PONCTIONS DE LA VESSIE

Dule comme le voulait Sclimuckor(l), de ne pas retenir absolument le malade au lit : on cite un homme qui l'a subie vinfît fois sans en éprouver traccidenls (2).

§ II. La ponction sus-pubienne ne eonvient pas, lorsque la rétention est causée par des contusions, une inflammation, des tumeurs de la région liypo(;as(rique. Elle doit plus exposer qu'aucune autre aux infiltrations, aux abcès urincux. La vessie étant ouverte par sa face antérieure, ne se vide qu'avec peine, ne supporte pas aussi bien la présence d'une canule. Il faut parfois pénétrer à une grande profondeur pour trouver l'organe, et le péritoine n'est pas tout à-fait à l'abri de dangers. Du restf , il n'y a point de fistules à craindre. (Juand même la plaie prendrait ce caractère, on n'aurait aucune raison de s'en inquiéter. Le péritoine, refoulé, éloigné des pubis par l'effort même de la vessie distendue, est facile à éviter, et il est à peu près impossible de manquer la poche urinaire en enfonçant le trois-quarts. L'opération, encore plus facile que par le rectum, n'est pas plus douloureuse que la paracentèse abdominale, et porte sur une région non altérée, des lors moins irritée ou irritable de l'organe malade.

§ m. Par le périnée , la ponction est incomparablement moins sûre que par Thypogastre, et menace les vésicules séminales ou l'urètre, comme par le rectum. Elle peut tomber trop en avant, entre les pubis et la vessie, trop en arrière, et pénétrer dans le cul-de-sac péritonéal ou l'intestin, n'arriver dans le réservoir distendu qu'après en avoir labouré les parois. Les vaisseaux du périnée, la prostate, ne sont pas non plus à l'abri de l'instrument. Les infiltrations et les abcès ne sont pas tout-à-fait impossibles, et nulle part la présence d'une canule n'est plus gênante. Les seuls avantages de cette ponction sont d'ouvrir la vessie sur un point déclive, sans exposer aux fistules, comme par le rectum j de frayer une voie plus facile aux urines, sans avoir autant à craindre les inflammations urinaires que par l'hypogastre. De tels avantages, quoique peu nombreux, sont importants ; et, s'il

(1) Rougemont, Bi/jl. chiy., t. I, p. W.

(2) Baliaiiii de Fcrumac, t. XII, p. 240.

ne fallait pas les acheter si cher, s'ils étaient bien réels, la ponction périnéale devrait peut-être l'emporter sur les deux autres. Or, il me semble qu'uue simple boutonnière à l'urè tre les possède mieux encore, et qu'elle met à même d'éviter presque avec certitude tous les organes voisins. Gomme elle n'a d'autres inconvénients que d'être un peu plus délicate, un peu moins prompte, je la crois préférable, toutes les fois que la forme ou la contexture du périnée n'est pas trop éloignée de l'état normal, et que le chirurgien a quelque habitude des opérations.

Dans les autres cas, la ponction sus-pubienne obtiendrait la prééminence^ et la ponction recto-vésicale serait réservée pour les circonstances exceptionnelles, n'aurait heu qu'en cas d'obstacles particuliers au passage de l'instrument par les deux voies principales.

§ IV. Quant à pénétrer d'avant en arrière, à travers la symphyse, comme le veut et comme dit l'avoir fait M. Brander, comme Meyer (1) l'aurait recommandé pour les cas de vessie rétractée, c'est une méthode qui ne trouvera, sans doute, de partisans qu'en petit nombre ; d'abord, en ce qu'à partir de l'âge adulte, elle serait le plus souvent impossible; ensuite, parce qu'elle ne mettrait pas plus à l'abri des infiltrations que la ponction hypogastrique.

§ V. De même qu'il y aurait de la témérité à pratiquer la ponction de la vessie sans une indication bien formelle, dans le cas de rétention causée par un simple spasme de l'urètre, par exemple, commeM. Racine en cite deux observations, par ces prétendus rétrécissements spasmodiques que M. Holbroock n'a pas craint de signaler encore à l'attention des praticiens ; de même ce serait en aggraver ledanger que de tropattendre. Chez un malade qui n'a pas uriné depuis vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit-heures, la vessie, distendue à l'extrême, peut s'érailler ou même se rompre. Les douleurs, la fièvre, le passage d'une partie de l'urine dans la circulation générale, mettent bientôt le malade dans un état assez alarmant pour que , dans de telles circonstances , la ponction ne puisse plus lui sauver la vie, ni prévenir une foule

(1) RusCi handb. ckr chir,, vol. XIII, p. 85.

