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duit dans la vessie comme un litholabe ordinaire. Une fois le calcul saisi, on en fait rentrer les branches dans la canule externe au moyen d'une vis de rappel, et celte vis agit avec une telle puissance, que des pierres siliceuses, des cailloux, ne peuvent pas lui résister. Un essai qu'on en fit à l'Hôtel -Dieu fut suivi de la brisure d'une de ses branches, et c'est en effeti la crainte qu'il inspire au premier abord; mais M. Sirhenry répond à cela que l'instrument dont on s'est servi n'était pas destiné à d'aussi gros calculs, et qu'il avait prévenu de l'accident en question. Il est vrai du moins que celui qu'il m'a montré et auquel les calculs les plus durs ne résistent pas, jouit d'une telle force qu'il paraît véritablement impossible de le briser. Un reproche que quelques personnes lut ont encore adressé est d'exposer la vessie à être blessée par les éclats de la pierre que l'instrument tend à chasser au loin. Ce danger est évidemment'chimérique. Une pierre ainsi broyée entre les deux mains ne m'a fait ressentir aucune douleur, et puisqu'on agit dans la vessie pleine de liquide» il n'y a réellement rien à redouter de ce côté.

V. De ces quatre manières de broyer les calculs, il n'y en a aucune qui mérite d'être adoptée à l'exclusion des autres, ni qui doive être absolument proscrite. La perforation d'une pierre de cinq à six lignes se combine avantageusement avec l'écrasement. Si la fraise a fait une ouverture de quatre lignes, par exemple, on peut, après l'avoir retirée près de la gaîne, ramener avec force le litholable en arrière, et s'en servir dès lors comme d'un brise-coque. A la place de ce procédé, on: peut, si les moyens explorateurs ont donné la certitude que le calcul est peu volumineux, mettre en usage le grugeoir de M. Heurteloup, ou l'une des pinces, soit à encliquetage, soit à volant, soit à vis de rappel, qui ont été indiquées précédemment. Quand la pierre dépasse dix lignes, ou un pouce, la perforation, puis l'évidement, et enfin l'écrasement, conviennent successivement. Avec la pince de M. Rigaud, oa parviendrait, sans trop de difficultés, à broyer des calculs de huit à douze lignes de diamètre ; ce qu'on obtiendrait encore, je crois , plus facilement , au moyen de l'instrument de M. Sirhenry. Une remarque qui ne doit point échapper au lY. 40

praticien, c'est que, avec les nouvelles pinces à écrasement dont il sera question plus loin, l'opération se trouve aujourd'hui singulièrement simplifiée, puisqu'il n'est plus nécessaire alors d'avoir recours aux forets, aux fraises, aux moyens de support, etc.; en sorte qu'elles sont devenues un moyen de populariser la lithotriiie.

VT. Appareil accessoire. Quel que soit le système lithotriteur qu'on ait choisi, les moyens de le mettre en jeu méritent à leur tour de fixer l'attenlion du chirurgien. Le mécanisme des brise-pierres, des brise-coques, des saxifrages, des grugeoirs , ayant partout été puisé dans le système des vis de rappel , des doubles leviers , de l'encliquetage ou de l'engrenage, fait partie de l'instrument principal, et n'a pas besoin d'être décrit à part. Il n'en est pas de même du broiement proprement dit, soit par perforation,"^^ soit par évidement , soit par pulvérisation concentrique. Deux ordres de ressorts sont alors indispensables , l"* pour maintenir solidement le liiholabe, 2° pour faire agir le lithotriteur.

a. Sur le premier point, on a généralement adopté \e chevalet, sorte de tour en l'air, proposé par M. Leroy, d'après Ducamp, et modifié par MM. Civiale, Rigal, etc. Quelques personnes cependant ont voulu lui substituer un étau en ébène, à une ou deux poignées; d'autres se sont beaucoup occupés de fixer à la fois et les instruments et le malade. De là , ces lits , garnis ou non de supports , imaginés par MM. Leroy, Heurteloup, Tanchou , Rigal , lits évidemment inutiles. L'idée seule de supports métalliques, destinés à rester immobiles sur le pied de la table à opération, comme celui de M. Charrière , ou de lits mécaniques , comme celui de M. Heurteloup , est effrayante. Qu'on se figure, en effet, une pince , un liihouiteur quelconque, manœuvrant dans la vessie d'un homme vivant pendant qu'une barre de fer inflexible, implantée sur la table , les fixe au-dehors , et l'on verra si le moindre mouvement désordonné ou imprévu du malade n'est pas de nature à faire frémir sur ses conséquences. Quelque ingénieusement construites qu'elles soient , on doit renoncer à ces forces mortes , et c'est dans la main d'aides instruits ou du

