FISTULE A L'ANUS

reproduit par H. Bass, puis par IJrunel , est l'instrument qu'adopte M. Larrey. Tel que l'a modifié ce dernier chirurgien , il n'est autre qu'un bistouri droit ordinaire , terminé par un long stylet mousse et flexible , qu'on pousse par la fistule , qu'on ramène par l'anus, et qui n'a besoin d'aucun conducteur pour diviser d'un même coup toute l'épaisseur de la bride. Enfin,M.Charrière en a fabriqué un dont le dos est tellement cannelé qu'il glisse aussi bien sur une tige cylindrique que sur une sonde cannelée, de façon que le stylet explorateur dont on se sert ordinairement en devient le conducteur, et n'a pas besoin d'être remplacé par la sonde. Sans nier les succès attribués à chacun de ses nombreux procédés, on peut du moins soutenir qu'il n'y a réellement d'utile à conserver de tout cet arsenal que le gorgeret de bois de Percy, la sonde cannelée, le bistouri droit, le bistouri de Pott, ou le bistouri de M. Larrey, comme l'ont fait les modernes.

E. Excision. La manière d'exécuter l'excision n'a pas non plus toujours été la même. Selon Gelse, on fait une incision de chaque côté du trajet, dit-il, puis on enlève toutes les parties qu'elles circonscrivent. P. d'Egine avait recours au syringotome, aux pinces, au bistouri ordinaires. Les uns se sont contentés d'exciser toute la paroi mobile de la fistule, après l'avoir embrassée dans une anse de fil, ou soulevée avec des pinces , une sonde , et se servaient pour cela , soit du bistouri droit, soit du bistouri concave, soit des ciseaux courbes , comme le voulait encore G. Heuermann. D'autres n'étaient satisfaits qu'après avoir emporté la totalité du trajet, soit du premier coup, soit en excisant ses deux parois l'une après l'autre. Il en est qui, une fois la voûte détruite, s'en tenaient aux scarifications pures et simples des callosités. Aujourd'hui , ceux qui , comme Boyer, adoptent l'excision, commencent par inciser le trajet, et se bornent ensuite à l'enlèvement des téguments décollés qu'ils saisissent avec des pinces et emportent à coups de bistouri.

F. Manuel opératoire des opérations de la fistule. Un purgatif administré la veille, si l'état des voies digeslives le

permet, est nécessaire pour prévenir le besoin trop rapproché des garderobes. « Un lavement devra même être donné deux heures avant, dit Dionis, afin que pendant l'opération le chirurgien ne coure pas risque d'avoir la figure inondée de matières stercorales. »

I. L'appareil se compose du bistouri particulier qu'on préfère, et de plusieurs bistouris ordinaires, de fortes pinces à disséquer, d'une sonde cannelée en argent et d'une sonde en acier sans cul-de-sac, d'un gorgeret en ébène ou en buis, de ciseaux droits et de ciseaux courbes sur le plat, de quelques cautères, d'aiguilles et de fils à ligature , d'une longue mèche et d'un porte-mèche , des tampons ou des appareils hémostatiques mentionnés ailleurs ( Excis. des hémorroïdes), de boulettes de charpie, de trois ou quatre plumasseaux, de compresses longuettes, de compresses carrées en deux ou quatre doubles, et d'un bandage en T double.

II. Le malade se couche sur le côté droit , quand la fistule est à droite, sur le côté gauche, au contraire, lorsqu'elle est à gauche , en avant ou en arrière, et se place en double, la tête basse, le ventre appuyé sur un traversin , étend le membre qui est en dessous et fléchit l'autre. Un aide, situé en face, l'empêche de relever la tête et surveille les bras. Le bassin et les jambes pliées sont retenues immobiles par un second aide. Un troisième placé derrière, se charge d'écarter les fesses et de soutenir le gorgeret au moment convenable. Enfin, il en faut un quatrième et même un cinquième pour tenir l'autre jambe, tendre les tissus et donner les instruments ou absterger la plaie.

