CHAPITRE I^''. — Calculs de la vessie

ARTICLE pr. — Diagnostic des calculs vésicaux.

Avant de songer au traitement des calculs vésicaux, il faut en avoir constaté l'existence.

§ T'. Signes rationnels. La plupart des sujets affectés de la pierre éprouvent une douleur sourde, une sorte de pesanteur au fondement, douleur qui augmente par le mouvement, par les secousses, quand le malade va en voiture, se livre à l'équitation, ou qu'il est obligé de subir le moindre cahotage. Les urines déposent un sédiment blanchâtre , des mucosités floconneuses , quelquefois filantes , tenaces, et sont assez souvent sablonneuses, bourbeuses, comme purulentes, fétides, sanguinolentes. Lors de leur émission, il arrive parfois qu'elles se suspendent tout-à-coup, et qu'un simple changement de position du corps leur permette de re- IV. 31

partir avec liberté, comme si une soupape s'était momentanément arrêtée sur l'entrée de l'urètre. Les douleurs augmentent sensiblement à mesure que la vessie se vide, et surtout immédiatement après. L'extrémité de la verge est le siège d'un prurit qui porte le malade à se la tirailler continuellement, qui fait qu'une extrême longueur du prépuce ou du pénis, chez les enfants en particulier, est déjà un symptôme de calculs vésicaux. Les malades ont des envies fréquentes d'uriner, et quelques uns d'entre eux rendent de temps en temps, des graviers, des fragments assez considérables de pierre. Mais ces signes sont loin de se rencontrer réunis chez la plupart des calculeux ; plusieurs n'en présentent presque aucun. D'un autre côté, diverses affections des voies urinaires, étrangères aux calculs, en ont maintes fois simulé l'ensemble. Un catarrhe de vessie» par exemple, peut être accompagné de tous les changements qui concernent les urines. S'il y a en même temps irritation, altération de l'entonnoir urétral, la douleur, les envies fréquentes d'uriner, les tiraillements de la verge, pourront exister comme s'il y avait une pierre. La pesanteur du fondement est également produite par le gonflement de la prostate. Quant aux graviers, aux dépôts sablonneux, une foule de personnes en ont offert, sans avoir précisément de calculs. Le signe qui paraît le plus concluant, c'est-à-dire la suspension subite de la sortie des urines, quoique la vessie ne soit pas vide, se rencontre aussi dans d'autres circonstances.

La prostate peut faire naître derrière l'urètre un repli capable d'en imposer sur ce point. Il en serait de même des tumeurs fongueuses, d'une masse cérébroïde, développées sur le bas-fond de la vessie. La même circonstance aurait encore plus facilement lieu, si la paroi inférieure de l'urètre donnait naissance à une masse polypeuse, pédiculée, quelconque, qui viendrait à se prolonger dans le col de l'organe. Un malade, mort à l'hôpital Saint-Antoine, lorsque j'en faisais le service en 1829, m'offrit une disposition de cette espèce. Plusieurs fois, le cours de ses urines avait été toutà-coup interrompu avant que la vessie fût vide. Cet homme mourut. La luette vésicale donnait naissance à une tumeur

semblable aux masses fibreuses de l'utérus, par sa densité et sa structure. Celte tumeur, dont le pédicule était mince, fortement aplati dans la direction de l'urètre, offrait le volume d'un petit œuf de poule. Pour peu qu'elle fût poussée en avant, elle fermait le canal excréteur de l'urine, à la manière d'un bouchon. Depuis lort j'ai souvent rencontré des tumeurs analogues, attenant à la prostate. La preuve, ^ surplus, qu'aucun de ces signes n'est concluant, c'est que des chirurgiens habiles ont, dans mainte circonstance, taillé des malades qui n'avaient pas la pierre. Ils ne suffisenUdonc point à eux seuls pour justifier l'opération.