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chirurgien lui-même qu'il faut en chercher les succédanés. En pressant avec sa poitrine, par rinicrn,-ièdc d'une sorte do conscience, contre le liiliouileur, de manière à pouvoir tenir le litholabe de la V^iain gauche en même temps que, de la main droite, il fait tourner le foret avec une main de bois, comme un Ailebrequin, M. Amussat n'a pas ces dangers à craindre ; mais il agit avec moins de force qu'en se servant du tour, et se fatigue bien davantage, en sorte que, tout bien considéré, c'est encore le chevalet qui convient le mieux.

b. Dixnsl'action du foret, il y a deux puissances à diriger, celle qui presse sur son extrémité externe pour le tenir appliqué contre la pierre , et celle qui l'oblige à tourner sur son axe. Ceux qui ont cru trouver la première dans le pouce , le devant de la poitrine ou le genou , se sont évidemment abusés , à moins qu'ils ne découvrent enSn un système mieux combiné que celui des roues , des vilebrequins , des manivelles , essayés jusquici. Le ressort en boudin , renfermé dans la poupée mobile du tour, laisse assurément beaucoup à désirer. Cependant , je ne vois rien qui puisse avantageusement le remplacer, tant que l'archet continuera d'être préféré comme moyen rotateur. Les anneaux, les volants, les manivelles , qui , de prime abord, paraîtraient devoir suffire à la puissance rotatrice, n'ont pas une action assez étendue , ne favorisent pas assez les forces mises en jeu , ni les mouvements , pcmr qu'on en lire un grand parti. Les roues à engrenage, placées en dessous, comme l'avait imaginé M. Leroy , ou sur le côté , comme dans l'appareil de M. Pravaz , soit qu'elles portent sur un pignon parallèle à l'axe du liiholabe , soit qu'elles s'engrènent sur un pignon denté , conique et circulaire , impriment au foret un mouvement aussi rapide qu'on peut le désirer ; mais il reste encore à trouver le moyen d'en comprimer en même temps avec assez de force l'extrémité. Quant au mécanisme de l'archet , il est le m.ême en lithotritie que dans les arts mécaniques auxquels on a cru devoir l'emprunter. Jusqu'à ce que les roues puissent lui être substituées , la prudence exige qu'on en continue l'usage , et les services qu'il a déjà rendus permettent , après tout, de l'employer avec plus de confiance qu'aucun autre moyen

tendant au même but. Tout cela est d'ailleurs inutile dans le système des pinces, des anses nouvelles.

VII. Manuel opératoire général. Avant de procéder à la lithotritie, il est quelques précautions particulières à prendre. En supposant que l'urètre ait été malade, on doit d'abord le ramener à ses dimensions naturelles, lui redonner sa dilatabilité première. Quand même ce canal serait assez large pour livrer passage aux instruments, il peut être utile de le soumettre pendant quelques jours à l'action des bougies ou des sondes flexibles , afin d'en émousser la sensibilité, de l'accoutumer à la présence des corps étrangers. Il est bon aussi , par la même raison, de faire quelques injections dans la vessie pour en diminuer l'irritabilité , et qu'elle se laisse plus facilement distendre lors de l'opération. Quoique ces préparatifs ne soient pas indispensables , on ne doit cependant les négliger absolument que chez un petit nombre de sujets.

a. Position du malade. Dans la pratique civile, on peut coucher le malade à la renverse sur le bord de son lit, le bassin soutenu par un coussin un peu dur, les pieds appuyés sur des tabourets, la tête modérément fléchie sur la poitrine. Chez soi , ou dans un établissement public, on le place sur un lit étroit , de hauteur commode , de manière que ses jambes en dépassent le pied et soient soutenues comme précédemment. Dans cette position , il n'a besoin d'être ni lié ni garrotté ; la paroi postérieure de la vessie devenant inférieure, permet au calcul de s'éloigner davantage de l'urètre, de se présenter pour ainsi dire de lui-même au liiholabe. Elle est d'ailleurs facile à modifier selon les besoins, soit par l'élévation plus grande du bassin, si la pierre tend à rester dans le bas-fond, soit en diminuant l'épaisseur du coussin quand on redoute le contraire; ressource que n'offre pas au même degré l'emploi des lits ou tables lithotriliques.

b. Injections. Un premier temps de l'opération consiste à remplir la vessie d'eau tiède ou de décoction émolliente. Sans cette injection, le jeu du litholabe, du lithotriteur, ne serait pas libre; la pierre ne pourrait pas toujours être

