CORPS ÉTRANGERS DANS L'ANUS

CHAPITRE II. — Corps a extraire di; rectom. ARTICLE ^•^ — Corps étrangers dans l'ands.

La nature, la forme, le volume des corps étrangers arrêtés ou portés dans la partie inférieure du rectum offrent tant de nuances diverses, qu'aucune opération réglée, qu'aucun procédé fixe ne leur convient, que leur extraction a pour ainsi dire besoin d'être modifiée pour chaque cas particulier.

§ 1er. Les doigts et le pouce, des pinces à pansement, des tenettes à lilhotomie, la main tout entière, quand on peut l'introduire, sont les premiers moyens qui se présentent. La main d'un enfant adroit, comme on le fit chez ce malade qui c'était fourré un fiole d'eau de Cologne au-dessus du sphincter, et dont parle Nollet, ou d'une sage-femme intelligente, devrait être préférée, si celle du chirurgien offrait trop de volume. Un hom me s'était introduit une fiole dans le rectum. M. Cumano (1) en fit l'extraction avec le forceps de Boer. Une vrille, un tire-fond, seraient un secours important, s'il s'agissait d'un morceau de bois, d'une substance végétale ou animale, solide, non flexible, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Saucerotte et M. Bruchman. Une queue de cochon, introduite par sa base, et dont les poils, préalablement coupés, arc-bouteraient contre l'intestin, devrait être traitée comme l'imagina Marchettis (2, chez cette fille publique , victime des étudiants de Gœltingue : au moyen d'un fil noué sur son extrémité inférieure, il parvint à faire glisser sur le corps étranger, de bas en haut, une canule de roseau, qui l'isola aussitôt des parois organiques, en l'engainant, et permit sur-le-champ de l'extraire sans difficulté.

§ II. Un malade s'était enfoncé dans le rectum un pot à

confitures, sa petite extrémité défoncée la première. Une violente irritation fut la suite de cette singulière manœuvre, et l'intestin ne tarda pas à se renverser de haut en bas dans le vase sous la forme d'une tumeur rouge, qui en remplissait

(1) Gaz.mèd., 1838, p. 793.

(2) Bonet, Corps de méd., t. III, p. 277.

la cavité. Desault ne parvint à le retirer qu'en appliquant l'une après l'autre, sur les deux points opposés d'un de ses diamètres, deux fortes pinces. Au lieu de deux, on pourrait même en employer quatre, soit pour tirer avec plus de force, s'il le fallait, soit pour écarter à la fois un plus grand nombre de points du contour anal. Un large anneau, une virole, un gobelet métallique, ne résisteraient sans doute pas à ce moyen. Si c'était un verre, du cristal, de la porcelaine, un corps fragile quelconque, les pinces permettraient en même temps de le briser, s'il ne paraissait pas possible de l'enlever d'une seule pièce. M. Manunta (1) se servit d'un liihotriteur pour broyer une tasse à café qu'un jeune étudiant s'était introduite dans le rectum. Une scie étroite, protégée par un gorgeret et par l'indicateur, serait à essayer dans le cas de tige de bois, de corne, d'ivoire, fixée en travers sur chaque paroi du rectum; de marne que des corps en acier, en fer, en argent, réclament quelquefois le secours de tenailles incisives, de véritables cisailles.

§ III. Les calculs biliaires, les égagropiles, qu'on rencontre quelquefois dans les intestins de l'homme, comme chez les animaux, devraient être écrasés avec de fortes tenettes, morcelés avec de longs et forts ciseaux, si les crochets, la main, le tire-fond ou la vrille n'en triomphaient pas. Les matières fécales endurcies , les boulettes, les pierres stercorales, qui, chez nombre de personnes, sont cause d'accidents dont on méconnaît si souvent la nature, ne cèdent non plus, dans certains cas, qu'à l'emploi de crochets mousses ou du doigt, de cuillères de bois plus ou moins longues, ou de la main effilée d'un enfant ou d'une femme. Ayant introduit la main tout entière dans l'intestin, M. Thiaudière (2) put en extraire une énorme fourche de bois, longue de cinq pouces.

Les faits relatés par J. Warren, V. Swiéten, Camper, J.-L. Petit, comme par Guillemeau, Schurig, Gallisen, Vicqd'Azyr, MM. Gibert , Ouvrard , montrent ce qu'on doit craindre, et les ressources à employer en pareil cas.

(1) Gaz.méd., 1838, p. 185.

(2) Bulletin de thérapeiU., t. YIII, p. 29.

CORPS KTRANGERS DANS L'ANUS. 75d

§ IV. Des calculs cïiusani laconsiipation ont clé retirés du rectum avec le forceps par Schmuckcr, avec des pinces, après l'avoir brisé, par Chambon, par M. Miller (1). J.-S. Buzzoni enôta une tasse à café au moyen d'un buse de baleine; Plaler (2) dit sérieusement qu'une taupe introduite vivante dans le rectum d'un paysan, s'y était si fortement attachée qu'on ne put l'en extraire, en tirant sur sa queue, qu'après l'avoir tuée !

§\. On n'en vient aux déhr'idements, aux incisions, soit de l'anus, soit de l'intestin, sur des points plus élevés de ses parois, qu'après avoir dûment constaté l'insuffisance ou l'inutilité de ces divers moyens. Alors, comme précédemment, on a recours au spéculum brisé ou bien au spéculum simple, rendu incomplet par une fente de deux ou trois lignes, qui en divise toute la longueur, du côté libre, comme le veut M. Barthélémy, soit pour dilater l'anus, soit pour favoriser l'action des autres instruments. Quant aux incisions elles-mêmes, on les pratique tantôt avec le bistouri droit garni d'une bandelette, tantôt avec le bistouri boutonné droit ou courbe, dirigé, conduit sur le doigt, tantôt enfin avec de bons ciseaux.

Au total, les corps étrangers dans le rectum ne se traitent guère autrement que ceux du vagin. M. Cazenave (3) eut à en extraire une gourde brisée. Un pilon qu'on ne put retirer que difficilement avec le forceps, occasionna une rectile et la mort chez un malade de M. Dor ('i-)»qui réussit mieux dans un autre cas à extraire une fourchette dont les dents regardaient en bas , et qui dit avoir enlevé une fiole à eau de Cologne avec la pince de Hunter chez un troisième malade. Aux moyens sus-indiqués, il faudrait ajouter, je crois, dans l'un et l'autre cas, l'usage des instruments lithotriteurs, et se souvenir que dans le rectum ou le vagin, le litholabe, les perforateurs, les brise-pierres sont .plus faciles, moins dangereux à manier que dans la vessie et l'urètre.

(1) Arch. ijén. de méd., t. xix, p. 593.

(2) Bonet, Corps de méd., 2« partie, obs. 31.

(3) Brochure in-S», 1837.

ARTICLE ir. — Polypes du rectum.

Sans être fort rares , les polypes du rectum ne sont pour tant pas non plus très communs. A six ou huit pouces de hauteur , il est à peu près impossible de les atteindre, de les reconnaître par conséquent. D'autant plus faciles à attaquer qu'ils existent plus bas, ils cèdent d'ailleurs aux mêmes méthodes que ceux des organes sexuels de la femme. L'excision en est trop facile pour que. l'arrachement , la cautérisation, puissent encore en être conseillés. La ligature elle-même ne leur convient presque dans aucun cas. Au-dessus des sphincters on les accrocheavec une érigne double ou une pinceérigne, qu'un aide se charge de maintenir. Si l'anus oppose de la résistance, on y place un spéculum brisé. Armé de longs ciseaux courbes sur le plat , protégés par l'indicateur gauche, le chirurgien en tranche ensuite le pédicule. Plus bas l'excision s'en opère comme celle des hémorroïdes dont il va être question tout à l'heure ; dans les deux cas , on se met en garde contre l'hémorrhagie, de la manière qui va également être indiquée ci-dessous.

L'excision d'une petite tumeur fongueuse , pédiculée de l'anus fut suivie d'une hémorrhagie si abondante et si brusque, que le malade, jeune militaire, en fût mort si M. Serre (1) n'eût pas eu promptement recours au tamponnement du rectum. Excisant un polype fongueux du rectum , après en avoir lié le pédicule, MM. Manec (2) et Meric virent, au bout de vingt-quatre heures , une hémorrhagie abondante survenir. Le malade s'est ensuite rétabli sans accidents.

ARTICLE ÎIï. — Tumeurs hémorroidales.

Tantôt cachés à l'intérieur de l'anus , et visibles seulement lorsque le malade fait des efforts pour aller à la garderobe, tantôt saillants à l'extérieur, les tumeurs, les bourrelets, les tubercules héraorroïdaux,que M.Lepelletier (3) a envisagés sous toutes leurs faces dans son excellente thèse, sont la source

(1) Compte-rendu, 1838, p. 35.

(2) Journal des comi.méd. isinyïer Ï839, p. 107. {S'jDei hémorrh., etc., thèse de concours. Paris, 1834.

TUMEURS IIÉMORROÏDALES. 761

d'une foule d'incommodités et de dangers, dès que leur existence se maintient maljijré l'emploi méthodique, prudcjit, des topiques antiphlogistiques, détersifs , astringents, caihéréiiques,dela compression. La cautérisation avec le nitrate d'argent n'en triomphe que dans le principe, ou lorsque leur volume est encore peu considérable. Le fer rouge, tant préconisé parles anciens(l), et que M. A. Séverin était si mécontent de n'avoir pu mettre en usage chez un malade de haute famille, par suite de l'entêtement des lâches médecins du personnage, réussirait sans doute mieux et plus souvent ; mais les moyens tout à la fois plus sûrs et moins effrayants que la chirurgie possède actuellement l'ont depuis long-temps fait oublier.

§ L Aujourd'hui la ligature elle-même , quoique facile, est généralement abandonnée en France, malgré les raisons invoquées en sa faveur par M. Mayor (-2). Lts tumeurs dépourvues de pédicule , les simples bourrelets, n'en permettraient point l'emploi , et les observations relatées par J.-L. Petit démontrent que dans les autres cas elle peut donner lieu aux accidents les plus graves , tels que douleurs violentes , syncopes , mouvements convulsifs , inflammations de l'intestin et du péritoine , soit qu'on attende ensuite la chute spontanée de la production morbide , soit qu'on l'excise immédiatement, au contraire, en-deçà du fil, comme l'avait déjà recommandé Galien. Il est vrai cependant que M. Brodis (3) assure avoir employé 300 fois la ligature des hémorroïdes, et n'avoir perdu qu'une malade; j'ajouterai, avec M. Gibson, que mon expérience ne me permet pas de partager les préventions de J.-L. Petit contre ce moyen; mais comme l'hémorrhagie interne attribuée par M. A. Cooper ou M. Brodie à l'excision n'a que rarement lieu chez nous, il est tout simple que nous n'ayons pas dans la ligature des hémorroïdes la même confiance que ces praticiens. L'excision est donc à peu près la seule opération qu'on doive leur opposer maintenant.

