CHAPITRE I"". — YicEs de conformation

ARTICLE I". — Impeuforation.

On voit parfois chez les petites filles le rectum s'ouvrir dans le vagin , ou vers la partie postérieure de la vulve , au lieu de venir se terminer par l'ouverture anus au-devant du coccyx. Plus souvent encore l'intestin finit en cul-de-sac audessus de sa terminaison naturelle, plus ou moins haut dans le bassin chez les nouveau-nés de l'un et l'autre sexe. Le premier cas, appartenant à la catégorie des anus contre nature, est, toutes choses égales d'ailleurs, moins inévitablement mortel que le second. Le méconium épanché dans la vessie s'y délaie , et peut en être expulsé pendant quelques jours. Un enfant que j'ai vu et qui le rendait par l'urètre, a vécu plusieurs semaines. Cependant l'ouverture de dépôt et le canal d'excrétion ne sont pas assez larges alors pour que , les matières ayant acquis quelque consistance , la vie puisse se maintenir , d'autant que les organes urinaires sont incapables de supporter long-temps sans danger le contact immédiat des substances stercorales.

J'ai vu l'anus trois fois s'ouvrir dans l'urètre et deux fois dans la vessie. M. Bonet (1), M. Willaume (2), M. Randolphe (3), Bravais (4), en ont aussi rencontré l'orifice dans le canal excréteur des urines. Il s'ouvrait aux lombes dans un cas, et sur le dos du pénis dans un autre, chez des sujets observés par M. Fristo (5). M. Palmercite un cas de rectum imperforé où l'intestin se terminait ■ au niveau de l'angle sacro-vertébral

(1) Revue méd., 1829, t. II, p. 398.

(2) Journal des progrès, t. VIII, p. 238.

(3) Enajclogr. des se. méd., 1839, p. 195.

(4) Soc. de sanlé de Lyon, t. II, p. 97.

(5) Communiqué par l'auteur, 1S38.

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après avoiifaitplusieurszigzags chez une petite fille quia vécu quatre jours, et qu'on opéra, sans succès, d'un anus imperforé . Chez un au tre enfant, le rectum se terminait en cul-de-sac, et par un filament à la hauteur de l'angle sacro-vertébral (1). L'anus se prolongeait par un canal jusqu'à deux lignes de la vulve, où il s'ouvrait, dans le cas de M. 01inet(2). C'était à l'hypogastre , dans celui de Littre -, à Tombilic, dans ceux de Méry , de Hartraan ; sur un point du vagin , dans ceux de Schuiig, Bonne, Desgi anges, M. Dieffenbach; à travers le sacrum , dans deux observations notées par M. Champion et M. Ribes, d'après Gnoeffélius, Lafaye, et M. Lacoste; à la portion membraneuse de l'urètre dans celui de M. Delasalle; à la vessie dans celui de Desault, et une foule d'autres.

Les cas d'anus à travers le sacrum ont d'ailleurs été rencontrés plusieurs fois, soit qu'il n'y eût pas d'ouverture à la place naturelle comme dans les cas de Cnoeffelius (3) et M. Fristo , soit qu'il s'agît d'une simple hernie du rectum ulcérée ou non à travers le sacrum, comme chez les sujets de Lafaye (4), M. Lacoste (5), M. Ricord (6).

L'anus recto-vaginal , l'anus recto-vulvaire et toutes les espèces d'anus externes par vice de conformation, sont des infirmités dégoûtantes , mais qui n'entraînent pas nécessairement la mort. Au contraire , l'enfant succombe forcément dans un court espace de temps lorsque l'intestin est complètement dépourvu d'issue , ou qu'il s'ouvre dans un organe qui ne communique point avec l'extérieur. Contre les uns et les autres , l'art ne connaît que deux genres de ressources à tenter; 1» rétablir l'anus dans sa position naturelle; 2° en créer un ariificieilement sur un point différent de la cavité abdoiiiinale.

§ L'r. Rétablir l'anus naturel. A. Quand Vanus n'est fermé que par la peau , ou par une couche qui ne dépasse pas quelques lignes d'ailleurs, le rétablir n'est jamais une opération bien difficile. Un relief, une tache bleuâtre, en

d) Leautaud, Bulletin de la soc. anat., mSi\ 1839, p. 86.

(2) Journal unir, des scienc. méd., fév. 1820.

(3) Éph.coHlre-na litre, (léc. 1, an. 4, 5, obs. 65, 1773, 1774.

(4) Principes de chir., etc.

(5) Bulletin de la soc. méd. d'émul,, ocl. 1822, p. 417. (6j Revue méd., 1834, t, III, p. 473.

