CHAPITRE I^^ — Organes génitaux de l'homme

ARTICLE P'. — Hydrocèle.

Le mot hydrocèle, pris à la lettre, signifie toute tumeur formée par de l'eau ; mais on ne s'en sert, en chirurgie, que pour désigner les tumeurs aqueuses du scrotum. L'hydrocèle est une maladie commune, qu'on observe dans les deux sexes et à tout âge, dans tous les pays et à toutes les époques de l'année.

§ I. De l'hydrocèle chez l'homme. Les auteurs admettent deux genres d'hydrocèle chez Vhomme : l'hydrocèle du scrotum proprement dit, et l'hydrocèle du cordon. L'hydrocèle du scrotum comprend deux variétés, une par infiltration, l'autre par épanchement. L'hydrocèle par infiltration n'est autre chose que l'œdème du scrotum et devrait en porter le nom. L'hydrocèle par épanchement,q\ieWe soit aiguë ou chronique, a son siège dans la tunique vaginale, ou dans quelques kystes accidentels.

(1) Bulletin de Fémssac, t. XIV, p. 207.

(2) Gaz.méd., 182G, p. '124.

HVOROCKLE. 2.V5

A. Hydrocèle aigui'. J'entends par hydrocèïe aiguë celle qui se développe dans l'espace de quelques jours et qui est accompagnée desyniptùmcs inflammatoires dans le scrotum. Quoique fréquente , on l'a généralement passée sous silence. Toutes les violences extérieures exercées sur les bourses peuvent la produire. J'en ai vu deux exemples après un taxis prolongé. L'opération de la hernie en a fait autant chez trois autres malades. La seule présence d'une hernie étranglée en est quelquefois la cause. Il en est de même d'une phlegmasie aiguë quelconque dans l'épaisseur du scrotum ; mais ce n'en est pas moins aux maladies des testicules qu'elle se rattache le plus souvent. Je l'ai rencontrée à la suite de toutes les espèces d'orchites : orchile par causes externes , orchite par gêne de la circulation , orchite urétrale ou blennorrhagique , aucune n'en est absolument à l'abri.

L'hydrocèle aiguë dans les cas d'orchite étant la plus fréquente, va me servir de type. Plusieurs chirurgiens en avaient fait mention, sans avoir l'air d'y attacher beaucoup d'importance ; mais personne n'avait soutenu, je crois, avant M. Rochoux , que a à part la "pOTÙon ordinairement très petite de la tumeur qui appartient à l'épididyme, le reste est formé par un épanchement péritesticulaire provenant luimême de l'inflammation de la tunique vaginale, « dans le gonflement qui caractérise la maladie connue sous le nom d'orchite blennorrhagique. J'ai cherché depuis 1833, sur plus de deux cents sujets affectés d'orchite aiguë , soit à la Pitié , soit à la Charité , soit en ville , à préciser l'état matériel ou anatomique de la tumeur. 11 en est résulté pour moi la conviction que, dans l'orchite urétrale en particulier, le gonflement porte presque exclusivement sur l'épididyme ou le canal déférent d'abord , qu'ensuite il gagne les tuniques du scrotum et le testicule , enfin que de la sérosité dans la tunique vaginale concourt également à le produire dans un grand nombre de cas. Je puis donc ajouter, d'après ces faits, qu'une hydrocèle accompagne environ la moitié des orchites aiguës; mais,en affirmant que, dans cette maladie, l'hydrocèle est à peu près tout, et l'engorgement des tissus presque rien.

M. Rocheux s'est très certainement trompé. L'épididyme et le testicule forment bien en général le tiers, la moitié , quelquefois les deux tiers, les quatre cinquièmes, les cinq sixièmes de la tumeur ; les tuniques épaissies du scrotum y entrent ensuite pour unepartie, sans compter qu'assez souventil n'existe pas , ou qu'une très faible quantité de sérosité autour du testicule. Quand l'hydrocèle existe réellement, elle constitue parfois, quoique rarement, jusqu'à la moitié , les deux tiers de la masse ; ordinairement c'est depuis un sixième jusqu'à un quart de la tumeur qu'elle forme. Souvent elle se réduit à une couche épaisse d'une ligne ou deux de liquide autour de la glande séminale.

Ce qui a trompé, ce qui trompera encore sur ce point, c'est que, dans l'orchite aiguë, le testicule, l'épididyme offrent un volume, une consistance proportionnels tout autres que dans l'état normal. Comme boursouflé , raréfié par la maladie, d'un tissu naturellement mollasse ou spongieux , renfermé dans une coque fibreuse , épaisse , le premier de ces organes, alors comme encadré sur le devant du second , donne si facilement l'idée d'une collection de liquide , qu'il est presque impossible de ne pas s'y laisser prendre quelquefois. L'épanouissement, la dureté insolites de l'épididyme qui représente là un œuf un peu aplati sur sa face antérieure, fait que le testicule se montre sous l'aspect d'une bosselure fluctuante qu'on prend pour la tunique vaginale distendue par un liquide. Étant tombé moi-même dans cette erreur, l'ayant vue commettre par de très habiles praticiens, j'ai dû songer aux moyens de l'éviter (1).

Quand il y a hydrocèle, on sent que la paroi externe du kyste n'est arrêtée par le testicule qu'après avoir traversé, en le déprimant , une espèce de vide , de cavité , de milieu manifestement moins résistant que les autres. On reconnaît aussi que cette sensation existe sur les côtés comme sur le devant delà tumeur, parce que la tunique vaginale enveloppe l'épididyme jusqu'à sa racine, tout aussi bien que le testicule. Une grande quantité de liquide annule parfois le premier de ces deux caractères ; mais alors le doute n'est guère

(1) Dict. deméd., 2*= édit., art. Hydrocèle.

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possible. D'anciennes adhérences pourraient mettre obstacle i\ la manifestation du second , mais elles rendraient l'autre plus évident. S'ils manquent tous deux, on peut dire qu'il n'y a point d'hydrocèlc; j'ajouterai qu'en dehors do ces signes ou de la transparence tout est illusoire.

Ne constituant qu'une épiphénomène dans l'orchite, l'hydrocèle aiguë ne réclame aucun traitement particulier, horsqu'elle se maintient après la résolution de l'engorgement testiculaire, il convient, au contraire, de s'en occuper. C'est à elle qu'on peut appliquer les traitements topiques qui ont été vantés, dans lebutd'éviter l'opération de l'hydrocèle en général. J'en débarrasse les malades aujourd'hui par \a ponction avec la lancette. Celte piqûre, qup j'employai d'abord pour résoudre la question de l'épanchernent, vide la tunique vaginale, calme les douleurs, et devient le plus puissant résolutif que j'aie vu en pareil cas, quelque aiguë que soit l'inflammation. Je l'ai maintenant essayée plus de cent fois, et je ne lui ai jamais vu produire d'accidents. Aidées d'un traitement anti-syphilitique, ces pondions, repétées, ont réussi même dans certains cas d'hydrocèle chronique à MM. Serre et Lallemand (1).

B. Hydrocèle chronique. Les enfants sont moins souvent affectés d'hydrocèle que les adultes. Elle est si commune chez ces derniers , que j'en ai observé trente exemples en moins d'une année à l'hôpital de la Charité.

I. Causes. Les irritations portées sur le scrotum, sut" le cordon, dans l'urètre, en sont les causes habituelles. La marche, l'équitation, dans les climats chauds surtout, tous les genres de froissements exercés par les cuisses, par les corps extérieurs contre les bourses, y exposent également. Aussi est-elle fréquente à St. -Domingue, à la Martinique , aux colonies en général , et chez les cavaliers. Une autre cause trop négligée de l'hydrocèle se trouve dans les maladies de la glande séminale ellemême. Une foule d'hommes, en effet, ont eu une orchite avant d'avoir une hydrocèle. Uniquement occupés de l'inflammation testiculaire, ils se croient guéris quand elle cesse

(1) Petra, Thèse n» 65. Moatpellier, 1837.

de les faire souffrir, ou quand l'organe n'a plus qu'un volume médiocre. Plusieurs mois s'écoulent sans qu'ils y aient songé. Pendant ce temps, le peu d'irritation resté dans les bourses active l'exhalation de la tunique vaginale ; une hydrocèle s'établit sourdement, et quand le malade s'en aperçoit il ne sait plus où en trouver la cause. Aussi est-il très ordinaire de voir le testicule, l'épididyme surtout, bosselé, hypertrophié, doublé, triplé de volume, dans les hydrocèles les plus simples en apparence et celles qui semblent être survenues spontanément.

La marche de l'hydrocèle est généralement assez lente. Si quelques malades disent l'avoir vue se développer toutà-coup, c'est presque toujours parce qu'ils en avaient ignoré les premières périodes , lorsqu'un hasard vient à fixer leur attention sur elle. Au total , il est rare qu'elle se forme en moins d'un mois, ou qu'elle mette plus de deux ans à remplir la tunique vaginale. Arrivée à ce degré], elle peut rester stationnaire pendant des années. Tant que le sac qui la contient est encore fiasque, au contraire, elle continue de croître. Par la suite elle envahit tout le scrotum , attire la peau des environs , cache , déforme la verge , et peut acquérir un volume considérable.

II. Uanatomie 'pathologique de l'hydrocèle apprend que les altérations du scrotum varient selon que la maladie est récente ou ancienne. On peut les rapporter toutes à la matière épanchée, au testicule, aux tuniques qui forment le kyste.

a. Le liquide de Vhydrocèle est ordinairement de la sérosité pure, d'une teinte légèrement citronnée, comme celle de l'hydropisie ascite. Des flocons albumineux s'y trouvent parfois suspendus ou mêlés. Elle était lactescente chez un malade que j'ai opéré au mois d'août 1836; je l'ai trouvée complètement verte, d'un vert porracé, chez un malade de M. Salacroux. M. Bostock , qui en a fait l'analyse , y a constaté l'existence de paillettes brillantes d'une nature qu'il n'a pu déterminer. On y a souvent observé des concrétions tantôt libres , tantôt adhérentes , d'une matière friable , comme graisseuse, micacée, ou ç^ grumeaux d'apparence fibriqeuse,

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carlilaf[ineusc.Il m'a semblé que de tels produits résultaient d'une certaine quantité de sanf; ou de quelques masses albumineuses dénaturées. La matière chocolat , dont on a tant parlé, indique un ancien hématocèle et non une hydrocèle. Hors la couleur jaunAtre, blancliAire on verdàtre, les altérations du liquide contenu dans la tunique vaginale, tiennent à ce qu'il s'y est mêlé du sang que le temps a décomposé ou rendu méconnaissable.