§ II. Par elle-même , l'excision des hémorroïdes offre

(1) Dujardin, Hist de la chir., p. 500.

(3) KleinerCs repertor., mars 1836, p. 92,

rarement de grandes difficultés. Elle n'est véritablement grave que par l'hémorrhagie, l'inflammation ou l'infection purulente qui peuvent en être la suite; d'où il résulte que le meilleur procédé est celui qui expose îe moins à ces accidents, qui s'y oppose le plus sûrement.

A. Procédé ordinaire. Le malade étant couché sur le bord d'un lit ou d'une table garnie , la cuisse de dessous étendue, l'autre fléchie , de façon que l'anus soit parfaitement libre, doit être contenu par plusieurs aides. Le chirurgien , placé en face de la partie affectée, doit , suivant Boyer, saisir successivement toutes les tumeurs , en procédant de celles qui occupent le point le plus déclive vers les plus élevées , avec de bonnes pinces à disséquer ou une érigne , et les détacher l'une après l'autre avec le bistouri ou de forts ciseaux. Si elles ne proéminent pas à l'extérieur , un effort comme pour aller à la garderobe les oblige à sortir ; mais comme la douleur produite par l'enlèvement delà première détermine presque toujours une rétraction considérable de l'anus , qui reporte les autres au fond du rectum , il importe de n'en couper aucune avant de les avoir toutes fixées, soit avec autant d'érignes ou de pinces , soit en les traversant ou les entourant de chacune un fil. Les disséquer à la manière des kystes pour n'enlever que le moins possible de la membrane muqueuse , ou de la peau, comme le proposent quelques auteurs , est tout-à-fait superflu. C'est un conseil qui serait , au surplus* beaucoup plus aisé à donner qu'à suivre.

L La perte de substance n a. rien ici d'inquiétant. Les plaies se cicatrisent très bien, et, après la guérison , l'organe retrouve ordinairement toute sa souplesse. Le pansement se réduit à l'introduction d'une mèche un peu forte enduite de cérat, portée à plusieurs pouces de profondeur, et soutenue au-dehors par de la charpie brute , des compresses et un bandage en,T. Extirpant une tumeur érectile, qui s'implantait dans l'anus et sur les téguments voisins, M. PI. Portai (1) réussit complètement, et son malade guérit en cinq semaines.

IL Hémorrhagie. Pour peu qu'une perte de sang soit à craindre , le pansement n'est plus aussi simple. Boyer com-

(1) Clin, chir., etc., p. 147.

TUMEURS nÉlMORROÏDALES 763

mence par introduire profondcmciit un inmpon de charpie allongé, presque cylindrique, dur, embrassé par deux fortes ligatures, croisées sur son cxircmité supérieure, nouées, solidement fixées sur son extrémité inférieure, et dont les chefs rassemblés deux a deux restent pendants hors de l'anus. Oa pousse ensuite de nombreuses boulettes ou de nouveaux tampons libres au-dessous, de manière à en remplir la fin du rectum. Arrêtant inférieurement le tout à l'aide d'un fort rouleau de charpie placé entre les fesses sur l'ouverture anale , le chirurgien tire sur les deux ligatures, les noue sur ce rouleau avec une force suffisante pour appliquer de haut en bas la charpie contenue dans l'intestin contre les surfaces saignantes , en même temps que le tampon externe tend à le refouler de bas en haut. Enfin un large plumasseau, des compresses et le bandage en T complètent l'appareil.

De cette manière, il esta peu près impossible que le sang s'échappe , tandis qu'un tamponnement pur et simple réussirait uniquement à l'empêcher de se montrer au- dehors, en le forçant à s'épancher dans l'intestin , à transformer l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne , ce qui serait encore plus dangereux. D'un autre côté, si la compression n'est pas exacte ni assez forte, si l'appareil de Boyerou de J.-L. Petit n'est pas bien conditionné, est mal appliqué, le même accident peut également survenir. De plus , il détermine parfois des souffrances vives , une envie presque irrésistible d'aller à la selle , une pesanteur difficile à supporter, des coliques, de la fièvre même , et d'autres symptômes encore qui en rendent l'usage assez pénible. Aussi est-il souvent indispensable qu'un aide le soutienne pendant quelques heures avec la main , de recommander au malade de ne se livrer à aucun effort , de résister de toute son énergie morale aux besoins de pousser qu'il peut éprouver, et qui manquent rarement de diminuer après les premières heures.

Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on devrait tout enlever pour mieux réappliquer le pansement, si le gonflement du ventre, des syncopes, la pâleur , la petitesse du pouls, indiquaient que le sang continue de couler, ni que la sensation d'un poids, d'un corps étranger qui se fait vivement sentir, même

en l'absence de tout appareil, dans certains cas , serait augmentée au lieu d'être modérée par tous les efforts de défécation auxquels le malade est presque entraîné malgré lui, et qu'il doit les éviter à tout prix. Si la canule à chemise de M. Bermond avait été essayée dans de telles circonstances, je la conseillerais volontiers {voy. Dilatation de l'anus). Avec elle, on pourrait changer, modifier , renouveler l'appareil , augmenter, diminuer la compression , sans défaire la totalité du pansement, et de plus s'assurer, en enlevant la canule centrale, s'il s'épanche ou non du sang dans l'intestin , permettre aux matières de sortir aussi fréquemment que le sujet en éprouverait le besoin , et cela pendant plusieurs jours, si on le jugeait à propos.

B. Le procédé de Ihipuytren repousse de semblables précautions. Ce chirurgien porte immédiatement un fer rouge sur le fond de chacune des plaies qu'il vient de faire, toutes les fois que lamoindre hèmorrhagie lui paraît à craindre. Il ne met ensuite qu'une mèche peu volumineuse dans l'anus qu'on protège, qu'on maintient d'ailleurs comme précédemment. En se comportant ainsi, on ne voit presque jamais d'accidents se manifester. Rien ne distend, n'irrite, ne tiraille, ne comprime l'intestin, ni la vessie, ni les parties circonvoisines. La congestion, si fortement excitée parle pansement ordinaire, reste des plus légères, et l'hémorrhagie a conséquemment fort peu de tendance à se déclarer. Sous ce rapport, le fer chaud a l'avantage de rendre l'opération prompte , sans produire , à beaucoup près, autant de douleurs que le tamponnement. Moins disposée à s'étendre, à retentir au loin, l'inflammation n'envahit pas aussi facilement les veines qui s'ouvrent au fond de la plaie, et le développement de ces foyers purulents, causé par la phlébite ou la résorption, dont j'ai vu mourir deux sujets à l'hôpital de l'école, en 1824 et 1825, n'est plus autant à redouter.

Je ne sais même si le cautère est bien réellement indispensable. Les vaisseaux artériels qu'on divise sont si peu importants, qu'au premier coup d'œil leur blessure ne semble pas devoir être bien dangereuse. Abandonnées à ellesmêmes , ces bouches vasculaires ne tarderaient probable"

CHUTE or PROCIDENCE DE L'aNUS.. 765

ment pas à cesser de fluer, et je ne serais pas étonné que les précautions recommandées pour prévenir l'hémorrhagie ne fussent assez souvent la cause de son apparition. 11 me paraît donc que , dans la plupart des cas , on pourrait s'en passer ; que c'est par excès de prudence qu'on doit le prescrire quand la perle du sang ne paraît pas d'abord avec abondance. Qui empêcherait, après tout, d'y recourir plus tard, dans le cas où l'hémorrhagie viendrait à continuer d'une manière inquiétante? Rien n'est plus facile lorsque les plaies sont à l'extérieur. Si elles étaient plus profondes, en faisant quelques efforts , le malade les mettrait bientôt sous les yeux de l'opérateur, qui dès lors pourrait les cautériser sans peine. Enfin , le tamponnement serait une ressource dernière qu'il serait toujours temps d'appeler à sou secours. Deux malades chez lesquels je me suis ainsi comporté en 18.31 à la Pitié n'ont point eu à s'en repentir. Il en a été de même d'une infinité d'autres que j'ai opérés depuis. J'en ai cependant vu succomber trois, l'un à une infiltration purulente du tissu cellulaire du bassin, le second à une phlébite, le troisième à un érysipèle à la suite de l'excision d'une simple petite tumeur pédiculée.

G. Procédé de l'auteur. Espérant éviter mieux l'hémorrhagie, l'inflammation et l'infection purulente, j'ai imaginé de réunir les plaies de l'excision des tumeurs ou des bourrelets hémorroïdaux par première intention. Pour cela , je fixe au-dehors avec une érigne chaque tumeur à enlever, et j'en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant aussitôt les tissus au-devant avec le bistouri ou de bons ciseaux, je n'ai plus qu'à saisir successivement tous les fils pour les nouer et compléter autant de points de suture simple. Les mèches, le tamponnement, sont alors inutiles , et la guérison est souvent complète du dixième au quinzième jour.

CHAPITKE III. — Chute ou procidence de l'anus.

La descente du fondement est un accident qu'il ne faut pas confondre avec la procidence par intussusception d'une portion plus ou moins élevée, plus ou moins étendue de l'in-

testin, au travers de l'anus. L'une tient, comme Friderici (1) l'avait déjà établi , au relâchement de la tunique muqueuse du rectum, l'autre dépend d'une véritable invagination intestinale. Celle-ci est moins rare qu'on ne le croit aujourd'hui. M. Paillard (2) en relate un exemple 5 M. Nelaton en a cité d'autres. J'en ai vu aussi quelques cas. Le péritoine lui-même était compris dans la tumeur chez la femme disséquée par M. A. Bérard(3). La première seule réclame parfois le secours de procédés opératoires particuliers. Chez les enfants, oii elle est très commune, les progrès de l'âge et l'emploi de topiques appropriés en triomphent presque constamment. Dans l'âge adulte, il n'en est plus de même. Son opiniâtreté fait souvent alors le tourment des praticiens et le désespoir des malades. Quand la tumeur ne se montre qu'à chaque garderobe , et qu'elle rentre facilement après, il en résulte une infirmité fort pénible, sans doute, mais qui ne compromet pas l'existence, tandis que si le malade ne parvient pas à la réduire, elle peut s'étrangler sous l'action du sphincter, s'enflammer, se gangrener, faire naître les symptômes les plus alarmants. La mortification en amena la chute complète chez le malade de M. Sauveur (4).

