TAH.LK. M

deux objets ;\ considérer : 1« les instruments dont se servait l'inventeur, instruments qui peuvent être remplacés par une infinité d'autres; "> l'idée de ne pratiquer qu'une petite incision à l'entrée de la vessie. C'est par ce point seulement que la taille de Lecat mérite d'être distinguée. De La Motte avait déjà soutenu qu'il y a moins de danger à dilater, à déchirer même, jusqu'à un certain point, l'entrée de la poche urinaire, qu'à l'inciser. Au demeurant, il n'est guère permis d'en contester la justesse. Le tort de ceux qui l'ont défendue, est de n'en pas a^ oir compris la raison matérielle, d'en avoir outré l'extension. En effet, les petites incisions dont parle Lecat n'ont d'avantage sur les grandes, qu'en ce qu'elles permettent de se renfermer dans le cercle de la prostate, d'où il suit que les autres tailles n'exposeront à aucun danger de plus , tant qu'elles ne dépasseront point le contour de cette glande.

J'ai dit plus haut ce qu'il faut penser du gorgeret et de ses diverses espèces. Reste l'instrument de frère Côme, auquel on ne peut véritablement refuser une grande stîreté, une grande simplicité dans le mécanisme, et de pouvoir être employé plus facilement que le bistouri par la majorité des opérateurs. Les principaux dangers de la taille oblique, venant de la lésion du rectum , de l'artère honteuse , et des artères transverse ou superficielle, tous les instruments, â l'exception du gorgeret, offrent sous ce rapport à peu près le même inconvénient. Pourvu qu'on se soit assuré de l'état de l'intestin , en y portant le doigt, qu'on ait eu soin de ne pas donner trop de dimension à la plaie profonde, et de conduire le liihotome avec quelque habileté , on ne le perforera point. L'artère honteuse, étant toujours située sur le contour de l'arcade pubienne, par conséquent bien au-delà des limites de la prostate, ne court, en réalité, aucun risque d'être blessée. L'artère superficielle, ayant son siège dans la couche sous-cutanée, serait trop facile à saisir, à tordre, à lier, à cautériser, pour que son ouverture soit bien redoutable. La transverse du périnée, ordinairement assez petite, ne sera sûrement évitée que si l'incision de l'urètre ne commence pas trop près du bulbe,

OU trop loin de la prostate. Heureusement que l'hémorrhagie qui en résulte esc rarement assez abondante pour devenir grave. Ce n'est donc que dans le cas d'anomalie , de déviation dans la direction de ces vaisseaux , ou d'excès dans leur volume, qu'il peut y avoir du danger, sous ce point de vue, à pratiquer la taille latéralisée. Une difficulté plus fâcheuse est de ne pouvoir obtenir, par cette méthode, qu'une ouverture de dix à douze lignes tout au plus, trop petite, en conséquence , pour permettre la sortie des calculs volumineux. C'est dans le but de remédier à cet inconvénient réel, indépendant de tous les procédés et de tous les opérateurs, que la méthode suivante a été préconisée.

§ IV. Taille transversale {hi-latérale, bi-ohlique).

Une nouvelle interprétation de Celse a fait naître une nouvelle espèce de taille. En parlant de l'extraction des calculs , l'auteur romain veut qu'on fasse juxta anum , cutis plaga lunata, usquè ad cervicem vesicœ^ cornibus ad coxas spectantihus paululùm , puis , qu'au fond de cette première plaie , l'instrument soit reporté pour en faire une autre qui soit transversale, et qui ouvre le col en pénétrant jusqu'au calcul. Or, c'est ce passage, expliqué jusque là de manière à y rapporter l'origine de la taille latérale , de la taille latéralisée et le petit appareil autrefois décrit par les Grecs et les Arabes, qui, ramené à sa véritable signification, a donné l'idée de la nouvelle méthode. Les expressions plaga lunata, plaga transversa, avaient embarrassé plus d'une fois les commentateurs de Celse, il est vrai ; mais en mettant le singulier au lieu du pluriel, en traduisant ad coxas , par vers la cuisse , ils croyaient avoir vaincu la difficulté. C'est en vain que Davier fit soutenir à Cochu , le 15 avril 1734, à la Faculté de Paris, que, dans l'appareil de Celse, on fait à la peau, près de l'anus, une incision en forme de croissant , dont les extrémités doivent être tournées vers les cuisses ; que Heister a fait répéter la même phrase par Ilsman, en novembre 1744 ; que Normand de Dole , qui se plaignait, en 1741, du peu de soin qu'on met à lire les anciens, rappela que, dans l'opération de Celse, l'incision en

forme de croissant doit avoir ses cornes tournées un peu vers les cuisses du malade ; que la même inlerprélution fut encore donnée par Macquert dans la thèse qu'il soutint en avril 1754. , par Portai dans son précis de chirurgie publié en 1768, et par Deschamps lui-môme dans son traité de la taille ; personne ne s'était donné la peine d'en tirer le moin-; dre parti.

Une seconde difficulté , que Bromficld tenta vainement de détruire , en avait sans doute été la cause. C'était de savoir si les mots cornibus spcctantibus paululum ad coxas , devaient s'entendre d'une plaie en demi-lune, dont les extrémités dussent être tournées en avant plutôt qu'en arrière. Tous les auteurs que je viens de citer ont , comme on voit, adopté la première version. Bromfield seul penchait pour la seconde , qui semble , en effet , être la véritable , puisque , chez les anciens , coxas s'appliquait généralement aux os larges du bassin, aux ischions en particulier. Quoi qu'il en soit, ce n'est qu'à partir du commencement de ce siècle , que la question a été envisagée sous son véritable point de vue. Dès l'année 1805, M. Morland rappela dans sa thèse les tentatives faites par Ghaussier sur ce point, tentatives desquelles il résulte qu'une incision en demi-lune, à concavité postérieure, permet d'entrer dans la vessie et d'en extraire les calculs. Néanmoins ce fut encore peine perdue. Ghaussier lui même avait oublié ses propres recherches, lorsqu'en 1813 Béclard vint à les reproduire presque dans les mêmes termes que M. Morland, et avec tout aussi peu de succès. Les raisons pleines de force , tout-à-fait concluantes , invoquées en 1818, par M. Turck, en faveur des mêmes principes, ne parvinrent pas davantage à changer la direction des esprits. Mais , en 1824 , Dupuylren , occupé des moyens de rendre la lithotomie moins dangereuse , ayant eu la même idée que Ghaussier, Béclard, M. Turck , en ayant presque aussitôt fait l'application à l'homme vivant, ne tarda pas à se convaincre qu'il existait là une manière précieuse de pratiquer la taille. Sans y attacher autant d'importance, Béclard, qui ne l'avait d'ailleurs jamais oubliée, qui, d'après M. Olivier d'Angers, l'avait même déjà mise quelquefois en pratique , en énuméra

de nouveau les avantages à l'Académie, pendant que Dupuytren en faisait ressortir toute l'importance à l'Hôtel-Dieu. Depuis cette époque , une foule de chirurgiens l'ont adoptée, et maintenant elle compte parmi les meilleures méthodes.

A. Procédé de Chaussier. On voit par la thèse de M. Morland que , de concert avec M. Ribes, Chaussier commençait par inciser toutes les parties molles, entre l'anus et le bulbe de l'urèire , avec la pointe d'un scalpel ; qu'il avait eu la pensée d'un cathéter à double cannelure , l'une à droite , l'autre à gauche , afin de pouvoir diviser la portion membraneuse et prostatique de l'urètre d'un côté seulement , ou des deux côtés successivement, si le volume de la pierre semblait le nécessiter ; qu'à son avis , une sonde cannelée pourrait remplacer le cathéter, attendu qu'en la portant parla plaie il serait facile d'inciser sur elle à gauche, puis à droite; qu'il avait en outre eu l'idée d'un lithotome caché, à double lame, du scalpel à gaîne de Louis ; mais qu'il avait soin de faire remarquer qu'en pareil cas le meilleur des instruments est l'intelligence dirigée par une connaissance exacte de la situation et de la nature des parties.

B. Procédé de Béclard. L'instrument auquel Béclard s'était arrêté , est une sorte de gorgeret un peu large , à peine concave, tranchant des deux côtés , et terminé par une languette dans le sens de la convexité. Il parle également du lithotome double, en laissant à chacun la liberté de l'adopter ou de le négliger. Il avait enfin fait fabriquer un couteau en feuille de sauge , presque semblable au lithotome de Cheselden , pour remplir la même indication. Du reste, il incisait la peau et les autres tissus de la même manière que Chaussier.

C. Procédé de Dupuytren. Dupuytren a imaginé pour pratiquer la taille transversale deux instruments particuliers ; 1° un bistouri fixe , sorte de scalpel tranchant des deux côtés dans l'étendue de quelques lignes, près de sa pointe; 2° un liihotome double , dont une phrase de Franco aurait dû donner l'idée, que représente assez exactement la tenaille incisoire de Tagault figurée à la page 366 des additions de Joubert à l'ouvrage de Guy , imprimé en 1649 , que Fleurant

avait indiqué en parlant de la taille chez la femme , dont Lombard J) a donné la description et les figures, donlChaussier etBéclard avaient également eu la pensée, mais qu'il était réservé à l)u[)uytrc[i de faire prévaloir, de rendre aussi simple que possible. M. \. Stovons, IM. Amussat le trouvant encore trop compliqué, ont proposé d'employer à sa place une sorte de paire de ciseaux tranchants sur leurs bords quand on les ouvre , et qui forment un instrument mousse lorsqu'ils sont fermés ; mais ces ciseaux ne sont point aptes à remplir toutes les indications qu'on se propose en faisant usage du double lilhoiome. Ce n'est pas , en effet , une simple incision transversale que le chirurgien doit avoir en vue , il faut que cette incision soit en même temps oblique en arrière et en dehors de chaque côté , qu'elle puisse comprendre à la fois les deux plus grands rayons de la prostate. Dupuytren , qui l'avait senti de bonne heure, a trouvé , dans les modifications que M. La Serre , et surtout l'ingénieux coutelier, M. Charrière, ont fait subir à son lithotome primitif , tout ce qu'il pouvait désirer à cet égard. Enfin, au lieu du cathéter ordinaire, Dupuytren en a imaginé un qui est comme renflé au point de sa plus grande convexité, pour mieux distendre l'urètre , et dont la cannelure est plus évasée, moins profonde vers les extrémités qu'au milieu.

