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TAILLE IIYPOGASTRIQUE. 567

J5 XI. Taille hypogastrique.

L'idée d'ouvrir la vessie par-dessus les pubis pour en exraire les calculs n'est point exprimée formellemont dans les auteurs anciens. En conseillant d"\nc\sev supcrnèjuxtà glanais, magnitii'iinem, \\ paraît certain que Philaf^rius voulait seulement parler de calculs arrêtés dans rurctre, et qu'en ouvrant le dos de la verge, son unique but était de prévenir les fistules , beaucoup plus à craindre quand on incise la paroi inférieure du conduit excréteur de l'urine. On ne voit pas d'un autre côté quelle raison autorise M. S. Cooper à penser que l'opération pratiquée par Collot en 1475 se rapporte à la taille hypogastrique plutôt qu'à la néphrotomie , qu'à tout ce qu'on voudra. C'est donc incontestablement à Franco qu'elle appartient; encore ce praticien y fut-il entraîné pour ainsi dire malgré lui, et prend-il soin de défendre aux autres d'imiter sa conduite. Rousset, qui en donna une description soignée en 1581, vingt ans après la publication de l'ouvrage de Franco , est en conséquence le premier qui Tait positivement recommandée , et qui ait tenté de la faire adopter comme méthode générale. Néanmoins , la manière dont il en parle porterait à croire que d'autres médecins l'avaient également indiquée de son lemps. Quoi qu'il en soit, Henri III, qui avait promis de lui abandonner trois ou quatre criminels pour la tenter, étant mort, Rousset ne put parvenir à l'exécuter sur le vivant , et personne ne semble y avoir songé depuis lui jusqu'à l'époque où Mercier vint la défendre à la Faculté de Paris dans une thèse de N. Piètreen 1635. Quelques chirurgiens l'adoptèrent enfin, et Collot rapporte qu'en 1681 Bonnet, de l'Hôtel-Dieu, l'avait pratiquée en présence de Petit avec un succès complet. Quelques années plus tard, Proby, ne pouvant extraire un calcul parles voies ordinaires , y eut également recours, et Groenvelt s'en déclara ouvertement le défenseur dans un ouvrage publié à Londres en 1710. Néanmoins, elle était encore si peu connue, que Douglas crut un moment l'avoir inventée en 1718. Les succès qu'en obtint ce dernier chirurgien ayant définitivement ouvert les yeux des praticiens , la taille hypogastrique devint aussitôt

l'objet des méditations de Cheselden, Macgill , Thornill , Middleton , Bamber , Pye , en Angleterre ; Morand , qui en fit l'essai aux Invalides , le 27 mai 1727', sur un officier âgé de soixante-huit ans , la vit mettre en pratique le 10 décembre suivant par Bérier, à Saint-Germain-en-Laye, sur L. Amon, âgé de quatre ans. Elle fut aussi pratiquée par J. Robert , Sermès , Kulm., Heuermann , et surtout par Heister, qui la fit défendre dans une thèse soutenue par Weise, à Helmstadt , le 8 décembre 1728 , et qui en emprunta des observations à Runge , à Praebisch , en sorte qu'elle parut sur le point d'être adoptée généralement. En 1727, Cheselden , qui l'avait fait subir à six malades , n'en avait encore perdu qu'un , et Douglas un seul aussi sur neuf opérés. De douze sujets , Thornill n'en perdit que deux, et Macgill qu'un sur quatre. Néanmoins, les nombreux travaux excités par l'apparition de F. Jacques la firent promptement tomber en désuétude, et il n'en était presque plus question lorsque F. Corne entreprit à son tour de la faire prévaloir en 1775. Depuis lors, Leblanc, Bazeilhac, s'en sont déclarés les partisans. Lassus, ainsi que Deschamps, Dupuytren , Boyer, M. de Guise et plusieurs autres , l'ont aussi mise quelquefois en pratique , mais seulement à titre de méthode exceptionnelle. Malgré toutes les apologies qui en avaient été faites, malgré les succès nombreux qu'en obtenait en France, M. Souberbielle , héritier des principes de F. Côme et de Bazeilhac, le haut appareil était tombé de nouveau en désuétude, lorsque , par suite des perfectionnements proposés par Scarpa , Dupuytren , Ev. Home , Gehler, on a tenté une troisième fois d'en démontrer les avantages , et de la substituer aux méthodes périnéales. Elle consiste dans une incision de la paroi antérieure de la vessie à travers les parois de l'abdomen.

A. Examen des méthodes. Le haut appareil n'a point offert d'aussi nombreuses méthodes que la taille périnéale , et les procédés qui lui appartiennent ne peuvent guère être considérés que comme des nuances les uns des autres. Afin de les analyser avec un peu d'ordre, je les rattache à trois principaux modes. Dans le premier, on opère sans introduction

TAILLE HYPOGASÏRIQUE. 569

préalable de conducteur. C'est tout le contraire dans le deuxième. Le troisième est distinct des deux précédents, en ce qu'on pratique une ouverture accessoire au-dessous des pubis.

I. Mélhode de Roussct. La première manière de pratiquer la taille hypogastrique est celle qu'indique Rousset. On commence par injecter de l'eau d'orge, de l'eau tiède, du lait, ou même quelque décoction vulnéraire, da ns la vessie , pour la distendre et l'obliger à se montrer au-dessus des pubis. Afin que le liquide ne s'échappe pas contre le gré de l'opérateur, on lie la verge du malade , ou bien on la fait tenir par un aide. On incise avec un rasoir les téguments et les aponévroses sur la ligne médiane. Un bistouri légèrement concave est ensuite porté obliquement en bas et en arrière entre la symphyse et la vessie , le dos du côté des os , pour ouvrir cette poche avec beaucoup de précautions. Si la ponction était très grande , la vessie se viderait immédiatement. 11 faut seulement qu'elle le soit assez pour permettre l'introduction d'un bistouri lenticulaire , qui agrandit aussitôt la plaie de bas en haut, de manière à ne point aller cependant jusqu'au péritoine. Ensuite , la pierre est retirée avec les doigts seuls ou armés de doigliers artificiels, avec une curette ou avec des tenettes.

a. Douglas a modifié le procédé de Rousset sous deux points de vue. Il veut que l'organe ne soit que modérément distendu par l'injection, afin de ne pas s'exposer à en paralyser les fibres, et parce que sa distension outrée est le plus souvent insupportable. Il remplace le rasoir par un bistouri convexe. Le bistouri droit qu'il emploie au lieu du bistouri courbe lui sert tout à la fois à faire la ponction de la vessie, et à en agrandir sur-le-champ la plaie sans avoir recours au bistouri boutonné.

b. Cheselden , qui ne veut pas non plus de distension considérable , conseille aux malades de garder le plus possible leurs urines , et de n'injecter qu'une quantité de liquide égale à celle qu'ils auraient rendue naturellement. Quand il a découvert l'aponévrose avec un bistouri convexe , et divisé la ligne blanche avec uk bistouri droit, il préfère un bistouri

concave non boutonné pour ouvrir la vessie de haut en bas , et non plus de bas en haut , comme le recommandent Rousset et Douglas. Les ciseaux courbes que Macgili conseille à ia place du bistouri dans ce dernier temps de l'opération exposeraient trop à couper le péritoine pour qu'on les adopte, et sont de toute manière trop peu avantageux pour qu'une pareille modification mérite d'être analysée.

c. Morand n'a guère changé l'appareil de Rousset qu'en ce qu'il faisait coucher son malade à la renverse , la tête , la poitrine plus basses que le bassin , et les jambes fixées aux quenouilles du lit. II insiste aussi sur le danger des injections forcées , et s'attache à en prouver d'ailleurs l'inutilité. Le bistouri droit pour l'incision des parois abdominales, le bistouri concave pour la vessie, lui suffisent. C'est à lui que semble appartenir l'idée de se servir de l'indicateur gauche , renversé en crochet , pour retenir cette poche vers l'angle supérieur de la plaie pendant qu'on en complète la division , comme l'avait déjà fait Heister.

d. D'autres, Le Dranen particulier, pensèrent qu'au lieu d'inciser la vessie de haut en bas il vaudrait mieux la diviser en travers , et qu'en agissant ainsi le péritoine courra't moins de risques. Winslow prétendit qu'on éviterait les injections en obligeant le malade à boire abondamment d'une tisane délayante pendant quelques semaines avant de le soumettre à l'opération , et fit entendre à Morand que la position adoptée par ce dernier était peu convenable. A l'entendre , Thibaut de l'Hôtel-Dieu aurait eu le projet de revenir à l'incision de bas en haut , et voulait, comme La Peyronie , qu'on pût enfoncer d'un seul trait le bistouri jusque dans la vessie, de manière à diviser toute l'épaisseur des tissus en le retirant. Le Cat suivit ce conseil sur les deux malades qu'il opéra par le haut appareil. Son b'stouri cystiiome porté par ponction, le dos en bas , lui servit à diviser la vessie par en haut , puis à la soutenir momentanément suspendue au moyen d'une saillie de son bord convexe, subitement retourné dans ce sens jusqu'à ce que le chirurgien l'eût remplacé par le crochet susponseur,

e. Dans ces derniers temps, le procédé de Rousset a de

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 571

nouveau été soumis à quelques modifications. M. Baudens dit s'être bien trouvé de n'introduire aucun liquide dans la vessie, de découvrir celte poche un peu sur le côté, comme l'avaient déjà conseillé Piètre , Solin^jon , etc. , de porter l'indicaicur gauche jusqu'à la face postérieure du pubis, pour refouler le péritoinede bas en haut , et tendre cette membrane en même temps que la vessie ; d'enfoncer dès loi s le bistouri dans la cavité de l'organe de haut en bas , d'y glisser aussitôt le doigt à la manière de Morand , et de continuer l'incision dans le même sens , sans désemparer, jusqu'auprès du col vésical. M. Baudens (1) pense en outre qu'on devrait inciser latéralement le n^.uscle droit, ainsi que les lèvres de la plaie delà vessie, comme Macgill et Le Dran l'avaient déjà fait ou prescrit, lorsque l'extraction du calcul présente quelques difficultés.

f. M. Tanchou a cru rendre ce procédé plus facile en imaginant une espèce de trois-quarts aplati , de gaine cannelée sur un de ses bords , articulée à quelque distance de son extrémité, et qu'une tige tranchante transforme en bistouri. L'opération se pratique de la manière suivante. L'opérateur incise sur la ligne médiane jusqu'au-devant du péritoine, avec un bistouri convexe. A l'aide de l'indicateur gauche , porté dans le fond de la plaie , il reconnaît la fluctuation de la vessie modéré.ment distendue par une injection d'eau tiède; enfonce alors son instrument de haut en bas et d'avant en arrière; en retire la tige tranchante par le moyen d'un ressort j sa gaîne se courbe aussitôt à angle droit, et forme un crochet suspenseur qui se développe à l'intérieur , et sur le bord inférieur duquel on conduit un bistouri boutonné pour agrandir la plaie.

g . Enfin, M. Vernière (1) a cru introduire dans la pratique une modification avantageuse, en proposant une opération préalable, qui consiste à inciser la paroi hypogastrique, pour porter entre elle et le devant de la vessie une plaque destinée à comprimer, de derrière en devant, le péritoine contre la face interne des muscles droits pendant quelques

(1) Bulletin de Fémssac, t. XX, p, 224.

(2) Bullet. de la soc, d' émulât., mai-juin 1825.

jours. Les adhérences, suite de cette compression , permettront, dit-il, d'ouvrir la vessie sans la moindre crainte de pénétrer dans la cavité abdominale. Une idée qui se rapproche de celle de M. Vernière m'a été communiquée par M. A. Vidal. Ce chirurgien propose de pratiquer l'opération en deux temps , qu'il effectue à plusieurs jours d'intervalle. Le premier, constitué par l'incision des tissus qui séparent la vessie de l'extérieur, a pour but de rendre les couches celluleuses imperméables en les enflammant. Le deuxième comprend l'ouverture de la vessie, qui, selon l'auteur, cesse ainsi d'exposer aux infiltrations urineuses.

h. Valeur. De toutes ces modifications, il n'en est vraiment aucune qui soit digne d'une préférence absolue. Celle de Morand, pour ce qui concerne l'opération proprement dite, est, il me semble, la plus sage. Faire retenir aux malades leurs urines pour distendre la vessie , est une chose plus facile à conseiller qu'à exécuter. Il suffit, pour s'en convaincre, de se rappeler combien les calculeux sont souvent pressés de les rendre. Les injections ne seraient réellement pas supportées, si on s'obstinait à les pousser au point de rendre la vessie saillante au-dessus de la symphyse; mais, dans le plus grand nombre des cas , on n'éprouve aucune difficulté à la distendre modérément par l'introduction d'un liquide émollient, ce qui suffit pour rendre sa présence derrière les pubis facile à reconnaître au moyen du doigt introduit par la plaie de la ligne blanche. Quant à la nature du liquide à injecter, le lait, que Middieton semble préférer, et dont Rousset lui-même parle déjà , convient évidemment moins par suite de sa tendance à se décomposer , que de l'eau de guimauve, de l'eau d'orge, ou mieux que tout cela, une certaine quantité d'eau tiède. L'air, dont on attribue l'idée à Solingius (1) , quoique Rousset l'annonce en disant que, de son temps, on conseillait de remplir la vessie de vent, n'aurait aucun avantage sur un liquide quelconque, et mérite le peu de cas qui en a été fait. Quant au précepte de Bamber , qui veut que l'injection ne soit faite qu'après l'ouverture de la ligne blanche, et de celui de Middieton qui pense qu'on de- (1) Thèses de Haller, trad. franc., t. IL

TAILLE HYJ'OGASTRIOIIK. 573

vrait au moins la porter alors un peu plus loin qu'avani de commencer l'opération, il en a depuis long-temps été l^it justice.

L'incision de bas en haut , avec un bistouri droit , comme dans le procédé de Douglas , ou avec le bistouri boulonné de Uousset, permettrait, à la rigueur, de prendre un point d'appui contre le pubis, et d'agir avec sûreté; mais il est incontestable que de cette manière on s'expose trop à perforer le péritoine, à ouvrir le ventre , comme dit Chesclden. En adoptant l'incision de haut en bas, il est à peu près indifférent de la continuer avec des ciseaux , un bistouri boutonné , droit ou courbe , ou avec le bistouri droit ordinaire , pour peu qu'on ait de sûreté dans la main. La division transversale de la vessie aurait l'inconvénient, ainsi que le remarque Winslow , d'offrir une plaie perpendiculaire à la direction de l'incision extérieure, et qui, en se retirant derrière les os , exposerait singulièrement aux infiltrations urineuses. Il est, au surplus, bien clair que l'incision latérale des muscles droits pratiquée par Pye, une autre fois par Dupuytren, et que Gehler a voulu ériger en règle de nos jours, ne convient que dans des cas exceptionnels, lorsqu'il se manifeste des contractions spasmodiques assez violentes pour empêcher l'introduction des doigts ou des tenettes dans la vessie à travers la plaie, ainsi que je l'ai remarqué sur un malade opéré par M. Roux à la Charité en 1827. Le procédé de M. Baudens aurait l'inconvénient grave, en décollant le péritoine, de causer trop de déchirures dans le tissu cellulaire. Il n'y a pas de doute que dans les cas où la vessie se cache tout-à-fait au fond du bassin, l'absence de toute injection ne dût rendre l'opération assez difficile. L'énoncé de l'idée de M. Vernière suffit, je crois, pour permettre à chacun de l'apprécier à sa juste valeur. Celle de M. Vidal est plus simple et plus rationnelle. Quant à la combinaison de M. ïanchou, on ne peut en contester la sagesse ; seulement comme elle exige un instrument pariiculier qui n'a d'autre avantage que de mettre à même de porter dans la vessie un crochet, en même temps qu'on y pénètre par la ponction , et que la ponction de cette poche à l'aide d'un bistouri permet à peu

près toujours d'y introduire immédiatement le doigt ou oa suspenseur quelconque, je présume que les praticiens en négligeront l'usage. Quelques auteurs anciens en avaient cependant déjà senti le besoin, car Heisler veut qu'on fasse la ponction de la vessie avec un trois-quarts cannelé qui puisse servir de conducteur au bistouri.

