroitesse des passages, à leur peu d'extensibilité , qu'elle doit de s'étrangler si aisément, d'être si difficile à réduire dès qu'elle éprouve la moindre constriction. A son intérieur , on a rencontré les mêmes organes que dans la hernie voisine, avec les mêmes anomalies, les mêmes altérations pathologiques. S'il est d'observation que son sac, généralement plus mince que dans l'oschéocèle, ne renferme d'habitude que très peu de sérosité , n'en contient souvent que quelques gouttes, et parfois même pas du tout, il n'est pas sans exemple, néanmoins , d'y en avoir vu au-delà de quelques onces, c'est-à-dire en surabondance, comme je l'ai noté pour la hernie sus-pubienne. Chez une femme que j'opérai en 1836 à l'hôpital de la Charité , il en contenait près de deux verres. M. A. Bérard(l) a observé depuis une disposition semblable chez une dame morte avec une hernie de la trompe. C'est du reste autour de la hernie crurale que j'ai rencontré le plus souvent les couches , les productions graisseuses dont il a été question plus haut.

§ IV. Opération. La kélotomie du pli de l'aine exige plus de précautions encore que celle du scrotum; d'abord parc^» qu'on arrive plus promptement au sac, quand il n'y a point

(1) L'Ejcpêrience. t. Ill, p. 216.

de complication, et que, dans le cas contraire , on a toutes les maladies qui peuvent se manifester dans cette région à distinguer de la hernie proprement dite ; ensuite , parce que le sac , étant très mince, souvent confondu par sa face externe avec le tissu cellulaire , est aisé à ouvrir avant qu'on s'en soit aperçu , et que, renfermant à peine de la sérosité, il rend facile la lésion de l'intestin ; en troisième lieu , parce qu'il faut agir à une grande profondeur et débrider sur des parties presque nécessairement entourées de vaisseaux.

A. La division des téguments doit, peut, à peu près constamment, être faite dans la direction de la rainure inguinale, et du grand diamètre de la tumeur en même temps. Une incision simple suffit, en général ; cependant si la hernie était grosse et qu'on eût de la peine à en découvrir le collet, rien ne s'opposerait à ce que , à l'instar de Boyer, on transformât en incision en T cette première division , en portant après coup le bistouri sur sa lèvre supérieure , ou sur l'autre , selon qu'on a besoin de mettre à nu le côté interne ou le côté externe du canal. Du reste, il n'y a pas de raison pour que , dans tous les cas , on pratique une incision en T dont la branche verticale serait tournée en haut, comme le veut M. A. Cooper, afin de ne faire courir aucun risque à la veine saphène interne. L'incision en croissant vaudrait mieux. L'incision cruciale, indiquée par Pelletan, et que Dupuytren a souvent mise en usage , ne doit être non plus que rarement indispensable. Si on voulait y avoir recours néanmoins, les craintes du chirurgien anglais, à l'égard delà saphène, ne devraient nullem.ent arrêter, car cette veine est toujours placée au dessous et en arrière de la hernie.

B. Après Vouverture du sac , il est , ainsi que le remarque Boyer, aussi rare de pouvoir réduire les organes sans débrider , qu'il est commun de voir l'intestin excorié, ulcéré, perforé même dans la portion qui supporte l'étranglement. La constriciion étant en général causée par le bord tranchant au repli falciforme oucriblé du fascia lata, c'est le cercle intestinal embrassé par ces deux parties qu'il faut d'abord examiner.L'ulcération existait dans cet endroitchez la malade opérée devant moi par M. Wessely, chez les femmes que j'ai opérées

moi-même, sur plusieurs des individus opérés par MM. lloux, Boyer , Lawrence , et que j'ai déjà mentionnés.

C. C'est à cause des dangers du débridement dans la hernie crurale qu'on avait surtout imaginé la dilatation. En dehors, a-t-on dit, vous aurez l'artère épigastrique ; en haut, le cordon testiculaire ; en dedans, vous blesserez l'obturatrice si elle naît de l'épigastrique. Heureusement qu'en pratique ces dangers sont inliniment moindres qu'en théorie. Sharp débridait en dehors et en haut , et, quoiqu'il ait opéré un grand nombre de sujets , on ne voit pas qu'il lui soit arrivé de blesser l'artère sus-pubienne, dont il regarde d'ailleurs la hgature comme très facile. Pott débridait en haut, et le cordon spermatique ne paraît point avoir été blessé par lui. Depuis Gimbernat , la plupart des chirurgiens débiident en dedans, et rien ne prouve que, de cette manière, on ait souvent divisé la branche sous-pubienne. 11 suffit néanmoins que la chose soit possible , pour que le praticien ne néglige pas les moyens de l'éviter le plus sûrement- M. Jacquier d'Ervy et M. Pigeottes de Troyes (1) ont perdu chacun un malade par suite de cette blessure. Le procédé de Sharp est évidemment le plus mauvais de tous. Dupuytren, qui semble l'avoir reproduit et s'y être conformé depuis longtemps dans sa pratique, la modifié de telle sorte, qu'il n'offre plus alors les mêmes dangers. C'est sur le bord externe de l'ouverture d'entrée de la saphène, le trou du fascia lata, que ce chirurgien porte le^tranchant de son bistouri convexe ; de telle sorte qu'il coupe les tissus d" avant en arrière ou de bas en haut, et détruit ainsi l'étranglement, avant d'arriver au lieu qu'occupe l'artère à ménager.