Art. L Réduction. Vour réduire cette tumeur, on se comporte comme dans le cas de renversement du vagin ou de la matrice. Après l'avoir nettoyée avec de l'eau tiède, puis enduite d'un mélange d'huile et de vin, le malade étant couché sur le dos, le siège plus élevé que l'abdomen, tous les muscles relâchés, on l'enveloppe d'un linge fin , pour la comprimer ensuite doucement, de la circonférence au centre, et de bas en haut, avec la paume des mains ou la pulpe de tous les doigts, en même temps que le malade est empêché, autant que possible, de se livrer à aucun effort. On réussit quelquefois mieux en pressant sur le centre de la masse avec plusieurs doigts réunis en cône, comme pour entrer dans l'anus, en poussant devant soi la compresse dont on a coiffé la tu-

(1) Thèses de Hullev, 1. 1, p. 8, trad. franc.

(2) Revue méd., 1829, t. II, p. 398.

(3) Soc. anal., 6 mars 1828.

(4) Ansiaux, Clin, chir., ge.édU., p. 179,

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meuret que l'autre main fixo autour. Une grosso mèche, avec ou sans chemise, est un moyen souvent employé pour maintenir la réduction. La vessie soufflée do Blegny (1), do Morgagni ou do Lovret('2), employée par M. Dicfl'enbach (3), l'anneau de Bassins, le bandage de Cousin, le suppositoire astringent de Turner, un tampon de charpie contenu dans une bourse de linge, un globe, un ovoïde en bois, en ivoire, en gomme élastique ; chez les femmes, un pessaire dans le vagin, (Jes injections astringentes et des soins hygiéniques, sont les moyens à tenter pour en prévenir le retour. Ayant un renversement considérable du rectum à maintenir réduit, M.Gervais (4) s'est servi avec succès d'une boule de liège qu'il retira au bout de trente heures. La simple réduction réussit également à M. P. Dalmas (5), quoique la procidence fût accompagnée d'accidents graves. Un exemple remarquable du même fait vient encore d'être signalé (G).

Art. II. Débridetncnt. Sila réduction était absolument impossible par les voies ordinaires, et qu'il y eût du danger, on ne devrait point hésiter à débrider le sphincter de l'un ou des deux côtés de la racine du prolapsus. De la main gauche, on écarterait latéralement la tumeur, pendant que, de la main droite, armée d'un bistouri droit, on inciserait les téguments, puis l'anneau charnu, en commençant par le voisinage de l'intestin, c'est-à-dire de dedans en dehors. Une opération de ce genre, pratiquée par Delpech (7) sur un jeune sujet, a été suivie d'un succès complet.

Art. III. Extirpation. Lorsque rien n'empêche les parties de ressortir, ou que, malgré toutes les tentatives, elles s'obstinent à ne pas rentrer, on ne connaissait, il y a quarante ans, bien des auteurs ne connaissent encore aujourd'hui, d'autre moyen que Vahlation à leur opposer. C'est au surplus une excision, une résection assez facile en elle-même, qu'on

(1) Peyrilhe, Hist. de la chir., p. 38.

(2) Ah des accouck., 3e édit., p. 38.

(3) Archiv. gén. de méd., t. XVI, p. 287.

(4) Journal des conn. méd.-chir., 1839, p. 67.

(5) Journal des progrès, 2^ sériej 1. 1, p. 266.

(6) Gazelle des hôpitaux, 1839.

(7) Mémor. des hôp. du Midi, 153Q.

pratique à peu près comme celle des hémorroïdes dégénérées, d'un polype ou de toute autre tumeur à base un peu large. L'extirpation, conseillée aussi par Percy, réussit pleinement à Gowper, à Pasquier. Il est inutile, toutefois, d'enlever la tumeur jusque dans sa racine. Qu'on en détruise les deux tiers inférieurs, et le reste rentrera inévitablement. Peut-être de cette manière le tissu musculaire du rectum serait-il respecté , et sa tunique muqueuse seule attaquée, sans que le succès en fût moins probable. Le pansement et les suites différent à peine de ce qui a été dit à l'occasion des hémorroïdes. Cette ressource est, comme on voit, assez cruelle : encore est-elle loin de réussir constamment. Si M. Phelys (1) a réussi, une foule d'autres praticiens ont échoué. Heureusement que la chirurgie moderne s'en dispense presque toujours, en lui substituant un procédé moins effrayant, moins douloureux, qui n'a que l'inconvénient de n'être point applicable aux procidences irréductibles, de borner ses effets à la rétention de la tumeur une fois rentrée.

Art. lY . Procédé deHey et Dupmjtr en. Ce procédé consiste dans l'excision des replis rayonnes de la marge de l'anus , qu'ils soient ou non garnis de tubercules hémorroïdaux. Il paraît constant que, dans la plupart des cas, l'obstacle à la guérison se trouve dans la dilatation du sphincter, ou le relâchement considérable dont la membrane muqueuse et la peau qui lui fait suite au-dehors sont devenues le siège. Le tissu cellulaire qui les double acquiert à la longue une telle souplesse, qu'il leur permet de glisser au moindre effort , sur les couches qu'elles tapissent naturellement , et qu'elles se contentent de suivre dans leurs mouvements lorsqu'il n'y a pas de maladie. L'ablation d'une certaine portion de la couche cutanée conjure à merveille cette anomalie|, cet inconvénient , et devient par là le remède du mal qui en est la suite si fréquente.

L'idée en est d'abord venue à Hey , en 1788 , à l'occasion d'un M. W. de Hall, autrefois traité par Sharp , et dont l'anus restait constamment entouré , après la réduction , d'un repli cutané, mince et pendant {thin penduJous flap), long

(1) BuUelin de la Fac. de méd., 1808.

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de huit à douze lignes, garni en dedans, vers sa base, de plusieurs tubercules mous et bleuâtres , semblables à ceux qu'on observe chez les personnes qui ont été long-temps affectées d'hémorroïdes. « 11 me sembla , dit-il , que la procidencc tenait au relâchement de la partie tout-à-fait inférieure de l'iniesiin et do la membrane celluleuse qui l'unit aux tissus environnants. » Celle remarque fut pour l'auteur un trait de lumière. Il pensa que, pour guérir son malade, il n'y avait d'autre moyen que d'augmenter les adhérences des tissus du pourtour de l'anus et l'action propre du sphincter. Rien ne lui parut plus propre à remphr ce but , que l'excision du lambeau tégumentaire et des tubercules qui s'y trouvaient appendus. Il eut l'espoir de causer par là une inflammation capable de produire une adhésion plus ferme du rectum avec les parties circonvoisines, et ne douta pas qu'une plaie circulaire ne dût amener une plus forte consiriction du sphincter de l'anus. Hey enleva donc le bourrelet pendant et les tubercules bleuâtres avec un bistouri. L'opération fut pratiquée le 13 novembre, et M. W. . . lui écrivait, en mars 1789 , que sa guérison ne s'était pas démentie. Un second malade, opéré de la même manière en 1790, se rétablit en trois semaines , mais l'excision n'eut lieu que d'un côté. En avril 1791 , Hey mit de nouveau son procédé à exécution, enleva le lambeau pendant , en empiétant d'un quart de pouce environ sur la membrane rouge qui tapisse l'anus. Le succès n'a pas éié moins complet que les deux premières fois. Une dame qu'il traita de même , en 1799 , de manière , toutefois , à n'enlever qu'à un certain laps de temps l'un de l'autre , les deux tubercules mous qui se voyaient aux deux côtés de l'anus, guérit également bien, et en aussi peu de temps. Néanmoins, les succès de Hey étaient, pour ainsi dire, restés dans l'oubli, même dans sa patrie. M. S. Cooper, qui les rapporte , en parle d'une manière trop vague , pour que les praticiens pussent en tirer un grand parti , et, san? Dupuytren , qui est arrivé aux mêmes idées , qui a su fonder sur elles une méthode et la généraliser , ils n'eussent probablement pas plus attiré l'attention en France qu'ils ne l'avaient fait en Angleterre jusque là.

Manuel opératoire. Un lavement, un léger purgatif môme a dû êire donné la veille. On place le n^alade comme pour l'excision des hémorroïdes. Le chirurgien saisit successivement, avec de bonnes pinces , chaque pli rayonné qu'il veut enlever , et les excise avec des ciseaux bien tranchants , de bas en haut , en commençant sur la marge de l'anus , à un pouce environ du sphincter pour finir à quelques lignes audessus. Dupuytren dit, qu'il suffit d'en enlever quatre, un en avant, un en arrière et un autre de chaque côté. J'ai cru devoir en exciser six dans un cas et huit dans l'autre , à cause du relâchement extrême des parties et de la dilatation considérable de l'ouverture anale. Il va sans dire qu'on doit donner plus ou moins de largeur à chaque ruban qu'on excise. On commence la solution plus ou moins bas, et on la termine plus ou moins haut , suivant l'état où se trouvent les parties. L'un des malades de Hey eut une hémorrhagie. Je n'ai point appris que Dupuytren ait eu à s'occuper de cet accident. Le chirurgien anglais n'ayant donné aucun détail sur son procédé, ni sur le pansement, on ne peut pas savoir si la perte de sang dont il parle doit être rapportée à l'opération même , ou bien à la manière dont elle a été pratiquée. Le professeur de l'Hôtel -Dieu se borne à couvrir les plaies d'un plumasseau chargé de céral et ne place pas de mèche ou du moins n'en met qu'une très petite dans l'anus. Deux fois j'ai suivi une marche contraire. La mèche que j'ai portée assez profondément dans le rectum avait le volume du doigt. J'en écartai plusieurs faisceaux, les engageai dans chaque plaie , et les maintins séparés à l'aide de charpie brute, puis d'un large plumasseau , de compresses et du bandage en T. Mon intention était d'empêcher la réunion immédiate des petites plaies, de les obliger à suppurer, afin d'obtenir une cicatrice inodulaire plus élastique et plus ferme, des adhérences plus solides qu'à la suite des adhésions primitives. Je n'ai point eu à m'en repentir. La guérison a été complète; mais je dois convenir que le pansement plus simple , préféré par Dupuytren , ne doit pas être beaucoup moins avantageux, puisque les malades qu'on y a soumis ont également été débarrassés sans retour de leurs infirmités.

