PONCTION DE LA VF.SSTE PAR LE RECTUM

mie, soit qu'on vciiillo niéna|;or la prostato, comme dans la méthode latérale , soit qu'on pénètre à travers Turétre. Néanmoins, comme, en pareil cas , la vessie est fortement distendue , et que son conduit excréteur est presque constamment élargi derrière la coarctation, si j'étais jamais dans la nécessité d'ouvrir une voie artificielle aux urines , je me bornerais ii chercher l'urètre , à lui faire une boutonnière entre le rétrécissement et l'anus, dussc-je comprendre le sommet de la prostate dans mon incision. Cette ouverture aurait le double avantage d'offrir un passage à la sonde , aux canules qu'on voudrait introduire dans la poche urinairo , et de permettre de s'occuper immédiatement du canal malade , d'arrière en avant. Ni plus ni moins dangereuse que l'incision lilhotomique ordinaire , la boutonnière dont je parle l'est certainement moins que les autres espèces de ponctions ; qu'elle est de nature, si je ne me trompe, à remplacer avec efficacité dans tous les cas où l'état morbide ou anormal du périnée ne s'oppose pas à ce qu'on attaque les voies urinaires par cette région.

ARTICLE II. — Ponction par le rectum.

La saillie fluctuante que forme la vessie en bas du rectum , lorsqu'elle est distendue par l'urine , suffit pour justifier l'idée delà ponction recto-vésicale. Il est même étonnant qu'elle ne l'ait pas fait naître plus tôt, car le doigt porté dans l'anus a dû en être souvent frappé. Fleurant, qui croit avoir imaginé cette opération, et Pouteau son successeur, voulant maintenir la' anule du trois-quarts dans l'organe, afin de ne pas être obligés de recommencer si les voies naturelles tardaient trop à se rétablir , ont fait couder la cuillère de la canule de leur trois-quarts courbe à angle droit sur le côté concave de sa tige. Par ce moyen, elle se trouve comme renversée sur la gouttière périnéale , au-devant de l'anus , où il est facile de la fixer , de manière à ne point empêcher les garderobes , ni le malade de marcher ou de s'asseoir. La plupart des auteurs qui recommandent de laisser une canule à demeure dans la plaie, ont adopté l'instrument du chirurgien de Lyon. Ceux qui , comme Ilamilton ,

pensent qu'il vaut mieux le retirer sur-le-champ, au risque d'être obligés de renouveler la ponction , n'ont besoin que d'un trois-quarts courbe ordinaire. Peu importe , au reste , que sa pointe soit aplatie en forme de lancette, à l'instar de celui de Bell , ou triangulaire, comme celui que M. Howship s'est efforcé de répandre parmi ses compatriotes. Un bistouri étroit , garni de linge , atteindrait le même but , exposerait moins peut-être aux fistules , et pénétrerait mieux ; mais il est moins facile à manier, et moins commode pour le placement d'une canule.

Le malade , auquel on donne la même attitude que pour la taille, pourrait, à la rigueur, s'appliquer le ventre sur le bord d'un lit, et rester les jambes pendantes, si une telle position n'augmentait pas trop ses souffrances. L'opérateur alors n'aurait pas besoin d'aides , et serait plus à l'aise pour transpercer perpendiculairement le bas-fond de la vessie. Dans l'un et l'autre cas, l'indicateur seul, ou l'indicateur et le médius de la main gauche , enduits de cérat, ou d'un corps gras quelconque , introduits dans le rectum, reconnaissent la saillie vésicale et la prostate , tendent les parties , en s'écartant un peu l'une de l'autre , se fixent, la face palmaire tournée en avant , à quelque distance de la glande , en arcboutant de la pulpe ou de l'ongle contre la poche distendue , et servent ensuite de gorgeret ou de conducteur au troisquarts. Celui-ci , porté de la main droite, la concavité en avant, sur la face intestinale du trigone, entre le cul-de-sac péritonéal et la base de la prostate, est enfoncé brusquement, comme s'il fallait le conduire à l'ombilic , c'est-à-dire obliquement en haut et en avant. Quand il a vaincu la résistance, et que sa pointe est entrée dans la vessie, sa rainure latérale laisse sortir quelques gouttes d'urine , et donne l'assurance qu'on ne s'est pas trompé. On en retire le mandrin. Le liquide coule , et , la vessie une fois vide , l'opération est terminée , à moins qu'on ne prenne le parti de fixer un tube dans la plaie.