III. Avant d'aller plus loin, on cherche les deux ouvertures de la fistule. Celle du dehors ne peut pas être bien difficile à découvrir. Les humidités stercorales , ou le pus qui s'en échappent, suffisent, à défaut de plaie, pour en indiquer le siège , fût-elle au centre d'un tubercule hémorroïdal ou dans le fond de quelques replis tégumentaires. Il n'en est pas toujours de même de l'ouverture interne. Celle-ci se présente assez ordinairement au milieu d'une petite induration, en cul de poule, que distingue très bien l'indicateur

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porté dans le rectum , ou sous la forme d'un ulcère assez large encore plus facile à reconnaître. Souvent on ne la trouve pas parce qu'on la cherche trop loin. Elle est parfois si près de la peau qu'il faut de l'attention pour ne pas s'y tromper. Ce n'est qu'après avoir soigneusement exploré toute la portion étranglée ou droite de l'intestin qu'on doit voir si elle n'existerait pas plus haut. Un stylet flexible lève d'ailleurs toute difficulté. On l'introduit de la main droite par l'orifice cutané, avec ménagement, dans le sens du trajet et en lui en faisant suivre sans effort les diverses tortuosités, de façon que sa tête ne tarde pas à se présenter au doigt de la main gauche, qui l'attend dans le rectum. Quand il n'y a qu'une ouverture externe , ce stylet pénètre en général avec assez d'aisance, à^moins que la fistule ne se contourne sous des angles trop prononcés dans le courant de sa marche. Lorsqu'il s'en rencontre plusieurs , au contraire, ou qu'il existe de nombreux clapiers autour de l'anus , l'embarras devient quelquefois fort grand. Alors on porte le stylet dans chacune d'elles successivement , en se comportant comme il vient d'être dit. L'inutilité de pareilles tentatives n'autorise pas à conclure qu'il n'y a pas d'ouverture dans l'intestin. Trop de circonstances peuvent la dérober aux recherches de l'opérateur. Du lait retenu au-dessus de l'anus prouverait qu'elle existe s'il ressortait parla plaie du dehors, de même que si, poussé par celle-ci , on le voyait revenir par l'ouverture anale. Tout autre fluide inoffensif d'une couleur tranchée en ferait autant. Il arrive dans d'autres cas que l'instrument explorateur ne se trouve plus séparé de l'indicateur que par une pellicule mince comme une feuille de papier, et cependant on ne petit le faire entrer à nu dans l'intestin. Il glisse avec liberté dans toutes les directions sans la moindre peine. On sent que la membrane muqueuse est amincie , décollée, et pourtant on voit qu'il reste au-dehors de l'organe. Y a-t-il une ouverture sur un point différent? N'est-ce pas plutôt une fistule borgne externe? on l'ignore. Il faut néanmoins prendre un parti. Ce cas, fort embarrassant autrefois, et des plus désagréables encore pour les chirugiens qui ne croient pas devoir opérer

sans avoir traversé d'outre en outre le conduit fistuleux , ne réclame pas tant de précautions aux yeux de M. Roux. Ce chirurgien affirme, en effet, que l'orifice interne du trajet à diviser est loin de mériter l'importance qu'on lui accorde généralement. Qu'il existe ou non, le remède est le même. Le décollement du rectum suffit pour justifier l'opération. Ces recherches minutieuses dont se sont tant occupés les membres de l'Académie de chirurgie lui paraissent à peu près superflues. Pour moi qui, comme M. Jacquier (1), ai vu le mal persister chez des sujets opérés d'après les principes de M. Roux, qui connais d'un autre côté les succès obtenus de ectte méthode par M. Régin, je pense que , sans négliger les moyens de reconnaître si l'ulcère s'ouvre dans l'intestin, il n'en faut pas moins opérer, quand on ne le trouve pas, dès que la maladie persiste depuis quelques mois, et que l'organe défécateur est décollé dans une certaine étendue.

Si donc cette ouverture a été rencontrée , et qu'elle ne soit pas très élevée, la sonde d'argent est sur-le-champ substituée au stylet. L'indicateur qui va la chercher dans le rectum en accroche le bec, l'abaisse, et, la courbant un peu, la fait sortir hors de l'anus pendant qu'avec la main droite le chirurgien continue ds la pousser. Un simple bistouri droit, tel que l'emploient M. Richerand, M. Ribes , Sabatier, que le recommande Dupuytren, et que je l'ai plusieurs fois employé moi-même, le bistouri courbe de Pott^ ou à pointe conique de Dorsey, le bistouri légèrement concave de J.-L. Petit, conduit ensuite sur la cannelure d'une sonde, dont un aide protège l'extrémité , coupe d'un trait toute la bride , et l'opération est d'une extrême simplicité.

IV. Lorsque la fistule s élève davantage , ou que le décollement s'étend très loin, il vaut mieux imiter Royer et M. Roux , se servir de la sonde d'acier à bec un peu pointu. On l'introduit jusqu'à la partie supérieure du foyer. Un gorgeret remplace le doigt qui en avait suivi tous les mouvements dans le rectum , et va lui présenter sa gouttière. On la pousse sur ce dernier instrument de manière à percer l'intestin. Par

(1] Communiqué par l'auteur, 1839.

