EXAMEN 1>ES INSTRUMENTS

erreur sur le point que traverse la sonde, je dirai un mot ici d'une autre disposition encore trop peu connue. On croit, et il est {jénéralemcnt vrai, que la vessie, distendue par l'urine , s'étale en arrière et en bas , au point de remplir bientôt le bassin, de proôminer fortement dans le rectum. Alors il n'en résulte aucune difficulté pour le catbétérisme. Mais j'ai souvent observé une disposition inverse, c'est-àdire que le doigt qui, entrant dans l'intestin, tombe dans une sorte de caverne vide, n'y trouve point de tumeur, de bosselures, que la vessie est remontée tout entière dans l'hypogastre. Il doit se passer là la même chose que pour l'utérus pendant la grossesse. Prenant par réplétion la forme d'une bouteille à goulot renversé , la vessie, gênée par le détroit supérieur du bassin, s'élève par degré, en se distendant au-dessus de l'excavation. Pour atteindre le foyer de l'urine il est indispensable dans ce cas d'employer une sonde à bec fortement courbé, à courbure profonde , régulière et en arc de cercle; de tirer, avec le doigt fixé dans l'anus, le sphincter à soi, pendant qu'on pousse le cathéter de l'autre main avec toutes les précautions convenables.

La sensation d'une résistance vaincue au-delà des pubis, l'état de liberté où se trouve tout-à-coup l'extrémité profonde de l'algalie, la possibilité de lui imprimer toute sorte de mouvements sans causer de douleurs marquées, le chemin , la direction qu'elle a dû parcourir, la sortie de l'urine enfin, prouvent qu'on est entré dans la vessie ; mais il est des circonstances oîi plusieurs de ces signes peuvent manquer, et d'autres qui sont de nature à les simuler plus ou moins complètement.

§ VI, Après avoir essayé de diverses manières , si l'instrument ne pénètre pas, il est bon d'en prendre un autre dont la courbure soit différente, soit en plus, soit en moins, selon l'indication qu'on a cru reconnaître, d'en chercher un de plus fort calibre , qui, en déplissant, ouvrant le canal d'une manière plus uniforme, passe souvent oii les plus petits s'étaient arrêtés. D'autres fois on réussit mieux avec une sonde sensiblement moins grosse ; puis on en vient à tenter les tubes de gomme élastique. On change, on varie la posi-

tion du malade, et quand il n'est plus possible d'attribuer à l'instrument ni à l'opérateur, les difficultés qui se présentent, on passe à l'examen de celles qui peuvent naître du canal lui-même.

Les tortuosités congénitales ou acquises, les déviations par suite de maladies , les congestions , l'engorgement humoral de la membrane muqueuse ou des tissus qui l'entourent, l'état variqueux du plexus prostatique, un extrême développement du veru-montanum ou de la luette vésicale, une tumeur fibreuse ou autre sur le bord postérieur ou dans les lobes de la prostate ou le trigone, en dernier lieu les contractions spasmodiques du périnée ou de l'urètre, sont les obstacles principaux qu'on rencontre de ce côté. On évite, on surmonte les uns par des mouvements bien entendus. Les autres ont besoin d'être combattus par des moyens divers. Une forte saignée du bras, des sangsues entre les bourses et l'anus, des bains entiers, long-temps prolongés si le sujet est fort et souffrant, des potions opiacées, des pommades de belladone, de jusquiame, appliquées sur le trajet de l'urètre et dans l'anus, lorsque l'irritabilité est très grande et que les mouvements spasmodiques sont incontestables , forment la série de secours à employer en pareil cas. Un chirurgien adroit et instruit ne manquera presque jamais de réussir, en usant habilement, à propos et successivement, de chacun d'eux.

Si le spasme de l'urètre proprement dit existe réellement, et qu'on puisse attendre quelques heures sans danger, il faut le combattre comme je viens de le dire en ayant soin de distraire fortement le malade comme le recommande M. Macilwain (1) ; mais dans les cas urgents, on doit tout faire pour le franchir, et Je doute qu'avec une main exercée, il puisse constituer un obstacle véritablement insurmontable. Ce serait une défaite par trop commode aussi pour les personnes inhabiles, que d'admettre, comme elles le font, des contractions spasmodiques par cela seul qu'il leur est impossible d'arriver jusque dans la vessie. Comme un resserrement de

(1) Observ. de chv'., elc, p. 31.