b. Epaisseur du kijste. Les plaques, les brides friables, plus ou moins fermes , quelquefois comme cartilagineuses , qui doublent dune manière inégale l'intérieur du sac et qui lui adhèrent souvent avec force, sont également des restes de sang épanché , des restes d'hématocèle par conséquent. De fausses membranes purement albumineuses pourraient seules appartenir à l'hydrocèle; mais elles sont rares. On les distinguera des précédentes en ce qu'elles s'organisent comme à la surface des plèvres ou se confondent d'une manière si intime avec la tunique vaginale qu'il est à peu près impossible de les en isoler , tandis que les concrétions fibrineuses s'en laissent détacher sans trop de difficultés. Ce sont elles qui tranforment parfois la poche en une coque épaisse, dure, fibro-cartilagineuse. Il est cependant vrai, quoiqu'on l'ait nié, qu'alors la tunique vaginale elle-même et ses enveloppes immédiates subissent réellement un certain degré d'épaississement en se confondant l'une avec l'autre. Il est vrai aussi que ce genre de lésion n'appartient point à l'hydrocèle proprement dite , que c'est une conséquence ou un accompagnement de l'hématocèle simple ou combiné. Dans l'hydrocèle, quelque volumineuse qu'elle soit, la peau n'est que légèrement amincie , parce que , en se développant ,- la tumeur emprunte celle des régions voisines. La même chose a lieu pour le fascia sous-cutané superficiel. Le dartos, qui vient en troisième lieu, s'amincit quelquefois ; dans d'autres cas, il devient plus fort, et revêt un aspect musculaire assez prononcé. Le fascia sous-cutané profond de l'abdomen, la gaîne en sautoir et la gaîne de l'anneau qui le séparent du crémaster sont le plus souvent éraillés, 'amincis •, méconnaissables ; tantôt oa trouve le crémaster réduit soit en partie,

ââÔ OPÉRATIONS SPÉCIALES.

soit en totalité, à l'état de feuillet fibreux; tantôt on voit qu'il est manifestement épaissi. Le prolongement des fascias intermusculaires , du fascia transversal , et du fascia propre , étalés à la surface de la tunique vaginale , au-dessous du crémaster , sont plus souvent éraillés , ou épaissis d'espace en espace qu'infiltrés ou transformés au tissu lardacé. Les bosselures, les renflements que présente quelquefois la tumeur, sont dus à ce que les fibres du dartos, du prolongement de l'anneau et du crémaster se sont laissées allonger ou écarter par la tunique vaginale distendue. Du reste, ces différentes tuniques conservent leur souplesse et tous les autres caractères de l'état normal. Elles ne sont altérées que mécaniquement; à part quelques exceptions rares, on n'y rencontre aucun indice de travail pathologique. C'est faute d'avoir bien distingué l'hématocèle de l'hydrocèle qu'on a rapporté une foule de faits contraires à ce que j'avance ici. c. Testicule. Ce qu'il y a de plus variable dans l'anatomie pathologique de l'hydrocèle , c'est l'état du testicule. Quand la maladie a débuté par la tunique vaginale, le testicule est ordinairement un peu affaissé, aplati, ridé, et, dans quelques cas , véritablement atrophié. Si l'orchite a existé de prime abord, il offre, au contraire, une augmentation de volume manifeste , mais sans autre altération appréciable. L'épididyme dur et bosselé se prolonge par en haut, par en bas et de chaque côté , de manière à déborder la glande séminale elle-même. Tout cela néanmoins se borne en général à de l'hypertrophie. De petits noyaux durs et blanchâtres , de véritables kystes peuvent exister à la surface de ces organes , et semblent se développer dans l'épaisselir de la tunique albuginée. J'ai vu un de ces kystes acquérir le volume d'une noix. Alors la tunique vaginale a souvent contracté quelques adhérences sous formes de brides , et de manière à ce que sa cavité soit comme divisée en plusieurs loges. J'ai vu à la Charité plusieurs malades dont l'hydrocèle était ainsi formée de divers kystes, contenant chacun une ou deux cuillerées de sérosité. J'en ai opéré un à la Pitié en 1834 qui avait la tunique vaginale transformée en une infinité de locales semblables. ]N'est-ce pas un de ces états,

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observés par Schmucker (1), que M. Larrey a décrit sous le nom d'hydrocèle hydalique ou (Xhydrocèle vésiculeuse ?

Plus ou moins épanoui, comprimé, le cordon est comme décomposé par l'écartement de ses parties constituantes , mais ordinairement sain d'ailleurs. Ses vaisseaux sont presque toujours resserrés, tandis que les artères et les veines qui rampent dans l'épaisseur du scrotum sont au contraire assez fortement dilatées. On y observe quelquefois aussi, cependant, un léger varicocèle.

m. Signes. On reconnaît l'hydrocèle à des signes variés ; elle se développe généralement de bas en haut ou du fond des bourses vers l'anneau du grand oblique. D'abord molle, comme fongueuse, elle finit par se tendre, par revêiir une densité, une fermeté fort grande.

a. Dans les premiers temps la /orme de la tumeur ne diffère pas sensiblement de celle d'un testicule hypertrophié. Plus tard elle s'allonge , devient pyriforme. Tourné du côté de l'abdomen, son sommet, tantôt délié, tantôt renflé en forme de tête, tantôt cylindrique, se prolonge parfois dans le canal inguinal , ou bien entre l'aponévrose du grand oblique et les téguments , mais il s'arrête le plus ordinairement un peu au-dessous de l'anneau. Elle offre presque toujours une espèce d'étranglement transversal vers le milieu de sa longueur, principalement en avant-, ce qui lui donne Yaspect d'une calebasse. Lorsque cet étranglement est très prononcé , lors par exemple qu'il est formé par l'anneau, qu'une portion de la tumeur s'est développée dans le canal inguinal, Dupuytren lui a donné le nom dhydrocèle en bissac. Ainsi coudée sur sa face antérieure , la tumeur est plus longue que large ; quelquefois pourtant elle est comme refoulée sur elle-même, singulièrement agrandie dans son diamètre transversal; souvent aussi elle offre des bosselures sur d'autres points, en haut, en bas , en dehors , en dedans , toutes circonstances qui tiennent à ce que les enveloppes scrotales se sont laissées érailler ou distendre d'une manière inégale par la tunique vaginale. Il arrive enfin qu'elle conserve la forme d'une , (!) Rougemont, Bibl. chir. du Word, p. 36.

sphère , ou régulière ou bosselée , jusqu'à son extrême développement; quelquefois encore sa base est en haut et son sommet en bas , ainsi qu'il s'en est présenté plusieurs exemples remarquables à la Charité.

h. Le volume de l'hydrocèle n'est pas moins variable que sa forme. Réduit dans certains cas à celui d'un petit œuf de poule, il peut s'élever jusqu'aux dimensions d'une tête d'adulte.Comme collée contre ranneau,chez quelques hommes, on la voit dans d'autres se prolonger jusqu'auprès du genou. Elle peut contenir depuis une cuillerée jusqu'à deux , trois et même quatre litres de liquide ; cependant elle ne dépasse guère la grosseur d'une tête d'enfant nouveau-né , et c'est ordinairement de quatre à dix onces de sérosité qu'on y trouve.

c. Le poids en est généralement moindre qu'on ne serait d'abord disposé à le penser. Semblable à celui d'une égale quantité d'eau quand l'hydrocèle est simple et primitive, il est plus considérable lorsque le testicule est engorgé ou qn'il s'est fait quelque dépôt concret dans la tunique vaginale. Aussi la légèreté de la tumeur est-elle un des principaux signes de sa simplicité. Ce sont , au surplus , des différences toutes naturelles , puisque le sang est plus pesant que la sérosité , et que les tumeurs solides sont encore plus pesantes que le sang, soit liquide , soit coagulé.

d. Tant que la tunique vaginale n'est que modérément remplie , on peut y constater une véritable fluctuation. Plus tard, au contraire , le flot, le déplacement du liquide est parfois fort difficile à sentir. L'exploration doit, d'ailleurs, en être faite , comme il a été dit en parlant de l'hydrocèle aiguë.

e. Le signe pathognomonique de l'hydrocèle , celui que , depuis long-temps , les praticiens admettent comme le plus certain , se tire de la transparence de la tumeur. Pour l'obtenir, il faut que le malade soit placé dans un Heu sombre , sur un Ht dont les rideaux soient fermés , par exemple, que le scrotum soit tendu et soulevé , que la main ou tout autre corps opaque soit appliqué comme une plaque par son bord sur le devant de la tumeur, que le chirurgien soit d'un

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côté pendant qu'on tient une bougie allumée de l'aulrc , de manière enfin que la lumière ne puisse arriver à l'œil qu'après avoir traverse l'hydrocèle. En s'y prenant ainsi, on distingue parfaitement la masse transparente de la tunique vaginale pour peu qu'il y ait d'eau , do la masse opaque formée parle testicule ou l'épididyme. Il est possible cependant de s'en laisser imposer ici sous deux points de vue : IMa transparence est quelquefois aperçue, quoiqu'il n'y ait point d'hydrocèle. M. Roux dit l'avoir constatée dans un cas où il n'y avait que sarcocèle. Une simple iniiltraiion séreuse , une légère raréfaction des enveloppes du scrotum chez les enfants et les sujets pâles, ou dont la peau est très mince , la font naître dans quelques cas, La main , placée très obliquement avec les doigts trop peu serrés, la lumière ou l'œil mal disposés , peuvent aussi en donner l'idée en rejetant les rayons lumineux sur les parois de la tumeur ; 2" c'est un signe qui manque assez souvent, d'abord quand le liquide épanché n'est pas de la sérosité pure ; le sang fluide ou concret, la matière chocolat, rousse, lie de vin, lactescente , etc., ne le font point naître. Il n'existait pas chez le sujet que j'ai opéré avec M. Salacroux, et qui avait la tunique vaginale remplie d'un liquide fortement coloré en vert , non plus que chez un autre malade opéré à la Charité en octobre 1836, d'une hydrocèle à sérosité légèrement trouble. Ensuite on ne l'observe que rarement, quand les enveloppes du kyste ont contracté un certain degré d'épaississement, lorsqu'elles ont subi la dégénérescence lardaeée, cartilagineuse, lorsque des plaques de fibrine ou d'albumine se sont déposées à la surface interne de la tunique vaginale. J'ajouterai, toutefois , que son absence indique à peu près constamment, ou bien un liquide opaque, ou bien une altération profonde dans la texture du kyste , et dans tous les cas une hydrocèle compliquée , une tumeur qui appartient plutôt à la classe des hémalocèles qu'à celle des hydrocèles proprement dites. Si du sang s'épanche en effet dans la tunique vaginale , il se dénature et forme à la longue les matières lie de vin, chocolat, roussàtre , les brides , les concrétions de toutes sortes , les doublures friables ou fibro-

cartilagineuses de la poche , etc. ; mais il peut arriver aussi que le sérum s'isole du cruor, que la matière colorante disparaisse , qu'au bout de quelques mois ou de quelques années il n'y ait plus dans la tumeur qu'un fluide citrin avec une coque aussi épaisse que dure.

Chez d'autres malades, la transparence qui existait d'abord, ne se retrouve plus pendant quelques semaines , et reparaît ensuite d'une manière évidente. C'est un fait que j'ai déjà constaté trois fois, et dont M. Bérard aîné m'a communiqué aussi une observation. Quelquefois encore, la transparence une fois dissipée ne revient plus. L'explication de ces anomalies est facile adonner ; et, chose singulière, elle s'est présentée en quelque sorte le même jour à M. Bérard et à moi. J'en avais fait le sujet d'une leçon à la Charité le matin, quand ce chirurgien m'annonça l'avoir communiquée aux élèves de l'hôpital Saint-Antoine, la veille. Cela tient à ce qu'une certaine quantité de sang s'exhale, s'épanche d'une manière quelconque au milieu d'une hydrocèle plus ou moins ancienne. De translucide, le liquide de la tunique vaginale devient alors opaque. Si plus tard la matière colorante du sang disparaît, la transparence se rétablit. Dans le cas contraire l'hydrocèle reste définitivement transformée en hématocèle.

