IV. Fermer la veine

Pour fermer la veine, le chirurgien , ayant dénoué la ligature, applique immédiatement le pouce sur la piqûre ou un peu au-dessous ; remettant la main du malade sois son aisselle comme au début de l'opération , il se fait a})porter le vase rempli d'eau tiède; puis il essuie les régions tachées par le sang d'abord avec un linge mouillé , crsuite avec un linge sec. Cela fait, il saisit la petite coupresse carrée et la substitue rapidement à son pouce sur la piqûre. Ici j'ai toujours trouvé mieux de tirer un peu la lèvi e supérieure de la plaie en dehors avec le pouce gauche , tout en comprimant la veine, en même temps que, de la main droite, on applique la compresse de bas en haut et en ir;:înant , pour en remonter la lèvre inférieure ; lâchant alors la première, on la voit aussitôt redescendre et se mettre en contact avec la seconde; d'où il suit qu'elles n'ont plus au-

300 OPÉRATIONS ÉLÉMENTATRES.

cune tendance à s'écarter, et que la réunion immédiate en esta peu près immanquable.

Du reste, il importe que la pression exercée par le poucft {janche en pareil cas se trouve au-dessus du point de départ de la branche qui fait communiquer les veines médianes avec les veines profondes du pli du bras. Sans cela, en effet, le sang continuerait de couler , et pourrait effrayer le jeune chrurgien.

Placé sur le linge carré, le pouce maintient la compression pendant que , de la main droite , le chirurgien entoure la région d'un huit de chiffre dont les croisés répondent à la piqûre , et qu'on noue en dehors ou qu'on fixe à l'aide d'épingles au dessus de l'épicondyle. L'avant-bras , qu'on a graduellement ramené dans la flexion pendant l'application du bandage, est alors reporté sur le devant de la poitrine du malade où une écharpe est chargée de la maintenir. On doit le tenir ainsi dans l'immobilité pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps la petite plaie est ordinairement réunie, et ce n'est guère que par surcroît de précautions qu'on laisse encore parfois la bande jusqu'au lendemain. Il faut ne pas oublier toutefois que c'est faute de garder une immobilité complète de l'articulation du coude, que beaucoup de personnes voient leur saignée s'envenimer et devenir le point de départ d'accidents graves.

V. Nrtioijcr la lancette. Tranquille du côté du malade , le chirurgien essuie sa lancette et la ferme. Jamais cet instrument ne doit être nettoyé à l'eau chaude, qui pourrait l'oxider et en dénaturer la trempe. C'est d'ailleurs un point qui ne doit être confié à personne. Étalée sur une des plaques de sa châsse , la lancette est d'abord essuyée, et toujours du talon vers la pointe , au moyen d'un linge fin par l'une de ses faces. Cette face est ensuite ramenée sur l'autre plaque de la chAsse, préalablement essuyée elle-même, afin de permettre d'en essuyer le second côté puis de dessécher aussi la seconde plaque du manche comme on a fait pour la première. On réussit tout aussi bien, au surplus, en pressant entre le pouce et l'indicateur, garnis d'un linge fin , la lancette complètement ouverte , pourvu qu'on ait soin de cesser toute

PHLÉBOTOMIE OU SAIGNÏÎE. 301

pression chaque fois qu'entraînée par l'autre main la pointe de l'instrument arrive entre les doigts.

Après ce nettoyage , la lancette est replacée dans la petite boîte en écaille , en argent, en or ou en vermeil, connue sous le nom de lanceticr, et qui, comme ici (l'^â), peut se (Fig. 152.) terminer , en bas , par une sorte de scarificateur. Il est vrai, toutefois, que le plus souvent les chirurgiens font abstraction aujourd'hui de cette sorte de meuble, et qu'ils portent des lancettes dans quelques plis du portefeuille de leur trousse.

D. Difficultés de la saùjnée. Simple, facile en apparence , la saignée n'en est pas moins quelquefois une opération délicate et

H4nimm fort embarrassante au pli du bras. Ses dif-

ficultés dépendent de plusieurs causes :

I. Indocilité du malade. Les enfants, quelques adultes mêmes, ne peuvent rester immobiles au moment oii on approche la lancette de leurs veines, et ils retirent brusquement le bras aussitôt qu'ils se sentent touchés par l'instrument. Avec une grande habitude et beaucoup d'adresse on surmonte cette difficulté, en suivant de l'œil et de l'instrument la rétraction du membre, en faisant en quelque sorte la saignée en l'air. Mais un procédé plus sur, et qui m'a souvent réussi , consiste à maintenir le coude solidement fixé sur le genou préalablement relevé au moyen d'un tabouret ou delà chaise du malade, pendant qu'on tient d'ailleurs sa main et son avant-bras comme il a été dit précédemment. Il lui est à peu près impossible alors de changer la position de son bras , et le chirurgien est tout-à-fait libre , s'il est bien secondé , d'ouvrir la veine comme il l'entend.

II. Veine sur l'artère. D'autres fois la saignée offre des difficultés parce que la seule veine qui soit évidente est celle qui correspond à l'artère, la médiane basilique par exemple. Il suffit quelquefois ici de tourner la main du malade en pronation pour enfoncer un peu l'artère en dedans du tendon du biceps, et pour en écarter la veine que soulève aussitôt l'apo-

névrose. Si ce mouvement ne produisait pas un écartement capable de rassurer, il faudrait, en cas que la veine fût volumineuse et superficielle, la piquer en lui présentant la lancette à plat et horizonlalement. Quelques personnes 0!itima[;iné pour ce cas particulier une lancette très ai.jruë qui n'offre qu'un tranchant à la manière du bistouri, et qu'on enfoncerait très obli- Cjtiement en ayant soin d'en tenir le dos du côté de l'artère. iVlais outre que ce serait un instrument particulier, il suffit de la plus simple réflexion pour convaincre qu'il ne mettrait point à l'abri du danger. Le seul moyen en pareil cas est donc de chercher une autre veine ou de s'en rapporter à l'adresse du phlébotomiste.

III. Les veines sont parfois si profondes, qu'on ne les distingue point ou que très difficilement à travers la peau. Lorstjue cela tient à leur petitesse absolue, il convient d'en chercher d'autres. Si, comme les femmes en offrent de si fréquents exemples en Turquie, en Asie et dans toute l'Afiique, l'cmi)onpoint du sujet est cause de la difficulté, il suffit presque toujours, en supposant que la ligature soit convenablement serrée , de presser attentivement les différents points du pli du bras avec la pulpe du doigt pour reconnaître une des veines médianes , notamment la médiane céphalique, sous la forme d'une corde tendue, élastique , et à la ligne bleue qui se dessine à travers la peau. Comme dans ce cas la veine est complètement entourée de graisse , le chirurgien la pique sans craindre de la voir fuir sous l'instrument, et doit enfoncer la lancette à une certaine profondeur pour obtenir une quantité convenable de sang.

