TRAITEMENT DES CALCULS VÉSICAUX

n'est point en droit d'y compter. Ce n'est {juère que dans les cas où ils ne dépassent pas le volume dun grain de raisin, d'un haricot, qu'on les a vus quelquefois s'échapper par l'urètre. S'il on est d'aulros qui se soient fait jour par le périnée ou le rectum , en ulcérant, en perforant les tissus, ce ne sont que des exceptions d'ailleurs presque aussi dangereuses que l'opération elle-même. La pierre, n'agissant que par sa qualité de corps étranger, peut, quand elle est renfermée dans les parois de la vessie ou dan's de petites poches accessoires, ne faire souffrir que très peu le malade, et son existence être alors compatible avec la vie, même avec la meilleure santé. Les faits relatés par Deschamps et plusieurs autres praticiens démontrent aussi que d'énormes calculs libres n'ont point empêché certains individus de parcourir une longue carrière, de se porter parfaitement bien. Le comte de Rostaing en portait deux, M. de La Boissière en avait un de quatre onces , M. de Lory, un aussi gros qu'un œuf de poule , M. Dachant, un de cinq onces et demie; un religieux de Turin, et un autre malade dont parle M. Souberbiellc(l) , en portaient de très volumineux sans qu'on y eût fait aitention.

§ L Toutefois aucune de ces raretés ne peut infirmer la règle , et des que l'existence d'une pierre est positivement constatée, l'idée d'une opération se présente immédiatement. Du reste, le volume, la forme , le siège, la nature du calcul, ne suffisent presque jamais pour obliger à y renoncer. Ses contre-indications sont à peu près les mêmes que celles de toutes les grandes opérations. Il est bon d'ajouter que le catarrhe vésical , le gonflement de la prostate , la plupart des altérations de la vessie, étant assez souvent le résultat de la présence même du calcul , on a quelque chance de les voir se dissiper après l'extraction de ce dernier. Une remarque que beaucoup d'auteurs ont déjà faite, et qu'on ne peut trop répéter, est même que, toutes choses égales d'ailleurs, la taille réussit mieux chez les malades qui ont beaucoup souffert de la pierre, que chez ceux qui s'en étaient à peine aperçus, ou qui n'en ressentent que depuis peu les symptômes.

(1) Lettre à l'Acad. roy. de méd., 26 mai 1835.

§ U.Connaîtrele volume,la nature, la dureté, lacontexture du calcul, serait d'autant plus utile aujourd'hui, que la thérapeutique applicable à chaque cas pourrait être ainsi puissamment influencée. Si, comme je l'ai vu chez un vieillard, en 1833, le calcul était friable à la manière d'une agrégation de grains de sable, ou de fragments de plâtre desséché comme chez une autre malade dont je parlerai plus bas , la dissolution, le broiement en seraient évidemment plus faciles, plus simples que la taille. Cette friabilité, qui existait chez un malade de M. Sanson (1) , chez un opéré de M. Lenoir (2), est assez commune pour mériter d'être notée. Ayant un corps étranger pour noyau, comme je l'ai vu plusieurs fois, comme M. Civiale (3) en a rassemblé cent soixante-six exemples, la pierre pourrait , au contraire , exiger absolument la taille. Chargeant une balle (4), un morceau d'os, un fragment de baromètre, de pipe , de plomb (5) , les calculs ne se prêteraient que difficilement à la dissolution , à la îithotritie. Ceux qui ont une épingle (6), une aiguille, un épi de blé, de la charpie, un bout de sonde, de bougie, seraient presque dans le même cas. Toutefois, si le noyau de la pierre était un pois, un brin d'herbe, un caillot de sang, comme l'ont vu MM. Larrey (7), Chelius (8), le broiement en serait encore possible.

§ III.Quant au traitement de calculs sans opération, il semble vouloir reprendre de nos jours une nouvelle vogue. Sans parler du galvanisme, de l'électricité, essayés par MM.Gruiihuisen, Pravaz, Bonnet(9), Bellanger(lO) , des injections imaginées par M. Thibault (11), du bicarbonate de soude à la

(1) Mém. de la soc. méd. de Cand, 1835, p. 93.

(2) Communiqué par l'auteur, avril 1839.

(3) Gaz.méd., 1838, p. 269.

(4) Larrey, Clin, chir., t. II, p. 530-536.

(5) Bullelin rfe la Faculté, t. VII, p. 180.

(6) Prétréquiu, Gas méd., 1837, n° 42, feuilleton.

(7) Gaz. méd., 1838, p. 677.

(8) Clin, chir., t. II, p. :230.

(9) Arch. génér. de méd., t. VIIÏ, p. 254.

(10) T/Jèse n» 106. Paris, 1837.

(11) /4rcliiv. gén. de méd., t. XI, p. 302.

méthode de M. Robiquet (1), du liquide dissolvant qu'un Anglais m'a proposé sous le patronage de jM. Donellan en 1838, j'ai à dire que les renseignements donnés et les faits publiés jusqu'ici par IMM. Chevallier, 0. Henry, A. Bérard et Ch. Petit (2) plaident déjà fortement en faveur des eaux minérales de Vichy prises en bains, en boissons, en injections. INIodifiantla vessie d'une manière heureuse, ces eaux agissent en dissolvant plusieurs genres de calculs, et en désagrégeant les autres par leur action sur les urines, ou sur la gangue animale qui en invisque les sels. C'est donc un remède à essayer lorsque la pierre n'est pas très grosse et qu'il n'y a pas moyen d'en débarrasser sur-le-champ le malade.

ARTICLE in. — Taille.

Toujours liée à l'histoire des calculs vésicaux, la taille, une des plus anciennes opérations de la chirurgie, en est aussi une des plus graves. Aucune peut-être n'a donné lieu à tant de travaux, à tant de discussions, à tant d'efforts de tout genre. Son but est l'extraction par une voie artificielle des corps étrangers arrêtés ou développés dans la vessie. Bien que le mot taille soit peu scientifique, et par lui-même insignifiant, je m'en servirai cependant de préférence. Le terme de lithotomie reçoit ici une acception tout-à-fait vicieuse, et celui de ojstotomie ne vaut guère mieux, puisque c'est l'urètre et non la vessie qu'on divise le plus ordinairement. D'ailleurs, tout le monde sait ce que veut dire le mot taille, et cela suffit pour en justifier l'usage. Sans la décrire, Hippocrate indique assez longuement cette opération, et prouve que déjà, comme aujourd'hui, il existait des chirurgiens ambulants qui ne s'occupaient pas d'autre chose. Du reste, elle paraissait si dangereuse ou si indigne au père de la médecine, qu'il faisait prêter serment à ses élèves de ne jamais la pratiquer, serment qui , si on en croit l'histoire, n'était pas inutile , puisque des lithotomistes du temps , subornés par l'usurpateur Tryphore, furent assez immoraux pour tailler le

(1) Bullcl. de Férussac, t. VII, p. 275.

(2) Exposé d'un rapport à VAccad. ro'j. de méd., 1839.

jeune Antiochus VI qui n'avait point de pierre, et de manière à le faire mourir pendant l'opération.

Celse, le premier qui l'ait véritablement décrite, cherche à faire entendre que la taille n'est applicable qu'aux individus âgés de moins de quinze ans. C'était, à ce qu'il paraît, la doctrine des Alexandrins, et c'est ainsi que la plupart des auteurs l'ont envisagée jusqu'au temps de Marianus Santus. Depuis lors, tous les âges, tous les sexes, y ont également été soumis.