On dispose le malade comme pour toutes les autres espèces de taille. Le chirurgien, placé en face du périnée, tend les téguments de sa main gauche. De la main droite, armée du scalpel, il pratique l'incision en demi-lune; la commence près de l'ischion droit ; passe à six lignes au-devant de l'anus, et la termine en dedans de l'ischion gauche, pour que ses cornes tombent vers le milieu de l'espace qui sépare à droite et à gauche l'anus des tubérosités ischiatiques. Il divise ainsi successivement les diverses couches qui se présentent, en appuyant davantage sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'il arrive auprès de la portion membraneuse de l'urètre qu'il incise longitudinalement. Abandonnantle scalpel, il s'empare du iiihotome dont le manche a été préalablement fixé

(1) Tliomaisin, corps étrangers, etc., p. 103 — 1788.

au degré convenable , et en porte la pointe sur l'instrument conducteur, la concavité tournée en haut, afin de le pousser dans la vessie, comme quand on met en usage l'instrument de frère Côme. Avant de l'ouvrir, on lui fait exécuter un demitour de cercle, pour que sa concavité, de supérieure qu'elle était, devienne inférieure et puisse regarder le rectum. On l'ouvre alors, puis on le retire dans le sens de la plaie extérieure, après l'avoir saisi avec le pouce et l'indicateur gauche, un peu au-delà de son manche, pendant que de la main droite on le tient ouvert pour diviser de dedans en dehors la prostate et les parties molles qui avaient été ménagées parle scalpel . Nul doute que lebistouri ordinaire ne puisse dans cette opération remplacer parfaitement le scalpel ; que le lithotome de frère Côme , porté d'abord à gauche et ensuite à droite, ne soit apte à inciser les mêmes parties; que le gorgeret à double tranchant dont Physick se servait déjà en 1804, que M. A. Cooper emploie aussi quelquefois, et que Béclard a proposé, ne soit aussi très propre à effectuer cette double incision. Il n'est pas jusqu'au simple bistouri droit boutonné qui, à la rigueur, pourait tenir lieu de tous ces instruments pour diviser la prostate. Mais on ne peut refuser au liihotome double l'avantage de termmer l'opération d'un seul coup, de tendre avec plus de sûreté les parties à mesure qu'il les divise, de donner à la plaie plus de régularité, et surtout de fournir une véritable courbe au lieu d'une simple incision en V, la seule qu'on pourrait raisonnablement espérer de l'emploi du bistouri ou des autres lithotomes.

La raison fait sur-le-champ soupçonner la valeur de cette méthode. Si chaque lame du lithotome est écartée seulement de quatre lignes, il en résulte évidemment une plaie d'au moins huit lignes , de dix lignes même en y comprenant le calibre de l'urètre. Or, puisque chaque rayon oblique postérieur de la prostate a près de dix lignes de diamètre, on voit qu'il est permis de donner ainsi à la plaie jusqu'à vingt lignes de dimension. De plus, si l'incision représente véritablement une courbe, les tractions exercées sur elle, en faisant effort pour la redresser, l'allongeront encore ;

TAILLK. o-iô

la portion postérieure de la prostate , rd'ouléc en arrière avec le rectum pendant qu'on cherche ;\ retirer la pierre, se transformera facilement en une seconde courbe, pareille à la première, à tel point qu'un calcul de vingt à vingt-quatre lignes d'épaisseur, de cinq à six pouces do circonférence , pourrait, rigoureusement parlant, passer par cette ouverture sans rien déchirer. Aucune des anciennes espèces de lithotomie périnéale ne peut être comparée sous ce rapport à la taille transversale. Incisant les tissus en dehors et un peu en arrière, elle ne menace l'intestin que dans le cas où il est énormément distendu de chaque côté du bas-fond de la vessie , et alors seulement qu'on est obligé de donner au lithotome un très grand degré d'ouverture. L'artère honteuse est également à l'abri de toute lésion. Il en est de même de l'artère superficielle toutes les fois qu'elle occupe sa situation normale. Quant à l'artère transverse, on ne la touchera non plus que rarement, car le point le plus avancé de l'incision doit se trouver en arrière du bulbe de l'urètre, dans lequel on la voit principalement se rendre. Les seules branches qu'on pourrait atteindre sont donc les rameaux postérieurs de cette dernière, quand ils offrent plus de volume que de coutume du côlé de l'anus, et les divisions antérieures de l'hémorroïdale. L'incision première tombant sur la portion membraneuse de l'urètre, et les deux lames du lithotome étant forcées de se porter d'abord en dehors, font que le vérumontanum et les canaux éjaculateurs sont nécessairement à l'abri de tout danger.Néanmoins, il faut ne pas oublier que, chez certains sujets, la dilatation inférieure du rectum se prolonge jusques au-dessous de la prostate, et que si on incisait trop près de l'anus, on percerait facilement cet intestin lors du premier temps de l'opération, ainsi que la chose est, dit-on, arrivée une fois à Dupuytren lui-même.

Un danger que le raisonnement aurait pu faire craindre est celui de la fistule urinaire. Il semble, au premier abord , qu'une plaie aussi étendue de la paroi postérieure ctinférieure de l'urètre doit être peu propre à la réunion, soit

immédiate, soit consécutive. L'expérience, seul juge compétent en pareille matière, n'a point confirmé de semblables préventions. Elle tend, au contraire, à démontrer que, règle générale, les urines reprennent plus vite leur cours naturel après la taille bilatérale qu'à la suite d'aucune autre.

On acompte à l'Hôtel-Dieu jusqu'à vingt-six sujets opérés par cette méthode, sans qu'il en fût mort un seul. Sur un total de soixante-dix que mentionne Dupuytren, il n'y en a que six qui aient succombé. Si, sous le rapport des accidents, elle n'est pas meilleure, on doit du moins convenir qu'elle vaut autant que les autres. Pour en tirer tous les avantages possibles, l'incision me semble devoir tomber sur la base du triangle urétro-anal, de manière à ménager en même temps l'anus et le bulbe, puis, arriver sur la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urètre, un peu en avant de la prostate, après avoir traversé les téguments, la couche souscutanée , les fibres mélangés du sphincter de l'anus , du bulbo-caverneux, et du muscle traverse, ainsi que des aponévroses à leur point de confusion. Il faut aussi que ses cornes soient assez prolongées dans le sens des excavations ischio-rectales pour n'opposer aucun obstacle à l'écoulement des fluides au dehors. Si elle ne permettait pas une cicatrisation aussi prompte que l'incision d'un seul côté de la prostate, la taille bilatérale devrait, sans doute, comme le croyait Béclard, comme l'avance Scarpa dans sa lettre à M. Ollivier, n'être qu'une méthode d'exception, utile seulement dans le cas de calculs extrêmement volumineux; mais puisque c'est le contraire qui a lieu, je ne vois pas ce qui empêcherait de l'adopter comme méthode générale.

D. Procédé de M. Senn. Uu chirurgien de Genève, M. Senn , s'est efforcé de prouver qu'au lieu de pratiquer la taille transversale avec le liihotome double, il vaut mieux ne diviser d'abord qu'un des rayons obliques de la prostate , et si la pierre paraît trop grosse , inciser ensuite cette glande transversalement à droite , d'un second coup, avec le bistouri boutonné droit. Se fondant sur des données géométriques, il veut que le lambeau triangulaire, ainsi taillé aux dépens de l'urètre et de la glande qui

l'entoure, lambeau dont la base est en arrière et à droite, procure , quand on le distend ou le repousse du côté du rectum, lors de rcxtraciion du calcul, une ouverture plus grande que par le procédé de Dupuyiren.

Le procédé de M. Senn diffère de celui que ïhorason conseille dans les cas de gros calculs , en ce que Tune de ses incisions est à droite, cl l'autre à gauche, tandis que le chirurgien anglais les pratiquait l'une en haut, l'autre en bas, du même côté. 11 a, selon moi, l'inconvénient d'être plus long et un peu moins sur que la taille par le double lithotome caché, sans avoir d'avantage réel sur cette dernière.

Martineau de Norwich avait déjà érigé en principe, et Louis l'avait conseillé lui-même, de porter le doigt dans le fond de la plaie, lorsqu'on éprouve quelque difficulté à entraîner la pierre , dans le but de constater le point qui résiste, et d'aller agrandir l'incision avec le bistouri, soit en arrière, soit en haut, soit en dehors, comme Saucerotte le faisait avec tant de succès ; d'où il suit qu'il n'est pas de rayon de la prostate qui n'ait été incisé par l'un ou l'autre des procédés de la taille latéralisée, de la taille oblique ou de la taille transversale, modifiée par Louis, Martineau, Boyer, Thomson, Dupuytren , et M, Senn. De cette circonstance est même née une nouvelle manière de pratiquer la lithotomie.

§ V. Taille quadrilatérale.

Le besoin de ne point dépasser les limites de la prostate , en agrandissant lenirée de l'urètre, et d'obtenir cependant une ouverture aussi large que possible, a porté M. A. Vidal, qui avait, dit-il . fait des recherches sur ce sujet dès l'année 1825 à l'hôpital de Marseille, à proposer d'incier cette glande sur ses quatre rayons principaux, c'est-àdire en arrière et à gauche, en arrière et à droite, et obliquement en avant des deux côtés. D'après M. Vidal, cette quadruple incision pourrait être pratiquée d'un seul coup, au moyen d'un lilhotome à quatre lames ; mais il aime mieux se servir d'un simple bistouri , porté successivement dans les quatre directions indiquées. La raison de cette préfé-

rence est, que si le calcul est peu volumineux, il doit être loisible au chirurgien de n'inciser que d'un, de deux ou de trois côtés. Sa méthode a été suivie , à l'hôpital d'Aix, par M. Goyrand, qui assure s'en être bien trouvé. J'ai moi-même eu l'occasion de la mettre à l'épreuve chez un malade dont le calcul avait deux pouces et quart dans son diamètre principal. C'était un homme âgé de soixante-neuf ans. J'opérai d'abord par la méthode de frère Côme, et ce n'est qu'après avoir reconnu l'impossibililé d'extraire le calcul sans déchirer les parties, que j'eus recours au procédé de M. Vidal, en le modifiant toutefois de la manière suivante. Pour n'être pas obligé de lâcher la pierre, un aide s'empara des tenettes qui en étaient chargées, et les tint un peu relevées du côté gauche. Un bistouri droit boutonné, conduit sur l'indicateur, me permit d'inciser le rayon postérieur droit de la prostate, après quoi, j'en fis autant sur son rayon transversal, à quelques lignes au-dessus. L'opération eut un succès complet. En suivant cette idée, chaque incision peut n'avoir que deux ou trois lignes, et leur totalité donner cependant une ouverture de près d'un pouce. Si on leur donne quatre à cinq lignes, on voit aussitôt qu'il en pourra résulter un passage de quinze à vingt lignes, et qu'alors il sera permis de frayer une voie aux plus gros calculs, sans courir le risque de franchir le cercle prostatique , de blesser le rectum , ni aucune des artères du périnée.

Si la taille bilatérale pouvait être insuffisante, ou faire naître quelque crainte , l'idée de M. Vidal offrirait donc une ressource qu'il importe de ne pas dédaigner. En supposant qu'on se décidât en sa faveur de prime abord, il y aurait, à mon avis, de l'avantage à se servir du lithotome à quatre lames que M. Golombat a fait fabriquer, plutôt que de faire successivement les quatre incisions avec un bistouri ordinaire, et cela par les mêmes raisons qui rendent le lithotome double préférable dans la taille bilransversale simple. Il importe, du reste , de ne pas oublier que c'est dans le sens des rayons obliques, et non pas d'avant en arrière, ni transversalement, comme on l'a indiqué par erreur, que M.Vidal incisela prostate.

TAILLE PÉRINKALH. 529

§ VI. Mamiel opératoire des tailles périnêales.

A. Appareil. Avant de commencer l'opération , le chirurgien doit mettre en ordre tous les objets qui peuvent devenir nécessaires, à quelque procédé qu'il se soit arrêté. Ces objets sont : 1" dés cathéters et des sondes en argent, ou en gomme élastique, en cas de besoin ; 2" un bistouri droit ordinaire, un bistouri convexe, le bistouri courbe de Pott, un bistouri droitboutonné, un ou plusieurs gorgerets tranchants, et l'un des couteaux-litliotomes mentionnés précédemment, si l'on a l'intention d'en faire usage ; 3 ' le liihotome caché de F. Côme, ouvert au numéro 5 ou 7 pour les enfants, 9 ou 11, rarement 13 ou 15, pour les adultes ; 4° la tige à curette et à bouton, portant une crête sur sa face plane; 5" un gorgeret simple , 6° des tenettes droites , courbes , de plusieurs dimensions; 7* de longues pinces à polype, des pinces à pansement, des pinces à disséquer, des ciseaux droits et des ciseaux courbes; 8" une aiguille à manche de J.-L. Petit, ou celle de Deschamps, des aiguilles ordinaires à ligature; 9" une canule simple en métal ou en gomme élastique, une autre canule garnie de sa chemise, des bourdonnets de charpie fixés dans leur milieu par une anse de fil solide et bien ciré ; 10° de la charpie en boulettes et brute, quelques bandes, quelques compresses, les lacs lithotomiques, de l'eau, des éponges, une liqueur stypiique , une forte seringue, et enfin une ou plusieurs bougies, si la lumière naturelle ne paraît pas devoir suffire.