Quelquefois aussi les veines sont peu apparentes par suite de l'émotion qu'éprouve la personne, de l'état maladif où elle se trouve. Ici on a recours à l'immersion plus ou moins prolongée du membre dans un liquide chaud, immersion qui a d'ailleurs l'inconvénient de rougir la peau et de masquer jusqu'à un certain point le trajet des veines. Autrement on exerce des frictions douces et répétées sur lavant-bras ; on fait exécuter des mouvements aux doigts, ou bien on mainlieîit la ligature en place pendant un quart d'heure ou une demi-heure. Si lien de tout cela ne réussit, et que l'indica-

r-HLICROfOMlfi OU SAIGNKi:. 3o3

tion de la saignée soit formelle, on cherche une autre veine. IV\ Le sang ne coule pas ou coule mal. D'autres difficultés de la saignée tiennent à ce que , la veine étant ouverte, la sortie du sang éprouve quelque obstacle. Ces obstacles dépendent quelquefois de ce que la ligature est trop serrée ou trop lâchement appliquée. La cause de la difficullé en pareil cas en indique suffisamment le remède. Quelquefois aussi ce sont les vêtements qui étranglent le membre à la manière d'une seconde ligature au-dessus de la première. Il suffit de les relâcher ou de les débrider pour remettre les choses en ordre. Vn flocon graisseux vient parfois obstruer l'incision des téguments 5 on le repousse avec la tête d'un stylet, ou bien on l'excise d'un coup de ciseaux.

V. Quelquefois aussi Vincision est troppetite d'une manière absolue j le chirurgien doit l'agrandir sur-le-champ et sans hésiter. Avec la lancette à grain d'avoine , on fait quelquefois à la veine une ouverture plus grande qu'à la peau; dans ce cas il faut reporter sur-le-champ la pointe de l'instrument dans la piqûre , et débrider les téguments en complétant le mouvement d'élévation de la saignée. En supposant que la veine ouverte soit trop petite , il faut aussitôt procéder aune nouvelle saignée. Il est possible encore qu'il n'y ait point de parallélisme entre Vouverture de la peau et celle de la veine; dès lors on entraîne sucessivement l'ouverture des téguments dans toutes sortes de directions , jusqu'à ce qu'elle rencontre celle du vaisseau. Si cette rencontre ne paraissait pas possible, on piquerait la veine ailleurs.

VI. Si la faiblesse de l'individu empêchait la sortie du sang , on aurait recours aux frictions sur le trajet des veines, à de petites secousses ou de petits chocs sur le devant de l'avant-bras , ou bien à la contraction des doigts du malade. Dans certains cas, le sang ne coule point parce qu'il y a menace de syncope, une affection cérébrale ou quelque autre état, qui empêchent ou ralentissent considérablement la circulation veineuse. Ici on n'a d'autres ressources que d'attendre le rétabhssement des fonctions du cœur.

VU. Les malades qu'on a fréquemment saignés ont quelquefois les principales veines du pli du bras criblées de cica-

30 i^ OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES.

trices. Outre que cette disposition masque souvenlle vaisseau, elle a encore l'inconvénient de l'aplatir , de le dévier de sa direction naturelle, et, dans certains cas même, de l'oblitérer. Il serait peu raisonnable de vouloir surmonter les difficultés résultant de cette particularité par le même procédé dans tous les cas. Si la veine est réellement oblitérée, ce que sa disparilion brusque au-dessus des cicatrices indique généralement, il faut piquer au-dessous. Lorsque le calibre de la veine est conservé , il n'y a nul inconvénient à pratiquer la saignée audessus. Alors on peut également piquer au dessous ou sur les cicatrices mêmes , d'autant mieux qu'étant moins mobile, la veine, une fois sentie à l'aide du doigt, est généralement facile à diviser.

E. Accidents de la saignée. Quoique légère en apparence, l'opération de la saignée n'en est pas moins sujette à d'assez nombreux accidents , tels que : la saignée blanche, le trombus et l'ecchymose, la syncope, l'inflammation des tissus voisins, la lésion des lymphatiques, la piqûre des tissus fibreux ou des nerfs , et la phlébite.

I. Saignée blanche. On dit que le chirurgien a fait une saignée blanche , lorsque la piqûre qu'il vient de pratiquer au bras ne donne point issue au sang. Les causes de cet accident tiennent à ce qu'on a voulu piquer un vaisseau trop profond , trop roulant , ou mal maintenu , à ce que la peau elle-même est flasque, à ce que le pli du bras était mal éclairé , à ce que le malade a fait un mouvement imprévu , enfin à l'une des difficultés dont je parlais tout à l'heure. Quelquefois cependant le sang ne coule point, quoique la veine ait été ouverte. J'ai dit plus haut que la syncope , une vive émotion , une lésion du cerveau, étaient ordinairement la cause de ce dernier accident. Lorsque la saignée blanche tient à ce que la veine est restée intacte, il faut , si on aperçoit le vaisseau au fond de la piqûre, y reporter aussitôt la lancette et l'ouvrir; dans le cas contraire, et pour peu que cela présente d'embarras, il vaut mieux piquer la même veine ou une autre veine, sur un point différent.

2" Tromhus. S'il s'épanche du sang entre les téguments et la veine au point de faire naître, avant la fin de la saignée,

une tumeur indolente en forme de bosselure, dont la petite plaie représente le sommet , on dit qu'il se forme un trombus. Cet accident est dû à ce que le parallélisme entre la veine et les téguments a été détruit ; dans un certain nombre de cas , il empêche de pouvoir tirer la quantité de sang convenable. Si le chirurgien s'en aperçoit de bonne heure, il en arréie les progrès en ramenant le plus exactement possible les deux piqûres l'une vers l'autre; si cela ne suffisait pas et que le sang cessât de couler trop tôt, on aurait à choisir entre un agrandissement de la plaie avec la lancette, et une nouvelle piqûre , soit du même côté, soit du côté opposé; à moins d'être bien sûr de réussir en prenant le premier parti, il vaudrait mieux adopter le second. Après la saignée , qu'elle ait été complète ou non , le trombus se comporte comme tout autre épanchement de sang dans le tissu cellulaire, c'est-à-dire qu'il disparaît insensiblement par résorption, et qu'il ne doit presque jamais causer d'inquiétude. On en favorise la résolution en le tenant couvert d'une compresse graduée imbibée d'un liquide résolutif, d'eau salée , d'eau de saturne , d'eau-de-vie, par exemple.