Du reste, l'œil suffît pour constater la transparence d'une hydrocèle , si elle existe réellement, et le tube de M. Ségalas, les miroirs réflecteurs quels qu'ils soient, n'apprendront rien de plus dans les autres cas. Quand elle manque, il faut en accuser l'altération du sac ou du liquide épanché, et non l'imperfection des moyens explorateurs. Une circonstance qui pourraitcependantla masquer jusqu'à un certain point, c'est la position du testicule et du cordon. On la cherche en général en avant, en dehors et en haut, parce que le testicule est presque toujours refoulé en dedans, en bas et en arrière; mais si le testicule se trouvait, par anomalie, soit en avant, comme j'en ai observé quatre ou cinq exemples, soit directement en dedans, ou en dehors, on conçoit, à la rigueur, qu'il puisse se placer entre l'œil et la lumière au point de tromper l'observateur dans un examen rapide. L'erreur alors serait jusqu'à un cer-

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tain point pardonnable, surtout s'il y avait en môme temps gonflement, maladie de répididyme ou du testicule.

Quoique variées , les maladies qui ont été quelquefois confondues avec Ihydrocèle peuvent être rapportées à deux classes, les unes ayant leur [)oinl de départ dans la glande séminale, les autres lui étant éiranf^ères. Toutes les nuances du sarcocèle appartiennent à la première classe. L'entérocète. l'épiplocèle, le varicocèle, l'iiématocèle, les kystes, les tumeurs graisseuses ou autres qui se développent soit dans le scrotum, soit dans le canal inguinal, constituent la seconde. Un élève m'a montré dans la cloison, sur un cadavre, une tumeur ovoïde , régulière , mobile , qui en aurait facilement imposé si elle avait été moins lourde. Une tumeur du même genre avait déjà été indiquée par M. Malère,sice n'est qu'elle contenait quatre livres d'eau; le malade en est mort.

IV. A. Pronostic. Abandonnée aux ressources de l'organisme, l'hydrocèle chronique dure indéfiniment et ne disparaît presque jamais. Les cas de guérison spontanée qu'on en a cités sont des exceptions tellement rares, qu'il est impossible de compter sur une semblable terminaison. Je n'en ai rencontré qu'un exemple jusqu'ici; c'était chez un enfant âgé de sept ans; la tumeur avait le volume d'un œuf de poule et datait de quinze mois. Elle disparut complètement dans l'espace de dix jours j mais un mois plus tard, je reconnus que la sérosité commençait de nouveau à s'épancher dans la tunique vaginale.

b. Déchirure accidentelle du hjste. Il est possible néanmoins que l'hydrocèle se dissipe, du moins pour quelques semaines, sans traitement, mais alors c'est sous l'action de quelque violence qui , déchirant le kyste , force le liquide à s'infiltrer ailleurs. Bertrandi en rapporte un exemple; le malade s'étant livré à un excès de boisson , se trouva pressé par un grand besoin d'uriner. Celui dont parle Sabatier était atteint d'une toux violente. Dans le cas qu'il cite, M. Krimer fait aussi mention d'un effort. La même remarque s'applique à l'observation que m'a communiquée M. Serre. Le malade observé par Loder avait reçu un coup de pied

de cheval. Un fait semblable s'est présenté en 1836, à la Charité. Chez un autre malade, qui vit son hydrocèle se dissiper on une nuit la veille du jour où on devait l'opérer, on n'aperçut cependant point d'infiltration dans les bourses . et il n'a point été question d'effort j mais le fait ne m'a pas été donné avec assez de détails pour qu'il soit permis d'en rien conclure sous ce rapport. L'accident est d'ailleurs d'une explication facile. Un effort , une pression , une secousse, éraille, déchire la tunique vaginale; la sérosité s'épanche, s'infiltre aussitôt, soit dans le cordon, du côté du canal inguinal, soit entre les diverses lames du scrotum et jusque dans les parois du ventre , comme chez le sujet de M. Lacordère. Alors le kyste s'affaisse, fait place à l'œdème du cordon, des bourses ou de la verge , œdème qui disparaît en général assez vite quand le sujet n'est ni trop âgé, ni d'une constitution délabrée. Du reste, il est rare qu'en pareil cas la guérison soit permanente. Chez le malade soumis à mes soins , l'infiltration ne se maintint que trois jours. L' hydrocèle revint bientôt après. Au bout de trois semaines, elle était déjà reconnaissable. Chez un malade qui se l'était écrasée contre le pommeau de la selle, la tumeur avait repris son premier volume au bout de six mois. La même chose eut lieu dans les exemples rapportés par Bertrandi , Sabatier , Boyer, M. Nocelet(l), et si on ne l'a pas notée partout, cela tient probablement à ce que les blessés n'ont pas été revus quelques mois après l'accident. Ainsi c'est bien l' hydrocèle qui se reforme après s'être épanchée par une rupture, et non pas , comme on pourrait le croire d'abord , une hydrocèle qui se découvre après avoir été momentanément masquée par une infiltration accidentelle. Quand l'hydrocèle est volumineuse, cette infiltration envahissant la verge et les parois abdominales , donne quelquefois au scrotum un volume qui effraie les malades. M. Roux fat consulté en 1828 pour un cas de ce genre. Le médecin lui-même, quoique fort instruit, n'était pas sans inquiétude. Les ecchymoses qui s'y ajoutent souvent pourraient en outre , dans certains cas , faire naître l'idée de gangrène, si le praticien ne connaissait point cet ac-

(1) Gaz. méd., 1838, p. 156.

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cident de l'hydrocèle. Les observations que j'ai rassemblées prouvent d'ailleurs qu'il n'y a là aucun danger. Un bon suspensoir, des topitjues résolutifs, quelques jours de repos suffisent pour résoudre l'œdème, qui se dissiperait probablement même sans cela. Le sujet dont parle M. Serre en était si convaincu, qu'il faisait ainsi disparaître son hydrocèle par écrasement chaque fois quelle devenait trop gênante.

y. Traitement. L'hydrocèle peut être soumise à deux sortes de médications, l'une palliative, l'autre radicale.

a. Cure palliative de l'hydrocèle. Les opérations auxquelles on soumettait autrefois les malades affectés d'hydrocèle étaient si douloureuses, si incertaines dans leurs résultats , qu'on dut se demander si elles n'étaient pas pires que le mal. Aussi voit-on de Vigo prescrire tout simplement de vider la tumeur deux fois l'an, et Paracelse défendre absolument de l'ouvrir. Aujourd'hui encore il arrive souvent que le chirurgien est obligé de s'en tenir au procédé de J. de Vigo, tantôt parce que le malade s'exagère la gravité de l'opération, ou est trop pusillanime pour en accepter aucune; d'autres fois parce qu'il lui est impossible de suspendre ses occupations, et de rester huit jours en repos; tantôt aussi parce qu'il est trop âgé pour sentir la nécessité de guérir radicalement une infirmité de si peu d'importance. On se borne donc, dans ces différents cas , à vider la tunique vaginale chaque fois que sa distension devient trop gênante. Comme l'épanchement ne manque presque jamais de se reproduire bientôt après, et qu'on est ainsi astreint à répéter la ponction tous les deux, trois, quatre, six ou huit mois, cette manière de traiter l'hydrocèle a pris le nom de cure palliative.

L'opération se fait comme par la méthode des injections , dont elle constitue en réalité 1g premier temps. Le malade peut rester assis ou debout. La pointe d'une lancette, d'un bistouri remplacerait ici sans inconvénients le trois-quarts à hydrocèle. Alors cependant il serait bon de glisser un stylet dans la plaie, afin d'en maintenir le parallélisme pendant l'écoulement du liquide. Tout cela est moins qu'une saignée. Aucune précaution n'est indispensable ni avant ni après. L'opéré peut vaquer à ses occupations le jour même, à la IV. 17

condition seulement de porter un bon suspensoir, de ne pas se fatiguer. En général le kyste se remplit de nouveau dans l'espace d'un à trois mois ; quelquefois pourtant, et j'en ai vu plusieurs exemples , l'hydrocèle ne revient au même degré qu'après plus d'une année. Dans certains cas plus rares, elle ne revient point du tout. Il arrive encore, également par exception, qu'après la ponction la tunique vaginale s'enflamme au point d'entrer en suppuration., de transformer sa cavité en un véritable abcès. L'un des malades qui se sont offerts à mon observation, dans cet état, me donna d'assez vives inquiétudes pendant huit jours. La fièvre était intense; l'inflammation avait gagné une partie de la région iliaque. Il fallut fendre largement la tumeur sur plusieurs points, et la détersion du foyer ne s'obtint qu'au bout de plusieurs semaines. M. A. Gooper cite un cas où la simple ponction fit aussi naître des accidents très graves ; il en rappelle même un autre qui fut suivi de la mort le sixième jour.

b. Cure radicale. On trouve dans la thèsedeM.Lesueurla preuve que les sangsues et les dérivatifs ont plusieurs fois triomphé de l'hydrocèle. D'un autre côté , on voit que Dupuytren en a guéri quelques unes au moyen de vésicatoires appliqués sur la tumeur ; d'autres praticiens ont rapporté plusieurs faits à l'appui de cette dernière pratique. A en croire Bertrand! , le moxa n'a pas été moins efficace dans quelques cas. M. Graefe vante , comme Keate l'avait fait en 1788 , une dissolution de muriate d'ammoniac dans l'alcool ou le vinaigre scillitique. J'ai vu moi-même deux fois l'hydrocèle se dissiper sous l'influence de cataplasmes astringents et de frictions mercurielles ; mais , ces succès exceptionnels ne se rencontrent guère que dans l'hydrocèle peu ancienne , peu volumineuse , qui reconnaît pour cause , soit une lésion traumatique , soit une irritation dont il est possible de détruire le principe. Chez les deux sujets que j'ai vu guérir, la maladie ne datait que de deux mois , avait été produite par un gonflement blennorrhagique du testicule. Le vésicatoire , le muriate d'ammoniac dissous dans l'eau , ou dans de gros vin rouge , les astringents les plus forts , ont été vainement employés dans mon service sur d'autres

HYIiROCÈLE. 2ô«)

malades, dont l'hydrocèle ne datait cependant que de six semaines et résultait d'un froissement des testicules ; les sangsues , les émoUicnis avaient été préalablement mis en usage avec tout aussi peu de succès.

1" L'opération préférée pour la cure radicale a singulièrement varié depuis Gelse. L'incision de la tumeur, l'excision d'une portion du sac , les scarifications de son intérieur, sa cautérisation avec les caustiques ou le fer rouge, l'emploi détentes, de mèches, de canules, de sétons, d'injections diverses ont été tour à tour vantés au point de constituer diverses méthodes , dont la chirurgie moderne a fini par rejeter le plus grand nombre.

2° La cautérisation , qu'Aétius décrit d'après Léonidas, que les] uns pratiquaient en plaçant un escarroiique à la partie inférieure , d'autres à la partie supérieure de la tumeur, en le renouvelant jusqu'à ce qu'il en eût atteint le liquide , que certains opérateurs aimaient mieux effectuer avec un métal incandescent, avec le cautère en forme d'L , dont parle Paul d'Égine , était en usage, comme on le voit, long -temps avant Guy de Chauliac , auquel Sabatier semble la rapporter. Préférée par G. de Salicet , Thévenin , M. A. Severin, Dionis, reproduite mille fois depuis , elle a été vantée en Angleterre , en France , en Allemagne ; mais, sous quelque forme qu'on la propose, c'est une méthode qui doit être définitivement proscrite.