§11. Calkétérisme. Signes physiques. Les sondes, les bougies non métalliques, ne conviennent point au caihéiérisme des calculeux. On se sert d'algalies en argent, en cuivre, en or ou en platine. Toutefois, ces trois derniers métaux, qui ont l'avantage d'être plus sonores, sont rarement employés, et c'est la sonde d'argent qu'on préfère généralement. Quelques personnes ont aussi pensé qu'une sonde pleine , devrait être substituée aux algalies creuses, attendu que, plus pesante et plus ferme, elle permettrait mieux de sentir le calcul; mais ce sont là des minuties peu importantes, que le chirurgien habile doit négliger. Lorsque la sonde est dans la vessie, il faut la dégarnir de son stylet, qui, par des frottements imprévus, pourrait induire en erreur. Le pouce qu'on tient appliqué sur son pavillon, pendant que l'indicateur et le médius l'embrassent derrière ses anneaux , doit en couvrir complètement l'ouverture. Si on permettait au doigt qui la ferme de vaciller, il en pourrait résulter un mouvement de soupape , un bruit également capable d'en imposer. En la bouchant avec un fausset comme le conseille Boyer , cet inconvénient ne serait nullement à craindre. On a soin de l'introduire pendant que la vessie est remplie d'urine. De cette manière on parvient plus sûrement à explorer toutes les régions de l'organe.

A. Si le malade est couché,on commence par promener le bec de la sonde en arrière, sur la ligne médiane, à droite, à gauche, en l'inclinant avec plus ou moins de force, de l'un et l'autre côté. On la porte ensuite aussi haut que possible vers le

sommet de la vessie , en abaissant fortement son pavillon ; après quoi il convient d'en ramener le talon sur le col et dans les environs, ainsi que sur les divers points du bas-fond. Après s'être ainsi conduit, si la sonde ne rencontre pas de calculs, on fait asseoir le malade sur le bord de son lit. On peut même le faire lever, marcher quelques pas , de même qu'il est quelquefois utile de le faire successivement coucher dans plusieurs sens.

B.En dernier lieu, le chirurgien donne issue aux urines, et, sans déranger l'instrument, attend que la vessie revienne sur elle-même, de manière à pousser le calcul vers l'urètre, à le mettre en contact avec le métal. Dans la majeure partie des cas , ces différentes recherches donnent promptement la certitude qu'il existe une pierre ; mais par cela seul qu'on n'en trouve pas , on n'est pas autorisé à dire qu'il n'y en a réellement point. Les petites pierres échappent parfois aux manœuvres les plus habiles. Souvent la vessie présente des vacuoles assez profondes, pour que, en passant audessus , la sonde ne donne la sensation d'aucun corps sohde. Il n'est pas rare, par exemple, de rencontrer immédiatement en arrière de la prostate , une excavation , soit à droite ,'"soit à gauche, soit dans toute l'étendue du bas-fond de l'organe, 011 des pierres d'un certain volume échappent aisément aux recherches de l'opérateur, ainsi quejel'ai vu et que le prouvent aussi les faits rapportés par M. Camus (l)et M. Belmas. Il ressort même des exemples rassemblés depuis par M. Bouchacourt(2) que, chez certains sujets, le plus souvent d'un âge avancé, cette cavité secondaire, occupant le bas-fond, limitée en haut par la prostate, en arrière par l'orifice des uretères et la portion des parois vésicales qui les sépare, encaisse le calcul, le fixe, et s'accompagne ordinairement d'une ulcération assez étendue des parois vésicales. Cette altération constitue, selonM.Bouchacourt, un cas fort grave de maladie calculeuse, car, en définitive, aucun des malades sur lesquels on a pu la noter exactement pendant la vie n'a survécu à l'opération. Du reste, la lithotriiie ne convient pas plus que

(1) Revue méd., irai, l. II, p. 283.

(2) Arch. gén. de mcd., avril 1839.

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la taille ici, et cotlc dornicro devrait même être préférée. M. Bouchacourt pencherait, dans ces cas, pour la taille recto-vésicale. Dans d'autres circonstances, le calcul est comme pincé entre deux replis de la poclio urinaire, de même qu'il peut être fixé dans un cul-de-sac particulier, soit que la membrane muqueuse fasse tout simplement hernie par une éraillurc des fibres charnues, comme il arrive si souvent dans ce qu'on appelle vessies à colonnes, soit qu'un véritable Jajste se soit formé autour de la pierre, consme F. de Hilden (1) et Meckel prétendent l'avoir observé, comme M. Gensoul m'a dit en posséder un exemple. La vessie naturelle communiquait par un orifice de six lignes avec une seconde poche de la capacité d'un demi-litre qui contenait un calcul, chez un homme mort d'ischurie, en 1833 , à l'hôpital de la Pitié. J'ai vu deux autres cas presqu'en tout semblables depuis. Il y avait sept calculs dans l'un des trois lobes d'une vessie que m'a montrée M. Sanson.