Autrefois la lithotomie ne se pratiquait qu'au printemps. C'est à cette époque qu'on réunissait les calculeux dans les hôpitaux, et qu'ils se réunissaient aussi dans les villes, où des lithotomistes accouraient les opérer. Maintenant il n'en est plus ainsi. La taille, comme les autres opérations de la chirurgie, se pratique à (outes les époques de l'année; seulement, comme la pierre est une maladie lente, et qu'il n'est pas dangereux d'en reculer le traitement de quelques mois chez un grand nombre de malades ; comme, d'un autre côté, les saisons trop froides ou trop chaudes pa^ raissent moins favorables que les autres à son succès, on continue de préférer l'automne et le printemps , lorsque rien n'engage à précipiter les choses. Une précaution à prendre avant de tailler un malade est de voir si son urètre est parfaitement libre. On y est d'ailleurs entraîné malgré soi. En effet, pour constater la présence du calcul , il faut passer par ce canal. Or, s'il était rétréci , le cathétérisme se trouverait impossible. On aura donc soin de soumettre au traitement convenable les maladies, les coarctations de l'urètre, avant de recourir à la lithotomie. Les autres préparations se réduisent à une saignée, à quelques jours d'un régime délayant, un léger purgatif, dans le but de relâcher les intestins, de prévenir les congestions sanguines. Je n'ai pas besoin de dire que s'il existe quelques lésions accessoires, indépendantes de l'affection principale , on devra les combattre , les faire disparaître avant tout. On ne doit jamais manquer de faire administrer la veille , et même le malin du jour de l'opération, un lavement qui puisse nettoyer complètement le rectum.

Une fois l'opération arrêtée, une grande question se présente encore à ùécider : par quelle méthode convient-il d'extraire le calcul? 11 en est trois principales; l'une, qui consiste à pénétrer dans la vessie par le périnée ; une autre, qui veut qu'on y aille par le rectum, et la troisième, qu'on y arrive à travers l'hypogastre.

§1. Taille périnéale [bas appareil).

La taille par le périnée, la plus ancienne de toutes, a été pratiquée de tant de manières diverses , que , pour en analyser les procédés avec quelque fruit, il est indispensable de les réunir en groupe , de rassembler ceux qui ont le plus d'analogie pour en former un certain nombre de méthodes principales. Dans quelques uns, on arrive aux calculs sans diviser l'urètre , tandis que dans les autres la portion la plus reculée de ce canal est toujours traversée par l'instrument. C'est aux premières qu'il convient de rapporter ce qu'on a dit de la taille latérale, méthode qui paraît renfermer le procédé des anciens, le procédé de frère Jacques, le procédé de Foubert, etc. Les tailles médiane ou par le ^rand appareil, oblique ou par la méthode latéralisée de frère Gôme , etc., appartiennent au second genre.

A. Méthode latérale [cystolomie proprement dite ).

L Procédé d'Antylus ou de Paul d'Egine, vulgairement petit appareil. La description donnée par Celse de la lithotomie avait été, jusqu'à ces derniers temps, le sujet d'interprétations, à ce qu'il paraît, tout-à-fait fautives. Il s'en est suivi que le procédé connu sous le nom de Methodus celsiana, ne lui appartient réellement pas. C'est dans les auteurs grecs qu'il faut en aller chercher le principe ; tandis que le véritable appareil de Celse appartiendrait à l'école d'Alexandrie. Comme Antylus est le premier qui l'indique clairement, il convient, je crois, de la désigner sous le nom de cet ancien auteur. Pour l'exécuter, le chirurgien porte deux doigts dans le rectum, et tâche d'accrocher la pierre à travers les parois de la vessie , pendant que de l'autre main il fait comprimer l'hypogastre, dans le but d'en favoriser la

descente. Une fois le calcul saisi, il le pousse contre l'urètre, entre l'anus et les bourses, un peu à gauche du périnée. Il incise alors toutes les parties molles jusque sur la pierre, dans le sens d'une ligne qui se porterait obliquement de haut en bas et d'avant en arrière , du côté de l'ischion gauche, arrive ainsi à la vessie, et chasse le calcul, par cette. ouverture, au moyen des doigts restés dans le rectum. Une espèce de curette, garnie de pointes à son intérieur, est portée par la plaie pour accrocher la pierre et l'amener au dehors, quand les doigts de l'opérateur n'ont pu parvenir à l'expulser.

Cette méthode, connue sous le nom de petit appareiL à cause de sa grande simplicité, et qui reçut plus tard le nom de Méthode Guidonienne , parce qu'elle semblait avoir été oubliée, lorsque Guy de Chauliacla fit de nouveau connaître en 1363, est cependant décrite par une foule d'auteurs qui ont vécu avant ce dernier. G. de Salicet , par exemple, l'indique exactement comme Antylus. Paul d'Égine, Albucasis, et la plupart des chirurgiens arabes ne l'entendaient point autrement. Ali-Ebn-el-Abbas , entre autres, s'en explique ainsi : « Tu prendras l'instrument tranchant, et tu inciseras, dit-il, entre l'anus et les test\cu\es,non sur la partie moyenne, mais en te dirigeant sur la partie gauche de la cuisse. L'incision doit être oblique , pour que l'ouverture soit large et proportionnée au volume du calcul. » Un autre auteur de la même époque, Ebn-el-Couf, dont M. Clot(l) a traduit quelques fragments, en donne une description tout-à-fait semblable. Je rattache ce procédé à la taille latérale ou à la cystotomie~proprement dite, parce qu'en le suivant on atteint le côté du col de la vessie et non pas l'urètre ni la prostate, du moins le plus ordinairement. Il est facile de concevoir, en effet, que les doigts n'engagent qu'assez rarement le calcul dans la portion prostatique de l'urètre, qu'ils le fixent tout simplement sur le trigone vésical , que c'est à travers la paroi du réservoir de l'urine lui-même qu'on le déprime vers le périnée et qu'on le découvre avec l'instrument tranchant.

(1) Gaz. méd., 1830, p. 167.

Les reproches qu'on peut adresser à ce procédé sont, abstraction faite des difficultés de saisir, d'accrocher la pierre avec les doigts, d'inciser exactement les tissus sur le calcul , et de le faire sortir par une ouverture aussi peu régulière , de diviser la vessie elle-même en dehors de la prostate, d'exposer par là à d3s épanchements dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, à des fistules urinaires, et surtout à la blessure des vésicules spermatiques, sans mettre absolument à l'abri de la lésion du rectum et des vaisseaux du périnée.

IL Procédé de F. Jacques. J'ai dit que le procédé de F./flcgj/es(j'entendsparler de son procédé primitif^ appartient à la méthode latérale. Cet homme bizarre, d'abord simple domestique du Vénitien Pauloni, bientôt devenu moine, commença ses opérations à Besançon, en 1G95. Quand il vint à Paris, deux ans plus tard, recommandé par de puissants personnages aux chanoines de Notre-Dame, comme possesseur d'une méihode nouvelle pour l'extraction des calculs , il s'y prenait de la manière suivante : Un cathéter cylindrique, dépourvu de cannelure, était introduit dans la vessie ; enfonçant ensuite un long couteau , entre l'anus et la tubérosité de l'ischion, F. Jacques pénétrait jusque dans la poche urinaire, agrandissait son incision, en la portant obliquement en dedans du côté de la symphyse pubienne; si, après avoir retiré son lithotome, elle ne lui paraissait pas encore assez grande , il en augmentait les dimensions du côté de la vessie, avec un second couteau en forme de grattoir 5 enfin , il allait chercher la pierre avec des tenettes, et terminait , en disant aux malades , comme Paré : cf Je vous ai opéré , Dieu vous guérisse '. » 11 n'est personne qui ne reconnaisse , au premier coup d'œil, qu'en passant à côté de son cathéter , frère Jacques évitait d'entrer par l'urètre , et qu'il arrivait directement dans la portion de vessie protégée par la prostate , ou un peu en dehors de cette glande. Il tranchait donc à peu près les mêmes tissus que les chirurgiens grecs et arabes ; avec celte différence que sa plaie devait être plus égale, en même temps qu'elle offrait des dimensions plus faciles à varier suivant les circonstances. IV. 32

