TUMEURS DE LA VULVE

à l'hôpital de la Charité, une autre femmo^ui en avait unG du volume du poing dans le même lieu ou un peu plus près de la vulve.

Je ne parle point ici des végétations syphilitiques qui se montrent si fréquemment à l'entrée du vagin, ni des hernies soit du périné, soit des grandes lèvres ; mais je dois dire que des tumeurs, venant de l'abdomen ou du bassin, s'engagent quelquefois assez profondément dans le cul de-sac rectoutérin pour proéminer fortement à l'inlérieur du vagin. J'ai observé là nombre de fois le sommet de dépôts purulents, de dépôts sanguins , de kystes séreux , de kystes de l'ovaire, de kvstes de fécondation, comme j'y ai trouvé des tumeurs fibreuses ou le fond distendu et renversé de l'utérus luimême.

B. Toutes les tumeurs dont je viens de parler peuvent embarrasser sous le point de vue du diagnostic; avant de les attaquer par l'instrument tranchant, on a cependant le plus grand intérêt à savoir, si elles sont tout-à-fait locales , si elles ne communiquent pas d'une manière quelconque avec l'intérieur du 'péritoine ou du rectum en arrière, avec la vessie ou l'urètre en avant. On conçoit effectivement que s'il s'agissait d'une hernie intestinale ou de quelque autre viscère, d'une ulcération , d'une perforation soit des voies urinaires, soit du péritoine ou de l'intestin, comme point de départ de la maladie , il n'y aurait pas à pratiquer la même opération que pour une tumeur purement vaginale, iîais il suffit d'être prévenu des différentes lésions qui peuvent s'établir là pour éviter toute méprise, pour appliquer à chaque affection l'opération qui lui convient le mieux.

I. Dans les cas de kystes, soit séreux, soit purulents, soit hématiques, l'opération est facile . peu dangereuse. C'est par excision qu'il convient de procéder. Ayant accroché la tumeur au moyen d'une érigne, on en extirpe toute la portion saillante, soit avec le bistouri, soit avec de bons ciseaux. Des injections, d'abord émollientcs, puis dctersives, ensuite résolutives, suffisent pour favoriser la mondification, la cicatrisation de la surface. II est rarement nécessaire de cautériser, de songer à extirper la paroi adhérente du kyste,

qu'il vaut mieux laisser en place , et qui finit par faire partie de la paroi correspondante de l'organe.

II. Si la tumeur était très grosse et fort amincie, si la matière contenue était de la sérosité ou du sang fluide, on pourrait en pratiquer la ponction, y faire une injection iodée, la traiter en tout comme une hydrocèle. En supposant au contraire qu'elle ait peu de volume, des parois fort épaisses ou bien nourries, on pourrait tenter de la guérir à l'aide de l'incision simple, la traiter comme un abcès ordinaire.

III. Lorsqu'il s'agit de foyers, de kystes, développés, établis dans l'excavation recto-vaginale, il ne faut point oublier que des ariérioles assez volumineuses peuvent exister là, qu'en y enfonçant le bistouri on divise nécessairement en outre le péritoine. Cependant, plongeant dans ce cul-desac un bistouri droit, j'ai guéri une dame d'un énorme foyer sanguin, et plusieurs autres malades qui ont ensuite rendu par cette voie une quantité considérable de pus. Je dois ajouter néanmoins que, partiquéepour des grossesses extraulérines dans deux cas différents , ropératiA)n ne m'a point réussi. J'ai d'ailleurs traité au long de cette partie de la question dans un autre ouvrage (1).

G. Quant aux tumeurs solides, j'en ai trouvé plusieurs fois qu'il eût été possible d'extraire par le haut du vagin. J'ai même été sur le point de tenter cette opération,quia, jecrois, été effectuée une ou deux fois en France; mais l'âge de la malade et le volume de la tumeur m'ont à la fin arrêté.

I. Dans les parois mêmes du vagin, les tumeurs concrètes doivent être extirpées en entier quand on se décide à y toucher. Comme elles occupent des cloisons minces, irrégulières, la dissection en est d'autant plus délicate qu'elle expose, si on pénètre dans la vessie ou dans le rectum, à des fistules dégoûtantes , d'une guérison très difficile, de même que plus haut elle exposerait à une perforation du péritoine qui aurait aussi ses dangers. Elle a donc besoin d'être entourée de beaucoup de précautions.

(1) Art des accoiich., t. I, 1835, et Dici. de rnéd., art. Grossesse exlrautérine. 2« édit.