I. Cathéter. Parmi ces objets , il en est dont le choix mérite une attention toute particulière , le cathéter et les tenettes par exemple. Toutes choses égales d'ailleurs, le cathéter vaut mieux gros que trop petit. Plus il a de volume, mieux il distend l'urètre, plus il est facile à sentir au fond du périnée, plus il offre d'avantage comme conducteur des autres instruments, moins il expose à blesser le malade. Sa cannelure doit être large et profonde tout à la fois; autrement le doigt aurait de la peine à la distinguer au travers des parois de l'urètre, et le liihotome n'y trouverait pas une direction suffisante. Qu'on donne ensuite i\ sa coupe transversale IV. 34

la l'orme semi-lunaire comme on le faisait autrefois, triangulaire comme les chirurgiens anglais le préfèrent généralement , ou carrée comme le recommande Dupuytren , peu importe. Le cul-de-sac qui la termine, n'étant que d'une utilité douteuse, pouvant gêner les mouvements de la pointe du lithotome, devrait en être effacé, mais insensiblement, afin de conserver la disposition arrondie, ém.oussée, du cathéter. Prolongée jusqu'au bout de l'instrument, elle n'offrirait d'avantage que dans les procédés où le cathéter doit rester fixe, ne doit point être relevé vers le pubis, avant la division de la prostate, parce qu'alors la pointe du bistouri y est plus solidement retenue. La courbure de cet instrument n'a pas besoin d'aller non plus jusqu'à son extrémité, qui doit , elle , dépasser d'un pouce ou deux l'axe du manche, si on ne veut pas s'exposer à le voir se retirer dans l'urètre quand on le croit encore dans la vessie. 11 est inutile d'ajouter que la forme de sa plaque est une simple affaire de goût, et qu'en le terminant de ce côté par un anneau à la manière de Pouteau, ou par une tige garnie d'un manche de bois comme celui de Lecat, etc., on ne le rend ni plus ni moins commode.

IL Tenettes. Articulées comme des ciseaux, et très près de leur mors, les tenettes anciennes avaient le double inconvénient de s'ouvrir plus largement dans la plaie que dans la vessie, et de mal saisir le calcul. Ce n'était pas assez d'en reporter les anneaux sur le côté externe des manches ; pour remédier à ce défaut, on a disposé ceux-ci de telle sorte qu'ils se croisent plus ou moins en dedans , et qu'avant de dépasser l'axe de l'instrument en dehors ils permettent à la pince de s'ouvrir considérablement. Celles dont les mors restent parallèles , au lieu de s'éloigner en divergeant quand on les ouvre, et qui s'articulent latéralement, telles qu'on les trouve chez ]\I. Charrière , ont , en outre , l'avantage de lâcher moins facilement prise, de mieux s'accommodera la forme de la pierre.

IIL Position du malade et des aides. Un lit ordinaire est trop large, trop souple, et généralement trop peu élevé pour que, dans la pratique civile, il puisse tenir lieu de la table à

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Opérations dont on se sert dans les établissements publics. Cependant je n'aime point ces appareils mécaniques que certaines personnes tiennent tant à faire transporter chez les malades. Sous ce point de vue, la table de M. Ileurteloup, celle de M. Tanchou, celle de M. Rigal, etc., tout ingénieusement iraajjinées qu'elles soient, ne me paraissent pas plus indispensables que le lit de M. Rouget, que la table litlioicmique des anciens.

Une commode, une table ordinaire, un lit de sangle, solidement fixés, convenablement garnis, sont moins effrayants, et suffisent toujours aux chirurgiens que rien ne porte à vouloir se singulariser par la recherche de moyens spéciaux. Ce qu'il faut, c'est que le calculeux, situé sur le dos, ait la tète et la poitrine fléchies, modérément soulevées, que son bassin ne s'enfonce pas dans les matelas, que le périnée puisse en dépasser le bord, que les aides aient la facilité de se placer autour. II ne peut plus être question aujourd'hui de l'asseoir en double sur les genoux d'un ou de deux hommes vigoureux, comme du temps de Celse ; ni, une fois couché, de le garrotter à l'aide de liens, passés sous les aisselles, puis autour de la racine des cuisses, sur les pieds et les mains, comme le prescrivent les mnémonistes. Les lisières en 8 de chiffre employées par Le Dran ne sont pas plus nécessaires. Quand on remarque qu'aucune espèce de lien n'a jamais été prescrit pour l'opération de la hernie, de l'anévrisme, on ne voit pas trop ce qui peut en rendre le besoin si pressant pour la taille , excepté chez les enfants et les individus dénués de raison. Je m'en suis dispensé jusqu'ici, sans avoir à m'en repentir, et pourtant l'opération fut des plus laborieuses chez un des malades confiés à mes soins, celui que je délivrai d'une énorme pierre au mois d'octobre 1830 à la Pitié.

En supposant toutefois qu'on veuille recourir aux lacs, soit par prudence , soit par nécessité , on a une bande de laine , ou , à son défaut , de toile souple , large de trois travers de doigt, et longue de deux ou trois aunes. Avec celte bande, mise en double du côté de l'anse, on fait un nœud coulant, qu'on porte , qu'on arrête sur le poignet du ma-

lade, qui embrasse aussitôt son talon , en laissant le pouce sur le côté péronier, les doigts en dessous et le bord radial delà main eu avant. Les deux chefs du lacs sont ensuite pris par le chirurgien, qui les écarte, les porte, l'un en dedans, l'autre en dehors, vient les croiser sur le cou-de-pied , les conduit à la plante , les ramène en dessus , puis en arrière, et eniiQ en avant, où il les fixe par une rosette, en ayant soin de laisser son extrémité libre en dehors. Le pied et la main de chaque côté, ainsi liés, sont confiés à deux aides qui se tiennent , l'un à gauche , l'autre à droite , en dehors du membre , le dos un peu tourné vers la tête du lit , aides qui auraient les mêmes fonctions à remplir, si on ne faisait point usage de liens. Pendant que, de la main qui regarde le bassin, chacun d'eux s'empare du genou correspondant, comme pour l'écarter de l'axe du corps , il se sert de l'autre pour embrasser le pied par le bord interne et le dos en la tournant en pronation : s'il la plaçait en dessous, le malade y trouverait un point d'appui dont il pourrait user en cherchant à soulever son bassin, ce qu'on doit particulièrement éviter.

Cette tendance à élever le bassin, qui s'observe surtout chez les enfants , et se combine avec un mouvement de droite et de gauche ou de roulement , est assez difficile à maîtriser pour exiger l'intervention d'un troisième aide , qui , grand et fort, doit se tenir à gauche. En appliquant la paume des mains sur chaque crête iliaque correspondante avec le pouce étendu sur le devant de l'épine antéro-supérieure jusque dans le pli de l'aine, il maîtrise ces mouvements par un simple effet de pression , et ne se fatigue en général que très peu. Un quatrième aide , monté sur la table ou le lit , veille aux mouvements de la tête, et tient les yeux du malade couverts d'une compresse. On en place un cinquième à droite vis-à-vis du flanc , pour maintenir le cathéter et relever le scrotum. Un sixième, enfin, est chargé de présenter au chirurgien tous les objets dont il peut avoir besoin pendant le cours de l'opération.

IV. Introduction et placement du cathéter. Avant de procéder à la division des tissus, l'opérateur porte le cathéter

TAILLE rÉRiNÉALE. 533

dans la vessie, où il no le fixe qu'après avoir de nouveau reconnu et fait constater par quelques uns des assistants la présence du calcul. On a depuis long-temps adopté pour règle, d'en incliner la plaque du côté de l'aine droite, afin que sa convexité presse le périnée plus ou moins à gauche de la ligne médiane, et obliquement en arrière vers l'ischioD ; mais il est douteux que cette règle ait une grande valeur, d'autre appui qu'une longue routine , du moins quand c'est avec le gorgeret ou le liihotome caché qu'on a l'intention d'ouvrir la prostate. Cette inclinaison , en effet, ne change pas la direction des parois de l'urètre, dans ses rapports avec l'axe du canal. Qu'importe , après tout , qu'on ouvre celui-ci sur le côté ou sur la ligne médiane , tant qu'il ne s'agit que de sa portion membraneuse ou de frayer une voie aux autres instruments? La seule raison qu'il soit permis d'invoquer en faveur d'une semblable pratique, est la facilité plus grande peut-être qu'elle donne d'éviter le bulbe , par le refoulement à gauche de la portion urétrale que cache ce renflement, et l'absence d'obstacle qui en résulte pour la suite de l'opération. Il est donc à peu près indifférent de fixer le cathéter à gauche, comme on le fait généralement, ou sur la ligne médiane, comme le préféraient Scarpa et A. Gooper, même dans la taille latéralisée. Au lieu de le tenir soi-même de la main gauche , dans le but d'en mieux suivre les mouvements , d'en mieux varier la position selon les circonstances , comme le pratiquent divers opérateurs d'après les conseils de Pouteau ,, presque tous les chirurgiens do nos jours le livrent , dès que sa situation est bien arrêtée , aux soins d'un aide intelhgent qui doit en bien comprendre le mécanisme et les usages.

B. Opération. ï. Incision. Debout, ou, si ses rapports de stature avec la position du malade semblent l'exiger , le genou droit par terre , sans qu'il soit besoin d'un tabouret ou d'un escabeau pour le supporter , la main droite armée du bistouri dont il a fait choix , le chirurgien divise d'abord les téguments qu'il tend avec le pouce et les doigts de l'autre main, sans s'occuper du scrotum que l'aide chargé du cathéter relève mollement avec la main droite. Celte incision

doit commencer sur le côté gauche du raphé , à un pouce environ au-devant de l'anus, se porter obliquement en arrière, se terminer à peu près au milieu de l'espace qui sépare la tubérosité de l'ischion de l'ouverture du rectum et être longue de trois à quatre pouces. Plus près des bourses, elle expose aux infiltrations , et n'a aucun but. Sa prolongation vers le ligament sacro-scialique est inutile. Trop courte elle gênerait l'extraction de la pierre , et ne favoriserait pas assez récoulement des urines. Plus rapprochée de la ligne médiane , elie tomberait souvent sur le rectum , et si, comme le faisait P^aoux , on la pratiquait très près de la branche ischio-pubienne , elle ne pourrait pas conserver son parallélisme avec celle des parties profondes. Le bistouri, reporté dans l'angle supérieur de la plaie, divise ensuite la couche sous-cutanée, le bord postérieur du muscle transverse, et successivement toutes les autres couches qui séparent la peau de l'urètre avec la précaution d'appuyer beaucoup plus sur la partie moyenne, qu'aux deux extrémités de la solution de continuité.