Les expériences faites par lui sur le cadavre , à la Charité en présence de Maréchal, à l'Hôtel-Dieu sous les yeux de Méry, prouvent que le Hthotomiste Baulot ou Beaulieu, comme on l'appelait encore , était loin de tomber toujours sur les mêmes parties ; qu'il divisait souvent le rectum ou le vagin chez la femme , les vésicules séminales chez l'homme , et qu'il attaquait spécialement le côté de la vessie au moment où elle entre dans la prostate pour former l'urètre. Ce cordonnier, que Duchesne lui fit voir à Fontainebleau, qu'il opéra en présence de Félix, de Bourdelot, de Bessière, de Fagon , et qu'on vit se promener au bout de trois semaines dans les rues, conserva, au dire de F. Collot, une fistule urinaire. De soixante malades qui lui furent confiés dans les deux principaux hospices de Paris , treize seulement guérirent complètement; vingt -trois moururent; les autres restèrent avec des fistules, des blessures du rectum , etc. Dès que F. Jacques eut adopté la modification qui lui fut indiquée par Méry, Fagon , Duverney et Hunault d'Angers, modification qui consistait à faire canneler la convexité de son cathéter , sa méthode ne fut réellement plus la même, et c'est à partir de là seulement qu'elle a pu rentrer dans les m.éthodes urétro-prostatiques , qu'elle est devenue la source d'une foule de perfectionnements utiles. Nous y reviendrons en parlant de la taille latéralisée.

III. Procédé de Raw. S'il était vrai, comme S. Albinus le prétend , que Raw atteignît le côté de la vessie sans porter son lithotorae sur la crénelure du cathéter, c'est encore à la taille latérale , à la méthode de F. Jacques ou des Arabes, que son procédé devrait être rapporté; mais , l'histoire n'ayant rien de positif sur ce point , il est inutile de s'en occuper.

lY. Procédé de Cheselden. Il est du moins évident que le premier procédé de Cheselden rentrait dans celte catégorie , puisque l'habile chirurgien de Saint-Thomas se bornait à découvrir d'abord les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, pour diviser ensuite les parties de derrière en devant , en commençant par le col de la vessie sans suivre la cannelure du cathéter.

V. Procédé de Foubert. Le secret que Raw s'était obstiné à garder sur le niécanisino do sa mcihodo , qui , en définitive, n'était probablement que celle de frère Jac(\ues, d'abord si vivement critiqué par lui, porta une foule de chirurgiens à chorclier le moyen de pratiquer ce qu'on appelait alors la taille latérale, c'est-à-dire la taille par le côté du bas-fond de la vessie. Après avoir essayé d'atteindre ce but, en variant l'emploi du cathéter, l'étendue, la direction des incisions , on en vint à imaginer une méthode différente de toutes les autres en apparence , et que Foubert , son inventeur, crut être celle de Raw. Ce chirurgien enfonçait un long trois-quarts à quelques lignes de la tubérosité de l'ischion , obliquement en haut, en dedans et en avant, jusque dans le réservoir de l'urine. La cannelure de l'instrument permettait aussitôt à quelques gouttes de fluide de se montrer au dehors , et de se joindre au défaut de résistance ressentie par l'opérateur, pour indiquer l'entrée du trois-quarts dans la vessie. Cette cannelure servait, en outre , de conducteur au lithotome de Foubert , lithotome constitué par un bistouri long de quatre ou cinq pouces , un peu convexe, et coudé sous un angle de vingt à trente degrés, près de son manche, du côté du tranchant. Arrivé dans la vessie, ce couteau était porté parallèlement à la branche ischiopubienne , c'est-à-dire obliquement de derrière en devant et de dehors en dedans , pour faire à la poche urinaire et au périnée une plaie en rapport avec les dimensions présumées du calcul.

VL Thomas, chirurgien de la Salpêtrière, tout en adoptant les mêmes idées, crut cependant devoir suivre un autre procédé : il enfonçait le trois-quarts à l'endroit où Foubert terminait son incision, dans l'intention de diviser les parties de haut en bas et de dedans en dehors , au lieu d'agir dans la direction opposée, comme le voulait l'inventeur de la méthode. De plus , il finit par transformer en une sorte de lithotome caché, l'instrument dont il s'était servi pour la ponction. Plusieurs sujets furent opérés par cette méthode dans les hôpitaux de Paris ; on la soumit aussi à quelques épreuves en Angleterre et en Allemagne. De nombreux reproches ne

tardèrent pas néanmoins à s'élever contre elle. La direction de l'axe du bassin , la position profonde du réservoir de l'urine, ne permettent pas de conduire sans danger un troisquarts à travers le périnée. Rien ne serait plus facile, en pareil cas, que de se fourvoyer, soit en avant, soit en arrière, soit de côté, de blesser le rectum, les vésicules séminales , les uretères , le péritoine lui-même , ou de pénétrer dans la vessie sur une partie trop élevée de son corps. A tous ces dangers incontestables, il faut en ajouter un, qui, à lui seul, suffirait aujourd'hui pour faire rejeter la méthode de Foubert, si jamais elle pouvait être reproduite. C'est que le but lui-même en est pernicieux. L'incision de la vessie devant se trouver en dehors, au-dessus de la prostate , entre le péritoine et le fascia pelvia, la moindre goutte d'urine épanchée au fond de la plaie pourrait faire naître l'inflammaiion de la couche cellulaire qui tapisse l'excavation pelvienne , et devenir ainsi promptement mortelle.

La division préalable des couches périnéales, pour permetire de sentir avec l'indicateur la fluctuation de la vessie avant d'y enfoncer le trois quarts, comme l'a conseillé Pallucci, ne remédierait qu'au moindre de ses inconvénients. La sonde ingénieuse imaginée par Lecat, et qui. introduite fermée, peut, en s'ouvrant, tendre le bas-fond de l'organe et rendre l'introduction de l'instrument principal plus facile, ne réussirait pas mieux. Le mécanisme imaginé par M. Schwartschild (1) serait encore moins efficace.

^'IL Taille médiane {grand appareil).

Les procédés qui comprennent dans leur incision une partie de l'urètre , les seuls qui puissent être adoptés dans la taille sous-pubienne , sont aussi ceux qui ont le plus occupé les lithotomistes. C'est là que nous trouverons la taille médiane ou par le grand appareil, la taille latéralisée ou de Frère Jacques perfectionnée, la taille transversale, et toutes leurs modifications.

A. Procédé de Mariano. La méthode qu'on a donnée sous

(1) Bulletin de VAcad. royale de mcJ.', t. IH, [>. 77. — Anhiv. gài. de méd., S'' sér., t. II. p. 37:\

le nom de grand appareil , à causi; des nombreux instruments qu'elle nécessite , resta long-temps un secret de famille. Elle fut, selon toute apparence, inventée par quelques uns de ces habitants de l'ancienne Norcia italienne, qui s'élaioni acquis une grande réputation d'opérateurs, sous le titre commun de Norcini , vers le xiv* et le xV siècle. Les archives de Turin prouvent d'ailleurs, si nous en croyons M. Bonino, que Battista da Rapallo, mort en 1510, et maître de Giovani, en est le véritable inventeur. Quoi qu'il en soit, Giovani de Romani est le premier auquel l'histoire la rapporte, et c'est Mariano-Santo, son ami, qui l'a publiée vers l'an 15*20 ou 1530. Toutefois, A. Benedetti la connaissait probablement; car, après avoir annoncé qu'on peut extraire certains calculs sans opération sanglante, il dit : « Nunc inter ï) nnum et cutem , rectâ plagâ, cervicem vesicà incidunt. » Elle ne devint célèbre que par les succès de L. CoUot, auquel 0. Da -Villa l'avait apprise, et qui pour cette raison fut institué liihotomiste de la cour de Henri II. A cette époque, le grand appareil était toujours un secret pour le public. P. CoUot et R. Giraud, qui succédèrent à leur parent, réussirent si mal près des dix étudiants auxquels ils s'étaient engagés à l'apprendre par ordre du gouvernement, que leurs enfants l'eussent conservé seuls, jusqu'à ce que F. CoUot eût cru devoir en publier les détails, si les élèves de la Charité et de l'Hôtel-Dieu n'avaient pas imaginé de faire un trou au plancher de la salle d'opérations, afin de les voir agir, et de surprendre ainsi leur procédé.

