III. La médiane se voit au bas de la région, ou vers le som

292 OPÉRATIONS ELEMENTAIRES.

met de l'espace triangulaire qui sépare les deux masses musculaires du pli du bras. Cette veine, qui vient de la région antérieure ou palmaire de l'avant-bras, qui est tantôt inclinée du côté externe ou du côté interne, se divise bientôt en trois branches , une qui s'enfonce entre les muscles par l'ouverture aponévrotique pour s'unir avec les veines profondes, et les deux autres qui s'écartent à la manière des deux branches d'un Y pour aller joindre la basilique et la céphalique.

IV. Médiane céphalique. La branche externe ou céphalique de la veine médiane suit la rainure intcrmusculaire interne, reste entourée de filaments nerveux, et va s'ouvrir à un ou deux pouces au-dessus de son origine dans la veine céphalique proprement dite.

V. La branche interne, ou la médiane basilique, croise très obliquement l'artère brachiale dont elle n'est séparée que par l'aponévrose, puis le tendon du biceps, en se portant vers la basilique, un peu au-dessus de l'articulation. Du reste, cette veine est beaucoup plus rapprochée de l'artère dans le creux même de l'avant-bras qu'un peu au-dessus, à cause de la bandelette fibreuse du biceps qui vient l'en écarter dans ce dernier point beaucoup plus que dans le premier.

Toutes ces veines , d'ailleurs sujettes à de nombreuses anomalies , simulent assez bien parleur ensemble la forme d'une M majuscule. Placées entre le fascia sous-cutané superficiel et le fascia sous-cutané profond , elles sont plus ou moins faciles à voir, selon que l'embonpoint du bras est plus ou moins considérable. Cette disposition fait, d'un autre côté, que les rapports de l'artère ou des nerfs avec les veines ne cliangent pas d'une manière manifeste par les infiltrations ou l'obésité dont le pli du bras peut être le siège.

11 résulte de ces considérations anatomiques que la saignée du bras est plus facile sur la veine médiane basilique, mais en même temps plus hasardeuse que sur la médiane céphalique ; qu'à la rigueur la phlébotomie peut être pratiquée sur toutes les veines du pli du bras ; que si les veines sont plus saillantes et plus distinctes chez les personnes maigres que chez les individus gras, elles ont aussi l'inconvénient de rouler plus facilement sous la peau , d'offrir moins de fixité ;

pnLKBOTOMIE OU S.VTGNKE. 293

que si , chez les sujets char.^;'''s d'embonpoint, la veine est parfois difficile à distinguer, elle est par compensation plus fixe et un peu plus éloi.gnée des parties à ménafjer ; qu'elles sont toutes entourées de filets nerveux, et que sous ce rapport il serait ridicule de vouloir piquer l'une plutôt que les autres.

B. Préparatifs. Pour pratiquer la saignée du bras, on doit se procurer des lancettes; faire préparer une lumière, de l'eau tiède , de l'eau froide , du vinaigre ou quelque autre liqueur volatile; deux bandes, dont une d'une aune environ , dite lujalure à saignés , et l'autre d'à peu près trois aunes , destinée à faire un bandage sur le membre après l'opération ; une petite compresse carrée, pliée en six ou huit doubles ; quelques compresses ou linges à essuyer ; un drap en alèze ou une serviette pour protéger les vêtements du malade ; enfin , un vase pour recevoir le sang , des pinces, des ciseaux, et un stylet en cas de besoin.

I. Lancclles. Sans pouvoir dire à quelle époque la lancette a été imaginée , ni quel en fut l'inventeur, on sait du moins que jusqu'à la renaissance la phlébotomie était pratiquée avec d'autres instruments. La lancette d'aujourd'hui se compose d'une lame et de sa châsse. La châsse ou manche est représentée par deux lames d'écaillé, de nacre ou de corne, fixées sur le talon de la lame qu'elles embrassent par un clou qui les traverse toutes trois. Ces deux plaques , qu'on peut faire tourner et mouvoir l'une sur l'autre, sur chacune desquelles il est possible !aussi de tourner et d'arrêter la lame, donnent toute facilité pour ouvrir et nettoyer l'instrument.

La lancette , proprement dite , se termine par une pointe qui lui a fait donner différents noms. Si cette pointe est large et comme émoussée par le rapprochement brusque de ses (Fig. 145.) deux bords, elle constitue la lan- ( Fig. 146.) cette à grain d'orge (145). Un peu f\ plus aiguë , elle donne lieu à la

lancette à grain d'avoine (li6).

Plus effilée encore , elle devient liJilliliMiS» lancelte pyramidale ou à langue

(Fig. 147.) de serpent (li7). Enfin, lorsque le talon de la lancette dépasse sensiblement en arrière le bord de la châsse, quand elle est ouverte à angle droit , elle prend le titre de lancette espagnole.

iJ, ^ La lancette à abcès , dont on se servait autre-

^ rois, et que quelques personnes mettent encore en usage aujourd'hui pour l'artériotomie , ne différait des lancettes ordinaires que par ses dimensions à peu près une fois plus grandes. Un étui, appelé lancetier (148), renferme les quatre ou les six lancettes dont on a le plus (Fig. i4,s.) souvent besoin.