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Pour quiconque connaît la difficulté de guérir le prolapsus de l'anus elles inconvénients qu'il entraîne, l'opération que je viens de décrire sera une conquête précieuse. L'un des fiiiis (pii me frappèrent le plus lorsque j'arrivai à Paris en 1820 fut un succès de ce genre. Une femme couchée dans les salles de chirurgie de l'Hôtel-Dieu, et qui, depuis quatorze ans, n'allait jamais à la selle sans que son anus tombât sous f«)rme d'une tumeur rouge , livide, aussi volumineuse que les deux poings, guérit presque sur-le-champ par l'ablation de quoiqu s tç[,\\s de la peau. M. Paillard assure que cette opération, fréquemment exécutée par Dupuytren depuisl8l5, n'a échoué qu'une fois; encore est il possible d'attribuer au procédé suivi cet unique insuccès. Pour mon compte, je l'ai pratiqué sur cinq malades à l'hôpital Saint-Antoine, à la Pitié et à la Charité; c'étaient deux femmes et trois hommes ; et ses effets immédiats n'ont pas été moins concluants, lien a été de même de MM. Maugenest (1), Giorgi (2), Lulens. de Cock (3), Ammon (4), Dieffenbach (5), dans leurs essais. C'est avec succès aussi que M. Heustis (6) s'en est tenu à l'excision d'un pli circulaire autour de l'anus. Les raies de feu, employées jadis par Moreau (7) dans la direction des plis de l'anus pour rétrécir cette ouverture, auraient d'ailleurs pu donner l'idée de la méthode de Dupuytren. J'ajouterai toutefois que la guérison ne se maintient pas toujours. 11 y a eu récidi\e chez l'un de mes malades au bout d'un an. J'ai \u en mai 1839 un Anglais , opéré autrefois par Dupuytren , et dont la procidence s'est aussi reproduite.

Si la procidence se montre encore lors des premières garderobes qui suivent l'excision, elle est rarement aussi nrononcée qu'avant, rentre d'elle-même ou avec moins de difficulté , et ne tarde pas à disparaître tout-à-fait. La liberté du ventre favorise la réussite de l'opération en évitant au ma-

(2) Journal des conn. méd., t. I, p. 349.

(3) Bulletin méd. de Gand, 1. 1, p. 37.

(4) Bulletin de Férussac, t. XIX, p. 64.

(5) Gaz.méd., 1831, n» 2.

(6) Ibid., 1834, p. 777.

(7) Saviard, obs. U, p. 55.

lade la nécessité de faire autant d'efforts pendant la défécation, et doit en conséquence être entretenue soit par des lavements, soit à l'aide de boissons laxalives ou de purgatifs doux. En définitive, l'excision des plis rayonnes de l'anus paraît devoir suffire pour les cas de procidence dus à l'état de relâchement de la tunique muqueuse, des téj^uments, des sphincters et des tissus extérieurs, toutes les fuis , en un mot, qu'elle n'a pas pour cause une lésion organique, une désorganisation de quelques unes des parties contenues dans le bassin ou l'hypogastre; en sorte que l'amputation de la tumeur doit être réservée pour les cas de prolapsus absolument irréductibles.

Art.V. Cautérisation. Un moyen qui agit à peu près de la même façon que l'opération précédente est la cautérisation. Pratiquée avec succès par Ansiaux (l)chez plusieurs malades, par M. Philips (2), par M. Kluyskens (3) , la cautérisation avec le fer rouge a de nouveau été vantée par M. Burgraave (4) comme ce qu'il y a de plus sûr et de plus facile pour remédier à la procidence de l'anus. Proposée d'abord par Léonidas , elle avait aussi été préconisée par Marchettis, -Psyter ; mais j'en conçois à peine les avantages.

Art. Vî. De l'intestin à travers l'anus. Douze pouces d'intestin sortant par l'anus furent réduits avec succès par Lacoste. Ces sortes de chutes, observées' aussi par F. d'Aquapendente, Murait, Saviard , Sabatier, Puy, G. Roux, SalmuUh, Starke, Martin Solon, Lambert, Hagen, Lettoom, Castara, etc., se terminent presque toujours d'une manière fâcheuse. On dit cependant qu'un malade en guérit après s'être arraché lui-môme la masse invaginée, et j'ai déjà cité, à l'occasion de l'extirpation de l'utérus , l'histoire «étrange d'une femme qui aurait survécu à la destruction de 3a matrice, du vagin et du rectum. La réduction et la concension dont j'ai parlé plus haut sont néanmoins alors les premiers remèdes à tenter.

(1) Clin, clw., 2e édit., p. 174.

(2) Revue méd., 1833, t. III, p. 452.

(3) Gaz. méd., 1834, p. 777.

(4) BuUeiin méd. de Ga,id, f. î, p. 37. . ; .;, ]

FISSURKS A l'anis. T73

ARTICLE VII. — Fissures.

La fissure ou crevasse de l'anus est un polit ulcère étroit, allongé, qui se développe entre les replis rayonnes du fondement, et cause la plus vive douleur chez la plupart des malades. Les auteurs les plus anciens en parlent en termes si vagues, qu'avant les recherches de Boycr personne no songeait à la séparer des autres ulcérations anales. Aëiius, en la mentionnant , semble toutefois déjà vouloir parler de la constriction du sphincter. Avicenne en énumère les causes eans en avoir une idée bien nette. Albucasis , qui en indique le traitement avec détail , la rapporte à la dureté du ventre , àlasiccité des matières stercorales, et Grueling ne la dislingue point des rhagades ordinaires, quoiqu'il la rapproche déjà des crevasses qu'on remarque aux mains des servantes pendant l'hiver. Lenionnier, premier écrivain qui l'ait véritablement signalée , la compare , comme Grueling , aux gerçures des mains ou des lèvres, en fixe exactement le siège, mais n'en perfectionne point le traitement. Sabaiier n'en dit qu'un mot en passant dans sa Médecine opératoire, et tous les autres classiques, tant à l'étranger qu'en France, n'en avaient donné aucune indication jusqu'à ces derniers temps. Ce n'est pas qu'elle soit rare cependant , car Boyer annonçait en 1825 qu'à lui seul il en avait déjà rencontré au moins cent exemples. Je l'ai moi-même observée plus de trente fois. Mais on en avait jusqu'alors attribué les symptômes à des affections toutes différentes, au vice vénérien, aux hémorroïdes, à une maladie de vessie, à une fistule borgne ou complète et cachée, à une incurvation outrée du coccyx, et même à l'existence d'un cancer, soit de l'utérus, soit de la prostate , soit du rectum. La description que E. IJome donne des accidents produits par l'engorgement des lobes latéraux de la prostate pourrait bien s'y rapporter aussi. « Il y a, dit cet auteur, une grande difficulté d'aller à la selle, et un ténesme accompagné de douleur violente , qui augmente par les efforts que fait le malade pour débarrasser l'intestin. >• Le tableau que M. Copeland trace de ce qu'il appelle contraction spasmodique du sphincter me paraît s'y rattacher

encore, du moins en grande partie. On l'a souvent confondue avec les rhagades et autres cxulcéralions superficielles de l'anus. Ce qu'en disent G. de Chauliac et Dionis ne laisse pas de doute à ce sujet. Ainsi , la fissure à l'anus n'est réellement connue, comme n.aladie distincte , que depuis 1822.

M. Blandin croit, avec M. Hervez de Cliégoin , que les fissures situées au-dessous ou au-dessus du sphincter forment une affection légère, qui guérit par des moyens simples ou spontanément, tandis que les autres offrent seuls toute la série d'inconvénients relatés par Boyer. Mais cette distinction est purement spéculative. Parmi les malades que j'ai observés, il en est plusieurs dont la gerçure avait fait naître de bien violentes douleurs, quoiqu'elle n'eût aucun rapport avec l'anneau musculaire qui entoure la fin du rectum. La constriction de ce muscle est un point qui a surtout besoin d'être e'clairci. Est-elle cause? est-elle effet? Fondé sur ce qu'il a rencontré plusieurs fois la constriction sans la fissure , et que jamais il n'a vu la fissure sans la constriction ; sur ce que la section du sphincter, même sans toucher à la fissure, calme aussitôt les accidents, Boyer adopte , défend la première hypothèse. D'autres, s'appuyant sur ce que l'ulcération peut exister sans qu'il soit possible de l'apercevoir, se prononcent en faveur de la seconde. On ne peut nier, en effet, que la fissure ait lieu parfois sans constriction , quoique accompagnée de ses autres symptômes , ainsi qu'il s'en est présenté quatre ou cinq exemples à mon observation. Ensuite, qui pourrait affirmer qu'elle manque par cela seul qu'on ne l'a point trouvée? Le fait qu'en rapporte M. Louvet n'a véritablement aucune importance, puisque la malade ne fut pas même explorée. La confiance due à l'expérience de Boyer fait, en définitive, toute la valeur des observations qu'il invoque , car la justesse de ses assenions n'a jamais été constatée par l'ouverture du cadavre. Concevant qu'une crevasse, irritée par le passage des détritus alimentaires , amène le resserrement spasmodique du faisceau charnu sousjacent , et ne comprenant pas que la constriction musculaire puisse faire naître une gerçure , le praticien se rangera do préférence , il me semble, à la seconde opinion.

FISSURES A l'anus. 775

§1, Signes. Les acciilcnts qui dénotent la fissure sont de deux ordres, les unsse rajtfx)! tant aux troubles dos fonctions, les autres à l'uspecl même des parties. A son plus haut degré, ell(^ est accompagnée de souffiances horribles. Au moment des garderobes, les malades comparent leurs douleurs à celles que produirait le passage d'une lunie de feu. Ce sentiment de bi ùlure est quelquefois porté si loin , qu'il en résulte des angoisses inexprimables, avec menace de convulsions, de syncopes. Il semble à d'autres qu'on leur déchire le fondement. Dans liniervalle des selles, ils ne ressentent parfois que de la cuisson , des élancements plus ou moins vifs , de la pesanteur, quelques coliques. Aux approches de la défécation, les douleurs augmentent au contraire sensiblement, n'acquièrent toute leur violence qu'au moment de l'expulsion des matières, et vont ensuite en diminuant pendant quelques heures. La constipation devient si opiniàire , que les évacualions alvines ne se feraient que tous les huit, dix ou douze jours, si elles n'étaient pas sollicitées. Les redoutant audelà de tout ce qu'on peut croire , les malades en reculent le moment autant que possible. Cependant ils savent que leur rareté les rend d'autant plus douloureuses. Un , deux, trois, quatre lavements, nécessaires pour en procurer une, restent parfois tout-à-fait insuffisants. Les purgatifs seuls, donnés par la bouche, par\icnnent à relâcher le ventre. Aussi certains malades se croient-ils obligés d'en prendre un tous les deux jours. Une dame traitée par Boyer avait pris le parti de se fixer une canule dans l'anus. Un malade soutenait, à 1 Hôtel- Dieu, qu'il eut mieux aimé mourir que daller encore à la selle. La liquidité des n atières elles-mcmes n'empêche pas les souffrances chtz tous les sujets , ainsi que le prouve une observation relatée par Boyer. Si quelques uns peuvent marcher, s'asseoir, ou s'occuper plusieurs heures dans l'intervalle de leurs accès, d'autres sont obligés de garder le lit, quoiqu'il les échauffe et les fatigue cruellement. Les élancements s'éiendcrt du ccté de la vesne eu delà matrice, suivant le sexe, gagnent m.éme, dans cei tains cas, la plus grande partie de l'hypogaslre; les digesiiors s'altèrent; le sujet, mangeant peu dans la crainte des garde-

robes , perd sa teinte naturelle ; ses traits ne tardent pas à exprimer les souffrances qu'il endure , au point qu'on le croirait atteint d'une lésion organique profonde.