I. Le débridement en haut et un peu en dedans n'a rien de redoutable chez la femme, lorsqu'il n'y a point d'anomahe vasculaire ; chez l'homme , au contraire , il pourrait conduire à la blessure des vaisseaux spermatiques. Arnault dit avoir été témoin d'une opération bien faite d'ailleurs , et dont le malade mourut cependant par suite d'une hémorrhagie de l'artère testiculaire. Scarpa s'est surtout attaché à démontrer qu'il est presque impossible de débrider dans ce sens , (1) Communiqué par M. Jacquier, 21 mars 1839.

sans tomber dans l'inconvénient signalé par Arnault. Des expériences tentées par ce dernier, en présence de Bassuel, Boudou, tendraient, en effet, à prouver qu'en incisant le ligament de Fallope, de bas en haut, dans l'étendue de deux ou trois lignes, on tranche presque inévitablement l'artère spermatique. Le hasard ou d'autres circonstances en ont imposé à ces observateurs. D'abord , il n'est pas exact de soutenir, que le cordon testiculaire repose immédiatement sur le fond de la gouttière du ligament de Poupart. Quelques fibres charnues, un tissu cellulaire parfois assez abondant^ l'en séparent habituellement. Ce n'est point sous le bord du petit oblique, mais bien entre ses fibres que passe le cordon. D'ailleurs, ce ligament offre jusqu'à quatre et cinq lignes de hauteur dans la moitié interne de l'anneau.

II. En dehors, on le diviserait tout entier, ce qui n'est jamais indispensable , avant de courir aucun risque. Si , lorsqu'on donnait de six à huit ou dix lignes au débridemenî,. le danger qui a tant effrayé Arnauld , Scarpa et d'autres chirurgiens m.odernes , ne pouvait être nié, aujourd'hui qu'er? général il n'est plus que de deux ou trois lignes , de pareilles craintes sont , en définitive , très peu fondées ; le fait rapporté par M. Lawrence en serait , au reste, une nouvelle preuve, car , malgré la section complète du pilier externe du grand oblique, le cordon n'avait pas été touché chez le sujet dont il parle. En outre, est-il bien vrai qu'une artère aussi peu importante que celle qui vient de l'épigastrique au scrotum, ou que la spermatique elle-même soit de nature à faire naître une hémorrhagie si grave? Ce serait, au surplus , en dehors du péritoine qu'elle se trouverait divisée, et, danscette hypothèse , on ne voit pas que , soit à l'aide de la suture ou d'un lien, soit au moyen du tamponnement ou de lacompression , il puisse être bien difficile de l'oblitérer.. Enfin, Arnauld n'aurait -il pas été trompé? Est-ce bien l'hémorrhagie qui fit succomber l'individu dont il relate l'observation? N'y avait-il pas, dans ce cas, quelques circonstances particulières dont il aurait oublié de faire mention ?

in. Gimhernat, dont M. Purcel y Venualès avait déjà fait

connaître le travail en 1788, ayant mieux étudié que ses prédécesseurs la disposition anatomique des passages, pensa qu'on échapperait au danger du procédé de Sharp et de la lésion du cordon en débridant en dedans. Son but étant de séparer avec le bistouri , courbe ou droit , l'expansion triangulaire à laquelle on a donné son nom , du bord inférieur du ligament de Poupart, il porte l'instrument à la partie supérieure de la demi circonférence interne de l'anneau, et 3e dirige ensuite obliquement en dedans et en bas, comme pour arriver au pubis en suivant la direction du pilier externe du canal inguinal. De celte manière, on évite sûrement, dit-il, l'artère épigastrique et les vaisseaux testiculaires. Scarpa et les modernes ajoutent qu'il pourrait en être de même de l'obturatrice, quand elle vient de l'artère suspubienne, attendu que l'incision suit en quelque sorte le même contour que le vaisseau ; mais , pour obtenir cet avantage , il ne faudrait pas inciser le ligament de Gimbernat en travers sur sa partie moyenne , et moins encore obliquement de bas en haut en rasant le corps du pubis, comme bon nombre de chirurgiens français semblent l'avoir entendu et l'exécutent journellement.

Quoique préférable , ce que nous avons dit plus haut des variétés offertes déjà plusieurs fois par des vaisseaux épigastriques et obturateurs prouve que cette méthode ne met pas complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Elle y exposerait même considérablement, si l'artère épigastrique ou l'une des épigastriques quand il y en a deux , se trouvait en dedans du collet du sac , et aussi dans le cas où une branche volumineuse, venant de la veine iliaque interne ou de la veine hypogastrique, monte également en dedans de l'anneau, comme M. Manec l'a signalé dans sa thèse, et comme M. Ménière dit l'avoir rencontré.