3" L' ecchymose s'entend d'une tache livide ou bleuâtre qui se développe autour de la plaie, et quelquefois assez loin au-dessus et au-dessous , le lendemain ou le surlendemain de la saignée. Ceci n'a d'autre inconvénient que délaisser pendant six à douze jours quelques signes de meurtrissure dans le pli du bras ; c'est un accident qui ne mérite pas la peine d'être traité.

4° Syncope. Beaucoup de malades sont pris de lipothymie, ou tombent complètement en syncnpe avant d'avoir perdu la quantité de sang dont on voulait les débarrasser. La pusillanimité, quelques préoccupations particulières, la constitution individuelle sont souvent la cause de cet accident.

La syncope est favorisée par une ouverture large de la veine et par la position verticale du malade ; elle survient aussi parce que l'individu a mangé depuis peu, ou se trouve vivement contrarié par quelques circonstances imprévues. Aussitôt qu'elle arrive , il faut poser le pouce sur la piqûre, mettre le malade dans la position horizontale , et lui pro- I. 20

306 OPÉRATIONS ÉLIÉMENTAIRES.

jeter de l'eau froide ou de l'eau vinaigrée sur le visage ; si , après quelques minutes , il revient à lui , et qu'il ne soit pas encore sorti la quantité de sang convenable, on lâche la veine pour continuer la saignée; dans le cas contraire, on enlève la ligature pour procéder au pansement de la petite plaie et mettre en usage les différents remèdes connus de la syncope.

5° Lésion des vai'-seaux lymphatiques. Quelques chirurgiens prétendent qu'après la saignée il peut se faire un suintement de lymphe par la piqûre ; que cette piqûre elle-même peut rester fistuleuse. C'est là , si je ne me trompe , un accident imaginaire et sur le compte duquel on a probablemont mis quelque autre genre de blessures; mais il n'en est pas moins vrai que la saignée est quelquefois cause d'une maladie des lymphatiques , de Y angioleucite , caractérisée par quelques stries rouges qui s'étendent de la piqûre vers l'aisselle ou vers la main , par l'endolorissement des ganglions sus-articulaire et axillaire , et qui naît, au bout de quelques jours, à l'occasion de la saignée comme de toute autre solution de continuité.

^ Piqûre des nerfs. Les anciens auteurs attribuent une foule d'accidents delà saignée à la blessure des nerfs du pli du bras. Il est en effet possible, en pratiquant cette opération, dépiquer les branches soit du musculo-cutané, soit du cutané interne, soit même, à la rigueur, du médian; mais les inflammations, la gangrène, la mort même, qui auraient suivi ce genre de lésion doivent évidemment être rapportées à autre chose: ce qu'on a dit de la piqûre des nerfs est plutôt fondé sur des préventions théoriques , que sur des faits bien interprétés. Il est si rare aujourd'hui devoir après la saignée des accidents dont on ne puisse se rendre compte sans invoquer la piqûre des nerfs , qu'il n'est presque plus question de ce dernier genre de blessures. Toutefois, si, après une piqûre de lancette au pli du bras , il survenait de violentes douleurs, quelques accidents soit convulsifs, soit tétaniques comme on en a cité, et sans qu'il fût possible de les rapportera quelque inflamnialion, il faudrait couvrir le membre de compresses imbibées d'eau de guimauve, de cataplasmes

émollients arrosés de leiniure rlopium , ou l'enduire deux à trois fois le jour de quelque liniment narcotique, en même temps qu'on donnerait à l'iniérieur des boissons calmantes ou antispasmodiques : la section du nerf ne serait permise qu'après l'essai de ces premiers moyens.

7° Piqûre des tendons. Autrefois on rapportait à la piqûre du tendon du biceps ou de l'aponévrose presque tous les accidents qui suivent parfois la saignée ; mais , outre que celle piqûre est difficile dans les cas ordinaires , on sait aujourd'hui qu'elle ne ferait poi;it naître les dangers qu'on lui reproche. Qui ne voit, en effet, que la piqûre d'un tendon ou d'une aponévrose, que la piqûre ou même la section de quelques uns des filets nerveux qui avoisinent les yeines du bras, seraient incapables d'entraîner par elles-mêmes le moindre danger. Tout ce que l'on peut dire sous ce rapport, en faveur de l'opinion des anciens, c'est qu'un nerf, une aponévrose ou un tendon piqués peuvent faire naître l'inflammation du tissu cellulaire lamelleux qui en double les faces ou les entoure, et devenir ainsi l'occasion d'une inflammation grave.

8" Inflammation de la plaie. Si les lèvres de la piqûre ont été convenablement rapprochées, si le membre est resté immobile , si la compression n'a pas été trop forte , la plaie de la saignée est presque toujours réunie au bout de vingtquatre heures. L'absence de ces précautions, l'emploi d'une lancette malpropre, l'exposent au contraire à s'enflammer et à suppurer.

Tant que les bords de la piqûre sont seuls rouges, gonflés, douloureux, il n'y a aucun danger, et l'emploi de pansements simples ou de cataplasmes émollients, puis, au bout de deux ou trois jours , d'une plaque de diachylon, suffît pour en triompher.

Si , au contraire, cet état s'accompagne de gonflement des tissus sous-jacents, d'un certain degré de tuméfaction, il peut être le point de départ d'une maladie redoutable.

9" Èrysipcle. Gomme toute autre espèce de blessure , la saignée amène quelquefois l'érysipèle simple, que l'on reconnaît à sea caractères ordinaires sur la peau. Malheureuse-

ment l'érysipèle qu'elle produit le plus ordinairement est l'érysipèle phlegmoneux. Ce n'est guère qu'au bout de deux, trois ou quatre jours qu'on s'en aperçoit, et c'est généralement une simple inflammation des bords de la plaie qui en est l'origine. Alors les malades se plaignent de douleur, de chaleur et de gonflement dans le pli du bras; gonflement qui, comme dans tout autre érysipèle phlegmoneux, occupe principalement la couche sous-cutan«e et s'étend plus ou moins loin sur le bras ou sur l' avant-bras. Le traitement de cet érysipèle doit être énergique et prompt. Si la maladie en était encore à l'état de petit phlegmon, les cataplasmes émollients et l'expulsion du pus par la pression pourraient suffire d'abord. A une période plus avancée , il faudrait, tout en continuant ces moyens s'il existait un foyer purulent, recourir immédiatement à la compression méthodique associée aux imbibitions résolutives, ou bien à un grand nombre de sangsues. Les incisions multiples ne seraient préférables que s'il existait des foyers purulents avec décollement de la peau. En supposant qu'on ne voulût ni de la compression, ni des sangsues, on pourrait essayer les onctions mercurielles à haute dose.