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saisie; l'organe serait souvent pincé. On la fait à l'aide d'une sonde ordinaire et d'une seringue à hydroccle, plus sûrement , avec moins d'embnrras qu'au moyen de vessies, de bouteilles de caoutchouc, que par la canule ou chemise du liiholabe. La sonde d'argent, une fois introduite, sert en même temps à reconnaître de nouveau la présence du calcul. Un aide s'en empare aussitôt pour que le chirurgien y adapte le siphon de la seringue et pousse le liquide. Quand il en est entré de huit à douze onces, ou mieux encore, dès que le malade se plaint d'une envie d'uriner un peu vive, on retire l'algalie, que l'appareil lithotriteur doit surle-champ remplacer, afin que l'injection n'ait pas le temps d'être rendue.

c. Introduction des pinces. Le foret, glissé dans la canule de la pince, garni de son cuivrot pour recevoir l'archet. Je litholabe introduit à son tour dans la gaine commune muni d'une boîte à son extrémité externe, de façon que ses branches, exactement fermées sur les rainures de la tète du lithotriteur, représentent une olive qu'on régularise avec du suif, sont alors portés, réunis en une seule pièce , comme une sonde dans l'urètre. Pour cela , l'opérateur, placé à droite du malade , saisit le pénis de la main gauche comme pour le cathétérisme ordinaire , le relève un peu ; lui présente perpendiculairement, de la main droite, l'instrument bien huilé ou graissé j franchit lentement, par de légers mouvements de rotation, le méat urinaire; arrive promptement au bulbe ; s'arrête un moment ; abaisse doucement mais fortement la main pour passer sous la symphyse à travers les portions membraneuse et prostatique de l'urètre, et franchit ainsi le col de la vessie.

d. Trouver la pierre. Avant d'ouvrir le litholabe , on cherche le calcul , en promenant l'olive du tube métallique encore fermé, par de petits mouvements de bascule, !« d'avant en arrière sur la partie moyenne du bas- fond et de la paroi postérieure de l'organe ; 2» d'arrière en avant comme pour compléter le cercle, en revenant, soit par le côté droit, soit par le côté gauche ; 3» d'avant en arrière une seconde fois, en retournant par le côté opposé, pour revenir par le milieu

OÙ la pierre peut être retombée, puis transversalement, de manière à ne pas laisser un point du plancher vésical qui n'ait réellement été touché. Si, malgré cette recherche minutieuse , on ne rencontrait rien, il vaudrait mieux remettre l'opération, que de s'obstiner à la continuer. On ne doit y renoncer toutefois qu'après avoir suffisamment varié la position du sujet, et s'être bien assuré qu'aucune excavation, aucune dépression naturelle n'a été oubliée.

6. Ouvrir la pince. Lorsque le siège de la pierre est approximativement déterminé , l'opérateur prend de la main droite l'extrémité du liiholabe qu'il lient immobile, se sert de la main gauche pour ramener à lui la canule externe, comme s'il voulait la retirer de l'urètre, et permet ainsi à la pince de s'ouvrir, en l'abandonnant à l'élasticité naturelle de ses branches. De cette manière la vessie court beaucoup moins de risque, que s'il faisait glisser le litholabe en avant sans déranger sa gaîne, dans le but de ménager l'urètre, dont l'entrée reste, au surplus, parfaitement remplie par la gorge du triploïde, qui se déploie dans la poche urinaire.

f. Retrouver le calcuL le pincer, est souvent plus difficile qu'on ne pense , d'autant plus qu'il ne suffit pas de le sentir pour savoir exactement où il est. Sa recherche exige donc le plus grand soin. L'embarras est de savoir si on le touche, lo par la convexité de l'un ou des deux crochets inférieurs de l'instrument , 2^ par la partie moyenne, interne ou externe, de l'une des branches, et dans ce cas, si c'est la droite ou la gauche, 3» par la face inférieure de ces mêmes branches près de la prostate, etc. A cet égard, les règles suivantes ne seront point à négliger. Si, en faisant basculer la pince, on s'aperçoit qu'elle tombe sur le corps étranger en produisant la sensation d'un double choc, le calcul est au-dessous de ses deux branches et derrière la prostate. Si l'une des branches descend plus bas que l'autre, en tournant sur son axe, et qu'il n'y ait qu'un choc simple, c'est du côté le plus relevé qu'on le trouvera. S'il est en avant, et que les deux crochets poussés alternativement, non simultanément, le sentent également, on peut dire qu'il correspond à leur intervalle. Si l'un d'eux seulement le re-

