IMPEUFORATION DE LA VULVE

M. Langenbeck (1) réussit à rendre le vagin perméable, M. M'Farlan (2) eut la douleur d'échouer complètement. Cependant, si les jours de la femme étaient menacés par l'accumulaiioa des menstrues, et qu'il y eût la moi.idrc chance d'arriver à l'utérus en se frayant une voie entre l'intestin et la vessie, on devrait, je crois, surmonter toutes les craintes, ne pas reculer devant les difficultés. Le chirurgien juge-t-il enfin convenable d'agir, il fait placer la malade comme pour l'opération de la taille.

S'agit-il d'une cloison, d'un diaphragme, on le perce d'un coup de bistouri ou de trois-quarts. Il est facile ensuite d'en agrandir l'ouverture par l'incision multiple, par une sorte de débridement au moyen du bistouri conduit sur le doi.ot ou sur une sonde cannelée , si ce n'est sur un gorgeret. M. G. Bœhm(3) a réussi chez une fille âgée de vingt -six ans, en se servant d'un cylindre dilatant après la ponction. Une mulâtresse du Brésil (4) guérit très bien par la simple incision. Après divers accidents la malade de M. William (5), qui emprunte des faits analogues à Haugton , Sirason , Rjchardson, guérit aussi. M, Fristo (6), obligé d'inciser ainsi quatre rétrécissements successifs chez une femme qui avait eu l'hymen imperforé , ne fut pas moins heureux. Le débridement multiple réussit chez celle dont M. Bouchacourt (7) raconte l'histoire.

Pendant que son doigt indicateur gauche reste dans le rectum, et qu'un aide maintient une algahe dans la poche urinaire , en ayant soin d'en repousser le bec du côté de l'hypogastre, le chirurgien voulant remédier à une oblitération proprement dite, enfonce dans la direction du vagin, soit un bistouri long et à lame étroite , soit un trois-quarts armé de sa canule. Le défaut de résistance, la liberté d'incliner dans diverses directions la pointe de l'instrument, lui

(1) Bulletin de Férussac, t. XIII, p. 364.

(2) Archiv. gén. de méd., 2^ série, t. II, p. 202.

(3) Arch. gén. de méd., 2^ sér., t. XII, p. 442.

(4) Rev. méd., 1832, t. II, p. 473.

(5) Ibid., 1833, t. lY, p. 451.

(6) Communiqué par l'auteur, 1837.

(7) Bidklin de ihéyapeul., t. XIV, p. 285.

indiquent bientôt qu'il est arrivé au-delà du mal. Dès lors, il agrandit un peu la plaie dans toute sa longueur en retirant le bistouri, dont le tranchant devrait même être reporté sur le côté opposé, puis en avant et en arrière, s'il se croyait assez sûr de ne pas blesser les organes environnants.

Quand on s'est servi du trois-quarts, et que la canule laisse écouler un liquide noirâtre, visqueux, une sonde cannelée peut être indispensable pour permettre d'agrandir suffisamment le canal qu'on vient de faire. L'introduction du doigt mettrait à même de voir si la division est assez grande, et, dans le cas contraire, d'en augmenter l'étendue du côté le plus convenable.

Bien que, après une opération pareille, le vagin conserve, en général , sa perméabilité , la prudence veut pourtant qu'on prenne des précautions pour l'empêcher de se refermer. Un tube, soit en métal, soit en gomme élastique, renflé en fuseau, épanoui en entonnoir à l'extérieur de manière à se tenir seul en place, porté graduellement jusqu'à un certain volume, serait, je crois, le meilleur moyen à mettre en usage pour atteindre ce but, quoique les mèches de charpie ou de linge renouvelées chaque jour au moment des injections pussent également suffire.

Les recueils scientifiques renferment un si grand nombre d'opérations de ce genre, qu'il est aujourd'hui superflu d'en rapporter aucune avec détail. Chaque jour d'ailleurs, on en publie encore de nouvelles ; à celles qui ont été rapportées par MM. Ventura, Cabaret, Delpech, Desgranges, Williaume, Flamant, Renauldin, et beaucoup d'autres que j'ai citées (1), on peut ajouter encore celles de MM. Keates(2), Jefferson(3), Coste(4), Amussat{5), Fristo(6), qui sont les plus remarquables de toutes. Si presque toutes ces opérations, comme

(1) Traité d'accouch., etc., t. I, p. 109, 110, 111,239; t. II, p. 210, 211. 212.

(2) Journal des progrès, t. XIII, p. 273. ; (3) Med. cliir. review, vol. II, p. 193.

(4) Journal des conn, méd., t. III, p. 105. — Journal des conn. méd.~ chir., t. III, p. 276.

