I.MI'ERFORATION T)E L'ANUS

à l'aspect de son enveloppe externe, i\ la disposition do ses fibres. L'indicateur va le chercher et l'amène à l'cxlérieur en agissant à la manière d'un crochet, ou bien en s'aidant du pouce pour le saisir. Une anse de fil, qu'on passe aussitôt ù travers son mésentère, l'empêche de rentrer. On l'ouvre dans le sens de la plaie du ventre; les matières s'échappent; il se vide. On place une tente ou une mèche dans la division , si on en craint le resserrement trop prompt. Des adhérences ne tardent pas à s'établir entre la surface du colon et les bords de la plaie du ventre. On retire le fil mésentérique , du troisième au cinquième jour, et le nouvel anus, alors définitive^ment formé, ne réclame plus que les soins nécessités par un anus accidentel quelconque.

B. Le procédé de Callisen, qui consiste à pénétrer par le flanc pour atteindre le colon lombaire {;auche entre les deux feuillets de son repli mésentérique sans ouvrir le péritoine, n'a jamais été mis en pratique sur le vivant. Je me trompe, M. Roux en a fait une fois l'application , et le petit malade est mort deux heures après. Il ne mérite pas d'être tiré de l'oubli où les modernes l'ont laissé. Incomparablement plus difficile et non moins dangereux , il serait encore plus incommode que le précédent. On me dit cependant qu'il vient d'être appliqué, par uu chirurgien de Paris, à une femme affectée de rétrécissement organique de l'intestin et que la malade va bien (10 juin 1839}.

C. Procédé de M. Martin. Le projet attribué par M. Paris à A. Dubois, et qui a servi de texte à M. L.-Â. Martin dans sa thèse , de conduire par l'ouverture iliaque de l'intestin , d'après le procédé de Littre, un instrument explorateur de haut en bas, et de voir s'il ne serait pas possible de rétablir l'anus naturel , en perforant le périnée , n'a jusqu'ici été non plus essayé que sur le cadavre. On aurait tort néanmoins de le dédaigner, de le rejeter d'une manière absolue. Si par hasard on s'était trompé , et que le rectum descendit assez bas pour être continué sans trop de difficulté jusqu'à la peau, on serait bien mieux à même de pratiquer l'opération. Une sonde flexible , ou convenablement courbée , indiquerait d'abord où en sont les choses. Je ne conseillerais , du reste , ni ja grosse canule flexible, ni l'énorme trois-quarts de M. Mar-

tin , pour transpercer ainsi les parties de l'intérieur à l'extérieur. Il serait mieux, selon moi, d'aller à la recherche du bec de l'explorateur, en pénétrant par le périnée , ou , si on le trouvait possible , de porter par le bassin une sonde à dard , dont la flèche , poussée jusqu'au-dehors dans la direction de l'anus , deviendrait le conducteur du bistouri pendant le reste de l'opération. Du reste, comme il y aurait quelque imprudence à multiplier ainsi les incisions dans la même séance, et qu'il serait toujours temps d'en venir à une telle ressource dans la suite , on pourrait attendre, pour la tenter, que la santé de l'enfant eût repris son état naturel , et choisir une époque en apparence plus convenable.

D.Si l'innocuité de la méthode de Littre avait été suffisamment démontrée par l'expérience , les nouveaux-nés ne seraient pas seuls à en retirer quelque avantage. On pourrait également en faire l'application aux cas assez nombreux d'oblitération intestinale qui se manifestent après la naissance.Toute coarctation de ce genre étant mortelle , on ne voit pas ce qu'il y aurait de répréhensible dans l'établissement d'un anus artificiel. Le difficile serait évidemment d'acquérir la certitude, d'abord que l'oblitération existe, ensuite qu'elle a son siège dans le rectum ou la portion inférieure de rS iliaque du colon, ou du moins dans le gros intestin, de manière à ce qu'en plaçant l'anus dans la fosse iliaque droite , il pût se trouver au-dessus de la maladie. Toutefois, on y parvient encore assez souvent. Braillet n'en doutait pas chez le malade dont il a communiqué l'histoire. M. Martin Solon ne s'y était pas trompé non plus dans le fait que cite M. Paris. La chose n'était guère moins évidente pendant la maladie de Talma. J'en pourrais dire autant d'une femme qui mourut en 1825, à la Clinique externe de l'école, et dont j'ai fait l'autopsie. Ce procédé n'aurait au surplus de modification à subir qu'en ce qu'au lieu d'être toujours porté à gauche , il pourrait devenir indispensable de faire agir l'instrument sur la fosse iliaque droite, si la coarctation avait envahi le colon transverse, ou le colon ascendant. Après tout, cette opération n'existe pas seulement en théorie; je l'ai déjà dit plus haut (IV, p. 123) en parlant de la gastrolomie, des praticiens ont eu la hardiesse de l'exécuter sur

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l'homme vivant, et M. Martland (1), qui l'a tentée le premier en 1814, fut assez heureux pour guérir son malade.