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connaît, il doit ^ire de côté. On voit si c'est i\ droite ou à gauche, en niaiiitf nant un crochet immobile pendant qu'on fait doucement avancer laulre. Admettons, au heu de cela, qu'il soit en dehors de la branche gauche elle-même, si, l'autre étant prise pour point d'appui, on la soulève et l'abaisse, par des mouvements de rotation en arc de cercle, elle ne manquera pas de le distinguer bientôt, tandis que les mêmes mouvements répétés du côté opposé ne laisseront rien apercevoir. Un mouvement transversal peu étendu, à droite, puis à gauche, apprendra de la même manière si la pierre est dans l'intérieur du litholabe, plus près de l'une de ses branches que de l'autre, ou dans le centre. Enfin, ces divers mouvements, combinés avec un peU d'habitude, ne permettront pas d'hésiter long- temps sur sa véritable situation, si le chirurgien a pris la précaution d'en placer inférieurement deux crochets sur le même niveau.

Une fois que les choses en sont là, il ne peut pas être bien difficile de renfermer le calcul dans l'aire de l'instrument , ni, par conséquent, de le saisir. Pour ne point déranger les rapports des objets, on reprend l'extrémité libre de la pince, qu'on soulève un peu de la main droite , afin que ses branches ne cessent pas dappuyer contre le bas-fond de la vessie, après quoi , on repousse sur elle la chemise ou canule externe, en la saisissant de la main gauche par sa boîte à cuir. Il est bon, au reste, avant d'en venir là , de faire exécuter au foret des mouvements de va-et-vient dans le tube et entre les divisions du litholabe, jusqu'à ce que la fraise ait positivement touché la pierre. Par un effort en sens contraire sur la gaîne et sur la pierre , on fixe enfin celle-ci , qu'il ne s'agit plus que d'attaquer avec le lithotriteur.

g. Appliquer le tour et l'archet. C'est le moment de placer les supports et les puissances motrices. Une vis de pression empêche d'abord les deux instruments fermés de se rouvrir. Une mortaise que présente la tête du tour, vient embrasser, en la prenant par-dessous, l'extrémité quadrilatère, garnie d'arêtes latérales, de la gaîne au-devant de sa boîte, et une vis de pression les fixe sur-le-champ dans cette position. La petite cuvette du ressort en spirale, supportée par

ia poupée du tour, est ensuite appliquée sur la queue du foret. On pousse cette poupée en avant, avec une force proportionnée à l'action qu'on a l'intention d'exercer sur la pierre et sur le foret. On l'arrête à son tour par un pas de vis. Si la pression du ressort paraît trop forte, une quatrième vis permet delà suspendre ou de la reprendre à volonté. L'appareil est alors monté. Un aide , tourné du côté du bassin , placé entre les jambes ou à droite du malade, s'en charge, le saisit par le manche, de la main droite, et par sa portion coudée, de ia main gauche. L'opérateur prend la corde détachée du crochet de l'archet , la passe autour du cuivrot préalablement fixé sur le foret , et en reporte la boucle sur l'extrémité de l'arc élastique dont il l'avait momentanément séparée ; bien entendu que cette corde doit , tout en restant assez grêle , jouir d'une grande force , et jouer avec le moins de frottement possible.

h. Broiement. Cela fait, le chirurgien toujours situé à droite, tient solidement de la main gauche l'instrument entre îe pénis et la tête du chevalet, pendant que|de la main droite, il fait agir l'archet, en ayant soin d'en incliner l'effort en avant, et de réunir la pression contre la pierre à la rotation, si le ressort ne paraît pas devoir suffire. Le cuivrot a d'ailleurs été fixé de manière à venir heurter contre la boîte à tirage du litholabe , avant que la tête du foret n'en atteigne l'extrémité vésicale, et ne puisse dépasser le cercle de la pince.

Cette première perforation terminée , on retire en arrière la poupée du tour, pour ramener à soi le foret. Si la pierre est petite et friable , on tente de l'écraser, en agissant avec force sur les deux boîtes à liège en sens opposé, avant de la lâcher. Dans le cas contraire, on ouvre modérément la pince, puis, par de petits coups sur son extrémité libre, on s'efforce d'ébranler le calcul, d'en changer la position; changement dont on s'assure, et qu'on favorise , qu'on effectue même, à l'aide du foret dirigé de la main droite. Si rien ne réussit à l'opérer, on abandonne tout-à-fait la pierre, pour la reprendre de la même manière que si elle s'était échappée malgré l'opérateur. Dans la crainte qu'elle se présente exactement parj les mêmes diamètres, ce^ qui est rare, on pousse

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la tête du foret contre elle , afin de la déranger encore s'il retombe dans le môme trou, et de ne le mettre une seconde fois en mouvement, au moyen de l'archet, qu'autant qu'il rencontre une portion solide du corps à détruire.