EXAMEX DES INSTIU'MENTS. CR")

ce genre est néccssairemont do peu do dunV, n'oblitère pas complètement l'urètre, avec un peu de patience et de petits ou même de «ros instruments, il doit être au pouvoir de l'art d'en triompher.

§ Vil. Sondes flexibles. On traverse l'urètre avec des sondes flexibles comme avec les précédentes. Il est vrai de dire, cependant, qu'elles pénètrent, règle générale, avec moins de facilité que les sondes d'argent. S'il s'agit de leur faire parcourir un canal tortueux, on ne les garnit d'aucun mandrin, afin qu'elles s'infléchissent sur toutes les déviations i\ franchir. Autrement, on les remplit d'une tige métallique aussi forte, aussi régulière que possible. Cette tige, courbée comme les sondes ordinaires, en devient le conducteur, doit les remplir jusqu'au bout, et les dépasser en longueur par son autre extrémité, ordinairement terminée en anneau. 11 importe de veiller soigneusement à ce qu'elle ne puisse pas s'échapper par les yeux de la sonde, car elle exposerait à blesser l'urètre. Quoiqu'il soit aisé d'en augmenter la courbure, avec le doigt glissé dans le rectum lorsqu'elle passe sous les pubis, il est encore plus prudent de lui donner la direction convenable avant de commencer l'opération. Pour la retirer, il suffit de la ramener vers l'abdomen avec la main droite, pendant que la main gauche arrête la sonde par en bas, et la pousse du côté de la vessie. Si cette manœuvre est quelquefois "plus douloureuse que l'opération même, c'est qu'elle a été mal exécutée. Cela n'a point lieu quand on fait parcourir au stylet, en le retirant, le même arc de cercle qu'en entrant.

Quelques personnes , à l'instar de Hey, se sont bien trouvées , une fois au pubis , de ne plus agir avec le mandrin, de le tenir fixe d'une main, pendant que de l'autre on pousse uniquement sur la sonde, dont le bec mousse et lîexible parcourt mieux seul le reste de l'urètre que s'il était conduit par le stylet. Fécondant une idée de Physick, d'autres en emploient dont le sommet se prolonge sous forme d'une longue pointe conique, souple et pleine; qui chemine au-devant du mandrin. Dans le but de moins fatiguer la vessie, Hey imagina de leur donner une courbure fixe, que di-

vers chirurgiens français ont adoptée, et qui n'a, selon moi, d'autre inconvénient que d'être trop prononcée.

Les sondes de gomme élastique ou d'ivoire flexible n'étant préférées que pour les cas oii il est utile de les maintenir à demeure dans la vessie , réclament , sous ce rapport, toute l'attention du praticien. D'abord , leur composition doit être telle , qu'aucune inflexion ne puisse les briser, les érailler, ni détruire le poli , la douceur de leur surface. Sans cela , elles deviendraient promptement rugueuses dans l'urètre , s'encroûteraient trop vite de sels urinaires ; et tout le monde conçoit ce qui arriverait s'il en tombait une portion dans la vessie, comme il n'est que trop souvent arrivé. La meilleure épreuve qu'on puisse leur faire subir consiste à les plier, à les tordre brusquement sur leur axe. Si elles résistent et ne changent pas d'aspect, on peut les employer avec confiance. Dans le cas contraire , on doit les rejeter. Le relief en cire rouge , dont leur extrémité libre est garnie, n'a pas seulement pour usage d'ofl'rir une rainure aux cordons qui servent à les fixer; il les empêcherait aussi de se perdre dans l'urètre, de s'échapper du côté de la vessie , si la main venait à les lâcher. On ne voit pas de prime abord comment une sonde de dix à douze pouces de longueur, abandonnée à ellemême , pourrait se porter tout entière dans la poche urinaire ; mais on en a des preuves incontestables , et M. Roux a été contraint de pratiquer la cyslotomie pour un accident de ce genre.