Du côté de l'anus , le passage de la seringue , des mèches , des canules , du moindre corps étranger , rappelle la crainte des excrétions ahines. La douleur occupe un espace assez fixe de son contour, et s'accompagne souvent de pulsations semblables à celles que produirait un phlegmon. Le doigt y rencontre une constriciion qu'il ne franchit qu'au prix de la plus vive exacerbation. Quand on appuie sur un point donné de l'intérieur du sphincter , la douleur acquiert surle-champ une acuité qui arrache des cris perçants. Si on en écarte les plis, l'œil finit par apercevoir au fond d'une des rainures qui les sépare une petile fente ulcéreuse, large d'une à deux lignes , et longue de quatre, huit ou dix. Les bords n'en sont ordinairement ni calleux ni renflés; la surface en est assez souvent d'un rouge très vif. Sous ce rapport, on ne peut en donner une idée plus exacte qu'en la comparant aux gerçures qui se manifestent aux mains , aux pieds , bien plus qu'à celles des lèvres chez les paysans pendant l'hiver. A la différence des rhagades et autres exulcérations , elle fournit à peine quelques suintements , tache à peine le linge. Le contraire arrive cependant quelquefois ; il s'en échappe même des stries de sang avec les fèces dans un petit nombre de cas ; mais ce n'est que par exception.

Cachée entre les rayons tégumentaires, la fissure de l'anus n'est pas toujours facile à découvrir. On n'y parvient, dans quelques cas, qu'à l'aide de l'exploration la plus attentive, qu'en étalant avec le plus grand soin la peau du fondement, qu'en invitant le malade à faire proéminer un peu l'anus comme pour aller à la selle; le plus souvent l'anus est alors fortement enfoncé. La situation de la fissure n'a d'ailleurs rien de fixe. Ordinairement sur le côté, à droite ou à gauche, elle se voit aussi quelquefois en arrière ou en avant; parfois assez abaissée pour atteindre à peine le commencement de la membrane muqueuse par en haut, elle peut s'élever au-dessus du sphincter, et ne pas arriver inférieurement sur la peau. Il n'est pas rare de voir un tubercule héraor-

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roïdal en former comme la racine, en recevoir en quelque sorte la queue. Le plus communément néanmoins elle rst placée de manière que son origine occupe l'entrée même de l'anus, tandis que son autre extrémité s'étend plus ou moins vers rinleslin. Lorsqu'on ne la distingue pas à la vue, le doigt, promené sur les divers points du cercle anal, audessus et au-dessous, peut être plus heureux. S'il y a fissure, la douleur devient poignante dès qu'on la touche. Une dureté, une apparence de corde tendue, des rugosités plus sensibles que le reste de l'ouverture intestinale, en indiquent la présence; mais cette ressource n'est réellement indispensable que si la crevasse est trop élevée pour qu'on puisse en attirer le siège sous les yeux. On ne confondra point une pareille altération, du reste, avec les coarctations organiques du rectum, en remarquant que la souplesse des tissus s'est maintenue, qu'on éprouve un resserrement actif momentané au lieu d'une étroitesse avec dégénérescence des parties. 11 est trop facile de la distinguer des hémorroïdes internes ou externes, avec ou sans excoriations, des chancres et autres ulcères, des fistules, des affections de la prostate, de la vessie, ou des organes sexuels chez la femme, pour qu'il soit besoin d'insister sur son diagnostic différentiel.

Ainsi trois symptômes essentiels caractérisent la fissure à l'anus-. 1° douleurs brûlantes au moment des garderobes ; 2° ulcère superficiel, étroit et long, sorte de crevasse, à l'entrée de l'intestin ; 3° constriction violente et douloureuse du sphincter, sans apparence de lésion organique. Au surplus, elle n'est pas accompagnée, dans tous les cas indistinctement , du nombreux cortège d'accidents dont il vient d'être question.

§ II. Traitement. Abandonnée aux ressources de l'organisme, la fissure à l'anus dure indéfiniment. Depuis qu'on l'observe avec soin, sa guérison sans secours n'a pas encore pu être constatée d'une manière authentique. Les malades, épuisés par les douleurs, tombent dans le dépérissement et succombent, ou finissent par contracter quelque affection organique incurable. Une dame anglaise, qui avait rendu son état supportable pendant plusieurs années par l'emploi du

calomel, dit Dupuytren, ne parvint point à se guérir. Les bains, les sangsues, la saignée, les calmants, les anlispasmodiques, les purgatifs, les lavemenls, les injections de tou\e nature, n'en triomphent pas davantage. Rien ne réussit, au dire de Boyer, que l'incision du sphincter. Ace sujet, il faut s'entendre : les fissures simples, sans constriction, qu'elles soient syphilitiques, hémorroïdaires, dartreuses, ou de toute autre nature, cèdent évidemment à des moyens plus doux. Les anciens, qui les confondaient toutes sous une même désignation, ne peuvent pas s'être constamment trompés en parlant de leurs pommades et de leurs traitements. Avant d'établir que tel ou tel médicament en a débarrassé les malades , il faudrait s'être bien assuré que la fissure était positivement accompagnée de constriction du sphincter, si on ne veut pas rentrer dans la confusion où la science est restée si long-temps sous ce rapport. Or cela n'a malheureusement point été fait dans la majorité des cas publiés jusqu'ici. M. Blandin, par exemple, disant que la fissure a des bords calleux et un fond gris, ne la distinguant que par son siège au lieu de chercher à en faire ressortir la nature, reproduirait, à son insu sans doute, l'obscurité si heureusement dissipée par Boyer. Pour moi, je n'entends parler ici que de la ^érilable gerçure, de la crevasse douloureuse de l'anus.

A. Médications diverses- Je ne vois pas pourquoi Albucasis, qui veut qu'on racle les fissures avec un instrument ou avec l'ongle jusqu'à les faire saigner ou tuméfier, pourquoi fi. de Chauliac et Dionis, qui les cautérisaient ou les scarifiaient, ne seraient pas parvenus à en éteindre quelques unes, s'il est vrai que de nos jours Guérin en ait guéri avec le fer rouge, et que le nitrate d'argent en ait souvent triomphé ; aussi ne pai;-je partager l'aversion des modernes pour de tels moyens.

Une espèce de baume qui soulage ordinairement, mais dont Boyer n'a obtenu qu'un seul succès, encore dans un cas de constriction médiocre, est ainsi composé : saindoux, suc de rhubarbe, suc de morelle, huile d'amandes douces, âa. S V. On en injecte quelques cuillerées deux ou trois fois par jour dans le rectum avec une petite seringue. Il est pro-

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bable "que le blanc-rliasis et la plupart des pommades conseillées par los anciens jouiraient do la même efficacité. Dupiiytren paraît s'être servi avec plus d'avantaf^e d'un mélange d'exlrail de belladone 3 ij , eau miellée § ij , axonge 5 ij , qu'on porte dans lanus à l'aide d'une mèche. M. Descudé dit qu'on guérit la fissure en donnant de l'huile de jusquiame à haute dose par la bouche, en même temps qu'on emploie l'onguent mercuriel en topiques. M. Lamoureux (1) dit avoir léussi en employant la belladone, ou des lotions répétées comme le veut Mothe (2). Les douches d'eau froide, les décoctions de cerfeuil, de têtes de pavot, ont été aussi vantées. J'ai réussi deux ou trois f(>is, en faisant enduire matin et soir la fissure avec la pommade de précipiié blanc 3 j , pour axonge 5 j. Mais les trois médications sur lesquelles on aie plus insisté depuis quelque temps, n'en sont pas moins la cautérisation avec la pierre infernale, la dilatation et la section du sphincter.

B. Cautérisation. Attaquant toute l'étendue de la fissure avec un crayon de nitrate d'argent, on pouvait espéi er, en changeantl'état des surfaces, comme le faisaient la rugination, l'excision, ou le cautère actuel, de la transformer en une plaie simple. Béclard, qui dit avoir essayé cette méthode avec un succès presque constant , fut cependant combattu à l'Académie par M. Kicherand, qui avoue n'en avoir retiré aucun fruit à l'hôpital Saint-Louis. Trois des sujets sur lesquels j'en ai fait usage n'en ayant pas non plus obtenu le moindre soulagement, j'étais tenté de croire que Béclard n'avait eu recours au nitrate d'argent que pour des fissures sans consiriction, ou que ses réussites devaient être rapportées aux mèches dilatantes dont il se servait en même temps; mais les guérisons que j'ai obtenues depuis à l'aide de ce moyen dans des cas de fissures bien caractérisées , m'obligent à changer d'opinion.

C. Dilatation. L'emploi de mèches de charpie graduellement augmentées, au point de vaincre la résistance du sphincter, semble avoir eu plus d'efficacité. Béclard lui-

(1) Soc. méd. de la Seine-Infér., t. IX, p. 78.

(2) Arch. gén. de méd., t. XVII, p. 648.

même dit s'en être bien trouvé. M. Marjolin, MM. Nacquart et Gendrin, en ont aussi obtenu des succès qui paraissent incontestables.Le tout est de ne pas reculer devant la première, de les porter rapidement au plus grand volume possible, quelle que soit la résistance du sphincter ; la douleur, excessivement vive durant les premières heures, se calme ensuite peu à peu, et disparaît en grande partie avant qu'on en soit à la quatrième ou à la cinquième mèche. Rien ne s'oppose du reste à ce que le corps dilatant soit enduit d'une des pommades indiquées ci-dessus. Je ne puis taire, cependant, les expériences comparatives que j'ai faites à ce sujet, quoique je n'en aie encore que trois. Des mèches ordinaires, enduites du mélange de Boyer, n'ont fait ni plus ni moins qu'avecla pommade de Dupuytren, qu'avec celle de belladone et d'opium sans acétate de plomb, qu'avec l'onguent mercuriel simple ou opiacé. L'onguent populéum,le blanc-rhasis,la pommade au précipité, la cautérisation avec le nitrate d'argent, n'ayant eux-mêmes produit aucune amélioration , j'ai mis les mèches dilatantes à l'essai, d'un côté en les recouvrant de cérat seulement, de l'autre en les enduisant de pommades médicamenteuses, et le résultat est resté absolumentle même dans les deux cas. Copeland employait déjà la dilatation contre la conslriciion spasmodique de l'anus, et je crois que les médecins qui auront assez de résolution pour forcer leurs malades à ne pas céder aux premières douleurs, en obtiendront de véritables succès. Les trois exemples qu'en a publiés M. Mondière (1) viennent à l'appui du soupçon que j'émettais autrefois à ce sujet.

