I.ITHOTRITIE

porter le siphon de la seringue, et s'en servir comnni d'une algalie pour renouveler l'injcelion} mais l'irrilabililé de la vessie ramène bientôt les choses au même point : heureusement que l'organe se vide rarement en entier.

A. Avant la puberté, la lithoiriiie est moins facile que chez l'adulte, 1° à cause du peu de développement des organes sexuels, de l'étroitesse de l'urètre, de l'indocilité des malades, de l'exquise sensibilité des parties. Les instruments ne doivent pas avoir plus de deux lignes à deux lignes et demie de diamètre, ce qui en diminue sensiblement la force, tandis que dans un âge plus avancé on peut leur donner jusqu'à quatre lignes , quoique ceux de trois lignes à trois lignes et demie suffisent généralement. Elle convient encore moins à la première enfance, par les mêmes raisons, et, de plus, parce que la vessie, trop relevée dans le bassin , augmente d'autant la courbure du tiers postérieur de l'urètre, puis parce que, à cette période de la vie, la taille offre de nombreuses chances de succès. Il n'en résulte pas cependant que le broiement de la pierre soit impossible chez les enfants. MM. Leroy, Ségalas et d'autres ont montré le parti qu'on peut en tirer alors. J'ai seulement dit, et je maintiens après l'avoir constaté souvent, que, d'une manière générale, il entraîne alors plus d'inconvénients que la taille.

B. La prostate rend, chez certains sujets, l'application de la lithotritie assez difficile , par le refoulement de l'urètre derrière la symphyse. C'est ici que les instruments courbes seraient en quelque sorte de nécessité. Frappé de ce besoin, et voulant en diminuer l'importance , M. Leroy, qui a plusieurs fois reconnu le danger ou l'impossibilité de l'usage des instruments droits , propose un moyen fort simple en apparence , qu'il appelle redresseur de l'urètre, et qui se compose d'une sonde de gomme élastique , qu'on introduit courbe pour la redresser en place, à l'aide d'un mandrin droit, quune vis pousse lentement dans son intérieur, d'avant en arrière. Cet instrument, analogue à celui que M. Rigal a imaginé dans la même intention, et que, comme le remarque iL Pravaz, le cylindre lithotriteur conduit avec la main par des mouvements de spirale à travers une grosse

sonde flexible ouverte à ses deux extrémités, pourrait, à la rigueur, remplacer, expose à des inconvénients graves, à contondre le veru-montaniim , à déchirer l'urètre à cause de la vis ou de l'écrou, dont on ne peut calculer la force, et parce que la tête de son mandrin ne marche qu'en arc-boutant sur chaque point de la paroi inférieure du canal. Celui de M. Tanchou étant formé , dans son tiers vésical , d'une série de petites pièces articulées, qui permettent de l'introduire courbe et de le redresser en place sans exercer le moindre frottement, serait évidemment préférable, si le redressement de l'urètre était une précaution vraiment utile en pareil cas.

Le développement extrême de la prostate entraîne un autre inconvénient : il transforme parfois, comme je l'ai dit plus haut, le bas-fond, le trigone vésical en une profonde excavation, où la pierre n'est pas toujours facile à saisir, à moins qu'à l'instar de M. Bégin(l)on n'aime mieux placer le malade sur les genoux et les coudes. Les doigts d'un aide ou du chirurgien portés dans le rectum , pour la relever et la présenter aux serres du Utholabe, vaudraient tout autant, je pense, que le petit sac imaginé par M. Tanchou, que les tampons quels qu'ils soient qu'on pourrait glisser au-dessus de l'anus.

G. Chez les femmes où M. Buret (1] a réussi avec un simple brise-pierre, la liihotritie est plus facile que chez l'homme, et presque sans danger. Leur canal étant large, extensible, court, dépourvu de courbure, de prostate, d'orifices séminaux, se prête admirablement bien au passage des instruments nécessaires , et n'exige pas une pulvérisation aussi complète du calcul. Seulement, elles ont plus da peine à supporter, à retenir les injections, d'ailleurs moins nécessaires dans une vessie naturellement large , souple et pour ainsi dire à portée de la vue; tellement que M. Ségalas est parvenu à débarrasser, en fort peu de séances , une petite fille âgée de trois ans , d'un gros calcul , quoique aucun liquide ne put être maintenu dans la poche urinaire. Il n'en faut pas moins avouer, d'après ce qui s'est passé chez les malades opérées parMM. Bancal, Civiale, Leroy, Breschet,elc.,

(1) Elém. de chir., !<= éd. Paris, 1838, p. 667.