IV. Dans ce sens, le débridement en haut est peut-être celui qui mettrait le plus sûrement à l'abri des blessures artérielles, surtout S' , comme le veut M. Manec , le bistouri était porté à l'angle supérieur de l'anneau, afin de diviser en partie le ligament de Poupart perpendiculairement à son axe. Quelques personnes reprochent encore au débride-

ment en dedans d'exposer à blesser la matrice et les intestins, chez les femmes enceintes , ou la vessie quand elle est distendue par l'urine. Hey , qui cite un cas de ce dernier genre et qui n'a jamais divisé ni vu diviser l'artère épigastrique , en conclut, malgré les remarques d'A. Cooper, qu'il est généralement mieux d'inciser l'anneau en haut et en dehors , comme le faisait Sharp j mais il est clair qu'un chirurgien prudent évitera toujours , sans difficulté , et le réservoir de l'urine et l'organe gestateur, en sorte que , si le procédé de Gimbernat n'entraînait pas d'autres dangers , les objections de l'habile praticien de Leeds seraient d'une bien faible valeur. L'artère circonflexe venant, par anomalie, de l'épigastrique ou réciproquement, de manière à passer au-devant de la descente , est la seule que rien ne permettrait d'éviter , à moins qu'on ne parvînt à la reconnaître en découvrant le sac; heureusement que , son ouverture devant se trouver près de l'extérieur, il serait facile de la saisir et de la lier.

V. Procédé de l'auteur. Au total, le moyen le plus sûr d'opérer le débridement sans danger ici est d'inciser successivement sur plusieurs points le bord tranchant du canal crural, dans l'étendue d'une ou de deux lignes seulement pour chaque division. La disposition anatomique de ce trajet, et les opérations que j'ai déjà pratiquées , me portent à croire que la constriction y est toujours produite par le bord libre du processus falciforme , la concavité du ligament de Gimbernat ou le collet du sac, et presquejamais par l'anneau supérieur proprement dit ; en sorte qu'il doit à peu près constamment suffire d'en inciser l'ouverture inférieure, sur un ou plusieurs points , sans porter le bistouri jusque dans le ventre , pour produire un relâchement convenable. Ayant presque toujours débridé de cette façon depuis 1831, j'ai pu m' assurer que c'était le procédé le plus sûr. Porté de dedans en dehors ou en travers, et de bas en haut sur l'anneau fibreux, le bistouri boutonné aurait à diviser toute la base du repli falciforme de l'aponévrose, toutel' épaisseur du ligament de Fallope, avant de menacer les vaisseaux épigastriques. G'èst le seul genre d'incision qui n'ait rien à craindre des ano-

malies artérielles, qui permette sans danger un débridement de six lignes à un pouce. Si on n'adopte pas cette doctrine, le débridement devra être pratiqué d'après les principes du chirurgien de Madrid , ou de bas en haut si on cesse d'être tourmenté par la crainte de blesser le cordon testiculaire.

D. Une kélotomie effectuée à la Charité du temps de Boyer , prouve néanmoins que le débridement en dedans peut être suivi d'hémorrhagie. Du sang artériel sortit en grande quantité par la plaie. Un aide fut obligé d'appliquer le doigt au fond de l'anneau, de comprimer d'arrière en avant. Boyer eut aussitôt recours à l'introduction d'un petit sac de toile porté jusque dans la fosse iliaque , et qui , comblé ensuite de charpie, lui servit à remplacer le doigt de l'aide. Cet appareil ne fut enlevé qu'au bout de cinq jours. L'hémorrhagien'a point reparu , et la malade s'est complètement rétablie. Dire quelle artère a été divisée , serait , je crois , chose difficile. Est-ce l'obturatrice venant de l'épigastrique? Il faudrait admettre qu'elle avait passé au-dessus du collet de la hernie. Est -ce l'épigastrique ou une épigastrique anormale , comme dans le cas de Lauth ? Ne serait-ce pas plutôt la petite branche qu'envoie naturellement l'artère suspubienne derrière la symphyse , et qui , plus développée que de coutume, aurait donné lieu à cet accident? Là-dessus on ne peut faire que des suppositions.

E. Le rapport des vaisseaux avec le collet du sac rendrait la méprise tellement dangereuse, si , comme l'ont vu Richter, A. Cooper, on prenait une hernie inguinale pour une hernie crurale, et réciproquement, que le chirurgien ne doit jamais la perdre de vue. Une hernie crurale, repoussée au-devant du canal inguinal par d'anciennes cicatrices du pli de la cuisse, ainsi que l'a observé M. Boulu, en imposerait assez facilement sur ce point pour que le débridement en dehors comme dans le bubonocèle, menaçât l'artère épigastrique. M. Roux , qui débride comme Gimbernat, a dû se trouver fort heureux en reconnaissant par la dissection que la hernie inguinale qu'il avait prise et opérée pour une hernie crurale , s'était effectuée en dedans de l'artère , était directe , en un mot, ou interne. Si, dans un cas pareil, Pel-

letan n'eût pas reconnu son erreur en arrivant aux viscères , il est bien probable que le hasard ne l'eût pas aussi heureusement servi , et que l'artère épigastrique aurait couru les plus grands risques.

F. Deux autres espèces de débridement ont été proposées par MM. Else, Colliex, A. Cooper, pour la hernie crurale. J'en ai déjà dit un mot en traitant de la hernie en général et de la hernie inguinale en particulier. Dans le premier , le chirurgien incise l'aponévrose du grand oblique au-dessus et dans le sens du ligament de Poupart, écarte le cordon, qu'il repousse en dedans et en haut, pénètre jusqu'au péritoine, glisse une sonde recourbée entre le collet du sac et l'anneau de derrière en devant ou de l'intérieur vers l'extérieur , et débride ensuite sans crainte, aussi largement qu'il le désire. Dans le second , il faut également inciser l'aponévrose ; mais le débridement s'opère de l'extérieur vers l'intérieur, quoique sans ouvrir le sac. Ces deux procédés , mis un certain nombre de fois à l'épreuve dans les hôpitaux de Londres avant que M. Colliex en eût parlé , ont trop d'inconvénients pour être adoptés généralement, pour que je m'arrête à les décrire ou les combattre plus longuement.