D. L'incision du sphincter, proposée par Boyer, adoptée depuis par presque tous les chirurgiens , est le moyen qui a jusqu'à présent procuré le plus de guérisons ; si bien que son inventeur en regarde la réussite comme immanquable. Béclard, MM. Richerand, Pioux, Lagneau ont cependant cité des cas où elle avait échoué entre leurs mains. Consistant en une incision profonde d'un ou des deux côtés de l'anus, c'est une ressource qui ne laisse pas d'être violente, et que les ma-

(1) L'Expénence, t. lîl, p. 264.

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lades n'acceptent pas toujours sans diflicullés. On ne doit en conséquenco la proposer qu'en dé.sespoir de cause, qu'après avoir inutilement tenté les autres méthodes opératoires.

Les préparatifs, semblables alors à ceux de l'opération de la fistule , exigent plus impérieusement encore qu'on débarrasse le gros intestin la veille, et deux ou trois jours d'avance, à l'aide de lavements et de doux purgatifs. L'appareil, composé d'un bistouri droit boutonné et d'un bistouri droit ordinaire , d'une forte mèche , d'un bandage en ï , et de toutes les pièces accessoires , étant mis en ordre, et le malade couché sur le bord d'un lit, la tète baissée, la cuisse de dessous allongée, l'autre fléchie, et les deux fesses fortement écartées par des aides , le chirurgien porte l'indicateur de la main gauche jusqu'au-delà du sphincter, s'en sert comme d'un guide pour glisser à plat le bistouri boutonné à la profondeur convenable , et procède aussiiôt à l'incision.

Bien que la fissure doive en quelque sorte former l'entrée de la plaie, il faudrait la laisser intacte cependant, à cause de l'urètre ou du vagin , si elle occupait la ligne médiane en avant. Boyer pense qu'il suffit toujours de trancher le muscle sur l'un des côtés, sans tenir compte de la fissure; mais la prudence , si ce n'est la nécessité, veut , il me semble , que le bistouri tombe sur elle de préférence , quand on peut la découvrir. On prolonge ensuite l'incision haut et bas, avec le bistouri droit, d'un pouce ou deux sur la peau , et de manière que toute l'épaisseur du sphincter soit divisée. à moins qu'il existe plusieurs fissures, ou que la constriciion soit portée trop loin , une seule incision suffit. Autrement on en pratique une de chaque côté d'après les mêmes principes. Si les bords de la gerçure sont calleux ou arrondis, on les saisit l'un après l'autre avec la pince, et on les excise d'un coup de bistouri ou de ciseaux.

Dès lors il ne s'agit plus que du pansement, car l'hémorrhagie est à peu près impossible en circonstance pareille. L'opérateur introduit immédiatement la mèche, et fait qu'elle dépasse d'un pouce au moins l'angle supérieur de la division. Après en avoir engagé quelques faisceaux dans la plaie , il remplit la rainure interfessière de charpie brute ou

t82 OPÉRATIONS SPÉCIALES.

en gâteaux; place quelques compresses longuettes paradessus; maintient le tout par le bandage enT, et fait reporter le malade au lit s'il en avait été déplacé. Les soins consécutifs et les autres pansements ont lieu comme dans la fisiule. Valeur relative des diverses méthodes. Au demeurant, la fissure de l'anus paraît guérir de plusieurs manières. Ses lèvres tenues en contact parfait ou dans un écartement complet pendant un certain temps, en permettent la cicatrisation immédiate ou la mondilîcalion absolue. Le plissement de l'anus ou la constriction de son sphincter, en décollant ou en rapprochant les parois au moindre mouvement, détruisent ainsi à chaque instant les conditions indispensables à sa consolidation. Les caustiques et l'excision lui donnant les caractères d'une plaie récente , doivent en favoriser l'agglutination , et rendre parla sa disparition possible, dans un certain nombre de cas, sans en être le remède nécessairement efficace. Les onguents , les pommades, etc. , ne pouvant en modifier que la nature ou la surface , réussissent par cela même encore moins souvent. La dilatation la forçant à se tenir étalée, en prévient les déchirures perpétuelles, empêche les humidités irritantes de s'arrêter, de stagner entre ses bords , et lui permet de se fermer à la manière «d'une simple excoriation. Si l'incision agit directement sur elle, elle se perd aussitôt dans le reste de la plaie , et n'offre plus rien de particulier. Lorsque l'instrument ne l'a pas tranchée, en se rétractant, les fibres du sphincter en rapprochent les parois et la font disparaître , de telle sorte qu'aucune parcelle de matière ne peut se glisser entre elles, et qu'elles ont le temps de se souder solidement avant que l'anus ait repris toutes ses fonctions. Ainsi, en théorie comme en pratique, c'est l'incision qui offre le plus de chance de succès ; mais cette opération n'est pas à l'abri de tout danger, quoiqu'elle soit habituellement facile et qu'elle se réduise en général à un simple débridement. Si Boyer ne l'a jamais vue tromper son attente, d'autres ont été moins heureux. Il est à ma connaissance que deux malades sont morts après l'avoir subie. L'un, jeune femme, forte et bien constituée, ne succomba qu'au bout de plusieurs mois. Des adhérences

FISTDLES A LANUS. 783

s'étaient établies entre les organes de l'excavation pelvienne, et le tissu cellulaire des environs de rinicstin renfermait du pus à l'éiai d'infiliraiioii; l'autre, homme Agé do trente-cinq à quarante ans, fut pris le douzième jour d'une violente eniéro-pcritonite, et mourut dans mon service à la Pitié au mois de novembre 1831. Des foyers purulents assez nombreux furent trouvés sous le péritoine du bassin. L'incision du .sphincter n'avait cependant rien présenté de particulier. Si l'itlée d'une mèche volumineuse épouvante la plupart de ceux ;\ qui on la propose, l introduction du doigt, qui doit précéder l'incision, ne les effraie guère moins. Voyant dans le premier cas que leurs souffrances s'amoindrissent au lieu d'augmenter, ils reviennent bientôt de leur terreur; tandis que dtins le second ils ont de plus à redouter les suites d'une opération sanglante. La prudence semble donc exiger qu'on essaie successivement quelques uns des principaux topiques proposés , le nitrate d'argent même et les mèches dilatantes, avant d'en venir à l'incision.

E. Excision. Voulant éviter la section du sphincter, j'ai dû songera l'excision même de la fissure. Vantée par Moihe, par Guérin, cette excision, que j'avais déjà signalée en 1832, a souvent été pratiquée maintenant. Quelques uns des essais qui me sont propres ont été publiés dès l'année 1836(1). Tout étant disposé comme précédemment, j'accroche la crevasse avec une érigne, puis je l'isole à droite , à gauche , d'un coup de bistouri, ou bien je l'extirpe tout simplement avec de bons ciseaux. De la sorte , le tissu musculaire est respecté, l'opération est peu douloureuse, la plaie se cicatrise promptement, et le pansement est le même qu'après l'incision. Je dois dire toutefois que deux des six malades que j'ai traités par l'excision ont vu leur fissure reparaître sans avoir jamais été complètement guéris.

ARTICLE VIII. — Fistules.

Il en est des fistules à l'anus comme des abcès qui les précèdent, elles offrent des caractères fort variables. Celles

(1) Demonge, France méd., 1. 1, p. 46.

qui dépendent d'une altération des os, de quelque lésion profonde de l'intérieur du bassin ou de l'abdomen , des organes génito-urinaires , ne m'occnperont point. Il ne doit être question ici que des fistules entretenues par l'état de la portion inférieure du rectum. Les auteurs en ont admis de trois espèces : 1" de complètes , 2» de borgnes externes , 3» de borgnes internes; les premières ayant deux orifices, un à l'extérieur, l'autre dans l'anus; les secondes ne s'ouvrant qu'en dehors , et les troisièmes qu'à l'intérieur même de l'intestin.

§ I. Variétés. Si l'existence des fistules complètes n'a jamais été contestée, il n'en est pas de même des autres.

A. Foubert , puis Sabatier, disposés à croire qu'il n'y a point de fistules borgnes externes, ont prétendu que l'absence d'ouverture interne tient alors à ce qu'on la cherche mal. A cela on peut répondre qu'un moyen de la trouver toujours, comme s'en flattent quelques praticiens, est de la créer de toute pièce, avec la sonde ou le stylet explorateur, quand elle manque réellement. Leur doctrine , fondée sur le principe que les abcès fétides de l'anus sont constamment causés par une perforation du rectum, n'a plus besoin d'être combattue aujourd'hui. Plus le rectum est aminci, quelle que soit l'étendue du foyer, plus la fonte du tissu cellulaire a été lente, considérable dans le creux ischio-rectal , plus le sujet est mal constitué ou imprégné de ces affections qui modifient l'organisme dans son entier, plus ce genre de fistule esta craindre après les abcès du fondement; en sorte que loin de ne pas être possibles , les fistules [borgnes externes , sont au contraire extrêmement fréquentes.

B, Les fistules borgnes internes ont également été rejetées par un certain nombre d'auteurs. Il semble en effet qu'il ne soit permis de les admettre que comme point de départ des fistules complètes. Dans la théorie de Foubert par exemple , on conçoit à peine que , l'intestin étant ouvert , il ne se forme pas un abcès bientôt apparent au-dehors , et que le foyer puisse verser le pus à l'intérieur, au-delà de quelques jours, sans venir aussi s'ouvrir à l'extérieur. L'expérience a maintenant mis tout le monde d'accord sur ce point. Mes propres

FISTULE A l'anus. 78.'.

observations doivent même porter à penser que les listules borgnes internes sont une maladie assez commune. Elles se réduisent, il est vrai , à un ulcùre caverneux dont le pus est versé dans le rectum par suite de la pression des parties voisines , mais qui peut persister des mois sans s'étendre manifestement vers lapeau. J'en ai observé maintenant an moins douze exemples. Si l'orifice n'est pas très large, et qu'il ait siège au-dessous de la portion dilatée du rectum, il peut son même n'être que très légèrement excité par les fèces, car les garderobes tendent plutôt à le fermer qu'à s'y introduire en sortant. On voit donc que toute discussion sur un pareil sujet se bornerait dorénavant à une dispute de mots.

C. hsi fistule complète n'est pas toujours simple; assez souvent il en existe une de chaque côté. D'autres fois elle présente encore un plus grand nombre d'ouvertures à l'extérieur, quoiqu'il n'y en ait qu'une seule à l'intérieur. Dans certains cas , elle est , comme on dit , percée en arrosoir. Son orifice intestinal , le plus ordinairement unique, n'est presque jamais multiple , quand elle n'offre qu'une ouverture externe. Au lieu de suivre une direction régulière , son trajet est fréquemment sinueux. Celle du côté gauche , par exemple, peut se porter à droite. Sa présence en avant ne l'empêche pas d'avoir son origine en arrière, et récipioquement. Après s'être étendue dans un sens , il peut lui arriver de prendre une autre marche , de former divers coudes avant de se terminer à la peau. Si un seul clapier reçoit quelquefois ses diverses branches externes, il est encore moins rare, lorsque le même malade en porte plusieurs, de les voir converger toutes avec plus ou moins de régularité vers l'intestin perforé. A la place d'un trajet sinueux, il existe parfois entre ses deux extrémités des cavernes plus ou moins larges, qui s'étendent tantôt du côté de l'ischion, tantôt au-dessus du coccyx et des muscles fessiers , vers le sacrum et dans le bassin , tantôt aussi tout autour de la fin du rectum, alors comme suspendue au centre d'une énorme cavité purulente.