10° Phlébite. A la place de la piqûre des nerfs ou des tendons , les chirurgiens modernes ont mis l'inflammation des veines. Il est vrai que la saignée peut occasionner, qu'elle occasionne souvent en effet l'inflammation purulente de la membrane interne de la veine piquée, et que, partant, elle peut amener tous les accidents de la phlébite , de l'infection purulente, d'une sorte d'empoisonnement qui manque rarement de tuer les malades; maïs j'ai annoncé dès l'année 1825 [Anat. des régions, tom. I, art. Pli du bras), qu'on avait attribué à la phlébite des accidents qui ne lui appartient pas; c'est-à dire , qu'on a qualifié du nom de phlébite presque tous les cas d'érysipèle phlegmoneux ou d'angioleucite développés à l'occasion d'une saignée. Il importe donc que le chirurgien tâche d'éviter cette confusion, et qu'il apprenne à distinguer les trois maladies qne je viens de nommer. Il ne s'y méprendra point en remarquant qu'avant d'être très intense, l'angiolcuciic occupe déjà un grand espace; que l'é-

rysipèle phlegmoncux est accompagné d'un gonflement large, diffus , ordinairement régulier, ayant le pli du bras pour centre ou se prolongeant du coté de l'aisselle le long de la gouttière bicipitule eu forme d'une plaque longue, plus ou moins douloureuse, accompagnée seulement des symptômes généraux de l'inflammation ; tandis que la phlébite est caractérisée par une douleur sourde, par la sensation d'une corde dure et un peu noueuse , par l'existence de plaques rouges irrégulièrement distribuées sur le trajet des veines, enfin au bout de quelques jours par des tremblements et des symptômes de fièvre putride.

Du reste , il faut savoir qu'ici comme partout, la phlébite peut être externe , c'est-à-dire n'occuper que les enveloppes extérieures de la veine ; interne , c'est-à-dire avoir pour siège la tunique interne du vaisseau; ou combinée, c'est-àdire formée par la réunion des deux variétés précédentes.

C'est la phlébite externe qu'on a surtout confondue avec la phlébite proprement dite, bien qu'elle appartienne plutôt à l'érysipèle phlegmoneux , et c'est surtout la phlébite interne qui est dangereuse à cause du pus qu'elle peut verser dans le sang.

Les causes de la phlébite sont quelquefois impossibles à constater ; il est vrai qu'une lancette mal affilée ou malpropre, qu'une piqûre faite à plusieurs reprises, en déchirant plutôt qu'en coupant; qu'un mauvais pansement, que les mouvements inconsidérés du malade dans les premières vingtquatre heures , enfin que tout ce qui est capable de gêner la réunion par première intention des lèvres d'une plaie sont là pour en rendre compte dans une foule de cas ; mais il l'est aussi que la saignée la mieux faite , que la piqûre des lancettes les plus propres et les mieux préparées ne mettent pas toujours à l'abri de cette désolante phlegmasie.

Le remède de la phlébite est encore à trouver lorsqu'elle est interne et déjà étendue. Au début on doit lui opposer, tant qu'elle reste locale, le même traitement qu'à l'érysipèle phlegmoneux, c'est-à-dire ou des sangsues nombreuses et des cataplasmes émollients , ou une compression bien faite , ou des frictions mercurielles à grande dose , ou un vésica-'

SlO OFÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES.

toire volant assez large pour dépasser un peu les limites de l'inflammation. ( Voyez \ Introduction , page 91.)

11" Blessures de l'artère. Un dernier accident qui peut arriver en pratiquant la saignée est la piqûre de l'artère ; il survient, ou par quelque mouvement intempestif du malade, ou par quelque anomalie des vaisseaux , ou parce que l'artère huméraleest trop intimement unie à la veine qu'on avait cru devoir ouvrir , ou bien, enfin , par la maladresse du chirurgien. Aussitôt que l'artère est ouverte, le sang s'élance avec force, par saccade, et prend aussitôt dans le vase une couleur rouge, un aspect rutilant et mousseux. Comme i! est des individus qui, ainsi qu'ils le disent eux mêmes, ont le sang vif, et chez lesquels la piqûre simple de la veine est suivie d'un jet saccadé et donne issue à un sang très rouge , il ne faudrait pas néanmoins s'en rapporter à ces seuls caractères. •

On saura définitivement si l'artère a été blessée en comprimant la veine immédiatement au dessous delà piqûre avec une certaine force. Si le sang s'arrête par cette compression, il n'y a rien à craindre, la veine seule est ouverte. Si le jet n'en devient que plus fort, c'est une raison de plus de croire à la blessure de l'artère ; mais il se pourrait encore qu'une branche communicante entre les veines profondes et les veines superficielles vînt en imposer.

On lèvera tous les doutes en transportant la compression en dedans du bras et au-dessus du coude. De celte façon, en effet, le sang s'arrêtera , changera de caractère, cessera de couler par arcade saccadée , si l'artère est blessée j tandis que dans le cas contraire, la saignée suivra sa première marche. Du reste , comme il serait encore possible qu'une division anormale de l'artère du bras se trouvât sur quelques autres points que ceux de son trajet habituel , il faudrait, avant de se prononcer définitivement, comprimer ainsi successivement en dedans, en dehors , et sur la partie moyenne de la région antérieure et inférieure du bras , ou mieux encore établir la première compression dans le creux de l'aisselle contre la face interne de l'humérus. C'est faute d'avoir pris toutes ces précautions que plusieurs chirurgiens, et-

frayés par quelques uns des symptômes indiqués plus haut, ont cru avoir piqué l'artère, quoique la veine eut été seule ouverte. C'est ainsi que j'ai vu quelques praticiens perdre la tête et abandonner le malade, parce qu'ils avaient vu le sang s'échapper par saccades , quoiqu'ils eussent piqué la basilique au-dessous de l'artère, et d'autres se sauvir, effrayés de la même façon, parce que, ne réfléchissant pas qu'ils compriniMient au-dessous delà veine médiane profonde, ils attribuaient à une blessure de l'artère la continuation del'écocloment du sang veineux.