(5) Journal hebdomadaire, 1834, t. I, p. 70. —Gaz. méd., Ï835, p. 785.

(6) Gommuniq. par l'auteur, 1837.

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celles do iMM. Rossi (1), Toulmouchc,et celles dont M. Roux a été témoin en AUcninfîne, ont eu un plein succès, il ne faut pas oublier cependant que , dans un cas rapporté par Morgagni , la femme succomba au bout de quelques jours, et qu'à l'ouverture du corps on trouva la poche urinairo larf^ement ouverte, en mémo temps qu'une des trompes dilatées par le sang s'était décliirée dans l'abdomen , ni que Diipuytren l'a souvent vue faire naître des accidents extrêmement redoutables. Un abcès de la fosse iliaque qui finit par s'ouvrir dans l'intestin en fut la suite chez la malade do M. Morisson (2). Celle de M. Langenbeck (3) mourut d'une entérite. ^I.Mac-Farlan(4} ,qui, ainsi que je l'ai dit, opéra dans un cas où il n'y avait point d'utérus, perdit aussi la sienne. J'ajouterai que M. Jefferson fut obligé de pénétrer à cinq pouces de profondeur parla dissection, avant de trouver le liquide retenu ; que dans l'un des cas de M. Fristo, le vagin étant transformé en corde, il fallut le reconstruire de toutes pièces en disséquant les tissus couche par couche sur le doigt, et que M. Amussat, opérant dans un cas tout aussi difficile, décolla, déchira les lames de la cloison recto-vésicalc avec le doigt porté de bas en haut, bien plus qu'il ne les divisa avec l'instrument tranchant. M. E. Coste a fait plus. Le vagin s'ouvrait dans la vessie; fendant l'urètre, fixant ensuite un cylindre de charpie du côté du rectum dans le fond de la plaie, il a fini par établir là un vagin de toute pièce.

ARTICLE III. — Po>'CTio>j de l'utérus.

§ I. Occlusion du col de Vutèrus. Le col de la matrice peut , comme le vagin , n'avoir jamais présenté d'ouverture , ou s'être fermé par accident. C'est, au reste , une disposition assez rare, et que beaucoup de praticiens ont cru rencontrer là où elle n'existait réellement pas. Il est évident, par exemple , que le col n'était pas oblitéré dans le cas cité par

(1) Gaz.méd., 1833, p. 682.

(2) Bulletin de Férus.sac, t. XIII, p. 364.

(3) Archiv. gén. de méd., 2e sér., t. II, p. 102.

(4) Journal des progrès, t. IV, p. 116.

M. F. Ilalin (1). L'erreur est d'ailleurs si facile en pareil cas^ que M. Galop in (i), qui, supposant une oblitération du col utérin , a pratiqué l'opération césarienne vaginale avec succès pour la mère et l'enfant, qui ajoute que son confrère, M. Lanneîongue, a constaté le fait, pourrait bien encore l'avoir commise. Il n'est guère probable non plus que l'occlusion fût complète chez la malade opérée par M. Stoll (3). M. Pacoud (4) , qui, sur plus de cent mille accouchements dont on lui a rendu compte dans son école, n'en avait point encore rencontré, semble cependant avoir enfin constaté un exemple bien authentique de cette occlusion. La première chose à faire quand on a constaté l'imperforation de l'utérus et sa distension par un liquide, est de chercher, au moyen du doigt, les traces du col dans le lieu où il devrait exister, et , si on le trouve, de tâcher d'y introduire une sonde ordinaire, afin de franchir l'obstacle. Autrement, il faut songer à sa perforation , qui a déjà été pratiquée un grand nombre de fois avec diverses sortes d'instruments.

Les uns veulent qu'on fasse d'abord une ponction avec le trois-quarts , d'autres que le bistouri droit garni d'une bandelette jusqu'à quelques lignes de sa pointe soit préféré. Il n'est pas jusqu'au pharyngotôme qui n'ait trouvé des partisans. Dance raconte que Barré se servit d'une longue canule armée d'un dard, qui portait lui-même une rainure sur sa cavité. Là-dessus , il est permis à chacun de satisfaire ses goûts, d'adopter l'instrument qu'il aime le mieux. Il est évident, en effet, qu'un bistouri un peu long, concave, garni de linge, conduit sur l'indicateur gauche, remplirait toutes les indications , que la sonde à dard, un trois-quarts quelconque, le pharyngotôme atteindraient également le but.

Quoi qu'il en soit, le trois-quarts et le bistouri sont, je crois, les deux instruments préférables. Le tout est de faire une ouverture assez large pour que le liquide s'en échappe, de ne pas trop s'aventurer dans le sens de la vessie ou du

(1) Journal des conn. méd.-chir., 1839, p. lîl.