ARTICLE II. — RÉTBÉCISSEMENTS.

Les coarctalions, soit congénitales, soit acquises, non caacéreuses, purement organiques de l'intestin défécateur, sont passibles des mêmes opérations que celles de l'urètre. L'espèce de repli, de bourrelet valvulaire, qui s'observe à l'intérieur du rectum, un peu au-dessus du sphincter, repli sur lequel personne n'avait insisté avant M. Houston, et qui représente une sorte de pylore, explique leur grande fréquence à la partie supérieure de l'anus. Plus haut, elles dépendent presque toujours d'ulcérations, de dégénérescences difficiles à entraver, ou bien de l'espèce d'anneau charnu décrit sous le nom de sphincter supérieur par M. Nelaton (2), et cèdent, par cela même, moins souvent que les premières aux médications chirurgicales.

5 I. Dilatation. L'usage de la dilatation dans les rétrécissements de la portion inférieure du rectum , tant vanté par Desault, et, depuis cet auteur, par la majeure partie des chirurgiens, mérite en effet une partie des éloges" qu'on lui a décernés. Toutes les indurations , suites de phlegmasies chroniques, qui n'occupent que la membrane muqueuse ou le tissu cellulaire sous-jacent , certaines dégénérescences lardacées même, en permettent l'essai. La dilatation agit ici comme la compression dans les engorgements externes et par le même mécanisme. La pression excentrique qu'elle exerce force les substances épanchées, solidifiées au milieu des mailles organiques naturelles , de rentrer dans la circulation générale, ramène peu à peu l'intestin à son épaisseur primitive, en l'élargissant, et dissipe souvent le travail morbide en éteignant son principe. Mais ce résultat ne s'obtient pas avec une égale facilité sur tous les points du rectum, ni dans tous les genres de coarctation. Si le mal se compose de bosselures plus étendues en dehors qu'à l'intérieur du canal, s'il occupe un point trop mal entouré pour que la com-

(1) Bulleliu de Fénissac , t. VIII, p. 204; t. XIV, p. 255. (2^ Voir moD Amt. chir., -3' édit., Paris, 18-37, 1. 1, introduct. IV. 48

pression puisse être exacte, si l'appareil est mal appliqué, la dilatation est ordinairement plus nuisible qu'utile. On la pratique avec des mèches de charpie enduites de cérat ou de pommade médicamenteuse, renouvelées chaque jour, et grossies insensiblement. Ces mèches , que tout autre corps cylindrique souple ou flexible peut à la rigueur remplacer, conviennent aux affections de l'anus proprement dit et des portions élevées du rectum.

Entre le sphincter et la concavité du sacrum, il est presque toujours nécessaire de s'y prendre autrement. Un petit sac de toile qu'on introduit vide, à la manière d'une bourse renversée, et qu'on remplit de charpie , afin de comprimer de haut en bas, en même temps qu'au pourtour, quand on fait effort pour la retirer, est alors mieux indiquée, et doit l'emporter sur les vessies distendues par l'air, de leau ou des liquides de toute autre nature. Ces deux méthodes n'en ont pas moins un inconvénient commun, celui d'arrêter le cours des matières, de fatiguer considérablement, àcause de cela, le plus grand nombre des malades. Il serait bon , en conséquence, d'imiter M. Bermond de Bordeaux, et de substituer l'appareil imaginé par ce médecin aux mèches ou aux bourses dont je viens de parler. Cet appareil se compose de deux canules longues d'environ six pouces, l'une interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieurement, l'autre externe, ouverte aux deux extrémités, et creusée en dehors, d'espace en espace, de rainures circulaires, pour y fixer une chemise. On les porte engaînées dans l'organe. Avec de longues pinces, on glisse de la charpie entre elles et leur enveloppe de linge, de manière à refouler celle-ci en bourrelet annulaire jusqu'au niveau de leur sommet, de manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle autre, suivant qu'on le trouve convenable. On fixe le tout à l'extérieur. Quand le malade a besoin de rendre ses garderobes, on retire la canule interne sans déranger l'autre, qui peut avoir jusqu'à six lignes de diamètre. Le cul-de-lampe formé par la chemise supérieurement y ramène presque nécessairement les matières , qu'on rend plus fluides , et qu'on délaye, s'il le faut, à l'aide d'injections ou de lavements. On

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remet ensuite la canule centrale qui s'engrène par un éperon latéral dans une échancruro que porte la canule engainante près de son extrémité libre. Les suppositoires fusiformes imaginés par M. Fardeau (1), qu'ils soient creux ou pleins, ovoïdes ou terminés inférieurcmcnt par un entonnoir, en argent ou en ébène, en gomme élastique ou en ivoire ramolli comme je les préfère, sont encore plus commodes.