Quand ce malheur arrive , le chirurgien doit prendre sur lui , s'il le peut, de se posséder assez pour ne point laisser voir ses craintes au malade. On dit au blessé qu'il aie sang vif on très enflammé; que c'est une raison pour lui en tirer beaucoup ; en le tranquillisant, il se mettra à même de laisser couler la saignée jusqu'à un état voisin de la syncope , si la constitution ou la santé de l'individu ne s'y opposent pas d'ailleurs. Pour arrêter le sang en pareil cas, il faut établir sur la piqûre une compression circonscrite beaucoup plus forte que pour la saignée ordinaire ; on forme alors , à l'aide de petites compresses graduées, une sorte de pyramide dont le sommet doit porter sur la région blessée , et que l'on fixe à l'aide du 8 de chiffre , puis d'un bandage roulé, étendu du poignet à l'aisselle. Autrefois on opérait cette compression en enveloppant adroitement dans un morceau de papier ou dans un linge, une plaque solide, un sou, par exemple, qu'on glissait ensuite entre les plis de la compresse graduée. On justifie ces précautions aux yeux du malade en lui disant que la chaleur et l'activité de son sang , que la vivacité de sa constitution, l'exposeraient au danger de voir la saignée se rouvrir, si son bras était moins solidement serré. On cherche ensuite quelques raisons pour l'obliger à conserver ce bandage pendant huit à quinze jours, et même pour le réappli-. quer s'il menaçait de se déranger.

En supposant que l'hémorrhagie ne reparaisse pas , il est possible qu'on obtienne ainsi la guérison de la plaie du vaisseau. Personne aujourd'hui n'admet que cette plaie puisse sis cicatriser sans oblitération du calibre de l'artère. Il est ce-

pendant vrai que diez deux malades qui se sont présentés en 1836 à l'iiôpiial de la Charité par suite de piqûre de l'artère humérale au pli du bras, la guorison a été obtenue sans que le pouls ait jamais cessé de battre dans aucun point de la longueur de l'avant-bras. J'ajouterai que des faits semblables ont été recueillis par un chirurgien de Londres , qui, dans un cas, a même eu l'occasion de constater , par la dissection sur le cadavre, et la guérison réelle de l'ancienne blessure, et la conservation du cahbre du vaisseau. Il n'en est pas moins vrai que , après la levée du bandage, malgré le bandage même et dès les premiers jours, il s'établit soit un anévrisme faux primitif ou par infiltration, soit un ané\risme faux circonscrit , soit un anévrisme variqueux , et que dès lors il n'y a plus de ressource que dans la ligature de l'artère. (Voyez Ligature d'artères.) Seulement il faudrait prendre garde de se laisser effrayer par de fausses apparences. J'ai vu, à la suite d'une saignée, une infiltration de sang si considérable qu'elle comprenait toute l'épaisseur du pli du bras, guérir sans accidents par l'emploi de la compression et des résolutifs , quoique tout le monde crût à un anévrisme faux primitif. J'ai vu d'un autre côté un trombus assez régulier, assez mou et assez exactement soulevé parles battements de l'artère pour faire croire à un anévrisme circonscrit. Dans un autre cas c'était un foyer purulent accompagné de peu de douleur qui trompait ainsi le chirurgien.

Je pense donc que, dans tous les cas, il convient de traiter l'accident par les résolutifs et une compression méthodique comme s'il était réellement possible d'obtenir ainsi une guérison radicale, et qu'il ne faut en venir à la ligature qu'après avoir essayé pendant huit ou quinze jours les autres moyens, à moins toutefois qu'il ne survînt quelque complication grave.

Saignée de la main. Les veines auxquelles on s'adresse en semblable circonstance sont celles du dos de la main ou de l'avant-bras. La règle est de piquer la plus apparente de toutes ; mais comme les veines qui reviennent do l'indicateur et du pouce pour former la céphalique, et celles qui viennent de l'indicateur, du médius, du petit doigt et

PULÉBOTOMIE OU SAIGNÉE. 3l3

de l'annulaire , pour constituer la salvatclle , donnent lien à deux troncs assez considérables, c'est ordinairement sur la céphalique du pouce ou sur la salvatclle qu'on pratique les saignées de la main. Dans ce cas, il est mieux, mais pas indispensable, d'enlever la ligature du bras pour la transporter au-dessus du poignet. Du reste, la piqûre de la céphalique du pouce ou de la salvatclle est tout-à-fait dépourvue de danger, si on a soin de ne point aller jusqu'aux tendons sous-jacents. On aurait recours plus souvent à ce genre de saignée si les veines dont il vient d'être question offraient toujours un volume suffisant, étaient également apparentes chez tous les individus, et s'il était toujours possible d'en tirer la quantité de sang qu'on désire. Malheureusement il n'en est point ainsi , et c'est précisément chez les personnes dont les veines du pli du bras sont peu apparentes que celles de la main sont aussi le plus petites.

Saignée de la céphalique à Vépaule. C'est à cause de celte difficulté qu'on est allé de nos jours jusqu'à proposer de faire une incision longue d'un pouce sur le devant de l'épaule, afin d'atteindre la céphalique entre le deltoïde et le grand pectoral, au fond de la rainure deltoïdienne. Mais outre que dans cet endroit la veine est côtoyée par la branche descendante de l'artère acromiale, elle est située assez profondément pour qu'il fût plus facile et bien moins dangereux de l'atteindre par une incision du même genre dans la rainure bicipitale externe, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'épicondyle.

§ II. Saignée du cou.

Employée dès le vf siècle par Alexandre de Tralles , vantée depuis par Paul d'Égine et les Arabes, la saignée du cou était tellement en vogue dans le xvi« siècle que Thomas Bartholin prétend y avoir eu recours cent fois avec succès. Cependant il est très rare qu'on la prescrive aujourd'hui. Sans décider ici s'il est vrai qu'elle n'ait pas plus d'influence sur les maladies de la tête que la saignée du bras , je la décrirai cependant avec quelque soin.

A. Veines qu'on peut ouvrir au cou. Les veines du coii

qui se prêtent à cette opération sont les jugulaires externes et les jugulaires antérieures.

Située entre le muscle paucier et l'aponévrose cervicale, la jugulaire externe descend obliquement de la région paroiidienne dans le creux sus-claviculaire, en croisant très obliquement la face externe du muscle sterno-mastoïdien; plusieurs branches du plexus cervical l'entourent dans sa moitié supérieure. En bas , où elle est moins rapprochée des filets nerveux, elle reçoit plusieurs veines de l'épaule avant de s'ouvrir soit dans la veine sous-clavière, soit dans la veine jugulaire interne.

La veine jugulaire antérieure, qui manque souvent, qui n'offre un certain volume que chez les sujets dont la moitié «iipérieure de la jugulaire externe est peu développée, descend de dessous le menton et la mâchoire inférieure ou du visage, où elle se continue avec la faciale, obliquement en bas et en dehors pour s'ouvrir un peu au-dessous du cartilage thyroïde dans la jugulaire interne.

La jugulaire antérieure pourrait être piquée sans difficulté et sans danger, à défaut de la jugulaire externe ; mais comme elle suffit moins constamment à la quantité de sang qu'on voudrait extraire ; comme il est presque toujours possible d'atteindre la jugulaire elle-même , on n'en parle presque jamais quand il s'agit des saignées du cou.