II. Méthode de Franco. Dionis et Tollet pensent que le chirurgien pourrait se borner à suivre la conduite de Franco, c'est-à-dire à porter deux doigts dans le rectum pour soulever le calcul vers l'hypogastre, afin d'inciser sur lui un peu à côté de la ligne blanche. Ils trouvent cette méthode facile, simple, plus sûre que celle dont parle Rousset. Si la pierre offrait assez peu de volume, la symphyse assez peu de hauteur, l'ensemble des parties assez peu d'épaisseur pour permettre aux doigts de ramener ainsi le corps étranger jusqu'au-dessus des pubis, ce procédé aurait effectivement des avantages, et mériterait d'être adopté. Proby en fit usage, et c'est à son aide que Lassus, M. de Guise et quelques autres sont parvenus à retirer de la vessie des calculs qu'il leur avait été impossible d'extraire par le périnée. Au surplus, il n'est autre que le petit appareil des anciens transporté à la taille hypogastrique, avec cette différence qu'audessus des pubis il y aurait moins d'inconvénient à inciser sur la pierre que s'il s'agissait de l'extraire par le détroit inférieur. Quant au manuel opératoire , il est tout-à-fait inutile de le donner avec détail. Franco dit simplement que son malade fut opéré « sur le pénil , un peu à côté et sur la pierre, pendant qu'il levoit icelle avec ses doigts qui étoient au fondement, et d'autre côté en la tenant subjette avec les mains d'un serviteur, quicomprimoit le petit ventre. » Il est bon de remarquer en passant que Franco n'avait point incisé au préalable le périnée sur l'enfant de deux ans dont il parle, comme on le répète dans une foule d'ouvrages, et que c'est uniquement après avoir vu que tous ses efforts étaient inutiles pour abaisser la pierre, qu'il prit le parti de « coppsr le dit enfant par dessus l'os pubis. »

III, Méthode de F. Came. La taille hj'pogastrique semble avoir suivi presque toutes les phases de la taille péri-

TAILLE IIYPOGASTRTQUE. 575

néale, dans ses porfeciîonncments successifs. Si pendant long-temps on s'est borné à faire descendre la pierre vers le col de la vessie pour inciser sur elle les parties , il en a été de même pour le haut appareil. Ici on a bientôt adopté la précaution qui consiste à distendre l'organe au moyen d'injections. Dans le dernier siècle, Bamber, Chcsclden et Foubert pensèrent à en faire autant pour éviter l'emploi du cathéter conducteur. Enfin, si on a cru ce dernier instrument indispensable dans tous les procédés du bas appareil, une foule d'auteurs en ont aussi conseillé l'emploi dans la méthode sus-pubienne. Roussel l'indique sans en être partisan. Il paraît que,de son temps, c'était unesonde creuse etcréneléequi pouvait servir à la fois d'algalie pour faire les injections, si on les jugeait convenables, et de « caihéler pour diriger l'incision à la manière des Marianistes ; » c'est-à-dire, sans doute qu'on en tournait la cannelure ou la convexité en avant, ce qui ne devait pas être facile. Plus lard, la sonde fut recommandée par Piètre, par Ileister, etc. : les uns pour distendre et relever la vessie , tandis que plusieurs en avaient fait creuser la concavité d'une rainure propre à diriger la pointe du bistouri.

Mais l'instrument qui a le plus fixé l'attention sous ce rapport, est celui qu'imagina F. Côme , et qui donna une si grande prédilection à ce religieux pour le haut appareil , que de 1758 à 1779 il l'avait mis cent fois en pratique. Cet instrument est connu sous le nom de sonde à dard. On l'introduit de telle sorte que son bec puisse glisser de bas en haut derrière la symphyse , et parvenir au-dessus des pubis en passant contre la région antérieure de la vessie. Les parois du ventre étant incisées , on en fait proéminer modérément le bec dans la plaie, en appuyant un peu sur son pavillon comme pour le repousser en arrière et l'abaisser. Le chirurgien le saisit, à travers la paroi \ésicale, par le côié de sa portion saillante, au moyen du pouce et de l'indicateur gauche, ou bien il applique au-devant une sorte de canule évasée en entonnoir. Poussé de bas en haut, le dard peifore la vessie en s échappant de la sonde pour se montrer au dehors. Soit que l'extrémité de ce dard puisse

être dévissée, pour permettre de ne laisser que sa tige dans la plaie, soit qu'il ne forme qu'une seule pièce , le bistouri est conduit dans la rainure de sa concavité, puis porté de haut en bas et d'avant en arrière, pour inciser la paroi vésicale dans l'étendue convenable. Il ne reste plus qu'à le retirer dans sa gaine, dont le bec saillant n'avait point abandonné la vessie, et qu'on enlève elle-même immédiatement. Les autres temps de l'opération sont les mêmes que dans le procédé de Morand.

a. On voit que la sonde à dard dispense complètement des injections , qu'elle tend convenablement les parties, que sa verge cannelée est un excellent conducteur, lorsqu'il s'agit d'agrandir l'ouverture de la poche urinaire avec le bistouri. Dans le but d'en rendre l'usage encore plus efficace, Scarpa, M. Belmas y ont apporté quelques modifications. Ainsi , on lui a plusieurs fois reproché de s'échapper en entier à travers la piqûre du dard, de permettre à la vessie de se rétracter avant qu'il ne fût possible de l'ouvrir avec le bistouri. Le chirurgien de Pavie remédie à cet inconvénient de la manière suivante. Son algalie n'est crénelée que jusqu'à quelques lignes de l'extrémité qui en forme le bec renflé en olive. Cette crénelure est d'ailleurs très large et fortement excavée, afin de laisser sur chaque côté du stylet un sillon assez profond pour qu'on puisse y faire glisser la pointe d'un bistouri. La tige perforante destinée à la parcourir s'en écarte par degrés , en sort à deux ou trois lignes en avant de la tête, qui, de cette façon, est retenue dans la poche urinaire, et ne peut s'en échapper pour suivre le stylet. Scarpa prétend , en outre , que l'ongle en distinguera toujo-urs les bords à travers les parois de la vessie, et que le bisiouri y sera conduit sans crainte, en passant à côié du dard. La sonde de M. Belmas est du reste tellement compliquée, qu'on ne l'adoptera certainement point dans ce qu'elle a de fondamental. D'autres instruments conducteurs ont encore été proposés à diverses époques. Cleland,par exemple, imagina, dans le dernier siècle, une sonde qui, introduite dans la vessie, se bifurque comme une pince, et permet ainsi de tendre plus ou moins les parois de l'organe.

Kulm,L'Hôriiier,etc., n'ont rien produit do mieux, et l'appareil, fortcompliqué, que M. Rouget voulait faire prévaloir il y a quelques années, appareil qui avait pour but depermcllrcla perforation instantanée do toute l'épaisseur des paroi's du ventre et de la vessie d'un même trait, ne mérite pas non plus d'être rappelé. Voulant perfectionner la taille hypogastrique, ^J. Leroy d'EiioUes (l)a imaginé des aponévrotomes(2), des cysiotomessuspenseurs{3), des crochets dilatateurs (4), etc., dont la pratique no me semble pas non plus devoir retirer un grand profit, La seule question serait de savoir si l'instrument conducteur aura pour unique but de tendre l'organe et d'en empêcher l'affaissement, ou bien s'il doit en même temps perforer ce réservoir de dedans en dehors , pour fournir un guide plus certain au bistouri destiné à compléter l'incision. Dans le premier cas une algalie ordinaire remplirait suffisamment les vues du chirurgien ; dans le second, la sonde à dard, soit simple, soit telle que l'a modifiée Scarpa, ne laisse véritablement rien à désirer.

b. Boutonnière. L'emploi des conducteurs n'est pas le seul changement qu'on ait fait subir à la taille hypogastrique. Divers chirurgiens ont proposé d'y ajouter une ouverture audessous des pubis. Cette ouverture, déjà pratiquée par le chirurgien hollandais Sermés, qui fut même, à cet effet, poursuivi par les tribunaux et dénigré par l'envie, a été tantôt réduite à une simple ponction, tantôt assimilée en quelque sorte à la taille latéralisée. Sermés veut qu'on s'en serve pour conduire le cathéter suspenseur. Palluci faisait une ponction avec le trois-quarts dans le même point, et laissait une canule à demeure dans la plaie. Deschamps entend, lui, que la ponction soit faite par le rectum, et qu'elle puisse livrer passage à l'instrument garni de sa flèche. C'est, du reste, à F. Côme que l'incision supplémentaire doit principalement la vogue dont elle a joui. Ce lithotomiste, qtii commençait par elle son opération, incisait la portion membraneuse et en partie la por-

(1) Cysioiomie épipubienne. Paris, 1837.

(2) Oper. cit., fig. 1, 2, 3, 4, 5; pag. 9, 10, 11.

(3) /Wd., pag. 18, 19; fig. 7, 8,9, 10, 11, 12, 13. - (4) IMd., pag. n, -23; fig. H, là.

tion prostatique de l'urètre sur un cathéter cannelé, puis se servait de la plaie pour faire pénétrer la sonde à dard dans la vessie. Après l'opération, une canule grosse et courte, placée à demeure dans la solution de continuité, devait, en donnant issue aux urines , les empêcher de se porter vers l'hypogastre. Les raisons et les succès de F. Côme abusèrent un moment sur la valeur d'une pareille incision ; mais quelques personnes ne tardèrent pas à se demander si le haut appareil pouvait réellement y trouver des avantages, s'il n'en résultait pas , au contraire, une complication dangereuse. Il fut facile de reconnaître : 1° que la plaie du périnée n'empêche point les urines de s'engager dans la plaie de l'hypogastre ; 2» qu'elle n'est pas indispensable à l'introduction de la sonde à dard , et 3o qu'elle doit ajouter presque tous les dangers de la taille inférieure à ceux du haut appareil. Aussi Scarpa, en 1808, Dupuytren, en 1812, cherchèrent-ils à repousser la modification de F. Côme, à démontrer que l'instrument imaginé par ce praticien pouvait tout aussi bien manœuvrer, étant porté dans la vessie par l'urètre qu'à travers le périnée. Cependant on continuait encore la routine du religieux feuillant , lorsque Home , abandonnant cette voie , pratiqua deux fois, en 1819 et en 1820, la taille hypogastrique d'après les principes émis dans la dissertation de Dupuytren. Quelques années après, M. Souberbielle renonça lui-même au précepte de son aïeul, précepte qu'il n'a plus suivi depuis 1825; en sorte que c'est aujourd'hui une question définitivement jugée , et sur laquelle il est inutile de s'appesantir.

B. Manuel opératoire. Malgré leur différence, les procédés qui viennent d'être passés en revue offrent des règles qui leur sont communes. Ces règles se rapportent, soit à la position du malade, soit à l'incision des tissus, soit aux moyens de conduire les urines et de panser la plaie après l'opération.

I. La ■position du malade doit être telle qu'on la recommande pour l'opération de la hernie, avec cette particularité seulement, qu'il convient de soulever un peu le bassin. Si les jambes étaient pendantes hors de la table ou du lit, elles augmenteraient la tension des muscles abdominaux et expo-

T.ilLLE RECTO-VAGINALE. 579

seraient ainsi à plusieurs inconvénients. En les pliant comme pour la taille périnéalc, on gênerait la plupart des mouvements du chirurgien. A la rij^ueur, l'opération pourrait être faite sur le lit ordinaire ; mais une table étroite, d'une hauteur appropriée, rend la position de tout le monde infiniment plus commode.

II. Injection delà vessie. Lorsqu'on adopte la distension de la vessie par le moyen des liquides, il faut débuter par introduire une algalie ordinaire à travers l'urèire. Le siphon d'une seringue remplie d'eau tiède est ensuite fixé au pavillon de la sonde. L'injection s'exécute avec lenteur, de manière à en faire pénétrer dans le réservoir de l'urine autant que le malade en pourra supporter sans éprouver de douleur. Personne n'imaginerait aujourd'hui d'employer une uretère de bœuf, une trachée de dindon, ou une sonde en cuir, comme le conseillent Douglas et Cheselden, Middleton et Solingen, pour faire communiquer la sonde avec la seringue, et prévenir par là toute espèce d'ébranlement. Aussitôt que l'injection est terminée, un aide est chargé de comprimer l'urètre, dans le but d'empêcher le Hquide de s'échapper avant qu'il en soit temps. Il est vrai que beaucoup de malades n'ont pas besoin de cette précaution ; mais comme il n'en est pas de même chez quelques autres, la prudence ne permet point de l'omettre. Quant au compresseur de Nuck, de Winslow, etc., les doigts en tiennent parfaitement lieu.

III. Incision des parties extérieures. Placé à droite plutôt qu'entre les jambes du malade, comme le recommande M. Belmas, le chirurgien procède à l'ouverture de la paroi hypogastrique. Ce serait une puérilité que de discuter les avantages de telle ou telle forme de bistouri pour ce temps de l'opération. Le rasoir, le bistouri convexe, le bistouri droit, un petit couteau ordinaire, peu importe, pourvu quïl soit bien tranchant. On le tient en première position, c'està-dire comme un couteau de table, et après avoir tendu les parties avec la main gauche, on divise de haut en bas, dans l'étendue de trois ou quatre pouces, les téguments d'abord, la couche cellule-graisseuse ensuite, afin d'arriver

ainsi jusqu'à l'aponévrose. Il vaut mieux, quoi qu'en ait dit Zang, que cette incision ait plutôt un peu trop de longueur que moins, et il y a de l'avantage à la prolonger sur le devaiit de la symphyse jusqu'à un derni-pouce au-dessous du bord supérieur des pubis, malgré l'avis contraire deWinslow. L'incision de l'aponévrose n'est pas exécutée de la même manière par tous les chirurgiens. S'il en est qui la pratiquent avec l'instrument dont ils se sont servis jusque là, d'autres, et Scarpa est de ce nombre, veulent qu'après l'avoir incisée tout-àfait en bas, on glisse au-dessous une sonde cannelée qui puisse se porter entre ie péritoine et la paroi abdominale de bas en haut, afin de conduiie sur elle un bistouri dans le même sens, pour inciser toute l'épaisseur du fascia.

F. Côme emploie à cet usage un instrument terminé par une pointe triangulaire d'un côté, par un manche taillé à pans de l'autre, qui renferme une lame tranchante portant une plaque à son extrémité libre, et qui s'ouvre, du talon vers la pointe, en sens inverse par conséquent du lithotome caché. Ce trois-quarts est enfoncé d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce qu'il arrive entre la symphyse et le devant de la vessie. De la main droite le chirurgien en fixe la tige contre les os ; en saisit la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; écarte cette plaque du manche de bas en haut, et divise dans le même sens la ligne blanche ainsi que toute l'épaisseur des autres tissus qui se rencontrent sous le passage do son tranchant. Le trois-quarts étant retiré, F. Côme porte à sa place un bistouri terminé par une olive, tranchant sur la concavité et fixe sur le manche ; incise de bas en haut avec ce second instrument tenu de la main droite, protégé ou soutenu par les premiers doigts de la main gauche, toutes le? lames qui pourraient avoir échappé d'abord, et prend soin d'en ftiire glisser le bouton entre la vessie, entre le péritoine même et la face profonde des aponévroses.

Au pi-emier coup d'œil, la manière de F. Côme paraît plus dangereuse qu'aucune autre. On est effrayé en voyant le fil de son trois-quarts bistouri agir de bas en haut et d'avant en arrière. Toutefois, comme il tranche en pressant pluiôt qu'en sciant 5 comme au plus haut degré d'ouverture possi-

ble sa lame représente une ligne fortement oblique des téguments vers la vessie, il est rare que le péritoine soit véritablement lésé. Le seul reproche raisonnable qu'on puisse lui adresser est qu'il n'est point indispensable , que t(mte personne habituée à la pratique des grandes opérations manœuvrerait tout aussi sûrement avec un bistouri ordinaire. Sous ce point de vue, le perfectionnement que lui a fait subir M. Belmas, et qui consiste à le rendre concave sur le dos , convexe sur le tranchant , ne me paraît pas d'une grande valeur. Quant au bistouri boutonné de F. Cùme , je l'ai remplacé raille fois peut-être, en faisant manœuvrer les élèves sur le cadavre, par le bistouri boutonné ordinaire, et je n'ai jamais senti le besoin d'en employer un particulier.

