CHAPITRE II. — Rétrécissement de l'urètre

Le cathétérisme , les injections forcées , la dilatation , la cautérisation, l'incision excentrique ouïes scarifications et l'incision de dehors en dedans ont été proposés et mis en usage contre les coarctations organiques de l'urètre.

ARTICLE l". — Cathétérisme forcé.

On entend aujourd'hui par cathétérisme forcé deux genres d'opérations assez différentes. Dans l'une, on se sert d'un instrument mousse , mais conique , et assez aigu pour pénétrer de vive force dans la vessie en parcourant le trajet de l'urètre ; dans l'autre , on emploie un instrument cylindrique, volumineux , dans le but unique de dilater le canal naturel rétréci. L'une s'adresse à la rétention d'urine, l'autre aux rétrécissements de l'urètre.

§ I". Cathétérisme forcé, ordinaire, ou évaciiatif. Lorsqu'il y a ischurie complète , que l'obstacle qui la cause ne peut être franchi par aucune manœuvre , soit avec la sonde métallique ou en gomme élastique , droite'ou courbe , creuse ou pleine , soit avec les diverses sortes de bougies , et que les accidents pressent, le chirurgien n'a plus à choisir qu'entre la ponction de la vessie et le cathétérisme forcé. Du temps deDeaz, cette opération avait déjà été conseillée. Pour l'exécuter , on avait recours à une sonde terminée en pointe de trois-quarts. Maintenant les personnes qui osent la tenter se servent d'une sonde conique , forte , convenablement courbée. C'est à Desault, à Boyer, qu'on en rapporte l'idée; mais Coffinière , qui s'est élevé avec force contre leur prétention , affirme qu'elle lui appartient , qu'il l'avait émise en 1783. En France , M. Roux est presque le seul qui , après

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Boyer, en ail pris la défense; à l'cxceplion de Physick , qui , an dire de Dorsey , suit cette pratique depuis 1795 , elle n'a trouvé que des détracteurs à l'éiran^jer. Un a pensé qu'en forçant ainsi les obstacles , la sonde devait déchirer le canal , faire fausse roule bien plus souvent qu'elle ne traverse la coarctaiion , ei pour ceux qui connaissent les dangers des infiltrations urineuses, l'idée de pareilles déchirures a paru effrayante.

Je crois que là-dessus la majorité des praticiens ne s'est pas trompée. Malgré son adresse, son habileté, M. Roux a plus d'une fois été à même de constater les dangers de sa méthode. J'ai eu moi-même l'occasion d'ouvrir le cadavre, de disséquer l'urètre d'un homme qu'il avait traité de celle manière, et qui était mort d'abcès urineux causés par une fausse route. Cependant, il paraît certain qu'on en a exagéré les dangers. L'instrument bien conduit ne s'écarte pas toujours du trajet naturel en franchissant la résistance. Ensuite quand il la rompt véritablement au lieu de l'effacer, s'il s'échappe réellement de l'urètre , c'est le plus souvent pour y rentrer à quelques lignes au-delà. Enfin , en supposant qu'il n'arrive au réservoir de l'urine qu'après avoir longuement labouré le corps de la prostate, l'accident est loin encore d'être toujours mortel. L'ne sonde à demeure peut transformer la fausse roule en canal accidentel , et l'organisme s'en apercevoir à peine , ainsi que j'en ai observé un exemple en 1830, dans l'un des hôpitaux de Paris. Il n'est pas rare non plus de voir l'urine reprendre son cours, au bout de quelques heures ou de quelques jours , par le conduit naturel, et je ne sais si, en définitive, le cathétérisme forcé avec une sonde conique ne devrait pas être préféré à la ponction de la vessie, par les personnes assez sûres de leurs mains, de leurs connaissances anatomiques pour ne pas craindre de se fourvoyer en traversant le périnée.

A. Manuel opératoire. Le malade et le chirurgien se placent comme pour le cathétérisme ordinaire. Plus la sonde est pesante et solide, mieux elle pénètre. L'algalie commune expose plus qu'aucune autre aux déchirures, et ne rentrerait pas assez facilement dans l'urètro si le cône qu'elle repré-

sente ne se prolongeait pas insensiblement jusqu'au pavillon. S'il n'en occupait que l'extrémité vésicale, sa marche ne serait pas assez progressive. Une fois sortie du canal, elle avancerait trop rapidement au milieu des tissus. En général, la force ne devient nécessaire qu'à partir du bulbe, du niveau de la symphyse. Dès lors, la main droite se rapproche du gland ; saisit l'instrument plutôt par son corps que par l'extrémité, afin qu'il vacille moins, et de pouvoir le tenir plus facilement avec toute la fermeté désirable ; le pousse exactement dans la direction connue de l'urètre, sans lui permettre la moindre déviation, et ne le fait cheminer qu'autant que les doigts ou l'un des doigts de la main gauche, appliqués sur le périnée ou dans l'anus, en suivent les mouvements, peuvent en apprécier la progression, donner la certitude que son bec s'éloigne à peine du centre des parties membraneuse et prostatique du conduit à parcourir.