I{. Préparatifs. Quand on veut pratiquer une saignée de la jugulaire, il faut se procurer un mouchoir ou une cravate étroite, une ou deux petites bandes, une compresse carrée, quelques cartes ou une gouttière de métal, et les autres objets dont j'ai parlé en traitant de la saignée du bras. On peut, comme pour cette dernière, asseoir le malade sur une chaise; mais il vaut infiniment mieux l'opérer au lit.

1° Compression. On commence par établir une compression au-dessous du point à piquer. Celte compression peut êtie opérée de différentes manières. Les machines inventées à ce sujet sont complétemoni inutiles. Ce qu'il y a de plus simple est de placer une compresse graduée un peu épaisse »ur la racine du vaisseau, dans le creux sus-claviculaire, et de l'embrasser par le plein d'une cravate ou d'une bandé

PHLÉBOTOMIE OU SAlflNlïB. 315

étroite, dont on fixe les extrémités par un nœud sous l'aisselle du côté opposé (153'<), ou qu'on fait tirer dans ce sens par un aide. On atteindrait le même bat en faisant comprimer

(Fig. 153.

la veine par le pouce de quelque autre personne, ou bien en la comprimant soi-même au-dessous du point qu'on veut piquer, pendant qu'on tend la peau par en haut au moyen de l'indicateur et du médius. M. Magistel, qui a publié un fort bon traité des émissions sanguines, exerce quelquefois cette compression au moyen d'un porte-cachet garni d'une pelote; mais il est évident que le pouce de l'opérateur, ou, soit la cravate, soit un bout de bande, soit un ruban allant de la

région sous-claviculaire au creux de l'aisselle opposée, remplissent parfaitement le but en gênant aussi peu que possible la nianœuvre opératoire. Si la veine ne se développait pas suffisamment , on engagerait le malade à exercer certains mouvements de mastication,

C. Piqûre de la veine. Du reste, il y a plusieurs raisons pour" ouvrir la jugulaire externe dans sa moitié inférieure plutôt que du côié de la région parotidienne. D'abord elle est ordinairement plus petite en haut qu'en bas ; ensuite c'est au niveau de l'os hyoïde qu'elle est le plus entourée de nerfs; cependant il ne faudrait pas la piquer tout à-fait en bas, car il pourrait être alors difficile d'établir une compression au-dessous, et les rameaux du plexus cervical viennent, de nouveau l'entourer dans ce point. On choisit du reste celle du côté droit ou celle du côté gauche, comme pour le bras, selon la commodité du chirurgien ou du malade, ou bien d'après le vc-. lume ou le relief qu'elle peut offrir d'un côté plutôt que de l'autre. ?

Le malade ayant la tête et le visage un peu inclinés du côté opposé, étant convenablement garni d'alèzes, ayant l'épaule un peu déprimée, le chirurgien, placé au côté du lit, tend les téguments et la veine avec les doigts de la main gauche, saisit la lancette de la main droite et pique le vaisseau avec les mêmes précautions, mais en faisant une plaie d'un tiers plus large que dans la saignée du bras. Quelques auteurs recommandent de ne point traverser la veine de part en part, dans la crainte, disent-ils, de faire naître un trombus dans le tissu cellulaire profond , et d'amener de ce côté de l'inflammation des fusées purulentes , des abcès , etc. ; mais il me paraît probable que ces craintes sont mal fondées, et je ne pense pas qu'il y eût lieu d'en être effrayé si on s'apercevait que la pointe de la lancette eût pénétré jusqu'à l'aponévrose

du cou. ;:<;(.

On a discuté aussi à l'effet de savoir quelle direction il faut donner à la plaie. Oblique de bas en haut et de dedans en dehors, cette plaie divise à angle presque droit quelques unes des fibres du paucier ; alors la piqûre reste facilement béante

et le sang s'écoule librement. Dirigée dans le sens opposé, le coup de lancette passerait entre deux faisceaux du môme muscle, et ferait une plaie dont les bords auraient, dit-on , beaucoup de tendance à se rapprocher. Sans nier ce qu'il peut y avoir de vrai au fond de ces remarques, je dois pourtant dire qu'ayant incisé la veine jugulaire externe tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre, je n'ai jamais vu qu'il en résultât une grande différence. Du reste, je ne voudrais point conseiller l'incision préalable et l'emploi du petit bistouri dont parle M. Magistel. •

D. Sortie du sang. Aussitôt que la veine est ouverte , et tout en continuant la compression , le chirurgien dépose sa lancette dans l'eau fraîche, reçoit le sang directement dans un vase s'il coule en arcade ; ou bien si, comme cela s'observe le plus fréquemment, la saignée coule en bavant, il applique sous la piqûre l'extrémité d'une carte recourbée en gouttière afin de conduire le fluide dans un bassin ou un vase quelconque. Si , après avoir commencé à sortir , le sang semblait s'arrêter, on ferait exécuter de nouveau des mouvements de mastication au malade , ou bien on chercherait à faire disparaître les causes capables de ralentir ainsi une saignée.

La quantité de sang voulue une fois obtenue, on cesse la compression, puis on applique le pouce sur la piqûre, afin de se donner le temps de laver et d'essuyer les parties gâtées par le sang. Sans invoquer les bandelettes de diachylon qui exposent aux érysipèles , sans recourir à la suture qui serait plus douloureuse que la saignée elle-même, on applique à la place du pouce une petite compresse graduée comme pour la saignée du bras.

Le meilleur bandage contentif en pareil cas est une cravate dont on pose le plein sur le côté sain du cou, qu'on vient croiser sur la compresse graduée et dont on va fixer les bouts sous l'aisselle opposée. Le lendemain, ou le surlendemain il est permis d'enlever ce bandage. On doit, du reste, avoir soin de ne point faire porter la compression sur les voies aérifères.

E. Les accidents auxquels on s'expose en piquant la veine jugulaire externe sont , comme pour celle du bras, la saignée blanche , le trombus , la piqûre des nerfs , la piqûre des lymphatiques et les différentes sortes A' inflammations . Cependant il n'y a point là de tendon ni de grosse artère qui puissent inquiéter; mais c'est une des \eines par l'ouverture desquelles plusieurs personnes pensent que l'air atmosphérique peut se précipiter dans le cœur et tuer les individus. Aussi est ce à cause de cela qu'on a recommandé de n'en cesser la compression qu'à l'instant même où on applique la compresse graduée sur la piqûre , encore faudrait-il appliquer cette compresse de bas en haut avant d'enlever le pouce.

La phlébite et l'érysipèle phlegmoneux auraient ici plus de dangers encore qu'au bras, à cause du voisinage de la poitrine et du cœur.