II. Heure de la saignée. Lorsqu'on pratique la phlébotomie pour quelque affection aiguë, on saigne à peu près indifféremment à toutes les heures de la journée. S'il s'agit au contraire d'affections lentes, ou de saignées dites de précaution, de celles enfin qu'il n'est pas urgent de pratiquer à l'instant même où elles ont été ordonnées, on préfère généralementle matin. Du reste, il est utile que le malade n'ait pas mangé depuis au moins trois heures, et qu'il ne mange pas ensuite d une heure ou deux. Il y a , comme on voit , pour la saignée un temps d'élection et un temps de nécessité que le chirurgien ne doit pas confondre.

III. Position du malade. On peut saigner les malades de bout, assis ou couchés. On ne les saigne debout, cependant, que dans le but d'obtenir plus rapidement la syncope , cette position étant à la fois la moins commode pour le chirurgien et la plus fatigante pour le malade. La position ass^ise sur une chaise, un fauteuil ou un tabouret, est celle qu'on adopte généralement lorsqu'il s'agit d'individus qui ne sont pas obligés de garder le lit. De cette manière on a toute liberté pour les aides et le chirurgien ; lo malade lui-même n'a pas besoin d'ôter ses vêlements ; mais il en résulte une disposition manifeste à la syncope et un certain embarras de plus lorsque quelque accident oblige à coucher le malade. C'est donc en définitive dans son lit, soit assis, soit horizontalement couché, qu'on devrait placer de préférence toute personne qu'il est utile de saigner.

PHLÉBOTOMiE OU SAIGNÉE. 295

Quelle que soit , au reste , la position qu'on ait choisie , il faut étaler une alèze entre la racine du bras et les pièces de vêtement ou du lit qui pourraient ôtre giitées par le sang. On lelève ensuite les manches de la personne jusques auprès de l'aisselle, de manière à découvrir complètement les veines dont il a été question tout à l'heure. Si le membre se trouvait étranglé par les vêtements ainsi retroussés , il faudrait les fendre ou les enlever.

IV. La ligature, dite bande à saignée , est un ruban de laine rouge, large d'un pouce et long d'une aune ou d'une aune et demie (149). Souple et assez ferme, elle remplit très Fig. 149.) bien le but qu'on se propose ; mafr^psans admettre qu'elle puisse réellement effrayer les malades, qu'elle expose sérieusement à transmettre certaines affections contagieuses , il est juste de dire qu'un bout de bande ordinaire en tient parfaitement lieu et qu'elle devient dès lors une pièce complètement superflue. Soit qu'on se serve de la bande à saignée, soit qu'on préfère le ruban ou la bande de toile ordinaire, on n'en doit pas moins s"y prendre de la même manière pour l'appliquer. On place la main du malade sur le côté de la poitrine du chirurgien qui la fixe dans cet endroit avec la racine de son bras. Appliquée par son plein sur le devant du biceps , à un pouce ou deux au-dessus de la veine qu'on veut ouvrir, cette bande doit faire deux tours sur la partie inférieure du bras et être nouée en dehors par une simple rosette dont l'anse regarde en haut. Cette bande , qui a pour but de retenir le sang dans les veines superficielles, ne doit pas être assez serrée cependant pour empêcher la circulaiion artérielle, pour arrêter les pulsations du poignet. On la place quelquefois plus haut, d'autres fois plus bas , et jusqu'à un demi-pouce du point où la lancette doit être enfoncée, selon qu'elle paraît mieux distendre les veines dans telle région que dans telle autre. On ne la fixe que par une rosette , dont les deux chefs pendent en bas et en dehors du bras, afin de la relâcher avec plus d'aisance si la chose devient utile pendant le cours de l'opération. Lorsqu'elle est placée on fait plier le bras du malade , puis on lé