Voici donc en quoi il consiste : un cathéter cannelé, conduit dans la vessie, permet de déprimer le périnée, un peu à gauche du raphé,et non pas exactement sur la ligne médiane, comme le prétend Heister. Avec un lithotome semblable à une énorme lancette , le chirurgien incise la peau , le tissu cellulaire et les muscles, depuis la racine du scrotum jusqu'à quelques lignes de l'anus, traverse le bulbe de l'urètre, et arrive ainsi dans la rainure du cathéter. Un conducteur, sorte de tige formée d'une branche mâle et d'une branche femelle, différant l'une de l'autre en ce que la première se termine par une extrémité mousse légèrement aplatie, tandis que,

dans le même sens, l'autre est bifurquée, est aussitôt porté à la place du lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter, devenu inutile , est immédiatement retiré. La branche femelle du conducteur, restée au dehors jusque là, est dès lors glissée , à l'aide de sa bifurcation , sur la vive arête de la branche mâle jusqu'à Tinlérieur de la poche urinaire. Ainsi fixées l'une sur l'autre, les deux branches de cet instrument permettaient au chirurgien de dilater la plaie , en les écartant par leur extrémité externe, terminée en croix, pour rendre les manœuvres plus faciles; mais leur usage était surtout de diriger les tenettes destinées à saisir le calcul. Aussi un gorgeret ordinaire, et même un autre instrument, appelé dilatateur, formé de deux branches articulées comme des ciseaux, qu'on introduisait fermées, et qu'on écartait en pressant sur les anneaux qui en terminaient l'extrémité externe, leur étaient-ils parfois substitués.

Le grand appareil , pratiqué en suivant à la lettre les indications données par Mariano-Santo, est une des plus mauvaises méthodes qu'on ait inventées. L'incision ne portait évidemment que sur la portion bulbeuse, et, tout au plus , sur la portion membraneuse de l'urètre. Les dilatateurs ne pouvaient agrandir la plaie qu'en déchirant la prostate. L'urètre était quelquefois rompu lui-même en entier, et ses lacérations s'étendaient souvent jusqu'au col de la vessie, aux vésicules séminales. La contusion du veru-montanum, les déchirures des canaux éjaculateurs entraînaient à leur suite des fistules ou une incontinence d'urine, le gonflement des testicules, et fréquemment la stérilité. L'incision des téguments , trop prolongée en devant, favorisait l'infiltration du sang, des urines ou du pus dans le scrotum. Le fond de la plaie devenait, ea outre, chez un grand nombre de sujets, le point de départ de foyers purulents, qui se propageaient, soit autour du rectum, soit du côté du bassin , soit vers la partie supérieure des cuisses. L'opération était enfin , dans son ensemble, excessivement pénible et tellement dangereuse, qu'au dire de l'éditeur des œuvres de F. Collot luimême, à peine parvenait-on à guérir le tiers ou la moitié des malades qui avaient le courage de s'y soumettre.

B. Celte méthode a subi d'assez nombreuses modifications. Du temps de Dionis et de La Ciiarrière.on ne se servait déjà plus de conducteur ni de dilatateur; après avoir largement incisé l'urètre, on se bornait i\ conduire sur la cannelure du cathéter un gorgeret jusqu'au-delà du col vésical, gorgeret qui servait ensuite de guide aux tenettes ordinaires.

Maréchal et Mérij l'avaient encore simplifié davantage. Après avoir fait la première incision, comme les CoUot, ils enfonçaient le liihotome , par un mouvement de bascule combiné, jusque dans la vessie, en exécutant ce que les chirurgiens de l'époque ont qualifié de coup de maître , et de manière à diviser presque toute l'épaisseur de la prostate, dans son rayon postérieur. D. Scacchi et C de Solingen avaient déjà donné formellement le conseil de trancher les parties que Mariano aimait mieux déchirer. Il est évident qu'en se comportant ainsi Maréchal incisait les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, qu'il pouvait, par conséquent, avoir une ouverture de huit à dix lignes au col de la vessie, et permettre l'extraction de calculs assez volumineux, sans opérer la moindre rupture; aussi obtint-il de nombreux succès, et terminait-il l'opération avec une promptitude étonnante. La dilatation à l'aide du doigt, comme l'entendait de La Faye, eût été moins redoutable, sans doute, que les instruments de Giovani , mais elle ne peut pas être comparée à la modification de Maréchal.

C. Procédé de Vacca. Envisagé sous ce point de vue, le grand appareil semble avoir tellement perdu de ses dangers, qu'un chirurgien de réputation a cru devoir le reproduire comme une méthode de son invention. Après avoir longtemps vanté, pratiqué la taille recto-vésicale , Vacca (1) est arrivé à lui substituer une nuance du procédé de Méry. Le chirurgien toscan incise, en effet, sur la ligne médiane comme Mariano, arrive jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre avec un bistouri ordinaire, puis engage dans la crénelure du cathéter la languette de son bistouri lithotome, qu'il pousse ensuite jusque dans la vessie, pour

(1) Bulletin de Féntssac, t. VIII, p. 72.

504 OPiÎRATIONS SPÉCIALES.

le ramener en dernière analyse de l'intérieur de cet organe au dehors , en élevant le poignet et de manière à diviser la prostate aussi largement qu'on le désire. M. Jameson (1), qui emploie de petites tenettes en forceps pour retirer les calculs, incise aussi les parties presque sur la ligne médiane.

D. Une thèse, soutenue par M. Treyéran (2), au commencement de ce siècle, renferme une autre modification de la taille médiane. On ouvre l'urètre et la prostate d'avant en arrière ; une tige sèche de carotte est ensuite placée chaque matin jusque dans la vessie par la plaie , et le calcul n'est extrait qu'au bout de quelques jours. Guérin de Bordeaux (3), inventeur de ce procédé, en a, dit-on , obtenu de beaux succès.

E. La taille médiane , réduite à sa plus grande simplicité, n'offre qu'un avantage incontestable, celui de ne point exposer à l'hémorrhagie. Vacca, qui lui accorde, en outre, de permettre l'extraction de la pierre par le point le plus large du détroit inférieur, n'avait sans doute pas réfléchi à son assertion ; car, sous ce rapport, elle ne peut rien de plus qu'une foule d'autres procédés, appartenant à la taille latéralisée. Avec les perfectionnements de Méry et deVacca, elle est moins douloureuse, plus rationnelle, infiniment meilleure, sous tous les rapports, qu'en sortant des mains de Mariano ; mais elle n'en est pas moins la plus menaçante de toutes pour le rectum, et ne permet pas non plus d'éviter les canaux éjaculateurs. De plus, comme elle divise la prostate d'avant en arrière, dans le sens d'un des plus petits rayons de cette glande, elle ne mérite réellement pas les éloges qui lui ont été prodigués par M. Balardini et par M. Clôt (4) qui dit encore l'avoir pratiquée treize fois avec succès.

§ III. Taille oblique ou latéralisée.

C'est pour avoir confondu mal à propos la méthode indiquée dans l'ouvrage de Celse, avec celle que décri-

(1) Bullelin de Férussac, t. VII, p. 274.

(2) Parallèle des différentes méthodes, etc., in-8°.

(3) Bulletin de Férussac, t. X, p. 276.

