INJECTIONS FORCÉES

ans (1), le devait certaincmont aussi à l'ctat de sa prostate. Quant à la pratique do M. Dever{]ie(2) , qui invoque en outre les tentatives de MM. Desruellos, Henri, Barthélémy, etc., et qui s'est véritablenienl adressé à des rétrécissements, elle n'a eu en définiii\ e aucun rapport avec le cathctérismc forcé. Partout en effet où le rétrécissement était à deux pouces, à quatre pouces, à cinq pouces, on a débuté par la cautérisation où par des bougies , des sondes numéro 1, 3, k, 5 ordinaires, avant d'en venir aux cathéters Mayor. Or, qui ne voit que, de cette façon , on se conforme aux préceptes donnés par moi depuis long-temps dans ce livre, et non à ceux du chirurgien de Lauzanne? Ajoulerai-je que les sept malades dont parle M. Boinet (3) ont tc)u|, comme ceux de M. Vidal, éprouvé de véritables accideniPR la suite du cathétérisme forcé? Ainsi, ce point de pratique est aujourd'hui une question jugée. Les essais dont je viens de parler prouvent seulement, ainsi que je l'avais dit en 1832, 1" que pour les rétentions d'urine par tumeur ou maladie de la prostate, par aplatissement ou par déviation de l'urètre , des sondes grosses, lourdes , régulièrement courbées en arc de cercle dans leur moitié vésicale, valent mieux que les cathéters ou les bougies ordinaires ; 2o qu'il est possible, et souvent avantageux, de passer en peu de jours des premiers aux derniers numéros des bougies ou sondes communes dans le traitement des rétrécissements de l'urètre; 3° qu'avec ces réserves et envisagées sous ce point de vue, les instruments de M. Mayor n'en rendront pas moins de véritables services aux malades.

ARTICLE II. — Injections forcées.

Un moyen à tenter quand il y a rétention d'urine, avant d'en venir à la paracentèse de la vessie , et qui n'a pas les mêmes dangers que le cathétérisme forcé évacuatif, eâiVii distention de l'urètre à l'aide d'un liquide poussé d'avant en arrière. Trye, qui en a parlé le premier en 1784, dit

(2) Ibid., 1836, p. 782.

(3) Ibid., 1835, p. 721.

636 ni'KKATlONS SPliclALES.

en avoir relire les plus grands avantages, etSœmniering avance que si la plus fine bougie ne peut pas franchir le rétrécisse ment, il injecte de l'huile dans le canal, dont il ferme aussitôt l'orifice, et qu'il presse ensuite d'avant en arrière pour faire marcher le liquide. La méthode de Bruninghausen est un peu différente : au moment où le malade veut uriner, il comprime l'urètre avec force derrière le gland, force le fluide à rétrograder, et croit détruire ainsi le rétrécissement. En 1822 M. Despiney de Bourg a proposé un liquide purement émollient, poussé avec une seringue. M. Citadini (1) quia publié un travail sur ce sujet, conduit une sonde ouverte jusqu'à l'obstacle, tient l'urètre solidement appliqué sur elle, et s'en sert comme d'un siphon pour injecter avec toute la force nécessaire de l'eau tiède, jBÉtout autre liquide approprié, dans le canal. M. Amussat, qui s'est cru l'inventeur des injections forcées, se comporte à peu près comme M. Citadini. Il veut qu'on, applique une compresse autour de la verge, pour qu'il ne reste aucim vide entre la sonde et les parois du canal, puis qu'on adapte une bouteille de caoutchouc remplie d'eau au pavillon de cette sonde, et qu'on pousse l'injection en comprimant la poche élastique avec un tourniquet; mais on sent bien que, le principe étant posé, il importe peu que- le liquide soit projeté par l'intermède d'une seringue, d'une poche en gomme élastique, du doigt, ou de toute autre manière.

Quoique rationnelle, et d'une efficacité non douteuse dans certains cas , cette méthode est loin cependant de mériter les éloges que quelques personnes lui ont prodigués. Puisque les urines, sorte d'injection naturelle, poussées d'arrière en avant, ne franchissent pas la coarctation, ne la font disparaître ni ne l'empêchent de se manifester, comment espérer que , par cela seul qu'il est porté dans une direction opposée , un liquide quelconque triomphera de tous les obstacles ? Il est, en conséquence, probable que les succès qu'on lui rattache eussent été tout aussi bien obtenus à l'aide de sondes ou de bougies bien conduites, et que, dans la plupart des circonstances , on aurait pu se dispenser des injections par

(1) lîevue méd., 1826, t. il, p. 493.

scAïui'iCAïioNs ïiv. l'urètri:. 007

un emploi mieux entondu dos procédés ordinaires. Néunnioins, comme leur usage est facile, dépourvu d'inconvénients , je ne vois aucune raison de ne pas les essayer, môme sans atlondro que tous les autres moyens aient échoué.