(2) Bibl. méd., 1828, t. II, p. 16.

LITUOTRITIE. 643

que ne produisant fjucre la mort qu'une fois sur vingt ou vingt-cinq, la litiiotomic paraît encore moins grave jusqu'ici chez la femme que le broiement.

D. Les instruments courbes , soit de M. Pravaz(l}, soit de M. Pamard (2), soit de M. Leroy, étant destinés au même système de broiement que l'appareil dont je viens d'indiquer l'application , n'exigent pas d'autres détails dans le manuel opératoire- Leur principal avantage est de moins fatiguer l'urètre, de causer moins de douleur par conséquent, et de pcnéuer plus librement dans la vessie. Comme, d'un autre côté, ils sont moins commodes que les autres, pour explorer l'organe, trouver, saisir la pierre, il est inutile, si l'on suit le système des perforations, d'en essayer l'usage chez la femme. Toute chose égale d'ailleurs, les instruments droits méritent la préférence pour la liihotritie par perforation , par évidement ou par broiement concentrique; tandis que les instruments courbes conviennent mieux à l'écrasement.

E. L'instrument de M. Jacohson est un des plus faciles à manier ; aucun n'expose moins à blesser la vessie. Réduit à une seule anse articulée, n'ayant ni crochets, ni pointes libres, il lui serait presque impossible de pincer, de perforer les parois de cet organe ; de sorte qu'on pourrait , à la rigueur, le mettre en pratique sans injection préalable. Sa courbure en rend l'introduction aussi facile que celle d'une sonde ordinaire. Le moyen de l'ouvrir est très simple. L'écrou étant ramené au bout de la vis, on appuie la paume de la main droite sur cette extrémité. On pousse. La branche brisée de la tenaille s'ouvre aussitôt dans la vessie , comme pour former un cercle de raquette un peu irrégulier à cause de la concavité dorsale que conserve l'autre branche. On procède à la recherche du calcul, d'après les règles établies plus haut. Quand il est définitivement entré dans le cercle métallique, on tire sur la vis, d'abord avec la main, comme pour fermer un liiholabe , puis avec l'écrou qui se transforme en vis de rappel, et qui, faisant agir les deux moitiés du brise-pierre à la manière de deux larges limes marchant en sens con-

(1) Bultelin de Fémssac, l. XVII, p. :264. — Ga». mid., 1833, p. 143.

(2) lbid.,\. XIX, p. 71,

traire sur le calcul, reporte toute son action sur ce dernier, et ne peut pas manquer d'en amener l'écrasement. Les divers éclats qui en résultent sont soumis aux mêmes recherches et aux mêmes manœuvres. Le chirurgien n'a besoin d'aucun aide. Le malade éprouve peu de fatigue. Rien n'empêche de rapprocher les séances. Enfin, la position n'exige pas d'autres soins que ceux du cathétérisme en général. Il est seulement fâcheux que ces avantages soient compensés par la difficulté plus grande de trouver, de saisir les petites pierres, de s'assurer qu'elles sont ou ne sont pas entrées dansl'ansede latenailie, par l'impossibilité d'en extraire aucun fragment, et par le pincement de la portion prostatique de l'urètre que produit quelquefois le glissement de ses branches.

F. Pince à deux branches. Les pinces modernes, soit à percussion, soit à volant, soit à vis, soit à écrasement simple, sont d'un emploi plus commode encore que l'instrument de M. Jacobson. Leur bec pouvant être tourné à droite, à gauche, en arrière, elles permettent de saisir le calcul dans tous les recoins de la vessie. Se laissant ouvrir et fermer sans effort, et avec toute la rapidité désirable, elles n'ont besoin d'aucun support et rendent l'opération sensiblement plus prompte. Leur inconvénient principal est de laisser facilement échapper la pierre, de réduire le calcul en fragments anguleux, qui gênent, irritent la vessie.