(4) Compte -rendu , etc., p. 4, 1832.

vent Paul cVKgine etAntylus, qu'on a fini par confond ro aussi la méthode latérale , telle que l'exécutait d'abord frère Jacques , avec la taille latéralisée, sur laquelle on s'est tant exercé depuis. Une grande différence existe cependant entre ces deux manières de faire. Dans l'une, l'incision a pour but principal d'atteindre le côté du col vésical, sans comprendre nécessairement l'urètre; dans l'autre, au contraire , la portion postérieure de ce canal est toujours divisée, tandis que la vessie elle-même peut, à la rigueur, être respectée. La taille latéralisée consiste essentiellement en une incision oblique de la portion prostatique de l'urètre, y compris une étendue plus ou moins considérable de la portion membraneuse du même conduit. Les seuls procédés qui lui appartiennent sont donc évidemment ceux dans lesquels l'opérateur se sert d'un cathéter crénelé pour diriger l'instrument tranchant jusque dans la poche urinaire. A. Procédé de Franco ou d'Hunault. L'idée delà méthode oblique appartient si peu à frère Jacques, que ce moine n'y est arrivé que par suite des représentations de ses antagonistes, et qu'elle avait été assez nettement émise par Franco, ainsi que par F. de Hilden. Franco (1) dit formellement que pour inciser le périnée, dans la lilhotomie, il faut préalablement introduire une sonde courbe et cannelée dans la vessie, que cette sonde sert de conducteur au bistouri, et qu'on doit diviser le col de la poche urinaire obliquement, de dedans en dehors, du côté de l'ischion. Il veut, à la vérité, comme Tarin (2), que cette incision soit à droite, mais il est possible qu'en s'exprimant ainsi, il ait entendu parler de la droite du chirurgien, ce qui correspondrait à la gauche du malade. G. Fabrice suivit évidemment le même précepte, déjà donné aussipar À. de La Croix. Cependant c'est à Hunault d'Angers qu'on doit le plus sur ce point. Des planches qu'il fit exécuter, mais qui n'ont jamais été publiées, montrent qu'avec le cathéter cannelé, on peut être siir d'inciser toujours les mêmes parties. C'est après avoir adopté ses conseils que frère Jacques put tailler, en 1701 , trente-huit calculeux à

(1) Thèses de Haller, t. III, trad. franc.

(2) Ibid., t. IL

Versailles sans en perdre un seul , de même que les vingtdeux malades rassemblés par le maréchal de Lorges dans son hôtel en 1703, et qu'il obtint de si brillants succès en Hollande, puis à son retour en France (1). Quoi qu'il en soit, l'attention, un moment détournée de son véritable objet dans la première moitié du dernier siècle, ne permit pas de saisir au premier abord toute l'importance du cathéter crénelé et de la taille oblique proprement dite.

\ B. Procédé de Garengeot et de Perchet. Garengeot , qui la découvrit en faisant avec Perchet, chirurgien de la Charité, des essais sur le cadavre, et la mit en pratique sur un enfant de huit ans et demi, en 1729, pendant que Morand était allé à Londres l'apprendre de Cheselden, est le premier qui semble avoir rétablie la taille oblique sur les bases qu'Hunault avait d'abord posées. Le cathéter, introduit dans la vessie, est abandonné à un aideq'ui le presse du côlé gauche du périnée. Le chirurgien fait une incision oblique, du raphé vers le milieu de l'espace qui sépare l'ischion de l'ouverture anale, avec un bistouri ou le lithotome ordinaires. Cette incision , qui doit commencer à un pouce environ au-devant de l'anus, comprend les téguments et la couche sous-cutanée. L'indicateur gauche sert ensuite de guide à l'instrument tranchant, pendant qu'on divise les autres tissus lame par lame, et qu'on ouvre l'urètre. Le lithotome, glissé de haut en bas ou d'avant en arrière sur la cannelure du cathéter, pénètre dans la vessie en traversant la prostate obliquement en dehors, en arrière et à gauche ; après quoi, le chirurgien s'en sert pour agrandir toute la plaie en le retirant, et en appuyant sur lui avec plus ou moins de force. Afin de favoriser son entrée, dès que la portion membraneuse de l'urètre est ouverte, l'opérateur recommande à l'aide d'abaisser un peu la plaque du cathéter ou l'abaisse lui-même, pour en re-

(1) F. Jacques n'est pas mort en 1713, comme le prétend Sabalier. Arrivé de Piome à L'Etendonne , ou, suivant Normand, à Arbagne son village, en juin 1714, il alla passer plusieurs mois à Besançon, et demeura ensuite assez long-temps chez les bénédictins pour y faire bâtir une petite maison, qu'il abandonna plus tard afln de loger chez son ami L. Décart où il mourut à l'âge de soixante-neuf ans, en 1720 par conséquent, puisqu'il était né en 1651.

TAILLE. sot

lever la concavité derrière les pubis , en môme temps qu'il incline aussi plus ou moins le poignet de la main droite par en bas. De celle manière, on ne court pas risque de se fourvoyer, et la vessie est à l'abri de toute blessure.

C. Procédé de Cheselden. En décrivant le procédé de Çheselden, Morand donne à peu près la même idée que Garengeot de la taille latéralisée; seulement il semble que son intention principale , après avoir divisé la prostate, fut de ménager considérablement les autres tissus, de faire une plaie semblable à une sorte de canal oblique de derrière en devant, de la vessie vers le périnée. D'ailleurs , Cheselden a modifié plusieurs fois sa manière de tailler. Sa première méthode est celle que j'ai indiquée précédemment en parlant de la taille latérale , et la seconde celle que Morand fit connaître. La troisième, celle à laquelle il s'était arrêté , est fort différente des notions qu'on en a généralement en France. Le chirurgien anglais donnait dans tous les cas une étendue de deux à quatre pouces à l'incision extérieure , incision qui devait tomber entre les muscles bulbo et ischio-eaverneux , et découvrir l'urètre jusqu'au sommet de la prostate. Le second temps de l'opération comprenait l'incision des parties profondes mises à nu par la première. Pour l'exécuter, Cheselden repoussait fortement l'anus à droite et en arrière, au moyen de l'indicateur gauche conduit dans l'angle postérieur de la plaie, glissait ensuite sur l'ongle de ce doigt un bistouri légèrement concave, pénétrait jusqu'-au col de la vessie en suivant la face antérieure du rectum, tombait sur la cannelure du cathéter , pour diviser d'arrière en avant et de bas en haut toute l'étendue de la glande prostate, en attirant vers lui son litholome , dont le tranchant était tourné vers la symphyse pubienne. La méthode de Cheselden est, comme on voit, très distincte de la taille oblique ou latéralisée suivie par les praticiens français. Elle attaque, il est vrai, les mêmes parties que celles de Garengeot , mais , tout en ayant l'aie de mettre mieux en garde contre la blessure du rectum , elle n'a vraiment que des difficultés de plus dans la manœuvre.

D. Boudou, qui pratiquait aussi la taille latéralisée, peut-

être même avant que personne l'eût décrite à Paris, en avait fait un procédé qui ne diffère de celui de ]\Iéry que par la direction qu'il donnait à la plaie. De La Faye dit effectivement , dans ses additions au Traité de Dionis , que Boudou faisait incliner la plaque de son cathéter vers l'aine droite , et qu'après avoir incisé la portion membraneuse de l'urètre, il enfonçait le lithotome le long de la cannelure du conducteur, dès lors relevé du côté des pubis, jusqu'au-delà du col, et qu'il divisait la prostate obliquement à gauche en ramenant à lui l'instrument tranchant.