FISÏULKS rkcio-vksicales. 737

daccicleiUs dont elle n'aurait probablement pas été suivie quelques jours plus tôt. L'observation qui m'est propre, et que je citais tout à l'heure, en est une nouvelle preuve.

CHAPITKE IV. — Fistules urinaircs.

ARTICLE 1''. — KisTL'I.F.S llF.r.TO-VÉSICALES.

Tout aussi rebelles que celles de la cloison vésico-va{ïinale, les fistules recto-vêsicales se traitent d'ailleurs exactement de la même manière et par les mêmes procédés. Ici , toutefois, le chirurgien commence par redonner à l'urètre ses dimensions naturelles, s'il est rétréci ; par déprimer la prostate à l'aide du redresseur de MM. Tanchou, Leroy ou Pravaz, si son volume est de nature à gêner le cours des urines; par détruire enfin les obstacles que la vessie éprouve à se débarrasser par les voies normales. Desault guérissait les fistules rectovésicales qui suivent la taille , en incisant les parties situées entre la plaie du périnée et celle de l'intestin, y compris le sphincter de l'anus, de manière à transformer le tout en une seule plaie. Mais si la première incision était depuis long-temps cicatrisée , ce procédé ne serait plus applicable, réclamerait du moins une modification. En pareil cas, la conduite de M. A. Gooper, qui ouvrit de nouveau la portion prostatique de l'urètre sur un cathéter par le périnée et d'avant en arrière pour que, trouvant une issue antérieurement, les urines permissent à l'ouverture postérieure de se fermer, et qui a pleinement réussi chez un sujet, pourrait être imitée avec avantage. L'incision avec le bistouri ramené de la fistule au périnée sur la cannelure du cathéter, comme dans la taille recto-prostatique, serait plus facile , plus sûre peut-être que l'opération oblique de Desault, lorsque le procédé de M. Gooper ne paraît pas devoir suffire, mais elle exposerait à blesser le veru-montanum et les canaux éjaculateurs. Une tige de fer, pénétrant par l'anus, ouvre largement la vessie chez un sujet de quatorze ans. Appelé au bout de deux ans, M. Mac-Farlane (1) eut recours à la cautérisation et guérit le malade en deux mois.

'\) Arch. gén. de méd., 2* série, l. II, p. 281.

Le même chirurgien parle d'un enfant de douze ans, dont la vessie avait été blessée d'un coup de corne de taureau, et qui ne fut que six semaines à guérir de sa fistule.

ARTICLE IL — Fistules internes.

Les fistules du rein , de Viiretère, du sommet ou des faces de la vessie , qui ne s'ouvrent point à l'extérieur ou se trouvent dans les intestins hors ds la portée des instruments , n'ont de secours à attendre de la chirurgie qu'autant qu'elles dépendraient d'un obstacle, d'un calcul , d'une coarctatioii , par exemple, qu'on pourrait enlever ou détruire. Les fistules de V ombilic par persistance de l'ouraque sont ellesmêmes dans ce cas.

ARTICLE III.— Fistules de l'urètre.

A Yurètre, il n'en est pas tout-à-fait de même pour les fistules que dans le cas précédent. Sur la partie spongieuse, elles manquent rarement de disparaître spontanément dès qu'on a pris la précaution de rétablir les dimensions de ce canal. Vers la fosse naviculaire, oii M. Barthélémy (1) les a vues s'ouvrir en arrosoir, on les tarirait à peu près immanquablement en ne permettant au malade d'uriner, pendant quelques jours , que par le moyen d'une sonde , comme l'a fait ce chirurgien , en prenant en outre la précaution de placer le doigt derrière le gland pour tenir le canal exactement appliqué contre l'instrument, chaque fois que la vessie se vide. J'ai cependant échoué par ce procédé dans deux cas de fistules extrêmement étroites qui existaient, l'une au niveau delà fosse naviculaire, l'autre à quelques lignes en arrière. Des fistules par vice de conformation primitive peuvent d'ailleurs exister dans cet endroit. Sur un sujet de dissection, M.Labat (2) a trouvé que les conduits éjaculateurs , ayant traversé la prostate , se réunissaient en-dessus de l'urètre eu un seul canal qui parcourait ensuite toute la longueur du pénis, et venait s'ouvrir au-dessus du méat urinaire.