G. M. Heurteloup emploie, pour retirer ces fragments, une grosse sonde, droite ou courbe, dont l'espèce de dé qui en forme l'extrémité vésicale peut être dévissé à volonté, et porte le nom de magasin. Latéralement et à près d'un pouce en-deçà de son sommet, elle offre deux larges fenêtres,fplacées en face l'une de l'autre. L'autre extrémité est garnie d'une boîte à bouchon, d'un robinet pour faire des injections, et d'un anneau pour servir d'appui aux doigts. Les liquides qu'on pousse à son aide dans la vessie entraînent, en rentrant par les fenêtres, tous les fragments susceptibles de la traverser. Ceux qui ont de plus grandes dimensions s'arrêtent dans ses ouvertures. L'auteur se sert alors d'un stylet brisé, flexible à la manière du lithotriteur de M. Pravaz, pour en rompre ou en écraser la partie saillante et la

i.rniOTRiTiE. 645

refouler au fond du ma(;asiii do la sonde, pendant que l'autre portion retombe dans la vessie. Lorsque, par cette manœuvre, renouvelée un plus ou moins {^rand nonil)re de fois, le magasin se trouve rempli, on relire l'instrument pour le dévisser, le vider et le réintroduire, afin de recommencer si on le juge convenable. M. Leroy prétend atteindre mieux encore le but avec un instrument du même genre, mais dont la verge centrale peut agir à la fois par pression et par rotation. Sans rejeter, d'une manière absolue, le secours de semblables appareils , on est pourtant forcé d'avouer que leurs avantages probables ne sont pas assez évidents pour que les praticiens s'empressent d'y recourir et de les substituer ou seulement de les adjoindre aux autres instruments déjà connus.

§ III. Examen comparatif de la taille et de la lithotritie.

Le broiement de la pierre était à peine connu , que ses partisans le donnèrent comme une opération tout-à-fait innocente, dépourvue de danger. Quelques uns ont en outre pensé qu'il était de nature à faire disparaître un jour la taille de la pratique chirurgicale. Oa a trompé le public sous ce double point de vue. La lithotritie, telle qu'on la pratique maintenant, est encore souvent, somme totale, une opération plus douloureuse , plus longue que la cystotomie; j'ai vu des malades, un entre autres opéré par M. Souberbielle, après avoir été traités par M. Giviale, affirmer qu'une seule tentative de broiement les avait plus fait souffrir que toutes les manœuvres de la taille. Un quart , si ce n'est un tiers même des individus lithotritiés éprouvent des accidents , et il n'est pas vrai qu'elle ne fasse mourir personne. Des quatre-vingt-deux calculeux dont parle M. Giviale, trente-un étaient morts au bout de l'année, et dix-neuf autres ne sont guéris qu'après avoir éprouvé quelques accidents. Sur quarante , M. Leroy n'a pu en guérir radicalement que vingt-cinq. De dix, M. Bancal n'en a pu opérer que deux , etc. ; en sorte que , parmi les sujets choisis , il en succombe un sur dix ou douze au moins , et qu'étant dtnnée une masse de calculeux , les uns

soumis à la litholritie, le reste taillés ou abandonnés aux ressources de l'organisme , il en périt au moins le sixième ou le huitième.

La taille , envisagée seule sous cet aspect , n'en sera pas moins toujours plus effrayante encore , et les enthousiastes du broiement n'avaient nul besoin de rembrunir le tableau qui la concerne pour en dégoûter le public, pour en éloigner les malades. Toutefois , si des relevés authentiques prouvent que de huit cent douze taillés , il en est mort deux cent cinquante- cinq depuis le 31 décembre 1719 jusqu'au l^»" janvier 1728, à l'Hôiel-Dieu et à la Charité de Paris, d'autres démontrent que sur deux cent treize , Cheseldea n'en perdit que vingt-quatre. Si M. Sanson dit en avoir vu mojrir six sur vingt, Dupuytren en a opéré vingt six, presque à la même époque, avant d'en perdre un seul , et M. Dudley a obtenu le même succès, en Transylvanie, sur soixante et douze. Sans admettre les étonnants succès attribués à Raw par quelques personnes , sans croire que ce chirurgien ait pu réussir quinze cents fois de suite, au lieu de dire tout simplement que , sur la totalité de ses opérés , il en avait guéri quinze cents , il paraît du moins constant que Martineau n'en a perdu que deux sur quatre-vingtquatre, M. Pansa de Naples cinq sur soixante-six, Pouteau deux sur quatre-vingts, Lecat trois sur soixante-trois, M. Pajola de Venise une proportion à peu près semblable, M. Viricel de Lyon trois sur quatre-vingt-trois , M. Ouvrard de Dijon trois sur soixante , Saucerotte un sur soixante, et que Deschamps a réussi, dans un temps, dix-neuf fois de suite.