IMPERFORATION DE l'ANUS. 7i5

indiquent ordinairement le siéf^e, et la fluctuation obscure qu'y rocouiKîît parfois le doigt , permet d agir sans crainte. Au lieu de la circonscrire par une incision circulaire comme Levret le conseille, le chirurgien enfonce la pointe d'un bistouri droit ou d'un trois-quarts au centre de la tache, dans la direction du rectum jusqu'au siège du méconium. Ayant agrandi la ponction dans le sens antéro-postérieur et transversalement , il en excise les quatre lambeaux; y place une tente de charpie ou de linge, un suppositoire enfin, pour l'empêcher de se refermer, et continue ensuite de la panser ainsi avec des corps dilatants, jusqu'à ce qu'elle soit entièrement cicatrisée. Des succès en certain nombre ont été obtenus de cette manière, et ne permettraient à personne d'hésiter en pareil cas.

B. C'est encore ainsi qu'il faudrait se comporter si , l'anus exisiSLntyV intestin était fermé par une cloison à quelque distance au-dessus. Seulement , il pourrait être utile alors d'entourer le bistouri d'une bandelette de linge , si on ne préferait pas le trois-quarts conseillé par J.-L. Petit, ou le pharyngotome comme le veut M. Martin. Dans ce cas , l'excision des angles de l'ouverture cruciale n'est plus possible. L'opération réussit ici à Pistor en 1764 , comme elle avait réussi avant, ou comme elle a réussi depuis à Moncelot, à Loyseau , à Démarque, à Underwood, à M. Ouvrard. Les exemples de succès rapportés par MM. Phélys(l), Laracine(2), Sandras, Duparcque , Forget (3) , Jodin (4), Salmon (5), Bouyer (6) , appartiennent probablement encore à cette catégorie. L'enfant opéré par M. Goyrand (7) en est cependant mort au bout de douze jours. MM. Wolff et C. Hutchison (8'; ont réussi chacun une fois chez des nouveaux- nés qui avaient l'anus imperforé de la sorte . On ne s'aperçut de la difformité chez l'un d'eux que le douzième jour. Dans un cas

(1) Bulletin de la Fac. de méd., 4' année, p. 102.

(2) Bullelln de la soc. méd. d'émuL, 1824.

(3) Revue méd., 1835, I. II, p. 284.

(4) Journal hehd. univ., t. III, p. 413.

(5) Gaz. méd., 1838, p. 456.

(6) Bulletin de l'Acad. royale de méd., t. II, p. 818.

(7) Journal hebdouiad., 1834, t. III, p. 246.

(8} S. Cooper, p. iîOO; 5i. Cooper, Dict., p. 20S.

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d'anus pareil, M. Miller (1) fut obligé de répéter onze fois l'opération avant de réussir.

C. Vanus s' ouvrant à la fourchette chez une petite fille , comme M. Brachet en a publié un exemple, serait facile à rétablir dans sa situation naturelle. Un bistouri droit, conduit sur une sonde cannelée par la fistule jusque dans l'intestin et ramené d'avant en arrière ou du périnée vers le coccyx , de haut en bas , diviserait tous les tissus qui avaient maintenu la déviation. Une canule fixée dans le rectum , vers l'angle postérieur de la plaie, permettrait à la solution de continuité de se cicatriser en avant , et aux matières de reprendre leur direction normale. La même opération a été conseillée parVicq d'Azyr pour les anus vaginaux. M. Martin veut qu'après avoir incisé toute la cloison de haut en bas et d'avant en arrière, comme précédemment; qu'après avoir placé la canule de manière à ce qu'elle dépasse un peu la fistule supérieurement , on réunisse la plaie sur sa face antérieure au moyen de la suture. Ce dernier temps de l'opération , le plus difficile sans contredit , ne me paraît pas nécessaire. Si le tube dérivatif est convenablement appliqué, la réunion des tissus divisés se fera au-devant sans l'intermède des fils. Il y aurait en outre un moyen de l'éviter, d'arriver au même résultat avec moins d'inconvénients; ce serait de reconnaître, à l'aide d'un instrument recourbé en forme de crochet mousse , ramené de haut en bas, par la fistule, jusqu'où descend le cul-de-sac intestinal , et de pénétrer dans le rectum par ponction de la peau vers le bassin sans diviser la cloison recto-vaginale.

J). Chez les enfants do Vautre sexe, on n'a pas les mêmes ressources. Le méconium ne sortant qu'au moment de l'émission des urines, tout en faisant voir que l'anus est entérovésical , n'indique ni la direction ni le siège précis de la terminaison du rectum. S'il s'en échappe à tout instant, ou d'espace en espace , sans mélange d'urine , l'ouverture a probablement lieu dans l'urèlre. Quoiqu'on nepuisse pas toujours savoir si c'est à peu de dislance du gland, comme l'a vu M. Monod (2) , ou plus profondément vers le périnée comme

(1) s. Cooper, I)ict., p. 210, édit. 1838.

(2) Biblioth, méd., 1829, t. II, p. 447.