L'emploi des forets à développement, des fraises à virgule, à limes , à ailes simples ou doubles, est soumis aux mêmes règles, soit qu'on y ail recours de prime abord , soit seulement après la première perforation. Dans le premier cas, il faut les écarter de telle sorte qu'ils tournent librement derrière le calcul, sans toucher la face interne des branches du litholabe, et que la tête centrale puisse servir d'axe aux ailes latérales, pendant qu'ils agissent sur la pierre. Dans le second , on ne les ouvre que par degrés , et dans l'intérieur même de la perforation première. C'est alors que le nom d'echoppeur, à'évideur, peut véritablement leur être appliqué, attendu qu'ils tendent à transformer la pierre en coque, à la creuser d'une cavité conoide, dont le sommet reste en arrière. Les pierres sphériques , un peu grosses, prises centre pour centre, s'en accommodent le mieux ; celles qui sont allongées, qu'on ne saisit que par une de leurs saillies ou latéralement, qui laissent du vide d'un côté, entre les branches de la pince, en rendent l'action difficile, quelquefois dangereuse, à cause de la résistance inégale qu'ils rencontrent en tournant. L'appareil de M. Tanchou, quoique plus ingénieux, n'est pas tout-à-fait à l'abri de cet inconvénient , et je crois qu'en pareil cas, il est prudent de s'en tenir au simple taraudage combiné avec l'écrasement.

Lorsque la pierre est définitivement broyée, ou que le malade est trop fatigué, c'est-à-dire après cinq, huit, dix, ou tout au plus douze minutes, il convient de terminer la séance. On ôte l'archet. On lâche toutes les vis de pression, pour enlever le chevalet et retirer le foret, à mesure qu'on ferme la pince. Lorsqu'un fragment s'arrête entre ses mors, s'il n'est pas trop gros, on l'entraîne avec le reste de l'instrument; mais, pour peu qu'il y ait à redouter son action sur l'urètre, il vaut mieux le lâcher ou le faire tomber dans la vessie, en le repoussant au moyen du lithotriteur. Les restes de l'injection et les urines, quele malade estgénéralementpressé défendre aussitôt après,

entraînent presque toujours des morceaux de calculs, une plus ou moins grande quantité de poussière, résultat du broiement, qui sont pour le sujet une preuve que l'opération a eu tout le succès possible. Un bain est prescrit pour le soir ou immédiatement. Dans les cas ordinaires, les soins indispensables se réduisent à ceux que réclame un état de convalescence quelconque, ou les valétudinaires en général. On recommenceau bout de deux, trois, quatre ou cinq jours, selon que l'économie a plus ou moins été troublée par la première tentative, toujours avec les mêmes précautions, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus vestige de calcul dans la poche urinaire. Une ou deux explorations, à quelques jours d'intervalle, avec une simple sonde, sont encore nécessaires pour donner une conviction entière sur ce point, et ne doivent être omises sous aucun prétexte.

B. Méthode curviligne.

Chose singulière, le broiement de la pierre n'a pu être effectué que du moment où la possibilité de porter dans la vessie des instruments droits a été démontrée. Pour rendre cette possibilité incontestable, on est allé jusqu'à soutenir de graves erreurs anatomiques; et maintenant qu'il n'y a plus de doute pour personne sous ce double rapport, on s'aperçoit que des instruments courbes permettent, tout aussi bien que les instruments droits, d'atteindre le but qu'on s'était si long-temps proposé !

I. Le mandrin à lime , employé par le major Martin , fut porté à travers une sonde courbe. L'instrument de M. Eldgerton avait également la courbure naturelle des sondes, de même que la première pince liihoprionne de M. Leroy. Le point le plus difficile dans l'ancien système était de faire tourner sur son axe l'instrument lithotriteur. Or, M. Pravaz est parvenu , en 1828 , à rendre les mouvements du foret ou - de la fraise aussi faciles dans une sonde courbe que dans une sonde droite. Pour cela , il a transformé le quart profond de son perforateur en tige articulée, en petite chaîne, non moins solide , du reste , que les verges purement cylindriques et d'une seule pièce. Toutefois, son in-