§ VIII. On fixe une sonde dans la vessie d'une infinité de manières, qui ont toutes été indiquées dans le premier volume de ce livre. Une précaution importante est de ne pas la tenir trop profondément enfoncée. Bien que flexible, elle pourrait enflammer, ulcérer, perforer la vessie, ainsi qu'on en possède, que MM. H. Bérard, Corby , Marjolin , en ont relaté un certain nombre d'exemples. Si, d'un autre côté, ses yeux ne débordaient pas la prostate , l'urine ne s'y engagerait pas , elle ne servirait à rien. En somme , il convient de n'en pas laisser plus d'un pouce ou deux à l'intérieur de l'organe , et de l'attacher près du gland, quand la verge est relâchée , au lieu de placer les moyens contentifs

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sur son pavillon ou à son extrémité. A moins qu'on ne veuille permettre à l'urine de s'écouler {goutte à (jouile, on ferme la sonde ainsi placée avec une petite cheville de bois , une sorte de fiiusset, que le malade ôte quand il sent le besoin d'uriner, et remet immédiatement après. Comme elle n'empêche pas absolument de marcher, on la rend plus supportable , plus facile à garder , en prenant la précaution de la tenir mollement renversée avec le pénis au moyen d'un tour de bande sur le pénil. La prudence veut ensuite qu'on la retire tous les deux , trois ou quatre jours , afin de la nettoyer, et qu'on la change dès qu'elle offre la moindre altération ; ce qui arrive tous les huit, dix, douze ou quinze jours. En la gardant davantage, on courrait risque de la voir s'incruster de matières salines ou calculeuses, et de déchirer l'urètre en voulant enfin la retirer.

§ IX. Tour de maître. Autrefois, les lithotomistcs et les grands chirurgiens avaient une manière particulière de pratiquer le caihétérisme. Pour introduire la sonde , ils en tournaient la concavité en bas, et ne la ramenaient du côté de l'abdomen , par un demi-tour de cercle , qu'à l'instant où son bec arrive sous le ligament pubien. Le reste de l'opération ne différait pas de ce qui a été dit précédemment , et la perfection consistait à faire que le mouvement de cercle se terminât insensiblement par le mouvement de bascule , ce qui seul pouvait justifier l'expression tour de maître. On a cru pendant long-temps que cette méthode n'avait pas d'autre but que de cacher aux yeux des assistants le vrai mécanisme du cathétérisme ; mais elle semble renfermer quelque chose de plus. L'extrémité de la sonde ainsi conduite exécute dans la portion courbe du canal un mouvement de rotation qui en favorise incontestablement le passage sous la symphyse, et l'on réunit par là les avantages des sondes droites à ceux que possèdent les instruments courbes. Toutefois, comme c'est une manœuvre délicate qui ne serait pas sans danger entre les mains de tout le monde , on l'a généralement proscrite , ou réservée pour quelques cas spéciaux. L'extrême saillie du ventre par exemple , la taille , quand on se place en face du malade pour introduire le cathéter , la rendent nécessaire.

Cependant, même alors, elle n'est pas indispensable , car rien n'empêche de tourner le pavillon de la sonde de côté pendant le temps de l'opération , si le volume du ventre ou la position forcée du chirurgien ne permettent pas de le diriger comme à l'ordinaire.