Plutôt que de continuer cette manœuvre jusqu'à ce qu'on tombe à nu sur l'instrument directeur, il vaut mieux alors en chercher la cannelure avec l'indicateur gauche , à travers les tissus non encore divisés, et placer le bord droit de cette rainure entre l'ongle et la pulpe du doigt, dont le bord radial se tourne en bas. Sans désemparer , le chirurgien glisse la pointe du bistouri, tenu comme une plume, sur l'ongle re.blé immobile, perce la paroi inférieure de l'urètre un peu en avant du sommet de la prostate , et arrive dans la rainure du cathéter. Le doigt conducteur se contourne aussitôt sur le dos du bistouri, dont il pousse la pointe du côté de la glande, dans l'étendue de trois ou quatre lignes, pendant que de l'autre main l'opérateur en relève le manche , et continue de le presser contre la rainure où il est engagé. S'il s'en échappait , le rectum courrait risque d'être percé. Des fistules urétrocutanées sont nées de cette manière, ainsi que j'en connais un exemple, et que Dapuyiren et M. Bégin en indiquent un autre. L'indicateur reprend sa position fixe au bord du cathéter , après quoi la main droite retire le couteau en même

TAILLE PÉRINÉALE. 535

Icmps qu'elle en abaisse le talon par un mouvement de bascule pour a{]randir ainsi l'ouverture des couches les plus voisines de l'uiètre.

II. Le moment d'introduire le lithotome, quel qu'il soit, est arrivé. Si c'est celui de F. Côme, l'opérateur le saisit par le manche , sans toucher à sa bascule , en {{lisse le bec sur l'ooMle dans l'ouverture urétrale , de manière h tomber perpendiculairement sur la rainure du directeur, et lui imprime quelques mouvements de va-et-vient, pour s'assurer qu'il y est bien entré. Quand il a positivement senti le contact métallique des deux instruments, il se relève, s'il était à genoux ; dégage son indicateur de la plaie ; s"empare du cathéter ; en abaisse la plaque ; le fait basculer de la main gauche , pendant qu'avec la main droite il fait glisser , sur sa cannelure , le sommet du lithotome jusque dans la vessie , où la sortie d'un flot d'urine prouve bientôt qu'on est entré.

III. L'emploi du gorgeret exige les mêmes précautions. La prudence ne permet pas de procéder avec moins de méthode quand on préfère le bistouri à languette ou boulonné, les petits couteaux à manche fixe, droits ou convexes. Si l'extrémité vésicale du cathéter ne se reportait pas vers la symphyse pubienne , pour faire place à ces instrum.ents, ils n'en diviseraient pas moins la prostate, il est vrai, mais leur pointe ou leur tranchant atteindrait presque inévitablement le trigone vésical au point de le traverser fréquemment de part en part. En suivant sa rainure, au contraire, lors de ce mouvement d'élévation, ils le mettent en rapport avec l'axe vertical de la poche urinaire , et pénètrent , sans danger, à telle profondeur qu'on désire, de manière à ce qu'on puisse, en les ramenant, donner à l'incision toute l'étendue nécessaire.

IV. Le but du cathéter étant rempli, on le retire. La main qui tient le manche du Uthotome passe quelques doigts audessous de sa bascule, et l'ouvre ; l'autre le prend par le dos, au niveau de l'articulation de la gaîne avec sa lame, le pouce sur le côté droit, l'indicateur demi-fléchi sur le côté gauche et le bord radial dirigé vers les pubis. Son tranchant étant

536 OPÉRATIONS SPÈC5ALES.

incliné dans le sens de la plaie extérieure, ou de toute autre manière, si on le préfère, les deux mains n'ont plus qu'à combiner leurs efforts pour le retirer. Le rôle de la main gauche est d'obliger sa gaine à ne point s'écarter, en sortant, du point de l'arcade pubienne contre lequel on en avait d'abord appuyé le bord concave ou dorsal. La main droite, chargée de l'entraîner au dehors, doit éviter deux écueils. En élevant trop le poignet, elle donnerait plus de profondeur à l'incision vers la base qu'à la pointe de la prostate j un trop grand abaissement amènerait un effet contraire, et, de plus, exposerait à blesser le rectum. Si on ne le tenait pas appuyé contre l'arcade osseuse, il n'aurait aucun point iîxe, et les dimensions de la plaie varieraient, suivant qu'on ferait porter sa lame avec plus ou moins de force par en bas : c'est un des inconvénients du gorgeret et des bistouris.

V. Du reste , quel que soit l'instrument avec lequel on opère ce déhridement , on ne trouverait, en ménageant, comme le voulait Moreau, les couches situées immédiatement au-dessous de la prostate, que l'avantage d'éviter plus sûrement le rectum, car ce n'est pas de ce côté que se trouve i'artère transverse du périnée; mais il en résulterait une difficulté dangereuse pour le passage des urines. Comme, d'un autre côté , l'obliquité de l'incision protège suffisamment rintestin , il importe de ne pas suivre cette pratique. Plus l'axe de la plaie se rapproche de la perpendiculaire, c'est-àdire de l'axe du corps, plus il y a de chances contre les infiltrations et les abcès. Au total, l'incision profonde ayant pour but d'agrandir l'entrée de l'urètre, autant que possible, sans dépasser le contour de la prostate , doit porter sur le plus grand rayon de cette glande, non seulement du centre à la circonférence, mais aussi d'avant en arrière, et de façon que le cercle de sa base soit seul respecté. C'est là que se trouve le problème à résoudre dans la taille latéralisée. Or, la moindre réflexion montre que, pour y arriver, la division de l'urètre dans sa portion membraneuse n'est d'aucun avantage, et qu'il suffit d'ouvrir ce conduit tout auprès du sommet de la prostate en arrière, par conséquent de l'a-

TAILLE PÉRINÉALE. 637

ponévrosc horizontale du périnée. On voit, par la même raison, qu'il esi complélement inutile do prolonger l'incision des autres tissus en avant du cùté des pubis, puisque son unique but est de l'rayer une voie suffisamment large au calcul, et que, pour les suites de l'opération ou l'écoulement des urines, c'est dans le sens postérieur qu'il iaipoite surtout de l'agrandir.

VI. Le litliotome, devenu inutile, est remis à l'aide, et remplacé sur-le-champ par l'indicateur gauche , qu'il faut introduire de bas en haut et d'arrière en avant, pour entrer dans la vessie, et qui sert à reconnaître, 1" l'état intérieur de l'organe ; 2" la position, quelquefois le volume, ^la forme et même le nombre des pierres qu'il renferme ; 3'* les dimensions de la plaie. Des précautions doivent être prises pour qu'il ne décolle, en pénétrant, ni l'intestin ni la prostate, en se fourvoyant entre le rectum et cette glande. Avant de le retirer, on conduira sur lui le bistouri boulonné, pour agrandir l'incision , soit prostatique , soit périnéale , soit dans un sens, soit dans un autre, si on la croit trop étroite ; puis on le transforme en directeur du bouton^ du gorgeret ou même des tenettes. Il vaut mieux, pour remplir cette indication, le placer dans l'angle inférieur de la plaie, l'ongle tourné en arrière, que supérieurement, et cela parce que les instruments qu'il va diriger ont plus de tendance à s'échapper entre les tissus en arrière qu'en avant. Le bouton étant plus long , moins gros que le gorgeret, parcourt mieux toute la cavité vésicale, arrive mieux jusqu'à la pierre, quel qu'en soit le siège, mais il est ensuite un peu moins commode comme conducteur des tenettes. On peut , au surplus, se passer de l'un et de l'autre dans une foule de cas, et porter immédiatement les pinces sur le doigt. Dès que leur rôle d'instrument explorateur est fini, on les ramène à la place du doigt, de manière à pouvoir déprimer ainsi l'angle postérieur de la plaie.

VIL De la main droite, devenue libre, l'opérateur présente les tenettes en dessus, un des mors à droite, l'autre à gauche , et glissant dans le gorgeret ou embrassant la crête du bouton par leur bord entr ouvert, les pousse , comme il avait

fait pour le doigt , pénètre ainsi dans la vessie , en même temps qu'il en dégage l'instrument conducteur. Avant de songer à saisir le calcul, on cherche à le toucher de nouveau par des mouvements variés de l'instrument. Cela fait, survient enfin le dernier temps de l'opération, souvent le plus long, quelquefois le plus difficile, mais ordinairement le plus simple et le plus prompt. Le chirurgien donc ouvre la pince, en tirant sur chacun de ses anneaux avec le pouce et l'indicateur de la main correspondante. Quand ses mors sont assez écartés, il lui imprime un mouvement brusque de quart de cercle sur son axe, de droite à gauche, de manière que l'une de ses cuillères devienne subitement inférieure et l'autre supérieure, que la cuillère d'en bas racle^ en quelque sorte, la paroi vésicale, et puisse glisser au-dessous du calcul. Si ce premier mouvement ne réussit pas, on le renouvelle, soit dans le même sens, soit de gauche à droite, soit en élevant, soit en abaissant davantage le poignet.

VIII. La pierre,une fois pnse,peut donner aux manches des tenettes plus d'écartement qu'on ne l'avait d'abord imaginé, ce qui dépend de ce qu'elle est trop près de l'articulation de l'instrument, de ce qu'elle n'est pas embrassée par son plus petit diamètre, ou de ce qu'on s'était trompé sur son volume. C'est un inconvénient auquel on remédie, dans les deux premiers cas, en repoussant à l'aide d'une sonde le calcul en avant, sans le lâcher entièrement, ou bien en le faisant basculer, pour qu'il se présente par sa partie la moins épaisse. Dans le troisième, il n'y a d'autre ressource que de débrider, si l'ouverture prostatique ne paraît pas assez grande. En somme, il vaut mieux le laisser retomber et le reprendre, que de s'obstiner à modifier sa position entre les mors qui le retiennent ; bien entendu que s'il n'est pas très volumineux, toutes ces précautions sont ordinairement inutiles. Si la pierre était méplate et beaucoup plus longue dans un sens que dans l'autre , quoique prise par son petit diamètre , elle pourrait avoir besoin d'être relâchée, puis ressaisie, si elle arrivait en travers à la plaie. Il en serait de même d'une pierre allongée quelconque, d'un calcul cylindrique, en cornichon, etc. Ces particularités sont indiquées par la résistance

TAILLE PÉRINÉALE. 539

qui se manifeste tout-à-coup, au moment où la pince était sur le point de sortir en entier do la vessie. Môme sans être ouvertes , les teneltes , laissant entre leurs mors un certain intervalle qui les empêche de pincer l'organe, peuvent avoir recueilli le calcul et le contenir s'il est petit et aplati, sans que l'opérateur s'en aperçoive. On le présumera néanmoins si, après l'avoir touché, avoir essayé de le prendre, on ne le sent plus. Dans ce cas, on relire la pince pour s'assurer du fait. Du reste, il n'est pas rare de voir les petits calculs s'échapper avec le flot de l'urine, ou s'arrêter dans le trajet de la plaie , et faire douter un moment de leur existence.

Je suppose enfin que la pierre est prise. Les tenettes étant replacées horizontalement, le chirurgien en saisit les anneaux de la main droite , et les fixe le plus près possible des mors avec la main gauche dirigée en supination , le pouce en dessus , les doigts en dessous. Il commence alors les tractions , après s'être bien convaincu que la pierre est libre et seule embrassée. Pour cela , il se borne à presser sur la pince de haut en bas avec le pouce d'une main , afin que l'instrument appuie principalement contre l'angle postérieur delà plaie, pendant que l'autre main exerce les efforts convenables. Ces efforts se font à droite, à gauche, en haut, en bas, plutôt que directement. On a soin pourtant de leur faire suivre les axes du bassin, comme pour extraire une tête d'enfant avec le forceps.