3° Les tentes, les canules, moins dangereuses ou moins barbares , me sembleraient être dans le même cas , si quelques hommes d'un grand renom n'avaient pas cru devoir leur donner encore quelque appui de nos jours. Loin d'être dû à Franco , à F. d'Aquapendente ou à Moïnichen , comme Sabatier et Boyer tendraient à le faire croire, l'usage des tentes remonte au moins jusqu'à G. de Salicet, lequel s'exprime en ces termes , en parlant de l'hydrocèle : « Soit la bourse percée avec une lancette , soit tirée l'eau , et soit mise dedans le pertuis une tente, afin que libéralement, quand tu voudras , tu puisses tirer hors ce qui est dedans l'éminence. » Seulement, au lieu d'un procédé aussi simple, F. de Hilden a proposé de lier la tunique vaginale , de l'in-

260 OPîîaATÏONS SPÉCIALES.

ciser et d'y laisser une mèche effilée , conduite que Bell a suivie sous ce dernier point de vue. Monro, imité de nos jours par M. Guérin (1) , veut qu'on irrite la tunique séreuse avec le bout de la canule du trois-quarts , et M. Larrey, qu'on place à demeure , pendant quelques jours, un bout de sonde en gomme élastique dans son intérieur. S il est incontestable qu'on doive à l'emploi de ces moyens un certain nombre de succès , il est également vrai qu'au lieu de produire l'adhésion simple des surfaces, ils en causent assez souvent la suppuration, et qu'ils ne réussissent pas assez consiam.ment pour qu'on puisse les mettre en balance avec les méthodes généralement suivies maintenant.

5° Il faut en dire autant du séton , dont Sabatier ne trouve aucun vestige dans les anciens , que Sprengel rapporte à Lanfranc, et que M. S, Cooper attribue à Franco, quoique Galien l'ait probablement indiqué quand il dit qu'on doit retirer l'eau des bourses avec une seringue ou par le moyen d'un séton. C'est d'ailleurs à l'occasion du médecin de Pergame que Guy de Ghauliac conseille de prendre « la bourse avec des tenailles plates, fenêtrées au bout, pour les percer en passant à travers leur ouverture une aiguille longue , à la tête de laquelle est le séton qu'on laisse dans la plaie jusqu'à ce que l'eau soit vidée. » Il semble, en outre, comme le remarque Leclerc , que C. Aurelianus en ait voulu parler. Peyrilhe croit aussi en avoir trouvé l'idée dans Paul d'Égine. Bien que Paré et presque tous les auteurs l'eussent recommandé jusque vers la fin du dix-septième siècle , ce moyen, que blâme Pigray, n'en était pas moins presque entièrement abandonné , lorsque Marini et Pott entreprirent de le faire de nouveau prévaloir; mais il n'y a aucune raison de croire que le séton encore employé par M. Green (2) , soit dorénavant préféré par personne. D'ailleurs , si on voulait enfin y revenir, le mot seul en dit assez, et il suffit de rappeler qu'un ruban de toile fine, une longue mèche de coton ou de toute autre substance , devrait être passée à

(1) Rey, Thèse n^ 79. Paris, 1834, p. 89.

(2) TTie Lancet, 1859, vol. XIJ, p. 38S.

HVDROCÈLE. 261

travers la tiimaur, ])i>ur qiio chacun comprenne la manière de pratiqiuT une semblable opération.

f) ' M. Van Onsenoorty qui emploie le selon sous le nom de ligature, se sert d'une aiguille en demi-cercle pourvue d'un œil près de sa pointe. Pour l'hydrocèle ordinaire , il su[)pose la tumeur divisée en trois parties égales par deux lignes transversales. Introduisant son aiguille par la ligne supérieure, il la fait sortir par l'inféiieure, donne issue à la sérosité, la retire et serre la ligature au moyen d'une rosette. Pour les grandes hydrocèles , l'aiguille, munie d'un fil double , est introduite par la partie moyenne de la tumeur. x\près en avoir fait sortir la pointe au-dessus de la ligne fictive supérieure , ou en dégage un des fils et on la ramène dans l'intérieur de la tumeur pour la faire sortir au-dessous de la ligne fictive inférieure. Le second fil étant dégagé et la tumeur vidée on divise l'anse qui correspond à l'ouverture d'entrée de l'aiguille, afin d'avoir deux ligatures qu'on noue séparément. Pour l'hydrocèle double , une seule ligature est passée de haut en bas, et obliquement à travers la cloison. Peu serrées d'abord, nouées à l'aide d'une rosette afin dêtre resserrées à volonté suivant le degré d'inflammation, ces ligatures doivent être assez fortes pour opérer la section des parties qu elles embrassent.

l'M.Kerst s'étant aperçu que la sérosité s'écoule difficilement par l'ouverture de l'instrument Onsenoort; que souvent il y a des infiltrations et des abcès , a proposé une aiguille trois-quarts dont la courbure forme un quart de cercle de trois pouces et demi de diamètre. La tige en est percée près de la pointe , et sa canule offre deux ouvertures latérales près de l'extrémité supéiieure. L'introduction s'en fait comme pour l'aiguille de M. Van Onsenoort. Le fil est dégagé et la lige retirée. La sérosité s'écoule librement par la car.ule qu'on fait avancer graduellement à mesure que la tumeur se vide et qu'on retire à la fin par l'ouverture inférieure.

8" Pour traiter l'hydrocèle par le séton , il faut, dit M. Laugicr, traverser la tumeur à l'aide d'un trois-quarts; retirer la tige de cet instrument; en traverser la canule avec

un slylet aiguillé chargé du séton ; rentrer alors la canule dans la tumeur qui commence seulement à se vider; quand elle est vide, achever de retirer la canule , en laissant le séton, dont on noue lâchement ensuite les extrémités. Mais il est difficile de comprendre l'utilité de semblables moyens quand «n a été témoin des succès et de la simplicité de la méthode généralement suivie en France.

9° Incision. Pratiquée du temps de Gelse , de Guy de Chauliac , l'incision s'exécute à l'aide d'un bistouri droit ou convexe. Le malade est couché sur le dos , les membres modérément fléchis. Le chirurgien embrasse le scrotum par derrière avec la main gauche et tend ainsi la tumeur. De la main droite , il en incise la partie supérieure , en pénétrant de dehors en dedans s'il se sert du bistouri convexe , et par ponction s'il emploie le bistouri droit. L'ouverture doit être d'abord assez large pour permettre d'y introduire le doigt , qui devrait être remplacé par une sonde cannelée , si , par mégarde , on avait fait une incision trop petite. Un bistouri boutonné sert ensuite à compléter la division de toute la paroi antérieure du kyste , en procédant de haut en bas et de dedans en dehors. Comme on a pour but de produire l'adhérence des deux feuillets de la tunique vaginale en faisant naître une inflammation suppurative , la plaie doit être remplie de charpie et pansée chaque jour, de manière que la cicatrisation ne puisse s'en effectuer que du fond vers les bords. Par ce moyen, on obtient, en général, une guérison solide ; seulement il n'est pas rare que quelques points de la membrane échappent à la suppuration et donnent lieu , par la suite, à de petits kystes qui permettent à la maladie de se reproduire en partie. La douleur et les accidents qui l'accompagnent quelquefois , la longueur du traitement , l'ont généralement fait rejeter, en France du moins , depuis qu'on en possède de plus simples ; en sorte que , malgré les raisons de M. Rust , de M. Warren , de M. Dieffenbach , de M. Gama , de M. Bégin (1), de M. Chelius (2), qui semblent encore la préférer à toute autre, cette

(1) Élém. de chir., etc., 2« édit., t. HT, p. 525.

(2) Archives gén. de méd., t. IX, p. 230.

méthode ne paraît plus devoir former qu'une ressource exceptionnelle.

lOo Excision. L'excision semble avoir été mise en usage aussi dès le temps de Léonidas. On trouve, en effet, dans les auteurs anciens, qu'après a\ oir ouvert la tumeur, quelques uns d'entre eux saisissaient les lèvres de la tunique vaginale, et les roulaient en dedans sur des crochets, pour l'arracher. Toutefois, c'est à Douglas qu'on doit d'avoir fixé sur elle l'attention des chirurgiens du dernier siècle, et l'importance qu'elle conserve encore parmi nous. Il y a plusieurs manières de la pratiquer. Le chirurgien anglais commençait par circoiisciire, à l'aide de deux incisions, un lambeau elliptique de téguments sur le devant du scrotum , enlevait ce lambeau, ouvrait la tunique vaginale, qu'il disséquait ensuite peu à peu jusqu'auprès des adhérences du testicule, afin d'en exciser aussitôt les deux côtés à l'aide de bons ciseaux. Boyer recommande une simple incision sur toute la longueur de l'hydrocèle, puis de disséquer la tunique vaginale aussi loin que possible du côté de la glande séminale, avant de donner issue au liquide , d'ouvrir ensuite le kyste, et d'en exciser les lambeaux. Enfin, Dupuytren trouve plus simple d'embrasser en dessous toute la tumeur avec la main gauche, afin d'en étendre autant que possible la paroi antérieure, d'inciser en second lieu, comme Douglas ou comme Boyer, selon qu'il lui paraît nécessaire ou non d'emporter un lambeau des téguments, puis d'énucléer en quelque sorte la tunique vaginale en la repoussant d'arrière en avant, de la chasser, en un mot, à peu près comme on expulse un noyau de fruit en le pressant avec les doigts. Cela fait, il ouvre le kyste et l'excise comme il a été dit précédemment. La plaie est aussitôt remplie de charpie mollette , quel que soit le procédé qu'on ait suivi, et le reste du pansement est absolument le même qu'après lincision simple. On voit, par cet exposé, que l'excision, encore préférée par M. Fricke (1), est une méthode douloureuse, nécessairement plus longue que les autres. Ses avantages sont de ne pas

(1) L'Expérience, t. II, p. 408.

permettre à la maladie de se reproduire, puisqu'elle détruit sans retour l'or^jane qui en est le siège. Cependant , comme il est impossible d'enlever la totalité de la tunique vaginale, on ne voit pas comment elle mettrait irrévocablement à l'abri de toute récidive. Ainsi que le remarque Boyer, l'expérience a d'ailleurs prouvé que l'hydrocèle était quelquefois revenue après l'excision , tout aussi bien qu'après l'incision ; c'est donc encore une méthode à proscrire du traitement de l'hydrocèle simple.

11° Excision partielle et réunion immédiate. \jne remarque de Pott semblerait indiquer que ce chirurgien ne regardait pas la disparition de la cavité vaginale comme indispensable à la guérison de l'hydrocèle. M. Ward soutient même que l'hydrocèle guérit souvent, quoique la cavité séreuse du scrotum ait conservéses dimensions premières, et M.Greenfl) invoque à l'appui de cette opinion une pièce conservée au musée de l'hôpital Saint-Thomas. M. Ramsden est du même avis, et, d'après M. Walsh, M. Kinder Wood , serait parti delà pour imaginer une méthode nouvelle. Après avoir divisé, dans letendue de quelques lignes , tous les tissus jusqu'à la tunique vaginale , le chirurgien dissèque, pour l'exciser, un petit lambeau de cette membrane. Le liquide étant évacué, on réunit immédiatement la plaie à l'aide d'un point de suture.