Débrider directement en arrière,comme le veutM. Verpillat, qui recommande d'inciser la bandelette pelvi-crurale, ne suffirait que dans quelques cas , offrirait d'ailleurs trop de difficultés pour que les praticiens s'y décident.

ARTICLE IIL — Hernie ombilicale.

§1. Remarques anatomiques. L'ombilic se présente, eu égard aux hernies , dans deux conditions très différentes pendant l'existence de l'homme. Avant la naissance, c'est un anneau peu résistant que traverse à la fois les trois vaisseaux ombilicaux, et le prolongement de la vessie connu sous le nom d'ouraque.

A. Aussitôt que Venfant est séparé de sa mère, les parties contenues dans cet anneau se resserrent , se solidifient, cessent de le remplir exactement; aussi est-ce par là que les intestins tendent continuellement à s'échapper dans les pre-

miers mois de la vie. Plus tard, l'anneau lui-mènic se resserre à son tour, se ferme, s'applique sur le noyau fibreux formé par le vestige des vaisseaux; de telle sorte qu'à la fin le tout se présente sous l'aspect d'une cicatrice inodulaire , très dense, et que, chez les adultes, les hernies ombilicales ne se font plus par l'anneau proprement dit, comme dans l'enfance, mais bien en pénétrant à quelques lignes en dehors, à travers les fibres aponévrotiqucs.

B. Du reste , quand on dit que les hernies ombilicales ne se font point par l'anneau chez les adultes , il faut s'entendre. Si on réserve le nomd'exomphale à la seule hernie qui pousse au-devant d'elle la cicatrice en l'éparpillant , en la faisant en quelque sorte disparaître , il est vrai qu'on ne la rencontre que chez les enfants, parce qu'elle n'est en effet possible qu'autant que les diverses branches du cordon omphalo-placentaire n'ont point encore pu se souder, se transformer en noyau fibreux. Mais si on accorde qu'il y ait hernie de l'ombilic toutes les fois qu'un organe s'est échappé par l'anneau que remplissait l'épanouissement des vaisseaux pendant la vie fœtale, nul doute qu'elle ne soit possible, qu'elle n'ait été observée à tout âge. Si, dans ce cas, la cicatrice est ordinairement déjetée sur l'un ou l'autre côté de la tumeur, cela tient à ce qu'elle est constamment un peu moins adhérente sur certains points de sa circonférence que sur les autres. Scarpa raconte cependant que chez un de ses malades, le sac était divisé en plusieurs loges par les ligaments du noyau ombilical. Ce fait, que j'ai rappelé le premier parmi nous , a été confirmé depuis par les recherches de M. Desprès(l)et de M.Gruveilhier. Au surplus, comme il n'y a point, en cet endroit, de cercle ou de canal naturellement ouvert, il est tout simple que les hernies se fassent presque aussi fréquemment par une éraillure des aponévroses ou de la ligne blanche que par l'ombilic lui-même ; en sorte que Monteggia , qui a dit un des premiers que les hernies de cette région se font en dehors de l'anneau , n'a eu tort qu'en ce qu'il a d mné comme constant ce qui n'est que très fréquent.

■1) Archiv. gén. de méd., 2o série, t. IV, p. 275.

C. Quoi qu'il en soit , les viscères ici ne traversent jamaiâ qu'un simple anneau. Il n'y a point de canal ombilical, et il est à peu près sans exemple que les artères y aient conservé leurvacuité jusque dans l'âge adulte. Haller, Boerhaave et quelques autres, prétendent qu'il n'en est pas de même pour la veine, dont la perméabilité est néanmoins tellement rare, qu'elle ne doit guère inquiéter pendant l'opération.

D. Comme c'est à travers une simple ouverture circulaire, et non en parcourant un canal, que les viscères s'échappent, la hernie ombilicale n'a point, comme les hernies inguinales ou crurales, de gaîne, soit fibreuse, soit séreuse, qui puisse l'étrangler à une distance variable de sa racine. La couche péritonéale qu'on y observe n'offre point ou que très incomplètement les caractères qu'on lui reconnaît dans les hernies du haut de la cuisse, et c'est à l'exomphale que s'applique rigoureusement ce que j'ai dit de l'absence du sac, en traitant de l'opération en général. C'est elle que Lassus dit en avoir trouvée dépourvue dans un cas où elle était entourée d'enveloppes si minces qu'il ouvrit l'intestin passé au travers d'une déchirure de l'épiploon. Partant d'un fait qui lui est propre. M, Pierquin (1) soutient aussi que les hernies ombilicales n'ont point de sac. La face externe de ce feuillet est tellement unie avec les lames environnantes, qu'il est effectivement impossible de l'en isoler. Il n'est autre, en réalité,que la portion de péritoine qui tapissait primitivement le point de l'anneau que les organes ont poussé devant eux en formant hernie. S'étant agrandi par simple distension, comme une cellule de tissu lanieîleux qui s'accroît pour former un kyste, et non par la progression ou l'entraînement du péritoine abdominal proprement dit, il ne peut point, comme dans l'aine, être distingué des autres tissus.