ARTICLE III. — Incisions, scarifications dk la partie coarctée.

La pratique qui consiste à porter un instrument tranchant au Fond de l'urètre pour en détruire les rétrécissements, quoique assez ancienne déjà, pratique dont Muzell(l) vantait encore les succès dans le siècle dernier, n'a jamais eu beaucoup de partisans.Outre la presque impossibilité de n'atteindre que lepoint resserré, le danger d'inciser les parties saines plutôt que celles qui sont malades, et la frayeur qui doit en résulter pour le sujet,cette méthode a l'inconvénient de n'offrir quepeudechance de guérison radicale, de rendre la coarctation plus prononcée après la cicatrisation des petites plaies qu'elle ne l'était avant l'opération . De deux choses l'une en effet -. ou , l'incision étant faite , on abandonnera le canal à lui-même , et, dans ce cas , la plaie devant se cicatriser par première intention , il n'y paraîtra plus au bout de quatre jours ; ou bien on le tiendra dilaté par le moyen de sondes ou de bougies , et cette fois on aura une cicatrisation médiate. Or, il est actuellement démontré qu'une fois libre , ces cicatrices secondaires reviennent invinciblement sur elles-mêmes , et ramènent la coarctation au point où l'instrument Vavait trouvée, si même elles ne la rendent plus dure , plus difficile à vaincre ou à détruire. Les faits invoqués contre ce raisonnement ne prouvent rien , alîendu qu'en les admettant comme vrais , la dilatation, employée à titre d'adjuvant de l'incision , suffit pour rendre compte des succès qu'on invoque. Mais il y a plus , c'est que, le plus souvent , l'incision n'a pas même porté sur le rétrécissement, et s'il semble céder ensuite, ce n'est que par l'effet des instruments dilatateurs que les urélrotornistes ne manquent pas d'appliquer immédiatement après. Enfin , la pratique fait voir chaque jour qu'à la suite de l'incision la récidive a lieu comme après la dilatation simple. J'en ai eu , entre une infinité d'autres , deux exemples remarquables sous

(1) Rougemont, Bibl. chir., p. 376.

les yeux, quoique les deux malades, incisés chacun deux fois à un an de distance, eussent été traités par l'un des plus ardents et des plus prétentieux scarificateurs de Paris. C'est donc une méthode qui ne pourrait convenir qu'aux brides , aux resserrements valvulaires ou en demi-lune , aux nodosités fibreuses, et qui, hors de là, ne peut guère être tentée que par des gens irréfléchis , dénués de connaissance précise soit en anatomie , soit en chirurgie , ou par des spécialistes.

§ I. Manuel opératoire. Comme, malgré les remarques précédentes , il est possible que quelques personnes n'en continuent pas moins de préconiser les incisions ; comme elles peuvent, en dernière analyse, devenir nécessaires, dans certains cas de rétrécissements bien constatés , trop durs et trop épais pour céder à l'effort distensif d'une bougie, je vais indiquer la manière d'y procéder. Borner, auquel Siébold et Sœmmering en rapportent l'honneur, veut qu'on se serve d'une sorte de lancette, conduite à travers une sonde. Physick se loue beaucoup d'un instrument du même genre : c'est une tige terminée en flammette , renfermée dans une canule suffisamment longue , dont on la fait sortir en pressant sur son extrémité libre. On voit, dans l'ouvrage de Dorsey , deux urétrotomes de cette espèce , l'un qui ne présente aucune courbure destinée aux coarctations de la portion droite du canal , l'autre , un peu plus recourbé qu'une sonde de femme près de son bec , pour attaquer les rétrécissements du bulbe et de la portion membraneuse. Randolphe prétend que M. Gibson en a obtenu des succès que nulle autre méthode n'aurait pu procurer. Mais qui ne voit que l'onglet tranchant de Physick ou de Borner s'engagera, quelque adresse qu'on y mette, plus souvent dans l'épaisseur du canal que dans le centre même de l'obstacle, et que dans une foule de cas il pourra laisser le rétrécissement lui-même tout-à-fait intact. M. Bespinay (1), qui n'admet l'incision que pour les rétrécissements étroits, en forme de bride, de la portion antérieure de l'urètre, des environs delà fosse naviculaire, par exemple , conseille de l'exécuter avec un bistouri droit, très étroit et boutonné. Le bistouri de Bienaise

; (1) Bulletin de Fémssac , t, X, p. 278.