IX. Si la pince droite passait sans cesse au-dessus de la pierre sans pouvoir l'envelopper dans ses cuillères , si cette pierre lui échappait, eu un mot , par suite d'une position détournée, trop abaissée , ou de son siège dans une excavation trop profonde , les tenettes courbes seraient indiquées. Introduites comme les autres , elles devraient être retournées la concavité dans le sens où se trouve le calcul pour le prendre, et ramenées dans le sens opposé pour l'extraire. Les tenettes en forceps imaginées par F. Côme , ne sont guère indispensables que pour les pierres volumineuses, exactement embrassées par la vessie, celles qu'Ammonius(l) prescrivait

(1) Dujardin, Hisl. de la chirurgie, p. 3-iO.

de rompre pour en extraire librement ensuite les morceaux. On place leurs branches l'une après l'autre , en les faisant glisser doucement entre les parois de l'organe et le corps étranger; puis on en rapproche l'entablure, absolument comme si on voulait manœuvrer avec le forceps.

X. Le calcul une fois sorti, on doit en examiner l'aspect. S'il est arrondi, de forme elliptique, ovalaire, allongé, mais dépourvu d'angles , de facettes, on est autorisé à croire qu'il n'en existe pas d'autres dans la vessie. Les calculs couverts d'aspérités donnent la même pensée. Ceux qui se présentent avec des facettes indiquent le contraire. Ce coup d'œil, qui ne peut néanmoins faire naître que des présomptions, ne dispense point des autres recherches. On reporte donc le doigt ou le bouton , dans la cavité de l'organe , pour savoir positivement à quoi s'en tenir. Certaines vessies renferment d'ailleurs un nombre considérable de calculs. Celle d'un sujet qu'on avait taillé trois fois , en contenait encore trois cents , lorsque M. Ribes en fit l'autopsie. Les journaux ont parlé d'un malade auquel M. Roux en a extrait près d'un cent ; Murât (1) en a compté six cent soixante-dix-huit chez un autre. M. Souberbielle m'en a montré soixante-six qu'il venait de retirer d'une vessie par la taille. 3'en aï trouvé cent soixante chez un malade en 1836. Il importe qu'aucun de ces calculs ne reste dans la vessie , ou même dans le trajet de la plaie. Comme ils sont ordinairement petits, plusieurs d'entre eux peuvent aisément se perdre au milieu des parties.

XLLe volume du calcul peut aussi devenir une caused'embarras. Au-delà de deux pouces , dans leur petit diamètre , il est souvent impossible de les amener au dehors , même par la taille recto-vésicale. C'est dans un cas de ce genre que Dupuytren prit le parti de fendre la paroi antérieure de l'intestin, après avoir pratiqué la taille bilatérale. Divers instruments ont été proposés pour les briser alors et les réduire en éclats. Celui de F. Côme porte deux dents pyramidales, à l'intérieur de mors limés à plat. Les tenettes brise-pierre

(1) Archives gén. de méd., t. VIII, p. 131.

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de B. Bell sont aussi garnies de dents , et une vis de rappel en traverse les manches. La pince imaginée par M. Siihenry pour rompre les calculs en pénétrant par l'urètre, la pince virgule de M. Ilcurteloup , la pince à frottement de M. Uigaud, l'anse brisée de M. .lacobson , presque toutes les pinces à liihotritie , pourraient encore atteindre le même but. Ces derniers instruments auraient même l'avantage de permettre la perforation du calcul , si leur mécanisme ordinaire ne suffisait pas pour le rompre , et devraient , je crois, être préférés ; mais les pierres qui rendent de pareilles manœuvres indispensables sont tellement volumineuses et difficiles à embrasser , qu'on aime généralement mieux procéder de suite à la taille hypogastrique , et les extraire pardessus les pubis. Une pierre de dix-huit onces a pu être retirée par M. Mattuizzi (1) à travers le périnée d'un malade qui est guéri. Un débridement de deux lignes , pratiqué le cinquième jour, suffit à M. Alaman f2) pour extraire un calcul du poids de six onces, qui, après avoir résisté, s'était engagé spontanément dans la plaie.

XII. Personne ne s'effraie aujourd'hui de voir le calcul s'écraser sous les mors de la tenette, quand il est très friable, au point de songer à l'emploi des pinces quadruples de Bromfield, des tenettes graduées de Lecat, du filet en crin de Hass, des pinces à développement circulaire de Home, ou des tenettes triples , à mors fenêtre du coutelier Cluly de Sheffield. Si l'accident arrive , on trouve plus commode d'aller chercher successivement tous les fragments avec la même pince, et d'en entraîner les parcelles au moyen d'irrigations émoUientes. J'ai cependant opéré avec succès un malade qui eut à souffrir beaucoup de cette circonstance. Brisée en une infinité de fragments anguleux, la pierre , qui avait d'ailleurs l'aspect d'un calcul mural, s'était collée par parcelles aux parois de la vessie, à la manière de plaques de mortier concret sur un linge mouillé, chiffonné, si bien qu'il fallut pour ainsi dire en racler l'intérieur avec la curette et le doigt pour les extraire.

(1) Bulletin de Férussac , t, X, p. 277.

(2) Bulletin de thérapeul., t XIII, p. 1G9.

XIII. Véiat de fixité du calcul a.hea.ncowp plus embarrassé les opérateurs. Avant de se perdre en efforts inutiles, on tâche de reconnaître avec l'indicateur quelle est la nature des difficultés qui se présentent. Si le corps étranger ne semble adhérer que par une de ses faces , il est probable que des fongosités, des végétations, se sont introduites, développées entre ses bosselures. Dans ce cas, le procédé de Lapeyronie , employé par Maréchal ,. Le Dran , Boyer , et qui consiste à tirailler méthodiquement la pierre une fois qu'elle est saisie , afin d'en opérer l'arrachement , est le seul qui convienne , toutes les fois qu'on n'a pu la détacher en l'ébranlant avec le doigt, la curette ou le bouton. Si elle était enkystée et adhérente tout à la fois, l'usure du kyste avec une sonde cannelée, comme le veut Littre , ne servirait presque à rien. On ne réussirait guère mieux en la mâchant avec les mors de la tenette, comme le conseille encore le même auteur : l'arrachement alors en est également le seul remède. Lorsqu'elle est simplement arrêtée par une bride , ou retenue dans un kyste ouvert, mais sans adhérence, l'instrument tranchant ne devra pas être toujours proscrit. Garengeot , Le Blanc , Desault y ont eu recours avec succès. Un bistouri boutonné devrait être conduit avec précaution sur le bord libre du kyste , puis enfoncé à plat entre sa face interne et le calcul, de façon qu'en ramenant son tranchant en dehors, il pût inciser la poche accidentelle , du sommet à la base, dans une étendue convenable, à peu près comme s'il s'agissait d'un débridement herniaire.

Rien n'empêcherait de renouveler cette incision sur d'autres points de la bride , si la première était insuffisante, ou s'il paraissait trop dangereux de la porter assez loin. Le kiotome tonsillaire ou le coupe-bride dont s'est servi Desault, vaut certainement moins que le bistouri de Pott, et ne mérite pas d'être adopté. Le bistouri droit ordinaire , employé par Garengeot , offre deux inconvénients : 1° sa pointe menace sans cesse les parois de la vessie; 2° il ne glisse , ne s'introduit pas aussi facilement que le bistouri boutonné entre le kyste et la surface de la pierre. Le chirurgien ne doit pas oublier toutefois que les brides formées par un simple resser-

TAILLE ïm';riniîale. 5i3

rcniolU partiel de la poclie urinaire, que les sacs anormaux développés en dehors de cet organe au lieu d'êlre saillants à son intérieur, no permettraient point, ou ne permettraient qu'avec une extiénie réserve ces sortes d'incisions , qui , portant alors sur les parois mêmes de la vessie, manqueraient rarement d'atteindre jusqu'au péritoine. Il y aurait pourtant une exception à faire en faveur des calculs fixés par une extrémité dans l'uretère. Traversant très obliquement l'épaisseur du bas-fond vésical, l'orifice de ce canal pourrait en effet être incisé séparément dans l'étendue de plusieurs lignes sans danger. Enfin , il faudrait en revenir aux ébranlements , aux tractions variées , et ne tenter les incisions qu'en désespoir de cause , si un calcul en calebasse , par exemple , était retenu par une de ses portions, soit dans l'uretère, soit dans une cavité secondaire de la vessie.

XIV. Les corps étrangers qu'on introduit à dessein dans l'urètre, tels que sondes, bougies, etc., s'échappent quelquefois, soitpar fragments, soiteniiers dans la vessie. L'extraction alors doit en être faite aussitôt que possible. En ayant fixé la base contre l'arcade des pubis par la compression du périnée, M. Eerrier (1) put retirer un fragment de sonde avec un tirefond; M. Tyrell en atteignit une dans la vessie et finit par l'extraire avec la pince de Weiss (2). Dans un cas pareil, M. Haime (3) réussit^égalemenl sans opération sanglante. Duse, M. Ségalas, en ont retiré avec le litholabe à deux branches. Mais il arrive assez souvent qu'on soit alors obligé de recourir à la taille. Opéré de la sorte pour une sonde échappée de l'avant-veille dans la vessie, un malade de M. Roux (4) succomba le septième jour. Ceux de MM. Viguerie(5), Moulinié(6), se sont au contraire parfaitement rétablis. Dupuytren aurait pratiqué cinq fois, et Béclard (7) une

(1) Répert. d'anal, et de phys., t. IV.

(2) Encyclogr. des sc.raéd., 1836, p. 241.

(3) Précis méd. d' Indre-et-Loire, 1820, l*"- trimestre.

(i) Dubourg, Journal hebdom., t. lY, p. 11. — Andral, Thèse, Ho 293. Paris, 1837.

(5) Journal hebdomad.,lSZi, t. I, p. 183. (6j Bull, méd. de Bordeaux, 1833, p. 41. (7J Bull, de ihérap., t. I, 1832.

fois la taille pour ce genre d'accidents. Toujours est-il qu'une foule de praticiens avec Lesage, M. Duval (1), etc., ont fait mention de sondes brisées dans l'urètre ou échappées dans la vessie.

En supposant donc que le corps étranger ne pût point être saisi dans l'urètre à l'aide des moyens indiqués au paragraphe des calculs, ni dans la vessie avec les pinces déjà mentionnées, il faudrait en venir à la cystotomie. Ici la taille périnéale la plus simple est évidemment suffisante, puisqu'il est inutile d'inciser largement les parties. Le doigt, un crochet mousse, une pince à polype ou urétrale, une pince à lithotritie sert ensuite à enlever la sonde ou le bout de sonde.

XV. Taille en deux temps. Les difficultés de saisir ou d'extraire la pierre, la crainte de fatiguer trop les malades par de longues recherches, ont fait naître l'idée de pratiquer la taille en deux temps, c'est-à-dire de s'en tenir d'abord à l'ouverture du réservoir de l'urine, et de remettre à une autre époque l'extraction du calcul. Les Arabes avaient déjà émis la même pensée, car Albucasis dit que s'il survient une hémorrhagie, le chirurgien doit panser la plaie avec du vitriol, et attendre. Franco, qui Ta reproduite , attendait trois ou cinq jours ; Maret de Dijon est le premier néanmoins qui ait cherché à la généraliser. Elle a été soutenue aussi par Camper , par T. Haaf, qui n'allait chercher la pierre qu'au bout de huit jours, et plus récemment par Guérin |de Bordeaux. Nul doute qu'en l'adoptant, on n'ait à espérer de voir le corps étranger s'échapper de luimême par la plaie, tomber dans l'appareil, se rapprocher au moins de la voie qu'on lui a tracée, et n'être plus aussi difficile à atteindre. Mais en face de ces avantages, on a l'inquiétude du malade, l'irritation que la présence du calcul continue de causer, les douleurs vives que produisent nécessairement les tenettes en traversant une plaie; deux opérations pour une, en un mot. Aussi les praticiens modernes ont -ils renoncé à cette modification de la taille, et ne

(1) Bull, de la Fac. de méd., t. VI, p. 450.