Sans partager à ce sujet les espérances de M.Walsh, ou de son compatriote, je ne puis omettre de dire cependant qu'une observation recueillie dans mon service à la Pitié, en 1831, viendrait peut-être à l'appui des présomptions de Pott. Le malade était âgé de cinquante et quelques années. Son hydrocèle avait le volume des deux poings. Je l'opérai par l'injection vineuse. Le scrotum était presque revenu à son état naturel, lorsqu'une attaque d'apoplexie enleva cet individu le vingt-sixième jour de l'opération. Curieux de voir où en était le travail pathologique, je disséquai avec soin les parties, et fus étonné de trouver la lunique vaginale entière avec son poli naturel, ne contenant plus, dans sa partie

(1) r/;eZance(, Yol.Xn, p. 388.

UVDROCÈLK. 205

inférieure, qu'une masse (jliitineuse léffèremont verdàire, filamenteuse, qui n'avait roniracié aucune adliérence. Le testicule et les enveloppes étaient d'ailleurs lout-à-fait sains. Sur deux sujets que j'ai pu examiner depuis, la cavité vaginale avait, au contraire, entièrement disparu. M. A. Cooper cite aussi un cas oîi la tunique va{;inale n'était qu'incomplètement oblitérée : mais peut-on Jii'firmer qu'alors la guérison eût été radicale. Si une hydrocèle guérie par l'injection irritante peut revenir au bout de trente ans, comme chez le malade de M. Ansiaux (1), ou seulement au bout de quelques années , do quelques mois , conime il en existe une foule d'exemples, n'est-il pas évident que, dans ces cas, la tunique vaginale n'était point oblitérée?

\l. Injections. Presque tous les auteurs modernes, fondés sur une assertion d'A. Monro, attribuent l'idée des injections dans la cure radicale de l'hydrocèle à un chirurgien militaire du même nom que cet écrivain. Elles avaient cependant été proposées , mises en usage long-temps auparavant. Celse dit déjà que si l'eau est dans une poche, il faut, après l'avoir évacuée, faire des injections avec une dissolution de nitre ou de salpêtre. Lembert de Marseille , dont les commentaires et les observations ont été publiés en 1677, dit formellement que la meilleure méthode à suivre dans le traitement de l'hydrocèle consiste à retirer Veau au moyen dune canule , afin de pouvoir enflammer ensuite le kyste, en y injectantpar la même canule de l'eau phagédénique. Ses essais lui ont donné tant de confiance dans cette médication, qu'il se promet bien de ne plus en employer d'autre. Les éloges qui lui furent prodigués d'abord par Monro, puis par Sharp et Earle, ayant été affaiblis pai-.les insuccès de plusieurs autres praticiens, la méthode des injections ne prit point en Angleterre, et n'a même fini par être généralement adoptée en France que depuis le mémoire de Sabatier. Comme c'est à peu près la seule qu'on suive maintenant, je vais m'y arrêter d'une manière spéciale, et la donner avec plus de détails qu'aucune des autres.

(1) Cliniq. chirurg., 2' édit., p. 215,

Je n'ai point à combattre les assertions de ceux qui veulent qu'au lieu du trois-quarts ordinaire, on se serve d'un troisquarts aplati, ou qu'avant de faire la ponction on divise la peau et les couches sous-jacentes avec une lancette, l'inutilité de ces précautions étant aujourd'hui complètement reconnue. L'opinion de D. Scacchi, qui a beaucoup vanté une canule élastique surmontée d'une pointe tranchante, n'a pas besoin non plus d'être discutée, attendu que depuis longtemps le trois-quarts dit à hydrocèle, avec ou sans crénelure sur l'une des faces de sa canule, est regardé comme devant suffire dans tous les cas. Toutefois, si l'on ne varie plus sur le meilleur instrument à employer, ni sur la manière de faire la ponction, de retirer le liquide, il n'en est pas toutà-fait de même de l'agent irritant.

a. Liquides divers. Les anciens avaient recours, comme nous l'avons vu , à des solutions plus ou moins acres. Lembert se servait à'eau de chaux chargée de sublimé corrosif. Le chirurgien dont parle Monro employait de Y alcool pur ou affaibli avec de l'eau. Dans le même temps le vin rouge fut aussi tenté. Earle a beaucoup préconisé le vin de Porto, tandis que Juncker préférait le vin de Médoc, et que Levret se contentait d'une solution de potasse caustique. La solution àe sulfate de zinc indiquée par Bertrandi, M. A. Cooper, a réussi cent fois sur cent six entre les mains de M. Mott. Boyer, Dupuytren, ont définitivement fait adopter le vin rouge, soit simple, soit avec un peu d'alcool, ou dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins. J'ai vu faire usage, et j'ai moi-même employé l'alcool camphré, pour atteindre le même but. Veau froide (i), l'air (2), le lait, le liquide même de l'hydrocèle , la solution de sel marin, d.'alun{'i), de nitrate d'argent (4), de tannin{5), ont été essayés aussi. Quand on songe au résultat à atteindre, il est aisé de coni'*

(1) Béclard, Fricke, l'Expérience, t, II, p. 408

(2) Gimbernat, ibid., p. 404. — Manieri, Journal des conn. méd.-chir., mai 18-38, p. 215; cinq exemples,— Riccardi.OôveTOaî. praî., p. 11, 1836.

(3) Gerdy, Archiv. gén. de méd., décembee 1837.

(4) Parent, communication privée, 1838.

(5) Chaumet, id., 1839.

prendre quf ces divers n({entssont, en définitive, de nature à satisfaire quelquefois le praticien. Il s'agit, en effet, d'irriter la tunique vaginale, de faire naître une inflammation adhésive à son intérieur. Or, de l'eau froide, du vin de toutes les espèces, de l'eau-devie, des solutions caustiques, un liquide quelconque, en un mot, de même que le bec d'une canule, d'une tente, la présence d'un corps étranger, quel qu'il soit, sont évidemment propres à produire ce résultat ; le tout est de savoir lequel réussit le mieux en entraînant le moins d'inconvénients.

b. Vin roi/f/c. L'expérience paraissant s'être prononcée jusque là en faveur du gros vin rouge, animé d'un peu d'alcool, ou dans lequel on a fait bouillir des roses, je ne voyais pas, en 1832, ce qui aurait pu porter à essayer d'autres liquides. Il faut dire pourtant que l'alcool, rejeté par beaucoup d'auteurs qui le croyaient trop irritant, ne produit rien de plus effrayant que le vin ordinaire, et que, si je n'en adoptais pas l'emploi , c'est que je l'avais vu manquer trois fois sur onze malades opérés, tandis que le vin, que j'avais moi-même essayé dans soixante cas environ, n'avait échoué que cinq fois. Fondé sur de nouvelles expériences, je tiendrai aujourd'hui un autre langage, après avoir décrit en détail l'injection vineuse.

i'^ Manuel opératoire. Avant de vider le scrotum, on prépare une seringue de la capacité d'à peu près un demi-litre, et bien conditionnée ; il faut avoir en même temps un litre ou deux de liquide disposé comme il vient d'être dit, et un réchaud plein de charbons ardents pour le chauffer. Divers bassins sont aussi nécessaires, soit pour contenir le vin à injection , soit pour recevoir l'eau de l'hydrocèle. Lorsque tout est assuré de ce côté , le malade étant placé sur un lit garni d'alèzes, le chirurgien soutient le scrotum, comme pour l'incision ou l'excision, s'assure de nouveau qu'il a bien une hydrocèle sous les yeux, et non une autre maladie; que le testicule et les divers éléments du cordon sont dans tel sens et non dans tel autre. De la main droite , l'opérateur saisit ensuite le trois-quarts armé de sa canule, et l'enfonce d'un coup sec sur la partie antérieure, inférieure et externe de la

268 OPÉRATIOXS SPÉCL\LES.

tumeur, jusqu'au centre du liquide. Ce point doit être préféré, par la raison que, dans l'état ordinaire, le testicule et ses dépendances se trouvent en dedans, en bas et en arrière, et que c'est le meilleur moyen de tomber au mil eu de la tunique vaginale. Il est inutile de dire que si on avait reconnu une disposition différente avant de commencer, l'instrument devrait être porté dans un autre sens , sur le point qui paraîtrait le plus convenable; le défaut de résistance, une gouttelette de liquide qui s'échappe parfois entre la plaie et la canule, la profondeur à laquelle on est arrivé, le vide où semble se trouver la pointe du trois-quarts, indiquent suffisamment que l'instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien en embrasse alors la canule près de la peau avec les deux premiers doigts de la main gauche , et retire sur-le-champ le poinçon pour permettre au liquide de s'écouler. Lorsque la poche est en partie vide , il la presse dans toutes les directions, en ayant soin que le bec de la canule ne vienne pas se placer entre les enveloppes du scrotum. Jusque là il ne faut pas non plus que ce bec s'applique sur la face interne de la cavité morbide au point de gêner la sortie du liquide.

Un aide remplit aussitôt l'instrument avec l'injection, qui doit être à une température d'environ trente-deux degrés, plus, si les tissus de l'individu paraissent peu irritables, ou si le liquide n'est pas par lui-même très irritant, un peu moins dans les cas opposés , à un degré tel enfin que la main puisse la supporter, quoique avec quelque peine. Le siphon de la seringue est ensuite porté dans l'ouverture externe de la canule, à laquelle on l'a présenté d'avance pour être sûr qu'il s'y adapte exactement. L'aide pousse dès lors le piston avec lenteur, jusqu'à ce que l'instrument soit vide, ou que le kyste ►^oit rempli de liquide ; soutenant toujours la canule près de sa rscine, l'opérateur empêche qu elle n'arcboule dans l'intérieur du sac, qu'elle se retire dans l'épaisseur du scrotum, en même temps qu'avec l'indicateur il la ferme et s'oppose à l'écoulement du liquide au moment oii l'aide enlève la seringue.Une nouvelle quantité d'injection est sur-le-champ poussée de la même manière, ainsi qu'une troi-

HVDKOCiai:. 269

biènie, si elle est néeessairo, pour donner à la tumeur autant de volume à peu près qu'elle en avait avant ropération. On la reiiont chaque fois dans la tunique vaginale, pendant trois minutes , d après quelques praticiens, quatre ou cinq selon d'autres, et mémo six ou sept, connue quelques uns le préfèrent. Il y a enfin des personnes qui recommandent de remplir une troisième fois la tunique vaginale avant de la vider dètiniiivement. Du reste, il est prudent, dit-on, sinon indispensable, d'en chasser jusqu'aux dernières gouttes d(^ liquide, et même l'air qui a pu s'y introduire, avant d'en enlever la canule conductrice.

'2° Pansejnents , suites naturelles de l'opération. Pour pan ement, on est dans l'iiabiiude d'entourer le scrotum de compresses imbibées de vin pareil à celui de l'injection, de renouveler ces compresses trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures jusqu'au cinquième et au sixième jour, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'inflammation ait acquis le degré d'acuité qu'on désire, qu'il soit peimis de les remplacer par des cataplasmes émollients.