Ces relevés ne sont que partiels, à la vérité. Les mêmes praticiens n'ont pas toujours été aussi heureux; mais pourquoi n'en serait-il pas de même de la liihotritie? Senac pouvait avoir raison en disant que la majeure partie des taillés succombaient dans les hôpitaux de Paris, puisque, sur vingtneuf, il en mourut seize , en 1725, à la Charité. Un autre n'aurait pas eu tort cependant de soutenir qu'il n'en succombait qu'un sur huit ou neuf , car on en guérit vingt-deux sur vingt-cinq en 1727, et vingt-trois sur vingt-six en 1720, dans le même établissement; ce qui n'a point empêché Morand de

LITHOTRITIE. 6i7

trouver dans cet hôpital soixante et onze morls sur deux cent huit opéiés en huit ans, et dix-huit seulement sur cinq cent quatre-vingt-quatorze à l'Hùiel-Dieu , dans le même espace de temps. Quoique M. Souberbiclle en ait perdu dixhuit sur cinquante-deux , en 182i et 1825 , ses proportions moyennes n'en sont pas moins d'un sur six ou huit. Si M. Richerand a jugé que les revers et les succès se balançaient par partie égale dans le commencement de ce siècle, M. Roux et Dupuyiren les ont établis dans les proportions d'un sur cinq à six. Voici ce que montrent les relevés statistiques les mieux tenus, qui aient été publiés depuis ISIO : à Norwich,sur cinq cent 5ix,soixante et dix morts; à Leids, vingthuit morts sur cent quatre-vingt-dix-sept opérés ; à Bristol, un sur quatre et un quart ; à Lunéville, un sur quatorze ; dans le tableau de Dupuyiren , qui comprend Paris et ses environs, depuis 1820 , soixante et un sur trois cent cinquante six, ou un sur six.

Ainsi, la taille cause la mort une fois sur six ou sept, et pas davantage. La liihotrilie est moins meurtrière, j'en ai la conviction; mais il faudrait savoir jusqu'à quel point, et l'expérience n'a pas encore permis de prononcer à cet égard. Pour décider la question, il est même une condition que les hommes consciencieux ne doivent pas perdre de vue,c'estquelessujets susceptibles de lithoiriiie sont justement ceux chez lesquels la taille réussirait le mieux , tandis que presque tous les malades auxquels le broiement ne convient pas, ont aussi moins de chances d'être guéris par la liihotomie. La solution du problème ne sera, par conséquent, définitive que si on prend le parti de choisir plusieurs centaines de calcuieux pour la lithoiriiie, dans le but de les diviser ensuite en deux parts égales, dont une serait soumise à la taille, et l'autre au broiement.

Quand même la lilhotritie aurait encore moins de dangers, elle ne pourrait pas être appliquée à tous les cas. Les calculs qui ont un corps métallique , une épingle , une aiguille , une balle, etc., pour centre, une lige de bois , de corne , d'ivoire , pour noyau , la repoussent généralement. Un chirurgien d'Italie échoua complètement en voulant broyer un cal-

cul dont un fragment de moelle de bois formait le noyau (1), et M. Leroy (2) ne réussit qu'après de nombreux essais dans un cas où la pierre s'était établie sur une tige ligneuse. J'ajouterai toutefois que cinq séances ont suffi à M. Cazenave (3) pour broyer et entraîner un calcul enté sur un épi de blé. Il en est de même des calculs enkystés , adhérents , rendus immobiles d'une manière ou d'une autre, de ceux qui sont extrêmement durs , qui dépassent les dimensions d'un œuf de poule , sur lesquels la vessie se tient habituellement appliquée , des individus qui ont l'urètre déformé , soit de naissance (épispadias, hypospadias), soit par suite de maladie, au point de rendre trop difficile l'emploi des instruments convenables.

M. Franc (4), qui propose, quand l'urètre est malade ou rétréci, de pratiquer la lithotritie par l'hypogastre, qui, comme M. Dudon, veut que pour cela on se serve d'un trois-quarts armé d'une grosse canule , afin de porter par là des instruments spéciaux aussi volumineux que possible, évoque ainsi une opération plus dangereuse que la taille. La multiplicité des calculs, un gonflement considérable de la prostate, un état maladif ancien , le racornissement de la vessie , en feraient le plus souvent une opération au moins aussi dangereuse que la lithotomie. Ses avantages dans les autres cas me paraissent incontestables, excepté chez les enfants, surtout si le malade est doué d'une certaine patience, de docilité, d'une irritabilié assez obtuse pour en supporter sans crainte les diverses manœuvres , s'il redoute assez l'action des instruments tranchants pour se résigner sans peine à n'être débarrassé qu'au bout d'un temps plus ou moins long, à souffrir l'introduction de l'appareil lithotriteur autant de fois qu'il le faudra pour anéantir sa pierre. Bien que la récidive soit beaucoup plus probable qu'après la cystotomie , à cause des parcelles de calcul qui doivent souvent échapper aux recherches les plus attentives , il n'y a pas à hésiter ce-

(1) Pétréquin, Gaz. niéd., 1837, n» 42.