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strument, courbé en arc très allongé, n'avait pas encore tous les avantages qu'on aurait voulu en obtenir , et l'auteur a fini par lui donner une courbure analogue à celle des sondes ordinaires, c'est-à-dire une courbure qui n'en occupe que le quart vésical, 3J. Pravaz n"a point réussi avec cet instrument, quoiqu'ill'ait appliqué une fois, dans l'un des hôpitaux de Paris, sur le vi\ant. Mais l'insuccès dans ce cas peut être attribué au manque d'habitude, à l'indocilité du malade qui était un enfant, et, surtout, à la disposition particulière du calcul. Il est difficile d'admettre, en effet, que son appareil, qui ne diffère des autres que parla direction de ses pièces principales, ne soit pas apte à produire les mêmes effets. Je dirai même qu'il doit être plus facile à introduire, et fatiguer beaucoup moins l'urètre.

M. Leroy m'en a fait voir un en tout pareil, quant à la disposition de la chaîne et du foret, dont la courbure est semblable à celle des algalies ordinaires, qu'il devait encore modifier, et qui offre toutefois ceci de remarquable que la troisième branche du litholabe est fixe, fait partie de la canule conductrice. L'instrument de M. Pravaz et celui de M. Leroy permettent l'emploi de la perforation, de l'évidement et du broiement concentrique, comme les instruments droits; mais leur forme s'applique bien mieux encore à l'écrasement.

IL Aussi , MM. Weiss et Rigal ont-ils accordé une légère courbure à leur pince à encliquetage ou à frottement, et l'espèce à'anse de M. Jacobson est-elle également courbe. Ce dernier instrument se compose d'une canule extérieure, comme les autres, puis d'une tige cylindrique en acier qui la remplit exactement , et la prolonge de trois pouces du côté de la vessie , tige formée de deux moitiés articulées par leur sommet , placées l'une en dessus, l'autre en dessous, de telle sorte que l'inférieure étant poussée en avant, s'écarte de la supérieure qui est fixe, et forme , au moyen de deux ou trois brisures en charnière , une anse capable d'embrasser un calcul de douze à quinze ou dix-huit lignes. Une vis de rappel existe à son extrémité libre , et permet de la ramener dians sa position primitive. Telle que l'a proposée le chirurgien danois , elle n'avait que deux brisures dans sa branche

inférieure. Dupuytren a pensé qu'il vaudrait mieux lui en donner trois , afin que l'anse fût plus régulière et plus arrondie. On l'introduit fermée dans la vessie. En poussant ensuite sur son extrémité externe, sa moitié inférieure s'écarte peu à peu. Il se fait un vide entre elle et l'autre moitié, vide qu'on agrandit à volonté , et dont on connaît l'étendue par des chiffres placés en dehors de l'écrou. Le calcul s'engage dans ce vide ou cette anse. Quand il est exactement saisi , on agit sur la vis de rappel , comme pour l'isoler et fermer l'instrument par le rapprochement de ses deux branches. Rien n'est plus simple qu'un pareil mécanisme. Rien ne doit être plus facile non plus que l'opération ellemême , qui se trouve par là débarrassée de la nécessité des supports, des moyens de contention , etc. Il n'y a pas même à craindre ici la fracture de l'instrument , car ses articulations permettraient d'en retirer les fragments sans danger. Tout ce qu'on peut dire, c'est que n'ayant que deux branches, il peut ne pas saisir les calculs aussi facilement que les autres, et que, se bornant à les écraser, il oblige à en reprendre séparément tous les morceaux. J'ajouterai que les détritus de pierre qui restent parfois collés sur la face interne de ses mors sont de nature aussi à en rendre le rapprochement difficile. Dupuytren qui l'a mis à l'épreuve sur l'homme s'en est bien trouvé , et quatre ou cinq séances lui ont suffi pour détruire complètement un calcul fort volumineux ; je m'en suis servi avec le même bonheur sur plusieurs malades ; en sorte que, soit tel qu'il est d'après les perfectionnements qu'y ont apportés MM. Leroy , Ségalas , Thomas , Pasquier, Charrière , soit après avoir subi quelques modifications dont il me paraît encore susceptible , cet instrument rendra le broiement excentrique par perforation ou par évidement beaucoup moins précieux , outre qu'il a déjà fait disparaître la nécessité des instruments droits.

III. Adoptant le lithotriteur courbe , M. Ségalas a cru devoir aussi le modifier, à l'occasion d'un malade qui ne pouvait pas supporter les sondes droites. Les perfectionnements de ce chirurgien portent principalement sur la tige du perforateur qui , dans son système , au lieu d'être à

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chaine articulée, se trouve formée de fils métalliques réunis en faisceau, ci sur les moyens de ramener au-dehors , sans danger, les fragments du iiiholabc, s'il venait à se briser dans la vessie ; mais je ne vois là qu'un changement de faible importance et d'inutiles complications.