SCARIFICATIONS DE l'URÈTRE. 699

OU le petit urctrotome caché de M. Civialc, reinplirait évidemment mieux l'indication. Personne, du reste, ne peut contester les avantages de ce mode opératoire sur celui que suit Physick. L'incision ayant lieu par un effort latéral , et d'arrière en avant , n'expose point aux fausses routes , comme celle qui s'effectue d'avant en arrière, au delà de l'instrument conducteur.

Fondé sur la môme idée que le praticien de Bourg , M. Ashmead a fait construire un bistouri caché, comme celui de F. Côme, dont la gaine se prolonge en pointe mousse ou boutonnée, pour franchir l'obstacle , dont la lame n'est tranchante que dans l'étendue de six à huit ligues près de son extrémité, pour n'inciser, quand on l'ouvre ^ que la partie coarclée, et que son auteur croit propre à être porté sur toutes les régions de l'urètre. M. Guillon (1) , qui paraît s'être bien trouvé des scarifications , a imaginé dans ce but des sarcotomes , des urétrotomes , encore plus ingénieux que ceux de M. Ashmead. M. Tanchou en a aussi inventé quelques uns. Revenant également à l'incision des rétrécissements de l'urètre, M. Raybard (2) se sert d'un coupe-bride ou urétrotome à un ou à deux tranchants , terminés par une tige boutonnée retenue dans le corps d'une sonde. D'autres, Dzondi d'abord, M. Amussat ensuite, ont imaginé un mandrin, armé de quatre , six ou huit crêtes tranchantes, parallèles à son axe, saillantes d'une demi-ligne ou d'une ligne au plus, sur la circonférence de son extrémité vésicale qui doit être un peu renflée dans l'étendue de six ou huit lignes. Du suif en remplit les rainures intermédiaires. On le renferme dans une canule droite , qui sert à le conduire au-devant de l'obstacle. Arrivé là , on le pousse. Il sort de la gaîne , s'engage dans le rétrécissement. Le suif fond ou recule devant la résistance. Les petites crêtes s'isolent et fendent le cercle resserré , comme un scarificateur , sur différents points. On le retire. Une sonde ou une bougie flexible est sur-le-champ mise à sa place , laissée à demeure au moins vingt-quatre

(1) Trav. de la soc. de méd. pral., 1831-18ù2, p. 33.

(2) Procédé nouv. pour guérir par Vincision les rétrécissements du canal de Vufetre. Lyon, 1833, in-8°.

700 OPÉRATiONS SPÉCIALES.

heures , et renouvelée ensuite d'espace en espace jusqu'à guérison complète.

Pour qu'un instrument semblable pénètre , il faut que la coarctation soit légère , car son bec , qui doit passer le premier et qui n'est pas tranchant , offre une épaisseur de près de deux lignes. Dès lors l'introduction d'une assez forte bougie ne pouvant pas être difficile , on cherche en vain ce qui pourrait justifier l'urétrotomie. Le même reproche s'adresse à l'instrument de M. Ashmead, ainsi qu'au procédé de M. Despiney; avec cette différence toutefois, que, pouvant revêtir la forme d'une bougie ou d'un stylet, ce dernier urétrotome traverse l'obstacle à la manière d'une sonde, et ne le divise qu'après coup, que secondairement. Réunissant les avantages de l'urétrotome à ceux des sondes conductrices, ou des bougies dilatantes, il peut ne porter que sur un point, ou en inciser successivement plusieurs , et à des profondeurs variées, au gré de l'opérateur. C'est lui, en conséquence, ou l'un de ceux dont on trouvera la figure dans l'atlas, qui conviendrait le mieux , s'il fallait absolument recourir à la méthode de l'incision.

§ II. Ce que j'ai dit des scarifications doit s'entendre aussi de la rugination. Dionis (1) , qui ne croit point aux carnosités de l'urètre, qui veut que les rétrécissements de ce canal soient effets de chaudes-pisses,qui blâme déjà la sonde tranchante de Paré, l'avait avancé dès lexvii« siècle. Cela n'a cependant point empêché A. Paré f2), qui conseille d'écorcher les carnosités du canal avec une espèce de lime, d'être imité par M. Desruelles (3), qui attaque, lui, la coarctation avec une véritable râpe cylindrique , conduite à la manière du porte-caustique de Ducamp. L'expérience que j'en ai acquise m'a prouvé que cet instrument est sans valeur utile, et qu'il ne restera pas dans la pratique.

(1) Cours d'opérat., édit. de Lafaye, p. 272, 273.

(2) OEuvres coinpL, etc., p. 536.