(2) Gaz. mèd., 1838, p. 7l4.

(3) Ibid., 1839, p. 185.

(4) Communiqué par l'auteur. Avril 1839.

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rectum. Comme pour le vagin, il faut aussi se mettre en garde contre le retour de la maladie , tout faire pour que l'ouverture qu'on a établie ne se referme pas, à moins que le col naturel n'ait fini par se retrouver. En conséquence, on tâche de conduire jusque dans la matrice un bout de sonde de gomme élastique, afin de tenir la plaie ouverte. Dans l'opération qu'il a pratiquée avec succès, M. Ilervez de Chégoin eut recours au trois-quarts, dont la canule lui servit à porter une bougie qui devint à son tour le conducteur d'un bout de sonde destiné à rester dans la plaie, et qu'il remplaça plus tard par une algalie de femme. C'est la conduite la plus sage qu'il y aurait à tenir , et que presque tous les praticiens ont dû suivre y qu'ils aient eu recours au trois-quarts , au bistouri ou à tout autre instrument. Ayant parlé en détail dans un autre ouvrage (1) de l'oblitération du col de l'utérus en état de gestation et des secours qu'elle réclame, je n'ai pas besoin de m'y arrêter plus longuement ici.

§ II. Rétroversion. La ponction peut encore être nécessitée par une autre maladie; je veux parler de la rétroversion de la matrice pendant la grossesse. Lorsque le renversement en arrière s'est prolongé jusqu'au-delà du troisième, du quatrième mois , il est parfois impossible d'en opérer la réduction. La raison de cette difficulté se trouve dans le volume toujours croissant de l'utérus. Le remède qui, en désespoir de cause, doit naturellement se présenter à l'esprit, est donc l'extraction des parties qu'il contient. Or, comme l'extraction de l'enfant ne'peut pas être tentée,il ne restait plus qu'à soutirer le liquide renfermé dans les membranes de l'œuf.

Déjà conseillée par Ilunter, la ponction de l'utérus, dans le cas de rétroversion , a été plusieurs fois mise en pratique avec succès. M. Jaurel, de Rouen, en a publié un exemple. On en connaît un autre , recueilli à Lyon sous les yeux de MM. Viricel et Bouchet. M. Baynham en a relaté un troisième. La femme étant placée comme précédem.ment, soutenue par des aides, le chirurgien cherche à voir de quel côté du rectum ou du vagin la matrice est le plus fortement tetidiie. Une règle à ne point enfreindre, est de commenceirjiar

(1) Traité d'accouch., t. II, p, 216.

tout faire pour arriver dans la matrice à travers l'ouverture du col. Quand on ne le peut pas absolument , la ponction par le vagin est m.oins dangereuse que par le rectum , en ce qu'elle n'entraîne pas inévitablement la perforation du péritoine, et quelle n'expose pas autant à tomber sur la masse placentaire. Cependant, c'est par ce dernier organe que M. Baynham l'a effectuée, probablement parce que le développement de la matrice était beaucoup plus prononcé dans ce sens que du côté du vagin. Il faut avouer, au surplus , qu'en général l'emploi du trois-quarts ne laisse d'ouverture fîstuleuse , ni à l'intestin , ni à l'organe gestateur , et que la plaie se referme à l'instant même où on le relire.

Dans l'exemple de M. Baynham, il ne s'échappa qu'environ deux onces de fluide par la canule , ce qui n'en suffit pas moins pour rendre la réduction possible. L'avortement eut lieu au bout de quelques jours. Les enveloppes fœtales , trouvées entières , contenaient encore plusieurs onces d'eau : le placenta avait été percé , ainsi que l'abdomen de l'enfant. En pareil cas , le trois-quarts devrait avoir plus de longueur que celui de la paracentèse ordinaire , et être un peu courbe. Celui de Fleurant pour la ponction de la vessie par l'anus , conviendrait très bien. Comme il peut s'engager dans le placenta et que le fœtus ou le cordon pourraient en venir fermer le bec, il est bon de l'enfoncer assez profondément et d'avoir un long stylet qu'on puisse porter à travers la canule , pour en dégager l'ouverture supérieure et donner aux liquides la facilité de s'écouler. Après une pareille ponction, on doit s'empresser de redonner à la matrice sa position naturelle. Les soins qu'elle réclame ensuite rentreraient tout simplement dans la catégorie des précautions qu'exige la grossesse, si l'avortement n'en était pas une suite à peu près inévitable.

APiTICLE IV. — Renversement du vagin.

§ î. Excision des téguments. Au lieu de réduire le vagin renversé et de se borner à le maintenir au moyen; de pessaires, M. Dieffenbach (1) a pensé qu'on pourrait appliquer uti-

(1) Gaz.méd., 1834, t. II, p. 20.