IV. Procédés nouveaux- Revenant aux idées du moine de Cîleaux, M. Heurtdoup a proposé un instrument courbe, qui s'ouvre à la manière d'un podomètre de cordonnier, et qui, après avoir solidement embrassé ou fixé la pierre entre ses deux mors, permet de la briser, de la réduire en parcelles, à l'aide de coups portés sur l'extrémité de sa branche mobile ou supérieure, au moyen d'un marteau. Ce système a opéré une véritable révolution en lithotrilie , à tel point que maintenant on n'en recommande presque plus d'autres. Au lieu du percuteur primitif de M. Heurteloup , la pratique peut disposer aujourd'hui de la pince à percussion et à pression de M. Touzet, du même instrument modifié par MM. Leroy et Charrière , du percuteur dynamométrique de M. Beniqué , du brise-pierre à vis de M. Sirlienry , du brise-pierre à pression et percussion de M. Amussat, d'un instrument analogue de M. Clol-Bey , du brise-pierre à percussion de M. Costello, de celui de M.Lestrange, du brise-pierre à vis excentrique de M. Charrière, à vis centrale, à volant, de M. Ségalas, à anneaux de M. Civiale, à entonnoir de M. Leroy, des brise-pierres à traverses de M. Amussat, à poignées de M. Bancal, de M. Bevenuti, et mieux que tout cela, du brisepierre à pignon , tel que l'a perfectionné M. Charrière.

D'une manœuvre aussi facile que le podomètre des cordonniers , ces instruments , qui semblent tous avoir trouvé leur point de départ dans celui de Stodart , ou celui de M.Hodgson, ou celui de M.Retoré(l), dans la pince de Weiss, dans le cathéter imaginé par moi en 1827, ou dans le cathéter double de Cléland (2) , rendent le broiement beaucoup plus innocent , plus simple, plus prompt, que par l'ancienne méthode. Leur extrémité libre étant armée de traverses, de poi-

(1) Leroy, Journal l'Ksculape, t. I, p. i.~Hisf. de la lithotrilie. Paris, i839, in-8, fig.

(2) Bibl. de Planque, t. X, p. .398, in-40.

gnéés, de plaques, de boutons, de vis, de volants, d'écrous, de têtes ou de pignons, permet d'agir sur le calcul, soit par percussion, soit par pression, avec aussi peu ou autant de force qu'on le désire.Offrant une large fenêtre à l'autre bout, sur la branche inférieure ou fixe, fenêtre que la branche supérieure ou mobile peut déborder en arrière dans la pince de M. Saas, ils ne peuvent plus s'engouer de fragments ou de graviers. Représentant un total de sondes assez grêles, quoique très solideSjils fatiguent moins les organes que les autres litholabes.

a. Manuel opératoire. Le malade doit être situé , préparé comme i! a été dit plus haut. On introduit la pince fermée d'après les règles ordinaires du caihétérisme. L'ayant portée jusqu'au fond de la vessie, s'en étant servi pour reconnaître de nouveau la pierre , le chirurgien l'ouvre en tirant sur la branche mobile de la main droite, pendant que de la main gauche il tient fixe l'autre branche près du pénis. Il lui fait dès lors exécuter un mouvement de quart de cercle qui en porte rapidement la convexité sur le milieu ou le côté du bas-fond de la vessie. En poussant les branches de la pince l'une vers l'autre , on voit bientôt si la pierre est saisie. Dans le cas contraire, on renouvelle le même mouvement , ou bien on incline les mors, le bec de l'instrument, à droite, à gauche, en bas ou en arrière, de manière à la pincer solidement. Une fois qu'elle est bien prise, on s'occupe de la briser. Le reste de la manœuvre diffère alors selon qu'on adopte la percussion , l'écrasement, eu la simple pression.

b. Percussion. S'il s'agit d'écraser le calcul par percussion, on fixe l'instrument à l'aide de l'un des supports indiqués, ou bien avec la main gauche; de l'autre main armée d'un petit marteau ad hoc , on frappe sur le bouton , la tête ou la plaque duliiholabe, à coups rapides, d'une force en rapport avec la résistance du calcul , sans être jamais assez grande cependant pour fausser la pince. Sous ce point de vue, la machine dynamométrique imaginée par M. Beniqué, et tous les autres moyens proposés jusqu'ici pour mettre le degré de percussion en rapport avec la force de l'instrument, me paraissent encore moins commodes et moins sûrs que le marteau à main.