E. Procédé de Le Dran. Le Dran voulut avoir aussi son procédé particulier. Une fois l'urètre incisé, il portait une grosse sonde cannelée jusque dans la vessie, retirait aussitôt le cathéter, et terminait en divisant la prostate au moyen d'un bistouri convexe , sorte de rondache conduite sur la sonde, et qui avait environ six lignes de largeur. Bien que presque insignifiante par elle-même, et propre plutôt à compliquer qu'à simplifier l'opération, cette modification a cependant trouvé quelques partisans. Schmucker (Ijdit qu'aucun malade n'en doit mourir si elle est bien faite. A. Burns en adopte le principe, avec cette différence qu'un bistouri ou un lithotome ordinaire lui semble meilleur que la rondache de Le Dran. M. J. Bell, qui est du même avis, incise de la prostate vers l'ouverture première de l'urètre comme Cheselden , au lieu de porter son bistouri d'avant en arrière, comme Le Dran; et M. Allan qui, comme son compatriote, porte aussi la pointe du bistouri jusqu'à la sonde, en passant derrière la prostate , aime mieux retirer à la fois , en les tenant fermes l'un sur l'autre , les deux instruments, comme on le fait assez communément dans l'opération de la fistule à l'anus. Il serait difficile de voir en quoi la taille est rendue plus commode ou moins dangereuse par ces diverses nuances du procédé principal.

F. Procédé de Lecat. Une manière de pratiquer la taille oblique ou latéralisée , qui fit une certaine impression dans le temps , est celle de Lecat. Le cathéter de cet opérateur se terminait par un manche au lieu de porter une plaque. L'in-

(1) Bibl. chir. du Nord, p. 39.

strument dont il se servait pour découvrir et inciser l'urètre offrait une crénelure latérale près de son dos, et avait reçu de son inventeur le nom d'urètrotome. Lecat en conduisait un autre, terminé par une extrémité mousse, à l'aide de celui-ci, jusque dans la cannelure du cathéter pour traverser la prostate, à peu près comme dans le second procédé de Cheselden , c'est-à-dire celui qu'a décrit Morand. Toutefois, le tranchant de ce second bistouri appelé cystitome ne devait jamais dépasser le bourrelet vésical qui se trouve à l'entrée de l'urètre , ce qui fait précisément que le nom de cystitome ne lui convenait en aucune manière. Enfin, le chirurgien de Rouen avait eu un moment l'idée de remplacer son cystitome par un lithotome caché, nommé par lui gorgeret cystitome. Sa devise était: Petite incision profonde, large incision extérieure. On voit qu'il avait déjà pressenti les dangers de dépasser les limites delà prostate, et qu'il aimait mieux dilater qu'inciser l'entrée de la vessie. Sa méthode, qui n'a point reçu l'assentimeni général , quoiqu'il en retirât des succès incontestables, a cependant continué d'être suivie par quelques praticiens. Pouteau , qui l'avait légèrement modifiée , en a obtenu de si grands avantages, que , dans les hôpitaux de Lyon , elle est encore assez fréquemment usitée. Un chirurgien de Yenise, M. Paiola , qui en a augmenté la complication en ajoutant un nouvel instrument à ceux de Lecat , y a , dit-on , eu recours cinq cents fois, sans perdre un seul malade ! Cette assertion est tellement étrange , que si Langenbeck ne parlait point avec éloge de son auteur, elle ne mériterait pas la moindre attention.

On voit dans la thèse de M. Dumont, qu'à l'hôpital de Rouen , M. Flaubert suit également l'axiome posé par Lecat, et que, pour lui, une petite incision avec de larges dilatations est un précepte dont le chirurgien ne devrait jamais s'écarter. Delpech pense aussi qu'il y a moins de danger à dilater le col de la vessie, à le déchirer même, qu'à l'inciser largement , et que , sous ce rapport , la règle de Lecat doit continuer de faire loi. Il y a sous ce précepte une vérité importante qui ne pouvait être bien sentie que dans ces derniers temps, parce que la raison anatomique

n'en avait point été formellement indiquée : c'est que la taille renfermée dans le cercle de la -prostate est infiniment moins dangereuse que celle dont les incisions dépassent les limites de cette glande.

G. Procédé de Moreau. Un chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris , Moreau , rejetait toutes ces complications , et pratiquait la taille latéralisée de la manière suivante. Son lithotome ressemblait jusqu'à un certain point à l'ancien Ulhotome de Gollot. Il incisait largement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; ouvrait la portion membraneuse de l'urètre; relevait le cathéter derrière les pubis , en même temps qu'il enfonçait le bistouri dans la vessie ; élevait fortement le poignet de la main droite pour inciser obliquement la prostate , et l'abaissait ensuite pour reporter le tranchant de son couteau en arrière , au moment où il le ramenait à l'extérieur. Moreau se proposait de faire une large ouverture au col dd Id vessie afin d'en extraire facilement la pierre , une ouverture plus large encore aux téguments pour prévenir l'infiltration ou les abcès , de n'inciser que très peu les parties intermédiaires afin de ménager les artères du périnée qui y sont principalement logées, et d'éviter aussi le rectum; en sorte que la plaie de son opération devait représenter un double triangle dont la partie étranglée était au milieu de sa longueur.

H. Procédé de F. Corne. Une modification de la taille latéralisée qui occupa vivement les esprits, est celle dont frère Côme se donna comme l'inventeur en 1748. Ce religieux avait imaginé un instrument qui , introduit fermé par l'incision de l'urètre jusque dans la vessie, s'ouvre par la pression qu'on exerce sur la bascule de son extrémité externe, et coupe la prostate de dedans en dehors, au moment où on le retire. Connu depuis sous le nom de lithotome caché, cet instrument parut d'abord offrir de nombreux avantages. Son manche, taillé à pans, numérotés par les chiffres 5, 7> 9, 11, 13 et 15, est disposé de telle sorte, qu'en tournant l'un ou l'autre de ces chiffres du côté de la bascule, on est sûr d'avoir une ouverture correspondante du côté do son extrémité vésicale. On sait donc d'avance, et d'une ma-

nière certaine, qu'il incisera le col de la vessie dans l'étendue de sept, neuf, onze, treize ou quinze lignes, suivant qu'on a choisi l'une ou l'autre des dimensions indiquées, avant de l'introduire. Franco parle d'un instrument du même genre, et le bistouri caché de Bienaise n'en diffère pas sensiblement. On lui reprocha d'être sujet à s'échapper de la cannelure du cathéter, à glisser entre la vessie et les parties environnantes, à blesser le rectum au moment oij on le retire, à diviser les vaisseaux honteux, et surtout à perforer la poche urinaire elle-même, une fois qu'elle se vide par la plaie du périnée. C'est pour remédier à ce dernier inconvénient qu'un chirurgien de Reims, Caquet, en fit émousser la pointe. Du reste, comme il n'a, en dernière analyse, que l'avantage d'inciser, dans une étendue déterminée, les mêmes parties qu'on divise avec les autres liihotomes, il a pu être loué ou rejeté tour à tour avec une apparence de raison. Les chirurgiens qui ont peu l'habitude des grandes opérations, qui ne sont pas sûrs de leur main, qui ne connaissent pas dans la perfection les dispositions anatomiques du périnée, et qui osent néanmoins pratiquer la taille, peuvent, doivent même lui accorder la préférence. Le gprgeret lithotome, formé de deux pièces mobiles l'une sur l'autre, que Bromfield a voulu lui substituer, est incomparablement plus défectueux. Quant aux modifications que lui ont fait subir M. Evans de Londres, et divers opérateurs en France, modifications qui portent presque toutes sur son manche et sa bascule, elles sont de trop peu d'importance, trop évidemment de simples objets de goût, pour que je m'arrête à les décrire ici.