(2) Revue méd., 1836, t. I, p. 50.

(3) Gaz. méd., (838, p. 186.

(4) Extract, des calcids, p. 6"

LITHOTRITIE 6'*9

pendant, lorsque deux, trois , quatre, cinq ou six séances semblent devoir suffire. La taille alors est incomparablement plus effrayante. Par celte dernière, la pierre est plus vite, plus complètement enlevée , il est vrai , les souffrances sont , en quelque sorte, instantanées ; mais le malade n'en est pas moins obligé de garder le lit ou la chambre pendant vingt ou trente jours , tandis que, hors des séances, la lilhotri^ie le dérange à peine de ses habitudes.

A. Statistique de la taille et de la lithotritie.

I. Lithotritie. Aujourd'hui, huit ans après la publication des lignes précédentes, il est encore à peu près impossible de juger autrement la valeur de la lithotriiie. Les résultats en ont été exposés avec tant de partialité, que la science est à refaire presque tout entière sous ce rapport.

a. Quand on analyse avec soin les faits de la pratique de M. Civiale par exemple, qui croit,lui, n'avoir perdu que six malades sur plus de deux cents, on trouve en définitive :

1° Pour une 1" série 83 calculeux, dont 41 guéris, 39 morts dans

l'année, et 3 qui gardent leur pierre.

2o2eSér. 24 malad. 13 guér. 11 morts,

3° — 53 — 30 — 15 — 8 gardent leur pierre.

ou bien sur un ensemble de

6" 429 malades. 268 guéris; 161 non guéris.

Comme M. Civiale s'est plaint de cette appréciation, j'ai repris ses observations une à une, et j'ai obtenu le résultat suivant, pour son premier tableau.

Ire observ. On ne dit pas le volume de la pierre. Guéris. — Pierre friable, petite. id.

— Volume d'une noix. id.

— — d'une noix, friable. Opér. difficile. id.

— — amande. Opérât, difficile. Orchite. id.

— — petit œuf. Mort.

— — noix. Fièvre accid. Guéris.

— — friable. Difficile. Récidive.

— — amande. 3Iort.

observation.

Deux calculs.

Guéri*.

Volume d'une petite noix.

Guéris.

peiile, friable. Femme.

id.

tz.

seize calculs. 3 mois de traitement

id.

petit œuf.

id.

noix. Récid. Mort 1 an après.

aplatie.

Guéris.

plusieurs — guéris. Difficile.

amande.

id.

friable. Récidive. Mort l an après.

œuf.

Guéris.

plusieurs petites.

gross. friable. iMort 1 mois après.

plusieurs petits calculs.

Guéris.

plus. dem. Mort 2 m. ap. Rét.

d'ur

noix, friable.

Guéris.

gross. dem. Opér. difficile.

id.

— friable. —

id.

-Il'

noix. —

id.

plus. Traitement de phislenrs

mois

. id.

petit, friable.

petite.

id.

noix. Difficile.

id.

petit, friable. Mort 3 mois après.

petite. — —

JIL

noix. 2 mois de traitement.

plus. noix. 2 mois de traitement.

id.

moyenne. Traitem. long.

id.

12 lignes.

id.

friable.

id.

moyenne. Récidive.

volumineuse.

Gnèfis.

petit.

id.

petit.

id.

D'autres faits que M. Civiale ne compte pas n'en ont pas moins une certaine valeur; je les tire de son livre. . Gervais.

Page xxxiv.

— xlj.

— xiji-

— sijjj.

Essais? On le taille. Mort.

— pierre de 6 onces.

Balicle, préparatifs, on le taille. Mort.

C'e de Bournon, broyé.

id.

Amiral Leroy.

id.

Bonleu, exploré.

id.

Demeaussé.

id.

Bellefond, exploré.

id.

Fallu.

Mort.

LITHOTRITIE.