E. Une particularité non moins importante dans la pratique, c'est que, dans la hernie ombilicale, le sac ne renferme presque jamais de sérosité , et que, de cette manière, il se trouve à peu près constamment en contact immédiat avec lès viscères. Je dirjii néanmoins qu'on a posé cette loi d'une manière trop absolue. Chez une femme que j'ai opérée d'une

(1) Journal des progrès, t. XIV, p. 253.

eiomphale étranglée, il y avait à l'intérieur des enveloppes herniaires plus de six onces de sérosités rougcâtres , et il s'en écoula trois onces environ chez une autre qui fut opérée à Tours en 1818, par Pipelet, en ma présence.

F. Les organes qui peuvent se déplacer pour former la hernie ombilicale, sont, d'après leur ordre de fréquence, l'épiploon, le colon transverse , l'intestin grêle, l'estomac, le cœcum, rS iliaque du colon , le foie, le duodénum, et même le pancréas. Ces diverses parties s'y trouvent quelquefois en si grand nombre, sous la forme d'une masse si considérable que leur poche contentive devient extrêmement mince, au point même de finir par se rompre , ainsi que cela eut lieu chez la malade dont parle Boyer et que l'opération ne put empêcher de mourir. Plus d'une fois on les a vues, chez le fœtus surtout, entièrement privées d'enveloppes ou seulement couvertes d'une toile excessivement ténue. Méry, Balzac, ont cité des exemples de ce genre. J'en ai moi-même observé un en 1819, à Tours, dans la pratique de Mignot, et M. Dupuy m'en a montré une autre en 1835.

G. Il arrive quelquefois, mais non pas toujours, comme quelques faits m'avaient d'abord porté a le croire, que le tube digestif se place, dès les premiers temps de l'existence embryonnaire , dans la racine du cordon ombilical. Or , si la rentrée des intestins ne se fait pas ou ne se fait qu'en partie avant la fin de la grossesse , l'enfant naît avec une exomphale.Les viscères, en pareil cas,ne devraient être enveloppés que par les tuniques amincies de la tigeomphalo-placentaire, et l'on conçoit que la distension puisse rompre cette faible digue, de manière à mettre la hernie complètement à nu. La même chose pourrait également avoir lieu dans les premières heures ou les premiers jours delà naissance. Il y a donc, sous ce rapport, une différence essentielle à établir entre la hernie ombilicale du fœtus, celle des premiers temps de la vie extérieure et celle de l'âge adulte. Dans la première, ce sont les tuniques naturelles du cordon qui forment le sac et les enveloppes; dans la seconde , la cicatrice ayant eu le temps de se faire, les organes ont dû se coiffer en sortant, du péritoine , des téguments et du tissu cellulaire interraé-

diaire; la troisième, obligée de passer entre les vaisseaux ou à côté du nœud commun qui les unit, est, de plus, forcée, dans la majeure partie des cas, d'érailler l'intérieur de l'anneau ou les environs de sa circonférence pour se frayer une voie et venir se placer sous la peau en distendant par degrés le péritoine correspondant. Maintenue réduite , une hernie ombilicale , quoique très large , a disparu spontanément chez un nouveau-né observé par M. Kequin (1). Elle avait diminué des 4/5, après deux mois de compression, sur un enfant que je vis en 1837 avec M. Delafolie. Une ligature, appliquée sans précaution sur la racine du cordon, en avait produit l'étranglement dans les cas relatés par M. Poussin (2), Burret (3), Brun (4).

H. Souvent aussi la hernie s'effectue véritablement à quelque distance de l'ombilic ou dans son pourtour. Tant qu'elle n'est éloignée que d'une ou de deux lignes de cette cicatrice, sa texture, la disposition relative de ses éléments n'ont rien de spécial; mais, pour peu qu'elle s'en écarte davantage, le sac et sa doublure celluleuse se présentent avec d'autres caractères. Le péritoine, plus mobile, moins adhérent, se laisse dès lors entraîner, déplacer sans difficulté, et la hernie se trouve ainsi garnie d'un sac non douteux. Le fascia propria j'ajant retrouvé une partie desalaxité, de son épaisseur, fait que ce sac peut être distingué des tissus extérieurs, et que|la graisse, la sérosité s'accumule quelquefois dans ses mailles. Aussi a-t-on vu fréquemment des tumeurs ou hernies graisseuses se manifester autour de l'ombilic. Fardeau en cite une qui se prolongeait jusque dans l'intervalle des deux lames du ligament suspenseur du foie. M. Bigot ,*M.:PIlivier d'Angers, Béclard, comme Heister, Petsch,Morgagni,Klinkosch,Pelletan, Scarpa, M.Lawrence, M. Gruveilhier, M. Bérard, en ont rencontré et j'en ai rencontré souventTd' autres qui avaient leur racine dans la couche sous-péritonéale. J'en ai disséqué une qui se pro-

(1) Gaz.méd., 1832, p. 640.

(2) Journal de méd. el chir., t. I et II.

(3) Thèse n" 162. Paris, 1833.

(4) /èîd.,^n<'238. Paris, 1834.

longeait aussi dans le repli lalciforme de la veine ombilicale. Celait probablement au-dessus de celte cicatrice , que la hernie dont parle M. Cloquet, et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac, s'était échappée.