§ X. Cathétérisme chez la femme. Les sondes de femmes n'ont que de cinq à sept pouces de long, et sont à peine courbées. En général, leur introduction est d'une extrême simplicité. Le canal qu'elles ont à traverser est si court, si régulier , si facile à trouver, à suivre , qu'il ne ressemble presque en rien à celui de l'homme. Couchée sur le dos, la malade est plus convenablement placée que debout ou assise sur le bord d'un lit. De son côté, le chirurgien , situé à droite plutôt qu'à gauche , lui fait écarter les cuisses et fléchir mO' dérément les jambes; portant la main gauche en pronation sur le pénil, il entr'ouvre les petites lèvres avec le pouce et le médius; relève le clitoris et le vestibule avec l'indicateur, dont l'ongle reste tourné vers le méat urinaire ; prend la sonde préalablement graissée, et la tient comme une plume de la main droite; la passe au-dessous du jarret correspondant, si le siège et la vulve paraissent trop enfoncés ; en présente le bec, la concavité en haut, à l'orifice de l'urètre, l'abaisse un peu , pour l'engager au-dessous de la symphyse; le relève aussitôt, et entre d'un seul trait dans la vessie.

A. Ayant indiqué les moyens de maintenir l'instrument en place, à l'article fistule vésico-vaginale, et tome I de cet ouvrage, je n'y reviendrai point ici. Cette opération alarme tellement la pudeur de certaines femmes, qu'on serait heureux de pouvoir la pratiquer sans les découvrir. La chose est généralement possible , facile même. Si , la main gauche étant placée comme précédemment , on porte le bec de l'algalie sur l'ongle de l'indicateur, il suffit ensuite de le faire glisser doucement en suivant la ligne médiane de haut en bas sur le vestibule , pour tomber presque nécessairement dans le méat.

On réussirait plus sûrement encore en ramenant la sonde de bas en haut, son extrémité étant appuyée sur la pulpe du médius droit , pendant que l'annulaire de la même main sert en quelque sorte de sentinelle ou de moyen explorateur. En

rvKTRÉCISSEMENT DE l'URKTRI-. G8 )

effet, ce dolj^t dislingue la fourcheite, puis l'enliéc, puis la colonne antérieure du vagin, dont la terminaison, pins ou moins renflée en forme de tubercule , se trouve immédiatement au-dessous de l'orifice urctral. Arrivé à ce point, l'annulaire s'y arrête . Les autres doigts font glisser la sonde sur sa iju!pe et s'en servent comme d'un conducteur. Le méat ne peut pas être à plus il'une ligne ou deux de distance. On tâtonne un peu , et l'on entre presque toujours avec facilité dans le canal.

B. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, dans la vieillesse, pendant la gestation, après l'accouchement, l'urètre est parfois assez difficile à trouver. Retiré dans le bassin, derrière les pubis, il devient très oblique, ou se relève même tout-à-fait contre la symphyse. En pareil cas , on en cherche le méat profondément sous le ligament pubien , et s'il ne se montre pas d'abord, on tâche de le mettre en évidence, en tirant sur le vestibule et la base du clitoris par en haut , avec Vindicaieur , en même temps que le médius et le pouce entraînent fortement les nymphes en dehors. La sonde une fois introduite , il faut en abaisser rapidement le pavillon. On est même quelquefois obligé d'en employer une d'une courbure plus considérable, de recourir à une algalie d'homme. En résumé , même quand les parties sont déformées comme dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, par exemple, si le chirurgien se rappelle que le méat urinaire est toujours situé au bord antérieur du vagin , à l'union de la circonférence de l'ouverture vulvaire de ce canal avec la base du vestibule, c'est-à-dire de îa petite excavation triangulaire que limite la face interne des petites lèvres et la face inférieure du clitoris, il trouvera que , dans aucun cas , le caihétérisme n'est une opération réellement pénible chez les personnes du sexe. La thèse de M. Larcher (l)et ce que j'en ai dit ailleurs (2) serviront de complément à cet article.

§ XL Dans le jeune âge, le cathétérisme n'est difficile que par l'indocilité des malades. Les sondes doivent être moins grosses (une à deux lignes), et moins longues (cinq à

(1) N" 339, Paris, 1834.

(2) y4rl des accoiich., 2" édit. Paris, f835, t. If.

sept ou huit pouces), mais préparées , conduites et fixées de la même manière que dans l'âge adulte ; seulement , il est bon que la courbure en soit un peu plus allongée, à cause de la symphyse qui descend davantage, de la vessie qui est plus relevée , et de la prostate qui est moins volumineuse chez les j eunes garçons que chez les hommes.