§ II. he siège précis de l'orifice interne des fistules complètes est devenu l'objet d'une attention toute particulière depuis un demi-siècle. Sans paraître se douter qu'un pareil IV. 50

principe put être contesté, les anciens auteurs, toute l'Académie de chirurgie, Desault lui-même et la plupart de ses élèves, avaient admis qu'on trouve l'orifice rectal de la fistule tantôt près , tantôt à une assez grande distance de l'anus. M. Ribes soutient , au contraire , qu'il existe toujours ou presque toujours au-dessus du sphincter" externe. Cette doctrine, partagée par M. Larrey, qui la rapporte, coiiime M. Ribes , à Sabalièr, appartiendrait en entier, si on en croit M. Pleindoux , à Brunel , médecin d'Avignon , qui l'a défendue, dès l'année 1783, dans un Traité particulier sur la fistule. Quanta Sabatier lui-même , on a lieu d'être étonné du silence qu'il garde à ce sujet. On devait, en effet, s'attendre, d'après le langage que lui prête M. Ribes , à le voir développer son opinion avec détail dans sa Médecine opératoire , où il n'en dit pas un mot. Quoi qu'il eh soit, les assertions de M. Ribes étant appuyées sur de nombreux faits , sur des dissections soignées, ne pouvaient manquer d'attirer l'attention des observateurs. M. Roux et Boyer ont continué d'admettre des fistules très élevées, tandis que M. Richerand s'est complètement rangé aux nouvelles idées.

A l'instar de ces maîtres de la science, j'ai voulu voir par moi-même ce qu'il en était. Sur trente-cinq cas de fistules que j'avais pu examiner dans ce but en 1833, soit sur le cadavre, soit pendant la vie, il s'en est trouvé quatre où l'ulcère du rectum s'élevait à un pouce et demi, deux pouces ou deux pouces et demi , un peu au-dessus du sphincter externe par conséquent. Une cinquième de ces fistules allait même à plus de trois pouces , car on l'atteignait à peine au moyen du doigt ; mais c'était après avoir parcouru un long trajet entre la membrane muqueuse et les autres tuniques du rectum. Les autres s'ouvraient à l'entrée de l'anus, ou à quelques lignes de profondeur, comme le veut M. Ribes. Trois d'entre elles avaient mêiiie leur orifice en dehors de la couche villeuse de cet anneau , et deux seulement se trouvaient un peu plus rapprochées de la valvule du sphincter que des téguments. Je pourrais élever aujourd'hui à cent les observations de ce genre en maintenant partout les mêmes proportions. Ainsi, l'expérience,

FISTULE A l'anus. 787

d'accord avec la raison anatomique que j'en ai donnée ailleurs (1) , permet d'établir que certaines fistules s'ouvrent sur la peau elle-même à l'entrée de l'anus; que les plus nombreuses ont leur orifice entre les sphincters , et qu'il n'est pas non plus très rare de les rencontrer à quelque distance au-dessus. On s'explique, du reste, comment une foule de praticiens n'ont pas songé à les chercher si bas en remarquant à quelle distance le décollement de l'intestin se prolonge quelquefois par en haut. En effet , le stylet, séparé de l'indicateur par la seule tunique muqueuse , remonte sans le moindre effort, comme entre deux feuilles de papier, jusqu'à deux ou trois pouces du côté du bassin, dans une foule de cas , quoique la fistule ait son siège à quelques lignes de l'anus. Cela tient : 1° à ce que la membrane interne du rectum, dégarnie de son tissu cellulaire, se laisse facilement décoller par l'instrument qui glisse entre elle alors et la tunique musculeuse, comme entre deux morceaux de linge mouillé ; 2° à ce que le pus de la fistule ou les humidités de l'intestin, arrêtés par le sphincter interne en bas et par le sphincter externe en dehors, trou vent plus d'aisance à refluer par en haut entre les gaines du conduit intestinal lui-même. § III. Diagnostic. Les fistules à l'anus sont rarement difficiles à reconnaître ; leur diagnostic différentiel seul offre parfois quelque embarras. Qu'elles soient complètes ou incomplètes , pourvu qu'elles aient une ouverture externe, il existe un ulcère a la marge de l'anus. Cet ulcère a été précédé d'un abcès ou d'hémorroïdes enflammées chez le plus grand nombre des malades, et date déjà de plusieurs mois. Quelques sujets cependant en ignorent l'origine, et l'ont portée long-temps sans le savoir , ne se croyant atteints que d'hémorroïdes fluentes , soit internes , soit externes. Une petite saillie ou tubercule, de volume valable, en recèle assez souvent l'orifice , qui , dans d'autres cas , est caché au fond d'une sorte de lacune. La pression en fait ordinairement sortir une petite quantité de pus. La matière qui s'en échappe et qui gâte la chemise du malade est tantôt rougeâtre et comme sanguinolente, tantôt roussâtre et fort liquide, tantôt ana^

(1) Dkt. de méd., 2« édit., Abcè^s de l'anus.

logue à du pus grisâtre et séreux. Cet ensemble de caractères appartient du reste aussi bien à l'ulcère fistuleux, à la fistule, borgne externe , qu'à la fistule complète. L'odeur des fèces répandue par la matière ou par les linges qui s'en chargent se rencontre également dans l'une et dans l'autre. La sortie des gaz serait un signe plus concluant , si l'air, introduit dans le foyer pendant que le rectum est vide et que la pression de dehors en dedans ou de dedans en dehors peut en expulser , n'était pas de nature à tromper souvent sur ce point. Pour donner la certitude qu'il y a une véritable fistule, il faut que quelques parcelles des substances qui traversent le tube digestif aient été rendues par l'ulcère ; qu'on ait vu des vers ou autres corps étrangers, des matières stercorales, une partie des liquides administrés en lavements s'en échapper; que la personne sente , au moment des garderobes , que des vents , des humidités le traversent en s'y portant du rectum. De tels signes suffisent , il est vrai , pour lever les doutes ; mais comme les fistules n'en sont pas toutes accompagnées , et qu'ils sont d'ailleurs purement rationnels , le chirurgien est en outre obligé de recourir à ceux que lui fournit le stylet, aux signes sensibles. L'exploration alors exige que le malade soit couché comme pour recevoir un lavement. Le doigt indicateur gauche porté dans l'anus procède d'abord à la recherche de l'ulcère interne, qu'on reconnaît sans difficulté s'il est large , et qu'une douleur un peu plus vive ou un petit renflement en cul de poule indique assez souvent, mais non toujours, comme le veut Pelletan, quand il est étroit. La main droite introduit ensuite le stylet, qui doit étreémoussé, boutonné, fin et flexible , à moins que l'entrée du trajet ne soit assez grande pour n'exiger que peu de précaution. Le vide qu'il rencontre montre dans quel sens il faut le pousser. Si le doigt explorateur a trouvé l'ouverture interne , le reste n'est pas difficile. Dans le cas contraire, l'opérateur, agissant toujours sans effort , laisse en quelque sorte l'instrument pénétrer de lui-même, lui fait parcourir toute l'étendue de la cavité morbide , en ramène la tête du côté de l'anus entre les deux sphincters, si elle ne s'y est pas portée dès le principe ; en suit les divers mouvements sur le contour de l'in-

FISTULE A l'anus. 780

testin avec le doigt resté dans l'anus , et ne le retire qu'après avoir inutilement parcouru les divers recoins, toutes les déviations, tous les sinus, tous les clapiers du foyer, ou constaté positivement l'existence de l'orifice interne de la fistule d'une manière quelconque. Ne rien trouver en pareil cas ne prouve pas que la fistule soit incomplète; une bride, des sinuosités, des replis valvulaires, sont autant d'obstacles dont il faut tenir compte. Dans certains cas, le doigt nuit plutôt qu'il ne sert, et ne doit être porté qu'en second lieu dans l'anus. Des injections d'eau tiède peuvent être essayées dans le but de rendre les voies plus faciles. Comme elles reviennent quelquefois par l'anus , on a conseillé de les faire aussi avec un liquide coloré , du lait , de l'encre, de l'eau teinte de safraa ou de tournesol par exemple, afin que sa présence ne puisse être méconnue. La même raison fait qu'injectées par le rectum de pareilles matières sont de nature à ressortir par la fistule. Entraînant un fil, comme le veut M. Ruspoli (1), l'injection simple serait encore moins efficace que l'injection colorée. On pourrait encore, s'il le fallait, agrandir largement tout le trajet en y plaçant des tentes d'épongé préparée, de racine de gentiane ou de toute autre nature. Ces diverses tentatives ayant été vaines , on peut affirmer qu'il s'agit d'une fistule borgne externe. Quoi qu'en dise Foubert, le contraire ne peut être admis qu'à titre d'exception.

Les signes de la fistule borgne interne sont moins nombreux, moins variables. A la suite de douleurs, de symptômes d'un phlegmon profond, il s'échappe une certaine quantité de matières purulentes par l'anus. Depuis lors, les garderobes s'en couvrent toujours d'une certaine couche en sortant, et la chemise s'en imprègne dans leur intervalle. Quelquefois aussi l'ulcère précède l'abcès ou l'inflammation profonde de la marge de l'anus. Alors les accidents se développent avec plus de lenteur d'abord, et n'augmentent d'intensité que par la suite. Le doigt rencontre les mêmes particularités dans l'intestin que s'il existait une fistule complète. A l'extérieur , on distingue tantôt une simple dureté douloureuse , tantôt une tache violacée ou rougeâtre , avec ou sans amincissement de

la peau. En pressant ce point au pourtour de l'anus, on vide la poche dont il forme le fond, et du pus s'épanche aussitôt dans le rectum. Au surplus, on est rarement appelé à constater l'existence d'une fistule borgne interne, à moins qu'elle ne soit très avancée; car, jusque là, les malades ne s'en occupent guère, et n'en rapportent les inconvénients qu'à des hémorroïdes cachées pour lesquelles ils ne réclament aucun secours.