(3) Nouvel instrument appelé porte-râpe pour le traiiemeni des rétrécissements de l'urelre , etc., in-S"». Paris, 1836.

INCISIONS tE l'urètre. 701

ARTICLE IV. — Lncisions externes. Boutonnière.

Les coarcinlions de l'urètre sont si fréquentes , les accidents qu'elles causent sont si graves, que le {îéiiio dos chirurgiens ne s'est jamais lassé d'en chercher le remède , que les méthodes les plus douloureuses ou les plus dangereuses ont été proposées pour les combattre.

§ I. Planque (1) a publié l'observation d'unchirur;',ien qui n'avait pas craint d'ouvrir r urètre d'un bout jusqu'à l'autre, pour en cautériser, en mondifier l'intérieur, qui en réunit ensuite la plaie sur une sonde au moyen de plusieurs points de suture entortillée, et qui, dit-on , guérit ainsi son malade, comme on le faisait généralement à Livourne du temps de Solingen. Au lieu de l'inciser dans toute sa longueur, une foule de praticiens en sont venus à ne diviser de l'urètre que le point rétréci. J.-L. Petit, partisan de cette méthode, ne laissait la plaie se cicatriser sur sa sonde en S^ qu'après une opération semblable; Lassus , au dire de M. Dolivera, remplaça la sonde de Petit par une sonde de gomme élastique, en 1786. Arrêté par une oblitération presque complète, M. Levanier de Cherbourg (2) n'a pas craint de renouveler le procédé de Petit ou de Lassus, et le succès a couronné sa hardiesse. Si plusieurs chirurgiens ne s'étaient pasefl'orcés de la remettre en honneur, il eût suffi de mentionner cette pratique en deux mots ; mais elle a , depuis quelques années , été trop fréquemment tentée pour que je la passe sous silence.

§ IL Manuel opératoire. M. Eckstrom en Allemagne» M. Arnott (3) en Angleterre, M. Jameson (4) en Amérique, qui en ont retiré des avantages marqués , pratiquent l'incision de l'urètre d'après les règles suivantes. Une sonde, ou un cathéter cannelé estporté jusqu'au-devant de l'obstacle, et fixé par un aide. Le chirurgien relève les bourses , tend les parties avec la main gauche , fait , avec la main droite armée d'un bistouri, une large boutonnière sur la paroi

(1) Bibl. de viéd., t. Ili, p. 253, in-40.

(2) Archiv. gén. de viéd., l. IX, p. 413.

(3) Bulletin de Fénissac, l. II, p. 81.

(4) Jbid., t. XVII, p. 253.

périnéale du conduit vis-à-vis de l'instrument conducteur , qu'il retire un peu; il cherche ensuite la continuation de l'urètre au fond de la plaie , pendant que le malade fait effort pour uriner; tâche d'y glisser un stylet ou une sonde cannelée , dont il se sert comme d'un directeur pour prolonger l'incision en arrière, à quelques lignes au-delà du rétrécissement, et termine en laissant une sonde à demeure dans le canal , jusqu'à la vessie , sonde sur laquelle l'incision ne tarde pas , dit-on , à se cicatriser. M. Lefebvre de Joinville (1) suivant celte méthode , en a obtenu un succès complet chez un homme dont l'urètre était malade depuis longtemps.

§ III. Lorsque Vohlitération est complète, ou le pertuis qui reste trop difficile à trouver, M. Groniger veut qu'on incise au hasard jusqu'auprès de la prostate , qu'on enfonce , soit un bistouri étroit, soit un trois -quarts, à travers cette glande , jusque dans la vessie , de manière à créer un canal artificiel qu'on entretient en y portant , par le méat urinaire, comme précédemment , une sonde à demeure sur laquelle toute la plaie doit se fermer. Si , comme l'établit Shaw (2) , les rétrécissements étaient toujours antérieurs à la portion membraneuse de l'urètre, et qu'une dilatation existât constamment en arrière, l'opération ainsi conçue serait assez facile, quant à son premier temps ; mais , à la suite des ruptures surtout , il est loin d'en être généralement ainsi. M. Cox (3) , qui con seille la même méthode , cite à l'appui un fait qu'il regarde comme des plus concluants, mais qui, en réalité, montre plutôt jusqu'où peut aller la témérité, l'aveuglement de quelques opérateurs. En effet, l'urètre n'est presque jamais exactement fermé par ses rétrécissements organiques. En admettant que la simple boutonnière soit quelquefois indispensable , que lecathétérisme forcé ne doive pas lui être préféré, quand il est impossible de passer une bougie , on peut du moins affirmer que cette incision doit suffire à l'homme instruit pour découvrir la continuité du canal. La ponction

(1) Communiqué par l'auteur, 9 mai 1839.