Chez quelques malades, V inflammation acquiert son plus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'ofjération ; alors la tumeur est chaude, rouge , douloureuse, a repris presque tout son volume primitif. Chez d'autres, elle n'y arrive que vers le quatrième, le cinquième, le sixième jour. Chez un malade que j'opérai en novembre 1831, il ne survint pour ainsi dire ni douleur ni gonflement pendant les deux premières semaines. Les symptômes phlegmasiques n'apparurent que du dixième au douzième jour, quoique le sujet, encore jeune, soit très impressionnable, et d'une constitution nerveuse plutôt que lymphatique. Il avait été opéré de l'autre côté , l'année précédente, sans en avoir été tourmenté davantage. Dans les deux cas , le succès a été complet. Un mouvem.snt fébrile, quelquefois même une Sèvre assez vi\e, tous les symptômes d'une réaction générale évidente, accompagnent ce travail local. M. Blandin parle d'un cas où la phlegmasie s'étendit jusqu'aux veines du cordon, et fit , mourir le malade; mais il est rare que des accidents giaves en soient la suite. Parfois même, l'économie semble rester

étrangère à ce qui se passe dans les bourses. La matière qui s'épanche au milieu de la tunique vaginale offre ceci de remarquable, qu'elle est molle, pâteuse, demi-fluide, et forme, dans toute la rigueur du mot , de la lymphe plastique. Il s'y joint pourtant aussi, dans bon nombre de cas, une certaine proportion de sérosité, mais presque jamais de flocons albumineux ou de véritable pus. Cet épanchement continue tant que l'inflammation augmente. La résorption s'en opère ensuite par degrés , de manière que les parties puissent retrouver leur volume naturel au bout de vingt jours, un mois ou six semaines, et semble quelquefois porter aussi sur les enveloppes du scrotum, qui étaient plus ou moins épaissies, ainsi que sur le testicule, dont le gonflement est en quelque sorte une conséquence nécessaire de la maladie première ou de l'opération. Pendant que les parties les plus fluides de la matière épanchée disparaissent, sa portion concrescible se confond insensiblement avec les deux parois de la tunique vaginale, qui se soudent si complètement lune avec l'autre qu'à la fin il ne reste plus de trace de cavités entre le testicule et les couches environnantes.

Lorsque l'inflammation commence à diminuer, c'est-à-dire vers le huitième ou le dixième jour, les cataplasmes émollients cessent généralement d'être indiqués, et les compresses résolutives, soit avec le vin, soit avec l'eau végéto-minérale, doivent leur être substituées. Comme la résolution se fait quelquefois avec trop de lenteur, il est bon de l'activer par des moyens convenables. Les cataplasmes de farine de graine de lin, arrosés d'extrait de saturne, m'ont souvent paru avantageux ; toutefois , les médicaments qui offrent le plus d'efficacité sont l'onguent mercuriel, soit seul , soit sous un cataplasme , et les pommades iodurées ou hydriodatées , simples ou combinées avec l'opium, employées à petites doses et en frictions sur la tumeur. Une précaution importante pendant tout le cours du traitement est de soutenir exactement le scrotum avec un bon suspensoir. Quoique l'inflammation aille rarement jusqu'à faire naître des abcès, c'est néanmoins un accident qu'on observe parfois : alors on voit le scrotum rougir, devenir saillant,

HVDROCKLE. 271

puis fluctuant dans un point déterminé de son étendue, et présenter tous les symptômes d'un phlegmon ou d'un véritable dépôt. L'indication est la même que celle des abcès chauds en général. Ainsi des sangsues, si l'on croit pouvoir prévenir la suppuration, des cataplasmes et l'ouverture du foyer aussitôt que son existence est manifeste, en constituent le traitement principal. Dans d'autres cas , la tumeur, après avoir diminué du tiers, de la moitié, des trois quarts de son volume primitif, reste dans le même état, et laisse la guérison incomplète. C'est alors que les topiques astringents, résolutifs , sont surtout avantageux. On les a vus plusieurs fois triompher de cette résistance du mal , compléter la cure au moment où l'on pensait devoir revenir à l'opération. Si, en définitive, rien ne réussissait, on en serait quitte pour recommencer.

3° Précautions àprendreJ — La méthode des injections, telle que je viens de la décrire , n'exige pas d'autres précautions dans la majeure partie des cas ; mais si la tumeur avait un grand volume, celui, par exemple , de la tête d'un adulte, ou plus encore , il serait bon de suivre le conseil donné par Bertrandi et Schmucker(l), qui veulent qu'avant de porter le liquide irritant dans la tunique vaginale , on fasse une ou plusieurs ponctions palliatives, afin de permettre au scrotum de revenir sur lui-même , de ne pas être obligé d'enflammer une aussi large surface. J'ai cependant opéré , sans cette attention, un homme âgé de quarante-huit ans, dont l'hydrocèle fort ancienne offrait vingt-quatre pouces de circonférence. Il ne survint aucun accident , et la guérison eut lieu dans le laps de temps ordinaire.

Pendant qu'on pousse le liquide , le malade éprouve d'ordinaire une douleur qui se propage dans le trajet du cordon, qui est considérée comme une preuve que l'irritation est arrivée au degré convenable, qu'on est même satisfait de voir retentir dans le flanc, la région lombaire, en sorte qu'on augure, en général, assez mal du succès quand elle ne se fait point sentir. Comme tous les individus ne sont pas doués d'une égale sensibilité , et que la tunique vaginale

(1) Rougemont, Bibliot. chir. du Nord, p. 37.

peut être plus ou moins altérée , tous les malades n'éprouvent pas cette douleur au même degré. Chez les personnes âgées , dans Vhydrocèle ancienne , quand on soupçonne un épaississement marqué du hjste, il convient de chauffer assez fortement le vin ou de le rendre un peu plus irritant que pour les malades qui se trouvent dans les conditions opposées. Da reste , il ne faudrait pas s'imaginer que l'opération ne réussira pas , par cela seul que la douleur en question ne s'est point manifestée : l'expérience a cent fois démontré le contraire.

4° Acidents. — Gangrené du scrotum. — Ainsi que je l'ai déjà dit, la canule abandonne facilement la cavité vaginale pendant que le scrotum se rétracte et se vide. Cet accident, en apparence très léger, expose auxsuites les plus fâcheuses. L'aide pousse presque inévitablement alors le liquide entre les tuniques du scrotum sans s'en apercevoir ; il en résulte une inflammation qui se termine presque constamment par gangrène, S! elle n'entraîne pas de prime-abord la perte du sujet. Boyer fut témoin d'un cas de ce genre. Le chirurgien avait chargé un aide de maintenir la canule pendant qu'il poussait lui-même l'injection: une inflammation gangreneuse survint, elle malade succomba. Un fait pareil est relaté par M. A. Cooper. Un exemple s'en est encore présenté en 1836 dans un hôpital de Paris. J'ai vu, en 1824, un accident de ce genre; les téguments elles tissus sous jacents se grangrenèrent dans presque toute l'étendue du scrotum; les symptômes finirent néanmoins par se calmer , et le malade s'est rétabli. M. A. Cooper dit avoir été plusieurs fois témoin de pareilles phlegmasies gangreneuses , causées par l'infiltration du vin dans l'épaisseur des bourses :0n s'en aperçoit au moment même, à la douleur que cause l'aide en voulant faire pénétrer le liquide, à la résistance qu'il éprouve, aux bosselures qui se manifestent aux environs de la canule, qu'on sent bien, en outre, n'être pas libre par son extrémité dans la tunique vaginale. En supposant que l'épanchement soit effectué, il faudrait, sans hésiter, scarifier profondément, sur un grand nombre de points, toute l'épaisseur du scrotum, dépasser même un peu les limites de l'infiltration. Le traite-

HYDUOCÈLK. 27:1

ment antii)hlo{;isti(]ue, des cataplasmes émollients, seraient d'abord mis en usage ; après quoi on aurait recours aux résolutifs locaux, si , nialf^Té ces moyens, la gangrène venait à se manifester ou à s'étendre.

La gangrène du scrotum peut aussi se déclarer , bien que l'injection ait positivement été portée dans la poche vaginale . C'est un fait dont les auieurs ne parlent point, et qui pourtant ne paraît pas très rare. Plusieurs personnes m'ont dit l'avoir observé, et des élèves instruits m'ont affirmé en avoir été témoins dans trois hôpitaux de Paris pendant le cours d'une même année. J'en ai moi-même recueilli plusieurs exemples remarquables. Vn homme âgé de soixante ans, qui portait une double hydrocèle médiocrement volumineuse , fut opéré par moi à l'hôpital Saint Antoine, au printemps de 1829. La ponction et l'injection n'eurent lieu que du côté droit. Le liquide fut poussé deux fois sans obstacle , sans difficulté aucune j dans la tunique morbide. La preuve qu'il était bien entré dans cette poche , c'est que nous l'en fîmes sortir par la canule , à la dernière injection , en entier , tout aussi aisément qu'à la première. Le malade n'éprouva, d'ailleurs , que la douleur d'usage. Le premier, le second et le troisième jour, le gonflement des bourses suivit sa marche accoutumée ; l'inflammation resta même assez peu intense; mais le quatrième jour, nous aperçûmes un point mortifié à la face inférieure de la tumeur, et quoique je me fusse empressé de scarifier les parties, la gangrène ne s'en propagea pas moins au point d'envahir le scrotum jusqu'à la racine de la verge , et de faire naître les accidents généraux qui l'accompagnent ordinairement ; nous finîmes par en triompher cependant. Les lambeaux sphacélés se détachèrent peu à peu. La tunique vaginale globuleuse , presque à nu au fond de la plaie , parut se remplir d'une matière molasse, comme si rien de particulier ne fût survenu ; et , après une longue suite de soins, la guérison s'effectua même du côté qui n'avait point été opéré Chez le second, traité à la Pitié, dans le mois de novembre 1831, rien n'avait pu faire prévoir un pareil accident , lorsque , le quatrième jour, sans qu'il y eût de douleur, de rougeur, de signes notables d'in- IV. 18

flammatioa, je vis paraître une large escarre sur le devant du scroium : aucune réaction n'est survenue , les tissus se sont graduellement exfolié» , et la cic<'ti isaiion s'est insensiblement effectuée. J'ai été témoin de trois faits analogues depuis. Dans l'un , tout s'est passé comme chez le précédent malade ; dans les deux autres, le mal ne comprit qu'un espace d'un pouce des tissus sous-cutanés des bourses. Chez les trois malades il y eut ceci de particulier, que la mortification ne fut précédée d'aucune inflammation apparente avant le neuvième jour, et qu'elle s'annonça par un simple boursouflement accompagné de crépitation sur la région du scrotum qui devait en être le siège. Où prendre la cause de cette gangrène? Il est certainement impossible de l'attribuer à l'épanchement , par la canule, d'une certaine quantité de vin entre les couches qui séparent la tunique vaginale de la peau, et pourtant on ne peut guère l'attribuer qu'à l'infiltration vineuse.