Presque tous les chirurgiens d'aujourd'hui veulent qu'on incise directement sur la ligne blanche; néanmoins, revenant aux conseils de quelques auteurs , M. Baudens s'est efforcé' de prouver qu'il vaut mieux agir en dehors de cette ligne fibreuse, prétendant que si la plaie se trouve entre elle et le bord interne du muscle droit, on éprouve moins de difficultés à l'agrandir, à en écarter les lèvres pour découvrir le devant de la vessie. C'est encore là un de ces conseils qu'on peut suivre ou négliger sans inconvénient. L'important est de pénétrer entre les deux muscles , et non à travers leurs fibres. Que la ligne blanche, après cela, reste intacte sur l'un des côtés , ou qu'elle soit réellement partagée en deux portions égales, c'est un point dont il faut peu s'inquiéter. J'ajouterai que , si on ne doit pas pénétrer au travers des fibres charnues , c'est moins dans la crainte de les inciser, que par suite de l'épaisseur plus grande qu'on aurait à franchir avant d'arriver au tissu cellulaire sous-péritonéal, qu'en raison de ce que la membrane séreuse se trouve plus immédiatement appliquée à la paroi profonde de l'hypogastre en dehors que sur le centre même de la ligne médiane.

Le bistouri droit ordinaire , tenu comme un couteau on comme une plume, vaut tout autant qu'un autre pour inciser de haut en bas et successivement, la peau, la couche graisseuse et l'aponévrose. Arrivé à cet aponévrose, le chirurgien

doit agir avec lenteur et la diviser couche par couche , en ayant soin d'appuyer beaucoup plus en approchant des pubis, que dans la moitié supérieure de la plaie. Comme on tombe inévitablement dans le triangle pubiovésical , sur la lignemédiane, et qu'avec un peu d'attention il est toujours possible de reconnaître qu'on y est parvenu , le péritoine ne court réellement aucun risque pendant cette partie de l'opération. En supposant que des adhérences plus intimes par en haut empêchassent d'ouvrir assez profondément l'aponévrose de ce côté , le bistouri boutonné devrait alors être substitué au bistouri droit. On en porterait l'extrémité jusque dans le triangle sus-indiqué , immédiatement au-dessus de la symphyse, contre laquelle l'opérateur pourrait, pour plus de sûreté, en tenir le dos appuyé avec la main droite, pendant que l'indicateur et le pouce de la main gauche en saisiraient la lame par ses côtés, pour l'entraîner de bas en haut et obliger son bouton à glisser sur la face antérieure de la vessie ou de la portion inférieure du péritoine lui-même, entre ces parties et la face profonde de la ligne blanche, dans l'étendue d'environ deux pouces.

Il est vrai que l'ouverture de la vessie se fait avec moins de danger en bas qu'en haut; mais dans le premier cas, il faut diriger le tranchant du bistouri du côté de l'ombiHc, ce qui expose considérablement à toucher le péritoine ; tandis que dans le second , si cette membrane n'a pas été atteinte de prime abord, on est presque sûr de l'éviter ensuite. II est inutile de chercher l'origine de l'ouraque , ou le milieu qui sépare ce cordon des pubis, comme Middleton et quelques autres en ont eu l'idée. L'important est de tomber sur la paroi antérieure de l'organe, sur un point qui ne soit pas recouvert par le péritoine, et voilà tout. Cette ponction se fait avec un bistouri droit conduit sur l'ongle de l'indicateur gauche et incliné de haut en bas, tout aussi bien qu'avec le petit couteau concave de Cheselden ou de Roussel. En retirant l'instrument , on doit avoir soin d'agrandir rapidement la plaie, afin de permettre de porter immédiatement un suspenseur dans la vessie. L'indicateur, retourné en haut à la manière d'un crochet, en tient d'abord lieu. Si, après cela,

les parois du ventre étaient trop épaisses, et qu'il parût difficile d'arriver à la poche uiinaire, on [courrait sui\ro le conseil de Zang, et en faire écarter les lèvres avec deux petits crochets mousses. Le doigt suspenseur sert de nouveau à diriger le bistouri dont on use pour agrandir la plaie vésicale et la prolonger du côté du col , dans l'clendue d'un pouce ou plus, selon le volume présumé du calcul. Dans les cas ordinaires, le même bistouri, c'est-à-dire le bistouri droit, suffit encore à cet usage, et vaut mieux même que le bistouri boutonné , en ce que sa pointe divise plus complètement les tissus quand on le retire. Si pourtant l'embonpoint du sujet en rendait l'emploi difficile , le bistouri concave de Pott le remplacerait avantageusement, et rendrait tout-à-fait inutile le bistouri concave imaginé par les anciens.

Quant aux ciseaux courbes sur le bord, je ne vois aucune circonstance qui puisse en exiger la préférence. Si le doigt paraît occuper trop d'espace lors de l'introduction des tenettes ou de l'extraction du calcul , si on craint qu'il puisse être blessé pendant ces dernières manœuvres , comme Deschamps en constate un exemple, que ce soit celui de l'opérateur, ou celui d'un aide, il convient de le remplacer par un instrument ad hoc. Le crochet mousse de F. Côme convient parfaitement alors. Cependant l'espèce de gorgeret à m.anche, recourbé presque à angle droit près de son extrémité , tel que l'a fait fabriquer M. Belmas, vaudrait évidemment mieux. En effet , ce suspenseur , dont la gouttière doit regarder en bas, tiendrait les lèvres de la plaie écartées et formerait un excellent conducteur , sans fatiguer d'ailleurs en aucune manière l'ouverture artificielle ni la face interne de la vessie. Il ne reste plus, dès lors, qu'à retirer le calcul.

IV. Emploi du conducteur. Lorsqu'on use d'un conducteur, il est mieux de le placer avant d'ouvrir l'hypogastre qu'après; d'abord, parce que son bec peut, dans quelques cas, servir de guide au-dessus des pubis ; ensuite, parce que son introduction après coup tourmenterait davantage le malade. Je suppose que c'est la sonde à dard qui va être employée. Le chirurgien l'introduit comme une sonde ordinaire, en fait glisser la concavité derrière la symphyse, et en conduit ainsi

58î OPÉRATIONS SPÉCIALES.

l'extrémité jusques au-dessus du détroit supérieur, vis-à-vis de la ligne blanche. Un aide est chargé de la maintenir dans celte position pendant que l'opérateur procède à la division des téguments et de l'aponévrose. Une fois la vessie mise à découvert, celui-ci reprend la sonde à dard, la retire un peu pour en ramener le bec de bas en haut , en frottant doucement contre les pubis et de manière que le péritoine ne puisse pas venir former un pli au-devant du point de la paroi vésicale que ce bec va faire proéminer à travers la plaie. L'indicateur gauche porté au fond de la division apprécie ces mouvements , et indique à quel degré d'élévation, de proéminence, l'instrument est arrivé. Après l'avoir convenablement placé, on l'abandonne de nouveau à l'aide. Le chirurgien, qui en pince aussitôt l'extrémité saillante par les côtés , recommande ensuite à l'aide de pousser le dard, qu'il fait s'ortir de la longueur d'un ou plusieurs pouces et dont il dévisse alors la pointe s'il craint d'être embarrassé par elle. Sans déplacer sa main gauche , il prend de la droite un bistouri , qui doit être convexe selon Scarpa, concave au contraire d'après M. Belmas, mais qui peut être droit ou ordinaire et offrir les mêmes avantages ; en porte la pointe , en le tenant comme une plume, sur la cannelure du dard; pénètre dans la vessie, la divise sur la ligne médiane de haut en bas et d'avant en arrière, jusqu'auprès de son col ou de la prostate; fait retirer le dard dans sa gaîne, et introduit sur-le-champ l'indicateur gauche dans la poche urinaire. L'aide enlève la sonde. Si le chirurgien croit avoir besoin d'un suspenseur artificiel, il s'occupe à l'instant de placer celui dont il a fait choix ; prend le crochet ou le gorgeret à bec avec la main droite, en supposant qu'il le préfère ; le présente à la plaie vésicale dans le sens le plus convenable ; le relève quand il est entré dans ce réservoir ; le glisse à la place du doigt indicateur qu'il ramène dans l'angle inférieur de la plaie, et l'abandonne aussitôt à un aide.

Libre alors de ses deux mains, il explore sans crainte l'intérieur de la vessie, et apprécie le volume ainsi que la position du calcul dont l'extraction reste seule à faire pour terminer l'opération. Cette extraction , que l'indicateur re-

TAILLE UECÏO-VAGINALK. 385

courbé en crochet, ou l'indicateur et le pouce, ou l'indicateur aidé d'une curolte, jieuvcnt souvent opérer, exige dans d'autres cas le secours des lenetles , qui sont généralement plus faciles à manier ici que dans la litholomie sous-pnijienne. Les précautions à suivre dans leur emploi sont d'ailleurs exactement les mêmes. Seulement il faut prendre plus de précautions encore que jamais pour éviter de séparer la vessie des pubis et de la paroi abdominale, pour no'produire aucun déchirement du tissu cellulaire lâche placé entre ces diverses parties. Voulant éviter toute fausse route, I)zondi(l] cntrahiait par la plaie au moyen du cathéter de la vessie, une plaque concave qui lui servait à retirer la pierre.

Ne pouvant extraire le calcul par l'incision du périnée, M. Krimer (2) pratiqua la taille hypogastrique pour retirer une pierre du poids de vingt-trois onces, et guérit le malade. Des calculs de neuf onces et demie , de vingt-cinq onces et demie, de trois livres et trois onces, auraient été extraits par là (3) . Noël en a retiré un de plus de quatre pouces de diamètre que M. Loze m'a montré: Après avoir retiré trois calculs par le périnée, M. Mandt (4) fut obligé de fendre l'hypogastre pour en repousser un quatrième. Dans le cas de M. Léonardon, lapierre, qui remplissait complètement la vessie, laissa une croûte qu'il fallut racler et enlever avec une cuillère. M. Voisin (5), qui avait incisé les tissus presque en travers, ne put enlever que le corps de la pierre, dont la tête resta étranglée dans la région prostatique de l'urètre. Ayant.incisé tous les tissus de la région hypogastrique et la vessie avec un simple bistouri, M. Voisin (6) vit la pierre sortir en quelque sorte d'elle-même, et le malade se rétablir promptement dans un autre cas. Gomme les plus gros calculs peuvent être extraits par l'hypogastre, et que dans cette région une petite plaie ne serait guère moins dangereuse

(1) Bulletin de Fémssac , t. XXII, p. 424.

(2) Journal de Grœfc el fVallher, vol. X, p. 578.

(3) rechlin, Verduc, Thèses de Haller, t. II, trad. franc.

(4) /fleî«e«'s î-epenor., janvier 2836, p. 51.

(5) Gaz.méd., 1800, p. 373.

(6) Gaz. niéd., ISsb, p. 90.

qu'une grande, on ne comprend pas que M. Dudon ait proposé une ponction avec une énorme canule pour aller dissoudre la pierre sur place , ni que la ponction avec dilatation et lithotritie par la plaie de l'hypogastre , que vante M. Franc (1), puisse offrir le moindre avantage sur la taille pure et simple.

V. Pansement. A la différence des autres espèces de taille, la cystotomie sus-pubienne a beaucoup occupé l'attention des opérateurs sous le rapport du pansement qui lui convient.

a.Là suture de la plaie fut proposée dès le temps de Rousset, et depuis elle a plusieurs fois été pratiquée. On espérait, à son aide, empêcher les urines de passer par l'hypogastre et de s'infiltrer hors de la vessie. Plus souvent prescrite que mise en usage, cette suture est loin d'avoir été entendue de la même manière par les divers auteurs qui ont osé la conseiller. Solingen, un de ses plus chauds partisans, ne s'exprime pas d'une manière assez claire pour qu'on sache positivement s'il se bornait à coudre la peau, ou bien s'il embrassait en même temps toute l'épaisseur des lèvres de la plaie. D'autres se sont exprimés plus catégoriquement à ce sujet. Douglas, par exemple, croit que la suture des téguments serait suffisante. Rossi prétend, au contraire, qu'il faut surtout chercher à coudre la paroi vésicale elle-même, et Gehler soutient, lui, qu'on doit embrasser le tout dans le même fil. Monro (2), qui prescrit d'opérer le malade sous l'eau pour éviter l'action de l'air sur la vessie, recommande aussi la suture dans le même but. Les observations relatées jusqu'ici , soit en faveur, soit contre la suture, ne prouvent presque rien. Heisier dit, il est vrai, que Prsebisch, qui l'avait pratiquée sur un malade , vit bientôt se déclarer des symptômes si alarmants , qu'il fut obligé d'en couper les points et de retirer les fils. Mais comment avait-elle été faite? quels tissus avait-elle traversés? jusqu'à quel point la coaptalion était-elle parfaite? Oal'ignore totalement.

(1) JYouv. méihode, etc., 1836.

(2) J. Bell, Traité das plaies, trad. d'Estor, p. 388.

Enl825,j\î. Pinol Grandchamp (1) s'est livré h quelques recherches sur ce point. Après avoir ouvert la vessie chez un certain nombre de chiens , il en a fait la suture, et chez ces animaux, l'opération a, dit-on, assez bien réussi. Depuis lors, M. Cazenave (2), M. Amussat, se sont prononcés en sa faveur et ont raconté quelques cas de succès. Toutefois, c'est un moyen contre lequel on peut élever des objections nombreuses, puissantes. D'abord, il n'est pas probable que dorénavant personne revienne à la suture unique des téguments, ni à celle de l'aponévrose ou des muscles. Ce serait effectivement fermer le passage aux urines, sans les empêcher de sortir de la vessie ; ce serait forcer ce fluide à s'épancher dans le tissu cellulaire du bassin. Quant à la suture de la plaie vésicale, il s'en faut qu'elle soit toujours facile. Si la poche urinaire restait distendue jusqu'à la fin, si la division de sa paroi antérieure ne descendait point au-dessous du bord supérieur de la symphyse, si l'hypogastre était toujours mince, il serait, je crois, permis d'en espérer un véritable succès. Mais pour peu que l'incision ait été prolongée du côté de la prostate, comment être sûr de ne laisser aucun vide entre ses lèvres à sa partie la plus abaissée? Ensuite n'est-il pas à craindre que les points de suture eux-mêmes, en s'agrandissant, ne créent autant de passages à l'urine? Ne faut-il pas tenir compte aussi de la douleur que leur présence occasionne, et de la longueur qui en résulte pour l'opération? Elle n'aurait donc quelques avantages que dans les cas où il serait réellement possible de réunir avec la plus entière exactitude toute l'étendue de la division véficale; encore faudrait-il que la suture du pelletier, la seule qui puisse être proposée avec quelque apparence de raison, fût exécutable sans causer trop de déchirements, trop de tiraillements dans le tissu cellulaire environnant. Je pense en définitive, qu'après la taille hypogastrique, la suture doit être rejetée, sous quelque forme qu'on la présente.

h. L'indication qu'on se proposait de remplir à l'aide de la

(1) Archiv.gén. de méd., t. IX, p. 612.

(2) BiUl. méd. de Bordeaux, 1833, p. 82.

suture est cependant une des plus importantes; aussi n'a-t-on jamais cessé de s'en occuper. Après s'y être pris de bien des manières, on a cru qu'une canule laissée à demeure dans la plaie pourrait conduire les urines sûrement au dehors. Solingen est un des premiers auxquels cette idée se soit présentée. Il n'est pas même bien certain que la sonde de cuir dont il parle ne fût pas introduite par l'urètre plutôt que par l'hypogastre; mais un chirurgien allemand, Heuermann, ne laisse aucun doute à ce sujet, car Sprengel dit en propres termes, qu'il vantait beaucoup l'utilité de la canule enfoncée dans l'incision après l'opération. Une opération pratiquée dans le mois de décembre 1818 et publiée en 1819 à Dublin par M. Kyrby, prouve que ce chirurgien avait quelque confiance dans la pratique d'Heuermaan. On voit, en effet, qu'après avoir terminé le haut appareil, il laissa, comme M. Cazenave (1) dit l'avoir fait aussi le 17 août 1827, un tube dans la plaie. En France, M. Araussat, qui croyait en avoir eu le premier la pensée, s'est prononcé très fortement en sa faveur. Les espérances qu'en avaient conçues quelques personnes ne se sont malheureusement pas réalisées. M. Kirby s'aperçut au bout de quatre jours que l'urine passait entre sa canule et les lèvres de la plaie. Quelques opérations pratiquées par M. Amussai lui-même ont prouvé que la chose lui était également arrivée. On a cité le fait d'un malade observé à l'hôpital Saint-Louis, et chez lequel le tuyau conducteur n'empêcha point la formation d'abcès urineux, simêmeiln'en fut la cause. C'est une loi de l'organisme, qu'un corps étranger renferrné, exactement pressé au milieu d'une plaie, ne tarde pas à s'y trouver au large, à permettre au fluide de glisser sur sa face externe. En conséquence, la canule n'empêcherait point l'infiltration urineuse ; et comme sa présence ne peut être sans inconvénient, elle mérite véritablement l'oubli où elle était tombée.

c. Les chirurgiens ont tant de peine à ne plus écouter cette pensée, qu'ils ont cherché une autre voie encore qui pût permettre d'entraîner les urines à l'extérieur, à mesure qu'elles sortent des uretères.