(2) Bulletin de Fémssac, t, II, p. 80.

(3) The Lancet, 1828, vol. I, p. 278.

DILATATION DE l'uRKTRE. 703

de la vessie serait assuiénieni moins dangereuse , plus promple, vingt fois moins douloureuse que le procédé de MM. Groniger et Cox. Je doute d'ailleurs qu'aucun praticien français se trouve aujourd'hui dans la nécessité d'imiter une pareille conduite, et que la simple boutonnière elle-même soit souvent invoquée par eux. J'ajouterai que ce canal de nouvelle formation ne se maintiendrait pas , qu'il se refermerait malgré tout.

ARTICLE V. — Dilatation.

§ I". Mécanisme. Le traitement des coarctations de l'urètre par dilatation, le plus ancien qu'on connaisse, a long-temps étéle seul en usage. Les bougies de plomb employées jadis, vantées de nouveau par il. Herzberg (1) , celles que Schmidt faisait confectionner avec un mélange de plomb et d'étain, bien que flexibles , étant trop dures, trop pesantes, pour que l'uh rètre les supporte sans inconvénient, les bougies de cire et les bougies de gomme élastique sontrestées seules dans la pratique. Les premières, autrefois fabriquées avec diverses substances, ont surtout été vantées par Lamna en 1551, par Daran en 17i5. Depuis que l'utilité de leurs vertus médicamenteuses a été niée , qu'on s'en est tenu à leurs propriétés mécaniques, les compositions résolutives, astringentes, dessiccatives, eic, ont été remplacées par de la cire jaune, blanche ou rouge, rendue flexible. Les seules qualités qu'on exige de celles d'aujourd'hui, c'est d'être souples, douces, incapables de se fondre dans les organes, propres à se mouler sur toutes les inflexions du canal , et dépourvues de tonte tendance à se briser. Le fil de plomb, que quelques personnes placent dans le centre pour en augmenter la solidité, est inutile. Une corde à boyau fine et déliée vaut mieux, si on ne veut pas absolument se servir de celles qu'on fait avec la toile emplastiqae. Voulant en avoir d'assez fortes , quoique très fines , à extrémité cylindrique, olivaire, conique, à ventre, etc., M. Guillon (2) en a fait fabriquer en baleine. Le fait est que je l'ai vu réus-

(1) Bulletin de Fémssac, t. XIY, p. 205.

(2) Trav. de la soc.méd.-pmt., 1831, 1832, p. 32.

sir avec de semblables bougies, là où toutes les autres avaient échoué. Des bougies dilatantes , divers dilatateurs de l'urètre ont, en outre, été imaginés parM. Montain (1).

A. Les bougies en gomme élastique, plus douces, plus flexibles, moins irritantes encore que les bougies de cire, ont, en échange, l'inconvénient defatiguer davantage l'urètre, par leur élasticité même, et leur tendance à se redresser, pour peu qu'elles aient de volume; d'où il suit que, même à titre de corps mécaniques , elles ne peuvent être substituées de tous points aux bougies emplastiques , comme Sœmmering et la plupart des modernes le prétendent. Les bougies, comme les sondes en ivoire rendu flexible par MM. d'Arcet et Charrière , offrant la souplesse , la solidité des instruments en gomme , pouvant se gonfler en s'humectant dans le canal, se seraient répandues dans la pratique, de manière à remédier aux inconvénients des bougies employées jusqu'ici, sans leur tendance aie laisser dissoudre. Les unes elles autres sont de formes variées. Il en est de cylindriques, de renflées, de coniques, etc. Les bougies coniques, augmentant de volum.e à mesure qu'elles pénètrent, ont l'avantage de dilater rapidement l'obstacle, de ne pas se replier facilement dans le canal ; mais elles ont l'inconvénient de tendre à s'en échapper, et de le rempHr trop exactement, de le fatiguer, par conséquent, du côté de leur base ; puis, si elles sont très allongées , de proéminer dans la vessie avant d'agir convenablement sur la partie coarctée. Il faudrait que leur pointe, d'abord assez fine, ne fût pas à plus de douze ou dix-huit lignes du corps da cône, et qu'elles restassent à peu près cylindriques ensuite jusqu'à leur tête; bien entendu que les bougies au-dessous du numéro 8 ou 6 n'ont pas besoin de cette modification qui les affaiblirait sans profit réel.

B. Les bougies à ventre méritent d'être plus souvent préférées. Le renflement fiisiforme de leur cinquième vésicale n'empêche pas, lorsqu'il est suffisamment allongé, de les rendre coniques de ce côté , et le volume sensiblement moins considérable de leur tige fait qu'elles concentrent presque tout leur effort sur le rétrécissement, fatiguent peu

(1) Thérapeut. méd.~chir., p. 19.