On distingue les fistules urinaires qui se manifestent aux environs de l'anus des précédentes , au tubercule rosé ou blafard, déprimé en cul de poule, qui en masque presque constamment l'orifice , à l'espèce de corde fibreuse qui se prolonge du côté de la vessie ou de l'urètre , à la fluidité , à la couleur, à l'odeur urineuse du liquide qui en suinte; en ce qu'elles ne fournissent ordinairement des fluides qu'au moment où la vessie cherche à se vider , au défaut de cavernes environnantes, à la direction que le stylet indique, et surtout à ce que cet instrument ne peut pas pénétrer dans le rectum.

§ IV. Pronostic. Par elles-mêmes, les fistules à l'anus ne sont pas dangereuses. Celles qui n'ont qu'un orifice soit interne, soit externe, les fistules borgnes enfin, se terminent souvent seules d'une manière heureuse, quoique Boyer avance le contraire; il est même positif que les fistules complètes , les véritables fistules stercorales , disparaissent quelquefois spontanément. J'en ai vu un exemple remarquable sur un ancien militaire qui est resté long-temps infirmier à l'hôpital de Tours. Une autre fois , chez une femme , je constatai , sans la moindre difficulté par le passage du stylet,'la présence d'une fistule anale, au commencement de l'année 1831. Craignant quelque lésion du côté de la poitrine, j'envoyai la malade à la campagne. Elle est revenue deux mois après parfaitement guérie, et n'a pas cessé depuis de se bien porter. M. Ribes rapporte deux faits qui ne sont pas moins concluants. Qui ne sait, d'ailleurs , que souvent ces fistules se ferment pendant un mois , une année , pour se rouvrir ensuite, et finir par guérir radicalement; qu'un certain nombre de sujets en portent sans vouloir s'en occu-

FISTULE A l'anus. 791

per , et les voient à la longue se cicatriser sans opération ? Ceci, toutefois, est entièrement exceptionnel. Dans l'immense majorité des cas, la fistule à l'anus ne cède pas sans secours. Quel que soit le nombre des sinus, on peut en triompher, [)0urvu qu'ils n'aient pas dépassé les aponévroses périnéales par en haut,ctqu'ils ne soient entretenus queparun vicelocal. Si la fistule date de longuesannées, et qu'elle soitaccompagnée dé vastes cavernes, de clapiers qui s'étendent au-delà du coccyx, du sacrum, des muscles fessiers qu'ils dénudent, comme je l'ai vu plusieurs fois; si le releveur de l'anus a été franchi et que l'intestin soit largement disséqué hors de la portée du doigt, il est rare qu'on réussisse. Le plus sage alors est de s'en tenir aux moyens de propreté , à un traitement palliatif. Comme toutes les plaies qui suppurent, la fistule à l'anus peut donner lieu à des accidents de résorption. Si la fistule à l'anus doit être respectée chez les phthisiques, c'est moins parce que sa guérison aggrave la maladie principale, que par l'impossibilité d'en obtenir la cicatrisation après l'avoir opérée. Le contraire arrive sans doute, mais ce n'est que par exception. J.-L. Petit, qui a, l'un des premiers , traité à fond ce sujet, ne donne prise à aucune réplique. M. Morère, croyant renverser le précepte universellement établi de nos jours, en relatant l'observation d'un malade qui, opéré d'une fistule complète, guérit ensuite de sa phlhisie, oublie que cet homme n'était rien moins que phthisique.

§ V. Traitement. Tous les moyens mis en usage contre les ulcères avec décollement de la peau , ou les ulcères fistuleux sous-cutanés, ont été conseillés à l'occasion de la fistule anale. On peut voir dans Avicennes, les eaux, les onguents, les baumes imaginés dans ce but par les anciens. Les malades envoyés aux eaux de Barrège et de Bourbonne , les liqueurs, les pommades proposées à Louis XIV, affecté lui-même de fistule à l'anus, prouvent que du temps de Dionis on n'était guère moins riche, en pareil cas, qu'à l'époque de Galien et des Arabes. Purmann réussissait avec l'eau de chaux, le calomel, l'alun, l'orpiment. Des bourdonnets , un bon régime , des injections détersives suffisaient à Pallas. Des injections de gomme ammoniaque n'é-

792 opésatiokS spéciales.

taient pas moins efficaces entre les mains d'Evers, et il fallut toutes les expériences tentées en faveur de Louis XIV pour réduire de telles prétentions à leur juste valeur. Puisqu'on guérit parfois sans le moindre secours , il ne serait pas surprenant, après tout, que dépareilles ressources eussent procuré un certain nombre de succès, ainsi qu'on en trouve des exemples incontestables dans la collection de Bonetj mais l'art possédant des méthodes incomparablement plus avantageuses, elles ont été dès long-temps abandonnées.

A. Caustiques. Usités dès la plus haute antiquité, puisque Hippocrate en parle déjà, et que la plupart des auteurs grecs et latins en font également mention, les caustiques tant vantés par de Vigo , qui se loue surtout du vermillon, à l'aide desquels Lemoyne s'était, dit Dionis, acquis une fortune considérable, et que , à en croire Sabatier, d'autres charlatans employaient encore à Paris même avec tout autant de profit dans le dernier siècle, n'en sont pas moins totalement rejetés aujourd'hui. Ce n'est pas qu'ils soient toujours impuissants. Des tentes chargées de sublimé, de litharge, d'segypliac, de pierre infernale, de fleur de cuivre, d'arsenic, le précipité, le cautère actuel, dont MM. Dieffenbach (l)et Fingerhuihâ) se servent encore, des trochisques de minium, et mille autres substances pareilles, sont de nature, au contraire, à guérir un certain nombre de fistules, soit en modifiant la surface du trajet ulcéreux, soit en détruisant toute la bride qui en sépare les deux extrémités; mais l'incertitude de leur action , l'inconvénient de détruire des parties saines qu'on voudrait ménager, ne permettent d'y recourir qu'à défaut de méthodes meilleures. Des fistules simples, peu profondes , une grande pusillanimité , une répugnance extrême pour tout ce qui porte le nom d'opération, en justifieraient seuls l'essai dans quelques cas actuellement. Alors la méthode de Sabatier, qui consistait à ne faire porter le bourdonnet ou la tente chargée de caustiques que du côté de la bride à détruire ou de l'intestin , mériterait la préférence, si on voulait agir par destruction et ne pas se borner

(1) KleinerCs reperl., septembre 1831, p. 81.

(2) Encyclogr. des se. méd., 1836, p. 205.

FISTLLE A i/ANUS. 703

à renouveler toute la surface morbide par un avivemcnt chimique.

B. Ligature. Il en est à pou près de la ligature , que, d'après un des livres attribués à Hippocrate , on fabriquait autrefois avec cinq brins de fil entourés d'un crin de cheval et qu'on passait de la fistule dans l'intestin avec un stylet, comme des caustiques et des injections : On ne l'emploie que rarement aujourd hui. Du temps de Celse, on se servait d'une sorte de ficelle , enduite de substance escarrotique. Avicennes préfère des crins tordus, ou des poils de cochon. G. de Salicet veut, au dire deSprengel, qu'on emploie un cordonnet garni de nœuds pour couper les parties; tandis que Guillemeau, imitateur de Paré, la passait dans le rectum par la fistule , à travers une canule , avec une aiguille à double tranchant.Malgré les raisons deFoubert,qui substitua un fil de plomb au fil ordinaire , et qui, pour l'introduire, imagina un stylet en forme de lardoire ; de Camper , qui en revint aux ligatures de lin ou de soie; de J.-F. Bousquet, qui veut que le fil de plomb soit entouré de charpie , et qu'on le passe avec une aiguille ; de Desault, qui employait une sonde directrice, puis une canule, comme Paré, puis un fil de plomb, qu'il saisissait dans l'intestin avec le doigt, ou bien avec sa pince-gorgeret , pour en ramener l'extrémité par l'anus, et la fixer au moyen d'un serre-nœud; de Flajani, qui se contente d'un fil de chanvre ciré ; et de la plupart des chirurgiens craintifs , l'apolinose ne compte presque plus de partisans parmi les praticiens de nos jours. Les avantages que lui accordent ses défenseurs, plus apparents que réels, sont compensés par de nombreux inconvénients. Son action est extrémemeut lente. L'étranglement qu'elle exerce cause parfois beaucoup de douleur , et des crispations nerveuses qui ne laissent pas d'être inquiétantes. Les fistules compliquées, multiples, profondes, ne lui céderaient que rarement, et , dans les cas les plus simples , elle est loin de suffire toujours.

Du reste , si on voulait encore la tenter, il serait presque indifférent de prendre un fort cordonnet de fil ciré ou de soie, une tige de plomb ou d'argent de coupelle, qu'on passe à tra-

vers la fistule à l'aide d'un stylet flexible dans le premier cas; le long d'une sonde cannelée, ou'par l'intérieur d'une canule dans le second, et qu'on ramène au-dehors avec l'indicateur gauche qui va la chercher dans l'intestin pour en former une anse. Les extrémités en seraient ensuite engagées, soit dans le serre-nœud à boulette de Riolan , de Girauld , ou mieux de M. Mayor, soit dans l'instrument de Desault,ou tordues sur elles-mêmes, si elles étaient de nature métallique. En prenant la précaution de les resserrer à mesure que les tissus cèdent , c'est-à-dire tous les jours , ou tous les deux ou trois jours, selon que la constriction reste plus ou moins forte, on parvient à trancher toute la bride dans l'espace de vingt à trente ou quarante jours j de façon qu'au moment oii la ligature tombe, la fistule se trouve ordinairement cicatrisée. Mais que de fois on est obligé de l'enlever avant le temps , à cause des douleurs qu'elle produit , de la lenteur de ses effets, de l'impossibilité oii sont les malades de la supporter ! En 1824, M. Bougon voulut la mettre en pratique à l'hôpital de Perfectionnement, sur un adulle courageux bien constitué. Le malade la garda trois semaines, en se plaignant des plus vives souffrances à chaque degré de constriction qu'il fallait exercer. A cette époque, la bride, quoique peu étendue, n'était pas à moitié coupée, et, comme les douleurs allaient croissant, on crut devoir en venir à l'excision, qui eut un prompt succès. Tout bien considéré, la ligature , n'étant applicable qu'aux fistules superficielles et simples , doit être abandonnée , avec d'autant moins de regrets qu'alors les méthodes à lui substituer , généralement peu douloureuses , sont aussi faciles que sûre.

C. Compression excentrique. Tous les chirurgiens n'ont cependant pas encore renoncé au projet de guérir la fistule anale sans opération sanglante. On a conçu dans ces derniers temps un moyen qui paraît même fort ingénieux , et dont le but est de tarir l'ulcère en fermant son orifice interne. L'idée , qui en appartient , je crois , à M. BermoHd , est aussi venue à M. Colombe. Le premier pense que sa double canule à chemises, appliquée comme il a été dit plus haut ( Voy. Hémorroïdes ), remplirait parfaitement l'indication , et le