L F. Côme se conduisait comme dans la taille latéralisée ordinaire, jusqu'à l'incision de la partie membraneuse de l'urètre. Le liihotome, porté sur l'ongle de l'indicateur gauche dans la crénelure du conducteur, devait être aussitôt engagé fermé dans la vessie. Alors le chirurgien saisissait lui-même le cathéter de la main gauche, afin d'en abaisser la plaque et d'en relever la concavité derrière le pubis, pendant que, de la main droite, il poussait sur sa rainure la pointe du bistouri caché, qui se trouvait ainsi conduit dans

ol2 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

la cavité vésicale. Le cathéter, devenu inutile, est sur-lechamp retiré de l'urètre. Après s'être assuré de nouveau de l'existence du calcul, qu'on touche facilement avec l'extrémité du lithotome, l'opérateur embrasse la tige de cet instrument de la main gauche avec le pouce et l'indicateur demifléchis; l'ouvre, en pressant sur la bascule avec la main droite; en appuie fortement le dos un peu à droite contre la symphyse pubienne ; en dirige le tranchant en arrière et à gauche ; le retire, en élevant modérément son manche, jusqu'à ce que sa lame ait franchi la prostate; lâche en ce moment sa bascule ; le laisse se refermer par degrés ; l'abaisse de plus en plus, et de manière que, depuis le col de la vessie jusqu'aux téguments, son tranchant ait, en quelque sorte, parcouru une moitié de cercle, dont la convexité serait tournée en avant, à peu près comme dans le procédé de Moreau. J. Procédé de Guérin. F. Côme est loin d'être le seul qui ait proposé un instrument particulier pour diminuer les dangers de la lithotomie. Depuis lui, il en a encore été imaginé une foule d'autres, ayant pour but, les uns, de rendre plus sûre l'ouverture de l'urètre, les autres, d'inciser avec moins de danger la prostate ou le col de la vessie. Parmi les premiers se trouvent diverses sortes de cathéters, celui de Guérin, par exemple, qui est tellement construit, qu'une fois placé, son extrémité externe est assez fortement abaissée pour regarder directement la partie la plus convexe, c'està-dire la cannelure de sa moitié urétrale. Ce cathéter est en outre terminé par une sorte de tête percée, à travers laquelle peut être porté un long trois-quarts cannelé sur sa face inférieure, et qui, poussé sur le périnée, tombe nécessairement dans la fente du cathéter lui même, sans être exposé à se dévier. On sent que, dès lors, l'incision des parties molles extérieures est extrêmement facile, et que l'ouverture de l'urètre n'offre plus le moindre embarras. Pour le reste, l'opérateur se comporte comme il a été dit en parlant delà taille médiane. Un instrument qui ne diffère guère de celui de Guérin, qu'en ce qu'il est formé de deux moitiés qui s'articulent par une charnière à l'extérieur, a été mis en usage en Angleterre par M. Earle, dans les mêmes vues

que celui du praticien de Bordeaux. Deschamps en signale un troisième qui appartient encore à la même catégorie , et M. Smith (1^ en a imaginé un quatrième qui ne diffère pas sensiblement de celui de Guérin.

Si l'ouverture de l'urètre était réellement le point difficile dans l'opération, ces sortes de cathéters rempliraient parfaitement le but. Mais, pour peu que l'opérateur ait de connaissance et d'habileté, ce n'est jamais ce temps de la lithotomie qui l'arrête. En conséquence, les instruments de MM. Guérin, Smith et Earle resteront, comme tant d'autres, une affaire de caprice ou d'utilité personnelle. Le cathéter ordinaire, dont M. Ch. Bell a fait transporter la cannelure sur le côté, afin de pouvoir, tout en le laissant sur la ligne médiane, inciser obliquement à gauche quand on arrive à la prostate , n'est véritablement propre qu'à augmenter les difficultés de l'opération.Quant au cathéter droit que vanteM. ZaYiziano(2), ou à peine recourbé dans l'étendue d'un demi-pouce vers le bec, tel que l'emploie M. Key, il ne me paraît pas non plus avoir une importance réelle, ni d'avantage incontestable sur les autres.

K. Taille au bistouri. Les instruments imaginés dans l'intention de rendre l'ouverture de la vessie plus facile et plus sûre, sont de deux ordres. Il en est effectivement qui ne diffèrent que par de faibles nuances des bistouris ordinaires, tandis que les autres sont bien de véritables instruments particuliers. Ainsi, le lithotome de Cheselden, un peu concave sur le dos, s'est transformé entre les mains d'A. Dubois en un petit couteau à manche fixe, qui, autrement, diffère à peine du bistouri convexe. En Angleterre, Blizard emploie un bistouri long, étroit, à manche fixe comme celui du chirurgien français, et dont la pointe est terminée du côté du dos, par une sorte de stylet mousse. Klein, Langenbeck, Kern, Grsefe en Allemagne, ont aussi chacun un lithotome qui rentre, comrnip les précédents, dans la classe des couteaux simples ou des bistouris modifiés ; mais, pour quiconque veut y regarder de près, il est évident que tout cela est entièrement

(1) BaUimore med. and sitrg. journal, avril 1832.

(2) Mém, sur i' mage de la sonde droite, 1832.

facultatif, qu'il est à peu près indifférent d'adopter l'un ou l'autre de ces instruments, que le bistouri simple ou boutonné pourrait, à la rigueur, remplacer avantageusement. Il y a longtemps que Dupuytren, que M. Motî, qu'un certain nombre de chirurgiens de Londres ont également fait cette remarque, savoir que le bistouri droit ordinaire est tout aussi propre que les liihotomes les plus compliqués à pénétrer dans la vessie, à diviser convenablement la prostate en ressortant, quand il est conduit par une main habile. Dupuytren a même pratiqué la taille en enfonçant par ponction le bistouri droit jusqu'à la cannelure du cathéter, puis dans la vessie, de manière à diviser tout à la fois, en le retirant, la prostate et la totalité des tissus qui forment le périnée.

Ce procédé , qui assimile la lithotomie à une simple ouverture d'abcès, est plus facile qu'on ne pense. Je l'ai fréquemment essayé sur le cadavre, en faisant manœuvrer les opérations aux élèves ; mais comme il ne peut avoir, en définitive, d'autre avantage que de rendre l'opération plus prompte d'une demi-minute, je ne pense pas que la prudence permette d'ériger en règle un pareil tour de force. Si on voulait se servir du bistouri simple , il faudrait donc ouvrir l'urètre comme à l'ordinaire, et le glisser ensuite sur la cannelure du cathéter, en se comportant comme avec les autres espèces de lithotomes. C'est ici que mon cathéter double et à fenêtre serait applicable. Les instruments spéciaux dont il me reste à parler sont connus sous le titre commun de gorgerets.

L. Procédé (THawkins. Les premiers gorgerets employés dans la lithotomie ne furent qu'une simple gouttière terminée d'un côté par un stylet ou un bouton, et par une sorte de manche à l'autre extrémité. On s'en servait pour remplacer le cathéter, et on s'en sert encore dans presque toutes les espèce de taille , pour rendre plus facile l'introduction des tenettes. Sous cette forme, ils ont des bords mousses, arrondis, afin de ne pas exposer à blesser les parties. Ce n'est que vers le milieu du dernier siècle , qu'un chirurgien anglais , Hawkins, eut l'idée de transformer le gorgeret en li- Ihotome, c'est-à-dire de le rendre tranchant près de la pointe

TAILLli. 515

sur l'un de ses bords. Cet instrument, que la plupart des chirurgiens anglais adoptèrent, est employé de la manière suivante : une fois la portion membraneuse de l'urètre ouverte, le chirurgien saisit le gorgeret par son manche, en porte le bouton dans la crénelure du cathéter, et le pousse jusque dans la vessie, en ayant soin qu'il n'abandonne point ce dernier instrument, qu'on relève par un mouvement de bascule derrière le pubis à mesure que le gorgeret divise le côté gauche de la prostate.