DILATATION DE LURÈTRE. 705

l'urètre, et s'y maintiennent sans difficulté. Partant de cette idée, M. Desruelles (1) a même proposé de remplacer les bougies par une canule métalliijue longue d'un pouce ou deux, qu'on laisserait au contre du point resserré , après l'v avoir portée au moyen d'un autre instrument, et de manière à pouvoir la retenir au dehors à l'aide d'un fil. ^hiis lu bougie à ventre vaut mieux. Permettant d'élever la dilatation à tel degré qu'on désire, elle cause moins de douleur que des bougies coniques.

L'action des bougies ou des sondes sur le rétrécissement n'a pas toujours été envisagée de la même manière; maintenant , on n'accorde à ces instruments que la propriété d'ulcérer et celle d'élargir. C'est évidemment une erreur. La compression excentrique qu'elles exercent sollicitant l'absorption interstitielle, peut dissiper la phlog ose qui entretient si souvent les callosités de l'urètre, en même temps qu'elle les efface et les distend. La cure radicale qu'elles procurent plus souvent qu'on ne serait porté à le croire d'après le témoignage de certains auteurs, ne s'explique même guère que par cet effet remarquable. Cela conduit, en outre, à penser que les bougies médicamenteuses ont probablement été rejetées à tort d'une manière absolue, que leur action topique n'est peut-être si dédaignée que parce qu'on ne l'a pas comprise.

Ceux qui ont adopté la méthode par ulcération s'appuient sur ce qu'une coarctation simplement dilatée ne \ieut manquer de reparaître dès qu'on cesse l'usage du corps dilatant, et qu'en opérant une perte de substance , on doit, au contraire, obtenir un agrandissement permanent du canal. En professant encore une pareille doctrine, E. Home a commis une double erreur. D'une part, la récidive n'est pas une suite inévitable de la dilatation ; de l'autre, l'ulcération entraîne une perte de substance dont la cicatrisation reproduirait avec bien plus de certitude le rétrécissement. D'ailleurs, rien ne démontre qu'on puisse véritablement la faire naître à volonté. Une bougie, introduite avec force dans Vinfundibulum d'une coarctation, ou maintenue pressée dans

(1) Journal des progrès des se. viéd., t. XVIII, p. 143.

le milieu du cercle rétréci , irrite , dilate plus promptement , mais n'ulcère pas la partie, parvient tout au plus à l'excorier.

D. L'action médicamenteuse des bougies , à laquelle on reviendra un jour , étant mise de côté , il n'y a donc que leur effet distensif d'important à étudier dans ses divers degrés ou ses différentes phases. Cet effet est sûr, à peu près immanquable; mais il a le grave inconvénient de ne pas se maintenir avec assez de constance, de se borner à pallier le mal, au lieu de le guérir sans retour, chez la majeure partie des malades qui s'y soumettent. Toutefois, les coarctations qui ne sont constituées, ni par une bride, ni par une valvule, ni par une cicatrice saillante , ni par des végétations, de quelque nature qu'elles soient, qui dépendent d'un épaississement pur et simple, phlegmasique ou autre, de la membrane muqueuse et de la couche organique sous-jacente, se dissipent encore assez souvent pour toujours sous l'influence d'une dilatation bien conduite. D'ailleurs, il suffit, pour empêcher la récidive , de replacer une bougie tous les mois, puis tous les deux, trois ou quatre mois, et de la garder quelques heures , précaution qui doit d'autant moins tourmenter les malades, qu'ils peuvent très bien se pratiquer eux-mêmes l'opération.

§ II. Manuel opératoire. Quand l'urètre est fortement resserré , ce n'est pas toujours chose facile que d'y passer une bougie. Trop fine , elle se replie devant le moindre obstacle. Une peu plus grosse, il ne lui est plus possible d'entrer. Les cordes à boyau, qui sont plus roides, qui conservent plus de force sous une plus petite masse, offrent alors quelques avantages. Delpech prescrit d'en aplatir, d'en mâcher un peu la pointe afin de la transformer en une sorte de pinceau souple et flexible; franchit l'obstacle ; les retire au bout de deux heures; en reporte une un peu plus grosse, qu il renouvelle après le même intervalle , et qu'il remplace dès le soir même , quand il le croit possible , par une bougie ou une sonde de gomme élastique. Le gonflement qu'elles subissent en fait un instrument dilatateur précieux en pareil cas ; mais, comme elles se détordent, se ramollissent, deviennent noueuses, on courrait risque de les briser ou d'écorcher

DILATATION I)E l'URKTRE. 707

l'urètre, en tardant plus de deux ou trois heures à les changer.