§ II. Opération. L'opération de la hernie ombilicale passe pour être très dangereuse, et semble effectivement l'être plus que celle de la hernie inguinale ou crurale. En admettant le fait, il tient peut-être à ce qu'on agit près de, l'estomac ou du diaphragme, à ce que les organes contenus dans la tumeur ont des rapports immédiats avec le viscère principal de la digestion, ou bien à ce qu'on ne se décide à l'emploi de l'instiumenttranchantque dans une période trop avancée delà maladie. La raison s'en trouverait aussi en ce que, après l'opération, il est impossible de mettre la plaie dans une position déclive; en ce que le pus et autres fluides hétérogènes sont ainsi forcés de retomber dans le péritoine.

A. La tumeur est- elle d'un volume médiocre? une incision simple, parallèle à la ligne blanche suffit pour la découvrir. Dans le cas contraire, rien n'empêche, quoi quen puisse dire Scarpa, de recourir à l'incision en T, ou même à l'incision cruciale, mais je préfère l'incision en croissant. On donne à cette incision une longueur telle que, dans les cas ordinaires , elle dépasse un peu la hernie par ses deux extrémités. Ici les téguments sont en général trop tendus, trop difficiles à plisser pour qu'on prenne la précaution de les soulever avant de les diviser. On les incise donc de dehors en dedans, comme s'il s'agissait de découvrir une artère. Les couches sous-jacentes doivent aussi être tranchées de la même façon, c'est-à-dire en traînant sur elle le bistouri avec toute la légèreté convenable.

B. Le sac n'étant point isolabîe , ne pourrait que difficilement être découvert si on s'obstinait à couper lamelle par lamelle et en dédolant, sur un point déterminé , les couches qui le séparent delà peau. Cependant, comme il est souvent très rai^proché de l'enveloppe cutanée, et qu'il ne renferme habituellement que peu de sérosité , on ne peut mettre trop de précautions en procédant à sa recherche. Des tu-

meurs de nature diverse peuvent embarrasser ici comme ailleurs. Chez une femme, dont l'observation a été communiquée à l'Académie (1), je fus obligé de traverser une masse fibreuse, trilobée, grosse comme le poing, avant de trouver l'intestin , qui se trouvait étranglé dans son pédicule. A partir du moment où le fond de l'incision semble ne plus être formé que par une lamelle très mince, on fait agir l'instrument avec plus de lenteur encore ; dès que le feuillet qu'on vient de diviser se trouve séparé des parties qu'il recouvre par le moindre intervalle, il faut glisser au-dessous la sonde cannelée, car on est probablement arrivé dans le sac. Il n'y aura plus de doute à ce sujet pour peu qu'il s'en échappe de liquide, ou si, comme on l'observe le plus fréquemment, quelques pelotons graisseux tendent à s'échapper par l'ouverture. Une fois dans l'intérieur de la poche herniaire , le bistouri , conduit par l'indicateur si on emploie le bistouri boutonné, par la sonde cannelée dans le cas contraire, agrandit aussitôt le premier orifice et ouvre largement toutes les enveloppes de la tumeur.

C. C'est dans la hernie ombilicale surtout que l'épiploon se rencontre, et de manière à y former quelquefois une masse considérable. Il ne faudrait pas cependant s'en laisser imposer par les apparences. On trouve presque toujours audessous une anse de l'intestin qu'il enveloppe en lui formant en quelque sorte un second sac. C'est par la même raison qu'on a vu là, plus souvent qu'ailleurs, l'intestin déchirer la coiffe épiploïque, la traverser , s'étrangler dans l'anneau même qu'il a fait naître, et se placer ainsi en contact immédiat avec la surface du sac proprement dit.

D. Après l'ouverture du sac, la première chose à faire est donc de reconnaître l'arrangement des organes déplacés. On cherche , en conséquence , avec le doigt quelque point de l'épiploon qui ne soit pas adhérent, pour le soulever, le déplisser, l'étendre sur un des bords de la plaie. L'intestin se montre alors au-dessous, s'il y en a dans la tumeur. Dans le cas où ce simple dérangement des parties suffirait pour en permettre la réduction, il faudrait y procéder immédiatement. Hey, et, depuis lui, presque tous les opérateurs, ont beau-

coup insisté pour que la réduction pût commencer par l'intestin, non par l'épiploon, comme le recommande Poit. L'intestin étant sorti le dernier, situé plus profondément, et en général plus facilo à repousser, c'est lui qu'il convient effectivement do réduire d'abord. Toutefois, si une disposition opposée se rencontrait, si l'épiploon avait plus de tendance à rentrer que l'intestin , je ne vois pas pourquoi on s'obstinerait à suivre la règle posée par lley.

E. Lorsque l'intestin est gangrené, et cela doit rarement se rencontrer, puisque, comme on le sait, la mortification est infiniment plus lente à se manifester dans les hernies du gros intestin , les entéro-épiplocèles et les hernies purement épiploïques surtout , que dans l'entérocèle , il faudrait se souvenir que les fistules stercorales ou les anus contre nature de l'ombilic ne guérissent presque jamais. Ceci tient, comme Scarpa l'établit assez bien , à ce qu'il ne se forme point d'entonnoir membraneux, aux dépens du sac, derrière le cercle ombilical. Gomment s'en formerait-il, en effet, puisque la surface séreuse de la poche herniaire y adhère intimement, s'y est formée , développée de toute pièce , et n'a point été empruntée au péritoine intérieur, comme dans les hernies inguinale et crurale? La gangrène ou une perforation quelconque de l'intestin semble donc exiger alors qu'on ait recours sur-le-champ à l'invagination ou à la suture , et qu'on ne s'en tienne pointa l'établissement d'un anus anormal. Je dirai pourtant que dans l'opération pratiquée par Pipelet, et que j'ai mentionnée plus haut, une escarre gangreneuse de l'intestin fut enlevée , qu'il s'établit une fistule, laquelle, abandonnée à elle-même , finit par se fermer et se cicatriser complètement. C'est d'ailleurs dans un cas de hernie ombilicale que M. Chemery-Havé pratiqua avec succès l'invagination et la singulière opération rapportée par Scarpa, qui l'a tirée de l'ancien Journal de médecine.