G. On comprend que si le corps étranger ne se présente toutà-fail libre par aucun point de sa surface , le cathétérisme n'en indiquera point la présence , et que , dans les autres cas, c'est en variant la position du malade , la distension de la vessie, les mouvements de la sonde, qu'on peut espérer de le reconnaître. Quand la difficulté vient du petit volume de la pierre, ou de ce que ses frottements sont trop légers pour être exactement perçus, Laënnec a pensé que l'auscultation pourrait être de quelque secours. On applique alors, soit l'oreille, soit le stéthoscope sur les différents points de l'hypogastre , avec les précautions d'usage, pendant que, d'un autre côté , l'instrument manœuvre dans l'intérieur de la vessie. En agissant ainsi, aucun son n'échappera, le moindre choc de la sonde sur la pierre pourra être apprécié par l'oreille. Afin de rendre cette ressource encore plus délicate, M. Ashmead, se rappelant que l'air est meilleur conducteur du son que les liquides, a imaginé d'en remplir le réservoir de l'urine.Vissant une plaque de stéthoscope sur le pavillon de la sonde ordinaire, M. Moreau de Saint- Ludgère (2) trouve,

(1) Bonet, Corps daméd., p. 444.

(2) Thèse n» 247. Paris, 1837.

et j'ai trouvé avec lui , qu'on entend mieux que de toute autre façon les bruits du calcul. Mais il importe de ne pas se faire illusion sur la valeur de pareils perfectionnements. Toutes les fois que l'algalie touche franchement un calcul, le praticien le sent aussi bien avec la main qu'au moyen de l'auscultation. Je ne conseille point d'affirmer, fondé sur le témoignage de celte dernière ressource, qu'il existe une pierre dans la vessie, si le caibétérisme simple n'en a pas d'ailleurs convaincu. En résumé, ce n'est pas sentir ou entendre le calcul, qui est difficile, mais bien de le toucher, de le frapper à nu.

D. Si, dans nombre de cas, le cathéter ne rencontre point de pierre, quoiqu'il en existe une ou plusieurs, il en est d'autres qui portent à commettre l'erreur opposée. Des ^xostoses derrière le pubis, telles qu'en ont observé Houstet, Garengeot, M. J. Cloquet, M. Belmas, et surtout Brodi qui en a rencontré une du poids de vingt onces , et d'autres tumeurs osseuses, venant de l'ischion comme en cite M. Damourette, du sacrum ou des os coxaux comme celle qu'a fait figurer M. Haber , un kyste osseux dans l'épaisseur des parois vésicales comme l'ouvrage de Boyer en offre un exemple, ont pu tromper à ce sujet. Il en est de même de la saillie sacro-vertébrale. ?s"éanmoins , les causes d'erreur les plus fréquentes se trouvent dans la contexture même de la vessie. J'ai fréquemm.ent éprouvé qu'en faisant glisser le bec de la sonde, de la ligne médiane vers les côtés, on produit un mouvement de saccade , d'où résulte la sensation d'une résistance , d'inégalités bien propres à tromper ceux qui ne seraient pas prévenus de cette particularité. Cela tient à ce que l'intérieur de la vessie est souvent rugueux, bosselé, à ce que les fibres de sa membrane musculeuse sont réunies en faisceaux plus ou moins distincts. Cela peut dépendre aussi de la présence de masses fibrineuses, squirrheuses (1) ou de toute autre nature, soit libres, soit adhérentes, développées à sa face interne. Pour peu qu'il y ait de doute, l'opérateur ne se dispensera pas d'introduire un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum, afin de soulever le bas-fond de la

(1) F. de Hilden, dans Bonet, p. 445.

DIAGNOSTIC DES CALCULS VÉSICAUX. hSl

vessie , de favoriser les autres manœuvres du calhétérisme. On sait d'ailleurs que, secondés par l'applicaiion de l'autre main sur riiypoj^asire, les doigts, ainsi placés, onlplusdune fois réussi à constater la présence de calculs sans être aidés par la sonde.