(1) Bull. méd. de Bordeaux, 1833, p. S2.

TAILLE RECTO-VAGINALE. TiSî)

C'est ainsi que M. Ségalas a proposé de renfermer une mèche de coton dans une sonde de gomme élastique, de déposer une extrémité de celte mèclie à l'intérieur de la vessie, et de laisser pendre l'autre au dehors, pour s'en servir à la manière d'un filtre, oubliant sans doute (jue l'efficacilé de ce moyen étant admise, il <n'u dû i)roduire exactement le même effet en le plaçant par la plaie de l'hypogastrc. M. Souberbielle a recommandé l'usage d'un siphon aspirateur, composé d'une grosse sonde flexible placée dans l'urètre, et d'une longue tige en gomme élastique, qui plonge dans un vase placé au-dessous du plan sur lequel rei)ose le malade. C'est pour remplir la même indication que M. Ileurteloup a imaginé son tube urètre -cystique , tube qui réunit en quelque sorte le moyen de M. Souberbielle et celui de M. Amussat, puisqu'il se compose d'une tige creuse qui sort par la plaie, et d'une autre lige semblable qui remplit l'urètre, de manière à ce que l'urine doive s'engager par les ouvertures latérales qu'elle rencontre près du col vésical, et s'échapper nécessairement par un bout ou par l'autre. 3îais l'expérience ne s'est encore prononcée en faveur d'aucune de ces ressources; et quand on songe à la fatigiie qui en résulte pour l'urètre , pour la vessie , pour la plaie ; quand on remarque que dans la position horizontale où se place le sujet après l'opération , le niveau de l'ouverture artificielle est quelquefois moins élevé que celui de l'urètre vis-à-vis du ligament suspenscur de la ^erge, il est bien difficile de croire aux avantages que s'en promettent les inventeurs.

d. Une chose à laquelle on ne paraît pas avoir assez fait attention, est la cause de cette tendance presque insurmontable qu'ont les urines à se porter au-dessus des pubis. Il semble, au premier coup d'œil, que dans ce mouvement elles montent contre leur propre poids. En y regardant de près , on s'aperçoit bientôt qu'il n'en est rien. Il est rare , en effet, que dans la taille hypogastrique l'incision de la vessie ne descende pasjusques auprès de la prostate, au moins jusqu'au milieu de la hauteur de la symphyse pubienne. Cela posé, il est aisé de se convaincre qu'en se dégageant de dessous l'arcfide, l'urèire s'élève pour le moins à une aussi grande

hauteur, même quand l'horame se tient dans une position presque verticale, et que dans la position horizontale les urines ont certainement plus de chemin à faire pour arriver là , que pour gagner l'angle inférieur de la plaie. C'est donc peine perdue que d'essayer l'emploi de pareils moyens.

e. La majorité des praticiens s'en est tenue à l'usage de mèches, soit en linge, soit en coton, dont on introduit une extrémité dans la vessie pour qu'elle remplisse l'usage d'un filtre. Les tentes de charpie, les racines sèches déplantes, seraient plus nuisibles qu'utiles. Il n'est pas même certain que la simple mèche effilée de F. Côme ait réellement quelques avantages; il faudrait au moins ne pas l'enduire d'huile, ni d'aucune espèce de graisse , si on voulait y avoir recours. Comme le sang, les matières purulentes dont elles s'imbibent promptement, en détruisent presque aussitôt la perméabilité , il n'y a au total presque aucun bien à en espérer. Le seul besoin réel qu'éprouve l'opérateur, est d'empêcher que les parties, en se rapprochant trop tôt du côté de la peau, ne mettent quelque obstacle au cours des fluides qui viennent du côté de la vessie. Pendant les premières vingt-quatre heures , si on ne laissait rien entre les lèvres de la plaie , peut-être aurait-on, sous ce rapport, quelques dangers à redouter ; mais plus tard , lorsque le travail morbifique s'est développé , la perméabilité des tissus est tellement amoindrie qu'on peut s'en rapporter à l'organisme pour ce qui est de la cicatrisation et de la sortie des urines.

/". La posifio» du malade après la taille par le haut appareil n'a pas besoin de rester aussi long-temps la même que dans la taille périnéale. Il peut se tourner d'un côté et de l'autre , s'asseoir même , et personne aujourd'hui ne lui conseillerait de rester continuellement sur le ventre, comme quelqu'un l'imagina dans le dernier siècle. J'ajouterai que le temps des prem.iers symptômes passé, qu'au bout de cinq, six ou huit jours , quand il n'est point survenu d'accidents , qu'il n'y a point de fièvre, l'opéré peut se lever, et bientôt après marcher sans inconvénient, avec avantage au contraire, puisque la position verticale ou assise favorise incontestablement le passage des urines par les voies naturelles.

C. Accidents. — I. Vhcmorrhagie contre laquelle on a pris tant de précautions dans la taille périnéalc, et dont la taille liypogastrique semblerait devoir mettre à l'abri, a cependant été observée plusieurs fois à la suite de cette dernière. Pye en a fait connaître un exemple remarquable; on en voit un autre dans les observations de Thornill, rapporté par Middleton ; puis un troisième dans l'ouvrafje de M. Beimas;' et j'ai su que l'un des malades opérés par M. Souberbielle avaitfailli en être victime. M.Cazenave(l) amêmeété obligé de pratiquer la taille hypogastrique pour retirer de la vessie des caillots de sang qu'y avait amenés une simple ponction. M. Tonnelle m'a dit ( mars 1839) que chez un de ses malades, mort de la sorte, on n'a pu constater la lésion d'aucun vaisseau, et que le sang sortait évidemment par exhalation de l'intérieur de la vessie. Jusqu'à présent les chirurgiens ne sont point parvenus à spécifier le vaisseau qui donne lieu à cet écoulement sanguin. Les uns ont cru qu'il dépendait de veines ou d'artères sous-cutanées plus développées que de coutume-, d'autres ont supposé des anomalies artérielles dans l'épaisseur de la ligne blanche, ou dans le fascia propria. On a pensé aussi aux exhalations sanguines de la surface interne de la vessie. Mais il n'y a guère au fond de tout cela que des suppositions plus ou moins probables. L'anatomie au surplus donnerait peut-être l'explication d'un tel accident , si la pratique s'était plus occupée d'en préciser le siège. Il se pourrait, par exemple, que les artères qui remontent naturellement sur les côtés de la vessie et se croisent au-dessus de son col , formassent une anse assez volumineuse pour en rendre compte ; il serait également possible que , venant directement de l'hypogastrique, et que, passant sur les côtés ou au-dessus de la prostate comme dans les cas indiqués par Burns , M. Senn , Shaw, etc., les artères dorsales de la verge fussent divisées, si l'incision avait été prolongée très bas. Quoi qu'il en soit , cet accident est rare, et l'art possède plusieurs moyens d'en triompher.

S'il arrive pendant l'opération même, toutes les parties (1) Bull. méd. de Bordeaux, 1833, p. 82,

divisées étant à portée de la vue , il devra être possible de découvrir l'artère ouverte , de la saisir avec des pinces suffisamment longues , et de la tordre ou de la lier. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque l'iiémorrhagie n'arrive qu'après le pansement, on peut commencer par tenir l'appareil imbibé d'eau froide pendant plusieurs heures si la perte du sang ne menace pas d'épuiser le malade ; autrement, il faudrait découvrir la plaie et chercher le vaisseau. En supposant qu'on ne pût l'atteindre ou en distinguer le siège , des tampons imbibés d'eau de Rabel , ou d'une matière hémostatique de toute autre nature , seraient enfoncés Jusque dans le réservoir de l'urine. On pourrait aussi porter dans cet organe un bourdonnet volumineux fixé par un long fil double, propre à recevoir entre ses deux chefs un second tampon sur lequel on les fixerait au-devant de la plaie, de manière à comprimer suffisamment les tissus de derrière en devant. On devrait aussi enlever préalablement tous les caillots contenus dans la vessie , et même laver cette poche à grandes eaux par le moyen des injections.

IL Middleton prétend que la prostate peut être blessée quand on incise trop profondément, ce qui est vrai; et de plus que cette blessure donne souvent lieu à un ulcère dangereux, ce qui me paraît tout-à-fait dépourvu de fondement. Il parle encore d'atteintes portées à la symphyse pubienne et d'accidents qui pourraient en résulter ; mais aujourd'hui personne ne s'occupe de ces lésions, qui, en effet, méritent à peine qu'on les signale.

III. Abcès. Un des accidents qu'on ait le plus à redouter, est la formation d'abcès au pourtour de la vessie. Douglas,- Cheselden , et presque tous les auteurs qui depuis se sont occupés de la taille hypogastrique, les ont mentionnés. Il en est de deux ordres qu'on doit s'attacher à ne pas confondre. Les uns qui dépendent de l'infiltration d'une quantité plus ou moins grande d'urine entre la vessie et les tissus environnants; les autres, cjui sont le résultat pur et simple de l'inflammation du tissu cellulaire pelvien.

On comprend que si l'opération a été accompagnée de nombreux déchirements, de décollements étendus, l'urine

s'épanchera facilement dans le tissu cellulaire au lieu de s'échapper jusqu';\ l'extérieur, et chacun sait combien les injflammations causées par l'urine sont danfjereuses. Quand il n'y a point eu de décollement, on observe rarement de ces infiltrations. En effet, au bout de quelques heures, les lèvres de la plaie ont considérablement perdu de leur porosité, et le fluide les traverse sans retomber dans leurs mailles par l'action de la pesanteur ou de la capillarité, comme on pourrait le craindre. Le passage, l'infiltration de l'urine hors de la plaie, a lieu ou n'a pas lieu selon qu'en se rétractant la vessie remet ou ne remet pas en contact les lèvres de la division. Cette condition me paraît renfermer tout le secret des dangers et des succès de la taille hypogastrique. A moins que la réaction soit très vive , que les parties deviennent fort rouges, et qu'il n'y ait une fièvre intense avec un pouls large et fort, les évacuations sanguines, soit par les sangsues, soit par la lancette, sont rarement d'un grand secours en pareil cas. L'urine pénétrant par transsudation dans le tissu lamelleux , est un fluide mortifère. Si quelque chose peut en borner les ravages, ce n'est guère que les incisions profondes pratiquées en grand nombre, le plus tôt possible, sur toutes les parties infiltrées, et même dans les environs. Malheureusement, le siège du mal n'est pas toujours à la portée de ce moyen. Toutefois, on le fera pénétrer partout oii on le pourra sans trop de danger. Les plaies sont ensuite pansées , du moins jusqu'à ce que l'inflammation éliminatoire soit développée, avec de l'eau-de-vie camphrée, la décoction de kina, ou quelque solution chlorurée.

Les abcès ordinaires sans infiltration urineuse sont plus rares et tiennent presque toujours à la manière dont l'opération a été pratiquée. Lorsque la vessie a été ouverte par le dard ou par le bistouri , l'indicateur, porté dans le fond de la plaie, la repousse si facilement en arrière, au lieu d'entrer dans sa cavité, qu'il lui est arrivé souvent de la décoller en entier de derrière les pubis, et de former là une large poche qui devient presque nécessairement l'occasion d'une violente phlegmasie et d'une suppuration abondante. Nul doute que cela n'ait eu lieu dans la plupart des cas où les opérateurs IV. 38

ont prétendu que la vessie se trouvait divisée en deux cavités, l'une antérieure où l'on ne trouvait rien , Vautre postérieure qui renfermait le calcul. Ici , les antiphlogistiques ne conviennent que si le sujet est assez fort pour les supporter, que si l'épancheraent d'urine ne vient pas compliquer une affection déjà si grave. Du reste, il faut livrer issue aux fluides le plus largement possible, et ne pas craindre de multiplier les incisions, ni d'en étendre la longueur dans différentes directions.

ÏV. Lésion du péritoine. La blessure dont on a le plus parlé dans la taille hypogastrique est, sans contredit, celle du péritoine. Presque tous les auteurs l'ont regardée comme étant des plus redoutables, quelques uns même comme devant être constamment mortelle. Sans vouloir en nier la gravité , je crois cependant qu'on en a singulièrement exagéré les dangers. Ce n'est certainement pas par elle-même qu'elle peut être beaucoup à craindre ; c'est bien plutôt en permettant à l'urine de tomber dans le ventre. Or, l'opération n'est pas plus tôt terminée, que la vessie s'abaisse, se rétracte, s'agglomère derrière la symphyse. La plaie de ses parois cesse dès lors de se trouver en rapport avec celle de l'enveloppe séreuse. En conséquence, l'urine ne peut réellement pas s'échapper par là, et arriver dans la cavité abdominale. Ce qui le prouve mieux que des raisons, au surplus, c'est que le péritoine a été souvent blessé sans qu'il en soit résulté le moindre accident grave, et que chez les sujets qui ont succombé avec cette blessure, on a trouvé des causes de mort qui en étaient tout-à-fait indépendantes. Un des malades opérés par Douglas eut le péritoine ouvert , et ne s'en rétablit pas moins bien. Un de ceux de Thornill fut tout aussi heureux. On dit même que chez un autre, qui guérit encore, les intestins s'étaient échappés par la plaie, et qu'il fallut en effectuer la réduction. Cet accident est arrivé à F. Côme, à M. Souberbielle , sans que ces chirurgiens semblent beaucoup le redouter. Une femme opérée à Tours, en 1828, par MCrozat, eut également le péritoine ouvert assez largement, elle s'est néanmoins parfaitement rétablie. M. Léonardon (1]

(1) Obsei-v. à CAcad., 22 mars 1837.

TAILLE (valeur DIFFÉRENTIELLE). 595

en a communiqué depuis un autre exemple des plus remarquables. On a dit que Dupuytren n'avait pas eu le même bonheur ; mais si le rapport qu'on a fait de l'opération est fidèle, une mèche aurait été introduite jusqu'à l'intérieur de la cavité séreuse, au lieu d"étre portée dans la vessie elle-même; d'où il suit que ce ûiit ne démontre pas réellement les dangers de la blessure du péritoine. Quand elle a lieu, ce serait en augmenter la gravité, je crois, que d'en recoudre les bords comme le conseille Macgill, ou bien de procéder à la suture de toute la solution de continuité, au moins dans sa moitié supérieure, comme le veut Douglas. Une mèche de charpie ou de Hnge, placée tout-à-fait en bas de la division, et pénétrant jusqu'à l'intérieur de la poche urinaire, est tout ce qui convient réellement en pareil cas. On pourrait y ajouter une bandelette de diachylum supérieurement, et le conseil de ne permettre aucun mouvement capable de pousser les viscères du côté de l'ouverture péritonéale.

D. Résumé sur la valeur des tailles chez Vhomme.

Une dernière question reste à examiner, c'est de savoir quelle esticilaméthodequiméritedel'emportersur les antres, comme méthode générale. Pour résoudre ce problème, il faut d'abord voir à quels accidents succombent les malades après l'opération de la taille, quand il s'agit d'extraire un calcul vésical chez l'homme. L'hémorrhagie en a fait périr plusieurs ; les autres sont morts par suite d'inflammations, d'abcès, de gangrène dans le tissu cellulaire du petit bassin, de péritonite. Il en est qui semblent n'être conduits au tombeau que par des affections d'organes plus ou moins éloignés, telles que maladies cérébrales ou intestinales, avec des symptômes ataxiques et adynamiques, des épanchcments séreux ou purulents dans les plèvres, et surtout des foyers multiples de suppuration dans les organes parenchymateux. Outre ces lésions, il en est d'autres qui ne constituent que des infirmités : l'incontinence d'urine, la division du rectum , les fistules urinaires de toute espèce, par exemple; mais la péritonite, l'inflammation du tissu cellulaire du bassin (1), la phlé-

(1) àrch.rjén.deméd., t. If, p. 387, 2^ série.

bite ou l'infection purulente , l'inflammation purulente des uretères et des reins , la cystite , n'en sont pas moins ici les causes ordinaires de la mort.