(1) Bulletin de Férussac, t. XIX, p, 74. ' {2j Gaz. des hâpit., 1839, p. 135.

l-ISTULES nP. L'URKTRE. 739

§ 1. Injections. Caiitcrisation. Los fistules des portions bulbeuse, membraneuse, prostatique, les plus fréquentes, les plus tenaces, sont donc en quoique sorte les seules qui méritent un examen spécial. Qu'elles aient une ou plusieurs ouvertures externes, qu'elles soient sinueuses ou directes , qu'elles aillent se terminer loin de leur point do départ , soit du cûté du scrotum ou dans l'aine, soit à la fesse, dans l'anus, à la face interne des cuisses , à l'extrémité des f[randos lèvres chez la femme, ou qu'elles s'arrêtent au périnée, la première et souvent l'unique chose à faire, est d'explorer l'urètre et d'en détruire les coarctations , s'il s'y en rencontre. Si elles persistent après ce traitement préliminaire , on a recours aux injections irritantes avec l'alcool , le vinaigre , les acides minéraux étendus, à la cautérisation au moyen du nitrate d'argent, des trochisques de minium , du nitrate de mercure , à la compression , en un mot aux diverses médications proposées contre les fistules en général , et qui rentrent dans le domaine de la pathologie chirurgicale proprement dite. Si elles résistent encore et qu'elles soient sinueuses, on les excise afin d'en mettre le fond à découvert; après quoi il n'y a plus que le caihétérisme dérivatif, de nouvelles cautéri-* sations et la suture qui puissent en faire justice. Quelques unes ne cèdent à aucun moyen et finissent avec le temps par guérir d'elles-mêmes. Un médecin , ayant épuisé toutes les ressources que lui avaient indiqué Boyer, Dubois, Dupuytren , MM. Kicherand , Roux , Marjolin , Cloquet et moimême, m'en a offert un exemple remarquable.

§ IL Le caihétérisme dérivatif ne réussit guère que dans les fistules où il n'y a point , ou qu'une très légère perte de substance, qu'elles aient été ou non précédées de rétrécissement de l'urètre. La sonde à demeure en gomme élastique, non plus que la sonde métallique en S dont J.-L. Petit faisait usage , à courbure fixe comme Hey le recommande , fortement courbée comme le veut Physick quand la prostate est engorgée , ou à direction libre , comme on l'emploie généralement en France depuis Desault , n'est pas toujours sans inconvénients. Si elle reste ouverte, pour que l'urine coule à mesure que les uretères la déposent dans la

vessie , son bec appuie contre la paroi postérieure de cet organe , l'irrite , l'ulcère , et la perfore même quelquefois. Si on la tient fermée , une petite quantité du fluide urinaire, qui s'engage presque constamment entre elle et les parois du canal , suffit , dans beaucoup de cas , pour empêcher la fistule de s'oblitérer. C'est un fait qu'a très bien démontré Asselin dans sa thèse en 1803, et que confirme l'expérience de M. Caffort. Il vaut mieux , en conséquence , sonder le malade ou qu'il apprenne à se sonder lui-même , de préférence avec une algalie d'argent, toutes les fois que le besoin d'uriner a lieu.

Un malade que j'avais inutilement soumis à l'usage des sondes à demeure, en 1830, à la Pitié, a définitivement guéri au bout de trois jours , dès que j'eus pris le parti de le faire sonder toutes les quatre ou six heures , et d'enlever aussitôt l'instrument. La cautérisation peut être ajoutée au cathétérisme , et devient indispensable dès que la guérison se laisse attendre plus d'une semaine ou deux. Si , après six semaines ou deux mois , le mal se maintient , on peut , sans crainte d'être taxé de précipitation, recourir aux dernières ressources.

§ îli. La boutonnière qui , à la rigueur, pourrait être appliquée aux fistules urinaires du pénis et du scrotum , est une opération que vante M. Viguerie (1) , mais qui n'a rien encore de bien concluant en sa faveur. Inciser l'urèlre^au périnée pour guérir les ouvertures qui existent au-devant^ a quelque chose de spécieux sans doute; mais, outre que ce n'est pas toujours facile , les faits de M. Viguerie lui-même prouvent que c'est établir là une nouvelle fistule dont on ne débarrasse pas le malade à volonté.

§ IV. La suture s'applique ici comme partout ailleurs. On commence par transformer la fistule en une boutonnière , ou une fente un peu allongée , mais moins sur la paroi de l'urètre que du côté des téguments. Après en avoir rafraîchi les bords, enlevé les callosités, rapproché les deux lèvres sur une sonde flexible destinée à rester en place, on les tient en contact au moyen d'un nombre suffisant de points de suture

(1) Journal hebdom., 1834, 1. 1, p. 183.