5 IIL Saignée du pied.

Comme celle de la jugulaire , la saignée du pied , si fréquemment usitée dans le dernier siècle encore , n'est presque plus employée aujourd'hui, malgré les efforts tentés par Leroy et Freteau en sa faveur. On n'y a plus guère recours que pour quelques affections congestives de la tête ou de l'utérus. C'est du reste par un nom impropre qu'on la désigne , car la piqûre porte presque toujours alors sur les veines de la jambe et non sur celles du pied.

A. Veines. A la rigueur, on pourrait ouvrir sur presque tous ses points la grande arcade veineuse qui , de la racine des orteils se porte à la malléole interne en simulant en partie la céphalique du pouce, et vers la malléole externe à la manière de la salvatelle, mais elle ne donnerait généralement que trop peu de sang si on pratiquait la saignée sur elle. Aussi est-ce, comme à la main, à titre de pis aller qu'on ouvre les veines du pied.

La saphènc interne , située entre les téguments et le tibia ou l'aponévrose de la jambe , est d'ailleurs côtoyée , depuis son origine jusqu'au genou, par le nerf du même nom. Il est

PHLléfiOTOMlE OU SAIGNHE. 319

rare qu'elle se trouve en arrière do la malléole, et c'est presque toujours sur la face interne ou antérieure de cette éminence qu'elle repose d'abord.

La veine saphène externe , ordinairement moins grosse que l'interne , généralement plus irrégulière , se place presque dès l'abord entre le tendon d'Achille et le péroné pour remonter vers le jarret où elle reçoit de la moitié supérieure et postérieure de la cuisse une longue branche anastomotique avant de s'ouvrir dans la veine poplitée. Elle est également côtoyée par son nerf homonyme,

B. Opération. Pour saigner aux saphènes , on a besoin d'une ligature et de la plupart des autres objets déjà indiqués; mais il faut de plus un vase convenable et de l'eau chaude pour donner un bain de pied. Cette saignée est plus facile le soir que le matin, ou chez les personnes qui ont pris quelque exercice , que chez celles qui ne sont point sorties du lit de la journée.

Le malade peut être assis sur une chaise, sur un fauteuil ou sur le bord du lit ; c'est cette dernière position qui offre le plus de commodité pour tout le monde. On commence par mettre dans l'eau chaude, jusqu'à la racine du mollet, le membre qu'on veut saigner, afin d'y faire naître une congestion , d'en rendre les veines plus apparentes. Le chirurgien dispose ensuite son appareil ; au bout de quelques minutes il vient retirer le membre du bain , examiner les veines et placer la ligature. Entre le mollet et le genou , ou bien au-dessus du genou, cette ligature produit moins d'effet qu'à trois ou quatre pouces au-dessus des malléoles.

Après avoir serré convenablement les parties par un double tour de la bande , on fixe cette ligature par une rosette, en dehors s'il s'agit de la saphène interne, en dedans si on veut ouvrir la saphène externe. On remet aussitôt le pied dans l'eau chaude ; après quoi le chirurgien s'assied en face sur un tabouret, se garnit d'une alèze pliée en quatre ou en huit, met sa lancette à la bouche, retire le pied du malade et le fixe sur son genou , l'essuie soigneusement ainsi que le bas de la jambe , fait tenir le genou par un aide , fixe la veine avec le pouce de la main gauche dans le point où

elle paraît le plus facile à ouvrir , et la pique (155^) de la main

(Fig. 154.)

droite s'il opère sur la jambe droite, comme il a été dit en parlant des autres saignées , en ayant soin de faire l'ouverture plutôt plus grande que trop petite.

Que cette veine soit ouverte en travers, obliquement ou en long , elle n'en donne pas moins lieu quelquefois à un jet en arcade d'abord, tandis que d'autres fois le sang coule à peine dès le principe. S'il coule par jet on le reçoit dans un vase comme à la saignée du brasj mais si, ce qui est infiniment plus commun, il s'échappe en bavant, on remet aussitôt le pied dans l'eau chaude , de manière à ce que la piqûre se trouve à peu de distance au-dessous du niveau du liquide.

Pour que la saignée ne s'arrête pas trop vite , on la frotte de temps à autre, ou avec le doigt, ou avec un linge, dans le but d'empêcher la formation de caillots entre les lèvres de la piqûre. On engage en outre le malade à remuer les orteils.

Du reste , on ne sait ainsi que très approximativement et par la coloration plus ou moins foncée , soit de l'eau, soit des linges qu'on y plonge, la quantité de sang évacué.

Quand on veut l'arrêter on ôte la ligature , on rapporte le

PBLKBOTOMIE OU SAIGNÉE. 321

piod sur le {jenou , on pose le pouce sous la piqûre , on essuie avec soin le membre , on fait enlever le bain de pied , on applique la pelile compresse carrée , puis on la fixe à l'aide d'un 8 de cliiffrc qui entoure le tarse ou le cou-depied par son anneau antérieur, et le bas de la jambe par son anneau supérieur ; 8 de chiffre que l'on complète par une ou deux circulaires , par un double nœud ou par une épingle sur le côté opposé à la blessure. C'est ce bandage que l'on désigne sous le nom d'étrier.

C. Les accidents de la saignée du pied se rapportent presque tous à la blessure des nerfs saphènes.On ne pourrait atteindre les artères en effet que par suite d'anomalies difficiles à prévoir.

Le volume de lasaphène interne et ses rapports intimes avec la veine sont tels qu'il est presque impossible de l'éviter. Bien que plusieurs des accidents attribués ù sa blessure par Sabatier et par d'autres , puissent être rapportés à l'inflammation des lymphatiques ou du tissu cellulaire sous-cutané, si ce n'est à celle de la veine , il est difficile cependant de ne pas admettre que la piqûre des nerfs de la jambe ait quelquefois été suivie d'accidents assez graves. La douleur, des accidents convulsifs , etc., en seraient les signes, comme au bras et au cou. On devrait y remédier aussi de la même façon. L'érysipèle et toutes les autres sortes d'inflammations sont infiniment plus faciles à maîtriser à la suite de celte saignée que dans les autres. Mais un accident qui lui est propre c'est la piqûre du périoste et la brisure de la lancette. Je ne pense pas, toutefois , que le premier de ces accidents mérite toute l'importance qu'on lui attribue. Quant au second il peut arriver sans doute , mais il est rare. On y remédierait sur-lechamp, en agrandissant la plaie, en allant chercher la pointe de l'instrument avec une pince. Abandonné dans les tissus , ce petit corps étranger y amènerait tout au plus un noyau phlegmoneux, puis un petit abcès qui en débarrasserait à la fin les parties.