E. Ces détails pourraient paraître superflus, s'il n'était pas démontré par une foule d'observations que d'énormes pierres peuvent rester dans la vessie sans que le malade s'en operçoii'>e, et que la lithotomie a , malgré des recherches habiles , été , dans d'autres cas , pratiquée sur des individus qui n'avaient point de calculs. Tout le monde connaît l'histoire de ce moine qui légua son corps aux chirurgiens, dans la certitude où il était de porter un calcul que personne n'avait pu reconnaître. On sonde : rien. Le malade meurt : une pierre et la vessie étaient passées dans le scrotum (1). Bartholin (2) a vu quelque chose d'analogue. Lapeyronnie, d'Alembert, ce Portalier, l'horloger dont parlent Deschamps, Sabatier, M. Richerand, avaient aussi chacun un énorme calcul dans la vessie , quoiqu'ils n'en présentassent presque aucuns symptômes. M. Texier cite un autre cas de ce genre, relaté par M. Marjolin; il fallut scier les pubis pour extraire le calcul. On voit, d'un autre côté, dans le journal de Desault, Leblanc convenir d'avoir taillé un malade qui n'avait point de pierre. Desault paraît être tombé lui-même, comme Cheselden(3), dans cette erreur. M. S. Cooper affirme en connaître sept exemples, appartenant à différents chirurgiens. M. Moreau a rassemblé la plupart des cas relatifs à ce genre de méprise. J'ai pu, de mon côté, en constater quatre : la première fois, le malade s'est parfaitement rétabli ; la seconde tentative eut lieu chez un enfant qui a succombé; la troisième appartient à un établissement public de la capitale, et le malade n'a pas non plus survécu ; la quatrième concerne un jeune confrère qui existe encore. Or, comme toutes ces opérations ont été exécutées par des hommes dont le savoir et l'habileté ne peuvent pas

(1) D, Sala, dans Bonet, t. IV, p. 432.

(2) Bonet, Corps de méd., t. IV, p. 431.

(3) Lassus, Méd. opér., t. I, p. 403.

être révoqués en doute, il est bien permis d'hésiter, lorsqu'on est forcé de prendre un parti en semblable matière.

F. Prévenu de ces erreurs , le chirurgien prudent ne se décidera donc point à pratiquer la taille, sans avoir reconnu le calcul avec la sonde , non pas seulement une fois, mais deux, trois ou un plus grand nombre de fois encore, si le moindre doute reste dans son esprit, après la première exploration. Pour plus de sûreté, il devra prendre, aussi la précaution de faire constater par d'autres ce qu'il croit avoir senti lui-même.

G. Le cathétérisme peut, en outre, indiquer jusqu'à un certain point dans quel état se trouvent les calculs qu'il a fait reconnaître , leur volume , leur densité , leur position , s'ils sont mobiles ou fixes. Lorsque la pierre est sentie tantôt sur un point, tantôt sur un autre, qu'elle fuit au moindre contact, qu'après l'avoir touchée on éprouve quelque peine à la retrouver, il est évident : 1° qu'elle est complètement libre; et 2" que son volume est assez peu considérable. Si, au contraire , on la rencontre en arrivant au coî de la vessie , et que l'instrument la touche, dans quelque sens qu'on le promène, elle est nécessairement fort grosse, à moins pourtant qu'elle ne fût arrêtée sur le trigone vésical ou dans l'origine de l'urètre.

H. Le volume des calculs étant important à connaître, on a cherché de tout temps le moyen d'acquérir cette connaissance. Le cathéter, une fois arrivé dans la vessie , peut, sur ce point, donner des renseignements assez précis, lorsqu'on a une grande habitude de le conduire. Pour cela il faut que, sans permettre au malade de se mouvoir , le chirurgien remarque attentivement le premier contact des deux corps, qu'ensuite il conduise doucement le bec de la sonde, d'avant en arrière, sur toute la surface du calcul, ou bien qu'il tâche de l'embrasser dans la concavité de l'instrument comme pour le ramener vers l'urètre. Quand la vessie est vide, cette manœuvre réussit souvent à donner une idée approximative des dimensions de la pierre. D'ailleurs la chirurgie possède aujourd'hui d'autres moyens pour arriver à ce résultat. L'un

(les meilleurs serait, je crois , le cathéter (1) que j'ai fait construire, et dont il sera parlé plus bas. Ce cathéter est disposé de telle sorte qu'une fois introduit, les deux moitiés qui le composent , en glissant l'une sur l'autre , à la manière du podomètre des cordonniers, transforment son bec en une pince propre à embrasser le calcul et à en déterminer les dimensions. Les pinces à lithotritie actuelles rempliraient plus sûrement encore le but.