TAILLE PKRINÉALE. 545

se résifînont-ils qiio par impossibilité de faire autrement, à laisser la pierre dans la vessie dès que la division des parties molles est opérée. Quant à inciser en travers, comme le veulent Paul, Avicenne (1), ou à droite plutôt qu'à gauche, comme le prescrit Tarin (2) dans la taille latéralisée, ce sont des préceptes qui se perdent aujourd'hui dans les méthodes connues.

XVI. fnjections. Dans la crainte qu'il ne soit resté des graviers dans la poche urinaire, la plupart des opérateurs ont l'habitude de la nettoyer à grand lavage au moyen d'injections d'eau tiède ou de décoctions émoUientes. Faites avec méthode, ces injections ne peuvent jamais nuire. Gomme elles ont l'avantage d'entraîner les caillots de sang , les flocons de mucus , aussi bien que les fragments de calculs qui échappent souvent à l'exploration la plus attentive, on ne voit pas ce qui pourrait en dispenser. Pour les effectuer il faut avoir une large seringue , une seringue à lavement qui puisse contenir un litre de hquide. Sans cela, le flot de l'injection n'aurait pas assez de force pour expulser les matières qu'on veut enlever. Afin de ne pas blesser l'organe , on peut employer un siphon terminé en tête d'arrosoir, soit en étain, soit en gomme élastique. Avec un peu d'adresse cependant, et chez les sujets dociles, le siphon simple n'expose à aucun risque. Après la première injection, on en fait ordinairement une seconde, et même une troisième, pour être plus sûr de détacher toutes les substances hétérogènes. On nettoie aussitôt le malade avec une éponge et de l'eau tiède; puis on le débarrasse des liens ou autres entraves que l'opération avait rendues nécessaires. On le place ensuite sur le dos dans son lit, la tête, la poitrine modérément élevées, les membres inférieurs rapprochés l'un de l'autre, demi-fléchis, et soutenus par un drap roulé en cylindre ou un traversin passé sous les jarrets. Il est inutile de lui lier les jambes ou les cuisses pour les empêcher de s'écarter, comme on le faisait encore dans le dernier siècle. Le décubitus dorsal lui-même n'a pas besoin d'être

(1) Thèses de Haller, t. Il, trad. franc.

(2) Ibid.

conservé d'une manière permanente. Il faut que le sujet ' puisse s'incliner de côté et d'autre, qu'il ne s'astreigne à la première position qu'autant qu'elle n'entraîne pas trop de fatigue.

XYlLCanule dans la plaie. Depuis long-temps on ne place plus d'algalie dans l'urètre pour rétablir le cours des urines. Il en est à peu près de même de la canule, que nombre d'opérateurs croyaient devoir laisser à demeure dans la plaie pendant un certain nombre de jours après l'opération, et qui était destinée à prévenir les infiltrations, en conduisant au dehors tous les liquides épanchés. Cette canule, blâmée par Schmucker (1), que quelques praticiens, M. J. Cloquet en particuUer, mettent encore en usage, irrite la division, le col de la vessie, et jusqu'à l'intérieur même de cet organe. C'est un corps étranger qui gêne les efforts médicateurs de l'organisme , qui embarrasse plus ou moins les malades , qui à lui seul peut faire naître les accidents qu'on redoute. Je l'ai vu employer chez un vieillard âgé de quatre-vingtquatre ans qui fut bientôt pris de symptômes adynamiques, et qui mourut au bout de onze jours. Toute l'étendue de la plaie était couverte d'une concrétion grisâtre. Du pus était infiltré dans les environs, et les traces de phlegmasie purulente avaient même gagné l'intérieur du bassin. Si jamais on sentait le besoin de s'opposer au rapprochement des lèvres de la plaie, il vaudrait mieux y placer une mèche de linge effilé , ou une simple tente de charpie, qu'une canule.

§ VII. Accidents delà lithotomie périnéale.

On voit que la taille périnéale doit être une opération douloureuse et grave. On cite cependant l'exemple d'individus qui se la sont pratiquée eux-mêmes. Le serrurier dont parle Tulpius (2), le médecin Glevel (3) , seraient dans ce cas. Le vrai peut nêlre pas vraisemblable! Peut-être aussi s'agissait-il là de calculs, qui, sortis de la vessie, étaient venus proéminer au périnée.

(1) Bibliolh. chir. du Nord, t. I, p. 39.

(2) Bonet, Corps de méd., t. III, t. IV, p. 42.

(3) Bulletin de Fémsmc, t. III, p. 59.

TAILLE PÉRINÉALE. 5i7

A. Le premier accident qu'on ait à redouter dans la taille latéralisée, dans la taille périnéale en général, est ITiemorrhagie, qui peut se manifester dans trois circonstances différentes : au moment même de la division des tissus, dans le courant des vingt-quatre heures qui suivent l'opération, ou seulement au bout de quelques jours.

Dans le premier cas, elle dépend d'une lésion de l'artère superficielle, de l'artère transverse du périnée, de l'artère hémorroïdale , ou du tronc de la honteuse, du plexus veineux prostatique, ou de quelque artère anomale , comme celle qui traversait la prostate chez le sujet dont parle Shaw (1), je suppose. Elle vient des branches superficielles, si le sang s'échappe de l'angle supérieur de la plaie ou de la couche sous-cutanée ; de la transverse, au contraire si le doigt porté à une certaine profondeur, l'arrête en pressant sur la lèvre externe de la plaie, vis-à-vis du bulbe et de la portion membraneuse. L'hémorroïdale en sera la cause, si l'écoulement vient par l'angle inférieur de la solution de continuité. Dans le cas où la honteuse elle-même aurait été blessée, c'est également en arrière et en dehors, mais à une grande profondeur, qu'on trouverait la source de l'hémorrhagie. Celle qui se rattache à une division veineuse, ou qui est causée parla section d'une artère placée autour de la prostate, ayant son siège plus profondément qu'aucune autre, se distinguerait des précédentes à la couleur du sang dans le premier cas, et, dans le second, à ce que la pression exercée par le doigt sur tous les points de la plaie périnéale serait insuffisante pour la suspendre même momentanément. Tant que la perte de sang ne se fait point par jet, qu'elle n'est pas assez considérable pour affaiblir beaucoup le malade, on ne doit y mettre aucun obstacle. C'est une saignée souvent salutaire , capable de prévenir plusieurs accidents graves. Si elle menace de devenir abondante, de persister, si l'individu est affaibli ou très âgé, il convient au contraire, d'y remédier au plus tôt. Le moyen le plus efficace, et en même temps le plus simple, est la ligature,

(1) Bvdletin de Fémssac, t. VII, p. 269.

quand on peut l'appliquer. Lorsque l'artère divisée se voit à l'intérieur de la plaie, on la saisit avec une pince à dissection, ou, si elle n'est pas assez isolée, avec le tenaculum, et l'on passe immédiatement un fil autour.

Si on avait affaire à l'artère honteuse, et que l'extrémité en fût trop difficile à saisir, on devrait, je crois , imiter Physick, qui la blessa dans sa première opération de taille, passer entre elle et la branche ischio-pubienne un fil double à l'aide d'une aiguille courbe à manche de J.-L. Petit. Cette aiguille serait enfoncée par l'intérieur de la plaie , passerait sur le côté externe de l'artère en arrière de sa division afin de rentrer dans la solution de continuité , où le fil serait dégagé de sa pointe pour permettre de la retirer, et noué ensuite médiatement sur les tissus. Je ne pense pas qu'en pareil cas, on puisse jamais songer à passer un lien par le trou obturateur pour embrasser la branche ischio-pubienne en même temps que l'artère , comme le veut M. Gaignon (1), ni à porter une ligature sur le vaisseau à son passage entre les ligaments sciatiques, comme le conseille M. Travers. D'ailleurs, cette blessure est tellement rare , tellement difficile , à moins de s'écarter de toutes les règles de la saine chirurgie , que les moyens d'en conjurer les dangers ne peuvent pas avoir une grande valeur. Il est probable , en outre, que plus d'une fois on s'en est laissé imposer à son égard par une hémorrhagie de branches anormales , de rameaux secondaires un peu plus dé\e]oppés que de coutume.

En supposant que l'artère fût assez facile à saisir et à isoler, mais trop élevée pour qu'on put aisément l'entourer d'un fil , on ne devrait pas hésiter à la tordre au moyen de la pince qui l'aurait embrassée.

Enfin , si ni la torsion ni la ligature ne sont applicables , et qu'il faille à tout prix mettre un terme à l'hémorrhagie , il est plusieurs autres moyens à tenter. La cannule pleine, garnie de manière à remplir , à presser toute l'étendue de la plaie, comme on le faisait encore ii n'y a pas plus d'un demi-siècle, avait l'inconvénient de comprimer plus forte-

(1) Anhiv. gén. de méd., t. IX, p. 137.

TAILLE PIÎRINÉALE. 549

ment du côté de la peau que vers la prostate , de forcer fréquemment les fluides à s'épancher dans la vessie. Comme M. Richerand (1), Boyer paraît s'être servi plusieurs fois avec avantage d'un bourdonnet de charpie porté jusque dans la poche urinaire , et fixé par une ligature dont les doux chefs sont ensuite noués à l'extérieur sur un autre bourdonnet qui s'enfonce aussi profondément que possible du côlé de l'urétre ; mais le petit appareil de Dupuytren mérite évidemment ici la préférence sur tous les autres. Il se compose d'une canule ouverte à son sommet et sur les côtés , autour de laquelle on attache une pièce de linge fin, en forme de chemise. On l'introduit jusqu'au-delà du col , puis on glisse entre elle et le linge, au moyen d'une pince à pansement, de la charpie souple, jusqu'à ce que la plaie en soit complètement remplie, de manière à en comprimer convenablement toute la circonférence, un peu plus fortement vers le fond qu'en s'approchant de la peau. Le tout étant fixé par un bandage en T , ne met aucun obstacle à l'écoulement des urines, et permet d'ailleurs d'augmenter ou de diminuer la compression dans tel ou tel sens , si on le juge convenable. Lorsqu'un, deux ou trois jours se sont écoulés, le chirurgien retire peu à peu les boulettes de charpie , et bientôt après le reste de l'appareil.