B. Fausses routes. En déchirant l'urètre dans sa portion bulbeuse, la sonde court risque de labourer toute l'étendue du périnée et de la cloison recto-vésicale, peut aller même jusqu'à se faire jour dans l'intestin, avant de retrouver le canal , et ne point entrer dans la poche urinaire. La fausse route alors est d'autant plus dangereuse, qu'elle ne donne pas même issue à l'urine. Si la déchirure avait lieu par en haut, et que le sommet de la sonde vînt à se placer entre la face postérieure de la symphyse et le devant de la vessie, le malheur serait encore plus grand, car l'infiltration, devant envahir le tissu cellulaire pelvien, amènerait presque inévitablement la mort. A travers la prostate, les fausses routes sont infiniment moins redoutables ; 1° parce que le tissu de cette glande résiste mieux au contact des urines, et en empêche généralement l'infiltration ; 2» parce que l'instrument, peu éloigné de l'organe à vider, y rentre presque constamment, avant d'avoir produit de grands dégâts, d'avoir parcouru au dehors un grand espace. Quand on reconnaît qu'une fausse route se forme, il faut, si elle n'est pas complète, retirer à soi la sonde, et tout faire pour retrouver l'urètre, rentrer dans les voies naturelles ; ou bien, si elle communique avec la vessie, y laisser l'instrument jusqu'à ce qu'il soit pos-

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siblc de le remplacer par une sonde de {{omme élastique, qui devra y rester ù demeure pendant quelques jours. Lorsque rinfiitraiion a lieu, et que les accidents, le {gonflement, l'infiltration commencent, que la vessie soit vide ou non, qu'il soit possible ou non de placer une sonde dans l'urètre, il n'y a pas à hésiter, on doit inciser largement sur le trajet présumé de la déchirure, et tâcher d'atteindre jusqu'au canal. C'est le seul moyen de borner l'extension du mal, de prévenir la mortification des tissus.

§ II. Cachétérisme forcé, dilatateur. Une manière nouvelle de traiter les rétrécissements de l'urètre par le cathélérisme a été introduite dans la pratique depuis 1830. Posant en principe que, pour entrer, la sonde doit être d'autant plus grosse que le rétrécissement est plus considérable, M.Mayor de Lauzanne (l), auteur de cette méthode, a d'abord étonné les praticiens; mais, invoquant à l'appui de son axiome des raisons spécieuses et quelques faits, il a bientôt trouvé des partisans, même dans les hôpitaux. Voyant de mon côté que les essais s'eu multipliaient à Paris, je dus examiner la question sous ses différentes faces. Je vis bientôt, comme M. A. Vidal (^2; l'a établi aussi, comme M. Gaillardet (3) le soutint un peu plus tard, que, prise à la lettre, la méthode nouvelle était dangereuse, que les succès obtenus à son aide étaient plus apparents que réels , qu'ils tenaient à une confusion des termes.

Avec la sonde de M. Mayor, on ne réussit en effet que dans deux ordres de cas.

lo Quand il n'y a point de rétrécissement, par le mécanisme que j'avais indiqué en 1832.

2o Quand l'obstacle est purement valvulaire, parce que , mieux déplissé, mieux étalé dans un canal régulièrement distendu, un diaphragme incomplet doit être plus facilement, plus exactement rompu par une sonde grosse et lourde que par un instrument grêle et léger. Ailleurs, dans les coarctalions réelles, les cathéters Mayor ne passeront qu'en éraillant,

(1) Cathét. simple et forcé, etc., 18-35.

(2) Journal hebdomad., 1835, t. IV, p. 353.

(3) Thèse n» 342. Pariî, 1336.

69i OPÉRATIONS SPÉCIALES.

en déchirant les tissus, qu'en exposant le malade à de véritables dangers. Si la preuve de ce que j'avance ici n'avait pas été donnée par MAI. Vidal et Gaillardet, je la trouverais dans les faits mêmes de M. Mayor et de ses disciples. Que voit-on en effet dans ce qui a été publié sur ce sujet? Les cathéters de M. Mayor sont en étain, creux, ou pleins, courbés d'après l'idée que j'en ai donnée, et divisés en six degrés ou numéros allant de deux lignes à quatre lignes et demie. Dans le premier des cas relatés par ce chirurgien, on débuta sans peine par le no 1 ; ce qui ne permet pas d'affirmer, il me semble, que l'urètre fût positivement rétréci. Le second malade est un Anglais qu'un cautérisateur ne peut pas sonder, et qui, à l'aide d'un gros cathéter, parvient à se sonder lui-même. Chez le troisième, on emploie successivement trois numéros de sondes élastiques, puis les numéros du cathéter en étain. Le quatrième avait subi la ponction de la vessie pour une ischurie; M. Mayor le sonde; il meurt, et l'on constate que son urètre était parfaitement libre! Le numéro 1 entre facilement chez le cinquième, quoiqu'il y eût rétenlion d'urine. Le septième et le huitième furent aisément sondés dès l'abord avec les numéros 2 et 3. Enfin l'auteur échoua complètement chez le sixième, qui était affecté d'une coarctation organique réelle (1). Pour moi, j'ai la conviction que dans ces divers cas il s'agissait d'ischurie par déviation de l'urètre ou par maladie delà prostate, et nullement par coarctation du canal.

J'en dirai autant des malades de M. Chaumet, qui se sert, lui, de grosses sondes en argent au lieu d'étain. Dans le premier cas il réussit avec une sonde de trois lignes, quand un autre chirurgien employant une sonde fine avait échoué ; mais il avoue que l'obstacle était à la prostate. Il en fut de même dans le deuxième , et l'homme était âgé de soixante-sept ans (2). C'est à six pouces et demi qu'il fut arrêté dans le troisième, à la région prostatique par conséquent, et son quatrième malade étant pris d'ischurie à quatre-vingts

(1) Voir Mayor, Opey. cit., p. 36, 37^ 39, 40, 41, 42, 49, 50.

(2) Gaz, méd., 1834, p. 814.