.l'entrevois , du reste , quatre manières d'expliquer le fait en général : En distendant, outre mesure, la tunique vaginale par l'injection , on parvient aisément àl'érailler, à faire suinter au dehors quelques gouttelettes de liquide irritant. Je ne serais pas étonné que les choses sefussent passées ainsi chez le deuxième sujet dont je viens de parler. Cependant, chez lui, comme chez le premier, les accidents ne s'étant manifestés qu'au quatrième jour, ne permettent guère d'admettre une semblable explication. Peut être faudrait-il s'en tenir, pour ces deux malades au moins, aux conditions de faiblesse, d'absence de réaction, à l'état de frayeur dans lequel ils se trouvaient, à \q. transmission insensible du travail phlegmasique de l'intérieur à l'exiérienr. Si la gangrène du scrotum peut s'établir sous l'influence d une simule ponction, ou même sans ponction préalable, on ne voit pas ce qui l'empêcherait de survenir quelquefois autour d'une hydrocèle opérée par l'injection vineuse. Les éraillures de la tunique vaginale à travers sa doublure fibreuse étant faciles à opérer , doivent engager les chirurgiens à ne point distendre les parties, pendant l'injection, plus qu'elles ne léiaient par l'hydrocèle ellemême. Cette précaution est d'autant plus importante, que, re-

HYDROCKLE. 275

fluant entre la canule , crénelée ou non, et les tissus, le via pourrait, à la rigueur, s'infiltrer ainsi entre les feuillets du scrotum. M. A. Bérard, qui adopte cette explication (1), invoque en sa faveur un fait qu'il croit concluant. Aussi est-ce une raison pour rejeter alors la cannelure qui se voit sur la face externe de certaines canules à hydrocèle. Une trop grosse canule , laissant une ouverture assezjarge pour que la tunique vaginale puisse verser après coup quelques gouttelettes de liquide dans son trajet, est également de nature à favoriser l'infiltration dont il s'agit ; c'est un motif de plus pour en employer une petite. J'ajouterai que s'il reste une certaine quantité de vin dans le kyste après l'extraction de la canule , on conçoit que ce liquide puisse s'infiltrer par la piqûre et faire naître le même accident ; en sorte qu'on doit en débarrasser la tunique vaginale aussi complètement que possible avant de retirer l'instrument, et s'abstenir ensuite de toute pression sur les bourses.

5° Deux autres accidents, Vhémorrhagie et la piqûre du testicule , ^eu\eni encore accompagner l'opération de l'hydrocèle. Le premier, que J.-L. Petit a d'abord signalé, et sur lequel Scarpa a tant insisté , ne peut dépendre que de trois causes : i° de la blessure des branches artérielles fournies au scrotum par les honteuses externe et interne ou l'épigastrique; 2° de la piqûre des vaisseaux tesiiculaires ; 3° d'une simple exhalation sanguine à la surface interne de la tunique vaginale. De toute manière on a peine à en comprendre le danger immédiat. Aucun de ces vaisseaux n'est assez volumineux, au moins dans l'état naturel , pour que leur ouverture puisse réellement effrayer. Quant aux moyens à mettre en usage , ils se réduiraient à ouvrir largement le foyer sanguin, si la résolution tardait trop à s'en faire, ou s'il menaçait d'amener des symptômes graves. Ce ne serait plus à une hydrocèle d'ailleurs qu'on aurait affaire , mais bien à une hématocèle , comme dans le cas qu'en rapporte M. Macilwain.

6o La piqûre du testicule n'a lieu que dans les cas où il n'a pas été possible de reconnaître exactement le siège du

(1) Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 404.

276 OPÉRATIONS SPÉCLi.LES.

cordon spermatique ou delà glande séminale elle-même; elle est à craindre encore lorsque l'hydrocèle est peu développée. Dupuytren, Boyer, et presque tous les chirurgiens un peu répandus ont été à même de l'observer. La douleur qui en résulte , fort vive dans certains cas, offre un caractère particulier qui ne permet pas de s'y tromper. L'organe s'enflamme quelquefois violemment, et peut tomber en fonte purulente. Néanmoins cette blessure est accompagnée de moins de dangers qu'on ne se l'imagineraitau premier abord. Un malade ainsi atteint , et dans le testicule duquel le bout de la canule était resté au point que l'injection seule l'en détacha , ne ressentit guère que les symptômes qui accompagnent communément l'opération par injection. Chez un autre cependant il survint un abcès que j'ouvris, et qui, pendant plusieurs semaines , me fit craindre pour la perte de l'organe prolifique. J'ai vu, chez deux autres sujets, cette piqûre ne plus laisser de traces dès le lendemain.

7° Emphysème. Une dernière complication de l'injection est la rétention d'une certaine quantité d'air ou de gaz dans la tunique vaginale. J'en ai vu plusieurs exemples, deux entre autres , où la crépitation s'est maintenue pendant près de quinze jours. Dans ces deux cas , comme dans les autres, il n'en est du reste rien résulté de fâcheux , et la guérison s'est régulièrement opérée. Chez d'autres , la résolution ne s'est point faite , et je crois utile de se mettre en garde contre cette complication qui rend douteuse pour moi l'efficacité des injections d'air.

VUL Méthodes nouvelles. Les inconvénients etles dangers de l'injection vineuse m'avaient dès long-temps paru justifier encore , exiger même de nouveaux essais.

a. L'acupuncture se présenta d'abord à mon esprit. Un jeune médecin m'avait d'ailleurs raconté , en 1831 , l'observation d'un malade qui fut guéri en huit jours par la simple piqûre d'une longue aiguille , introduite accidentellement dans le scrotum , quoique son hydrocèle datât de trois ans. M. Moro a publié un fait non moins remarquable : c'est celui d'une hydrocèle qu'il a guérie en six jours en traversant les bourses avec une aiguille qui fut laissée comme un séton

IIYDROCÈLE. 277

dans les parties. Il paraîtrait aussi que dans l'Inde c'est une méthode usuelle pour ceux qui n'emploient pas de prime-a!)ord la ponction , puis une mèche. J'ai donc tenté ce procédé. Doux malades y ont été soumis à l'hôpital de la Charité, en juillet 183G; ils ne sont guéris ni l'un ni l'autre. Au lieu de laisser l'aiguille en place, j'ai passé un simple fil en croix au travers de la tumeur dans deux antres cas; j'ai retiré les petits sétons le troisième jour ; la suppuration est survenue, et la guérison a eu lieu, mais plus lentement et avec plus d'inconvénients que par l'injection vineuse. Je crois donc qu'avec ou sans l'intermède des fils, l'acupuncture est un procédé à rejeter définitivement du traitement de l'hydrocèle. Essayantla piqûre d'aiguilles jusqu'à présentation d'une gouttelette de sérum, comme le veut M. Lewis , sur quatre nouveaux malades, j'ai vu l'hydrocèle diminuer, disparaître même du jour au lendemain sans infiltration; mais l'épanchementn'apas tardé à se reproduire, et aucun des malades n'est resté guéri. Cette méthode, tentée avec succès par ]\ni. Hacket (1), King (2), n'a point réussi entre les mains de M. Davidson (3), de M. Davey (4), et ne valait certainement pas la peine d'être revendiquée en faveur de M. Travers (5) ou de M. Cumin (6), comme on l'a fait.

b. Compression. Je me demandais, en 1832, si une compression méthodique , pratiquée à l'aide d'un emplâtre rétractif , ne parviendrait pas quelquefois à faire disparaître cette affection chez les personnes qui ne veulent pas se soumettre, ou qui ne peuvent pas être soumises à l'une des opérations généralement connues comme devant en produire la guérison radicale. Les bandelettes de diachylon , qui, bien appliquées , dissipent si rapidement l'orchite aiguë, ont été mises en usage par moi, d'après cette pensée, sur trois malades , dans le courant de septembre et d'octobre 1836. Le scrotum , y compris le testicule du côté malade , immédia-

(1) The Lancet, février 1837, p. 787.

(2) British annals ofmed., n" 1, p. 13.

(3) Gaz. méd., 1838, p. 72.

(4) The Lancet, février 1837, p. 741.

(5) Lond. med. tjnz., février 1S37.

(6) //'/(/., mars 1837, p. 80(1.

tement enveloppés de cet emplâtre après la ponction, de manière à mettre et à tenir en contact les deux parois de la tunique vaginale , n'a point empêché le liquide de se reproduire, ("est donc également une méthode à rejeter. Tout me porte à penser qu'il n'en sera pas de mêm.e du procédé suivant.

c. Injection iodée. Ayant appris que les préparations d'iode avaient été employées en topiques sur l'hydrocèle, et qu'on leur attribuait des succès, fondés sur leur vertu résolutive dans les engorgements glandulaires , j'ai pensé à les essayer aussi en injection. Pour cela je me suis servi d'une solution, d'un mélange d'eau et de teinture alcoolique d'iode. Après avoir vidé le kyste par la ponction ordinaire, j'y fais une injection du liquide précédent. Il est inutile d'en remplir la tunique vaginale, pourvu qu'en malaxant la tumeur on force le médicament à en toucher tout l'intérieur. On le retire aussitôt, mais sans craindre d'en laisser une certaine quantité. Gomme il n'est pas nécessaire de chaufferie remède, ni d'en remplir le kyste, ni de le faire ressortir en entier, la seringue généralement employée pour les injections de l'urètre sufSrait à la rigueur ; on en serait quitte pour la remplir trois ou quatre fois si l'hydrocèle était volumineuse. Après l'injection le malade peut ne pas rester couché. La partie se gonfle pendant trois ou quatre jours, sans causer de fièvre ni de douleur sérieuse; la résolution commence ensuite et s'opère ordinairement avec rapidité. J'ai mis plus de cent fois cette méthode en usage. Aucun des malades n'en a éprouvé le moindre accident ; la plupart d'entre eux ont été guéris en moins de vingt jours; chez quatre, la résolution n'était encore qu'à moitié opérée au trente-unième jour : j'ai recommencé l'opération, et la guérison s'est ensuite effectuée rapidement. Sept avaient déjà été opérés sans succès par l'injection vineuse, ou la cautérisation; six avaient une hydrocèle enkystée du cordon; chez trois, la tumeur contenait environ douze onces de sérosité ; vir.gt-cinq avaient le testicule hypertrophié, bosselé, malade depuis long-temps ; chez tous, excepté un, la maladie datait de plus de six mois; l'un en était affecté depuis quinze ans ; un autre, depuis vingt-quatre ans.