La taille recto-vésicale expose moins qu'aucune autre, il est vrai, aux suppurations pelviennes et aux abcès métastatiques; mais elle expose davantage aux inflammations de la vessie et des intestins. Elle donne bien plus souvent lieu aux fistules urinaires, sans permettre, comme on le croit généralement, l'extraction des gros calculs avec moins de danger que les autres.

La taille hypogastrique, rarement accompagnée d'hémorrhagie, est à l'abri des fistules , presque toujours aussi de l'inflammation de la vessie , de l'incontinence d'urine, de phlegmasie intestinale, de foyers multiples de suppuration dans les organes éloignés. Elle permet la sortie des plus grosses pierres, et n'est pas d'une exécution difficile, mais la blessure du péritoine est à elle seule fort redoutable , s'il en résulte une inflammation de cette membrane. Il convient d'ajouter que les infiltrations, les fontes purulentes et gangreneuses du tissu cellulaire pelvien, ne sont nulle part plus à craindre, que nulle part on n'a moins de moyens de les éviter.

La taille périnéale, qui dépasse les limites de la prostate, expose, quoiqu'à un moindre degré , aux mêmes infiltrations, à la blessure des vaisseaux du rectum dans quelques cas, aux fistules recto-vésicales, recto-urétrales ou urétrales seulement , à l'incontinence d'urine, et aussi aux suppurations mélastatiques, plus que les deux précédentes ; ce qui me paraît tenir, d'une part, à ce qu'elle comprend plus souvent de grosses veines qui s'enflamment, et de l'autre, aux petits foyers de suppuration qui se développent dans les environs de la plaie, et dont le pus rentre d'une manière quelconque dans la circulation générale. Renfermée dans le cercle de la glande, cette taille permettant d'éviter les artères ainsi que Tintestin , doit être rarement suivie d'abcès idiopathiques ou symptomatiques , et n'a guère d'inconvénient que de ne pas ouvrir un passage assez large aux très gros calculs ; mais alors la taille bilatérale ou les débrideraents multiples à la

manière de M. Vidal offrent une ressource suffisante ; et l'incontinence d'urine ou les fistules urétrales qu'on pourrait redouter en pareil cas, ne sont pas assez fréquentes ni d'une guérison assez difficile pour qu'on doive en être effrayé ; de sorte que la cystoiomie périnéale est encore celle qui offre réellement le plus d'avantages, et qui mérite, en dernière analyse, la préférence comme méthode générale.

La taille recto-vésicale ne serait admise, d'après cette pensée, que comme méthode exceptionnelle; par exemple, lorsque des tumeurs , des ulcérations , des altérations plus ou moins profondes, en un mot, du périnée, ne permettent pas de traverser cette région; ou bien encore lorsque le calcul se trouve engagé par l'une de ses extrémités dans la prostate, lorsque cette glande est malade, ulcérée, le siège d'une excavation qui rendrait son incision sur les côtés trop difficile ou trop dangereuse ; enfin , lorsque la pierre semble avoir aminci ou ulcéré la paroi recto-vésicale elle-même. Le haut appareil serait réservé pour les très gros calculs et les enfants , lorsque la vessie peut être facilement distendue , ou que l'embonpoint du sujet n'en rend pas l'exécution trop difficile. Du reste, il faut noter que si l'obésité est un obstacle à la taille hypogastrique, elle a, d'un autre côté, l'avantage d'éloigner le péritoine de l'instrumentpar la graisse qui s'accumule ordinairement entre cette membrane et les parois du ventre. Enfin les cas de racornissement, d'épaississement des parois de la vessie, devraient rentrer encore dans la catégorie de ceux qui appartiennent à la lithotomie recto-vésicale, si la taille périnéale ne pouvait pas leur être appliquée.

§ X. Taille chez la femme.

Beaucoup moins exposées que les hommes aux atïections calculeuses, les femmes s'en débarrassent en outre beaucoup plus facilement. Chez elles, l'urètre est droit, court, large, en sorte que les petits calculs le traversent avec la plus grande aisance et grossissent rarement au sein de la vessie. Cependant on les y observe , et on a recours aux mêmes moyens que dans l'autre sexe pour les détruire. La litho-

tomie chez la femme se pratique également par le haut appareil et par le bas appareil. Si la première de ces méthodes n'exige aucune remarque, par la raison qu'elle est soumise de tous points aux mêmes règles que chez l'homme, il en est autrement de la seconde, où l'on voit la taille recto-vésicale remplacée par la taille vagino-vésicale, et la taille latéralisée par l'incision de l'urètre.

A. Examen des méthodes. Quelques chirurgiens ont prétendu que tous les procédés lithotomiques appliqués à l'homme pouvaient être mis en usage chez la femme : cette assertion est certainement une erreur. Le grand appareil, par exemple, ne sera jamais mis en pratique ici. Il en est à peu près de même de la taille bilatérale, portée du moins par la face inférieure de l'urètre. Restent donc la taille latéralisée , la taille par le petit appareil, et la taille vaginale. Des calculs de toutes les sortes ontd'ailleurs été observés dans le sexe comme chez l'homme. Une femme taillée par M. Seutin(l), et qui mourut, avait des débris de grossesse dans l'ovaire , se prolongeant dans la vessie où on avait trouvé une dent. Le calcul avait un étui pour noyau chez la fille dont parle M. Gendron (2); une exostose, longue de vingt lignes, au détroit supérieur , en eût imposé pour un calcul dans le cas relaté par M. Poupinel (3). L'aiguille qui servait de lige à la pierre dans le cas de M. Macario traversait la cloison urétro-vaginale au point de rendre le coït fort douloureux par les piqûres qu'en recevait le mari. Les calculs siliceux notés par M. Hill (4) , M.Ségalas, étaient évidemment venus du dehors. M. Janson, M. Gastara, en ont trouvé de très friables.

L Procédés anciens. Méthode latéralisée, ou mieux taille latérale. Les Grecs, les Arabes, les chirurgiens du moyen-âge pratiquaient la taille latérale ou latéralisée chez la femme comme chez l'homme. Avant la connaissance du cathéter , ils se bornaient à faire descendre le calcul dans le col de la vessie, et à l'y fixer au moyen de deux doigts portés dans le

(1) Encyclogr., 1839, p. 157.

(2) Bullet. de la Fac. de méd., 6= année, p. 132.

(3) Ibid., B" année, p. 65, 148.

(4) Gaz. méd., 1834, p. 135.

vagin, ou dans lo reclum si c'était une vierge, et recourbés en crochet. On coupait ensuite, de la peau vers la vessie, tous les tissus sur la pierre, dans une direction oblique, de haut en bas et de dedans en dehors. F. Jacques n'a modifié ce procédé qu'en se servant d'un cathéter pour tendre les parties, ce qui lui permettait de ne pas aller à la recherche de la pierre avec les doigts par le vagin ou par le rectum. Les essais faits par ce moine en présence de Maréchal et de Méry, ayant démontré, comme une connaissance exacte de la disposition anatomique des parties devait le faire présumer, que lo vagin était presque constamment blessé , et que le rectum pouvait être lui-même atteint, on l'a promptement abandonnée; de telle sorte qu'aujourd'hui personne ne la recommande ni ne la pratique.

II. Méthode de Celse. Celse s'exprime d'une manière si obscure, ou avec si peu de détails, sur la taille des femmes, qu'il est bien difficile de savoir au juste ce qu'il veut dire par ces mots '. Mulieri verô inter urinœ iter et os pubis incidendum est , sic ut utroque îoco plaça transversa sit. Quelques personnes, M. Desruelles entre autres, ont pensé que, du temps de cet auteur, on faisait une incision transversale ou en demi-lune, entre le méat urinaire et les racines du clitoris, et qu'on allait par là découvrir la pierre, comme on la découvre chez l'homme entre l'anus et la racine des bourses. Mais, ainsi que l'a fait remarquer M. Goster, il n'est pas impossible que Celse ait eu en vue l'incision de l'urètre luimême, au lieu de celle que je viens d'indiquer. La méthode qui consiste à pénétrer par le vestibule est d'ailleurs tellement défectueuse sous tous les rapports , que ce n'était pas la peine d'en contester l'invention à M. Lisfranc. Défendue par M. Méresse, en 1823, à Montpellier, longuement exposée dans les Archives pour l'année 1824, elle se pratique de la manière suivante : un cathéter est d'abord placé dans la vessie, de façon que sa cannelure ou sa convexité soit tournée en haut et en avant, au lieu d'appuyer en bas et en arrière , comme chez l'homme. Placé en face du périnée, le chirurgien fait une incision en demi-lune entre le clitoris et l'orifice externe de l'urètre; divise successivement, et couche par couche,

600 Opérations spéciales.

tous les tissus qui séparent le vestibule de l'intérieur du bassin*, arrive sur la face antérieure de la vessie, à l'union de l'urètre avec le col de cet organe ; rencontre le cathéter; incise sur sa cannelure ; prolonge l'incision par en haut , en tournant de ce côté le tranchant du bistouri , et par en bas , de manière à diviser longitudinalement la partie postérieure de l'urètre ; ou bien il incise en travers le réservoir de l'urine, dans l'étendue d'un pouce ou de quinze lignes. De quelque manière qu'on s'y prenne, le calcul sera toujours obligé, dans cette taille, de passer par le point le plus étroit du contour pelvien. La vessie, ouverte longitudinalement, ne permettra guère d'en extraire des pierres un peu volumineuses. Si on la divisait en travers, l'écartement inévitable des lèvres de la plaie, dans une région entourée d'une si grande quantité de tissu cellulaire, ne manquerait probablement pas de donner lieu aux infiltrations, aux abcès si redoutables dont il a été question en parlant de la taille hypogastrique.

III. Taille vésico-vaginale.Vidée d'extraire les calculs vésicaux à travers le vagin remonte au moins jusqu'à Roussel, puisque cet auteur dit en avoir retiré onze par cette voie chez une femme dont la vessie proéminait à la vulve. F. de Hilden (1) suivit l'exemple de Rousset dans un cas oii la cloison vésico-vaginale avait été en partie perforée par la pierre, puis chez une autre calculeuse dont la poche urinaire avait été rompue lors d'un accouchement. Ruysch pratiqua aussi cette opération, et retira quarante-deux calculs chez la même femme, mais dans un cas où il y avait renversement du vagin. Tolet agit de la même manière dans des circonstances à peu près semblables. En 1740, Gooch rencontra une malade dont l'inflammation avait ulcéré la paroi vésico-vaginale qu'il incisa pour extraire un calcul du poids de trois ou quatre onces. M. Faure fit parvenir en 1810, à la Faculté de Paris , un morceau de bois qu'il avait retiré, par l'incision du vagin , de la vessie d'une jeune fille. M. Clémot pratiqua pour la première fois, en 1814 , chez une personne âgée de vingt-un ans, la taille vaginale, et la renouvela bientôt après chez une autre malade. Depuis, il y a eu recours

(1) Bonet, Corps de méd., p. 439.

TAILLE CUEZ LA FEMMK. 60l

une troisième fois. Un peu plus tard , M. Flaubert mit en usage le môme procédé pour extraire une épingle et une aiguille qui étaient devenues le noyau d'un calcul chez un enfant de onze ans. En 1816, il opéra une femme âgée de trente-trois ans qui portait une pierre du volume d'une noix; ensuite une femme de quarante ans dont la pierre avait à peu près les dimensions d'une bille de billard. Le 10 décembre 1818, il en opéra une quatrième âgée de vingt-un ans, et fit l'extraction d'un calcul gros comme une forte noix. M. Philippe , de Reims , a extrait par là, chez une femme enceinte, un calcul de neuf onces qu'il m'a envoyé. Il est resté une fistule. Une grosse pierre ayant un morceau de bois long de trois pouces trois lignes pour noyau , a été extraite de la même façon, par M. Castara(l), de la vessie d'une fille âgée de quarante-cinq ans qui est guérie. Celle que M. Macario (2) a opérée , et qui avait un calcul développé sur une aiguille dans l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, est également guérie. M. Rigal (3) opéra aussi par le vagin, en 1814, une femme âgée de quarante ans, et dont le calcul pesait deux onces et demie. Déjà le même praticien avait pratiqué cette opération , plusieurs années auparavant , chez une femme âgée de trente-huit ans qui portait depuis huit ans un calcul considérable. Un nouvel exemple en a été publié par M. Lavielle (4), et M. Rigal fils en a fait connaître un autre. En sorte que maintenant la science possède environ vingt-cinq exemples détailles vagino-vésicales, sans parler de ceux que Gooch attribue à divers praticiens de son pays, mais sur lesquels il ne donne aucun détail.

B. Manuel opératoire. Plusieurs des chirurgiens qui ont pratiqué cette opération se taisent sur le procédé adopté par eux. F. deHilden, qui, le premier, l'a formellement proposée , veut qu'une curette de petit calibre soit portée dans la vessie à travers l'urètre , qu'elle embrasse le calcul dans sa concavité, elle déprime en le ramenant près du col vési-

(1) Communiqué par l'auteur, 26 novembre 1838.

(2) Bulletin de Férussac, t. II, p. 262.

(3) Coze, Journal imiv. des scienc. mèd., sept. 1819.

(4) Bulletin de Fémssac, t. VIII, p. 72.

cal ; enfin , que le chirurgien incise sur la saillie qui en résulte dans le vagin , et fasse ensuite Textraction de la pierre par cette voie. Le procédé de Méry , qui consiste à remplacer la curette de Fabrice par le cathéter ordinaire , de manière à diviser la cloison vésico-vaginale sur la cannelure de cet instrument, a dû faire rejeter à jamais la méthode du praticien suisse. C'est en effet ce procédé modifié qu'ont cru devoir suivre les chirurgiens modernes , les uns en y ajoutant un gorgeret pour déprimer la paroi postérieure du vagin par son extrémité externe , pendant que l'autre arc-boute contre le cathéter au-devant du col utérin ; d'autres, comme M. Flaubert par exemple , en se bornant à porter le bistouri à plat sur l'indicateur droit , pour en tourner ensuite le tranchant en haut , et couper la cloison d'avant en arrière , ou d'arrière en avant, jusqu'à une plus ou moins grande distance du méat urinaire.

I. Position de la malade. En faisant placer la femme comme pour la taille ordinaire , il est possible , sans aucun doute , d'atteindre le but. Cependant il me paraît évident que si elle était sur le ventre , les cuisses et les jambes fîéchies , il serait plus facile encore de pratiquer les incisions convenables. Les instruments dont on a besoin se réduisent à un cathéter, un gorgeret de Marchettis , un bistouri droit et des tenettes. Le cathéter est d'abord placé, la plaque relevée du côté des pubis , afin de déprimer le bas-fond de la vessie sur la ligne médiane. Un aide est chargé de le maintenir dans cette position. Le gorgeret, porté jusqu'au fond du vagin, est donné à un second aide, qui en abaisse le manche en ayant soin qu'il serve de point d'appui au cathéter par son autre extrémité , que sa gouttière regarde en haut et en avant si la femme est placée sur le dos ; en bas et en arrière , au contraire, si elle est sur le ventre. Le chirurgien écarte les grandes lèvres avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche ; saisit le bistouri comme une plume; en porte la pointe derrière l'urètre, c'est-à-dire à un pouce au moins de profondeur dans le vagin ; l'enfonce dans la cannelure du cathéter, puis le fait glisser sur cet instrument dans l'étendue de huit à dixjignes , ou plus s'il est nécessaire , et termine

en l'abaissant un pou pour le faire tomber dans la gouttière du gorgerel. On pourrait également le tenir en seconde position , c'est-à-dire le manche dans le creux de la main , et le tranchant tourné vers la vessie , de manière à en porter la pointe aussi profondément qu'on le désire, à diviser la cloison d'arrière en avant, toujours sur la crénelure du cathéter.