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c. Si \dipression à la main paraît devoir suffire, lo chirurgien, toujours placé à droite , lo dos du côté do la tête du malade ou en dehors, et tenant le liihohibe comme dans le cas précédent, glisse la main droite sous l'instrument, afin d'en embrasser la racine de bas en haut et d'arrièie en avant, entre le médius et l'annulaire , pendant que la paume de cette main vient en presser le bouloa ou la plaque en plein par l'action du poignet.

d. En supposant que l'instrument fût armé de poignées ou. de traverses, comme dans celui de M. Bancal par exemple il faudrait qu'un aide en fixât solidement la racine du côté de l'urètre ; l'opérateur, situé en face ou de côté , embrasse alors les doubles traverses de la branche fixe et do la branche mobile de chaque côté pour les presser de toute la force de ses deux mains , et les faire glisser l'une sur l'autre en écrasant le calcul.

e. Vour V écrasement à l'aide devis, la main droite fait tourner l'écrou , le vclant à tête ou le volant à virole , par un mécanisme trop simple pour avoir besoin d'être décrit. L'instrument est d'ailleurs fixé, maintenu,!comme précédemment.

f. L'emploi du pignon n'est pas moins facile. La pierre étant saisie , le chirurgien , tenant le litholabe de la main gauche en avant de l'urètre , en place , en fait agir la clef portée par le côté gauche s'il est à droite , par le côté droit s'il est en face, dans le pignon de l'instrument jusqu'au rapprochement, à la fermeture de ses deux branches.

g. Le même instrument , parmi ceux que fabrique M. Charrière, permettant à volonté la percussion au marteau, au levier dynamométrique, la pression à la main, à l'écrou, au volant, ou au pignon, donne au chirurgien la faculté de remplacer l'une de ces manœuvres par l'autre, de les employer successivement ou alternativement, sans rien changer au reste de l'opération, sans être obligé de lâcher la pierre, de retirer la pince.

h. Une fois le calcul rompu ou échappé , ses fragments sont repris et brisés de la même façon ; on peut en écraser ainsi quatre, six, dix, et jusqu'à douze ou quinze, dans une seule séance, si tout se passe bien , si le malade en

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souffre peu , si le tout ne dure pas plus de dix à quinze minutes. Si le calcul paraît très dur, s'il résiste, il serait imprudent d'insister. On le lâche pour le reprendre autrement; on le frappe de nouveau , à coups secs et brusques. Ici, la percussion a un avantage réel sur la pression. Dans un cas de dureté trop rebelle du calcul, comme je l'ai vu chez M. Desaugiers, où près de deux mille coups de marteau ne produisirent rien d'appréciable à M. Leroy, la lithotritie devrait cependant le céder encore à la taille.

*'. Avant de retirer l'instrument , on le ferme complètement en prenant garde de pincer la vessie ou le fond de l'urètre entre ses branches. Si des graviers des fragments restaient attachés entre les mors du liiholabe, on les en isolerait, non avec le râteau de M. Leroy, la lame-râpe de M. Charrière , qui ne s'associent guère qu'au brise-pierre de M. Jacobson , mais bien par des mouvements de tiroir répétés , de légères secousses par percussion , ou par le frottement du bec mobile qu'on pousse une ou plusieurs fois au travers de la fenêtre de la branche fixe , de manière à en dépasser d'une ligne ou deux le plan postérieur. Il est d'autant plus important de ne point négliger ces précautions, qu'embarrassée de corps anguleux , la pince peut irriter, écorcher l'urètre en sortant ; que , rendue ainsi trop volumineuse:, elle peut en outre être complètement arrêtée, soit à la portion membraneuse, soit dans la fosse naviculaire du canal.

y. Tous les autres soins que peut réclamer l'opération sont d'ailleurs les mêmes , quant à son manuel et à ses suites dans ce système, que dans le système des instruments droits,

§ II. Difficultés de la lithotritie.

Malgré les boîtes à cuir, et la justesse avec laquelle les trois pièces principales de l'appareil s'engaînent, il arrive parfois que l'injection s'échappe entre elles, ou bien entre la canule externe et les parois de l'urètre. Une tubulure, placée sur le dos de la chemise , et qu'une rainure creusée sur la face externe du litholabe fait communiquer avec la vessie , est ajoutée à quelques uns des appareils nouveaux, dans le but de remédier à cet inconvénient. On peut effectivement y