HVDROCÈLE. 279

Avec la teinture d'iode subsiituée au vin, on n'a besoin m de réchaud, ni de serin^jue exprès, ni d'aucun préparatif. N'étant point obligé de distendre la tunique vaginale, on court à peine le risque de faire refluer le liquide ou de le pousser dans l'épaisseur du scrotum. Comme c'est une substance absorbahie, son infiltration ne semble pas exposer aux inflammations gangreneuses autant que le vin ; elle n'a pas besoin d'être retenue de cinq à dix minutes en place. J'en ai laissé exprès une once dans le kyste, et le succès n'en a été que plus prompt. Le retentissement de la douleur dans la région lombaire est nul. Les malades souffrent ordinairement assez peu ; ils pourraient se lever et marcher sans de graves incon\énients dès le lendemain. Un jeune homme qui avait inutilement subi l'injection vineuse, est venu de la ville, se faire opértr le matin à l'hôpital, ets-'en est retourné chez lui, où il n'a point cessé de se lever. Un autre que j'opérai, en présence de MM. Parent et Nicolas, s'est promené chaque jour sans que la cure en ait été ralentie. La guérison est plus prompte et tout aussi solide que par le vin. L'un des malades que j'ai traités de cette façon en 1835, et qui était guéri le dixième jour, est mort depuis par suite d'une amputation de jambe. Le scrotum, disséqué avec soin, a montré que des adhérences cellulaires intimes s'étaient établies entre tous les points de la cavité vaginale, et qu'aucune récidive n'eût été possible. Avec ce liquide, une seringue de la capacité de trois à quatre onces est assez grande pour tous les cas; seulement il faudrait, si on en choisissait une ad hoc, chercher la substance qui se laisse le moins altérer par l'iode, ou qui est le moins susceptible de réagir sur ce médicament. Je m'en suis tenu jusqu'à présent aux seringues en étain. La question en était là en 1836, 1837, lorsque je publiai mes premières observations sur l'injection iodée. Essayée depuis par M. A. Bérard , Laugier , Marjolin , Michon, à Paris, elle a produit les mêmes résultats. Bien plus , un travail publié par M. Dujat (1) prouve qu'un chirurgien de Calcutta, M. Martin, a traité ainsi plusieurs milliers d'hydro-

(1) France méd., p. 2, 1836. •— Archives gén. detnid., janvier 1837.

cèles, et que, sur mille cas, par exemple, il n'y a eu que six récidives I L'efficacité de ce remède est donc aujourd'hui une question jugée. Je dois ajouter cependant qu'à Hambourg M. Fricke n'en a point obtenu de succès; mais, outre que, dans la même ville, M. Opeinheim n'a pas été moins heureux que nous, on explique facilement les insuccès de M. Fricke. Au lieu de liquide froid, M. Fricke s'est servi d'eau à 30'^ Réaumur; et au lieu d'un tiers de teinture, il en a mis l/24« seulement chez trois de ses malades. Ce n'est pas expérimenter un procédé thérapeutique que de l'employer avec des différences aussi tranchées I

Pour moi, je l'ai maintenant (juin 1839) essayé de toutes les façons. La teinture pure, la teinture par moitié, par tiers, par quart, injectée tiède ou froide, laissée en partie ou en totalité dans les kystes, dans les hydrocèles récentes, anciennes, petites, énormes, simples, compliquées, vaginales, herniaires, acquises, congénitales; dans les hydro-hématocèles liquides, elle réussit à m(!rveille; mais le mieux est de la mêler par moitié avec de l'eau à la température naturelle, et d'en laisser une partie dans le sac malade. Quoique je me sois arrêté de préférence à cette formulé, je ne m'en tiens pas moins quelquefois à la teinture sans mélange. Mêlée à la sérosité dont je laisse une partie dans le sac, elle produit exactement le même effet que si elle était affaiblie d'abord avec autant d'eau. On a même ainsi l'avantage d'éviter la précipitation de l'iode au dehors. La teinture alcoolique du Codex est la seule dont je me sois servi jusqu'à présent. Au total il m'est démontré aujourd'hui que dans le traitement des différentes variétés de l'hydrocèle, la teinture alcoolique d'iode en injection produit exactement les mêmes résultats que le vin.

G. Hydrocèle compliquée. Nous avons déjà vu, en traitant de Vanatomie pathologique , quelles pouvaient être les complications de l'hydrocèle. Si le mal occupe à la fois les deux tuniques vaginales, il est de règle de ne pratiquer l'opération que d'un côté d'abord; autrement l'inflammation pourrait être suivie d'une réaction trop vive. Je ne vois pas cependant qu'il y eût à cela le moindre danger en se servant de la teinture d'iode, à moins que l'hydrocèle ne fût très volumineuse.

HYDROCl'Li:. 281

S'il est vrai qu'on ait guéri, dans certains cas, les deux tumeurs par l'opération d'une seule, ce n'en est pas moins un fait rare, et m'est aussi qu'en opérant les deux côtés le même jour, le malade est moitié moins lon-^-temps à guérir que par les opérations successives.

I. Lorsque l'hydrocèlc est constituée par un fluide trouble, sanguinolent ou simplement lactescent, et que les parois du kyste n'ont point perdu leur souplesse, on la reconnaît à tous les signes énumérés plus haut, moins la transparence. Pourvu que le liquide ne soit point trop chargé de flocons, qu'il n'y ait point de concrétions dans le kyste, l'injection iodée en triomphera , comme dans les cas simples.

II. S'il existe défi masses fxhrineuses ou albumineuses, soit libres, soit adhérentes; si la matière, au lieu d'être séreuse, est de consistance crémeuse ou de chocolat délayé ; si le kyste représente une coque épaisse et dure , que la matière contenue soit ou ne soit pas dénaturée, on peut affirmer, au contraire, que la méthode des injections irritantes sera le plus souvent insuffisante. Dans ces cas, V excision est le moyen généralement préféré. Je l'ai mis en pratique moi-même, et j'ai réussi; mais c'est une opération douloureuse et grave. Elle est suivie d'une intlammation quelquefois considérable et de beaucoup de fièvre. La suppuration ne se tarit et la plaie ne se cicatrise qu'au bout d'un à deux mois. Je l'ai remplacée, depuis 1834, par de simples incisions et un séton. Avec un bistouri droit, je fais par ponction une incision longue d'un pouce sur le point de la tumeur oii devrait être enfoncé le trois-quarts. Le liquide sorte. Le doigt, porté dans le kyste, en détache, en expulse les. pelotons concrets. Si la caverne est peu étendue , je m'en tiens là , j'en favorise la suppuration en tenant la plaie ouverte au moyen d'une tente. Dans le cas contraire, j'incise de la même façon le point déclive du sac, et je passe à travers les deux plaies une mèche de linge effilé en forme de séton. En procédant ainsi, on cause un gonflement, une réaction qui arrivent à leur summum d'intensité du quatrième au huitième jour, qui décroissent ensuite et qui permettent de supprimer le corps étranger du cinquième au

dixième jour. Les malades que j'ai soumis à cette méthode ont guéri entre vingt et trente jours. Chez l'un d'eux, le séton ne fut point employé; j'avais traversé le kyste de cinq larges incisions au lieu de deux. Il est bon de savoir en outre qu'avec ce genre de complication le testicule et ses enveloppes restent sensiblement plus volumineux que du côté opposé après la guérison, quel que soit le mode de traitement suivi.

L'excision ne me paraît, en conséquence, indispensable que pour les cas rares où le liquide est entouré d'une coque pierreuse, ostéo-calcaire , ou simplement crétacée, comme j'en ai observé un exemple , M. Mott un autre, et comme M. A. Cooper en a observé trois de son côté. En supposant qu'on s'y décidât dans les autres cas, il serait mieux,je crois , d'exciser un quart ou un cinquième de la coque lardacée, que d'en enlever la presque totalité, comme le veut Boyer. J'ai opéré deux malades de cette façon , avec un avantage marqué.

IIL Une hydrocèle rendue double du même côté par une cloison complète de la tunique vaginale , comporterait les mêmes réflexions que l'hydrocèle double proprement dite , c'est à-dire qu'on pourrait les opérer ou ensemble, ou l'une après la guérison de l'autre. Leur voisinage rendrait un peu plus probable peut-être l'inflammation de la seconde par l'opération de la première. Je crois pourtant qu'à moins de raisons particulières, il vaut mieux procéder immédiatement à l'injection des deux kystes. Chez un homme âgé de cinquante-un ans , je n'injectai d'abord qu'une des hydrocèles. Le gonflement et les autres symptômes locaux d'inflammation furent très prononcés; il n'en fallut pas moins opérer, trois semaines plus tard, le second sac.

IV. Quand le gonflement concomitant du testicule ou de l'épididyme est sans douleur et peu considérable, tous les praticiens conseillent de passer outre et de ne songer qu'à l'hydrocèle; mais si la tumeur formée par ces parties était lancinante, bosselée, dit Boyer, l'injection hâterait la dégénérescence. L'expérience m'a prouvé que c'était là une erreur. Je me suis servi de l'injection vineuse et de l'injection

iodée dans plusieurs cas d'hydrocèle compliquée d'hypertrophie, de tubercules du testicule, de sarcocèle squirrheux ou encéphaloïde déjà fort avancé, et la tunique vaginale s'est oblitérée sans que la maladie principale en ait été exaspérée; il y a plus, c'est que cette injection est en réalité un des meilleurs résolutifs qu'on puisse employer contre les engorgements chroniques du testicule. J'ai opéré, d'après cette indication, des sujets qui avaient l'épididyme aussi gros qu'un œuf, un peu aplati, bosselé, douloureux, malades depuis plusieurs années, et qui sont raj.idement guéris sans autre traitement. J en conclus même que s'il y a des doutes sur la nécessité de procéder à la castration, dans les cas d'engorgements testiculaires compliqués d'hydrocèle, il convient de recourir avant tout à l'iojeciion de teinture d'iode.

Y. La multiplicité des kystes dans la tunique vaginale, maladie que ^^, Larrey nomme hijdrocèlc hyda tique, repousse la méthode des injections. La tumeur représente alors une éponge à larges mailles, qu'il n'est possible ni de vider en entier par une simple ponction , ni d'enflammer partout convenablement , et dont le vin surtout mortifierait les cloisons. C'est ce qui est arrivé en 1833 , à la Pitié, chez un ouvrier anglais , dont il fallut enlever plus tard le testicule. Ici l'opération par incision est évidemment préférable à toutes les autres. Avec un bistouri convexe, on fend largement le scrotum et toutes les cellules. Des boulettes ou un rouleau souple de charpie placés entre les lèvres et jusqu'au fond de la plaie forcent le tout à suppurer, puis le clapier se déterge et se cicatrise comme s'il s'agissait d'un abcès'largement ouvert.

VL La complication d'un varicocèle ne changerait en rien le traitement delhydrocèle, non plus que la présence d'une tumeur, d'une lésion quelconque dans le trajet du canal inguinal.

VIL Une hydrocè^e compliquée de /leîviiescrotale n'est pas tout-à-fait dans le même cas : si c'est une entérocèle , il est en effet possible alors que l'intestin proémine dans la tunique vaginale , qu'il s'y présente à nu par quelque éraillure, par une véritable perforation , et qu'il subisse là une sorte d'étranglement. Des cas de cette espèce ont été recueillis dans

la pratique de Dupuytren , à l'Hôtel-Dieu , et dans celle de M. Bérard aîné, à l'hôpital Saint- Antoine. Laissant de côté l'embarras où doit jeter une semblable disposition pour le diagnostic, soit de la hernie , soit de l'étranglement, soit de l'hydrocèle, le chirurgien ne doit point oublier que, par la ponction, il peut blesser la hernie avant d'arriver dans la tunique vaginale, si l'intestin occupe le plan antérieur de la tumeur, ou bien, après l'avoir traversée, s'il se trouve en arrière, et que si, par une ouverture ancienne ou récente, une injection de vin venait à pénétrer dans le sac herniaire, les plus graves accidents ]90Mrraieni en être la suite. Il faut donc avant tout faire rentrer la hernie. Si, après cela, la pression ne disperse pas l'hydrocèle, on doit procéder sans crainte à l'injection irritante, puisqu'on a dès lors la preuve que la tunique vaginale ne communique point avec le péritoine. Pour plus de sûreté, cependant, il est bon de comprimer l'anneau, et de se comporter comme il sera dit à l'article Hydrocèle