On aurait tort, toutefois, de croire qu'avec ces instruments il soit toujours possible de reconnaître exactement le volume d'une pierre. Cela ne pourrait avoir lieu que si elle était parfaitement ronde , que si on pouvait être sûr de l'avoir saisie d'une manière convenable. Or, la pince peut avoir embrassé les calculs à extraire par un de leurs angles, ou par une de leurs extrémités. Ils peuvent à leur tour s'être engagés trop près de la racine de l'instrument ou n'avoir été que pinces par ses extrémités.

I. On est autorisé à penser que la pierre est friable, peu consistante, lorsque, en frappant contre elle, la sonde ne donne qu'un bruit sourd, ou bien que, malgré son volume considérable, elle paraît cependant fort légère. Si au contraire la collision produit un son clair, et que le calcul ne se déplace qu'avec une certaine difficulté , sa densité doit être assez grande. Quand on le rencontre toujours du même côté, qu'il suit les changements de position du malade, qu'après l'avoir touché sur un point, l'instrument peut parcourir tout le reste de la vessie sans en rencontrer d'autres , il est probablement seul. Si, au contraire, la sonde en touche à droite, puis à gauche, si, après avoir fait placer le sujet sur l'un des côtés, on n'en touche plus dans la région la plus élevée du réservoir de l'urine ; si, pendant le cathétérisme , on s'aperçoit d'une collision autre que celle de l'instrument avec la première pierre ; si la sonde paraît déranger successivement plusieurs corps mobiles , il est bien permis de penser que plus d'un calcul existe à la fois dans la vessie. Néanmoins l'erreur est facile à ce sujet , et les recherches les plus exactes ne donnent guère que des probabilités, à

(1) Cliniq. des hôpii., t. II, p. 387.

l'exception de certains cas où le fait est de toute évidence. J. V adhérence des pierres vésicales, ainsi que ieur fixité, ne sont pas non plus très aisées à déterminer. Le calcul paraît immobile, tantôt parce qu'il remplit presque en totalité la vessie, tantôt par suite de la rétraction de cet organe, tantôt à cause du volume même de la pierre, d'autres fois parce qu'il est dans une excavation, quoique cependant on puisse le rencontrer bientôt après sur une autre région. Il peut tenir dans l'uretère par l'une de ses extrémités ; disposition que beaucoup d'observateurs ont indiquée et qui est remarquable, en ce que la pierre peut ne faire qu'une légère saillie dans le réservoir de l'urine, tout en offrant une longueur totale de plusieurs pouces. Le cathéter en fera naître l'idée s'il rencontre une sorte de pointe, que rien ne peut déplacer près du col, et un peu en dehors, vers la base du trigone vésical. Du reste, on ne voit pas qu'il soit possible de distinguer ainsi ceux que retiennent des poches accidentelles ou de petits sacs anormaux, de ceux qui ont réellement contracté des adhérences avec une partie quelconque de la tunique muqueuse. Il en est d'ailleurs de ce point de diagnostic comme du précédent : le calhélérisme, bien exécuté, donnera des présomptions, mais presque jamais de certitude absolue. Néanmoins, si la pierre, emprisonnée par l'une de ses extrémités dans la portion prostatique de l'urètre, proéminait en même temps à l'intérieur de la vessie, comme Le Dran, M.Blandin, en ont relaté chacun un exemple, on s'en assurerait à l'aide du doigt porté dans le rectum, pendant que la sonde reste sur la tète du calcul. Nous aurons, au surplus, occasion de revenir sur ces particularités, en exposant le dernier temps de la lithotomie.

ARTICLE II. — Indications.

La taille est restée long-temps le seul remède qui convînt aux individus affectés de la pierre; il faut y joindre maintenant la lithotritie. Quelques uns guérissent sans ces opérations, il est vrai, et d'autres souffrent si peu de leur maladie, qu'il y aurait de l'imprudence à les tailler; mais la disparition spontanée des calculs est si rare , qu'on