pose, pour quelques instants, au devant de sa poitrine. C. Opération. Le chirurgien dispose alors ses instruments. II ciioisit la lancette à grain d'orge, si la "\eine est superficielle ou volumineuse , ou s'il craint de ne pas exécuter convenablement le temps d'élc\alion de la saignée. C'est de la lancette à grain d'avoine qu'il s'arme au contraire lorsque les veines sont moins apparentes ou plus profondes, et lorsqu'il a une plus grande habitude de la saignée. La lancette à langue de serpent n'est presque jamais employée maintenant, et on ne se sert point non plus en France de la lancette espagnole. Ouverte à angle droit, ou bien à angle un peu oKfus sur sa châsse, la lancette est aussitôt portée et fixée entre les lèvres par l'extrémité de son manche, de manière que sa pointe regarde le bras sur lequel on va pratiquer la saignée. Revenu au malade , le chirurgien lui étend l'avant-bras, en explore les vaisseaux, exerce quelques frictions de bas en haut sur le trajet des veines , s'assure , à l'aide du doigt , de la position de l'artère, de la tension de la bandelette du biceps , et tâche de reconnaître s'il existe ou non quelque anomalie vasculaire au devant du coude. Il fixe alors la main du malade entre sa poitrine et la racine du bras , dans le creux de son aisselle , afin de lui embrasser le coude avec la main de ce côté, portée en dessous dans la supination et de manière à tendre convenablement les téguments du pli du bras. On peut aussi, portant la main en dcmi-pronation, fixer la veine avec le pouce pendant que les doigts sont étalés du côté du coude. C'est avec la main gauche qu'on maintient ainsi le bras droit , tandis que ce serait avec la main droite qu'il faudrait fixer le bras gauche , de telle sorte qu'on se sert de la main droite pour saigner le bras droit, et de la main gauche pour saigner le bras gauche. En supposant que le chirurgien ne soit pas ambidextre pour cette opération, et qu'il fût obligé de se servir de la main droite pour les deux côtés, il devrait se placer en dehors, le dos du côté de la tète du malade quand il s'agit de saigner sur le bras gauche. Portant alors la main droite , armée de la lancette, en dedans, pour la ramener de la poitrine vers le pli du bras , pendant que la main gauche étend et fixe

l'avant bras, il réussirait à peu près aussi bien que par l'autre m«Hhode.

I. Manuel opi'raioire. Lo bras étant fixé et la veine à ouvrir bien choisie, le chirurgien s'empare, en l'embrassant [)ar son talon entre le pouce et les deux 'premiers doigts demi-fléchis, de la lancette qu'il tenait à la bouche. Prenant ensuite, à l'aide des deux derniers doigts , un point d'appui en dedans du coude, il retire , par un excès de flexion des doigts, le talon de sa lancette vers la paume de la main ; puis, par un mouvement d'extension , il en conduit rapidement la pointe dans le vaisseau sous un angle plus ou moins aigu et par un mouvement de ponction (i50). Le défaut de

Fig. 150.)

résistance, l'apparition d'une gouttelette de sang, et une sensation impossible à décrire, lui prouve bientôt que la paroi antérieure de la veine est franchie. Élevant alors le poignet , il pousse le bord antérieur de la lancette du côté opposé en la retirant par un mouvement d'élévation et de bascule. Ces deux mouvements sont d'ailleurs tellement rapides pt se confondent si complètement lorsque la saignée est bien

298 OPÉÎIATIONS ÉLÉMENTAIRES.

faite, qu'il est difficile à l'œil de les distinguer. Peut-être serait-il plus commode néanmoins de saisir la lancette comme une plume, et de l'enfoncer perpendiculairement.

Le mouvement de ponction que certaines personnes ont conseillé de faire horizontalement, dans le but d'éviter plus sûrement l'artère , que d'autres dirigent presque perpendiculairement , rend en quelque sorte inutile le mouvement d'élévation. Quand on emploie la lancette à grain d'orge, l'ouverture de la veine correspond à peu près inévitablement alors au milieu de lincision des téguments. Avec la lancette à grain d'avoine ou à langue de serpent , on aurait au contraire une plaie trop oblique si l'élévation n'était pas jointe à la ponction.

La lancette étant retirée, le sang jaillit aussitôt. Mais, si l'on tient à ce que l'opération ait toute la propreté possible, ou applique immédiatement le pouce sur la veine au-dessous de la piqûre, pendant que, de l'autre main, on fait glisser la lime de l'instrument sur l'une des plaques de sa châsse et qu'on la dépose dans le vase plein d'eau froide. Jusqu'ici la tète du malade a dû être tournée du côté opposé ou couverte d'un bandeau. L'aide s'approche, armé du vase à recevoir le sang, et le présente au devant de la piqûre. Cessant de comprimer la veine , après avoir ramené l'avant-bras en avant, le chirurgien lâche en quelque sorte le sang qui coule dès lors en arcade à une certaine distance. Si tout va bien, il tient l'avant bras de la main droite et la partie inférieure du bras de la main gauche, pendant que le malade tient, serre, ou tourne dans sa main soit un rouleau de linge , soit un élui, soit le lancetier. Dans cette position , le chirurgien est à même de maintenir le parallélisme entre la plaie de la veine et la plaie des téguments , en augmentant ou en diminuant la pronation de la main du malade , en tirant la peau du côté radial ou du côté cubital sehm l'indication. Il peut aussi, en défaisant la rosette de la barde au moyen de la main gauche, augmenter la compression si la circulation veineuse ne paraît pas assez gênée , ou la diminuer si le sang éprouve trop de peine à traverser l'artère.