F. Le débridement, quand il devient nécessaire , est tellement facile et peu dangereux, qu'on ne s'en dispense presque jamais. On peut le porter sur tel ou tel point presque indifféremment. A la rigueur , il serait possible d'atteindre le foie, de blesser la veine ou les artères ombilicales, et

même l'ouraque : mais il faudrait en quelque sorte le faire exprès pour arriver jusque là , à moins d'anomalies trop rares pour qu'en pareil cas elles puissent devenir dangereuses. Il ne faut pas oublier néanmoins les veines anormales signalées par MM. Manec et Menière ou que j'ai observées moi-même.

Quoiqu'il ne soit pas sensiblement plus avantageux d'inciser l'anneau ombilical par en bas que dans toute autre direction, je ne vois nul inconvénient à suivre le conseil des auteurs qui recommandent, pour plus de sûreté, de le diriger en haut et à gauche. En incisant largement , le risque de trop affaiblir les parois du ventre et d'exposer le malade à une récidive presque certaine , serait facilement évité , il me semble, si, au lieu de pratiquer une seule incision en lui donnant un demi-pouce de profondeur . on en faisait trois ou quatre d'une ou deux lignes seulement , sur différents points, comme il m'est arrivé chez la malade que j'ai opérée avec M. Gresely et chez plusieurs autres ; si , en un mot , on adoptait le débridement multiple dans la hernie ombilicale comme dans celles dont il a été question jusqu'ici.

G. Quoiqu'il n'y ait point dans l'exomphale proprement dite d'étranglement par le collet du sac , et que l'anneau qui produit la 'constriction soit presque constamment arrondi, la prudence n'en prescrit pas moins de voir, avant de procéder à la réduction , dans quel état se trouve la portion de l'intestin qui était étranglée. Si on voulait opérer , sans découvrir toute la tumeur , d'après la méthode de Franco, Rousset ou Pigray, il faudrait bien se souvenir que l'anneau n'est presque jamais distinct du collet du sac , et qu'à moins de combiner, comme le veut M. Raphel , le procédé de Belle avec cette méthode, on n'arriverait point à détruire l'étranglement, sans pénétrer en même temps jusque dans l'intérieur du sac. Cette manière de faire convient donc encore moins à l'ombilic que partout ailleurs , bien que Scarpa la recommande avec une sorte de complaisance, et que M. A. Cooper y ait eu recours deux fois avec succès en pareil cas.

H, La réunion immcdiaie pourrait être tentée avec plus d'avantage et de facilité, après la kélotomie de l'ombilic, qiue dans les hernies de l'aine. La poche, en quelque sorte formée d'une seule couche , a moins de tendance à se rouler sur elle-même et beaucoup plus à se réappliquer sur les points qu'elle occupait primitivement. Je n'ose pas la conseiller cependant, parce que , selon moi , l'opération rend la guérison radicale d'auiant plus probable, que la plaie s'est cicatrisée d'une manière plus complètement médiate. Du reste, c'est le point du corps où les organes ont le plus besoin d'être soutenus par une compression modérée après être rentrés dans le ventre, et cela, sans doute, parce que l'ouverture qui leur avait livré passage est ordinairement fort large , parce que surtout elle forme un anneau , un cercle complet qui traverse perpendiculairement l'enceinte abdominale.

ARTICLE IV. — Hernies ventrales et autres.

I § L Les hernies de la ligne blanche, soit au-dessus , soit au* dessous de l'ombilic, diffèrent trop peu de celles que nous venons d'examiner , pour que je m'arrête à en donner une description spéciale. Si elles venaient à s'étrangler , ce qui est presque inouï, leur opération n'aurait non plus rien de particulier. Il faut en dire autant de cette hernie du flanc ou lombaire, signalée par J.-L. Petit, observée une fois par MM. Cloquet et Gayol sur un homme âgé de soixantequinze ans, une autre fois par Lassus, sur un sujet qui en avait une de chaque côté, puis par Pelletan, chez une femme qui avait simultanément le ventre couvert de bosselures herniaires. Les hernies ventrales proprement dites, c'est-à-dire celles qui se forment en dehors de la ligne blanche, de l'ombilic et des autres ouvertures naturelles de l'abdomen , soit par une simple êraillure des aponévroses et des muscles, soit à la suite d'une plaie cicatrisée de ces parties , comme Schmucker, Desault, Lassus, M. Richerand , M. Anderson et une foule d'autres , l'ont observé , ne s'étranglent presque jamais non plus. Si l'étranglement s'en empare, il esta peu près constamment possible, au moins, de les réduire au IV. 16

2i2 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

moyen du taxis,de la position et autres ressources indiquées dans les articles précédents. On voit cependart que M.Key,ou M. Bransby-Cooper , n'a pu réduire une hernie ventrale étranglée qu'après l'avoir soumise à l'opération , ainsi qu'au débridement,et que la malade s'en est heureusement rétablie. S'étant opérée par une rupture de l'ombilic pendant l'accouchement, la hernie devint si grosse, dit Bartholin, que la pauvre femme (1) était obligée de la cacher dans un sac.