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un effort de va-et-vieni , qui les fait frotter l'un contre l'autre , on s'assure qu'ils sont bien en contact. A partii- de là , l'aide saisit le manche du {jorgeret, le fixe, le renverse un peu en dehors, comme s'il voulait le faire basculer. De la main gauche, le chirurgien agit de même sur la plaque de la sonde; prend^un bistouri à pointe forte, de la main droite; en engage le sommet dans la cannelure conductrice; le pousse rapidement jusqu'au gorgeret; le retire en élevant le poignet, et sans lui permettre d'abandonner le point d'appui qu'on lui a donné. Dans la crainte que toute la bride ne soit pas coupée, on le reporte une première et même une seconde fois sur la sonde ; puis , pour être sur de ne rien laisser, on retire les deux tiges accessoires comme un seul instrument sans les séparer.

S'il restait un cul-de-sac par en haut, on irait immédiatement le mettre à nu en divisant la valvule anormale qui le constitue, à l'aide de ciseaux conduits sur le doigt. Le tranchant du bistouri, retourné en dehors, est ensuite appliqué sur le fond de la plaie , qu'il incise ou scarifie modérément dans toute sa longueur, et qu'il prolonge en outre aux dépens de la peau d'un demi-pouce ou d'un pouce environ sur la fesse. Pour peu que les téguments soient décollés ou amincis, on les incise crucialement ou en T renversé, après quoi chacun des lambeaux doit être saisi avec la pince , et tranché sur sa base , de leur surface libre vers la plaie, avec le bistouri. Sans cette précaution , la suppuration serait interminable et la cure fort incertaine. Les douleurs qu'elle cause et le temps qu'elle exige ne sont rien en proportion des avantages qui en résultent. La prudence ne permet de s'en abstenir que dans les cas de fistule tout-à-fait simples. Ce qu'on vient de faire pour un trajet, on le répète sur les autres , afin de les réunir à la plaie du rectum. Tous les lambeaux tégumentaires ainsi formés sont également excisés, pour peu qu'ils soient altérés, qu'ils aient perdu de leur épaisseur. Le même bistouri, ou le bistouri boutonné, toujours conduit sur le doigt, agit en dernier lieu sur les diverses brides, les valvules qu'on rencontre dans le fond des clapiers ou de la plaie, afin de régulariser autant que possible, sans désemparer, tout IV. 51

l'intérieur de la surface saignante , et l'opération est alors terminée.

G. Le pansement est le même que celui de la fissure à l'anus , si ce n'est que la mèche doit être plus grosse. Il importe après l'avoir introduite d'en engager un faisceau entre les deux lèvres de la plaie, qu'elle doit dépasser supérieurement d'un pouce ou deux. De la charpie brute en abondance et des plumasseaux placés par-dessus remplissent la marge de l'anus. On couvre le tout de deux ou trois compresses carrées , puis d'autant de longuettes un peu larges. Les deux chefs du bandage en T préalablement fixé autour du ventre , abaissés sur ces divers objets , passés entre les cuisses, croisés, ramenés en avant, l'un à droite, l'autre à gauche, noués ou attachés avec des épingles sur la circulaire hypogastrique , complètent l'appareil.

'H.. Accidents. L'hémorrhagie, s'il en survient, se traite comme à la suite de l'excision des tumeurs hémorroïdales. L'artère qui donne est-elle visible , on l'entoure d'un fil , si on n'aime mieux la tordre. Dans le cas contraire, on porte la pulpe du doigt au fond de la plaie pour en comprimer successivement tous les points. Dès qu'on arrive par hasard sur le vaisseau, le sang cesse de couler. C'est là qu'il faut, en conséquence, appliquer des boulettes de charpie, chargées ou non de poudre ou de liqueurs hémostatiques. La mèche et les autres pièces du pansement sont ensuite placées comme précédemment. Si on ne réussit pas , et que le tamponnement de toute la surface saignante ne suffise pas davantage , on n'a plus à choisir qu'ewtro le cautère actuel, la vessie de Levret , le gésier de Blegny, les tampons de J.-L. Petit, adoptés par Boyer, ou l'appareil de M. Bermond; mais il est rare qu'on se trouve dans une semblable nécessité , d'autant mieux que l'hémorrhagie qui suit parfois l'opération de la fistule est plutôt utile que nuisible, et que, presque toujours, elle se suspend spontanément avant d'être devenue alarmante.

l. Remarques. les partisans exclusifs de l'incision ne se comportent pas exactement comme il vient d'être dit. La dénudation du rectum n'est pas pour eux une raison d'en prolonger l'incision au-dessus de la fistule. Ils soutiennent qu'a-