Ces deux méthodes diffèrent si peu , quant au résultat définitif, et même à la facilité des manœuvres, qu'il faut s'en remettre au goût de l'opérateur pour la préférence qu'elles peuvent mériter l'une sur l'autre. Nul doute encore que le chirurgien puisse tenir lui-même le cathéter de la main gauche, pendant qu'il incise de la main droite, comme l'a fait M. Flaubert; ou bien, comme le recommande I\I. Glémot, s'emparer, au contraire , du gorgeret, afin de n'être pas gêné par l'aide lors de la division de la cloison. On pourrait aussi à la rigueur se dispenser du gorgeret en imitant la conduite du chirurgien de Rouen ; porter le bistouri voilé par la face palmaire de l'indicateur dans l'intérieur du vagin, afin de pratiquer l'ouverture de la vessie sans avoir besoin d'autre aide que de ceux qui doivent contenir la malade ; mais on ne peut nier que, libre de ses deux mains, l'opérateur soit plus à l'aise pour pratiquer l'incision principale, et que le gorgeret n'ait l'avantage de tendre, de découvrir les parties qui doivent être divisées; seulement il serait bon que cet instrument eût un manche coudé à angle, et que sa gouttière se terminât sans cul- de-sac.

II. L'incision commencée à quelqueslignes enarrière duméat urinaire , de manière à comprendre une plus ou moins grande étendue de la paroi inférieure de l'urètre, comme dans le procédé suivi par M. Flaubert, aurait l'inconvénient d'abord de ne favoriser en rien la sortie du calcul, ensuite de rendre la cicatrisation de la plaie plus longue et plus difficile. Il est donc mieux d'imiter MM. Clémot,Rigal, etc.; de ne la commencer qu'à la pointe du trigone vésical si on incise d'avant en arrière, ou de l'y terminer dans le cas où on aimerait mieux inciser de derrière en devant. Le vagin ayant une longueur de trois à quatre pouces , il reste encore , en se

comportant ainsi, une étendue de plus d'un pouce qu'on peut diviser sans danger. Du reste, comme les tissus jouissent d'une assez grande extensibilité , il est inutile de donner à l'ouverture plus de dimension que ne semble en exiger' le volume présumé du calcul. M. Faure l'oculiste (1), qui donne le conseil de traverser très obliquement la cloison vésiço-vaginale d'avant en arrière , dit avoir guéri ainsi sans fistule unejeune fille en 1808.

III. Extraction de la pierre. L'incision étant faite , on retire le cathéter. Si le calcul ne se présente pas de lui-même dans la plaie ; s'il ne tombe pas spontanément dans le vagin y comme la chose est arrivée quelquefois , l'opérateur va de suite en reconnaître le siège et la disposition au moyen de l'indicateur gauche; puis il procède à son extraction à l'aide de tenettes appropriées, en se soumettant aux règles établies précédemment. Lorsque la pierre est volumineuse , ou qu'on opère chez une jeune fille, cette extraction peut offrir quelque difficulté à cause de l'étroitesse du vagin. M. Flaubert fut obligé , dans un cas de ce genre , de briser le corps étranger, et de l'enlever par morceaux. Cependant, comme le canal à traverser est extrêmement dilatable , on conçoit à peine qu'il puisse être un obstacle insurmontable à la terminaison de la cystotomie.

IV. Une fois la pierre enlevée, on reporte la femme au lity et on la soumet aux soins que nécessitent les suites ordinaires de la taille. Ces suites, dans la méthode vagino-vésicale, sont ordinairement très simples ; jusqu'ici on n'a cité aucun cas de mort déterminée par elles. Le plus souvent il en résulte à peine de la fièvre. Aucune artère volumineuse ne peut être ouverte. Le péritoine est trop loin pour courir le moindre risque, et le tissu cellulaire de la cloison trop dense pour qu'il puisse survenir une infiltration urineuse. Mais la plaie ne se cicatrice pas toujours au gré de la malade et de l'opérateur. Sa position seule avait déjà fait présumer qu'elle se transformerait fréquemment en fistule, et l'exprience a malheureusement confirmé ce soupçon ; sans compter que quelques unes des malades opérées d'abord pourraient bien en être restées atteintes,

(1) Observ. sur l'iris, etc., p. 60, 1820.

quoique les observateurs n'eu tassent pas niemion. 11 est du moins certain que sur trois cas M.CIcniot en a remarqué une; que trois des malades traiices par ^l. Flaubert en sont affectées; que celles dont M. Kigal fils (1) et M. Philippe ont communiqué l'observation n'ont pas été plus heureuses ; d'où il suit que cet accident se rencontre au moins une fois sur quatre. M. Coste pense qu'on le préviendrait en réunissant la plaie au moyen de la suture , immédiatement après l'extraction du calcul; mais alors la cystotomie vaginale deviendrait une opération extrêmement longue ; encore est-il permis de douter, d'après les essais du même genre dans des <'as de fistules vésico-vaginales ordinaires, que, malgré la tentative heureuse de M. Goley ("2), sous ce dernier point de vue on en obtînt le succès sur lequel M.Coste paraît compter. C. Méthodes urétrales. Depuis long-temps la lithotomie périnéale de la femme se fait presque uniquement en incisant l'urètre; toutefois ce canal est tellement dilatable, que dès long-temps on a songé à en extraire les calculs, sans aucune espèce d'incision. Bartholin parle d'une malade qui en expulsa un du diamètre de plus de deux pouces; Borelli en cite un autre qui était aussi gros que le doigt ; ÎJiddleton rapporte que, dans un accès de toux, une femme en rendit un qui pesait quatre onces. Heister a rassemblé des exemples du même genre, dans lesquels on voit que des calculs gros comme «ne noix, comme un œuf de poule même, ont été chassés par cette voie ; F. CoUot en cite un du volume d'un œuf d'oie, qui avait occasionné une ischurie pendant huit jours avant de sortir; Molyneux (3) dit en avoir vu un autre qui pesait deux onces et demie ; celui dont parle Yelloly pesait plus de trois onces. On trouve dans Planque (4) des exemples de calculs plus volumineux encore expulsés de la même façon. Kerkringius , Morand , Grunewald , et les recueils scientifiques , soit anciens , soit modernes , en contiennent qui ne sont pas moins extraordinaires. Celui qu'a montré

(1) RrA\ méJ., 1831, t. I, p. 489.

(2) L'Expérience, t. III, 1839.

(.3) Transact.phil. chiv., vol. IV, p. 227. (4) Bibl. de méd., t. IX, p. 467, in-4°.

M. Ségalas (1) n'avait pas moins d'un pouce dans son petit diamètre, et M. Simon (2) en a cité un de deux pouces un quart de long sur un pouce de large. Une femme observée par M . Harris (3) rendit un calcul long de deux pouces et demi , large d'un pouce , et du poids de 651 grains. Bien que certains de ces calculs aient pu sortir de la matrice et du vagin, au lieu d'avoir été formés dans la vessie , il est pourtant inconstestable que plusieurs d'entre eux sont réellement venus par l'urètre , et que dans certains cas cette énorme dilatation n'a point été suivie d'incontinence d'urine.

I. La méthode par dilatation , qui est née de ces observations , s'effectue de deux manières principales : dans l'une , on procède rapidement à l'aide d'instruments métalliques ; dans l'autre , ce n'est au contraire qu'avec une extrême lenteur, et par le moyen de substances perméables retenues momentanément dans le canal. Tolet est l'auteur de la première méthode , et Douglas celui de la seconde.

a. Dilatation subite. Le procédé de Tolet consiste à introduire les instruments dilatateurs du grand appareil jusque dans la vessie, à en écarter doucement les branches, jusqu'à ce qu'il soit possible de passer les doigts et les tenettes entre elles pour atteindre le calcul. Depuis, on a remplacé les dilatateurs anciens par le procédé suivant. Une sonde cannelée sert de conducteur à un gorgeret étroit dans sa portion antérieure , s'élargissanî assez rapidement vers le manche. A l'aide du gorgeret, l'indicateur ou le petit doigt de l'une des mains agrandit ensuite l'urètre d'avant en arrière pour frayer une voie aux tenettes ; mais de quelque manière qu'on opère cette dilatation , elle est douloureuse , au point que plusieurs femmes sont dans l'impossibilité de la supporter; elle est d'ailleurs fréquemment suivie d'incontinence d'urine , d'éraillement de l'urètre , etc.

b. Dilatation lente. Douglas crut remédier aux inconvénients de la dilatation brusque proposée par Tolet, en l'opérant à l'aide d'une tente d'épongé ou d'une racine de gentiane desséchée. C'est encore ainsi que se comportent les

(1} Rev. méd.. 1836, t. Il, p. 279.

(2) Ibid., 1826, t. I, p. IZZ. Journal, de Gmfe et fFallher.t. VI, p. 163.

(3) Gaz. méd., 1838, p. 744.

praticiens qui croient pouvoir se dispenser d'inciser l'urètre. Le petit cylindre d'appendice cœcale, introduit vide jusque dans la vessie, rempli d'eau et ramené ensuite de derrière en devant, comme le veut BiomPieid , le dilatateur du même genre, imaginé par M. Arnolt , le petit spéculum de Weis (1), ne valent pas mieux, et l'éponge a même cet avantage de permettre de placer dans son centre une algalie qui offre à l'urine le moyen de s'écoider, si on devait la laisser longtemps en place.

On aurait tort après tout de croire que ce genre de dilatation soit beaucoup moins douloureux que l'autre, et qu'il mette n)ieux à l'abri de l'incontinence d'urine, des divers accidents reprochés au premier. Il est certain que l'incision pure et simple, telle qu'on la pratique aujourd'hui, n'entraîne pas plus de dangers, qu'elle cause moins de souffrances , qu'elle permet de débarrasser plus promptement les malades; en sorte que la dilatation, soit lente, soit brusque, ne convient véritablement qu'aux calculs dont le plus grand diamètre ne dépasse point cinq ou six lignes.

n.Urétrotomie. L'incision urétrale peut, à la rigueur, être pratiquée sur tous les points des deux tiers supérieurs de la circonférence du canal.

a. Fleurant a proposé de le diviser des deux côtés en même temps, avec un double lithotome, introduit fermé et retiré ouvert, pour commencer l'incision au col de la vessie et la terminer au méat urinaire. Louis, qui adopte le même principe , veut qu'on Incise d'avant en arrière. Pour cela, il avait imaginé une gaine aplatie, ouverte latéralement , et dans laquelle il enfonçait, de l'extérieur à l'intérieur, une lame à double tranchant. Leblanc, auquel il avait communiqué son projet , lui répondit qu'un instrument tranchant d'un seul c')té, ou une gaîne ouverte seulement dans le même sens, devait suffire. Mais les procédés fondés sur de tels instruments sont aujourd'hui complètement tombés dans l'oubli , et la taille urétrale n'a plus besoin pour être exécutée que d'un bistouri droit et d'une sonde cannelée , ou du lithotome de F. Côme; à moins qu'on ne voulût renouveler la propo-

(I) Bullelin de Férussac, t. I, p. 82.

sition de Fleurant, et, dans ce cas, le liihotome double de Dupuytren pourrait trouver une nouvelle application.

&. Le procédé le plus ancien, et qui a été le plus long-temps suivi , est celui qui consiste à porter une sonde cannelée jusque dans la vessie pour servir de conducteur à un long bistouri droit, avec lequel on divise obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, toute l'étendue de l'urètre. Mais cette méthode, que M. Klein (1) appelle cystenché'notomie,que F. Côme et Dupuytren ont encore rendue plus simple en se servant du lithotome caché , à la place du bistouri et de la sonde, que Kern (2) pratiquait avec un cathéter d'homme dont il tournait la cannelure à gauche et en bas, était souvent suivie de la blessure du vagin , permettait , en outre , de diviser les vaisseaux superficiels du périnée, ainsi que l'artère honteuse elle-même , si l'incision était portée un peu trop loin. Opérant d'ailleurs avec la sonde cannelée et le bistouri, MM. Scheuring et Schrœger (3) , qui incisent en travers , n'ont rien imaginé là d'utile.

c. Procédé de Collot. Aussi a-t-on généralement abandonné ce mode opératoire depuis qu'on a pris le parti d'inciser l'urètre directement en haut. L'origine de ce dernier procédé, qu'on attribue à A. Dubois, remonte jusqu' au xvr siècleau moins. C'est à Collot que Paré en fait honneur, après avoir donné la figure d'une sonde cannelée : « Autres praticiens, dit- il, opèrent en autre façon, comme j'ay veu plusieurs fois faire à maistre Laurent Collot; c'est que nullement ne mettent les doigts dedans le siège ny dedans le col de la matrice, mais se contentent de mettre les conducteurs dans le conduit de l'urine, puis après, font une petite incision tout aU'dessus, et en ligne droite de l'orifice du col de la vessie, et non à côté, comme on fait aux hommes.» Aujourd'hui, telle que l'a rappelée Dubois , on exécute cette opération , comme la précédente, au moyen de la sonde et du bistouri, ou bien avec le liihotome caché. Dans le premier cas , on introduit une grosse sonde, terminée en cul-de-sac, la rainure tournée en

(1) R7ist's liandb. cler chir., vol. II, p. 177.

(2) Ibid., vol. II, p. 183.

(3) Rtiat's hand. der chir., vol. II, p. J81.

TAILLE CHEZ LA FË.M.MK. G09

haut. Le chirurgien la tient par sa phique de la main gauche, et déprime à son aide le devant du vagin avec une certaine force. De la main droite, il conduit sur elle un bistouri étroit, bien tranchant, avec lequel il incise la paroi supérieure de l'urètre dans toute son étendue, et les tissus environnants jusqu'au ligament sous-pubien.

On obtient ainsi une ouverture de six à huit lignes, qui en acquiert parfois huit à dix au moment des tractions exercées sur la pierre. Cependant, il serait dangereux de vouloir extraire par là un calcul de plus d'un pouce ou quinze lignes de dimension. J'ai vu M. Bougon en enlever un de ce volume chez une jeune femme qui s'est parfaitement rétablie, et M. Thomas de Tours n'a pas été moins heureux dans un cas pareil. Celui dont parle M. Castara (1) était aussi gros qu'un œuf , mais il s'est écrasé sous la simple pression des tenettes. Il importe, quand on retire les tenettes, d'appuyer avec force contre le plan inférieur du canal, et d'en relever assez les manches pour qu'elles agissent dans l'axe du détroit inférieur. Autrement le'calcul et l'instrument arcbouteraient contre la symphyse, et le chirurgien se créerait ainsi de véritables difficultés en même temps qu'il exposerait la femme à des contusions dangereuses. Un bon opérateur fut arrêté long-temps par cet obstacle dans l'un des hôpitaux de Paris, en 182i, et cependant le calcul, dont l'extraction devint extrêmement facile par le changement de direction des tenettes , n'avait que le volume d'un œuf de perdrix I Dans certains cas aussi, le calcul est si facile à extraire que de simples pinces à pansements suffisent. M. Gaspard (2), dépourvu d'aide et d'instruments spéciaux, au fond d'une campagne , réussit de la sorte, après avoir incisé l'urètre au moyen du bistouri conduit sur la sonde cannelée.

R. Appréciation. On voit, d'après ce résumé, qu'aucune taille périnéale ne permet l'extraction des grosses pierres chez la femme. L'incision latérale ou latéralisée elle-même ne pourrait pas être d'un grand secours sous ce rapport. L'incision supérieure ayant son siège dans le sommet de

(1) Lcltre du ]9 mars 1839.

(2'. BhII. méd. de Bordeaux, 1833, p. 171.

l'arcade, ne donne nécessairement lieu qu'à une ouverture 1res bornée. L'incision bilatérale offrirait plus cl'avaniage; ynais l'expérience n'a point encore prouvé qu'elle puisse être mise en pratique avec de vériiables chances de succès , cl le raisonnement porie à craindre que l'urèire ainsi séparé en deux moitiés ne permît des infilirat'ons urineuses redoutables ou ne donnât liou à une inconiinence incurable. Néanmoins, je pense, comme Dupuyiren, qu'il serait bon de revoir ceiie question , de la décider par l'auioriié des faits. Si muinienaiit nous considérotis que dans le sexe féminin, la liihoomie est le plus souvent rendue nécessaire par de volumiiîeux calculs, nous nous tiouvons aussitôt réduits à choisir eiitre la taille vaginale et la taille hypogastrique. Les fistules qui suivent trop fréquemment la première, forment une infirmité si dégoûtante , si fréquemment incurable , qu'on se décidera rarement à la pratiquer sans être bien sûr qu'il n'est pas possible de réussir autrement. Or, la seconde étant , toutes choses égales d'ailleurs, plus facile à cause de la hauteur moins grande des pubis et du relief plus considérable de la vessie au-dessus du détroit, ayant de tous temps paru moins dangereuse que chez l'homme, devra, je crois , être préférée dans tous les cas où la poche urinaire conserve une certaine dilatabilité ; d'autant mieux que les calculs impossibles à extraire par les incisions de l'urètre exigeraient dans la cloison vésico-vaginale une ouverture trop grande pour qu'il n'y eût pas à craindre de produire une fistule. En résumé, la dilatation me paraît convenir aux petits calculs, l'incision supérieure à ceux qui ne dépassent pas le volume d'un petit œuf, et l'incision oblique devoir être tentée si la pierre n'est qu'un peu plus grosse, ou si le vagin n'est pas assez dilaté pour que sa lésion soit presque inévitable ; tandis que la taille vaginale ne conviendrait qu'aux calculs gros comme un œuf de poule ou, tout au plus, de dinde, en supposant qu'on ne voulût à aucun prix recourir à la taille hypogasirique , la seide pourtant qu'on puisse réellement adopter, lorsque la pierre est encore plus volumineuse.