TUMEURS DE LA VULVE- ^i

A. Pour la paroi postérieure, on place la femme comflQe s'il s'agissait de la liihotomie. Le chirurgien accroche la tumeur par sa partie la plus élevée , avec une érigne qu'il confie aussitôt à un aide. Portant l'indicateur de la main gauche dans le rectum pour lui servir de guide et de sentinelle, il commence par circonscrire la niasse dans une ellipse avec un bistouri droit, pendant que l'aide la tire doucement en avant. Continuant de disséquer les parties sur son doigt,

il lui est ainsi possible d'aller sans crainte jusqu'à la membrane mut^ueuse de l'intestin et de séparer d'un côté vers l'autre, tantôt à droite, tantôt à gauche, et de haut en bas, les parties malades des tissus sains. Les artères divisées pendant cette opération sont ordinairement assez peùtes pour n'exiger ni ligature, ni torsion, ni cautérisation. Un léger tamponnement suffit pour en arrêter l'hémorrhagie. Le pansement est tellement simple qu'il n'a pas besoin d'être indiqué. On traite la plaie comme toutes celles qui doivent se cicatriser par seconde intention.

B. Si la tumeur était assez mobile pour que, en tirant sur elle avec une ou deux érignes, on put en allonger la base sous forme de pli, trois ligatures passées à travers les tissus qui la supportent au moyen d'une aiguille courbe , pendant que le doigt protège l'intérieur du rectum , permettrait de l'exciser rapidement en avant et de réunir aussitôt la plaie par la suture.

C. Les tumeurs de la cloison vésico-vaginale sont encore plus difficiles à enlever que les précédentes; car il n'est pas possible de porter le doigt dans l'urètre ou dans la vessie comme dans le rectum. Il vaut mieux que la malade soit placée sur le ventre et sur le bord d'un lit avec les cuisses fléchies, que sur le dos ou sur le côté. Une sonde d'argent est alors introduite par l'urètre dans la vessie; on accroche la tumeur comme dans le cas précédent, et on la circonscrit par le même genre d'incision. Mais il faut ensuite la disséquer avec des ménagements extrêmes, en ne pénétrant qu'autant qu'il est indispensable dans l'épaisseur de la paroi vaginale. La sonde que l'aide fait légèrement proéminer du côté du vagin par un mouvement de bascule, sert de guide au doigt

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qui reste toujours au fond de l'incision comme pour diriger le tranchant du bistouri. Dès que les côtés et la pointe de la tumeur sont isolés, on doit en la détachant compromettre comme dans la dissection des lambeaux tégumentaires d'un kyste qu'on tient à ne pas ouvrir, c'est-à-dire diriger le tranchant du bistouri plutôt du côté de la tumeur que de la cloison vésicale.

D Les fils préalables dont je parlais tout à l'heure ne pourraient pas être conduits avec assez de sûreté ici pour que j'ose les conseiller; il y aurait cependant à en discuter l'emploi si la tumeur comprenait toute l'épaisseur de lacloi^ son, s'il était décidé que, malgré ia nécessité d'une perforation de la vessie, on n'en doit pas moins pratiquer l'extirpation.

E. Sur les côtés les tumeurs du vagin n'exposeraient point à ces inconvénients. Par là il n'y a rien de délicat à blesser tant qu'il n'est pas indispensable de dépasser l'épaisseur du canal. S'il fallait pénétrer au-delà, l'opération n'offrirait de dangers que sous le rapport des vaisseaux du voisinage, et de l'inflammation purulente qui, une fois établie dans le tissu peri-vaginal, peut devenir grave en fusant du côté du bassin, du péritoine. Ce serait une raison pour ne point tenter ici la réunion immédiate , pour s'en tenir à des pansements simples.

ARTICLE II. — iMPERFORATION DE LA VULVE.

L'absence d'ouverture à la vulve est souvent congéoitale; d'autres fois, elle résulte de maladies acquises ; tantôt elle tient àîa présence de l'hymen, qui, au heu d'une simple valvule, forme un disque complet, tantôt à des adhérences établies entre quelques unes des parties du pudendum. Il peut arriver aussi que l'occlusion du vagin se prolonge plus ou moins haut dans le bassin, aille même jusqu'au col de la matrice. Tant que la jeune fille n'est pas réglée, l'infirmité dont il s'agit ne peut en aucune manière troubler sa santé, et, chez la femme adulte , elle n'aurait, sans la nécessité des menstrues, d'autre inconvénient que de rendre la copulation impossible. Toutefois, si le chirurgien est consulté de bonne