Si l'hémorrhagie ne se montre qu'après les premières heures, elle est rarement assez inquiétante pour nécessiter des recherches instrumentales. Ce n'est point parce que le contact de l'air avait momentanément crispé les vaisseaux , ni par suite d'un spasme imaginaire de ces canaux, que le sang, qui trouve moyen de se faire jour à cette époque, n'avait pas paru au moment de l'opération , mais bien parce que la circulation générale , ordinairement fort lente quand le malade est sur le lit de douleur, éprouve bientôt une réaction vive , un redoublement de force dans ses puissances impulsives; d'où il suit qu'alors le mal devient assez souvent son propre remède , et que ces sortes d'hémorrhagies se suspendent sous l'influence d'applications froides ou de moyens révulsifs qui

(I) Mém. delasoc. mécl. d'émulal., t. IV, p. 275.

tendent à diriger les fluides dans un autre sens. Ainsi on commencerait, en pareil cas, par appliquer de l'eau froide sur l'hypogastre , le haut des cuissss et le périnée , par en injecter même dans la plaie. S'il y avait de la fièvre et de la dureté dans le pouls , une petite saignée du bras serait évidemment indiquée. Dans le cas contraire , des manuluves sinapisés, des ventouses sèches, scarifiées, entre les épaules , des cataplasmes de moutarde aux mêmes régions , devraient être essayés avant d'en venir à la recherche des vaisseaux lésés et au tamponnement , à moins que l'hémorrhagie ne fût d'une extrême abondance. Quand elle ne se déclare qu'après les premiers jours , il est à peu près certain qu'elle ne dépend pas d'une simple ouverture d'artère , qu'elle se fait par pure exhalation soit de la plaie , soit de la cavité vésicale. Il faudrait , pour admettre le contraire , supposer une escarre qui se serait détachée après coup des parois vasculaires ; ou bien, comme on le voit en effet quelquefois , un affaiblissement général , une dissolution prononcée des fluides, qui aurait déterminé la fonte des caillots sanguins et de toutes les digues qui s'opposaient à la sortie du liquide réparateur. On voit par là que ce doit être la plus dangereuse. Du reste, elle ne comporte pas d'autres traitements que la précédente. Un malade soumis à la taille périnéale par Dussaussoy (1) fut pris une heure après d'une hémorrhagie considérable par l'intérieur de la vessie. Un accident semblable eut lieu au bout de plusieurs jours chez un opéré de Guérin (2). Portant avec force le doigt par la plaie, on trouva la vessie pleine de caillots. Des injections , des frictions mirent fin à l'exhalation sanguine, et les deux malades guérirent.

B. Spasme de la vessie. Un accident à peine indiqué jusqu'ici , le spasme de la vessie , porté au point de rendre l'extraction des calculs difficile, paraît avoir été rencontré souvent chez les enfants, surtout par M. Riberi (3), qui le combat au moyen d'eau tiède poussée largement par la plaie avec une grosse seringue.

(1) SorÂété de santé de Lijon, 1798, p. 145.

(2) Ibid., p. 158.

(3) Journ. des conn, méd.-chir., 1838, p. 1G4.

TAILLE PKRINÉALE. 551

C. Blessures de l'intestin. Si , comme jo l'ai vu une fois, le rectum est blessé dans le pieniier temps de ropéiation , ou d'une manière quelconque , avant que le bistouri ait entamé le col de la vessie , la plaie se trouve au-dessous de la prostate. Comme c'est en retirant le liihotome que cet accident arrive le plus généralement, la perforation a lieu sur un point jdus élevé, au-dessus des sphincters, quand même on emploierait la plaque imaginée par M. Caignon (1) pour refouler la prostate. Tirer sur la verge pendant qu'on incise la prostate , comme le veut M. lluguier (2;, ne vaudrait guère mieux. Assez souvent, on ne s'en aperçoit pas d'abord. 11 peut même arriver que la perforation n'ait pas été complète, mais que la paroi du rectum , déjà très amincie par l'instrument tranchant , se contonde , se mortifie pendant l'extraction de la pierre, et que la chute de l'escarre soit seule chargée de compléter le malheur. C'est ainsi que les choses paraissent s'être passées chez un malade que j'ai vu à l'hôpital Saint-Louis en 1822. Dans le premier cas, c'est-àdire lorsqu'on reconnaît sur-le-champ , soit par les gaz , soit par le passage des matières fécales ou des urines , que le rectum est blessé, si la division est assez étendue pour qu'on ait lieu de craindre qu'elle se transforme en fistule , le moyen le plus sur de prévenir cette terminaison , consiste à fendre complètement la fin du périnée et de l'intestin jusqu'à l'anus. La contraction des sphincters ne mettant aucun obstacle au libre passage des matières, la plaie se cicatrise dès lorsengénéral avec la même rapidité que si rien de particulier n'avait eu lieu. Dans le second, c'est-à-dire, quand quelques jours se sont écoulés , qu'il y ait eu ou non perte de substance , la fistule recto-vésicale existe déjà , et comme il n'est pas sans exemple d'en avoir vu disparaître spontanément, on doit attendre le terme ordinaire de la guérison , et la traiter ensuite comme une fistule qui serait le résultat d'une toute autre cause.

D. Les fistules urétrales proprement dites, assez rares aujourd'hui, se remarquent pourtant encore quelquefois j

(1) y4rch. gén. de méd., t. IX.

(2) Thèse. Paris, 1834.

mais, soit qu'elles communiquent directement au dehors, soit qu'elles n'y arrivent que par l'intermède de l'anus, leur traitement étant le même que celui des fistules urinaires en général , sera exposé dans un autre article.

E. La paralysie de vessie , la rétention d'urine , que causent parfois des caillots , le boursouflement de la plaie , l'inflammation du col vésical ou de la prostate , les syncopes , les convulsions, l'incontinence d'urine , les inflammations de tout genre, qui peuvent se manifester pendant ou peu de temps après l'opération delà taille, n'exigent pas d'autres soins que ceux qui sont généralement connus et indiqués à l'occasion de ces maladies. La plaie met plus ou moins de temps à se fermer. Les urines la traversent ordinairemicnt en entier pendant deux , trois , quatre ou cinq jours ; puis le malade éprouve de temps en temps le besoin de les rendre. Enfin il en passe quelques gouttes par l'urètre. Elles s'y engagent peu à peii^en plus grande proportion , et finissent, du quinzième au trentième jour, par y passer en totalité. Dès lors , l'ouverture périnéale est complètement cicatrisée. Toutefois , il n'est pas rare de les voir suivre une autre marche dans leur sortie. Chez certains individus , elles continuent de s'échapper pendant deux , trois et même quatre , cinq et six mois , de manière que la plaie peut réellement être considérée comme une fistule. Chez d'autres, au contraire , l'ouverture périnéale se ferme immédiatement ou dans l'espace de huit à douze jours. Un malade guérit ainsi en vingt jours , quoique M. Laugier lui eut retiré un calcul de plus de dix- huit lignes de diamètre par la taille bilatérale. Physick, Dorsey, Copland, en Amérique, en ont observé chacun un exemple. Béclard en a signalé plusieurs à la suite de la taille bi-latérale. Il y a même peu d'opérateurs répandus qui n'en aient observé un certain nombre ; mais personne n'en avait fait connaître une aussi grande proportion que M. Clôt (1} , soit après la taille latéralisée, soit par la taille médiane de Vacca, dont il ciie onze observations.

(1) Gaz. méd., 1830, p. 176.

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 553

§ VIII. Taille recto-vésicale.

Le soin que se sont donné de tout temps les opérateurs pour éviter la blessure de l'intestin en pratiquant la liihotomie , prouve à lui seul combien on était éloigné de vouloir ériger en précepte cotte ouverture. Aussi n'est-ce que dans ces dernières années qu'une pareille idée s'est offerte à l'esprit des praticiens , et M. Sanson , qui , le premier, osa l'émettre en 1816(1), trouva-t-il dans cet ancien préjugé un des plus grands obstacles à l'adoption de sa manière de voir. Toutefois on a reconnu depuis que l'extraction des calculs urinairesparle rectum n'était pas une chose tout-à-fait nouvelle. Au dire de M. Clôt (2) , ce serait uae méthode traditionnelle en Egypte. Végéiius, vétérinaire, cité par Haller, avait dit dans un ouvrage publié à Bâle un siècle aupixrâvant-.Juhetpervulnus recti intestini etvesicœ aculeo lapidem ejicere. Une observation de frère Côme, concernant un malade dont la fistule recto-vésicale était entretenue parla présence d'un calcul, et qui guérit après l'extraction de ce corps par l'intestin, aurait pu servir aussi de fondement à la théorie de M. Sanson. L'éclat de bois extrait de la vessie , en agrandissant la fistule du rectum , par Camper, était une nouvelle preuve dont on aurait pu s'autoriser. D'ailleurs , il est bien connu que les fistules recto-vésicales ont été plusieurs fois guéries à l'Hôlel- Dieu par Desault en incisant le sphincter de manière à en former une plaie qui s'étendît jusqu'au périnée. Quoi qu'il en soit, personne, parmi nous, n'avait érigé en principe d'aller à travers le rectum chercher les calculs vésicaux, et M. Sanson doit réellement être considéré comme l'inventeur de la taille recto-vésicale. Sa méthode , qui n'a jamais trouvé beaucoup de partisans en France , en Allemagne , ni en Angleterre , fut presque aussitôt adoptée en Italie par un certain nombre de chirurgiens distingués, entre autres par Vacca, MM. Barbantini, Farnèse, Giorgi , Guidetti, Giuseppe , Lancisi, etc. Les avantages qui lui furent attribués sont d'être facile, peu douloureuse, d'ouvrir la vessie dans le

(1) Des moyens de parvenir à la vessie par le rectum. Paris, 1821, in-8o.

(2) Gaz. méd., 1830, p. 167.

point le plus large du détroit pelvien , de n'exposer à la blessure d'aucune artère, de permettre l'extraction des plus volumineux calcula. Mais la crainte de voir la communication du rectum avec la vessie persister après la guérison a suffi chez nous pour balancer tant d'avantages probables. Le fait est que, même aujourd'hui , cette espèce de taille n'a guère été pratiquée dans notre pays que par MM, Sanson , Dupuytren , Pezerat , Castara , Willaume , Cazenave , Dumont, Taxiî , Gastel (1) et quelques autres , c'est-à-dire une trentaine de fois.

A. Manuel opératoire. Dès le principe, M. Sanson reconnut que la taille recto-vésicale pourrait être pratiquée par deux procédés distincts : l'un, dans lequel la prostate, l'urètre et l'extrémité inférieure du rectum sont seuls divisées ; l'autre qui attaque en même temps le bas-fond ou plutôt le trigone vésical et l'intestin, de manière à ménager les deux tiers antérieurs de la glande. En Italie, Yaca et M. Barbantini adoptèrent surtout le premier, au point qu'ils se l'approprièrent en quelque sorte. Geri,Guidetti,etc., s'en tinrent au contraire au second, sur lequel M. Sanson avait le plus insisté. La manière d'exécuter l'un et l'autre diffère au reste assez peu.

I. Premier procédé. Le cathéter, tenu par un aide, doit presser exactement sur la ligne médiane, de manière à déprimer la paroi antérieure du rectum. Le chirurgien porte le doigt indicateur gauche à un pouce de profondeur dans l'anus; en tourne l'ongle en arrière et la pulpe en avant; glisse à plat, sur ce doigt, un bistouri aigu, en enfonce la pointe jusque dans la cannelure du cathéter, après en avoir retourné le tranchant en haut; élève alors le poignet de la main droite, et coupe d'arrière en avant, c'est-à-dire de l'intestin vers l'urètre, le triangle recto-urétral; cherche ensuite à reconnaître au fond de cette plaie la prostate , place le doigt , dont le bord cubital doit regarder la symphyse pubienne, et l'ongle l'ischion gauche, sur la rainure du cathéter, à travers la portion membraneuse de l'urètre. Le même bistouri, tenu comme une plume, est alors enfoncé dans la rainure

(1) Acad, royale de méd., 25 nOY. 1824., — /ii'ch, gén. de méd., t. II.

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 555

de l'instrument conducteur, puis glissé le long de cette cannelure, jusque dans la vessie. On le relire ensuite en abaissant un peu la main pour diviser d'avant en arrière la presque totalité de la prostate et les autres parties molles qui auraient pu échapper lors de la première incision.