LITHOTRÎTIE. 6ll

ARTICLE IV. — LlTHOTRlTlE.

Malgré les perf-ctionm-menls qu'elle a subis, la taille est enc<u'o assez dnngerou'^i' pour qu'on fasse sans cesse des ef- Forls icndanl à la rendre inuliie. à lui substituer une opérali »n moins cruelle. Beaucoup de personnes pensent que ce but si d''^sirablp a été altoii t pa- la cliirurgie moderne; qu'à l'aide de la liiholritir, on pouira se i penser à l'avenir de pratiquer la lithotomie, du m i is dans 1 immense majorité des cas. Nous verrons plus lard jusqu'à quel point de semblables espérance? peu^cnt être fondées.

La liihoiritif ou broiement de la pierre consiste dans le morcellrment des calculs, et leur extraction par les voies naturelles, à l'aide d'instruments particuliers. Elle comprend, dans son acception la plus !arf;e, Vexlractlon pure et simple, X écrasement, h pu!vérisation, le broiement, h perforalicn, la trituration des pierres dans l'intérieur même de la poche iirinaire ou de lurètre. Les noms de lithoprinie, de lithodyalisie, de lithotripsie, de lilhocénose, qu'on a voulu substituer à celui de lithotritie, n'étant pas plus que lui à l'abri de reproches, ne méritent pas la préférence invoquée par ceux qui les ont proposés.

L'idée d'extraire les calculs, soit entiers, soit après les avoir broyés, sans inciser les organes, est loin d'être nouvelle. On s'en est de tout temps occupé, du moins pour ceux qui s'arrêtent dans l'urètre. Il arrive d'ailleurs quelquefois que la pierre se morcelle d'elle-même au sein de la vessie. Un malade dont parle M. J. Harding (1), et qui mourut âgé de quatre vingt-un ans, sans avoir subi d'opération , offrit cinquante fragments de calculs qui résultaient du morcellement spontané d'une pierre vésicale. Un fait presqu'en tout semblable a été observé , publié par M. Ségalas. J'ai vu quelque chose d'analogue, en 1836, à 1 hôpital de la Charité. Albucasis fait déjà mention d'un instrument qui permettait d'aller chercher les calculs au fond de l'urètre; la pince à gaîne , garnie de trois ou quatre branches, décrite, figurée dans la bibliothèque de Manget, sous le nom d'Asla , parais-

(1) Gaz. mid., 1833, p. 777.

sait à F. de Hilden être propre au même usage. Un tube à trois branches élastiques était employé de la même manière par Sanctorius. Franco avait imaginé dans ce but un quadruple vésical, et Paré une sorte de tarière ou de tire-fond qu'il conduisait sur le calcul à travers une canule. F. de Hilden se servait d'une pince à trois branches qui , après avoir embrassé la pierre, était de nature à l'écraser. Toutefois , s'il a paru facile à presque tous les auteurs de saisir les petits calculs, de les perforer , de les broyer dans l'urètre, il n'est pas aussi bien démontré que leurs instruments aient été réellement portés plus loin pour remplir la même indication. Cependant , un auteur arabe, qui n'est évidemment autre qu'Albucasis , dit dans un livre où on lui donne le nom d'Alsaharavius , ou d'Açaravius (1) , qu'il faut cr introduire doucement jusque dans la vessie un instrument subtil, appelé masc/ia6are6i/ia, pour saisir la pierre, l'écraser si elle est molle, et l'extraire. » Alexandre Benoît dit de son côté qu'on peut écraser le calcul avec des instruments métalliques , sans faire de plaie aux organes; il paraît enfin que Sanctorius (2) , Franco et F. de Hilden sont allés aussi chercher de petits calculs jusque dans la poche urinaire ; mais le peu de données fournies par ces auteurs sont trop vagues pour être d'un grand poids dans la question. J'en dirai autant d'Aretino (3), qui, dans sa chirurgie posthume, parle d'une pince à trois branches propre à retirer les graviers de l'urètre et de la vessie.

Dans le dernier siècle, Hoin raconta l'histoire d'un moine de Cîteaux qui, à l'aide d'une sonde flexible et d'une tige d'acier terminée en biseau , était parvenu à se briser une pierre en frappant dessus à petits coups de maillet comme sur un ciseau de statuaire. Les journaux de Calcuta, puis Marcet (4), ont fait connaître un essai plus concluant, celui du major Martin, qui parvint sur lui-même à réduire une pierre en poudre , au moyen d'une lime qu'il introduisait

(1) Liber iheor., nec non pract., 1519.

(2) Haller, Bihl. dur., t. I, p. 213.

(3) Slrangalamenh uter. post., elc, 183a.

(4) On calculons desorden, etc., p. 20.

LITHOTRITIE. C13

dans la vessie à travers une sonde courbe ; ce qui ne l'a pas empêché, dit-on, de mourir de la pierre en 1800. Comme à M. Civiale , il m'a été impossible de trouver rouvra{i;e du D. Marco, publié à Venise en 1799, et intitulé : Nouvelle tnani re de diviser la pierre dan< la vessie, etc. Si la pince de Haies, dite de Hunter, permit à Desault d'amener au dehors de très petits calculs vésicaux , si M. A. Cooper, qui l'a modifiée, en a extrait de cette manière près de quatre-vingts du réservoir de l'urine, chez un ramoneur , rien de tout cela néanmoins ne constituait une méthode ; briser les calculs en les percutant avec une sonde comme l'indique Thomassin, ou avec un cathéter comme Rodriguez, n'offrait rien non plus de bien concluant, malgré les travaux beaucoup plus précis de M. Gruthuisen, M. Eldgerton qui, voulant auss briser la pierre à l'intérieur de la vessie, s'en tint encore à une sonde courbe, dans laquelle il introduisait une râpe, pour user le calcul par un mouvenaent de va-et-vient. Toutefois , bien qu'inappliqué, inapplicable peut-être, le projet de M. Gruthuisen était allé plus loin qu'aucun autre. Ce chirurgien a figuré de nombreux instruments, a fait des expériences multipliées, et démontré qu'on peut introduire par l'urètre des canules droites, de quatre, cinq et six lignes de diamètre. Quoique son but principal fût de dissoudre les concrétions vésicales au moyen de la pile galvanique, il n'en a pas moins imaginé un appareil pour les rompre ; appareil qui se compose d'une canule droite, d'une anse de laiton qui se déploie à son extrémité vésicale, et d'un perforateur qui peut en sortir et y rentrer à volonté. Néanmoins, les essais de M. Gruthuisen étaient tombés dans l'oubli, comme les autres , lorsque plusieurs de nos compatriotes , conduits par le même besoin, s'attachèrent à créer définitivement la lithotritie.

M. Civiale, qui dès l'année 1818 cherchait un moyen de dissoudre les pierres dans la vessie, avait eu déjà l'idée de quelques instruments pour les saisir et les briser, soutient que ceux qu'il emploie maintenant ont été inventés par lui. M. Leroy prétend , au contraire , que M. Civiale n'avait alors imaginé que des instruments inapplicables, et que la

614 op:érations spéciales.

pince à trois branches élastiques, pince qui n'est qu'une modification de la pince de Sanctorius ou du lire-balle d'Alphonse Feri, lui était inconnue. Je me souviens, en effet, que M. Leroy m'a fait voir cette pince, telle qu'on s'en sert encore, avant de la présenter à l'Académie, en avril 1823 ; que celle qui se trouve dans le premier ouvrage de M. Civiale, publié dans le courant de la même année, en est fort différente, et se rapproche beaucoup plus du quadruple vésical de Franco. Du reste, il est difficile de prendre un parti sur ce point; Percy s'est prononcé, dans son rapport à l'académie des sciences, tout-à-fait en faveur de M. Giviale^ en 1824 ; tandis que, en 1825, 1828 et 1831, le même corps savant a récompensé M. Leroy pour avoir inventé les principaux instruments, entre autres la pince à trois branches. L'exposé des différents procédés actuellement mis en usage, et des diverses piècesdont on s'est servi jusqu'à présent, nous obligera d'ailleurs à revenir sur ces questions, et nous mettra mieux à même de porter sur elles un jugement équitable.

§ 1". Examen des méthodes.

La lithotritie comprend d^ux méthodes assez distinctes quant à l'appareil insirumental qui la concerne ; dans l'une, on se sert d'instiuments dro'ts; dans l'autre, au contraire, on en^ploie des instruments courbes.

A. Méthode rectiligne.

Une des difficultés qui ont 1^ plus long-temps arrêté les praticiens , était de pénétrer dans la vessie avec des tiges droites, tellement que la lithotritie n"a réellement été créée qu'à dater du moment où les praticiens ont reconnu la possibili é du cathétérisme rectiligne.

La sonde droite étant ainsi devenue un instrument capital, on ne doit pas être étonné de l'inifiortance attachée par quelques personnes à son in^enlio^. Mais sur ce point, comme dans presque toutes les que-ti ^ns de haute cliirurgie, on n'est arrivé que par degré à la réalisation du fait, et la découverte réelle se trouve séparée de la démonstration par une distance assez consid Jrable»

LITnOTRITlE. GJ5

S'il n'est pas prouvé qu'Alhiicasi>, Sanctoriiis, ni aucun autre auteur ancien, aient eu l'idée d'instruments droits pour pénétrer dans la vessie; s'il est permis de douler que les tifjes droites trouvées dans les fouilles d'Horculanum, par E. Clarck, ou dans l'officine d'un chirur{]ien de Portici, aient jamais servi au calhétérisme ; s'il est inexact de dire que Rameau ait proposé des sondes tout-à-fait droites, il est du moins incontestable que Lieutaud en a formellement exprimé la pensée, et que sa proposition est loin d'èlre restée dans l'oubli. On la trouve , en effet , reproduite dans les Éléments de chirurgie, publiés par Portai en 1768, puis dans le Dictionnaire de cliiruigie rédigé par Louis. En 1795, un chirurgien de Rome, Santarelli, revenant sur celte question , essaya de prouver que l'urètre n'offre aucune courbure dans sa région prostatique, et qu'en abaissant le pénis , il est facile de faire disparaître celle qui se remarque sous la symphyse. Lassus tenait le même langage dans ses cours à l'Ecoki de médecine, et M. Moniagut a positivement avancé, en 1810, que le caihéiérisme rectiligne est une opération aussi facile qu'avantageuse dans bon nombre de cas. Un autre médecin français , M. Fournier de Lempdes , qui s'occup di de moyens liihontripieurs dès l'année 18J2, employait la sonde droite. Des certificats authentiques, rassemblés par lui, ne laissent guère de doute à ce sujet. Le travail publié en 1813 par M. Gruihuisen est enfin \enu en révéler la plus forte preuve; de sorte qu3. ne lînt-on nul co-^^pte des assertions de p'u-ipurs chinrgiens mili'.aires, RJM. Larrey et Ribes entre autres , qui disent avoir souvent mis en usage la sonde droite au milieu des camps , il serait encore in^possible de raitacher en entier à notre époque l'inveniion du calhétérisme avec des instruments dépourvus de courbure, invenii m qu'est venu réclamer à son tour M. Moulin, en 1829.

Toutefois , Ihabitude , les préventions, l'avaient emporté, d'autant mieux que, comme moyen de pénétrer dans la vessie et de donner issu? aux urines , la sonde droite est incontestablement moins comTiOde que la sonde courbe. 11 fallait que cette sorte de calhétérisme se présentât sous un autre point de vue pour prendre rang dans la pratique. De 1815 à 1823,

le besoin de détruire les calculs sans opération sanglante se faisant sentir plus vivement que jamais, plusieurs chirurgiens cherchèrent en même temps par des voies semblables ou par des moyens différents à y parvenir. Sur ces entrefaites , la possibilité de traverser l'urètre avec des canules sans courbure fut de nouveau proclamée.- Bien que, pour la faire admettre , il s'appuyât principalement sur une erreur anatomique , M. Amussat parvint enfin à éveiller l'attention des chirurgiens sur ce sujet. Pendant qu'il s'efforçait en vain de démontrer combien on s'était abusé sur la direction du canal excréteur de l'urine , MM. Leroy et Civiale s'emparèrent du fait pratique , qui devint aussitôt pour eux d'une grande importance. Jusque là, en effet, il ne paraît pas qu'ils eussent songé à la sonde droite pour aller briser les calculs; et les instruments de M. Leroy , en particulier, étaient encore courbes. Les assertions de Lieutaud , de Santarelli , de M. Montagut , ainsi que le travail de M. Grulhuisen, qui eussent été pour eux d'un si grand secours , leur étaient évidemment échappées. On peut donc dire en toute assurance que c'est de cette époque seulement que date la lithotritie.

Depuis lors, le broiement de la pierre a été pratiqué par des procédés assez divers pour exiger qu'on en fasse une revue succincte. Dans l'un, celui qui aéîé mis le premier à l'épreuve sur le vivant à Paris, on se borne à percer le calcul dans plusieurs sens , à le réduire ensuite en morceaux pour les perforer ou les broyer l'un après l'autre , et les extraire par fragments quand la vessie ne parvient pas à les chasser ellemême avec l'urine. Dans un autre , on ne s'en tient pas à de simples perforations. Le chirurgien cherche au moyen d'instruments particuhers à creuser le calcul du centre à la circonférence, à le transformer en une sorte de coque qu'on brise ensuite , qu'on réduit en parcelles , comme précédemment. Dans un troisième, l'instrument agit sur la pierre de la circonférence au centre, et tend à la pulvériser au moyen d'un véritable broiement concentrique. Une quatrième manière de faire est celle qui s'attache à gruger, à écr.^ser les pierres sans les perforer préalablement , soit du centre à la circonférence , soit d'avant^ en arrière. Un autre procédé a

LITHOTRITIE. 617

pour but d'écraser, de casser la pierre. On a proposé aussi de la faire éclater par le centre.

I. La perforation, adoptée dès le principe par M. Civialc , est la mcihode que ce liihotriteur vantait encore en 1838. Les inslrunieuts qu'elle réclame sont : 1° une large canule de deux à quatre lignes de diamètre, de neuf à douze pouces de long, et qui sert en quelque sorte de chemise aux autres instruments; 2° une pince ou litholabe, destinée à saisir et maintenir le calcul ; 3" un foret , soit cylindrique et à triple ou quadruple pointe, soit à tête et en forme de trépan, 4» des objets accessoires, tels que manivelle, anneaux, chevalets, tour en l'air, étaux, etc. , qui servent à soutenir les pièces principales au dehors et à les faire manœuvrer dans l'intérieur de la vessie.

a. La chemise ou canule externe une fois introduite dans l'urètre y reste et sert à le protéger. Comme elle doit se mouler sur ce canal , on doit en augmenter ou en diminuer les dimensions selon l'âge et les dispositions particulières du sujet. Il faut qu'à une aussi petite épaisseur que possible ses parois joignent une grande résistance , du moins à l'extrémité vésicale. Son extrémité externe est généralement garnie d'une boîte en cuir ou en liège , et taillée à quatre pans dans l'étendue d'un pouce ou deux, afin de pouvoir être saisie par le tour en l'air ou l'étau.