A. Bomjies crewics. Souvent aussi une petite sonde, une bougie creuse est j)lus convenable pour commencer. Le nianiirin dont on la garnit doit être bien courbé jusqu'au bec, et offrir toute la force possible. Le tout est ensuite introduit , d'après les règles du calhétérismc , jusque dans la vessie. Du reste, il est prudent d'avoir à la fois sondes, bougies, cordes à boyau dans son étui, afin de pouvoir, au besoin, essayer ces instruments l'un après l'autre. Il ne peut pas y avoir de position fixe pour le malade. On doit tantôt le laisser debout, tantôt le faire asseoir, tantôt le placer horizontalement. La verge , qu'on tient généralement un peu relevée, a besoin, dans d'autres cas, d'être légèrement abaissée, tirée en avant. Guidé par la sensation qu'il éprouve, la résistance qu'il ressent aussitôt que le sommet de la bougie abandonne l'axe du canal, le malade réussit parfois là où le chirurgien le plus habile avait échoué. L'inutilité d'une première tentative ne dit rien pour la seconde. M\\\e particularités, que la pratique seule apprend à distinguer, peuvent s'opposer au succès d'abord, et le permettre une minute après. Au total, on procède à peu près comme pour le cathétérisme. La verge est tenue de la main gauche, la bougie poussée de la main droite. Les plus grêles s'engagent facilement au fond des lacunes de Morgagni, ou dans le moindre repli du canal. Pour peu qu'il se présente de résistance, on la fait tourner, comme un axe, entre les doigts, après l'avoir retirée de quelques lignes , et en continuant de la pousser près de l'obstacle. Un cul-de-sac, une plicature, une fausse direction, une rugosité, le relief formé par la coarctation elle même , peuvent en arrêter la marche. C'est alors surtout qu'il faut la faire avancer doucement, la ramener à soi , en varier l'inclinaison, la tourner entre les doigts, en favoriser le passage au moyen de l'indicateur appuyé sur le périnée. On sait qu'elle entre dans le rétrécissement, quand, en voulant ne plus avancer, elle ne tend pas à reculer, et se trouve comme comprimée par la pointe. On peut être certain du contraire, tant qu'elle ressort dès qu'on cesse de la presser.

et qu'elle n'offre pas de résistance à la main qui veut la retirer. Une personne exercée ne s'y trompera point, et sentira, mieux qu'elle ne pourra dire , la différence qui existe entre une bougie engagée, et celle qui n'est qu'arrêtée.

Dans le premier cas, son excès de volume pouvant seul l'empêcher d'aller, il n'y a qu'à la remplacer par une plus petite, ou la fixer sur le point où elle est entrée. Dans le second , on renouvelle les tentatives de toutes les manières possibles, en prenant une bougie plus grosse ou plus petite, d'une autre forme ou d'une autre nature. A la fin on peut la fixer dans le point de l'urètre où elle est descendue, pourvu que son extrémité ne soit pas rebroussée. Il n'est pas rare qu'ainsi disposée, elle franchisse d'elle-même l'obstacle, qu'au bout d'une demi-heure rien ne soit plus facile que de la faire avancer considérablement. Cette conduite suivie par Dupuytren , a procuré de nombreux succès , des succès parfois inespérés. Si le canal paraît trop irrité, trop douloureux, s'il saigne en abondance ou se contracte spasmodiquement, on suspend toute manœuvre, pour y revenir plus tard dès que les accidents seront calmés.

Les bougies emplastiques, qu'on a pris la précaution de courber vers le bout, ne peuvent plus être roulées entre les doigts, à la vérité, mais elles s'accommodent mieux à la direction des parties , et franchissent, dans certains cas, l'obstacle qui avait résisté à toutes les autres. Tremper la verge dans l'eau froide , faire tiédir l'instrument avant de l'introduire, l'enduire de cérat quand on l'avait humecté d'huile, le charger de pommade de belladone ou d'opium , rend quelquefois facile ce qui semblait impossible. Un long stylet boutonné, portant un anneau extérieurement, poussé en tournant, m'a tout aussi bien réussi dans plusieurs cas difficiles qu'à MM. Bell et Vanvelsnaer qui l'ont proposé en 181i et 1821. Son bouton est un excellent moyen de franchir les coarctations les plus irrégulières, et permet, ainsi que le fait remarquer M. Ségalas, de mesurer l'étendue du rétrécissement.