En supposant que toutes ces espèces de tumeurs pussent réclamer la kélotomie , on se comporterait comme dans le cas de hernie ombilicale, et elles n'exigeraient d'autres soins que ceux que pourrait indiquer le trajet des artères épigastrique, lombaire ou iliaque antérieure. Obligé d'en opérer une qui s'était étranglée au-dessous de l'ombilic, M. Paccini (2) a pleinement réussi. Opérant pour un cas semblable, M. Goyrand (3) n'a pas été moins heureux. Une femme que j'ai opérée avec M. i)ucos, la gangrène étant déjà établie , et dont la hernie se voyait à quatre pouces au-dessous de l'ombilic, a fini par se rétablir aussi. Une hernie de la région épigastriqueque j'ai vue chez une jeune fille s'ulcéra et amena la mort; mais l'enfant était phthisique. L'opération eut un succès complet dans le cas de M. Castellacci(4), bien qu'une cicatrice étranglât la hernie. La même chose eut lieu chez le malade de M. Aussandon (5) , quoique la hernie fût congénitale et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure.

§IL La hernie obturatrice , dont Arnault père et fils, Duverney, Garengeot, Verdier, Pipelet, Eschenbach , ont cité des exemples , hernie observée depuis par MM. A. Cooper, W. M... (6), Gadermann (7), J. Gloquet (8), H. Clo-

(1) Barlholin, dans Bonet, t. IV, p. 410.

(2) Gaz.méd., 1833, p. 409,

(3) Presse méd., t. I, p. 487.

(4) Bullelin de Fénissac, t. V, p. 175.

(5) Thèse n° 276. Paris, 1834.

(6) Gaz. méd., 1833, p. 576.

(7) Revue méd., 1825, t. IV, p. 128.

(8) Thlse de concours, 1831, p. 107.

quel (1), Hesselbach, Maréchal ('2) et plusieurs autres (3), hernie qui paraît être susceptible de s'élranfjler quelquefois, serait un peu plus embarrassante. L'ouverture qui lui donne passage, alors transformée en une sorte de canal, dont l'orifice pelvien est formé par le pubis en dehors et en haut, par la membrane obturatrice dans le reste de son étendue, se trouve limitée par l'épaisseur des muscles obturateurs. En pareil cas , les viscères sont entourés par les muscles pectine antérieurement , grand adducteur en arrière, petit et moyen adducteur en dedans et en haut. Obligée de traverser ces divers muscles , ou de les écarter pour se montrer à l'extrémité interne et inférieure du repli de l'aine , la hernie obturatrice ne paraît susceptible de s'étrangler qu'à son entrée dans le canal obturateur , comme cela existait effectivement dans les cas qui en ont été rapportés. Il semble que l'artère sous-pubienne devant toujours se trouver à son côté externe , soit en haut, soit en bas, soit directement en dehors, le débridement aurait besoin d'être porté sur sa demi-circonférence interne. Je sais que cette opération a été tentée d'abord par Garengeot sur un de ses malades, rue du Sépulcre, et , plus récemment par un chirurgien allemand , dans un cas à peu près pareil. Mais quand on songe aux parties qu'il faudrait traverser pour arriver au siège de l'étranglement, à la profondeur de la membrane obturatrice , à la difficulté de constater le lieu qu'occupent les vaisseaux, et que la vessie ou le vagin pourraient être atteints, il est bien permis de ne pas la conseiller.

Dans le cas de M. W. M., l'étranglement portait sur une petite portion de l'iléon; c'était une hernie entéro-épiploïque dans celui de MM. Mareschal et J. Cloquet. La gangrène a pu cribler le sac dans celui de M. Gadermann ; chez un autre malade , on voit que l'artère se trouvait en dedans et en avant. J'en ai vu un bel exemple sur une pièce préparée avec soin par M. Demeaux, interne des hôpitaux. Là, les vaisseaux , placés en dehors et en avant , eussent été plus fa-

(1) Journal de Corvisarl, t. XXV. — Bull, de la Fac, t. III, p. 80. (2; Journal des progrès, t. X, p. 247, et t. XVI, p. 256, (3) Jbid., t. I, p. 263.

ciles à éviter ; mais l'intestin , portion de l'iléon , était si bien caché par le muscle obturateur externe , que la hernie eût été impossible à reconnaître pendant la vie.

§ III. Les hernies ischiatique , périnéale , vulvaire , vaginale, rentrent également en entier dans le domaine delà pathologie chirurgicale proprement dite , et n'ont de rapport avec la médecine opératoire qu'en ce que le taxis, la position et des moyens contentifs méthodiquement appliqués en forment le remède principal. Les dix-huit exemples de hernie périnéale rassemblés par M. Jacobson (1) ne sont pas les seuls que la science possède , et la prétendue hernie vaginale opérée par M. Pétrunti (2) pourrait bien n'avoir été qu'un abcès recto-vaginal.

SIXIEME PARTIE. — Organes de la génération.