Les mèches, les petits sacs de toile, les vessies, la double canule de M. Bermond, ne sont plus applicables dès que le doigt n'arrive pas jusqu'au mal. Aussi M. Costallat(2j a-t-il imaginé, pour ces cas particuliers, un petit appareil susceptible d'être porté à plus d'un pied de profondeur, et qui , dans les autres circonstances, ne serait pas à dédaigner non plus. J "en ai déjà parlé à l'occasion des rétrécissements de l'urètre. C'est également une chemise, mais en forme de condom, qu'un long stylet boutonné précède et qu'une sonde en gomme élastique conduit, puis qu'on transforme en mèche au moyen de fils de coton qu'un stylet fourchu glisse à son iniérieur. Son inventeur m'a dit en avoir fait usage avec avantage sur nombre de personnes, entre autres sur une malade que plusieurs chirurgiens distingués avaient jugée incurable. Mais cette malade s'est présentée depuis à la Pitié où j'ai pu l'examiner, et la coarctation de l'intestin était revenue au même degré que la première fois. Il est fâcheux qu'une trop grande complication empêche de le répandre, car l'idée en est ingénieuse , et il est à désirer qu'on le simplifie au point de le mettre à la portée de tout le inonde.

§ 11. Incision. Avant que la dilatation eût été proposée, et même encore depuis qu'on l'emploie assez communément, l'incision des coarctations du rectum a été mise en pratique, soit comme moyen accessoire, soit comme remède principal. Wiseman y eut recours trois fois sur le même malade. Ford eut le bonheur de voir le sien guérir sans récidive. Il en est de même de M. Copland (3], qui eut à exciser en outre diverses tumeurs de l'intestin. L'opération n'offre d'ailleurs

(1) Journal hebdomad., 1835, t. IV, p. 116.

(2) Gaz.méd., 1834, p. U.

(3) Dublin Iiospital reports, etc., p. 150.

que peu de difficultés, à moins qu'il ne faille ajler très profondément.

Le bistouri boutonné, conduit à plat sur l'indicateur, puis introduit dans le cercle rétréci, est le seul instrument dont on ait besoin. Son tranchant, tourné vers les parois de l'intestin, les débride sur un ou plusieurs points, et de manière à ne pas en dépasser l'épaisseur. Une forte mèche ou le dilatateur fusiforme est ensuite engagé jusqu'au-dessus de la plaie, et l'on se comporte en définitive comme pour une dilatationsimple.M. Begin(l) a réussi comme moi en se comportant ainsi. Le kiotome ou coupe-bride de Desault trouverait là une de ses applications, si quelque instrument particulier pouvait être nécessaire. On pourrait encore se servir du pharyngotome, ainsi que M. Duplat l'a fait une fois avec succès. Dès que le doigt ne peut plus accompagner le bistouri, l'incision présente trop de danger pour qu'il soit permis d'y songer. En résumé, les rétrécissements annulaires, en forme de bride ou de demi-lune seuls en autorisent l'essai ; et ce n'est en réalité que pour préparer, que pour favoriser les effets des moyens dilatants qu'on peut la conseiller sérieusement.

§ IIL Cautérisation. On a lieu d'être surpris que les caustiques n'aient pas été appliqués aux rétrécissements du rectum comme à ceux de l'urètre. Tout porte à croire cependant qu'ils y produiraient les mêmes effets ; que le nitrate d'argent, essayé à titre de topique ou de cathérétique, aiderait beaucoup au succès de la dilatation, en détruisant le principe phlegmasique sur la tunique muqueuse de l'intestin, comme il le fait si souvent disparaître dans le canal excréteur de l'urine. Mais je n'ai guère connaissance qu'il ait encore été usité en pareil cas, et je ne puis, sans autre appui que la théorie ou les analogies avec les essais incomplets qui me sont propres, lui consacrer de plus longs détails. Je'n trouve néanmoins un exemple assez concluant dans la thèse soutenue par M. Duplat (2).

(1) Élém. de chir., % édit., 1. 1, p. 32?.

(21 Voir au sujet des rétrécissements du rectum, la tbèse de M.James. Paris, 1838 ; un mémoire de M. Maslieurat, Gaz. méd., 1839; et le travail de M. Syrae, Desea'iei of the rectum, 1838.