La simplicité apparente du gorgeret d'Hawkins n'empêcha point ses partisans eux-mêmes d'en remarquer les défauts. Bell trouvant que sa portion émoussée élait trop large, la fit rétrécir pour l'empêcher de déchirer ou de contondre les parties. Desault en fit disparaître la concavité , en reporta le bouton tout-à-fait à droite sur le bord mousse, et adopta d'ailleurs la modification de Bell. Craignant qu'il ne vînt à s'échapper du cathéter, à se fourvoyer entre le rectum et la vessie, comme MM. A. et S. Cooper (lisent en avoir été souvent témoins, Blicke en a fait arranger le boulon de telle manière qu'il ne puisse point s'échapper avant d'être arrivé près de l'extrémité du conducteur. Celui d'Abernelhy représente pour ainsi dire une gouttière triangulaire, ainsi que cela se remarque aussi dans le gorgeret de Cline, ou bien un demi-canal cylindrique comme celui d'Hawkins. Dorsey en a fait figurer un dont la lame, facile à démonter, offre partout la même largeur, et dont l'extrémité libre, coupée obliquement comme celle du kystotome de Desault, est seule tranchante. Enfin, Scarpa, qui s'en est déclaré le partisan, s'est longuement étendu pour démontrer que le gorgeret doit avoir un tranchant très étroit dans l'étendue de deux lignes vers son bouton, de plus en plus large jusqu'à ce qu'il ait acquis un diamètre transversal d'environ sept lignes, et que ce tranchant doit être coudé sous un angle de soixante-neuf degrés sur le bord qui en représente le dos, afin que, en incisant la prostate, il puisse faire à cette glande une plaie dont l'angle serait également de soixanteneuf degrés, eu égard à l'axe de l'urètre. Quelques chirurgiens anglais, Dease et Mair, entre autres , crurent donner

ol6 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

plus de sûreté à son emploi en adoptant la sonde de Le Draa pour le conduire ; mais cette proposition n'a point eu et ne devait point avoir de suite.

En France, ie gorgeret n'a trouvé qu'un petit nombre de défenseurs, et M. Roux est à peu près le seul qui s'en serve à Paris. La plus simple réflexion suffit pour faire voir le peu de valeur, je dirais presque l'insignifiance, des diverses modifications qu'on lui a fait subir. C'est le gorgeret comme instrument spécial , et non tel gorgeret en particulier, qu'il importait d'examiner; et je m'étonne que les auteurs d'un aussi grand nom se soient perdus en discussions relatives à cet objet.

Il est certain qu'avec le gorgeret on ne blessera jamais le rectum ni l'artère honteuse, à moins qu'il n'existe quelque variété anatomique ; qu'on ne peut pas non plus dépasser les limites de la prostate. Mais la seule raison de ces avantages se trouvant dans le peu d'étendue qu'il donne à l'incision, il est clair qu'on en obtiendrait autant d'un lithotome quelconque, si on s'en tenait à une plaie de six ou sept lignes.

Ses inconvénients sont de tracer une voie toujours de même largeur, quel que soit le volume de la pierre, d'exposer, plus qu'aucun autre instrument, à blesser la paroi postérieure de la vessie, à traverser même cette poche, comme dit l'avoir vu M. Earle, et surtout de diviser les tissus en les poussant devant lui, en écartant les diverses couches du périnée les unes des autres, de les relâcher en quelque sorte, au lieu de les tendre ou de les presser de haut en bas, comme le font le lithotome caché, par exemple, et la presque totalité des instruments tranchants employés par les divers opérateurs dans ce second temps de l'opération; enfin de dilater, de contondre en même temps qu'il divise , d'obliger l'opérateur à en avoir de différentes dimensions, et de ne point permettre une incision de plus de huit à neuf lignes.

Un de ses avantages, peut-être le plus incontestable, bien qu'il n'ait point été remarqué, se trouve dans la direction qu'il donne à l'incision de la prostate, incision semi-lunaire, dont la convexité regarde en arrière et à droite , dont l'arc ayant une corde d'environ sept lignes, doit pouvoir s'agran-

TAILLE. "ii?

(lir sans déchirure, de deux k trois lignes, quand on vient à l'allonger pendant l'extraction du calcul. Sous ce point de vue , le {{orgerct de Desault est évidemment le moins convenable de tous; car, pour atteindre le but, il faudrait, tout en augmentant sa largeur du côté du tranchant, conserver sa forme primitive de gouttière ou de demi-canal. Dans ce sens, au surplus, il cesserait d'appartenir à la taille latéralisée ou oblique proprement dite. L'incision serait plutôt transversale que dirigée vers l'ischion gauche ; d'où un nouvel inconvénient, puisqu'on agirait sur un rayon do la prostate moins long que celui qui doit être incisé dans le procédé de frère Côme, de Cheselden, ou de Garengeot.

M. Procédé de Thomson. Cette déviation de la ligne primitivement indiquée dans l'appareil latéralisé n'est pas la seule, après tout, qu'on ait proposée. En 1808, Thomson, voulant éviter aussi le rectum et les artères périnéales, eut la pensée d'inciser avec le lithotome ordinaire , non en bas , mais bien en haut et un peu en dehors, quand une incision de quelques lignes en arrière ne lui semblait pas devoir suffire à l'extraction de la pierre. A peu près à la même époque, Dupmjtren, ayant pour but d'éviter les mêmes organes, crut devoir conduire son incision presque directement en haut ; c'est-à-dire que", arrivé dans la vessie , il tournait le tranchant de son bistouri ou du lithotome de frère Côme en haut et un peu à droite, parallèlement à la branche ischiopubienne, comme pour gagner la symphyse. Incisant la prostate en arrière et à gauche, puis en avant et à droite, M. Pantaléo (1) n'a réellement fait que reproduire la pensée de Thomson. Ces modifications ont dû être abandonnées même par leurs auteurs, attendu qu'on divise alors la prostate dans le sens de sa moindre épaisseur, qu'on en dépasse presque inévitablement les limites, et, mieux encore, parce qu'on est obligé d'extraire le calcul par un point plus rétréci du détroit inférieur que dans la taille oblique postérieure.

N. Procédé de Boyer. Boyer, qui se servait presque toujours du lithotome caché, et qui passait pour être très heu- , (1) Cfl3. wéd., 1834, p. 411.

reux dans ses opérations de taille, n'incisait dans le sens d'aucune des lignes qui viennent d'être indiquées. Au lieu d'appuyer le dos de son instrument du côté de la symphyse, il le tient ferme contre la branche ischio-pubienne droite, de manière à pouvoir en diriger le tranchant presque complélement en travers et à gauche pendant qu'il le relire, et à diviser la prostate de dedans en dehors comme tout le monde. Quand on agit ainsi, le rectum, l'artère honteuse, n'ont rien à craindre, non plus que l'artère transverse, dont la direction est à peu près parallèle à celle de l'incision , et l'artère superficielle est réellement la seule qu'on puisse atteindre. Une telle modification serait à l'abri de tout reproche, si la prostate ne devait pas être divisée dans le sens d'un de ses rayons les plus courts, s'il était possible de donner, sans en dépasser la circonférence, plus de sept à huit lignes à son incision. Le liihotome ainsi dirigé offre en effet tous les avantages du gorgeret , sans en conserver les inconvénients.

0. L'auteur. S'il est vrai que le problème à résoudre dans l'opération de la taille oblique soit d'ouvrir aussi largement que possible la prostate , sans en dépasser le contour, l'incision dirigée en bas et en dehors est évidemment la seule qui doive être adoptée. Dans cette hypothèse, le procédé de Thomson et celui que Dupuytren a voulu mettre un instant en usage, ne méritent plus d'être discutés. La règle adoptée par Boyer, permettant d'incliner un peu le tranchant du bistouri vers l'ischion, vautinfiniment mieux, Pour une ligne peut-être qu'elle fait perdre à l'ouverture possible de la prostate, on se procure des avantages incontestables, eu égard au rectum et aux artères. Quant à l'incision pratiquée à la manière de Boudou , de Garengeot, de Morand, de Le Dran, de Moreau, de Dubois, J. et Ch, Bell, de tous ceux enfin qui préfèrent le bistouri aux lithotomes particuliers, et qui cherchent à ouvrir largement le col de la vessie, il est à peu près indifférent d'imiter l'un ou l'autre, toutes les fois qu'on aura soin de donner une étendue suffisante à l'ouverture des téguments et des autres parties constituantes du périnée. La méthode de Lecat présente