HYPOSPADIAS. 741

entortillée, points qui ne doivent pas être à plus de trois lignes l'un de l'autre , si on veut que l'urine ne parvienne pas à s'infiltrer entre eux , et qui doivent, par la môme raison , être assez serrés pour que la coaptaiio?i soit tout-à-faii immédiate. On garnit ensuite la rainure [)érinéale avec des compresses ou de la charpie, afin de soutenir le tout d'une compression modérée. Si tout va bien , on enlève les aiguilles, le quatrième ou le cinquième jour, en débutant par celles des angles. La seconde est laissée un jour ou deux de plus. On l'enlève à son tour, et le malade se trouve guéri. Un succès en a été obtenu par M. Cloquet (1). Malheureusement on n'est pas toujours aussi heureux. Les tentatives infructueuses de Ch. Bell leprouvent.il est fréquemment nécessaire de recommencer plusieurs fois l'opération; encore n'est-il pas rare de voir tous les efforts du chirurgien , toute la patience du malade , n'aboutir qu'à un agrandissement de lafistule. J'ai dit ailleurs ce que l'urétroplastie (2), essayée en vain par M. Green (3), avait produit jusqu'ici entre les mains de MM. A. Cooper, Éarle, Âlliot, etc. Essayant la cautérisation seule, la suture après la cautérisation , l'avivement et la suture entrecoupée, l'avivement et la suture entortillée , la suture d'un pli de la peau dont on réunit les bords par-dessus la fistule, l'étranglement circulaire du contour de l'ulcère , M. Dieffenbach (4), mettant à l'épreuve enfin la suture , l'anaplastie , la cautérisation sous toutes les formes , a réussi quelquefois ; mais il a vu aussi une foule de fistules urétrales , et même des plus étroites, résister à ses efforts, persister en dépit de tout.

ARTICLE IV. — rivposFADUS.

Les fistules urétrales de naissance, un peu rapprochées du gland , ne comportent d'autre remède que la création d'un nouveau canal dans l'épaisseur du pénis , comme M. Rublach (5) dit l'avoir fait une fois avec succès. Dans un cas de

(1) Journal hebdomad., t. IV, p. 45.

(2) Tome T,p. 697.

(3) TlieLancel, vol. II, p. 6G9.

(4) Revue méd., 1826, t. IV, p. 123. — Arch. gén, de méd., 1836, 1837. (o; Bulletin de Féru^sac, t. X, p. 159.

fistule très large qui existait sous le gland à la suite d'ulcère, M. Heller (1) coupa la bride, aviva les côtés de la fente, pratiqua sept points de suture^ et réussit complètement. Pour guérir un hypospadiâs, suite d'un ancien étranglement de l'urètre, M. Perrin (2) s'est borné à exciser le prépuce et la portion pendante du gland. Un enfant , âgé de huit ans, qui , en s'étranglant la verge , avait produit un hypospadias, en fut guéri par M. Pauli (3) à l'aide de l'excision du prépuce, d'un décollement des téguments de la verge, et de six points de suture.

Quant à l'hypospadias proprement dit , je n'ai point connaissance qu'on en ait traité souvent par l'opération. Aviver les côtés de la rigole qui le prolonge en avant, les décoller un peu pour les amener vers la ligne médiane , et les réunir par la suture sur une sonde qu'on laisserait à demeure dans l'urètre, permettrait peut-être de le guérir quelquefois ; mais je doute qu'en creusant un nouveau canal, soit d'avant en arrière , soit d'arrière en avant , au traversdu gland, on eût de grandes chances de succès. Du reste , c'est à la puberté ou dans l'âge adulte seuls qu'on serait autorisé à tenter de semblables opérations. M. Bégin (4) y a cependant eu recours comme M. Rublach> sur un enfant qui n'urinait que par un pcrtuis capillaire placé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Un stylet étant introduit dans le canal et dirigé vers le gland, un trois-quartsà hydrocèle fut porté sur le point où devait exister le méat , et enfoncé à la rencontre du stylet jusqu'à ce qu'ils fussent en contact. La canule fut laissée en place ; le lendemain on lui substitua un conducteur de Ducamp en gomme élastique. La fistule cautérisée se cicatrisa et guérit. Ne pourrait-on pas , dit le même auteur (5), appliquer à Vhypospadias le procédé suivant : aviver les bords de la gouttière du pénis en détachant la peau de chaque côté; reconstruire au canal une paroi inférieure cutanée, soit au moyen de la peau allongée

(1) Gaz. méd., 1834, p. 747.

(2) Archiv.gén. de méd., avril 1839, p. 485.

(3) Gaz. méd., 18;j8, p. 807.

(4) Élém. de chir., 2e édit., t. I, p, 5G5.

(5) Ibid., p. 5G3.

LMl'KRrOUATION I)E L'aNUS. 713

et réunie stii' imo sonde, soit à V:\'u\q «l'un laniboau emprunté aux parties voisines et ral)atlu sui' la verge'' (]ette i(iéo ji'a pas été mise en pratique.

NEUVIEME PARTIE. — MALAmr.sim hectum.