B. Je suppose que la bougie est enfin placée. Pour la fixer, on se borne, si elle est emplastique et renflée, à re-

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plier en crochet ou en anneau son exlroniité du côlé du gland. Lorsqu'elle est cylindrique ou sini|)lement conique, il Aiut en outre la coiffer d'un condoni ou d'un petit sac de linge lin, qui enveloppe en même temps la verge. Les bougies en gomme élastique exigent , sous ce rapport , les mêmes soins que les sondes à demeure dont il a élé parlé plus haut. Le temps qu'il convient de laisser les premières varie selon une infinité de circonstances, selon que le canal est plus ou moins irritable , sensible, qu'il est sain d'ailleurs ou malade, que la personne en éprouve plus ou moins de douleur, que la coarctation est plus ou moins ancienne, plus ou moins prononcée, §uivant aussi l'effet qu'on a l'intention de produire. Il est rare néanmoins que ce soit moins d'une demi-heure, d'une ou de deux heures, et plus de douze à quinze heures, autant en général que le malade peut la supporter sans trop souffrir. Si le besoin d'uriner se fait vivement sentir, et que le fluide ne puisse pas s'échapper entre les parois du canal et le corps étranger, les bougies coniques ont encore cet avantage qu'en les retirant un peu , l'urine passe facilement, et qu'il est aisé de les remettre ensuite à la même profondeur qu'auparavant.

Les sondes flexibles, soit cylindriques, soit coniques, ou les bougies creuses, sont précieuses en ce sens qu'il est inutile de les changer pour quela vessie se vide,et que certains sujets ne peuvent pas retenir leurs urines plus d'une heure, ou même moins.

C. h" intervalle de chaque application ne peut avoir non plus rien de fixe. On est quelquefois forcé d'attendre deux ou trois jours, tandis que dans d'autres cas l'organisme s'y accoutume si rapidement , en est si peu troublé, qu'on peut y revenir dès le lendemain. En les renouvelant, on en prend d'un peu plus volumineuses, toutes les fuis que la dernière commence à cheminer librement dans l'urètre , mais les bougies coniques , étant de plus en plus grosses à mesure qu'elles pénètrent, ne réclament pas d'une manière aussi absolue ce renouvellement. Plus on avance , plus on rapproche les séances , et plus on en prolonge la durée. Il est permis de poser en principe que tout rétrécis^

sèment qui se laisse traverser par une bougie, si fine qu'elle soit, est guérissable par la dilatation. Ce traitement, d'autant plus long que la stricture est plus dure, plus résistante, que le malade est plus impressionnable ou plus difficile à conduire, n'est parfois terminé qu'au bout de deux ou trois mois ; mais j'ai acquis la conviction , fondée sur un assez grand nombre de faits , qu'on peut arriver dans l'espace de vingt à trente jours, chez la majorité des sujets, à redonner ainsi au canal ses dimensions naturelles, surtout à l'aide des bougies coniques.

D. J'ai même fréquemment obtenu de ces dilatations dans Vespace de six, huit, douze ou quinze jours sur des malades dont le rétrécissement datait de plusieurs années , et sur quelques autres qu'on avait déjà traités, soit par les bougies, soit par la cautérisation , mais dont la cure ne s'était pas maintenue. Depuis que j'en ai parlé, cette manière de dilater l'urètre a trouvé des partisans distingués. M. Lallemand(l), qui l'emploie sous le titre de dilatation subite , qui donne le copahu dans le but de dilater momentanément l'urètre avant l'introduction de la première bougie, en aretiré d'excellents résultats. Voulant agrandir brusquement l'urètre rétréci, M. Lasserre (2), qui porte successivement douze numéros de sonde jusqu'à la vessie, n'a fait non plus que s'y conformer. Enfin > la dilatation que M. A. T. Chrétien (3) vante sous le titre de dilatation brusquée, n'est guère à son tourqu'une exagération de celle que je viens d'indiquer.

E. Du reste, je ne conçois rien aux dangers dont on accuse la dilatation de l'urètre en général, aux douleurs que certains auteurs lui reprochent. Méthodiquement dirigée , je ne lui ai guère vu produire d'accidents graves. Le suintement muqueux ou blennorrhagique qu'elle détermine parfois, disparaît à peu près constamment de lui-même , après avoir duré quelques jours. La fièvre, précédée de tremblement et suivie de sueurs, comme dans les fièvres intermittentes , qu'il cause dans certains cas , n'a rien d'inquiétant. Les mouvements

(1) Pirondi, Gaz. méd., 1835, p. 764.

(2) BaU. de l'Jcad. royale de méd. Paris, 1839, t. III, p. 603.

(3) Ballet, de thémp., t. XVI, p. 288.