Dans ce procédé on divise le sphincter externe, l'entrecroisement des muscles traverses et du bulbo-caverneux, le point d'union des diverses lames fibreuses du périnée, la prostate du sommet à la base, et le devant du rectum audessous du trigone vésical. L'un des canaux éjaculateurs est également compris dans l'incision, car le hasard seul pourrait conduire le bistouri assez exactement sur la ligne médiane pour lui permettre de tomber juste entre les deux. Si, comme la chose est assez facile, l'incision se déviait trop sur le côté, elle arriverait bientôt sur un point éloigné de ce canal, pourrait même tomber sur la terminaison du conduit déférent, et enfin sur l'extrémité inférieure de la vésicule séminale correspondante. Du reste, aucune artère importante ne se présente, pas même les branches anormales indiquées à l'occasion de la taille périnéale.

Au lieu du manuel opératoire de M. Sanson, Vacca veut que l'indicateur droit soit tellement appliqué sur l'une des faces du bistouri, dont la même main renferme le manche, qu'en appuyant un peu avec sa pulpe , il couvre toute la pointe de l'instrument ; qu'on porte ainsi le tout jusqu'à la profondeur indiquée ; qu'arrivé là , le tranchant du bistouri soit tourné en avant, pour que le doigt se place en arrière surj son dos, et que la section des tissus soit opérée d'un seul trait, comme il a été dit tout à l'heure ; l'indicateur gauche resté libre, cherche aussitôt la cannelure du cathéter, afin que le bistouri, dont le tranchant doit alors regarder en bas, puisse être dirigé sur la portion membraneuse de l'urètre et inciser d'avant en arrière, c'est-à-dire dans le sens opposé à la direction qu'il avait suivie jusque là, le corps prostatique et le bourrelet de l'orifice vésical.

II. Second procédé. La première incision , commencée ua peu plus haut, ne se termine pas aussi près du bulbe urétral dans le second que dans le premier procédé. Ce n'est plus

la pointe , mais bien la base de la prostate que l'indicateur gauche, reporté dans la plaie, cherche à reconnaître, et c'est au niveau du bord postérieur, ou , tout au plus , des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur de cette glande, que le bistouri doit être enfoncé pour s'engager dans la rainure du conducteur ; on le pousse ensuite jusqu'à la vessie, afin d'en ouvrir la paroi inférieure dans l'étendue d'environ un pouce en le retirant d'arrière en avant, et un peu de haut en bas.

La solution de continuité porte , quand on suit cette méthode, sur les mêmes parties que dans la précédente, pour ce qui concerne la première incision. Le second temps de l'opération ménage au contraire la portion de l'urètre et de la prostate où viennent se rendre et que traversent les canaux de la semence, attaque à la place le trigone vésical, en se rapprochant plus ou moins de l'excavation recto-vésicale. Si l'incision n'était pas faite exactement sur la ligne médiane,elle pourrait atteindre les tubes éjaculateurs, les vésicules séminales, les conduits déférents, et même l'uretère. On prévoit aussi que le péritoine court d'assez grands risques, et qu'on ne l'éviterait pas lorsqu'il descend un peu plus bas que de coutume. Il faut remarquer, au reste, qu'avec la direction imprimée au bistouri pendant qu'on le retire de la vessie, la plaie doit porter beaucoup plus sur le réservoir de l'urine que sur l'intestin , se prolonger bien plus haut , par conséquent, à la face interne du premier que du second de ces organes ; de façon que la membrane muqueuse, qu'une grande partie de la membraue charnue même du rectum , descend, en forme de soupape ou de valvule , à plusieurs lignes au-dessous de la plaie vésicale.

Quelques chirurgiens d'Italie ont cru perfectionner la taille de M. Sanson en plaçant un instrument dilateur à l'intérieur du rectum. C'est dans cette intention que M. Geri, par exemple, avait imaginé un large gorgeret. De prime abord une telle modification paraît offrir l'avantage de diminuer la mobilité des tissus, contre laquelle M. Pézerat eut tant de peine à lutter, dans la taille recto-vésicale qu'il a pratiquée, et d'en rendre l'incision véritablement plus facile. Cependant Yacca s'est fortement élevé contre elle. On ne tarde pas

en effet à voir, en y rôlléchissant, qu'elle doit augmenter les difficultés du mamiol opératoire, au lieu de les diminuer. D'ailleurs ce n'est pas sous le point do vue de son exécution que la liihotomie par le rectum peut être attaquée. Toutes les améliorations proposées sous ce rapport, ne sont réellement pas de nature à mériter une i;rande attention.

B. Si on veut actuellement apprécier la valeur de la taille recto-vésicale, on y parviendra , il me semble , sans difficulté. Son premier avantage, le plus incontestable de tous, est de mettre à l'abri de l'hémorrhagie ; le second est d'offrir une extrême simplicité. Toutefois, on aurait tort de s'abuser sur ce point. La division de la membrane muqueuse de l'anus, des parois de l'intestin, et même de la portion postérieure du périnée, présente chez certains sujets toutes les difficultés signalées par M. Pézerat, quelques précautions qu'on prenne pour tendre les tissus. On peut objecter à ceux qui lui accordent de livrer une issue tellement facile aux urines qu'on ne doit point en craindre l'infiltration, que la cloison recto-vésicale, tiraillée par les instruments ou par la pierre pendant l'opération, est de nature à se décoller quelquefois , et qu'alors on ne voit pas ce qui rendrait impossible la filtration de quelques gouttes d'urine dans le tissu cellulaire environnant. Il y a plus, c'est que cet épanchement se trouvant au-dessus de l'aponévrose pelvienne, se propagerait bien vite au tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin. L'avantage de permettre une large incision, ou l'extraction d'énormes calculs , est également sujet à contestation. C'est un tort grave, à mon avis, de rapporter en pareil cas les difficultés au degré d'écartement des os. Je ne conçois pas plus que Scarpa, comment dans une taille quelconque, le détroit inférieur, régulièrement conformé, pourrait empêcher l'extraction d'une pierre. C'est toujours de l'ouverture faite à la vessie que naissent les embarras. Quand cette ouverture porte uniquement sur le bas-fond, iî n'est pas permis de lui donner plus de douze à quinze lignes, puisqu'il n'y a que cette distance entre la prostate et le cul-de-sac du péritoine. Dès lors, oii est l'avantage, puisque dans la taille bilatérale, par exemple, on

peut obtenir une ouverture de quinze à vingt lignes? Si on se borne à l'incision de la prostate, avec l'espérance de n'en pas dépasser les limites, la division n'acquiert que huit à douze lignes, en supposant même qu'elle arrive à son extrême degré. Si on lui donne plus d'étendue, le bord de la glande est nécessairement franchi, puisque dans ce sens, elle n'a qu'un rayon de six ou sept lignes. Si on réunissait les deux procédés, l'ouverture pourrait s'étendre jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces ; mais jusqu'ici personne ne l'a proposé. D'ailleurs la taille bilatérale est encore de nature à fournir une division aussi étendue. Enfin, si on n'adopte plus la règle qui prescrit de se renfermer dans le cercle de la prostate, il est évident qu'on pourrait, par la méthode bilatérale, inciser le col de la vessie de chaque côté, au point de produire une plaie de deux pouces ou de deux pouces et demi de large -, ce qui ne serait possible dans la taille rectovésicale, qu'en s' exposant volontairement au risque de blesser le péritoine.

Il semble qu'en parlant de cette taille on ait voulu compter pour quelque chose la division du périnée et de la portion membraneuse de l'urètre. La même faute, au surplus, se retrouve dans presque toutes les discussions relatives aux autres espèces de cystotomie. Cependant il est aisé de se convaincre que , pour le passage de la pierre , il n'y a que l'agrandissement de l'ouverture postérieure de ce canal qui puisse entrer en ligne de compte. Ainsi, agrandissez- le directement en arrière , et vous n'obtiendrez jamais qu'une ouverture de sept à huit lignes sans dépasser la prostate ; soit que l'incision extérieure se borne au périnée , soit qu'elle comprenne en même temps l'extrémité du rectum. En prolongeant cette incision d'un pouce ou d'un pouce et demi plus loin , vous traverserez toute l'étendue du trigone , et ne donnerez à la plaie qu'une longueur d'environ deux pouces, tout en vous exposant à blesser le péritoine. La double incision oblique, au contraire , permet d'aller jusqu'à vingt et quelques lignes sans empiéter sur le sommet de la vessie , et si vous ne craignez pas de déborder la prostate , vous pourrez évidemment augmenter encore les dimensions de la plaie

TAILLE RECTO-VÉSICALE. 559

beaucoup plus que par la méthode postérieure. Quant à la lésion des artères, il s'agit de savoir si elle peut contre-balancer le dan{;er des fistules recto-vésicales.

Avec la taille transversale , il est à peu près certain que l'hémorrhagie n'aura (las lieu une fois sur cent. La taille recto-vésicale est suivie de fistule urinaire au moins une fois sur quatre ou cinq. L'hémorrhagie est loin d'être toujours mortelle. La fistule est une infirmité dégoûtante, le plus sou«vent incurable. La taille recto-vésicale a fourni jusqu'à présent une proportion de morts presque aussi grande que les tailles périnéales. Elle a l'inconvénient spécial de blesser inévitablement un des canaux éjaculateurs. L'expérience a prouvé qu'elle est fréquemment cause de gonflement des testicules et d'affections graves de ces organes. Chez un des malades de M. Géri (1) , le repli du péritoine avait été ouvert. Sur six malades , M. Janson (2) en a perdu deux : l'intestin était vivement enflammé. Le passage des matières stercorales dans la vessie est signalé par plusieurs auteurs comme cause fréquente de l'inflammation de cette poche. Scarpa dit qu'elle s'était gangrenée chez deux sujets observés par lui. Les vésicules séminales ont aussi été ouvertes. Des foyers purulents dans l'intérieur du bassin ont été rencontrés un grand nombre de fois. Enfin, sur environ cent opérations de ce genre qui paraissent avoir été pratiquées aujourd'hui par MM. Sanson , Dupuytren, Camoin , Pézerat , AYillaume , Cazenave (3), Dumont, Castara , Urbain, Janson, Taxil, BarbantinijVacca, Géri , Orlandi, Gallori , Mansfiedi , Guidetti, Farnèse, Giorgi , Giuseppe , Cittadini , Mori , Lancisi , Castaldi , Cavarra , RegnoU , Bandiera (4) , Heihg (5) , Fasoti (6; , Meli , Clol (7),

(1) j4rchiv. gén. de méd., t. XII, p. 2.36.

(2) Mém. de la soc. méd. de Gand, 1S35, p. 93.

(3) Bull. méd. de Bordeaux, 1333, p. 121.

(4) BuUelin de Fénissac, t. II, p. 156.

(5) Ibid., 1. 1, p. 346.

(6) Ibid., t. I, p. 352.

(7) Compie-rendu de l'école de médecine (FAbou-Zahd. Paris, 1832, in-8o.

Wenzel (1) , Dawson (2) , Lallemand (3) , on compte une vingtaine de morts /autant de fistules , et plusieurs accidents qui ont mis la vie de quelques autres malades en danger. Le tableau suivant (4) complétera d'ailleurs ces indications.

(1) Bullelin de Fémssac, t. VI, p. 280.

(2) S. Gooper, Dict., p. xv, 7" édit.

(3) Lafosse, Éphém. méd. de Monip., dèc. 1828.

(4) Extrait du Journal der chir. von Grœfe und fValther,achler band, scite 540, par M. A.Belin.

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