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heure, et qu'il juge l'opération nécessaire, il y a de l'avantage à ne pas attendre le temps des règles pour la pratiquer. En effet, lorsqu'on opère dans le but de remédier aux accidents que la rétention du fluide menstruel a pu causer, les suites en sont {;ôncralemenl plus graves que dans l'enfance. ^'.I. Si, comme dans les cas observés par M. Fristo (1), par M. Coley (2), par M.Kulman (3), et ceux que j'ai relatés ailleurs (i),le vagin n'est fermé que par une membrane, il suffit d'y plonger la pointe d'un bistouri droit, de l'inciser largement d'avant en arrière, puis en travers, et d'en exciser les quatre angles pour la détruire. Ensuite, on maintient l'ouverture suffisamment distendue à l'aide de charpie ou de morceaux d'épongé en forme de tente. Trois jeunes filles que j'ai traitées de la sorte ont très bien guéri. Avant le mariage, si on ne continuait pas l'emploi des moyens dilatateurs jusqu'à la cicatrisation entière de la solution de continuité, on courrait risque de la voir se refermer, ou du moins se rétrécir considérablement, ainsi qu'une jeune fille, âgée desix ans, à laquelle un de nos confrères s'est borné à diviser longitudinalement l'hymen, m'en a offert un exemple, et que la chose m'est arrivée une fois. Il est tout-à-fait inutile de faire d'abord une ponction dans la membrane avec le trois-quarts, de recourir à la sonde cannelée pour diriger le bistouri, ni à aucun autre instrument particulier. Sa perforation étant effectuée, des pinces'et des ciseaux courbes sur le plat, ou même le bistouri ordinaire, suffiront toujours pour en exciser les lambeaux.

§ II. Dans Vâge adulte , on n'est ordinairement appelé à pratiquer cette opération que près de femmes qui souffrent de symptômesjusqu'à un certain point semblables à ceux de la grossesse, qui ont le ventre volumineux, etc., et cela parce que les règles n'ont pas d'issue à l'extérieur.

Si Vhymen seul ferme le passage, on le trouve bombé, tendu, quelquefois même teint en bleu ou en noir par le sang

(1) Communiqué par l'auteur, 1S38.

(2) Archiv. gén. de méd., 2" série, t. II, p. 585.

(3) /Wd., t. V,p. 143.

(4) Traité d'accouch., 1. 1, p, 108, 2« édit.

qui s'efforce de le refouler au dehors. Alors l'ouverture en est encore moins compliquée que précédemment. ïoutliomme de l'art peut la pratiquer sans crainte. Seulement, l'évacuation subite d'une aussi grande quantité de liquide, l'impossibilité où se trouve la matrice ainsi que les autres organes préalablement distendus, de revenir immédiatement sur euxmêmes, la rendent quelquefois assez dangereuse par les inflammations viscérales et la fièvre de mauvais caractère qui pourraient en être la suite. Peut-être serait-il mieux, en pareil cas, de n'employer aucun effort, aucune pression pour aider à la sortie du liquide, d'en abandonner l'expulsion à la rétractilité naturelle des cavités qui l'ont si long-temps contenu. De cette manière, on ne détermine point de vide dans les foyers qu'on vient de percer. L'air ne peut s'y introduire et y stagner, réagir, soit sur le liquide morbifique, soit sur les parois du kyste, en faisant naître les accidents qu'on lui reproclie généralement. Du reste, les injections émollientes , détersives , légèrement résolutives , antiseptiques même, si l'indication s'en présente, ne doivent pas être négligées. Pour peu qu'il survînt de fièvre, de chaleur, ou de douleur du bas-ventre, la malade serait mise sur-lechamp au régime le plus sévère, à un traitement antiphlogistique dont la violence des symptômes devrait indiquer le degré d'énergie.

Si le vagin est fermé à une certaine distance de son orifice externe, l'opération devient naturellement plus difficile , d'abord, parce qu'on ne peut guère savoir d'avance quelle est la longueur de la portion oblitérée, à moins qu'une sorte de diaphragme, une cloison ne forme l'obstacle à détruire ; ensuite, et surtout, parce qu'il faut porter les instruments entre deux organes importants, le rectum et la vessie. Avant donc de commencer, on doit s'assurer alors en conduisant une sonde par l'urètre et un ou deux doigts dans le rectum, qu'il reste une certaine épaisseur de tissu entre ces organes, que la matrice existe, occupe sa place naturelle, que le vagin n'est pas entièrement oblitéré partout; dans ce dernier cas, il pourrait être téméraire d'en essayer le rétablissement* Si , opérant une femme probablement dépourvue d'utérus