6. Le litholabe est une des pièces qui ont le plus varié. Il est inutile de parler, sous ce rapport, du premier instrument de M. Civiale , analogue au quadruple vésical de Franco , ni de celui que M. Leroy fit connaître en 1822, et qui se composait de quatre ressorts de montre , susceptibles de former, en se déployant , une double anse croisée dans la vessie , attendu que ces instruments n'ont été adoptés par personne , pas même par leurs inventeurs , et que celui de M. Luckens, mécanicien de Philadelphie , formé sur le même principe , ne vaut pas mieux. M. Colombe en propose un qui se compose de deux canules concentriques , terminées chacune par deux branches élastiques, unies à leur extrémité, et qui peuvent se croiser à angle droit autour de la pierre quand on l'a saisie. Evidemment construit d'après la même idée que le

6iè OPÉRATIONS SPÉCIALE^.

litholabîe de M. Leroy ou celui de M. Luckens, cetinstruraent aura le même sort que les précédents.

c. C'est à la pince proprement dite qu'on s'en est généralement tenu jusqu'ici. Simple modification de la canule trifide de Sanctorius ou de F. de Hilden, du lire-balle d'A. Ferri ou d'André de La Croix, cette pince est aussi celle qui aie plus excité de réclamations. Trois branches élastiques , récourbées en crochet et à recouvrement, pour qu'il soit possible de les fermer , de les réduire au volume de la lige principale en les ramenant dans leur gaîne, en terminent l'extrémiié vésicale, tandisquel'autre porte une boîte encuir, mais sans vis de pression,comme celle de la canule première.

d. Le Utholabe, tel que je viens de l'indiquer, n'a pas été du goût de tous les liihotritistes. Plusieurs d'entre eux ont surtout essayé d'en multiplier les branches. Quelques uns lui en ont donné quatre. M. Amusât en a proposé cinq. Meirieu (1) l'avait divisé en douze. M. Tanchou (2) en veut dix. Celui de M. Récamier se compose de deux canules qui en ont cinq chacune , et qui, en tournant l'une sur l'autre, forment bientôt une pince à cinq ou à dix branches. Ces diverses modifications ont été imaginées dans le but commun de retenir plus facilement le calcul une fois qu'on l'a saisi, et de n'en pas laisser tomber les principaux fragments.

e. Le lithomyfeur de Meirieu , perfectionné successivement par MM. Uécamier et Tanchou , se dislingue encore des autres en ce que l'exirémité libre de toutes ses branches est percée d'un oeil pour le passage d'un cordonnet de soie très solide , destiné à les rapprocher , à en prévenir l'écartement à la manière d'un cordon de bourse , et qui passe entre les deux canules dans une rainure particulière pour se rendre au dehors. De plus , celui de M. Récamier peut, par la rotation des deux canules , offrir sur l'un de ses côtés une large ouverture au calcul , et se refermer ensuite auiour de ce corps étranger. Dans l'appareil de Meirieu et de M. Tanchou. la même précaution se retrouve, mais sous U(ie autre forme, c'est-à-dire qu'une des branches de la pince, restée

(i) Bulletin de^Fénissac, t. VII, p. 360; t. XII, p. 240. (2) Ibid., t. XIX, p. 72.

tlTHOTRITlE. 6lé

dans la canule, lalsso une ouvcrlure latérale pour l'enlrce de la [)ierre, et peut àive ensuite ramenée au niveau des autres par des tractions exercées sur le cordonnet de soie.

/". M. Ashmead des États-Unis en a présenté une à l'Académie, qui a quatre divisions, dont trois assez rapprochées l'une de l'autre , tandis que la quatrième en est sensiblement plus écartée. Avec cette disposition, la pince laisse, d'un côté, tout lintervalle nécessaire à la préhension des plus grosses pierres, et représi^nte dans l'autre sens un grillage assez serré , qu'on tourne en bas lors du broiement , pour ne pas laisser échapper les fragments un peu volumineux. II serait mieux, sans aucun doute, de pouvoir tenir le calcul renfermé jusqu'à sa destruction complète; mais les instruments proposés ne procurent cet avantage qu'aux dépens de plusieurs autres. En multipliant les branches , on les affaiblit nécessairement. Comme les calculs sont loin d'avoir toujours une forme régulière , d'être constamment pris centre pour centre par la pince , il serait à craindre qu'une de ces nombreuses tiges ne vînt à supporter seule tout l'effort et , par suite, à se fausser, à se bi iser. Si, comme dans le système de Meirieu, on en réunit les extrémités par un cordonnet de soie, l'aocident est moins à redouter sans doute, et la petitecageoffre beaucoup plus de régularité ; mais le fil de soiene se rompra-i-il point, ne pourra-t-il pas s'embarrasser dans les tiges mêmes de l'instrument? est-on bien sur de pouvoir toujours le faire jouer librement? Déplus, lelilholabe , une fois fermé, comment en dégager la pierre, si la vessie vient à se vider et à se contracter xiolemm^ni? Si la pince à trois branches ne pouvait pas satisfaire, celle de M. Ashmead, qui , tout en conservant assez de force, permet d'obtenir un grillage plus serré que la pince commune , pourrait seule , je crois , lui être .'u:)siiiuée , du moins dans Is procédé par perforation simple. La poche de peau d'anguille associée par M. Deleau à l'un dé ces liihotritcurs ne les rendrait pas meilleurs, quand même on fixerait colle poche à l'exirémiié d'une t^onde droite pour y injecter de lacide clilorhydrique étendu , et dissoudre le calcul, comme le conseille M. Zaviziano (1),

(1) Mém. de l'Acad, méd.-chir. de IVaples, 1831.

g, Lithotriteurs . Une verge d'acier dont l'extrémité vésicale seule peut offrir des nuances importantes, est chargée d'agir sur la pierre. Dans les premiers appareils de M. Leroy, cette tige était cylindrique et terminée par des pointes. Dans les instruments de M. Gruthuisen, il s'en trouve une qui est armée d'une tête en couronne de trépan. M. Civiale a préféré cette dernière forme. Il en résulte que son liihotriteur doit être introduit par l'extrémité interne de la pince, et qu'il ne peut être retiré qu'avec la totalité de l'instrument , tandis que le foret cylindrique pénètre et ressort par l'extrémité externe. D'un autre côté, ces forets à tête effectuent une perforation évidemment plus considérable que les autres. Pour obtenir une ouverture encore plus grande , M. Civiale en a fait fabriquer d'excentriques , c'est-à-dire dont l'axe se trouve en dehors de l'axe de la tige. Les avantages du foret sont d'offrir une grande solidité, d'agir avec force et sûreté, de n'exposer à aucun accident grave. L'inconvénient réel qu'on lui reproche est de ne pouvoir faire qu'une ouverture de trois à quatre lignes , d'exiger qu'on change plusieurs fois la position du calcul, qu'on multiplie les séances, si la pierre est un peu grosse.

h. Forets à développement. Frappés de l'imperfection susindiquée, plusieurs chirurgiens se sont aussitôt attachés à y remédier. L'un des premiers , M. Leroy a fait construire des forets à fraise , des lances à développement. Un foret , fendu à l'extrémité , lui permettait de faire d'abord une perforation , et de l'agrandir ensuite , parce que , en poussant la fraise hors de sa canule, les deux branches s'en écartaient avec force, au moyen de leur élasticité naturelle. Un autre instrument du même genre lui sembla devoir encore mieux atteindre le but. Ses deux branches s'écartent , par la rétraction entre elles, de la tête du foret. Enfin , M. Leroy, poursuivant toujours la même idée, s'est servi avec succès d'une verge cylindrique, renfermant une fraise à double lame qui peut s'en échapper, quand on la pousse, par deux fenêtres placées près de l'extrémité du foret. Les fraises doubles de M. Civiale, qu'une barre transversale ou une tête simple écarte , en se retirant entre elles , squs l'influence

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d'une vis de rappel aj^issant sur une ligo centrale , ne me paraissent pas devoir rester. Pour obtenir une excavation de huit à douze lignes de diamètre , M. lleurtcloup employait un foret à tête cylindrique, lenélré d'un côté, et qui lui servait d'abord de perce -pierre. Lorsqu'il veut ensuite évider , excaver , réduire le calcul en coque, il pousse , par le moyen d'une lige centrale, la base (ïune virgule dentée , contenue dans la tête de son foret , et qui en dépasse aussitôt la circonférence d'une, de deux ou de trois lignes, en s'échappant par la fenêtre latérale.

IL Evidement. Pour des calculs encore plus gros, M. Heurteloup a inventé ce qu'il appelle son évideiir à forceps, c'està-dire un foret cylindrique à fraise articulée, susceptible de s'écarter latéralement, au point de donner lieu à une excavation de plus d'un pouce de diamètre; mais un simple coup d'oeil jeté sur cet instrument ne permet pas de lui accorder une grande confiance, et fait voir qu'il ne doit pas jouir d'une grande force. M. Amussat s'est également occupé de l'évidement. Son foret, fondé sur le principe d'un de ceux de M. Leroy, se compose d'une tête centrale et de deux parties latérales. Quand on a perforé le calcul avec l'instrument fermé, on en retire la tige au moyen d'une vis entre les deux fraises qu'elle écarte de manière à permettre un agrandissement considérable de l'excavation. C'est ce foret que deux couleliers , MM. Greling et Charrière , ont successivement modifié. Les forets cylindriques à virgule qui s'écarte de trois à quatre lignes de l'axe de la verge principale , tels que MM. Tanchou et Pecchioii les ont proposés , me semblent moins commodes. J'en dirai autant des fraises à pointes triangulaires , en ailes de moulin , que M. Pravaz avait imaginées, et de celle de M- Rigal avec son foret à chemise.

Ce dernier chirurgien se propose d'ailleurs un autre but qu'aucun de ceux qui l'ont précédé. Lorsque la perforation est opérée, une vis de rappel retire la fraise entre les deux lames qui en constituent la chemise, les écarte et les fixe solidement au centre du calcul, qui se trouve comme emmanché sarie foret, de manière à pouvoir être broyé contre la face interne des branches du litholabe. M. Rigal veut, d'un

autre côté, qu'en écariant les pinces de son instrument, on puisse briser la pierre en éclats par un effort excentrique. En cela, il a marché sur les traces de M. G'viale, qui propose une ressource semblable après la liihotomis, quand la pierre est trO|) grosse pour êlre exiraiie sans danger ; ou de M. Leroy, qui en dit autant des calculs de l'urètre, comme Fisher (I) et quel|ues auteurs de l'avant-dernier siècle en avaient d'ailleurs eu l'idée.

Il est douteux que la lithotritie par rupture excentrique devienne jamais une méthode générale, soit qu'on l'opère par l'aciion de forets à chemise, de lames divergentes, soit qu'on la produise par la percussion sur l'exlrémiié iib: e de l'instrument liiholriteur. Quanta l'évidement en lui-même, la fraise à double branche élastique de M. Leroy, perfectionnée par MM. Amussat et Charrière, est ce qu'il y a de plus solide et de plus sûr pour le pratiquer, bien que le mandrin à virgule de M. Heurteloup et le foret à développement de M. Pecchioli soient de nature à les remplacer dans quelques cas.

Jll. Broiement concentrique. Au lieu d'ouvrir la pierre par son centre, de la creuser de l'intérieur vers l'extérieur, Meirieu avait conçu l'idée de la réduire en poudre, en agissant da sa surface vers sa portion centrale, avec un foret cylindrique, garni de deuxvirgulesà développement latéral, susceptible de s'écarter à volonté,et de former avec la tige une sorte de feuille de trèfle. MM. Récamier et Tanchou ont poursuivi le même principe, et tous les efforts n'ont eu d'autre but que d'en rendre l'application plus facile, en perfectionnant, soit le liiholabe, soit le lithotriteur. On ne peut nier que ce genre de broiement soit plus rapide que le précédent; qu'à son aide, on puisse , à la rigueur, pulvériser un calcul volumineux en une seule séance ; qu'il mette à l'abri du morcellement de la pierre, et permette de la conserver jusqu'à la fin , sans être obligé de l'abandonner pour la reprendre. Mais les forets et les fraises dont on est obligé de se servir sont nécessairement faibles, peuvent se plier ou se briser. L'écartement des virgules porte à craindre qu'elles ne s'engagent entre les branches de la pince , si on est obligé de les rapprocher un (0 Thèses de Haller, {. H, trad. franc.

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peu trop de la gaîne. On a, do plus, tous les inconvénients que j'ai signalés en parlant du lilholabe à branches multiples soutenues par un cordonnet de soie.

I-es essais de Meii icu, ceux de M. Récamier n'ont été fiiits que sur le cadavre. M. Tanchou (1), comme M. Pamard(2), Cî-t allé plus loin. Son appareil lui a permis de broyer, en une seule séance, un calcul d'un certain volume chez un malade. D'un autre côié, il m'a rendu témoin de leniaiives qu'il voulut faire chez un hommeadulte quejelui avaisadiessé dansce but. !.a pierre ne [)ut pas être snisie, et je crus devoir le tailler. Alors nous reconnûmes que le corps étranger était d'un volume tri!p considérable pour que le broiement par aucune méthode pût réussir. Il ne serait donc pas juste de refuser à l'appareil de M Tanchou la possibilité d'être appliqué avec avantage. Le broiement de la circonférence au centre par le moyen de la face interne des branches du litholabe , contre laquelle on fait tourner le calcul, emmanché par le foret à chemise, comme l'avait imaginé M. Rigal (3), a quelque chose d'ingénieux, de captieux même au premier abord; mais la plus simple réflexion montre tout aussitôt qu'une pareille idée restera sans application.

IV. 'Lécrassment est un des moyens auxquels les anciens avaient surtout songé. Ainsi, c'est l'écrasement, non le broienient, qu'Açaravius conseille , que F. de Hilden et plusieurs autres ont mis en usage. C'est aussi par écrasement que M. Amussat procédait en 1822. Cette manière de rompre les calculs, un moment oubliée, semble sur le point de le disputer au broiement proprement dit. Parmi les personnes qui la proposent, il en est qui ne l'adoptent que comme méthode accessoire, que pour les petits calculs ouïes fragments qui succèdent à la perforation, à l'évidement ; tandis que d'autres ch rchent à la répandre comme méthode générale. Dans la première hypothèse, on l'a presque toujours combinée avec les autres procédés. Lorsque M. Civiale trouve n'avoir saisi qu'un calcul de trois ou quatre lignes, par exemple, il le com-

(1) Lanc. franc , t. V, p. 232.

(2) Tram, méd., t. VII, p. 306.

(3) Bulletin de Férussac, t. IX, p. 67; t. XXI, p. 104,

prime avec force entre les branches de son litholabe et l'écrase ensuite, en poussantla tête duliihotriteur à l'aide de la paume de la main droite. Il se comporte de même à l'égard des fragments un peu volumineux et de toutes les parcelles trop considérables pour être retirés en entier par l'urètre. M. Civiale avait aussi imaginé une pince à deux mors , susceptibles de glisser l'un sur l'autre, d'écraser les petites pierres par un mouvement de va-et-vient , à peu près comme celle de M. Amussat. M. Rigal a modifié cet instrument en le faisant agir au moyen d'une vis de rappel, en évitant le mouvement de va-et-vient. M. Colombat a cru le rendre plus facile à manier en y ajoutant des volants pour le faire mouvoir, et en fixant une petite chaîne à l'extrémité de ses mors pour les ramener au-dehors sans danger s'ils venaient à se briser. La pince qui, sous ce rapport, a le plus fixé l'attention, est celle que M. Heurteloup a figurée sous ie titre de hrisecoque. Ses mors frottent l'un sur l'autre > et un encliquetage permet de les faire rentrer dans la canule externe avec une telle force qu'ils font voler en éclats les calculs les plus durs, les plus résistants.

Une pince construite à peu près sur les m.êmes principes, et qui, au lieu de deux mors, en présente trois, fut imaginée, en 1829, par M. Rigaud (1). Cette sorte de grugeoire peut saisir des calculs d'un pouce de diamètre de la même manière que le litholabe ordinaire. Un mécanisme à encliquetage met à même d'en faire mouvoir les trois branches , d'exercer sur les trois points correspondants de la pierre des frottements qui la réduisent en poudre fine , permettent de la moudre , de la détruire complètement avant de la lâcher. C'est un brise-coque:, ou un brise-pierre, qui n'offre pas autant de force que celui de M. Heurteloup, mais qui a l'avantage d'user le calcul par frottement, au heu de le rompre en éclats.

Un coutelier habile, M. Sirhenry, a fabriqué une autre pince également propre à écraser les calculs. Ses trois branches, dépourvues de crochets, offrent à leur face interne une crête dentée qui doit s'appliquer sur le corps étranger. On l'intro-

(1) Thèse n'> ^16. Paris, 1831.