Dans cette dernière hypothèse , une sonde flexible , bien souple 5 qu'on garnirait de charpie pour la maintenir immobile sur le périnée , à l'aide de quelques compresses et d'un

PONCTION' IIYPOGASTRlOrF. 1>E LA VESSIE. 71^1 bandafic eu T, devrait î^lie préférée à la canule du Iroisquarts, qui on diri^jcrail d'ailleurs l'inlroduclion. Mais il est douteux qu'un tube dérivatif soit alors nécessaire. Chez le malade d'IIaniilton , la plaie se rouvrit d'elle-même. Dans le cas contraire, une seconde ponction entraînerait probablement moins d'inconvénients que la présence long-temps prolongée d'un corps étranger dans le rectum et la vessie. En dernière analyse , il serait du moins inutile de laisser la canule au-delà du temps nécessaire à la cohésion des tissus, c'est-à-dire , au-delà de douze à vingt-quatre heures ; car l'inflammation qui s'empare de la petite plaie ne permet plus à l'urine de s'infiltrer dans les mailles de la cloison rectovésicalc , tout en ne mettant aucun obstacle sérieux à sa sortie.

ARTICLE III. — Ponction nrpoGASTRiQUE.

Les principes , émis dans le dernier siècle , par Hoin et Noël, sur ce sujet, prouvent que la ponction audessus des pubis , qui aurait dû naître en même temps que la taille hypogastrique , n'avait encore trouvé qu'un petit nombre de partisans. Tolet, Drouin, Turbier, Méry , Morand , et un petit nombre d'autres étaient , au dire de M. Belmas, les seuls qui l'eussent pratiquée. Mais l'autorité de F. Côme, de Bonn , de Paletta et surtout de Sœmmering , qui s'en est déclaré l'apologiste le plus absolu , a fini par la mettre en vogue dans toute l'Europe , malgré les efforts de Murray et de Mursinna pour faire adopter la ponction recto-vésicale. C'est à peu près la seule qu'on ait pratiquée en France depuis long-temps. L'observation de ponction par le rectum, consignée dans la thèse de M. Duplat, les deux exemples qu'en a puisés M. Cabanellas dans la pratique de M. Magnan , sont des exceptions qui passent inaperçues.

Le trois-quarts droit , employé primitivement , pouvant blesser , et le bec de sa canule laissé à demeure pouvant ulcérer la paroi postérieure de la vessie , qui revient nécessairement sur elle-même après l'évacuation de l'urine , on a généralement adopté le trois-quarts courbe du F. Côme, soit qu'on s'en tienne à la ponction sans incision préalable , soit

qu'à l'imitation d'Abernelhy, on divise la paroi bypogastrique avec le bistouri avant de recourir au trois-quarts. L'opération est d'ailleurs si facile que l'incision préparatoire n'est réellement propre qu'à la compliquer.

On place le malade horizontalement sur le bord droit de son lit. Le chirurgien cherche le bord supérieur des pubis et lalignemédiane; porte ensuite la pointe du trois-quarts à un pouce environ au-dessus de la symphyse, et l'enfonce d'un seul coup , de haut en bas et d'avant en arrière, jusque dans la vessie, où il arrive après avoir parcouru un trajet qui varie suivant l'embonpoint du sujet et les dispositions individuelles. Le mandrin étant retiré , l'urine sort , et la canule, qu'on ferme avec une cheville , est ensuite fixée autour du corps . à l'aide de cordons qui tiennent aux parties latérales de son pavillon. Mais cette canule est encore plus dangereuse au-dessus des pubis que dans le rectum. Trop longue , elle ulcère l'organe ; trop courte , son bec , abandonné par la vessie qui se rétracte , s'arrête dans le tissu cellulaire environnant. Si on ne la change pas de temps à autre , elle peut s'encroûter de concrétions calculeuses et n'être pas facile à enlever. Après l'avoir retirée , il n'est pas toujours aisé de la remettre.

La sonde en gomme élastique, portée dans le réservoir de l'urine à travers la canule métallique , et qu'on laisse à la place de cette dernière, étant d'un plus petit diamètre, ne remplit pas complètement la plaie , et permet aux urines de filtrer entre les tissus et le corps étranger. La gaîne flexible servant de chemise à l'instrument, et que M. J. Cloquet fait pénétrer tout d'abord , de manière à ce qu'en retirant le mandrin pour laisser aller l'urine , puis sa canule , elle se trouve seule dans la solution de continuité, ne résout qu'imparfaitement la difficulté. Il faut qu'elle soit plus courte que le tube d'argent , sur la face extérieure duquel son extrémité inférieure forme toujours un cercle saillant, plus ou moins inégal, quelques soins qu'on prenne de l'amincir, de la régulariser. De là une série de reliefs ou de bourrelets , plus difficiles à pousser au travers des tissus. Ensuite ce serait une erreur de croire qu'un tube dont la circonférence sou-