322 OPÉRATIONS Él.ÉSîIiNTAIRES.

§ IV. Etat du sang lire dey- veines par la saignée Lorsqu'on saigne les malades au bras , le sang étant reçu et conservé dans un vase, peut être examiné à loisir pendant vingt-quatre heures. Au moment où il s'échappe delà veine, on entend souvent le malade ou les personnes qui l'entourent s'écrier qu'il est épais, clair, vif ou altéré , selon que le jet en est plus ou moins rapide ; mais , sans nier que sa plus ou moins grande coagulabilité , que sa plus ou moins grande plasticité, puisse rétrécir insensiblement l'ouverture de la veine , et en ralentir l'arcade , ie chirur;>icn ne doit pourtant accorder que peu d'importance à ces expressions du vulgaire. Lorsque le sang est déposé dans le vase , il prend un aspect variable, selon l'état de maladie- du sujet, et aussi selon la manière dont il s'est écoulé. Ainsi le sang d'un individu parfaitement sain restera rouge ei vermeil , tandis que le sang d'un pleurétique ou d'un sujet affecté de rhumatisme offrira une croûte de fibrine jaunâtre épaisse de deux à trois lignes , et que celui d'un individu atteint de fièvre typhoïde restera diffluent, verdâtre ou d'un noir irrégulier. Il faui savoir en outre que, dans les mêmes maladies , cet aspect ne sera pas le même si le sang est tiré par une petite ouverture que s'il sort par une grande j s'il sort en bavant que s'il s'échappe par un jet continu 5 si on le reçoit dans un vase plat et large , que s'il tombe dans une palette étroite et profonde.

§ V. De la saignée sur quelques régions spéciales.

Outre les veines du bras, du cou et du pied, les anciens saignaient encore celles d'une infinité d'autres régions ; des régions occipitale ou auriculaire, frontale, angulaire de l'orbite, nasale, sous -linguale, dorsale de la verge par exemple ; mais aujourd'hui , et depuis la découverte de la circulation du sang en général, on ne se sert presque plus de ce genre de phlébotomie, tant vanté par les médecins grecs et encore par Marc-Aurèle Severin. Peut-être l'a-t-on rejetée , du reste , d'une manière trop exclusive. Pour mon compte, je ne suis pas convaincu que la saignée des veines du front ou preporafe, des veines de la région mastoïdienne.

ARTÉRIOTOMIE. 323

n'ait pas quelques avantapes dans les inflammations du cuir chevelu ; que celle de la veine angulaire , qui se continue avec l'ophtlialmique dans l'orbite, soit dépourvue d'efficacité; que la saignée des veines ranincs dans les maladies de la langue, celles du scrotum, àupi'nis, du genou, et généralement des veines les plus rapprochées de la partie malade, no doive pas être préférée dans beaucoup de cas. C'est ainsi que I\I. Janson a vanté la saignée de nos jours , et que je l'ai souvent employée avec des résultats fort encourageants.

Du reste , on pratique la saignée de la préparate ou du front en comprimant la veine avec le pouce entre les deux sourcils pendant qu'on la pique sur le point où elle est le plus apparente. La veine du grand angle de l'œil communiquant avec les veines de l'orbite et avec celles de la face , aurait besoin d'être comprimée vers la caroncule lacrymale et sur la racine de l'apophyse montante, si on voulait y arrêter le cours du sang. Quand on ouvre les veines ranines, il faut les inciser plutôt dans le sens de la paroi inférieure de la bouche que du tissu propre de la langue , si l'on veut éviter avec certitude les artères du même nom. Les veines dorsales de la verge , ordinairement assez volumineuses , devraient être comprimées en arrière près de la symphyse du pubis; celles du scrotum et celles qui rampent à la surface, soit de l'articulation, soit de certaines tumeurs, n'ayant pas de direction fixe , seraient distendues et piquées à la manière des simples veines variqueuses.

Dans toutes ces variétés de la saignée, il faut s'attendre, si l'on veut tirer une certaine quantité de sang, à être obligé de piquer successivement plusieurs veines ou la même veine sur plusieurs points. C'est là sans doute ce qui porte presque tous les médecins d'aujourd'hui à lui substituer les sangsues.

ARTICLE IL — Art£riotomie.

Il paraît que la saignée par l'incision des artères était usitée du temps d'Hippocrate, deCelse, de Gallien, d'Arélée; toujours est il qu'une foule de chirurgiens la pratiquaient encore dans le xv% le xvf, le xvir et même dans lo xviir siècle. Aujourd'hui elle est presque complètement abandonnée;

324 OPÉRATIONS ÉLBMEXTAIILES. '

et je crains bien que, malgré les raisons invoquées en sa faveur par MM. LarreyetMagistel (IjJ'artériotomie reste dans l'oubli où elle est réellement tombée. Personne, par exemple, n'osera revenir à la saignée de l'artère radiale, ni à celle des artères de la langue. L'artcriotomie de la région mastoïdienne elle-même ne reprendra point faveur , et celle de la région temporale est à peu près la seule qui ait quelque chance d'être conservée.

L'artère temporale, en effet, est assez volumineuse pour fournir la quantilé convenable de sang. Tlacée superficiellement entre la peau et l'aponévrose, soutenue par des os plutôt que par dos parties molles, éloignée de tout organe important , elle peut être ouverte sans difficulté . et comprimée ensuite avec la presque certitude d'en obtenir l'oblitération. Ce qui arrête cependant, c'est la crainte de voir un anévrisnie succéder à la piqûre , ainsi que cela est arrivé plusieurs fois, d'éprouver de la difficulté à arrêter le sang, ou de voir la saignée se suspendre avant d'avoir fourni la déplétion désirée, puis la possibilité d'obtenir le même résultat en ouvrant simplement une veine. Si pourtant on so croyait o! li;;é de recourir à rarlériotomie temporale, il faudrait ne point ouvrir le tronc de celte artère immédiatement au dessus de l'arcade zygomatique, au devant du tragus ou de l'hélix, mais bien une de ses branches du côté du front, à 15 lignes environ au-devant du conduit auditif. Là, en effet, l'artère est presque en dehors du muscle temporal ; elle proémine sous la peau, est facile à sentir battre, et repose presque im- TTicdiatement sur les os j si sa branche antérieure paraissait assez développée , on pourrait même pratiquer l'opération beaucoup plus en avant , sur la ligne de l'apophyse orbitaire externe. Dans tous les cas on a besoin d'une forte lancette ou d'un bistouri, d'une bande étroilo et longue, d'une compresse graduée , et des autres objets que nécessite la saignée des veines du cou.

Le malade , couché ou assis , doit avoir la tête maintenue sur le côté opposé ; de la main gauche , le chirurgien fixe 'artère, pendant que de la main droite armée de l'instrument

(1) Traité yruique d i ànissious satigiiines. Paris, 1838, p. 44 el suiv.